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Dossier. Naissances et politiques publiques

Introduction

Carole Brugeilles et Françoise Lestage
p. 23-36

Texte intégral

1En Amérique latine, les mutations économiques et sociales, parfois associées à des politiques de contrôle de la natalité, ont entraîné une rapide transition démographique de la fécondité. Au début des années 1960, le nombre moyen d’enfants par femme est proche de 6. En 2017, onze pays n’assurent plus le remplacement de leur population et seuls trois enregistrent un nombre moyen d’enfants par femme supérieur à 3 [Guzman et al., 2006 ; United Nations, 2017]. Les changements sont extrêmement rapides : au Mexique, le nombre moyen d’enfants par femmes a diminué de 3 en quarante ans, en Argentine comme au Brésil en trente ans et au Costa Rica en dix ans. Ces évolutions démographiques s’accompagnent de changements de paradigmes : pensées au départ comme des questions de peuplement et de développement économique et social, elles sont davantage analysées sous l’angle des droits individuels à la santé reproductive à partir des années 1990.

2L’évolution de la fécondité s’inscrit dans des contextes nationaux spécifiques et souverains, mais des influences internationales produisent des similitudes régionales. Les États jouent un rôle fondamental dans l’encadrement des comportements reproductifs des femmes et des hommes, tant par leurs positions idéologiques et politiques que par le dispositif législatif et institutionnel adopté ou encore par la mise en place de services de santé. Mais la reproduction humaine est aussi très largement influencée par des préoccupations telle « l’explosion démographique » des pays du Sud et par des concepts, comme les droits à la santé sexuelle et reproductive, forgés dans une dynamique internationale.

Des questions de peuplement aux droits des femmes

3Jusque dans les années 1960, en Amérique latine les gouvernants sont, soit assez peu préoccupés par leur croissance démographique, soit plutôt natalistes [Cosio-Zavala et Lopez Gareri, 2004]. Les miracles économiques mexicain et brésilien des années 1960 coïncident avec une forte augmentation de la population. Pour la grande majorité des pays, la période 1950-1965 est marquée par des niveaux de fécondité très élevés. La hausse de la nuptialité, sa précocité, le recul de la mortalité maternelle, l’allongement de la vie en couple, l’amélioration de l’état sanitaire qui réduit les stérilités primaires et secondaires : tout concourt à établir une moyenne de 6 à 7 enfants par femme. L’Argentine, l’Uruguay, le Chili, Panama, Cuba et quelques autres pays de la Caraïbe font exception [Cosio-Zavala et Lopez Gareri, 2004 ; Guzman et al., 2006].

  • 1 En 1969, son nom était : Fonds des Nations unies pour les activités en matière de population.
  • 2 En 1997, il deviendra une division de la Commission économique pour l’Amérique latine et la Caraïbe (...)

4Cependant, à partir des années 1940, le néomalthusianisme se développe aux États-Unis et dans les organisations internationales onusiennes. « L’explosion démographique » des pays du Sud est présentée comme une entrave au développement économique et social et suscite des inquiétudes sur de probables bouleversements des équilibres géopolitiques et de l’ordre économique capitaliste mondial. Aux États-Unis, des groupes de pression puis des publications, telle La Bombe P de Paul Ehrlich en 1968, alertent sur les effets néfastes de la croissance démographique. Cette préoccupation infiltre des fondations, Ford et Rockefeller par exemple, qui financent des recherches sur la fécondité et soutiennent des actions de promotion/distribution de contraceptifs [Felitti, 2009]. En 1966, l’assemblée générale des Nations unies vote une résolution qui autorise l’ONU à apporter une aide en matière de planification familiale au pays qui en fera la demande, et un fonds spécifique est mis en place en 1969 : le Fonds des Nations unies pour la population (Fnuap)1. Le centre latino-américain de démographie (Celade) est créé par les Nations unies en 19572.

5En parallèle, l’Organisation mondiale de la santé voit dans l’espacement des naissances et la réduction du nombre d’enfants un moyen pour améliorer la santé materno-infantile. Dans cette perspective sanitaire, pour nombre de pays latino-américains, la contraception limite le recours à l’avortement et ses conséquences sur la morbidité et la mortalité des femmes [Felitti, 2009]. Par ailleurs, les mouvements féministes font du contrôle des naissances une revendication essentielle de leur lutte et participent à la reconnaissance du droit à choisir. Le droit à choisir le nombre de ses enfants et l’espacement de leurs naissances est reconnu aux familles par l’OMS en 1968 et aux parents lors de la Conférence internationale sur les droits de la personne tenue à Téhéran la même année. Il l’est ensuite aux individus lors de la Conférence internationale sur la population, à Bucarest en 1974, et plus spécifiquement aux femmes par la Convention sur l’élimination de toutes formes de discrimination à l’égard des femmes en 1979.

