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Dossier. Naissances et politiques publiques

Humanização do nascimento em Porto Alegre: narrativa de práticas obstétricas

Naissance humanisée à Porto Alegre : narration de pratiques obstétricales
Humanization of birth in Porto Alegre: narrative of obstetrical practices
Davide Carbonai et Ricardo Herbert Jones
p. 97-112

Résumés

Le système d’aide à la naissance, sa marchandisation et la médicalisation renforcée ont fait de l’expérience de l’accouchement au Brésil un événement éminemment hospitalier. À travers la narration de Ricardo (gynécologue, obstétricien et activiste de mouvement d’humanisation de l’accouchement à Porto Alegre), le texte explore le mouvement d’humanisation de l’accouchement à Porto Alegre, les difficultés rencontrées par la mise en œuvre de pratiques obstétricales humanisées, la résistance du système hospitalier et des professionnels de la santé.

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Notes de la rédaction

Texte reçu le 30 novembre 2017, accepté le 5 octobre 2018.

Texte intégral

1O sistema de saúde e o modelo de atendimento ao parto, no Brasil, são resultantes da combinação de elementos presentes nos modelos de welfare social-democrata e liberal. Geralmente, os estudos apontam para as ineficiências e distorções decorrentes desta combinação [Lessa, 2012]: de um lado o sistema público (o Sistema Único de Saúde, SUS) que atende a maioria da população, com recursos exíguos e reduzidos ao longo do tempo; do outro lado, o sistema privado, que atende cerca de um quarto dos brasileiros, geralmente por meio de um plano privado de saúde, e, logo, conforme uma lógica de mercado.

  • 1 Valores verossímeis são calculados para a Região Metropolitana de Porto Alegre. Os dados podem ser (...)

2Resultante disso, um controle governamental geralmente pouco eficaz e uma elevada taxa de cesarianas, que, aliás, aumenta nas últimas décadas: 37,8% em 1994, e 41,8% em 2004 [Maia, 2010, p. 39]. O índice de nascidos vivos, apresentado pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), comprovou que, em 2014, a maioria dos brasileiros nasceu pela via cirúrgica (57%). Em tempos mais recentes, na saúde pública as taxas de cesarianas mantêm-se acima de 50%, enquanto na saúde suplementar supera 80% dos nascidos vivos [Brasil, 2012; Brasil, 2014]. Os números são alarmantes —não tendo justificativas clínicas para taxas tão elevadas— e apontam para uma verdadeira epidemia de cesáreas no Brasil1.

3O Ministério da Saúde brasileiro demonstra uma preocupação histórica com estas taxas. Em tempos mais recentes: em 2000 foi criado o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento; em 2003, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher; desde 2004, a certificação dos hospitais com o título de Amigo da Criança; em fevereiro de 2017 é publicada a Portaria no 353 que aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal [Velho, 2016, p. 36; Brasil, 2017].

4Também no setor de saúde suplementar são elaboradas algumas ações para o desenvolvimento e implementação de modelos de atenção ao parto alternativos aos modelos vigentes [ASN, 2009]. Em 2015, por exemplo, a Agência Nacional de Saúde (ASN) publica a Resolução Normativa no 368, que obriga as operadoras de planos de saúde e os hospitais a contratarem médicos e enfermeiros obstétricos em sua rede assistencial [Velho, 2016, p. 36].

5Mesmo assim, as diretrizes governamentais e as ações da ANS não reduzem de forma significativa a taxa de cesáreas. Como sugerem Benevides e Passos [2005] uma política de humanização do nascimento não pode ser reduzida a ‘apenas mais um Programa a ser aplicado aos diversos serviços de saúde’, devendo operar transversalmente em toda a rede SUS.

6Este texto explora a questão por meio de uma autoetnografia relacional [Chang, 2008]: a partir de um conjunto de entrevistas não estruturadas entre o primeiro autor do artigo (o entrevistador) e o segundo (o entrevistado) explora-se a dimensão micro —individual e deontológica— de um profissional do nascimento humanizado em Porto Alegre.

  • 2 Agredacemos Deise Valim e Daniel S. Lacerda pelos preciosos comentários ao texto.

7O texto apresenta a narrativa do obstetra, sua deontologia, o conflito entre práticas de humanização e o modelo de assistência vigente. O texto é reorganizado em seis partes (mais esta introdução); na primeira parte apresentamos algumas notas metodológicas; na segunda, é explorado o processo de rotulação social do médico e o estigma do “parteiro”, o que leva (terceira parte) a uma reorganização deontológica e profissional do entrevistado; na quarta são exploradas as resistências e os conflitos entre o sistema medicalizado e as práticas de humanização; na quinta apresentamos as principais características do movimento de humanização do parto no Brasil e em Porto Alegre (seu surgimento e seus valores). Algumas considerações finais são apresentadas na última parte2.

Notas metodológicas

8Esta pesquisa utiliza uma abordagem típica das autoetnografias relacionais [Chang, Ngunjiri e Hernandez, 2013]. Como explicam Ellis e Rawicki [2013, p. 366], neste tipo de abordagem, o (auto)etnógrafo expõe sua narrativa ao pesquisador —geralmente o próprio entrevistador— que vivencia de forma evocativa e reflexiva o universo do entrevistado. Anderson e Fourie [2015] chamam esse tipo de abordagem “colaborativa”: o pesquisador colabora na (auto)reflexão do entrevistado, na elaboração do discurso, refletindo sobre os acontecimentos referidos ou os sentimentos envolvidos. Além disso, este tipo de abordagem serve para superar a dificuldade intrínseca na externalização dos temas mais delicados: Salierno [2001] utiliza esse tipo de abordagem e técnica para entrevistar traficantes, prostitutas, ladrões, dententos em prisões italianas.

