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Dossier thématique
Mise en œuvre, apports et limites

Réflexions après cinq années de pratique et de remboursement du dépistage prénatal non invasif en Belgique

Julie Désir et Catherine Donner
p. 85-98

Résumés

La Belgique est le premier pays à avoir proposé un test de dépistage prénatal non invasif étendu quant aux anomalies ciblées. Développé par les centres belges agréés de génétique, le test est remboursé à toutes les femmes enceintes. Une étude nationale a été publiée après les deux premières années de remboursement, dans le but d’évaluer l’impact clinique et sociétal de son utilisation à large échelle. Il en ressort que l’élargissement du nombre d’anomalies recherchées par le DPNI en Belgique correspond à l’objectif du dépistage prénatal, car il contribue à dépister chez le fœtus davantage de maladies graves d’origine génétique. Ce dépistage étendu soulève toutefois de larges controverses dans la littérature internationale et sa mise en œuvre nécessitera dès lors des ajustements éthiques et organisationnels.

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Texte intégral

1La découverte, en 1997, de la présence d’ADN acellulaire fœtal circulant dans le plasma maternel (1), couplée à la mise au point des nouvelles techniques de séquençage à haut débit, a conduit au développement, depuis quelques années, d’un test de dépistage appelé dépistage prénatal non invasif (DPNI). Ce test est basé sur la détection de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel, avec une sensibilité et une spécificité très élevées pour ce qui concerne l’identification des trisomies courantes 13, 18 et 21, et ce dès la 13e semaine d’aménorrhée. D’autres anomalies chromosomiques peuvent être dépistées par ce test, avec une sensibilité et une spécificité moindres. Publiée en 2017, une méta-analyse de 35 études pertinentes analysant les performances du DPNI pour le dépistage des trisomies courantes conclut à des sensibilités respectivement de 99,7 %, 97,9 % et 99 % pour les trisomies 21,18 et 13 (2). Le DPNI diminue le recours aux tests invasifs, lesquels sont souvent considérés comme sources de risques de complications de la grossesse, même si ces risques sont en réalité inférieurs à ceux actuellement transmis aux femmes, voire négligeables d’après une méta-analyse publiée en 2019 (3). Dans le monde, différentes sociétés professionnelles ont d’abord préconisé la mise en œuvre du DPNI pour les grossesses à haut risque. Le test a été rapidement adopté par la communauté médicale et ensuite mis à disposition de toutes les femmes enceintes. C’est actuellement le test le plus performant en matière de dépistage anténatal des trisomies courantes. En Europe, le DPNI est utilisé dans la plupart des pays par moins de 25 % des femmes enceintes. Certains pays l’ont cependant ouvert plus largement que d’autres, à l’instar de l’Espagne, de l’Italie, de l’Autriche, de la Hollande, de la Belgique et du Luxembourg. Par ailleurs, quatorze pays ont mis en place le recours à ce test dans le cadre d’une politique de santé au niveau national. La Belgique, le Luxembourg et la Hollande le proposent à toutes les femmes enceintes et le remboursent totalement (Belgique et Luxembourg) ou partiellement (Hollande). La plupart des pays européens conditionnent l’accès au DPNI soit au résultat d’un premier test de dépistage (test combiné du premier trimestre) – avec un seuil de risque variable d’un pays à l’autre –, soit à une détermination du risque en fonction de l’âge maternel et des antécédents. Quant aux anomalies ciblées par le test, la Belgique, la Hollande, la Lituanie, la Grèce, Chypre et l’Italie offrent majoritairement la possibilité d’un DPNI étendu, les autres nations proposant au contraire un DPNI essentiellement ciblé sur les 3 trisomies les plus fréquentes (4). Cette grande disparité peut être observée d’un État à l’autre, mais également d’une région ou province à l’autre. Il existe aussi des différences notables entre la médecine privée et publique. Aux États-Unis, la plupart des compagnies d’assurances couvrent les frais d’un DPNI pour la population des femmes enceintes à risque. En Australie, les recommandations laissent le choix entre le dépistage par test combiné ou par DPNI, mais seul le premier est financé par la collectivité (5). Ces mêmes variations se retrouvent en Asie (6, 7), mais peu d’articles rapportent l’expérience du DPNI dans d’autres parties du monde. En tout état de cause, si le DPNI a été largement adopté en Europe, en Australie et aux États-Unis, seuls certains États ont émis des recommandations nationales relatives à son utilisation. Les modalités de réalisation du test et sa prise en charge peuvent donc être très différentes d’un pays à l’autre (4). Dans le cadre de cet article, ce sont les enseignements qui peuvent être tirés de l’expérience belge qui vont être examinés.