Les hauts et bas de l’idéologie néomalthusienne

6Dans les faits, l’idéologie néomalthusienne a remporté peu d’adhésion dans l’opinion publique et auprès des gouvernements avant les années 1970. Les droites sont réfractaires à la planification familiale en raison d’une conception traditionnelle de la famille et des rôles sexués et en cohérence avec les positions de l’Église catholique, réaffirmées en 1968 par l’encyclique du pape Paul VI Humanae Vitae, qui rappelle le caractère indissociable du mariage, de la sexualité et de la procréation et qui refuse toute contraception à l’exception de la méthode du calendrier [Felitti, 2009]. Les partis et militants de gauche ne sont pas plus ouverts à cette idéologie. À l’instar des analyses marxistes, certains refusent de considérer la croissance de la population comme un problème en soi et affirment que le développement économique et social ainsi qu’un partage plus équitable des richesses permettent aux pays de s’adapter. Dès lors, le néomalthusianisme est perçu comme une expression de l’impérialisme nord-américain. Par ailleurs, nombreux sont ceux qui estiment qu’un meilleur développement économique accompagné d’éducation devrait réduire la fécondité, tandis que d’autres continuent à penser que la croissance démographique est positive pour la prospérité nationale.

7Néanmoins, la préoccupation pour la santé maternelle et la lutte contre l’avortement encouragent la diffusion de la planification familiale au sein des services de santé publics ou, plus souvent, grâce au secteur privé et/ou associatif. Les femmes issues des milieux socio-économiques favorisés et éduquées saisissent ces opportunités [Cosio-Zavala, 2001]. Pour ces pionnières, les processus décrits par la théorie classique de la transition démographique, qui associe baisse de la fécondité et développement socio-économique, se vérifient. Et des écarts de comportements se creusent au sein des pays.

8Les années 1970 marquent un paroxysme dans l’approche néomalthusienne, qui s’exprime lors de la Conférence internationale sur la population à Bucarest en 1974. Les positions latino-américaines sont plurielles et s’exposent lors de conférences régionales latino-américaines de population à Mexico en 1970 et 1975 [Cosio-Zavala et Lopez Gareri, 2004]. Si certains pays qui ont doublé leur population entre 1950 et 1970 s’inquiètent de leur croissance, d’autres campent sur leurs positions (indifférence ou natalisme). Un effort est fait pour dégager une position commune, très similaire au consensus international : souveraineté de chaque État en matière de politique de population, encouragement à intégrer ces politiques dans celles de développement économique et social et de ne pas les restreindre à des programmes de planification familiale ; reconnaissance du droit des individus et des familles à décider librement du nombre et de l’espacement de leurs enfants, diffusion d’informations et de moyens permettant de le faire dans le respect des libertés individuelles [Cosio-Zavala et Lopez Gareri, 2004].

9L’implication des pays dans les questions de fécondité est croissante. En 1976, sur les 27 pays qui ont répondu à l’enquête des Nations unies sur les questions de population, 2 déclaraient mettre en œuvre des politiques pour augmenter leur fécondité, 10 pour la limiter et 15 n’intervenaient pas ; 21 pays soutenaient directement des actions en faveur de la planification familiale et 2 indirectement. En 1986, sur 33 pays, 15 développaient des politiques pour réduire leur fécondité, les autres n’intervenaient pas ; 27 pays étaient directement impliqués dans la diffusion de la contraception et 4 indirectement [United Nations, 2013]. Chaque pays connaît une histoire spécifique articulée à son contexte démographique et politique. Certains gouvernements sont très impliqués. Au Mexique, au Pérou, en Équateur, le droit à choisir sa fécondité est inscrit dans la Constitution [Cosio-Zavala et Lopez Gareri, 2004]. D’autres gouvernements tel le Brésil, n’interviennent pas directement, mais développent les services de santé et s’appuient sur le secteur privé et les associations. Les aléas politiques ont parfois interrompu les activités, qu’elles s’inscrivent dans une finalité plutôt démographique comme au Pérou ou de santé publique comme au Chili, où le gouvernement Pinochet affiche son natalisme et entrave l’accès à la contraception [Felitti, 2009]. Globalement, les Églises ne s’opposent guère et assurent même parfois la promotion des méthodes traditionnelles de limitation des naissances.