9O (auto)etnógrafo, Ricardo (ginecologista, obstetra e ativista do movimento de humanização do parto em Porto Alegre e no Brasil), expõe aqui sua narrativa ao pesquisador (Davide) que vivencia de forma evocativa o universo deontológico e as práticas obstétricas do Ricardo. O artigo analisa quatro entrevistas não-estruturadas realizadas entre junho e setembro de 2017: quatro conversas, coloquiais, duas em junho e outras duas em setembro, ocorridas em duas cafeterias de Porto Alegre, próximas do centro histórico. As entrevistas foram gravadas e em boa parte transcritas. As entrevistas propiciam a compreensão do sistema de valores do entrevistado (Ricardo, segundo autor do artigo), sua transformação, pessoal e íntima, a descrição mais detalhada de práticas obstétricas.

10O texto explora também outra importante questão: a dimensão política do movimento de humanização do nascimento em Porto Alegre e sua influência na gestão do sistema local de saúde. Para compreender a dimensão política do movimento de humanização do parto, além das entrevistas, também acompanhamos as atividades do grupo Nascer Sorrindo —um grupo ativo em Porto Alegre de apoio presencial às gestantes e casais grávidos e inserido na rede do GAPP (Grupos Apoiados pela Parto do Princípio)3. Foram gravados depoimentos de mulheres grávidas e casais participantes do grupo, utilizando as entrevistas de forma complementar à narrativa das entrevistas.

11Ainda que com claras semelhanças presentes na definição de Santos e Fustinoni [2008] ou Ayres [2005], o conceito de “nascimento humanizado” —ou “humanização do parto”— é construído ao longo das entrevistas, mudando de acordo com a transformação profissional do médico, não podendo ser definido de forma única e exclusiva.

  • 4 Geralmente a literatura apresenta seis dimensões de violência obstétrica [Martins, Barros, 2016]: i (...)

12O nascimento humanizado vem despertando um interesse crescente por parte do mundo acadêmico, contudo a literatura sobre o tema ainda é insuficiente para a compreensão exaustiva do fenômeno [Martins, Barros, 2016]. O texto explora assim algumas das dimensões da violência obstétrica propostas por Martins e Barros [2016] sendo orientado por uma hipótese4: o modelo tecnocrático do nascimento é apoiado por uma “cultura cesarista dominante” (conforme a própria definição de uma ativista do grupo Nascer sorrindo) —ou seja, um sistema moral sustentam-se o uso e a difusão de tecnologias e práticas obstétricas nos sistemas de saúde público e privado.

13Por último, a etnografia revela a catarse emocional do entrevistado (presente em todas as entrevistas): o parto humanizado representa uma oportunidade única de autoconhecimento, transcendência e curas internas, que emociona também o obstetra na sua narrativa. Como observado, por exemplo, na última entrevista:

[...] na hora de parir tu vai [sic] te minimizar, psicologicamente, e vai chegar nos conceitos mais primitivos, da tua própria existência, da tua própria sexualidade. Que você desconhece. Tu não sabe como tu é. Por isso eu acho o parto uma aventura espetacular para uma mulher, uma aventura de autoconhecimento” [Entrevista 4, setembro 2017].

Rotulação social do “parteiro”

14Ricardo é uma reconhecida figura do movimento brasileiro de humanização do parto [Mendonça, 2015, p. 258]. Formado em 1985 pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, atua de 1987 (quando começa a residência médica no Serviço de ginecologia e obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre) até 2016.

15As pesquisas apontam que mesmo neste grupo de médicos mais antigos ocorrem processos de evolução pessoal e deontológica mais intuitivos e subjetivos (em comparação aos profissionais mais novos). É sobretudo através de caminhos pessoais, questionamentos profundos sobre a própria prática obstétrica —geralmente por meio de leituras, análise política e social— que este grupo de obstetras relata sobre a mudança na própria prática médica, tal como aprenderam em sua formação, buscando modificá-la [Mendonça, 2015]. Aliás, até os anos 1990 a prática do parto humanizado era restrita a poucos médicos e pacientes no Brasil —o que teria favorecido esta busca necessariamente individual. Porto Alegre não é diferente de outras capitais brasileiras:

“Vale a pena citar uma figura que viveu em Porto Alegre nos anos 1990, chamada com um nome muito curioso, um nome indígena: Itassucê. Eu não conheci essa pessoa. Ele foi um médico ginecologista, obstetra. Formou-se na UFRGS. Em um determinado momento da vida começou a atender partos domiciliares. Isto, no final de 1980, antes que qualquer pessoa pensasse a respeito disso, antes de eu pensar sobre esse assunto. E esse sujeito acabou atendendo alguns partos de várias moças, não muitas, mas várias pessoas que se interessaram pelo assunto. Pessoal de cabeça mais aberta. Ele morreu jovem [aos 40 anos de idade]” [Entrevista 1, junho 2017].

Me caiu nas mãos um livro de um escritor paranaense chamado Moisés Paciornick [Aprenda a Nascer com os Índios]. Uma lenda da humanização do nascimento no Brasil […] Ele escreveu um livro, um ‘livrinho’ na verdade […] super simples, falando da experiência dele com os índios do Paraná. E ele falava basicamente da importância da posição de cócoras para parir. Eu li aquele livro. Tudo que estava escrito no livro fez sentido pra mim. Ele dizia algo do tipo: ‘ninguém vai ao banheiro e fica deitado pra evacuar; as pessoas ficam na posição mais confortável’. E isso pra mim fez sentido” [Entrevista 1, junho 2017].

