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Dossier. Naissances et politiques publiques

Politiques de santé materno-infantile au Brésil et au Mexique

Políticas de salud materno-infantil en Brasil y México
Maternal-infant health policies in Brazil and Mexico
Mounia El Kotni et Alfonsina Faya Robles
p. 61-78

Résumés

Au Mexique et au Brésil, les femmes pauvres sont la cible privilégiée de politiques de santé materno-infantiles. Dans le premier contexte, elles bénéficient d’une aide financière en échange de leur participation à des ateliers de santé et à des visites médicales. Dans le second, elles sont inscrites dans des programmes de santé pendant leur grossesse, accouchement et post-partum. L’analyse croisée des données d’enquêtes menées auprès de femmes de quartiers populaires, de sages-femmes traditionnelles, d’agent.e.s communautaires de santé et de personnel médical met en avant deux processus connexes de régulation des choix reproductifs : la médicalisation de la santé reproductive et la sanitarisation des corps féminins. Nous montrons comment le développement de l’assistance médicale et sanitaire dans ces deux pays, au-delà des changements positifs, soumet les décisions reproductives au contrôle d’agents étatiques de santé, renforçant les mécanismes de régulation et de domination des (corps des) femmes pauvres.

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Notes de la rédaction

Texte reçu le 30 novembre 2017, accepté le 5 octobre 2018.

Texte intégral

Les auteures remercient chaleureusement les femmes, sages-femmes et personnel de santé au Mexique et au Brésil pour leur temps et leur accueil. Elles remercient également Anaïs Garcia, Louise Virole-Mezouar et les deux évaluateur.rice.s des CAL pour leurs relectures et commentaires, ainsi que les éditrices du dossier, Carole Brugeilles et Françoise Lestage.

  • 1 La réduction de la mortalité maternelle est toujours présente dans les Objectifs du développement d (...)

1Depuis plusieurs décennies, la diminution des taux de mortalité maternelle et infantile est devenue l’un des objectifs primordiaux des États latino-américains. Cette priorité des agendas politiques sanitaires est liée, entre autres, au fait que ces statistiques fonctionnent comme indicateurs du développement économique des États à l’échelle internationale [Smith-Oka, 2013 ; Rasella et al., 2013]. Au Mexique et au Brésil, les femmes pauvres, souvent issues de minorités ethniques, constituent la cible privilégiée des politiques étatiques. Elles sont au cœur de politiques de santé maternelle tels que Salud Materna y Perinatal (Mexique) et Rede Cegonha (Brésil) et des programmes de transfert monétaire (Cash Transfer) Prospera au Mexique et Bolsa Familia au Brésil. Développés dès la fin des années 1990, Prospera et Rede Cegonha ont contribué à la diminution des taux de mortalité maternelle dans leurs pays respectifs. Au Mexique, en 2008, le taux de mortalité maternelle était de 85 pour 100 000 naissances vivantes, alors qu’en 2015 ce taux était de 38. Au Brésil, en 2008, le taux était de 58 et en 2015 de 44 décès pour 100 000 naissances vivantes [CIA, 2015]. Aujourd’hui encore, ces deux thématiques restent très présentes dans les politiques de santé publique, en particulier puisqu’aucun des deux pays n’avait atteint en 2015 l’Objectif millénaire du développement (OMD) en termes de santé maternelle, fixé à une réduction de 3/4 de la mortalité maternelle1.

2Dans cet article, nous proposons une analyse croisée de deux programmes étatiques destinés aux femmes pauvres, Prospera et Rede Cegonha. Bien que ces politiques relèvent de champs différents — économie et santé publique — elles recouvrent des logiques similaires quant aux objectifs visés et à leur mise en œuvre. Participant de l’« espace politique de la santé » [Fassin, 1996] ces programmes sont définis par une rationalité économique de l’intervention, nécessitant un ciblage des bénéficiaires : population à « risque », « vulnérable », etc. [David, 2011]. Ils se centrent sur la dimension reproductive des corps des femmes pauvres, produisant des effets touchant non seulement la corporalité de leurs expériences mais aussi leurs modes de subjectivation. Nous postulons qu’en parallèle des améliorations dans la santé et des conditions de vie des femmes qu’ils ont permises, les deux programmes renforcent les contraintes de genre, notamment le travail de care effectué par les femmes des milieux populaires.

  • 2 Nous envisageons la pauvreté dans un sens ample et dynamique [Sen, 2003], non seulement comme une p (...)
  • 3 Conrad [2007] introduit la notion de sanitarisation (healthcization) comme une inflexion à celle de (...)

3Nous analysons d’abord les impacts locaux de ces programmes, qui s’inscrivent dans la stratification ethnique et socioéconomique historique des deux pays et renforcent les mécanismes de régulation et de domination des (corps des) femmes pauvres2. Nous explorons ensuite comment l’extension de la prise en charge sanitaire produit des effets de régulation de la grossesse et de l’accouchement en termes de médicalisation/sanitarisation3. Nous pointons également leurs limites : une médicalisation qui s’effectue de manière fragmentée et hétérogène, une sanitarisation aux logiques médicalisées et autoritaires, ainsi que les résistances des femmes envers ces deux processus. Enfin, nous démontrons comment ces programmes, mis en œuvre de manière différente dans les deux pays, présentent pourtant des effets similaires en termes d’assignation à la maternité des femmes pauvres. Cette assignation sollicite un accomplissement du rôle maternel et ignore les autres dimensions de leur vie (sexualité, travail, mobilités, etc.). En conclusion, nous nous interrogeons sur la possibilité d’analyser ces phénomènes sous l’angle d’une nouvelle biopolitique des corps des femmes pauvres.