10Au fil du temps, la structure sociale des pays s’est fortement modifiée. Le développement de l’urbanisation, de la scolarité et du travail féminin entraîne une diffusion de plus en plus large de comportements néomalthusiens. Mais une autre dynamique explique l’envergure des changements. Elle s’inscrit dans le courant des analyses de « transitions de crises ». La réduction de la fécondité relève d’un processus induit par des crises successives et des processus de paupérisation. Une stratégie pour limiter la dégradation ou la stagnation des conditions de vie consiste à réduire le nombre d’enfants [Cosio-Zavala, 2001]. Au début des années 1990, le nombre moyen d’enfants par femme est de 3 pour l’ensemble de la région, au minimum de 1,6 à Cuba et au maximum de 5,4 au Guatemala [Guzman et al., 2006].

La santé de la reproduction, un droit humain pour toutes et tous ?

11La conférence internationale sur la population et le développement de 1994 au Caire marque un changement de paradigme. La crainte de l’explosion démographique semble dépassée. De nouvelles problématiques, comme le VIH sida, apparaissent. Les politiques de planification familiale — qui se sont transformées en politiques sanitaires de contrôle des naissances, ciblant la distribution, voire l’imposition, de contraceptifs aux femmes — font l’objet de bilans très critiques. La notion de « santé de la reproduction » pose alors :

« Qu’une personne peut mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu’elle est capable de procréer, et libre de le faire aussi souvent et aussi peu souvent qu’elle le désire. Cette dernière condition implique qu’hommes et femmes ont le droit d’être informés et d’utiliser la méthode de planification familiale et de régulation des naissances de leur choix, du moment qu’elle est conforme à la loi […], et le droit d’accéder à des services de santé qui permettent aux femmes de mener à bien grossesses et accouchements et donnent aux couples toutes les chances d’avoir un enfant en bonne santé » [Unfpa, 2004, article 7.2].

12La santé de la reproduction est reconnue comme un droit humain. Elle est indissociable de l’adoption d’une perspective de genre, qui place la promotion de l’égalité entre les sexes et la lutte contre les discriminations envers les femmes au cœur des programmes de population. Tous les pays latino-américains signent le programme d’action défini lors de cette conférence, mais certains formulent des réserves relatives à l’avortement (Argentine, Équateur, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Pérou, République dominicaine, Salvador), ainsi que sur la définition du couple, qui pour eux doit être restreinte aux unions hétérosexuelles (les mêmes pays sauf le Pérou, Unfpa, 2004).

13Au lendemain de la conférence du Caire, la préoccupation démographique ne disparaît pas pour autant. À l’enquête réalisée par les Nations unies en 1996, 18 pays affirment développer des politiques pour limiter la fécondité et 29 apportent un soutien direct à la planification familiale [United Nations, 2013]. Les programmes se fixent comme objectif la promotion de la santé reproductive et adoptent une perspective de genre. De nombreuses études ont montré les limites des changements concrets liés aux nouveaux paradigmes [Brugeilles, 2011 ; Miranda-Perez et Gomez-Medina, 2014 ; Gautier et Grenier-Torres, 2014]. L’incompréhension des nouvelles orientations, les difficultés à questionner des routines et à remettre en question les rapports inégalitaires qui les sous-tendent, qu’il s’agisse de rapports sociaux de sexe, de classe, d’ethnie, dans la relation de soin personnel médical-patientes, l’adhésion superficielle et l’opposition de fond à certains aspects de la santé de la reproduction et du genre ont été des freins puissants au changement.

14Depuis 1994, les réunions de suivi des objectifs du Caire ont été nombreuses et l’Amérique latine a redéfini un agenda relatif aux questions de population à Montevideo en 2013. Tous les pays ont alors signé le « consensus de Montevideo sur la population et le développement » qui réaffirme tous les principes du Caire [Cepal, 2013] et reflète les préoccupations émergentes dans les recherches scientifiques et les agendas politiques. La baisse de la fécondité entraîne un vieillissement de la population et à terme, si son niveau se situe en deçà du seuil de remplacement, une décroissance de la population. L’influence de la dynamique démographique, qu’il s’agisse de croissance ou de décroissance de la population, sur le développement durable, économique, social et environnemental est affirmée. 11 pays seulement continuent à mener des politiques pour réduire leur fécondité alors que 8 agissent pour maintenir son niveau et 3 pour qu’il augmente [United Nations, 2013]. Une section du consensus est consacrée au vieillissement et aux personnes âgées. L’accès universel à la santé sexuelle et reproductive et l’égalité de genre est toujours mis en exergue, l’une et l’autre faisant l’objet d’une section dans une perspective de droit humain, de justice sociale, de lutte contre les discriminations.