16No final dos anos 1980, o nascimento humanizado representa uma inovação nas práticas obstétricas e, por conseguinte, na gestão hospitalar e nas relações entre profissionais da área médica:

E aí eu resolvi, corajosamente —aliás, não sei se corajosamente ou irresponsavelmente— levar essa novidade para a residência, para o Hospital de Clínicas, onde eu atendia naquela época. Em 1987. Enfrentando todo o status quo que dizia basicamente frases do tipo: ‘isso é ridículo’, ‘mulheres não podem fazer isso, ‘o períneo da mulher civilizada é diferente da índia’, ‘isso só funciona em uma determinada cultura, não funciona em outra’ […] Me lembro que quando atendia um parto de cócoras, os preceptores [os médicos que dão orientação aos médicos residentes] apareciam na porta da sala de parto, abriam a porta e ficavam tirando sarro […] Se criou a ideia de que parto de cócoras fosse ‘parto de índio’: o que representa um claro preconceito. […] Portanto, em 1987 eu resolvi fazer isso, e obviamente fui maltratado, criticado, vítima de bullying por trinta anos da minha vida, subindo o escárnio, o deboche, a ironia” [Entrevista 1, junho 2017].

17Em qualquer processo de rotulação social, o “etiquetamento” (nesse caso o rótulo de “parteiro”) tem destinatários certos (o obstetra do nascimento humanizado), enquanto o estigma funciona como uma pena, geradora de desigualdades, que serve para fins de manutenção do sistema: as organizações —no caso, a hospitalar— respondem às inovações com variadas formas de resistência.

“Uma das coisas muito curiosas do tipo de deboche que eu recebia, era quando eles me chamavam de ‘parteiro’. ‘Ah, ele é parteiro’, como se fosse pra dizer o seguinte: ‘tu é um sub-médico’, ‘tu não é um cirurgião como nós’ […] Mas aí eu continuei trabalhando; fui trabalhar em dois hospitais logo depois que eu saí da residência: um hospital de Sapucaia [cidade próxima a Porto Alegre] e no Hospital da Aeronáutica de Canoas, como médico militar. Nesses hospitais, eu fiz uma pequena revolução ao transformar o centro obstétrico em um centro em que se podia fazer parto de cócoras. Criei um aparelho que cravei no chão. Inventei e pedi licença para o diretor do hospital. Ele não se importou […] Nós tínhamos uma taxa de cesariana de 45%. Depois daquilo tivemos uma taxa de cesariana que baixou pra 22% em dois meses. Isto, também por causa de um protocolo que eu inventei, da minha cabeça. No hospital de Sapucaia, eu tinha uma taxa de 10% de cesariana. Imagina que a média do hospital era de 45%: eu que puxava essas estatísticas para baixo. No meu plantão todo mundo tinha que parir de cócoras, de forma fisiológica e natural” [Entrevista 2, junho 2017].

“Evidentemente aquilo nunca caiu bem nos olhos dos médicos da casa. Primeiro, porque mostrava que o trabalho deles era diferente e, portanto, questionável. Depois porque o diretor do hospital era um anestesista que ficava putíssimo da cara que eu chamasse ele às duas horas da manhã pra atender uma cesariana com indicação médica, quando todo mundo marcava suas cesarianas para antes da novela. Então ele falava: ‘porque tu não faz como os teus colegas?’, ‘porque tu atrapalha minha vida?’ […] Além do que ele ganhava, toda vez que eu chamava ele, ele recebia da Prefeitura para atender cesarianas. [Eu] comecei assim, sempre com uma espada de Dâmocles em cima da minha cabeça, sempre sob pressão […] sempre sendo mal falado. Se você chegar agora num hospital e disser o meu nome, as pessoas vão dizer algo do tipo: ‘aquele louco lá’, ‘o fanático do parto normal’, ‘ele é maluco’ […]” [Entrevista 2, junho 2017].

Uma equipe do nascimento humanizado

18Uma equipe de profissionais que atende o parto de forma humanizada nasce a partir de dois pressupostos: primeiramente, a disponibilidade de profissionais que utilizem práticas alternativas à medicalização reforçada —neste caso, uma doula [Magalhães da Silva et al., 2012], uma enfermeira obstetra e um médico— que coordenados e integrados possam trabalhar de forma eficiente; em segundo lugar, não há como conciliar as próprias crenças com os valores e as práticas dos hospitais privados (como o controle médico sobre o atendimento ao parto, a mercantilização do nascimento) ou públicos (como a intervenção desnecessária ou a medicalização forçada).

“Em 1994, eu saí do Hospital da Aeronáutica e do Hospital de Sapucaia como plantonista […] O meu lugar era ficar no meu consultório. Aí podia ter aquele número de pacientes que podia atender por ano. Pensei: ‘vou trabalhar com essas mulheres e o meu trabalho vai ser uma preparação psicológica, afetiva, emocional, espiritual e social, para que elas se preparem para as dificuldades do parto; vai ser algo muito pessoal, íntimo, muito intenso’. Era um ‘projeto’. Queria mostrar para as pessoas como isso podia ser possível, mais ou menos como a Christine McCourt da School of Health Sciences da City University of London imaginou nos seus estudos em Londres com as parteiras [midwives]. Só que aqui [em Porto Alegre] nós não tínhamos parteiras. A única forma de fazer isso era com um médico parteiro: tinha que ser eu. […]” [Entrevista 2, junho 2017].

A Cristina, em 1998, ganhou o nenê comigo. Uma semana depois ela me procura no meu consultório e me diz: ‘Sou uma doula. Sabe o que é isso?’. [Eu]: ‘Não, não sei’. E ela: ‘Eu sou uma doula. E quero trabalhar contigo’. E fomos trabalhar juntos. Aí começamos. A Cristina recém tinha tido um filho, era paulista, veio pra cá […] Linda, de olhos verdes, me ligava as três da manhã dizendo que tinha uma paciente e tinha que ir para o hospital. Daí tinha que falar para a minha esposa: ‘A Cristina tem paciente, estou indo para o hospital!’. ‘Então eu vou junto’. ‘Ué, vai?’. E daí a Zeza [esposa do Ricardo e enfermeira obstetra] começou participar dos partos […] A Zeza é muito agradecida a Cristina porque a Cristina ensinou técnicas de doula para ela […] Então nós começamos a trabalhar juntos, os três, uma equipe. Eu utilizava uma prática que chamei de ‘team approach’: doula, enfermeira obstetra e médico” [Entrevista 2, junho 2017].