Le pari d’une ethnographie comparée

4La recherche effectuée au Mexique visait à évaluer l’impact des politiques de santé maternelle, en particulier celles portant sur la formation des sages-femmes traditionnelles, sur l’accès aux soins des femmes dans l’un des états du pays avec le plus haut taux de mortalité maternelle, le Chiapas [El Kotni, 2016]. Le travail d’enquête a été mené en collaboration avec l’Organisation des médecins indigènes de l’état du Chiapas (Omiech), une association de médecins traditionnels indigènes, entre 2013 et 2015, pour un total de treize mois d’enquête ethnographique. Mounia El Kotni a ainsi conduit une centaine d’entretiens avec des sages-femmes traditionnelles, des travailleur.se.s de santé, des obstétricien.ne.s et des familles dans plusieurs régions du Chiapas, observé des formations pour sages-femmes traditionnelles dans les centres de santé publique ainsi que des ateliers de santé menés par Omiech et une immersion dans le quotidien de trois sages-femmes traditionnelles. Le croisement des données recueillies auprès de femmes aux parcours de vie multiples a permis d’approfondir leurs trajectoires reproductives et de mesurer qualitativement les impacts de politiques de santé sur elles.

5Au Brésil, Alfonsina Faya Robles a développé une description ethnographique pour appréhender l’expérience de la maternité des femmes de milieux populaires. L’observation directe des situations quotidiennes au sein de leurs maisons, leurs quartiers et d’autres endroits de Recife (État de Pernambouc, Nordeste), a permis de repérer des aspects minutieux de leurs pratiques autour de la maternité ainsi que les rapports qu’elles entretenaient avec leurs familles, les professionnels de santé, les institutions publiques et leur quartier. Les données ont été recueillies entre 2006 et 2011, pour un total de quatorze mois de travail ethnographique. Le terrain a été mené dans trois maternités publiques et un quartier périphérique de Recife, où la chercheuse a établi des relations constantes avec des habitantes et l’unité de santé locale. Les données ont été recueillies principalement par l’observation systématique et quarante entretiens semi-directifs avec des femmes et des professionnel.le.s de santé. Les éléments matériels entourant l’expérience de la maternité, comme les « manuels de la femme enceinte » distribués aux femmes et les spots publicitaires de campagnes de santé publique ont pris une importance particulière dans l’analyse.

6Malgré des effets semblables en termes de régulation sur les corps des femmes, les deux programmes étudiés ont des objectifs et une organisation politico-administrative différents. Le tableau 1 ci-après synthétise les principales caractéristiques de chacun des programmes.

Tableau 1. Éléments de comparaison de Prospera et Rede Cegonha

Dimensions/programme

Prospera (Mexique)

Rede Cegonha (Brésil)

Année d’implantation

1997

2011

Objectifs

Briser le cycle intergénérationnel
de la pauvreté

Réduction de la mortalité maternelle et infantile

Organismes impliqués

Ministère du Développement social, coordination nationale du programme : Conseil national de l’évaluation et du développement social

Ministère de la Santé brésilien, opérationnalisé par le Système unique de santé, régions et municipalités

Conditionnalité

Rendez-vous prénataux et participation à des ateliers de santé (entre autres)

Rendez-vous prénataux et examens obligatoires pour avoir une place assurée en maternité

Moyens de contrôle

Professionnel.le.s de santé et employés du programme

Professionnel.le.s de santé et agents communautaires de santé (travail de médiation)

Cible de régulation

Changer les comportements des femmes (allaitement, pratiques d’alimentation, etc.) via des ateliers mensuels d’éducation

Changer les comportements des femmes (assiduité aux consultations, allaitement, pratiques d’alimentation, etc.) via les consultations prénatales

Source : élaboration par les auteures.

  • 4 Si Prospera mentionne plusieurs thématiques pour ces ateliers, la mise en place est laissée au pers (...)

7Implémenté par l’État mexicain en 1997, Progresa visait à « briser le cycle de reproduction de la pauvreté » [Dapuez, 2016, p. 571]. Pour ce faire, ce Cash Transfer (CT) mise sur les mères, qui deviennent garantes de la bonne santé et éducation de leurs enfants. En 2002, Progresa est devenu Oportunidades, puis Prospera en 2014. L’objectif et le mode de fonctionnement restent inchangés : améliorer les conditions de vie des familles pauvres, afin de faire des enfants ruraux des adultes employables en milieu urbain [Dapuez, 2016]. Les bénéficiaires sont sélectionné.e.s selon des critères de marginalisation des communautés et de pauvreté matérielle apparente (visites à domicile de représentant.e.s du programme). L’adhésion des femmes aux règles du programme leur permet d’apporter un revenu mensuel stable et non négligeable à leurs familles, en particulier dans des états comme le Chiapas où 76 % de la population vit sous le seuil de pauvreté [Enciso L., 2014]. Prospera a été acclamé pour son succès, notamment sur la scolarisation des enfants et sur la santé infantile [Sedesol, 2008]. En influant sur les comportements de ses bénéficiaires à travers le critère de « coresponsabilité », Prospera vise également à diminuer la mortalité maternelle. Ainsi, les femmes enceintes doivent, en échange d’une aide mensuelle, participer à une série d’ateliers dans les centres de santé4. Elles doivent aussi se rendre à des visites médicales obligatoires pendant la grossesse, au cours desquelles elles sont encouragées à donner naissance dans des structures hospitalières, bien que celles-ci ne soient pas toujours accessibles géographiquement, ce qui renforce la vulnérabilité structurelle de ces femmes [El Kotni, 2018].