15Le consensus de Montevideo est très progressiste : il reconnaît la pluralité des sexualités et promeut l’égalité de genre dans toutes les politiques publiques avec une approche intersectionnelle intégrant la race, l’ethnie, l’âge, la classe sociale, le handicap. Il admet la pilule du lendemain dans le panel des méthodes de planification familiale, insiste sur la nécessité de réduire les avortements à risque et encourage la mise en place de services de qualité dans les pays où l’avortement est légal. De fait, seul le Guatemala fait ajouter une réserve au texte pour réaffirmer le respect de la vie dès la conception. Néanmoins, l’avortement n’est pas présenté comme un droit humain, mais dans une perspective de santé publique. Par ailleurs, le texte reflète une segmentation de la population ; enfants et adolescents, indigènes, afrodescendants, migrants. La nécessité de promouvoir la santé sexuelle et reproductive est réaffirmée pour chacune de ces catégories, en termes de droits, mais aussi de lutte contre pauvreté, implicitement attribuée en partie à leur fécondité. Le texte procède ainsi d’une tension entre universalité des principes et différenciation des populations.

16Depuis 2013, la baisse de la fécondité s’est prolongée et des questionnements sont formulés sur la nécessité de mettre en œuvre des politiques de soutien à la fécondité alors que celle de certaines populations (adolescentes, indigènes, peu éduquées) reste élevée et que la santé sexuelle et reproductive est loin d’être accessible à l’ensemble de la population [Pardo et Varela, 2014 ; Cabella et Nathan, 2018 ; Cepal, 2018]. Ces disparités sont liées à la diversité des populations latino-américaines, à l’ampleur des inégalités en leur sein, y compris dans un seul et même pays et aux tensions qui les parcourent. Les gouvernements gèrent donc les aspirations de populations opposées et segmentées, parfois contradictoires, tout en protégeant leurs arrières politiques en interne et à l’international. Les tensions sont observables sur tous les aspects de la santé et des droits reproductifs et les rendent inaccessibles pour nombre de femmes et d’hommes.

La fécondité des adolescentes, un « problème social » ?

17La fécondité des adolescentes est considérée comme un problème social majeur par les organisations internationales, par tous les gouvernements latino-américains qui déclarent mettre en œuvre des politiques pour la réduire, et par nombre de chercheurs. Cette fécondité est présentée comme un problème démographique (elle accélère le rythme des générations et donc la croissance de la population), sanitaire (les adolescentes auraient des grossesses et des accouchements plus difficiles, leurs bébés seraient de moindre poids), mais aussi économique et social. Avoir un enfant à l’adolescence entraînerait l’abandon scolaire, l’exclusion du marché du travail et l’enlisement dans des processus de vulnérabilité familiale et de pauvreté économique. Cette question est particulièrement aiguë en Amérique latine, du fait des modalités de la transition de la fécondité.

18Contrairement aux pays européens, elle ne repose pas sur une évolution des unions et un retard à la première maternité, mais sur une limitation de la descendance de femmes ayant déjà des enfants. Ainsi, la fécondité des adolescentes est devenue particulièrement visible, parce que leur taux de fécondité a moins diminué que ceux des autres femmes. La baisse s’est accompagnée d’un rajeunissement de calendrier : l’âge moyen à la maternité était de 29,6 ans pour la période 1950-1955 et de 26,9 en 2010-2015 [Cepal, 2018]. Dans les années 2014-2016, 45 % des femmes âgées de 20-24 ans au Guatemala avaient eu leur premier enfant avant 20 ans, 35 % en Colombie, 32 % au Mexique et 34 % au Pérou [Cepal, 2018]. Différentes recherches dévoilent un phénomène très complexe.

19Les problèmes de santé concernent uniquement les plus jeunes et la grossesse ne serait pas nécessairement la raison de l’abandon scolaire. À l’inverse, dans certains contextes comme au Mexique, les jeunes filles peu impliquées dans leurs études sortiraient du système scolaire, puis formeraient une union et auraient un enfant. Dans ce pays, les conséquences négatives à long terme sur le devenir familial ne sont pas avérées, notamment lorsque la jeune mère est en couple avec le père de l’enfant, qu’elle ne vit pas dans un climat de violence et que des solidarités familiales sont mobilisées [Baillet, 2018]. Les normes sociales et médicales relatives à la sexualité des adolescents, qui rendent souvent inaccessible la contraception, comme l’absence très fréquente d’éducation à la sexualité, expliquent en partie cette fécondité. Mais ce comportement considéré comme déviant par rapport à une norme internationale de passage à l’âge adulte ordonnant différentes étapes — fin de la scolarité, autonomie financière et résidentielle, formation d’une union, premier enfant — peut aussi relever du maintien de comportements traditionnels de formation familiale avant 20 ans, souhaités par les jeunes femmes [Baillet, 2018]. Quoi qu’il en soit, les injonctions internationales et nationales, comme leurs mises en œuvre par des institutions sanitaires, ne semblent pas adaptées aux aspirations des populations.