Situation en Belgique

2En Belgique, depuis juillet 2017, l’accès au DPNI est proposé à toute femme enceinte et remboursé en tant que test de dépistage de première ligne. L’information pré-test est assurée par divers médias (sites internet et feuillets d’information de chaque centre de dépistage), et lors de la consultation avec le gynécologue et/ou la sage-femme qui prescrivent le test. Un formulaire de consentement éclairé, proposé par le prescripteur de l’analyse, est signé par la femme enceinte, exposant l’objet du test et la possibilité de découvertes d’anomalies chromosomiques autres que les trois trisomies courantes. Plusieurs années d’utilisation montrent que ce test est précis pour la détection des trisomies courantes, avec une valeur prédictive positive et négative élevée (8). Offert en tant que test de dépistage de premier niveau, c’est-à-dire proposé à toute femme enceinte, le DPNI surpasse le test combiné du premier trimestre avec, pour les trisomies courantes, une augmentation de la sensibilité (99,7 % contre 90 % pour la trisomie 21 ; 97,9 % contre 90 % pour la trisomie 18 ; 99 % contre 33,3 % pour la trisomie 13) et de la valeur prédictive positive (dite VPP) (92,6 % contre 4,3 % pour la trisomie 21 ; 84,8 % contre 5,2 % pour la trisomie 18 ; 43,4 % contre 0,7 % pour la trisomie 13). Avant juillet 2017, le DPNI était principalement proposé à la population dite « à haut risque » au regard du test combiné (risque supérieur à 1/1000), de sorte que les taux d’incidence des trisomies courantes étaient plus élevés dans le groupe des femmes testées que dans la population générale. On pouvait donc s’attendre à une diminution de la valeur prédictive positive une fois le DPNI proposé en population générale où les taux d’incidence de ces trisomies sont plus faibles. Tel ne semble pas être le cas (8). Avec plus de 75 % des femmes enceintes qui recourent au DPNI depuis la mise en place du remboursement complet, le test connaît en Belgique un niveau d’adhésion proche de celui qui existait pour le test de dépistage combiné jusqu’en 2013 (date de l’introduction du DPNI en Belgique). Il y a, par ailleurs, peu de débat sur le fait que le dépistage par ADN libre circulant est utile et précis pour les aneuploïdies autosomiques fréquentes (T13, 18 et 21). La question devient plus complexe lorsqu’est analysée la capacité du test à détecter d’autres anomalies chromosomiques. Une première controverse concerne l’étendue du DPNI, laquelle varie d’un laboratoire à l’autre. En Belgique, les laboratoires privés proposent un dépistage ciblé sur les seules trois trisomies principales (alors qu’en France, ce sont au contraire les laboratoires privés qui proposent un dépistage large), tandis que les centres académiques de génétique offrent un dépistage par séquençage génomique (genome-wide) explorant en détail tous les chromosomes, aussi bien pour leurs anomalies de nombre que pour leurs anomalies segmentaires, qu’elles concernent le fœtus ou la mère (9). Une seconde controverse concerne les découvertes « fortuites ». En effet, le DPNI mobilise des techniques de séquençage du génome entier de l’ADN acellulaire circulant (d’origine fœtale et maternelle) et peut donc entraîner la découverte d’anomalies non initialement ciblées, telles que des aneuploïdies rares, autres que les trisomies 13, 18 ou 21, ou des anomalies de segments chromosomiques (délétions ou duplications), d’origine fœtale et/ou maternelle, dont les valeurs prédictives positives sont moindres que celles des trisomies courantes. C’est une difficulté qui a été relevée par le Comité consultatif de bioéthique de Belgique dans son avis no 66 du 9 mai 2016 relatif aux défis éthiques posés par le diagnostic prénatal non invasif pour les trisomies 21, 13 et 18. Il observe qu’« Il arrive de temps en temps qu’un examen donné ou un certain test diagnostique donne une information non recherchée qui peut être pertinente pour le patient, mais sans lien avec la question d’origine. Quand cette information peut donner lieu à une intervention préventive ou thérapeutique, il est important de partager cette information avec le patient dans un contexte clinique génétique. Le fait de ne pas communiquer à ce sujet peut être considéré comme une négligence grave. Les débats concernant les découvertes fortuites qui existent actuellement à propos de l’analyse du génome d’enfants et d’adultes se posent aussi à l’occasion d’une analyse génétique du fœtus. Il est indispensable d’accorder le temps nécessaire dans un conseil génétique avant et après le test » (paragraphe IV.2.4. Mises en évidence d’informations non recherchées) (10). À la suite de cet avis, la Société belge de génétique humaine (BeSHG) a élaboré des recommandations sur ces découvertes « fortuites » (11). S’il est décidé de les rapporter au gynécologue et au couple, cette démarche doit être motivée (et l’accent doit être mis sur ce point dans la consultation) par le risque de dommages potentiellement graves pour la santé maternelle ou fœtale qui résulterait d’une non-transmission de ces résultats. En effet, les découvertes « fortuites » ne devraient être communiquées que si elles sont considérées comme techniquement valides, s’il existe des preuves validées sur les phénotypes associés et si elles sont évaluées comme cliniquement pertinentes et « actionnables » au sens où elles font l’objet, en l’état de la science, d’une action médicale possible (traitement ou prévention). Pour toutes les découvertes « fortuites » signalées, un conseil génétique est indispensable pour expliquer au couple les risques qui leur sont associés (11).