Esta equipe começou atender um número sempre maior de partos. Eu acho que o número razoável era cinquenta ou sessenta [por ano]. Nos últimos anos nós estávamos com oitenta. Mas antes disso eu comecei com vinte, vinte e cinco… e foi subindo, devagar. Mas, em 2012, com o surgimento do filme O Renascimento do parto —em que eu sou um dos protagonistas— o número de atendimentos subiu de quarenta para setenta, de um ano para outro” [Entrevista 3, setembro 2017].

19Sem vínculo afetivo com a mulher “não tem assistência e nem cura” [Entrevista 2, junho 2017]. O conceito é simples: o melhor medicamento que um médico pode oferecer a um paciente é ele mesmo. Este é o “projeto”: estar ao lado da parturiente quando comecem os trabalhos de parto. Outro princípio fundamental do nascimento humanizado é a vinculação emocional e afetiva entre médico e mulher grávida: “Eu vou estar lá, do teu lado, o tempo inteiro, contigo” [Entrevista 2, junho 2017]:

“E quando um trabalho [de parto] dura doze horas, eu estava ali à disposição da minha paciente. Não, não tem férias. Cansei de atender parto no meu aniversário. No aniversário dos meus filhos. De madrugada, domingo, janeiro, fevereiro. Não tinha conversa. E era um compromisso que a gente estabelecia com aquela paciente […] Azar que eu esteja com febre, azar que eu esteja com dor, que eu esteja dormindo, isso é um compromisso que a gente firmou com essas pessoas. E eu sabia o quanto era importante para elas a nossa presença: ‘Eu preciso que tu venha aqui, por favor’, aí tu chegava na casa delas, as dores passavam, ‘as dores’ quer dizer, ‘o pânico’ passava, e elas se acalmavam e o parto fluía legal” [Entrevista 3, setembro 2017].

  • 5 Outros detalhes sobre Protocolo podem ser encontrados em Jones [2009].
  • 6 “Agora a mulher ocuparia o posto mais alto, e com ele o controle sobre o seu corpo. Essa posição au (...)

20A equipe utiliza o Protocolo de Assistência Obstétrica Humanizada (PAOH) que Ricardo criou em 1990.5 O Protocolo pode ser resumido em cinco pontos; resumidamente [Entrevista 2, junho 2017]: 1. Ambiente propício — que significava uma sala tranquila, sem a intervenção de pessoas estranhas, sem ruídos de máquinas ou instrumentos, com música (se desejado), com pouca luz e, acima de tudo, privilegiando a intimidade que “um evento da ordem do sexual merece” [Entrevista 2, junho 2017]; 2. Suporte afetivo — que determinava a presença do médico constante no hospital (ou na habitação da parturiente, se for o caso) desde o início do trabalho de parto até o final do processo; 3. Utilização restrita e criteriosa de medicamentos químicos: o principal objetivo era o de evitar as múltiplas interações que os medicamentos podem estabelecer com a flutuação harmônica dos hormônios relacionados com o trabalho de parto, principalmente o intrincado sistema que coordena a ação da ocitocina endógena, a adrenalina e as endorfinas; 4. A posição verticalizada preferencial como padrão para a assistência ao nascimento: a modificação postural do parto produz repercussões que vão muito além do alargamento das vias de passagem para o feto e dos inquestionáveis benefícios para a fisiologia de mães e bebês. Esta alteração restabelece a “hierarquia” do nascimento6; 5. Utilização restrita e criteriosa de manobras intervencionistas — que significava um questionamento firme e continuado das rotinas obstétricas utilizadas sem critérios nos hospitais, como a episiotomia, o uso de fórceps, a tricotomia e os enemas.

21Ainda assim, tendo uma conotação cultural, o parto insere-se no sistema de valores e espiritual da pessoa, afetando as práticas obstétricas da equipe: “o parto se expressa através de um pano de fundo cultural inexorável” [Entrevista 3, setembro 2017].

“Eu batalhava por uma questão que estava além dos meus limites […] os limites da minha atuação, também eram os limites da cultura onde eu estava inserido. […] Esse ano eu estive lá na China falando com parteiras do Tibete, e elas me disseram assim: ‘Nós atendemos mais ou menos na nossa clínica lá, quinhentos partos por ano’. E eu me lembrei que nas casas de parto americanas a taxa de transferência hospitalar é entre 12% e 20%. 12% as melhores [taxas] e 20% as mais intervencionistas. Então perguntei: ‘quantas transferências vocês fazem? Vocês tem hospital de referência?’ E ela: ‘Sim, o hospital fica na mesma rua’. ‘E, quantas transferências vocês fazem por ano?’ […] Ela disse assim: ‘Uma ou duas’. Eu me surpreendi: ‘Uma ou duas? Está falando sério?’, ‘Sim, é uma ou duas’. Daí eu perguntei: ‘E tem familiar junto?’, ‘não, não tem’, ‘e por que?’. E ela: ‘É que eles não gostam, eles não querem. Não é da cultura. Marido assistir a mulher parindo não é da cultura deles’. E mortalidade materna, já que tem quinhentos partos; aí perguntei: ‘Nos últimos dois anos quantas crianças morreram?’ E ela ‘Uma. Talvez duas’. Passei um tempo tentando entender se ela estava mentindo. Mas não estava. Mas então, como era possível ter poucas transferências, cesarianas e baixa mortalidade materna? Sim, desde que você esteja no Tibete, no meio das montanhas. Naquele ambiente cultural, isso é possível. Agora, em Porto Alegre, tu conseguir menos de 20% de cesariana é um milagre. Por quê? Porque as pacientes já estão com a cabeça na cesariana, elas já pensam nisso. Claro, e o conceito de dor que uma tibetana tem, não é conceito de dor que uma brasileira urbana tem. É diferente. Aqui é assim: qualquer dor é insuportável. Lá não, faz parte da vida […]” [Entrevista 3, setembro 2017].