Des accès inégaux à la contraception et à l’avortement

20L’accès à l’information et aux méthodes contraceptives est un aspect fondamental de la santé de la reproduction. Marginale au début des années 1970, la contraception est devenue une pratique dominante, qui concerne 75 % des femmes âgées de 15 à 49 ans vivant en couple en 2017 [United Nations, 2017]. Mais là encore, des disparités existent entre pays — seules 40 % des Haïtiennes et 60 % des Guatémaltèques utilisent une contraception — et au sein d’un même pays la prévalence est moindre chez les plus vulnérables socialement et économiquement, les femmes d’origines indigènes, les adolescentes. En 2017, 70 % des femmes âgées de 15 à 49 ans vivant en couple utilisent une méthode contraceptive « moderne » [United Nations, 2017] : le préservatif est la première méthode en Argentine (25 %), la pilule au Chili (25 %), les injections d’hormones au Paraguay (21 %) et en Haïti (20 %) [United Nations, 2018]. Si les méthodes traditionnelles sont marginales dans la très grande majorité des pays, elles sont mises en œuvre par 20 % des femmes au Pérou et en Bolivie.

  • 3 Belize (17 %), Colombie (35 %), Costa Rica (27,3 %), Cuba (24,5 %), République dominicaine (40,7 %) (...)

21L’Amérique latine, comme l’Amérique du Nord, est caractérisée par un recours très important à la stérilisation féminine, notamment dans les deux pays les plus peuplés, le Brésil et le Mexique. Au Brésil, après avoir été la première méthode dans les années 1990, elle se place au second rang après la pilule ; elle concerne 20 % des femmes vivant en couple âgées de 15 à 49 ans. Au Mexique, c’est toujours la première méthode (33 % des femmes) comme dans de nombreux pays3 [United Nations, 2018]. Cette option est cohérente avec un besoin de contraception sur le long terme, dans un contexte où les femmes ont la plupart de leurs enfants avant 25 ans. Mais si les femmes souhaitent parfois la stérilisation, c’est parce qu’elle les dégage d’un « travail contraceptif » : elles doivent en effet d’un côté négocier avec leur conjoint et le personnel médical et de l’autre gérer l’incertitude d’obtenir une méthode dans des situations de rapports de sexe, de classe et d’ethnie défavorables. On est loin de la maîtrise de la fécondité associée aux droits reproductifs.

22Dès lors on voit quel rôle pourrait jouer la contraception d’urgence. Or, si elle est légalisée dans tous les pays, sauf le Honduras, elle est souvent très difficile d’accès notamment dans le secteur public (Jamaïque, Brésil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Pérou) [Cepal, 2018]. Sa légalisation a relevé de luttes féministes avec une très forte opposition de l’Église catholique, comme au Chili où il a fallu dix ans pour l’obtenir [Le Trividic, 2013]. L’interruption volontaire de la grossesse suscite une opposition des Églises bien plus virulente encore et son accès est beaucoup plus restreint : 3 % seulement des femmes vivent dans un pays où l’avortement est accessible sans restriction majeure [Guttmacher Institute, 2018]. En 2017, seuls 4 pays l’autorisent sans justification : la Guyane, Porto Rico, Cuba et l’Uruguay, mais dans ces deux derniers pays les mineures doivent fournir une autorisation parentale. L’IVG est aussi possible dans la ville de Mexico. À l’inverse, elle est complètement interdite dans 6 pays, autorisée pour sauver la vie de la femme dans 9 pays, pour sauver sa vie et préserver sa santé physique dans 7 pays, mais aussi sa santé mentale dans 5 pays. Enfin 3 pays l’autorisent pour des raisons socio-économiques. Dans certains pays s’ajoutent des possibilités en cas de viol ou d’inceste, mais elles restent souvent très théoriques [Guillaume et Rosier, 2018].