8En 2009, l’Organisation mondiale de la santé et l’Organisation panaméricaine de la santé alertaient sur des systèmes de santé latino-américains fragmentés, à faible performance, ainsi que des fortes difficultés d’accès des populations aux services. Suite à ce rapport, le ministère de la Santé brésilien a mis en place des réseaux de soins, monitorés par plusieurs indicateurs de vulnérabilité. Ces réseaux se structurent par thématique : réseau d’attention psychosociale, de lutte contre des drogues et addictions, de soins aux maladies chroniques, etc. Créé en 2011, Rede Cegonha (RC) prend en charge les femmes enceintes et les soins des enfants jusqu’à vingt-quatre mois. RC rassemble plusieurs services et initiatives qui existaient déjà au sein du Pacte national pour réduire la mortalité maternelle et néonatale, liés à la réalisation des Objectifs du millénaire du développement, de réduction de la mortalité infantile (OMD 4) et d’amélioration de la santé maternelle (OMD 5). Sur le terrain, RC se traduit par plusieurs points d’amélioration relatifs à la qualité des services. Le programme inclut, par exemple, des directives pour assurer à chaque future mère une place en maternité, dans un contexte où le manque de lits est reconnu comme un facteur de risque de mortalité materno-infantile. Le programme inclut également l’évaluation des risques et de la vulnérabilité des femmes enceintes, des bonnes pratiques de sécurité lors de l’accouchement, le suivi des enfants et l’accès au planning familial. La participation à RC suppose l’enregistrement des femmes enceintes dans le système de santé public et de se rendre à un minimum de sept consultations prénatales. Seules celles qui remplissent ces conditions auront droit à un « kit du bébé », qui contient des articles de puériculture et d’hygiène et à une place assurée en maternité. Cependant, la persistance d’un système de santé fragmenté et disséminé ainsi que d’un modèle médical paternaliste participe à la reproduction des inégalités de santé reproductive chez les femmes. Ainsi, les Brésiliennes noires avaient en 2012, plus de risques que les blanches de suivre un parcours prénatal inadapté, de ne pas être en lien avec une maternité et donc de rencontrer plus de difficultés lors de leur accouchement. De même, les femmes noires et métisses ont en général moins le choix d’une accompagnante lors de l’accouchement et moins d’anesthésies locales pendant une épisiotomie [Leal et al., 2017].

9Bien que poursuivant des buts divers (de réduction de la pauvreté et de réduction des mortalités infantiles et maternelles), Prospera et RC ciblent tous deux la santé génésique des femmes pauvres. La focalisation sur la dimension reproductive de ces corps limite non seulement le champ des droits reproductifs et sexuels à celui de la santé materno-infantile, mais produit également une assignation des femmes pauvres à leur seul rôle reproducteur. Ces programmes introduisent ainsi des changements profonds concernant les expériences reproductives des femmes, que nous analysons en termes de médicalisation et de sanitarisation.

Médicalisation de la grossesse et de l’accouchement : des résultats contrastés

10La médicalisation fait référence à un processus amenant à une prise en charge par la biomédecine de tous les aspects de la santé, réduisant cette dernière à sa dimension pathologique. Pourtant, ce processus n’est pas sans aspérité historique, culturelle et sociale. Si la médicalisation de la grossesse et de l’accouchement avait été amorcée depuis plusieurs décennies au Mexique et au Brésil, les programmes apparus dans les années 2000 ont eu pour effet de l’approfondir, en normalisant le recours à la technologie [Brugeilles, 2014], entraînant ainsi des changements dans les habitudes de suivi de grossesses et des accouchements [Lerner, Quesnel et Samuel, 1999]. L’analyse comparative met en lumière des situations similaires au Brésil et au Mexique, comme l’assiduité des femmes aux consultations prénatales ou la grande fréquence des césariennes. Cependant, les manières dont ces phénomènes se traduisent dans les vécus des femmes diffèrent d’un contexte à l’autre.

11La captation des femmes par le système de santé dès le début de leur grossesse participe à la médicalisation de la santé reproductive. Des études réalisées dans différents États du Mexique dont le Chiapas établissent une relation entre les visites médicales fréquentes dès le début de grossesse et l’augmentation du taux de césarienne chez les bénéficiaires de Prospera [Barber, 2010 ; Freyermuth, Muños et Ochoa, 2017]. Dans le Chiapas, au cours des vingt-cinq dernières années, les naissances en milieu hospitalier sont passées de 22,4 % à 72,9 % [OMM, 2015]. Entre 2002 et 2012, le taux de césarienne, même s’il reste l’un des plus bas du pays, a augmenté de 100 % dans l’État, conséquence des politiques de santé visant à diminuer la mortalité maternelle [Freyermuth, Muños et Ochoa, 2017, p. 3]. Dans l’un des hôpitaux publics où nous avons mené notre enquête, c’est plus d’une naissance sur deux qui s’effectue par césarienne, tandis que dans certains hôpitaux privés du pays les césariennes représentent plus de 70 % des naissances [Sánchez, 2010].