22Isto posto, o nascimento humanizado é contracultural, “contra-hegemônico”, sendo que “a nossa sociedade é tecnológica, e valoriza o tempo como elemento fundamental” [Entrevista 3, setembro 2017].

Inovações e resistência às mudanças

23Representando uma inovação no sistema de atendimento, o parto humanizado encontra resistências, devido também a uma diferente organização hospitalar dos turnos: os horários de trabalho de algumas categorias de profissionais da área da saúde, como no caso dos anestesistas. Enquanto a cirurgia cesariana é agendada com meses de antecedência, no parto humanizado o obstetra pode precisar de um anestesista na ocorrência, sem tê-lo contatado antes. O problema é que os anestesistas são profissionais autônomos que, convocados repentinamente, podem até recusar a assistência.

“Imagina. Você estava nesse instante no hospital, lá com uma paciente em trabalho de parto. Daqui a pouco você escuta o bebê e o batimento que está baixo. O que você faz? ‘Olha, está ocorrendo alguma coisa aqui’. E vou fazer uma cesariana porque acho que esse bebê não está bem. Você tem que ligar para casa de um anestesista e pedir por favor pra ele ir no hospital; mas ele pode te dizer: ‘não vou, não estou a fim’, ‘eu não sou empregado desse hospital’. E eu respondo: ‘mas o paciente é particular’. E ele: ‘Não me interessa, não estou a fim’, ‘quero ver novela’, ‘quero ficar em casa’, ‘quero passear hoje à tarde’, ‘não tenho obrigação nenhuma de ir’[…] E se eu tivesse feito uma crítica pública aos anestesistas, muito provavelmente todos eles iam me dizer: ‘Não, não atendemos nenhum parto teu. Tu vai morrer de fome, porque nenhuma paciente vai poder ter um parto no hospital contigo, sem a possibilidade de ter uma cesariana’. Já ocorreu que a uma anestesista que já estava no hospital perguntei: ‘Por favor, já que tu está aqui no hospital, faz uma anestesia nessa paciente pra mim?’. E ela: ‘Não, não faço’. ‘Mas por quê?’, pergunto. E ela: ‘Porque vocês aí que são do parto humanizado, eu não atendo!’. Aí continua a conversa. ‘Essa paciente não está bem’; [e ela] ‘Não me interessa, procura outro’. A paciente estava do meu lado. E a anestesista? ‘Não me interessa, procura outro’. E tu sabes por que ela me dizia isso? Porque as pacientes que me procuravam já eram pacientes que tinham uma cabeça diferente. Então, não suportavam grosserias por parte de anestesistas” [Entrevista 3, setembro 2017].

“Eu já fiquei com uma paciente em sofrimento fetal durante duas horas, esperando a chegada de um anestesista. Sete, oito anestesistas disseram: ‘Não vou, é feriado, não vou’. Até que eu chamei a enfermeira e lhe disse assim: ‘Faz um favor para mim, chama uma ambulância, do SUS? Liga para o 190 e diz que o hospital precisa de uma ambulância, é emergência, para levar um paciente daqui para o hospital Conceição, porque não tem anestesista aqui’. ‘Ahhh, Doutor, como vou fazer isso? Mandar uma ambulância para um hospital e levar a paciente para outro?’. E eu: ‘Mas não tem anestesista aqui. A culpa não é minha. Não sou dos recursos humanos. Sou médico. O hospital é que tem que providenciar isso!’” [Entrevista 3, setembro 2017].

24No SUS os médicos são plantonistas, então “para eles não faz diferença se o trabalho de parto dura doze horas ou menos” [Entrevista 3, setembro 2017]. O anestesista está sempre presente no hospital: é um servidor público concursado (e não um profissional autônomo). Mas o SUS também é refratário ao parto humanizado. No SUS a porcentagem de cesarianas é menor, mas no parto natural aumentam as intervenções desnecessárias do médico. É o assim chamado “pacote Frank” (de Frankenstein) [Entrevista 3, setembro 2017]: todo o pacote de agressões e intervenções abusivas no corpo da mulher.

“Os hospitais universitários, via de regra, são os mais violentos. Os mais ‘acadêmicos’, os mais protocolares, os mais insensíveis, que investem menos nessa relação entre profissional e paciente, portanto, os mais perigosos para o parto normal. Via de regra era assim. O Hospital de Clínicas, aonde eu fiz minha formação, era obviamente violento. Outro detalhe que existe no Rio Grande do Sul e não existe em outros estados é a proibição de enfermeiras atenderem partos, que durou décadas. Durante toda minha formação. Ao contrário do Nordeste, de São Paulo e Rio de Janeiro, onde as enfermeiras atuam diretamente no parto. Em hospitais do SUS. Em Porto Alegre nunca teve, até poucos anos atrás, quando o Hospital Conceição abriu a possibilidade da atender ao parto pelas enfermeiras […] É o temor, evidente, da corporação médica, de que as pessoas vão notar que o atendimento das enfermeiras é infinitamente superior ao atendimento oferecido pelos médicos” [Entrevista 3, setembro 2017].

“[Mas] não tem campo de prática para a enfermagem obstétrica, não tem hospital onde elas possam atender, não tem serviços do SUS onde as enfermeiras possam aprender e trabalhar. Então é assim que se destrói. Um famoso diretor de maternidade médica, e meu desafeto pessoal, disse muito claramente, para várias testemunhas, que enquanto for Diretor Obstétrico deste hospital-escola, nenhuma enfermeira vai atender parto normal. Uma promessa: ‘Enquanto eu for diretor isso aqui é dos médicos’” [Entrevista 3, setembro 2017].