23En réponse à des ouvertures à la dépénalisation ou à la légalisation, certains États ont inscrit dans leur constitution la protection de la vie depuis la conception ; c’est le cas de 17 États mexicains qui ont réagi ainsi à l’autorisation de l’intervention à Mexico4, au Chili ou au Salvador. Le poids des institutions religieuses et la prégnance du patriarcat expliquent ces législations, malgré des mouvements de femmes luttant pour ce droit [Lerner, Guillaume et Melgar, 2016]. Dans les faits, les avortements sont nombreux. Le taux est estimé à 44 avortements pour 1 000 femmes âgées de 15 à 44 ans pour la période 2010-2014. Au final, 760 000 femmes sont prises en charge pour des complications liées à des avortements illégaux qui provoquent 10 % de la mortalité maternelle, soit environ 900 décès en 2014 [Guttmacher Institute, 2018]. Ces avortements à risque se font selon différents processus, mais le recours à des médicaments tel le Misoprostol se développe. Par ailleurs, les positions politiques et religieuses contribuent à produire des systèmes d’abandon et de don d’enfants contrôlés par les classes dominantes [Delord, 2014 ; Durin, 2014].

Une sanitarisation discriminante des naissances

24Dans ce dossier, les articles de El Kotni/Faya Robles et de Garcia montrent précisément comment les normes reproductives ont un impact sur les femmes pauvres et discriminées en raison de leur origine ethnique et/ou de leur couleur de peau (indigènes au Guatemala et au Mexique, noires et métisses au Brésil). Sans aller jusqu’à dire que les libertés individuelles ne sont pas respectées, les auteures des articles mettent l’accent sur la perversité d’un dispositif qui oriente les femmes, parfois très subtilement, vers la médicalisation et la sanitarisation des naissances et, au-delà, de l’ensemble de leur vie reproductive. Cependant, tant El Kotni/Faya Robles que Garcia insistent sur la capacité d’action de ces femmes qui ne restent pas passives devant les contraintes, mais soit refusent de se plier aux règles soit les contournent.

25Anaïs Garcia questionne la façon dont la régulation de la reproduction humaine au Guatemala, après des années de conflit armé, stigmatise et violente une catégorie de femmes, perçues par les agents de santé comme des citoyennes de seconde zone. Celles-ci sont prises en étau entre des forces contraires : la volonté des leaders politiques mayas d’assurer une descendance importante pour la pérennité de leur groupe ethnique et de leur niche politique, et celle des institutions médico-sociales qui préconisent la limitation des naissances par la contraception et la stérilisation. Ainsi, la politique de fécondité du Guatemala, inspirée par une agence étasunienne se transforme en une lutte politique entre l’État et un groupe ethnique quand elle est appliquée à des femmes indigènes mayas. Cependant ces dernières s’organisent dans des mouvements féministes autonomes qui renvoient dos à dos les tenants de la préservation du groupe maya et ceux du développement national.

26En résonance avec Anaïs Garcia, Mounia El Kotni et Alfonsina Faya Robles décrivent et comparent les effets produits par deux programmes dédiés à la santé maternelle au Mexique dans l’État du Chiapas avec des femmes indigènes et dans le nord-est du Brésil à Recife avec des femmes noires et métisses. Si l’un — le mexicain — est ouvertement consacré à la réduction de la pauvreté, l’autre — le brésilien — se propose de réduire la mortalité maternelle et infantile. Tous deux s’appliquent à des femmes pauvres et sont exclusivement centrés sur leur capacité reproductive, menant à une médicalisation plus importante de l’accouchement, mais aussi, plus largement, une sanitarisation et une médicalisation des processus reproductifs, donnant ainsi du pouvoir au personnel de santé en charge de l’application de ces programmes. Ils agissent également sur d’autres sphères de la société en redéfinissant les rôles de genre ou en modifiant les réseaux d’entraide. Enfin, ils mettent sur le même plan maternité et citoyenneté. Là encore, les femmes concernées tentent d’éviter d’en être l’objet ou s’y refusent ouvertement.

27Un troisième article d’Helena Prado traite des enjeux de santé reproductive dans une situation de crise, celle de l’épidémie du virus Zika au Brésil, qui a conduit à une série de mesures gouvernementales destinées à éviter les naissances d’enfants présentant des malformations congénitales. Ces mesures se sont concentrées sur l’éradication du moustique propagateur du virus, laissant de côté les problèmes structurels qui participent tout autant, si ce n’est davantage, à la diffusion de l’épidémie, telles les inégalités d’accès aux soins ou à des conditions d’hygiène basiques. Elles ont également fait porter la responsabilité sur les individus. Pourtant, cet épisode a créé un espace favorable à la revendication des droits des femmes au Brésil, notamment l’avortement, mais il a tourné court à cause de l’arrivée des conservateurs à la tête du pays. Les femmes des milieux populaires, visées par des politiques publiques indigentes, ont été plus ou moins abandonnées et encore une fois elles ont cherché à élaborer des stratégies pour pallier le manque d’efficacité des mesures prises, notamment l’absence de diagnostic prénatal.