12Depuis les années 1980, la culture reproductive brésilienne est marquée par une médicalisation poussée [Bozon, 2005]. Les programmes de santé des années 2000 n’ont fait que renforcer cette tendance : de 2000 à 2015, les accouchements hospitaliers n’ont cessé d’augmenter ; dans la région du Nordeste, cible privilégiée de RC, le pourcentage d’accouchements hospitaliers sur la période est passé de 93 % à 98 % [DI-SUS, 2017]. Concomitant à l’augmentation des accouchements hospitaliers, le taux de césariennes a lui aussi fortement augmenté au Brésil : 37,8 % des naissances se faisaient par césarienne en 2000, 56 % en 2015 [DI-SUS, 2017] — et jusqu’à 84,6 % dans les cliniques privées, fréquentées surtout par les femmes des milieux aisés. Si aujourd’hui, 98,7 % des Brésiliennes ont reçu des consultations prénatales, ce chiffre cache des disparités : les femmes les moins éduquées, noires ou métisses et habitant dans le Nord et Nordeste sont celles qui ont eu moins de consultations et

13les plus nombreuses à n’avoir eu aucune échographie pendant leur grossesse [Viellas et al., 2014]. Malgré ces inégalités, il y a eu une évidente augmentation des consultations prénatales au Brésil notamment chez les femmes de milieux populaires et comparé aux trajectoires des générations précédentes [Serruya et al., 2004].

14Le nombre croissant de femmes se rendant en consultations prénatales soulève d’autres questions. En les socialisant aux normes biomédicales, ces programmes transforment leur « habitus reproductif », ces « manières de vivre leurs corps reproducteurs, leurs pratiques corporelles, et leur création de nouvelles personnes au travers leurs attitudes de maternage » [Smith-Oka, 2013, p. 16, traduction des auteures]. Des consultations prénatales en clinique rurale à l’accouchement en structure publique, souvent par césarienne, et parfois dans la violence [El Kotni, 2016], les femmes pauvres modifient leurs pratiques et, d’une génération à l’autre, celles nées à la maison accouchent à l’hôpital par césarienne. Mais, selon le contexte, les femmes expérimentent différemment ces changements. Ainsi, à Recife, la médicalisation peut être perçue comme une entrée dans la « modernité ». Une femme nous parlait de sa mère qui avait accouché à la maison, ce qu’elle associait à un contexte social précaire : « Elle [ma mère] nous a eues à la maison […], c’était dans l’intérieur (de l’État de Pernambouc), mes parents avaient quinze enfants, et leur salaire était très bas. C’était une situation précaire ». Faisant écho aux discours portés par les politiques publiques, pour cette femme, la médicalisation de l’accouchement est liée à une forme de mobilité sociale et à la réduction du nombre d’enfants.

15Dans les deux pays, les programmes renforcent l’autorité du personnel de santé envers leurs patientes, notamment dans les zones rurales du Mexique, où la tâche de distribution des revenus de Prospera incombe au personnel médical [El Kotni, 2016 ; Smith-Oka, 2013]. Depuis sa création, le programme mexicain brouille la distinction entre injonction médicale et exigence du programme : les médecins remplissant la feuille de présence peuvent en profiter pour ajouter des injonctions non incluses dans le programme (certains rendez-vous médicaux, vaccinations) sous la menace de retenir le paiement si les femmes ne s’y soumettent pas [Smith-Oka, 2013]. Au cours d’un atelier organisé par une association de sages-femmes mayas, les participantes exprimaient leur malaise vis-à-vis des examens gynécologiques auxquelles doivent se soumettre les bénéficiaires de Prospera : « C’est comme s’ils nous payaient pour voir notre corps » décrivent-elles [Área de Mujeres y Parteras, 2007, p. 1]. Ces règles rappellent d’anciennes pratiques coloniales, où les corps des femmes pauvres et indigènes étaient aussi le site de luttes de pouvoir pour le contrôle de la nation [Marcos, 1992]. Les participantes à l’atelier ont ajouté qu’elles n’osaient pas partager ces critiques du programme à voix haute, car elles avaient peur d’être sanctionnées économiquement. Au Brésil, ces injonctions sources de stress pour les femmes enceintes existent aussi, dans le cadre de RC, notamment en ce qui concerne les conditions à remplir (nombre de visites prénatales et examens) avant de se voir assurer une place dans une maternité publique. Cependant, cette relation conflictuelle et contrainte avec le corps médical n’est pas une constante pour les femmes latino-américaines, et, dans ce sens, l’expérience des femmes du Nordeste brésilien contraste avec celles du Chiapas. En effet, au Brésil, malgré une perpétuation du paternalisme médical historique et du rapport hiérarchique entre médecins et patient.e.s de milieux populaires, la médicalisation de la grossesse et l’accouchement est aussi l’effet de demandes des femmes, en termes de technologie et de soins médicaux. Comme nous le confiait une femme enceinte hypertensive : « Je disais toujours que j’avais mal seulement pour savoir si tout allait bien, pour avoir une autre échographie, j’avais toujours peur qu’ils ne fassent pas bien leur travail. » Dans une maternité publique, une autre femme ajoutait : « L’infirmière, c’est quelqu’un de bien […] Elle dit ce que tu dois faire, ce que tu ne dois pas faire… Elle m’a même donné quelques médicaments parce que j’ai des nausées. »