“No hospital privado o poder é absoluto do médico. Então o que acontece lá é o reflexo do desejo do médico. Se já teve 90% de cesarianas nos hospitais privados de Porto Alegre é porque isto é o desejo dos médicos. […] os médicos pressionam para que a paciente se submeta àquilo que eles querem. Não interessa se é melhor para ela, melhor para o bebê, melhor para sistema. Nada disso” [Entrevista 3, setembro 2017].

Movimentos sociais e “cultura cesarista dominante”

25Em 1993 é criada a Rede de Humanização do Nascimento (ReHuNa), o braço político da humanização do nascimento: “como qualquer organização nascente, e de um grupo pequeno de ativistas e apaixonados, teve brigas e dissidências” [Entrevista 4, setembro 2017]. Contudo, já na primeira fase da ReHuNa, percebia-se uma “inquietude”: a elevada taxa de cesariana, a medicalização reforçada, o uso de fórceps, a relação hierárquica entre médico e mulher grávida, representavam pautas a serem debatidas, objeto de interesse político.

“Eu entrei em 1998 […] Esses encontros eram absolutamente, aquilo que se diz, ‘bicho grilo’. Era uma mistura de contracultura, movimento hippie, com ‘paz e amor’. […] Era questionada a muita violência’ contra as mulheres, o desprezo. ‘Não tá certo isso’. ‘Mas o que vamos fazer?’. ‘Fazer cadeiras para as mulheres terem parto de cócoras?’. […] Eu tinha muitas queixas, mas não existia um projeto. Naquela época se você falar em casa de parto, as pessoas iam dizer: ‘mas com um bloco cirúrgico do lado!’. A ideia era que seria necessária a cirurgia também; tanto que a primeira casa de parto do Brasil, a Nove luas, no Rio de Janeiro, não era uma casa de parto: era uma míni clínica, atendida por médicos e com bloco cirúrgico do lado. E com uma taxa de cesariana até bem alta. Não funcionou. Mas foi uma experiência legal que se discute até hoje. Se tu falasses algo como parto domiciliar, em 1998, 90% das pessoas do congresso diriam ‘Não, não, é demais’. Não aceitavam a ideia. O que aconteceu é que neste período a gente foi batendo cabeça até que surgiu o debate na internet” [Entrevista 4, setembro 2017].

26É com a chegada da internet que o movimento de humanização do parto cresce no Brasil. No final de 1990 foram criados três grupos de discussão: Parto nosso, Parto humanizado e Amigas do parto. Cada grupo com cerca de trezentas pessoas. “E do Brasil todo. A grande maioria mães, pouquíssimos médicos; talvez eu fosse o único médico presente no listserv; para mim era uma espécie de púlpito religioso” [Entrevista 4, setembro 2017]. E com este público mais numeroso foi possível organizar seminários e cursos de formação.

[...] Através do nosso trabalho, desde 2002, quinze anos atrás, nós trouxemos a Debra Pascali Bonaro, uma doula americana para treinar as doulas no Brasil. Apesar de que já existia a Fadinha no Rio de Janeiro, a Lucinha em Campinas, Cristina em Porto Alegre. […] Então nós criamos um curso, criamos o nome, criamos a marca e nos estabelecemos no país inteiro. Foi uma história muito bonita” [Entrevista 4, setembro 2017].

“É engraçado, porque parece uma pedra bruta —bate, bate e daqui a pouco vai tomando uma forma. aí por volta de 2004, 2003 ou 2004, eu disse assim: ‘Eu vou escrever um livro, de um período de profunda dor e depressão que eu tive, por causa de uma paciente que eu perdi’. Eu vou escrever este livro como um processo de cura […] No entanto, o movimento crescia. Os acontecimentos se multiplicaram. E lá em Santa Catarina, por exemplo, a Assembleia aprovou uma moção de agradecimento pelos serviços que prestei pela humanização do nascimento” [Entrevista 4, setembro 2017].

27As inovações se difundem na base de contatos, interações, boca-a-boca, experiências compartilhadas.

“Tem uma colega minha, a […], que trabalha no hospital Conceição —digamos, minha pupila— ela era estudante de medicina. Eu peguei ela pra conversar, a gente foi muito amigo, daí atendi os dois partos dela e ela fez residência, fez obstetrícia, e agora ela é obstetra do hospital Conceição. E aí ela consegue implementar essa minhas ideias no Conceição [hospital do SUS]. Mas aí já se passaram quase trinta anos dessas minhas primeiras incursões na humanização do nascimento. Mas o mais curioso é que aquilo que eu dizia há trinta anos atrás, quando eu estabeleci esse protocolo, tornou-se normativa” [Entrevista 3, setembro 2017].

“[...] Eu tinha até um anestesista, que trabalhava comigo durante muitos anos; um dia ele estava atendendo uma paciente num hospital de outro médico […] O médico falou assim: ‘agora quando nascer o nenê, você não corta o cordão imediatamente, espera só um pouquinho, espera uns três minutos. Parece que são as novas normativas aqui do hospital’. Daí o anestesista parou e disse assim: ‘Vocês sabiam que o doutor Jones, esse que vocês ficam falando isso e aquilo, ele dizia isso pra mim há trinta anos atrás? Vocês tão descobrindo isso agora? Há 30 anos ele dizia pra manter o cordão pulsando, até parar de pulsar’. Daí os caras disseram: ‘Aaah, pois é, mas…’” [Entrevista 3, setembro 2017].