Étude nationale belge relative à l’utilisation en première ligne du DPNI étendu à tout le génome

3Une étude nationale a été réalisée en Belgique en 2019 par les 8 centres de génétique agréés (UZ Gand, UZ Leuven, UZ Anvers, UZ Brussel, ULB, UCL, CHU Liège et IPG Gosselies), dans le but d’évaluer l’impact clinique et sociétal de l’utilisation du DPNI étendu à tout le génome après les deux premières années de remboursement du test à toutes les femmes enceintes (8). Parmi tous les DPNI réalisés en Belgique entre le 1er juillet 2017 et le 30 juin 2019, 153.575 DPNI étendus à tout le génome ont été réalisés dans les 8 centres de génétique belges. Dans 350 cas, donc 0,23 % des grossesses testées, le DPNI a détecté des aneuploïdies autosomiques rares (autres que les T13, 18 et 21). Les plus fréquentes sont la trisomie 7 (39,2 %), suivie des trisomies 20 (11,5 %), 8 (8,8 %), 16 (8,3 %), 22 (6,2 %) et 15 (5,3 %). Pour 256 des 350 cas, une amniocentèse a été réalisée. Parmi les aneuploïdies rares détectées en Belgique, seule une minorité (11/256) se sont révélées être de vraies trisomies fœtales dites « en mosaïque » (toutes les cellules du fœtus n’étant pas atteintes) avec un pronostic défavorable. De sorte que la valeur prédictive positive pour ces aneuploïdies rares est seulement de 4,1 %. Cela signifie que, pour 95,9 % des tests positifs pour une aneuploïdie rare, aucun déséquilibre fœtal n’a été documenté après vérification par des tests génétiques invasifs, en anténatal ou en postnatal. La majorité de ces « faux positifs » s’explique par le fait que l’anomalie est en réalité confinée au placenta (on parle de mosaïque confinée au placenta ; rappelons que c’est l’ADN du placenta et non celui du fœtus qui circule dans le sang de la mère et que dans le placenta il peut exister des lignées cellulaires différentes, en mosaïque, qu’on ne retrouvera pas nécessairement chez le fœtus), anomalie dont le pronostic peut être associé à une augmentation du risque de naissance prématurée, de nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel et d’issues de grossesse défavorables (12). Le mosaïcisme confiné au placenta peut également être un marqueur de disomie uniparentale (présence de deux chromosomes d’une même paire provenant d’un seul des deux parents), laquelle est plus fréquente pour les chromosomes soumis à empreinte parentale (pour un certain nombre de gènes, une copie se trouve inactivée en raison de son origine parentale de sorte que seule la copie transmise par l’autre parent est exprimée). Aussi, lorsque le DPNI révèle une aneuploïdie des chromosomes 6, 7, 11, 14, 15 ou 20, chromosomes qui portent des régions soumises à l’empreinte parentale associées à des phénotypes définis, ce peut être l’indication, non pas d’une trisomie, mais d’une disomie uniparentale (apparue suite au sauvetage d’une trisomie fœtale initiale), et une amniocentèse est recommandée pour le vérifier. Une disomie uniparentale a été observée en Belgique dans 4,7 % des cas d’aneuploïdies des chromosomes soumis à l’empreinte parentale. L’étude nationale montre ensuite que pour 109 cas, donc 0,07 % de toutes les grossesses testées en Belgique, le DPNI a suggéré la présence d’un déséquilibre d’un segment de chromosome fœtal (généralement visible seulement pour les déséquilibres de taille > 5Mb). Les déséquilibres segmentaires ne sont signalés aux parents que s’ils sont considérés comme techniquement valides, et lorsqu’ils sont conformes aux recommandations belges sur les tests prénatals invasifs (13). Une amniocentèse de suivi est recommandée pour confirmer les résultats. Parmi les déséquilibres chromosomiques suspectés, 47 % ont été confirmés comme étant de vrais positifs. Par ailleurs, étant donné que la majorité de l’ADN circulant analysé par le DPNI est d’origine maternelle, les déséquilibres maternels seront également révélés par le DPNI à léchelle du génome. L’incidence des déséquilibres maternels rapportés est de 0,32 %. Conformément aux recommandations belges, ces anomalies de segments chromosomiques doivent être communiquées à la patiente si elles sont cliniquement pertinentes et si elles sont « actionnables », c’est-à-dire s’il existe une action médicale possible (traitement ou prévention) (10, 11). Des anomalies chromosomiques suggérant la présence de cancers maternels ont ainsi été détectées et confirmées dans 12 cas, donc dans 0,008 % des tests réalisés. La détection de cancers maternels grâce au DPNI était rapportée dans la littérature (14, 15). Lorsqu’un cancer potentiel est détecté, les femmes sont adressées à une unité oncologique, où un suivi attentif est préconisé. D’autres anomalies de segments chromosomiques maternels actionnables sont notamment les maladies liées à l’X (avec transmission possible de la maladie de la mère asymptomatique à son fœtus masculin), telles que par exemple la dystrophie musculaire de Duchenne (16) ou des maladies apparaissant à l’âge adulte, telles que par exemple la neuropathie héréditaire avec sensibilité à la pression, dont la connaissance peut être utile pour mise en place de mesures spécifiques lors de l’accouchement.