16Ainsi, si plusieurs auteur.e.s ont analysé la fragmentation du processus de médicalisation [Conrad, 2007 ; Carricaburu et Ménoret, 2004], il est important de rappeler que cette fragmentation est aussi liée aux divers contextes sanitaires et socioculturels. Le processus de médicalisation entraîné par ces politiques globales est hybride car il vient s’inscrire dans des modèles reproductifs, culturels et sociaux différents. Si certaines femmes mayas du Chiapas vivent cette médicalisation comme une (autre) violence de l’État, les femmes de milieux populaires au Brésil peuvent percevoir certaines pratiques de la médicalisation comme un signe de leur intégration aux processus de modernisation du pays. La littérature [D’Oliveira et al., 2002 ; Leal et al., 2017] met en lumière la forte médicalisation de l’accouchement au Brésil, non seulement par l’augmentation d’accouchements hospitaliers et de césariennes mais surtout par le nombre d’interventions non nécessaires et les violences verbales et physiques documentées dans les maternités. Cependant, une perspective critique de la médicalisation ne peut pas s’appliquer de manière absolue et doit intégrer les expressions et les enjeux locaux. Denyer [2009] met ainsi en lumière les demandes de césarienne chez les femmes des milieux populaires, accouchant dans des services publics où les politiques d’humanisation sont plus consolidées et où les restrictions à ce type d’accouchement sont plus fortes. Ces travaux montrent aussi comment dans un contexte d’accès difficile à certains services du secteur public, le fait d’être définies comme étant « à risque » rassure les femmes car cela permet d’avoir accès à des services spécialisés. Ainsi, la médicalisation de la santé génésique, renforcée par les programmes tels que Prospera et RC, est modulée et négociée via des stratégies de femmes qui peuvent autant chercher à en limiter l’extension qu’à y participer.

Sanitarisation des processus reproductifs des corps féminins pauvres

17Conrad [2007] propose la notion de sanitarisation (healthization) caractérisée moins par la prépondérance de la biomédecine que par une présence des questionnements de santé à tous les niveaux de la vie quotidienne (alimentation, activité physique, etc.). Dans ce contexte d’omniprésence et de valorisation de la santé selon une définition positive et intégrale, de nouveaux.elles acteur.rice.s en dehors du système biomédical deviennent alors importants dans la régulation sanitaire des corps et des comportements des femmes pauvres. Ainsi, la sanitarisation ne s’oppose pas à la forte médicalisation des processus reproductifs des femmes de ces pays, mais introduit des inflexions quant aux modes de régulations.

18Notre immersion ethnographique nous a permis d’observer le déploiement de nouvelles modalités de discours et de pratiques, témoignant d’un changement de paradigme de l’intervention.

19Dans ce nouveau « gouvernement contemporain des corps » [Fassin et Memmi, 2004] induit par les politiques étudiées, les sujets sont régulés, non seulement par le contrôle de leurs corps matériels (comme pourrait être le cadre typique de la médicalisation), mais aussi par la mobilisation de leurs subjectivités et leurs cultures particulières. Cette nouvelle forme de régulation se fonde sur la participation des patient.e.s qui se doivent de devenir des sujets « actifs » de leur propre santé, par une autodiscipline du soin. Ces politiques tendent à une individualisation des expériences reproductives chez des femmes qui inscrivaient celles-ci dans des réseaux sociaux plus larges (communautaires ou parentaux). Dans cette nouvelle configuration, une diversité d’agent.e.s va agir en tant que médiateurs entre patient.e.s et médecins (Agent.e.s communautaires de santé, ACS, au Brésil, sages-femmes traditionnelles au Mexique), mais la responsabilité morale repose sur les seules bénéficiaires. Cette responsabilité morale s’appuie sur un mécanisme de culpabilisation des femmes, pour assurer leur participation face au manque de moyens matériels des centres de santé [Gautier et Labrecque, 2013].

  • 5 Les objets, techniques et dispositifs introduits par ces nouvelles formes de régulations sanitarisé (...)