Une médicalisation accrue des grossesses et des accouchements

28Parallèlement à la baisse de la fécondité et à la diffusion de la contraception, le suivi médical des grossesses et des accouchements s’est développé, entraînant une baisse de la mortalité maternelle, qui reste néanmoins élevée : 57,9 décès pour 100 000 naissances en 2016 [Cepal, 2018]. Les populations indigènes sont particulièrement défavorisées : en Colombie par exemple leur taux de mortalité est cinq fois plus élevé que celui des autres femmes. Le suivi médical des grossesses s’est beaucoup développé : plus de 90 % des femmes ont au moins quatre visites prénatales sauf en Haïti, au Suriname, au Venezuela [Cepal, 2018] ; 94,8 % des naissances sont assistées par du personnel médical, mais là encore les inégalités perdurent (37 % à Haïti, 51 % au Guatemala) [OMS, 2014].

29Si le sous-continent connaît une grande diversité de ces prises en charge, le recours à la césarienne est très fréquent [Brugeilles, 2014]. Rare à Haïti, les taux sont maximums au Mexique (46 % des naissances) et au Brésil (54 %). Si la césarienne sauve incontestablement la vie de femmes et d’enfants, dans certains pays, les raisons strictement liées à la santé des femmes sont parfois secondaires. Côté médecins et institutions de santé, les motivations sont multiples : optimiser l’organisation et la rentabilité des services de maternité ; accroître les revenus puisqu’elles sont souvent mieux rémunérées que les accouchements par voie vaginale ; limiter les plaintes pour complication ; culture « technico-médicale » des médecins. Mais le choix de la césarienne peut venir des femmes, pour éviter la douleur, se préserver physiologiquement des conséquences d’un accouchement vaginal, planifier la date de l’accouchement, et parfois pour faciliter l’obtention d’une stérilisation comme au Brésil, ou bénéficier d’un accouchement « moderne », « distinctif ». Cependant, le dogme de 1916 « césarienne une fois, césarienne toujours » est souvent appliqué et fait de la césarienne antérieure, le premier ou deuxième motif de prescription dans nombre de pays.

30Certaines femmes et certains personnels médicaux promeuvent alors un « accouchement humanisé ». Pour eux, « humanisé » s’oppose à « médicalisation » et « chirurgie ». Dans un article à deux voix, Davide Carbonai, chercheur en sciences politiques, donne la parole à Ricardo Herbert Jones, gynécologue-obstétricien à Porto Alegre (Brésil), qui a mis au point un protocole pour « l’accouchement humanisé » dès 1990. Davide Carbonai resitue cet entretien dans l’histoire du mouvement « d’humanisation de l’accouchement » qui cherche à détrôner la figure du médecin, au centre de ce qu’il nomme la « culture de la césarienne » pour le remplacer par celle de la femme, principale actrice de l’accouchement.

31Parallèlement, la procréation médicalement assistée se développe. L’article de María-Eugenia Olavarría s’intéresse aux diverses façons d’avoir un enfant dans les situations d’infertilité biologique ou sociale à Mexico, depuis qu’une réforme de la loi de santé en 2016 a régulé l’assistance médicale à la procréation, en la limitant à des couples mariés, hétérosexuels et de moins de 35 ans. L’auteure mène sa réflexion à partir de six cas de couples d’âge, de niveau social et économique, de statut marital et d’orientation sexuelle différents, représentatifs d’une enquête ethnographique menée au Mexique et ayant recueilli 79 entretiens. L’auteure s’interroge sur les représentations du masculin et du féminin, du biologique et du social des couples d’intention. Elle souligne la diversité des formes de conjugalité et de parentalité à l’œuvre dans des agencements complexes de variables (sexe, orientation sexuelle, classe sociale, prestige, génétique, etc.) et montre que les couples mariés de classe sociale élevée, homo ou hétéro-parents, voient leur projet d’enfant facilité. Dans ces deux articles, on comprend que la médicalisation est aussi une source de revenus, qui diminue en cas d’accouchement « humanisé », ou devient prohibitive dans le recours à l’assistance médicale à la procréation.

32Ce dossier cerne finalement les contradictions actuelles qui entourent les naissances en Amérique latine. La préoccupation démographique a nettement reculé au bénéfice de la santé reproductive. L’une et l’autre ont contribué à construire des segments de populations dits vulnérables, aux comportements non conformes aux nouvelles normes de procréation et exclus des droits reproductifs. Alors que la définition de la santé reproductive pose le respect des libertés individuelles, la normalisation des comportements semble antinomique et les droits reproductifs servent parfois de caution à des projets politiques ciblés sur des populations dominées. Certaines d’entre elles n’accèdent donc pas à un minimum de prise en charge médicale de l’enfantement, quand d’autres subissent une sanitarisation de leur vie reproductive qui reproduit des inégalités sociales de classe et d’ethnie. Parallèlement, certains militent pour des accouchements qui limitent les actes chirurgicaux quand d’autres ont de plus en plus recours à la procréation médicalement assistée.