4In fine, cette étude belge confirme donc l’utilité clinique du DPNI étendu au génome entier et à toute la population de femmes enceintes puisque l’utilisation de ce test en première ligne a permis de dépister 0.75 % d’anomalies fœtales/placentaires potentiellement sévères :

  • 0,45 % de trisomies classiques (avec des VPP de 43,9 % pour la T13, 84,6 % pour la T18 et 92,4 % pour la T21)

  • 0.3 % d’anomalies fœtales autres : dont 0,23 % d’aneuploïdies rares (avec une VPP de 4,1 %) et 0.07 % d’anomalies segmentaires (avec une VPP de 47 %)

5Par ailleurs, elle a permis également de détecter chez 0.33 % des mères elles-mêmes des anomalies avec utilité clinique (par exemple le portage de maladies liées à l’X ou la présence d’un cancer). Pour les profils suggestifs de cancers maternels (anomalies chromosomiques multiples ou trisomie 8 isolée), on note une VPP élevée de 73 % (17).

6Les couples concernés par les anomalies fœtales rares ou les anomalies maternelles (0,63 % des grossesses) bénéficient systématiquement d’un conseil génétique post-test, afin de les informer du risque lié au résultat pour la grossesse en cours et pour leurs futures grossesses.

Discussion

  • 1 Voir, dans le dossier, P. Kleinfinger et al., « L’information et le consentement de la femme au D (...)