20Ainsi, la sanitarisation reproduit une polarisation des savoirs entre personnel médical (sachant.e.s) et les bénéficiaires (apprenantes), tout en permettant l’émergence d’un nouveau type de savoir sur des corps subjectivés. Les programmes visent la « mise en parole » [Memmi, 2003] des corps, le dévoilement de leurs logiques subjectives et culturelles, même si, dans la prise en charge, elles sont finalement très peu prises en compte. La personnalisation de l’attention — c’est-à-dire la compréhension des différentes dimensions de la personne (médicales, culturelles, psychologiques, sociales, etc.) — visée par ces programmes en tant que bonnes pratiques de soins, se réduit finalement à des actions de différentiation et d’individualisation des « cas », favorisant l’organisation sanitaire, par exemple la catégorie « grossesse à haut risque », qui marque le parcours de certaines femmes [Faya Robles, 2014]. Toute une série de « technologies individualisantes » [Rose, 1989] sont alors mises en œuvre lors des consultations prénatales et des accouchements, à des fins de régulation. Au Mexique, les femmes enceintes ont un suivi spécifique et les médecins remplissent à chaque visite la « carte de contrôle de la femme enceinte, en post-partum ou allaitant » laquelle contient non seulement des données médicales concernant les risques liés à la grossesse, mais également des données sur l’identité et les comportements des femmes : si elle est indigène, quelle contraception elle utilise et si elle allaite son enfant, etc. [Dávila Lárraga, 2016, p. 89]. Au Brésil, dès la première consultation, les infirmières remplissent la « carte de la parturiente », laquelle fonctionne comme une « carte d’identité, comme votre passeport » selon une infirmière. Elle permet de distinguer chaque femme enceinte à l’aide de nombreux paramètres (âge, photo, adresse, etc.). Cette carte fonctionne comme un instrument de contrôle (nombre de visites, tests réalisés…), qui met en position d’autorité la personne qui effectue la surveillance (médecin, professionnel.le.s de santé)5. Cette individualisation de la prise en charge produit des conséquences dans d’autres sphères de la vie des femmes. L’anthropologue Mercedes Olivera décrit ainsi comment Prospera redéfinit les rôles de genre au sein des familles et fractionne les réseaux d’entraide au sein des communautés [Olivera, 2012]. La notion de coresponsabilité au cœur des CT se focalise sur les femmes comme seule figures responsables, alors que les questions de santé et notamment de santé reproductive, supposent des décisions partagées.

21À Recife, le RC distribue des « albums du bébé », afin de consolider les « liens affectifs » entre la mère et l’enfant. L’idée sous-jacente est celle que les femmes pauvres doivent être corrigées et éduquées dans leurs « affections ». Lorsqu’il est rempli, cet album distribué et contrôlé par les ACS, représente une preuve de cet amour. Il sert également à contrôler la santé de l’enfant et la coopération des mères, puisque les renseignements demandés articulent les événements du développement de l’enfant (premiers pas) à des données biomédicales (croissance). L’album du bébé, par son organisation et son contenu, a moins vocation à valoriser l’inscription de l’enfant dans ce réseau (contrairement aux souvenirs et photos de baptêmes et d’anniversaires tapissant les murs des maisons) que d’assigner une responsabilité sanitaire à la mère.

22Moins portées sur la discipline et la correction des comportements corporels que sur l’accompagnement et la transformation des subjectivités, les nouvelles techniques de régulation s’avèrent plus ludiques et « souples » qu’auparavant [Memmi, 2003]. Sur nos deux terrains, les professionnel.le.s de santé tentaient de développer des formats plus « participatifs » autour des injonctions des programmes. À Recife, une des ACS tentait de convaincre une habitante de participer à l’une des réunions : « Tout le monde a besoin de parler de soi-même et de ses problèmes en tant que femme… Ailleurs, ça se fait beaucoup, ce type de groupe d’aide où l’on peut parler de tout. » Au Mexique, le personnel de santé propose aux participantes de serrer leur voisine dans leurs bras, puis d’exprimer leur ressenti [Cheche Noticias, 2015]. Malgré ces efforts individuels, il est difficile d’occulter que la participation à ces réunions s’appuie sur des logiques coercitives, puisque le refus de participer peut entraîner des sanctions.

23Les programmes brésiliens et mexicains étudiés visent non seulement à contrôler les processus physiologiques de l’extérieur (ce qui révélerait d’une régulation médicalisée) mais aussi à socialiser ces corps à une autorégulation, en modulant les subjectivités des bénéficiaires. Cependant, ce processus de sanitarisation montre quelques limites. Les réticences des professionnel.le.s de santé à prendre en compte la subjectivité des femmes, les demandes de médicalisation qui émanent souvent des femmes elles-mêmes et la persistance en Amérique latine de l’exercice d’un pouvoir autoritaire de la part des médecins envers des patient.e.s pauvres et/ou indigènes, sont autant de limites à la mise en place de politiques promouvant la prise en compte totale de la personne et sa participation effective.

Former de bonnes mères et de bonnes citoyennes

  • 6 Cela entraîne souvent un double suivi des grossesses, par les centres de santé et par les sages-fem (...)

24Au Brésil et au Mexique, RC et Prospera contribuent tous deux à renforcer l’assignation à la maternité des bénéficiaires. Cette assignation prend plusieurs formes relevant autant des logiques de médicalisation que de sanitarisation. Dans les deux pays, les professionnel.le.s de santé effectuent ainsi des diagnostics de grossesse de plus en plus précoces. Il s’agit alors de capter les femmes enceintes et de les inscrire le plus tôt possible dans des consultations prénatales. Par exemple, l’une des conditions pour recevoir l’indemnité de Prospera est de se présenter à une première consultation prénatale au cours du premier trimestre de grossesse. À Recife, les infirmières et ACS cherchent à capter les femmes dès les premiers signes de grossesse. Une infirmière nous décrivait : « Certaines laissent passer deux ou trois mois avant de dire à l’ACS qu’elles n’ont plus leurs règles… Elles ne veulent pas vraiment découvrir très tôt [qu’elles sont enceintes], tu comprends ? Mais nous essayons de chercher le plus précocement possible avec les ACS ». L’assignation précoce à la maternité, effectuée par les professionnel.le.s de santé, est ainsi souvent déjouée par des femmes cherchant à cacher leur grossesse en vue d’un avortement (pour certaines femmes brésiliennes) ou afin de poursuivre un suivi non médicalisé (certaines femmes du Chiapas6).