28Interações práticas são importantes para o movimento porque podem modificar as demais práticas institucionalizadas. Enquanto a “cultura cesarista” coloca a figura do médico no centro de seu universo de valores dominantes, o movimento contra-hegemônico fomenta valores e visões alternativas do mundo: primeiramente, a centralidade da mulher.

Ou a mulher decide sobre o próprio corpo ou nada disso tem sentido. Esse era o passo que os médicos não conseguiam dar. Porque entregar o protagonismo para a mulher significa desempoderar-se. […] Era muito difícil para os médicos abrir mão do poder que eles têm sobre as pessoas. […] Essas transformações nunca acontecem no centro do poder, sempre vão vir da periferia. Não são os médicos que vão me entregar o protagonismo das mulheres, nunca vão entregar, nunca, as mulheres que vão tomar de volta. E as únicas personagens, os únicos atores sociais capazes de fazer uma revolução são as próprias mulheres. Não é o médico, não é a enfermeira, não é a doula, nada disso. São as próprias mulheres, reivindicando seu direito de parir segundo seus valores. Com a sua cultura, com seu contexto, com o seu momento de vida, da forma que elas quiserem. Mas isso foi um processo de maturação, antes disso eu imaginava que humanização do nascimento era fazer o melhor possível para a sua paciente. ‘Aaah, vou colocar ela de cócoras porque eu sei o que é melhor pra ela’. Mas não me passava pela cabeça que ela podia dizer que não queria. Eu sabia o que era melhor para elas. Até o dia que me dei conta: ‘Cara, para de mandar nas pacientes, para de dar ordem, trata as mulheres como se fossem adultas, trata estas pessoas como pessoas que podem escolher o seu destino, informadas sobre seu destino reprodutivo’. Aí que eu vi que a humanização do nascimento estava num período de crescimento. Mas qualquer campo de conhecimento precisa ter um conceito forte para dizer que ‘a humanização do nascimento é isto aqui’: protagonismo, medicina baseada em evidências, visão multiprofissional, multidisciplinar, interdisciplinar. Mais do que multidisciplinar: tem que ter interrelações entre estas disciplinas todas. E eu acho que essa foi minha contribuição que dei para o movimento de humanização do nascimento” [Entrevista 4, setembro 2017].

Conclusões

29A criação de programas e estratégias para humanizar o nascimento não é suficiente para mudar a forma de assistência ao parto. No caso brasileiro, essa tentativa de mudança responde a duas lógicas: de um lado, os interesses —materiais e simbólicos— de profissionais e hospitais privado;, do outro, a manutenção da assistência pública, com recursos limitados e reduzidos ao longo do tempo. O sistema, misto-integrado, representa um labirinto, onde o médico exerce uma função de orientação —e influência— sobre as escolhas da mulher.

30As práticas de humanização do nascimento representam então instâncias contra-hegemônicas: o movimento de humanização do nascimento é um “foco de resistência que ocorre a partir da periferia do sistema” [Entrevista 4, setembro 2017]. Neste cenário, o espaço —residual— ocupado por doulas e equipes do nascimento humanizado pode crescer, apesar das resistências, até afetar as práticas hospitalares —institucionalizadas.

31Como em Goffman [1987, p. 11] a “instituição total” descrita por Ricardo utiliza, em âmbitos diferentes, suas próprias técnicas de “fechamento”, para fins de manutenção do sistema: a rotulação social, a persuasão, o uso do status social do médico, a manutenção de hierarquias hospitalares, o uso de capital simbólico e relacional por parte do establishment. É o processo que antecipa as várias formas de violência obstétrica como descrito por Martins e Barros [2016].

32O entrevistado constrói a “humanização do parto” ao longo da narrativa. Além do protocolo e de todo o sistema de cuidados (médicos mas também psicológicos), Ricardo redefine o conceito de “humanização” na última entrevista, colocando a mulher como a real protagonista, acima da prática obstétrica. Afinal, a humanização, nos termos elaborados por Ricardo, aspira a uma ampliação de horizontes normativos, que não pode ser restrita a uma conceituação tecnocientífica.

33Entendendo-se a humanização sob a perspectiva filosófica, como em Ayres [2005, p. 558], a narrativa oferece uma conceituação ideal de uma construção livre e inclusiva da manifestação dos diversos sujeitos —médico, equipe, mulher e nascituro— no contexto de assistência profissional à saúde; a humanização surge nas interações —necessariamente— mais simétricas, que permitem uma compreensão mútua entre seus participantes e a construção consensual dos seus valores e verdades.

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Bibliographie

Anderson Theresa Dirndorfer e Fourie Ina, “Collaborative autoethnography as a way of seeing the experience of care giving as an information practice”, Proceedings of ISIC, the Information Behaviour Conference, Leeds, 2-5 September, 2015.

ASN (Agência Nacional de Saúde Suplementar), Atenção à saúde no setor suplementar: evolução e avanços do processo regulatório, Rio de Janeiro, 2009.

Ayres José Ricardo de Carvalho Mesquita, “Hermenêutica e humanização das práticas de saúde”, Ciênc. saúde coletiva, vol. 10, no 3, 2005, p. 549-560.

Benevides Regina e Passos Eduardo, “Humanização na saúde: um novo modismo?”, Interface (Botucatu), vol. 9, no 17, 2005, p. 389-394.

Brasil, Ministério da Saúde, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde, Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Brasília, 2017.

Brasil, Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS, Nascidos vivos, Nascimento por residência da mãe segundo Região. Tipo de parto: cesário, Brasília, 2014 [acesso em: 06 ago 2017]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

Brasil, Ministério da Saúde, Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, Proporção de partos cesáreos, Brasília, 2012 [acesso em: 06 Jun 2017]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#cober

Chacham Alessandra Sampaio, “Médicos, mulheres e cesáreas: a construção do parto normal com ‘um risco’ e a medicalização do parto no Brasil”, in Ana María Jacó-Vilela e Leny Sato (org.), Diálogos em Psicologia Social, Rio de Janeiro, Centro Edelstein de Pesquisas Sociais, 2012.