7La Hollande a elle aussi initié en 2017 une étude dite « TRIDENT-2 ». Il s’agit d’une étude nationale, autorisée par le ministère néerlandais de la Santé, sur la mise en œuvre du test prénatal non invasif en tant que test de première ligne proposé à toutes les femmes enceintes. L’étude a commencé en avril 2017 et devrait prendre fin en 2023 (18, 19). Une publication intermédiaire des premiers résultats de l’étude TRIDENT-2 est parue en 2019 (19). Au cours de la première année, le NIPT a été pratiqué pour 73 239 grossesses (42 % de toutes les grossesses pour 75 % en Belgique), tandis que 7 239 femmes enceintes (4 %) ont choisi le test combiné du premier trimestre et que 54 % n’ont pas participé. Le nombre de trisomies 21 (239, 0,33 %), 18 (49, 0,07 %) et 13 (55, 0,08 %) détectées dans cette étude est comparable aux études précédentes, mais les valeurs prédictives positives (VPP) – 96 % pour trisomie 21, 98 % pour la trisomie 18 et 53 % pour la trisomie 13 – étaient plus élevées que prévu (et similaires aux chiffres belges). Les résultats concernant des anomalies autres que la trisomie 21, 18 ou 13 ont été signalés à la demande des femmes enceintes : 78 % d’entre elles ont choisi de les connaître. Le nombre de découvertes supplémentaires était de 207 (0,36 %) ; elles comprenaient d’autres trisomies (101, 0,18 %, VPP 6 %, la majorité des 94 % de cas restants sont probablement des mosaïques placentaires confinées et éventuellement cliniquement significatives), des aberrations chromosomiques structurelles (95, 0,16 %, VPP 32 %) et des anomalies complexes indicatives de tumeurs malignes maternelles (11, 0,02 %, VPP 64 %). La mise en œuvre du DPNI à l’échelle du génome fait toutefois en Hollande l’objet d’un débat car les avantages de la détection d’autres aberrations chromosomiques fœtales doivent être mis en balance tant avec les risques de résultats discordants entre le dépistage et le diagnostic final qu’avec l’anxiété parentale et l’augmentation potentielle des procédures de diagnostic (invasives). Les données de la première année de l’étude TRIDENT-2, y compris les données cliniques et les données de suivi en laboratoire, alimentent encore ce débat. En 2018, une étude éthique portant sur les opinions et expériences des professionnels hollandais impliqués dans le dépistage prénatal concluait que l’élargissement du DPNI – en termes d’anomalies ciblées – ne pourrait pas être illimité (20). Cette étude relevait en effet quatre limites « morales » à une telle extension. Premièrement, lorsque le test est élargi pour inclure davantage d’anomalies chromosomiques, les informations pertinentes à délivrer avant la réalisation du test deviennent plus élaborées et plus complexes, alors même que le choix éclairé de la femme enceinte est la condition préalable et centrale du dépistage prénatal. L’information « pré-test » est donc cruciale dans le but de diminuer la possibilité d’un impact émotionnel négatif lors de la remise d’un résultat peu ou non anticipé. Deuxièmement, les résultats engendrent avant tout de l’anxiété. Aussi, toute extension du DPNI doit être conditionnée à la validité clinique du test et à son utilité, à l’exclusion des résultats pour lesquels aucune piste d’action thérapeutique ou préventive n’est disponible. Troisièmement, le dépistage des troubles à début tardif ne doit pas être inclus dans le test lorsque les femmes ou les couples savent à l’avance qu’ils n’interrompront pas la grossesse au regard des résultats du DPNI. Enfin, dans un souci d’égalité et de répartition équitable des ressources de santé, le DPNI doit être mis à la disposition de toutes les femmes enceintes soit gratuitement, soit pour une somme modique. Dans le même temps, toute