25Dans les deux contextes, l’assignation à la maternité est renforcée par l’appellation même des femmes enceintes, qui sont appelées « maman » ou « petite maman » par le personnel des centres de santé. Cette assignation est aussi celle d’une place sociale qui suppose le travail de care envers ses enfants et sa famille, mais aussi envers la société. Des études menées dans plusieurs régions du Mexique ont mis en avant la prépondérance de la perspective « maternaliste » des dispositifs de santé publique [Gautier et Labrecque, 2013 ; Smith-Oka, 2013], puisque c’est à partir de leur rôle de mère que les femmes acquièrent des droits. L’État assigne ainsi aux femmes pauvres l’exécution des tâches liées à la prise en charge des enfants. Dans l’objectif de « briser la transmission intergénérationnelle de la pauvreté » [Sedesol, 2008, p. 9], Prospera se focalise sur la responsabilité individuelle des femmes et les encourage à avoir moins d’enfants mais en bonne santé, faisant peser sur leurs épaules la responsabilité de la reproduction de la nation.

26RC comme Prospera contribuent alors à développer un « rôle maternel incarné » [Faya Robles, 2013] devant être assuré par des corps socialisés. Cette socialisation à la maternité est aussi celle à la citoyenneté : afin de devenir de bonnes citoyennes, les femmes pauvres doivent d’abord agir en bonnes bénéficiaires et, pour cela, être de bonnes mères. Cette citoyenneté acquise en tant que mères, pour des femmes qui généralement travaillent aussi en dehors de leurs foyers, pose la question des conséquences de ces politiques en termes de conciliation travail-famille. Ces programmes présupposent la flexibilité du temps des femmes pauvres. L’attente, qui a lieu systématiquement à chaque événement ou rendez-vous, renvoie le message que le temps des (femmes) pauvres est dénué de valeur. Les femmes rurales du Chiapas doivent patienter lors de la distribution mensuelle des revenus de Prospera, et passer plusieurs heures par mois en réunion. Ces contraintes poussent certaines femmes à se désinscrire du programme, comme cette employée d’une ONG locale, vivant en zone périurbaine : « Avant j’avais Prospera, mais maintenant je n’en veux plus… Des réunions, c’est tout ce qu’il y a ! Des réunions et des rendez-vous. Non, je n’en veux plus. Je n’aime pas [ce programme], ça m’énerve. » Ces observations sont aussi valides dans le contexte brésilien. La temporalité des femmes de milieux populaires se divisant souvent entre travail de care et l’emploi rémunéré, les programmes ne prennent pas en compte ce dernier et définissent les femmes pauvres seulement à partir du premier.

27Pour les femmes pauvres indigènes ou noires, devenir de bonnes (futures) mères est un premier pas vers la socialisation en tant que citoyennes et sujettes de droits, au Brésil comme au Mexique. Elles sont encouragées à produire, à partir de leurs corps régulés, des changements culturels au nom de la modernité.

Vers une biopolitique globale des corps reproducteurs

28Bien qu’implantés dans des contextes différents et poursuivant des objectifs divers, les programmes étudiés se ressemblent dans leurs modes de fonctionnements et leurs impacts. Premièrement, les bénéficiaires de Prospera et RC sont des mères ou futures mères. Celles-ci doivent, en échange d’une aide mensuelle ou d’une place assurée dans une maternité, participer à divers ateliers et se soumettre à des visites médicales dès le début de grossesse. Ces actions visent à changer leur habitus reproductif, en s’appuyant sur la dimension corporelle de l’expérience de la maternité et participent à fabriquer des mères ayant intégré les normes biomédicales et sanitaires. Le personnel de santé devient agent de surveillance morale, garant de la bonne distribution des ressources publiques, creusant la différence de pouvoir déjà existante entre bénéficiaires et corps médical.

29Ces programmes ont des conséquences en termes de médicalisation de la santé reproductive, de sanitarisation des corps pauvres et d’assignation à la maternité. Ils permettent non seulement l’extension du contrôle médical sur les processus reproductifs des femmes mais produisent également des changements dans les modalités de ce contrôle, d’où la nécessité de les concevoir à partir de la notion de sanitarisation. Prospera et RC augmentent les taux de césarienne, déjà très hauts dans ces pays, renforcent une médicalisation précoce des grossesses et un accroissement de l’utilisation de la technologie. Cette médicalisation transforme en profondeur l’habitus reproductif des femmes pauvres, notamment par le passage de l’accouchement à domicile à celui par césarienne. Le passage à d’autres formes de régulation, relevant de la sanitarisation, produit quant à lui des effets sur les subjectivités des femmes. Les femmes doivent, en plus de suivre les prescriptions médicales, adhérer aux modèles de comportements encouragés par ces programmes, comme celui de réduire le nombre d’enfants ou l’adoption de l’allaitement exclusif.