Chang Heewon, Autoethnography as Method, Walnut Creek, CA, Left Coast Press, 2008.

Chang Heewon, Ngunjiri Faith Wambura e Hernandez Kathy-Ann C., Collaborative Autoethnography, WalnutCreek, CA, Left Coast Press, 2013.

Davis-Floyd, Barclay Lesley, Davis Betty-Anne e Tritten Jan (org.), Birth Models That Work, Berkeley, University of California Press, 2009.

Ellis Carolyn e Rawicki Jerry, “Collaborative Witnessing of Survival During the Holocaust: An Exemplar of Relational Autoethnography”, Qualitative Inquiry, vol. 19, no 5, 2013, p. 366-380.

Goffman Erving, Manicônios, Prisões e Conventos, São Paulo, Perspectiva, 1974.

Herbert Jones Ricardo, “Teamwork: An Obstetrician, a Midwife, and a Doula in Brazil”, in Robbie Davis-Floyd, Lesley Barclay, Betty-Anne Davis e Jan Tritten (org.), Birth Models That Work, Berkeley, University of California Press, 2009.

Kerstenetzky Celia Lessa, O Estado de bem-estar social na idade da razão: a reinvenção do estado social no mundo contemporâneo, Rio de Janeiro, Elsevier, 2012.

Magalhães da Silva Raimunda, Filice de Barros Nelson, Furtado Jorge Herla Maria, Pinto Torres de Melo Laura e Ferreira Junior Antonio Rodrigues, “Evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas no trabalho de parto e no parto”, Ciênc. saúde coletiva, vol.17, no 10, 2012, p. 2783-2794.

Maia Mônica Bara, Humanização do parto: política pública, comportamento organazacional e ethos profissional, Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2010.

Martins Aline de Carvalho e Barros Geiza Martins, “Will you give birth in pain? Integrative review of obstetric violence in Brazilian public units”, Revista dor, 2016, vol. 17, no 3, p. 215-218.

Mendonça Sara Sousa, “Modelos de assistência obstétrica concorrentes e ativismo pela humanização do parto”, Civitas: Revista de ciências sociais, vol. 15, no 2, 2015, p. 250-271.

Salierno Giulio, Fuori margine: Testimonianze di ladri, prostitute, rapinatori, camorristi, Einaudi, Turim, 2001.

Santos Mabuchi Alessandra D. e Fustinoni Suzete Maria, “O significado dado pelo profissional de saúde para trabalho de parto e parto humanizado”, Acta Paulista de Enfermagem, Sinmes, 2008, p. 420-426.

Velho Manuela Beatriz, “Práticas obstétricas na atenção ao parto na região Sul: estudo seccional a partir da pesquisa Nascer no Brasil”, tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2016.

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Notes

1 Valores verossímeis são calculados para a Região Metropolitana de Porto Alegre. Os dados podem ser encontrados no site da RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde) disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2011/f08.def>.

2 Agredacemos Deise Valim e Daniel S. Lacerda pelos preciosos comentários ao texto.

3 O site do grupo do Nascer sorrindo é o seguinte: http://gapp-gruponascersorrindo.blogspot.com.br/p/sobre-o-grupo-nascer-sorrindo.html. O GAPP é uma rede de mulheres que desde 2006 é ativa para a defesa de direitos das mulheres nas questões referentes à maternidade.

4 Geralmente a literatura apresenta seis dimensões de violência obstétrica [Martins, Barros, 2016]: institucional, moral, psicológica, física, sexual e verbal. Este texto aprofunda sobretudo as primeiras três dimensões.

5 Outros detalhes sobre Protocolo podem ser encontrados em Jones [2009].

6 “Agora a mulher ocuparia o posto mais alto, e com ele o controle sobre o seu corpo. Essa posição auxilia a que ela enxergue o nascimento de seu bebê, participando ativamente de todo o processo, mas acima de tudo estabelece um novo equilíbrio de forças. Uma mulher na vertical tem maior controle sobre o ambiente e os demais atores do espetáculo do nascimento, e essa mudança acaba repercutindo no seu psiquismo.” [Entrevista 2, junho 2017].

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Pour citer cet article

Référence papier

Davide Carbonai et Ricardo Herbert Jones, « Humanização do nascimento em Porto Alegre: narrativa de práticas obstétricas », Cahiers des Amériques latines, 88-89 | 2018, 97-112.

Référence électronique

Davide Carbonai et Ricardo Herbert Jones, « Humanização do nascimento em Porto Alegre: narrativa de práticas obstétricas », Cahiers des Amériques latines [En ligne], 88-89 | 2018, mis en ligne le 23 janvier 2019, consulté le 18 avril 2019. URL : http://journals.openedition.org/cal/8878 ; DOI : 10.4000/cal.8878

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Auteurs

Davide Carbonai

Davide Carbonai est professeur au sein du département des sciences administratives de la UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brésil). Il enseigne en doctorat en science politique et en administration. Docteur en sociologie économique de l’université de Teramo (Italie), il s’intéresse particulièrement à la politique publique et à la sociologie économique.

Ricardo Herbert Jones

Ricardo Herbert Jones est un gynécologue, obstétricien et homéopathe. Il est diplômé de la UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brésil) et d’un deuxième cycle en homéopathie à la Sociedade Gaucha de Homeopatia. Il est aussi membre du conseil consultatif de ReHuNa (Réseau pour l’humanisation de l’accouchement), conseiller médical de l’Ando (Associação National des Doulas) et représentant d’IMBCO (International MotherBaby Childbirth Organization) pour le Brésil. ll a publié Memórias de um homem de vidro (Brochura, 2004) et Entre as Orelhas: Histórias de Parto (Ideias, 2012).

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