33D’un don de dieu accepté sans planification par une large majorité, la naissance d’un enfant est ainsi devenue un événement moins fréquent dans la vie des Latino-Américains et la norme de la famille à 2 ou 3 enfants plus prégnante. Depuis les années 1950, l’indifférence et le natalisme ont été supplantés par une rhétorique sensible aux problématiques de santé maternelle et imprégnée de néomalthusianisme, avant que la question démographique ne soit reléguée en arrière-plan. Une approche individuelle centrée sur la santé et les droits reproductifs a alors remplacé le paradigme macro démographique, économique et social. Mais, malgré de nombreuses décisions prises au niveau international et national et la répétition depuis le début des années 1990 d’objectifs ambitieux, les droits reproductifs restent fragiles, notamment pour les individus et couples les plus défavorisés comme le montrent tous les articles du dossier.

34Aujourd’hui, la baisse de la fécondité est telle dans certains pays que la question de l’élaboration de politiques visant à soutenir les naissances se pose, alors que des fractions de population conservent une descendance nombreuse. Dès lors, il n’est plus envisageable d’inscrire la réduction de la fécondité dans les agendas politiques. En revanche, la pauvreté est présentée comme un obstacle majeur à l’accès à la santé et aux droits reproductifs [Cepal, 2018]. Ainsi, leur promotion est de plus en plus souvent intégrée à la lutte contre la pauvreté, ce qui permet un ciblage des interventions sur des populations spécifiques. La question démographique est largement rendue invisible. Ce faisant, les politiques sont sous-tendues par un projet de « normalisation des comportements » qui assimile, plus encore que par le passé, bonne parentalité — définie par le nombre d’enfants, le calendrier des naissances, l’encadrement médical de l’enfantement, etc. — et bonne citoyenneté. Entre les normes internationales et leur mise en pratique propre à des pays aux gouvernements changeants, s’interpose toujours le spectre des inégalités sociales, classistes, ethniques et de genre propres à chaque pays.

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Bibliographie

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Notes

1 En 1969, son nom était : Fonds des Nations unies pour les activités en matière de population.

2 En 1997, il deviendra une division de la Commission économique pour l’Amérique latine et la Caraïbe (Cepal), l’une des cinq agences régionales onusiennes. Actuellement, il a pour objectif de produire des connaissances, de réfléchir à la situation et d’animer les débats dans la région, tout en apportant une aide aux gouvernements et en relayant les agendas onusiens.

3 Belize (17 %), Colombie (35 %), Costa Rica (27,3 %), Cuba (24,5 %), République dominicaine (40,7 %), Équateur (32,3 %), El Salvador (37 %), Guatemala (21 %), Honduras (22 %), Nicaragua (29,8 %), Panama (25 %), Porto Rico (38,5 %) [United Nations, 2018].

4 Cf. http://criminalizacionporaborto.gire.org.mx/assets/pdf/Maternidad_o_castigo.pdf

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Pour citer cet article

Référence papier

Carole Brugeilles et Françoise Lestage, « Introduction », Cahiers des Amériques latines, 88-89 | 2018, 23-36.

Référence électronique

Carole Brugeilles et Françoise Lestage, « Introduction », Cahiers des Amériques latines [En ligne], 88-89 | 2018, mis en ligne le 23 janvier 2019, consulté le 16 février 2019. URL : http://journals.openedition.org/cal/8821

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Auteurs

Carole Brugeilles

Carole Brugeilles est démographe, professeure à l’université de Paris Nanterre, directrice adjointe du Cresppa (Centre de recherches sociologiques et politiques de Paris) et à la tête de l’équipe GTM (Genre, travail et mobilités). Ses recherches portent d’une part sur la fécondité, la santé de la reproduction et les politiques démographiques, notamment au Mexique, et d’autre part sur la socialisation sexuée à travers les pratiques parentales et l’analyse de supports tels que les manuels scolaires ou encore la littérature de jeunesse.

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Françoise Lestage

Françoise Lestage est anthropologue, professeure à l’université Paris Diderot et chercheuse à l’Urmis (Unité de recherches migration et société). Ses recherches traitent des rapports entre l’État mexicain et ses émigrés, des relations interethniques et de la constitution des familles en milieu migrant. Elle a publié cinq ouvrages et une cinquantaine d’articles, principalement au Mexique et en France.

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