30« Coresponsabilité », « participation », « médiation » : ce nouveau vocabulaire dénote des changements dans les modes de régulation des corps, où une place plus importante est donnée aux corps subjectivés. Nous avons vu comment ces normes sont transmises par des outils originaux, promouvant la participation des femmes et leur « coresponsabilité ». Outre les effets d’individualisation de la prise en charge produits par ce vocabulaire, ce dernier participe au modelage d’une nouvelle figure citoyenne, partie prenante du succès de ces programmes. Cette inclusion politique se fait à partir de la corporalité des expériences des femmes et notamment de leur capacité reproductive, laquelle doit être autorégulée. La prise en charge « globale » de la personne se limite souvent à une demande d’adhésion au programme plus qu’à une prise en compte des véritables logiques subjectives et culturelles des femmes. Ainsi, les techniques de « mise en parole » des corps (comme les réunions ou ateliers), servent surtout à pousser l’adhésion des femmes aux normes transmises par le personnel. De même, ces logiques de régulation « adoucies » font face à la persistance de logiques autoritaires du pouvoir médical.

31Les caractéristiques de ces programmes ainsi que leurs effets sur les expériences des femmes mexicaines et brésiliennes nous amènent à réfléchir à l’internationalisation des régulations des corps des femmes pauvres et non blanches et à la demande qui leur est faite de construire un rôle maternel de care en accord avec des injonctions sanitaires et biomédicales [Faya Robles, 2013]. Elles sont appelées (et assignées) à participer au projet d’État mais depuis leur rôle de mères, leur travail de care et leurs corps reproducteurs. Ces programmes, inscrits dans des politiques globales, placent les corps et la vie biologique et non pas la vie sociale, au cœur des nouvelles formes de participation politique [Petryna, 2002], posant ainsi la question des conséquences d’une nouvelle biopolitique de la reproduction qui se joue actuellement à l’échelle mondiale.

32Les contournements des normes et les tactiques mises en place par les femmes pourraient faire l’objet d’un autre texte, mais plusieurs phénomènes ont déjà été évoqués, allant des simples stratégies de mise à distance (éviter d’être captées par les ACS en début de grossesse) à de véritables résistances (refus de se rendre aux ateliers de santé). Ces différentes tactiques et stratégies permettent d’envisager des pistes pour réfléchir aux obstacles rencontrés par les femmes et de concevoir des politiques et programmes qui tiennent compte de leurs expériences.

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Notes

1 La réduction de la mortalité maternelle est toujours présente dans les Objectifs du développement durable (2015-2030).

2 Nous envisageons la pauvreté dans un sens ample et dynamique [Sen, 2003], non seulement comme une privation monétaire mais considérant également la santé et l’éducation. L’appartenance à un milieu social est liée à d’autres structurations de domination, notamment celles ethniques et de genre. Malgré leur regroupement comme « pauvres », les expériences des femmes rencontrées sont diverses et construites autour de multiples rapports de domination.

3 Conrad [2007] introduit la notion de sanitarisation (healthcization) comme une inflexion à celle de médicalisation. Elle désigne alors la suprématie de la valeur « santé » dans les sociétés contemporaines, se distinguant de la médicalisation par les modalités du contrôle des corps, moins portées sur leur pathologisation que sur la régulation des comportements et des habitudes de vie visant le « bien-être ».

4 Si Prospera mentionne plusieurs thématiques pour ces ateliers, la mise en place est laissée au personnel de santé. Gautier et Labrecque [2013] rapportent que dans le Yucatán les thématiques incluaient la nutrition, les violences conjugales ou la ménopause. Certains centres de santé du Chiapas organisent des ateliers autour de l’alimentation (des femmes enceintes ou des enfants), mais la plupart portent sur la planification familiale et les risques pendant la grossesse et l’accouchement [El Kotni, 2018].

5 Les objets, techniques et dispositifs introduits par ces nouvelles formes de régulations sanitarisées, où l’importance est donnée à l’autodiscipline de personnes, n’arrivent pas à effacer complètement les logiques d’un pouvoir disciplinaire et d’une surveillance qui s’exerce de l’extérieur.

6 Cela entraîne souvent un double suivi des grossesses, par les centres de santé et par les sages-femmes traditionnelles, dans le Chiapas, mais aussi le Yucatán [Gautier et Labrecque, 2013, p. 173].

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Pour citer cet article

Référence papier

Mounia El Kotni et Alfonsina Faya Robles, « Politiques de santé materno-infantile au Brésil et au Mexique », Cahiers des Amériques latines, 88-89 | 2018, 61-78.

Référence électronique

Mounia El Kotni et Alfonsina Faya Robles, « Politiques de santé materno-infantile au Brésil et au Mexique », Cahiers des Amériques latines [En ligne], 88-89 | 2018, mis en ligne le 23 janvier 2019, consulté le 16 février 2019. URL : http://journals.openedition.org/cal/8837 ; DOI : 10.4000/cal.8837

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Auteurs

Mounia El Kotni

Mounia El Kotni est docteure en anthropologie de l’université de l’État de New York à Albany (2016). Ses recherches portent sur les politiques de santé maternelle au Mexique, les pratiques des sages-femmes indigènes et la santé reproductive et environnementale des femmes dans le Chiapas. Plus d’information sur www.mouniaelkotni.com.

Alfonsina Faya Robles

Alfonsina Faya Robles est docteure en sociologie à l’université de Toulouse 2 et actuellement chercheuse contractuelle au Leasp (Laboratoire d’épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps, unité 1027 Inserm/USP). Sociologue du corps et de la santé, ses thématiques de recherche portent sur la santé reproductive et plus récemment sur le vieillissement.

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