extension du champ des anomalies ciblées par le DPNI devrait être basée sur une évaluation montrant que les avantages l’emportent sur les inconvénients, coûts et charges. Dans cette étude hollandaise et plus largement dans la littérature, des différences sont observées par rapport à l’urgence ou à l’importance qui sont attribuées à chacune des quatre limites qui viennent d’être mentionnées. Selon nous, c’est le critère de l’autonomie reproductive (comme objectif du dépistage prénatal) ainsi que le critère de proportionnalité (comme équilibre positif entre les avantages et les inconvénients pour les femmes enceintes et leurs futurs enfants) qui devraient au premier chef guider les décisions concernant l’opportunité de tester des troubles particuliers et de les communiquer aux femmes ou aux couples. Cela signifie que, par exemple, selon la performance du test, des troubles comparables aux trisomies 13, 18 et 21 en termes de sévérité devraient être inclus dans le DPNI, même si des préoccupations concernant cette extension du DPNI, notamment aux microdélétions et à d’autres anomalies chromosomiques de petite taille, ont été exprimées à plusieurs reprises (21, 22). Différentes études ont montré que tant les professionnels que les femmes enceintes avaient du mal à comprendre le concept de DPNI élargi (23). Il a été suggéré que dans ces cas de figure, l’élargissement du DPNI pourrait nuire à la prise de décision éclairée en raison de la quantité et de la complexité accrue des informations que les conseillers doivent fournir avant le test (24). Illustration de ces hésitations, en France, la réglementation n’encadre pas les dépistages chromosomiques autres que celui de la trisomie 21 (arrêté du 14 décembre 2018). L’Association des cytogénéticiens de langue française (ACLF) a toutefois émis des recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales par l’étude de l’ADN fœtal libre circulant (rares aneuploïdies ou anomalies de structure déséquilibrées) (25). Elle précise : « À l’heure actuelle, leur détection est techniquement possible, mais il s’agit d’anomalies dont la prévalence individuelle est faible en absence de signes d’appel échographiques. Le risque d’inclure cette recherche dans la stratégie de dépistage actuelle est donc de générer un nombre important de prélèvements invasifs en raison d’une VPP faible ». L’ACLF a néanmoins établi une liste des aneuploïdies dont elle recommande le signalement pour contrôle (par prélèvement invasif et suivi échographique)1. À cet égard, il nous paraît important de souligner que, si la valeur positive prédictive des aneuploïdies rares est en effet faible (4,1 %), celle des anomalies segmentaires fœtales est élevée (47 %) et similaire à celle de la trisomie 13. L’ACLF précise également que dans le cadre du dépistage par séquençage du génome complet : « Le profil obtenu peut être évocateur de la possibilité d’un processus tumoral maternel. La conduite à tenir n’est pas codifiée à ce jour. En l’absence de consensus, la communication d’un tel résultat à la femme enceinte ne pourra se faire qu’en s’appuyant sur une bibliographie permettant de définir la conduite à tenir et/ou sur des études cliniques permettant de définir les performances du test et de prouver le bien-fondé de la stratégie. Elle devra alors s’appuyer sur un réseau de prise en charge organisé. À ce jour, les logiciels doivent donc être programmés pour ne pas mettre en évidence de tels profils ». Au contraire, on l’a dit, la Belgique a pris la décision, vu leur importance clinique, de faire systématiquement état de ce type de résultats à la femme enceinte et a émis des recommandations pour la prise en charge multidisciplinaire à mettre en place dans ce cadre (26). Plus généralement, malgré les réserves exprimées, l’offre d’un DPNI étendu a déjà commencé dans de nombreux pays autres que la Belgique, le Luxembourg ou la Hollande. Aux États-Unis, par exemple, un tel test est accessible bien que non recommandé par les autorités publiques de santé (27). Au demeurant, de plus en plus de prestataires de soins proposent à leurs patientes un DPNI élargi ciblant, outre les trois trisomies courantes, des aneuploïdies rares ou de « grosses » anomalies chromosomiques segmentaires (d’une taille supérieure à 7 mégabases, comme le test Veriseq2 d’Illumina) ou certains remaniements chromosomiques de petite taille (par exemple la microdélétion dite 22q11.2 responsable du syndrome de Di George, lequel associe déficit intellectuel et anomalies congénitales multiples). Cette offre commerciale est cependant aussi peu régulée que variable, autant dans le choix des technologies utilisées que dans le type d’anomalies rapportées (28), et la restitution des résultats/l’information post-test n’est pas accompagnée d’un conseil génétique, ce qui est plus que préjudiciable. Car l’information des patients par le gynécologue ou la sage-femme en pré-test et le conseil génétique post-test en cas d’anomalie fœtale ou maternelle avérée sont essentiels. En Belgique, les couples pris en charge par les 8 centres de génétiques et concernés par des résultats qui vont au-delà des trois trisomies courantes rencontrent systématiquement un conseiller en génétique formé à transmettre ce type d’informations et à en expliciter les enjeux. Après la publication des résultats préliminaires de l’étude TRIDENT-2, qui, on l’a dit, invitent à une extension raisonnée du champ du DPNI (19), des auteurs ont exprimé plusieurs préoccupations relatives aux tests génomiques non invasifs (22). La conclusion de ces auteurs est que la recherche doit être encouragée et que les avantages par rapport aux inconvénients de la mise en œuvre du dépistage génomique non invasif doivent être soigneusement pesés. Les prestataires de soins de santé et les organismes subventionnaires ont la responsabilité de développer des études de faisabilité, d’utilité et d’acceptabilité des tests génomiques avant de les inclure dans des programmes de dépistage remboursés à l’échelle nationale. Ce type d’études n’a pu être réalisé préalablement à la décision du 1er juillet 2017 de rembourser toutes les femmes enceintes (29). Mais une étude qualitative similaire à celle qui a été menée en Hollande en 2018 (20) est en cours (sous la direction de Pascal Borry, Centre d’éthique biomédicale, Université KUL, Louvain), qui porte sur les considérations éthiques entourant l’étendue croissante du DPNI et les différentes perspectives des parties prenantes à ce sujet. L’objectif de l’étude est de dresser un tableau des enjeux de l’élargissement du champ de dépistage du DPNI en Belgique, en s’intéressant aux points de vue, perspectives, opinions et attitudes des professionnels de santé impliqués dans le dépistage prénatal. Une étude prenant en compte le point de vue des femmes enceintes serait également indispensable pour étudier l’acceptabilité de ces nouveaux tests. Ces études seront nécessaires pour une évaluation critique de l’offre de tests et pour l’élaboration de nouvelles lignes directrices sur le DPNI étendu.

Conclusion

8La Belgique a été le premier pays au monde à proposer un dépistage prénatal non invasif génomique remboursé à toutes les femmes enceintes. Elle constitue un observatoire intéressant pour apprécier les apports et les limites, sur les plans médical et éthique, de cette pratique et de son éventuelle extension à l’échelle internationale. Avec le développement des techniques issues de l’imagerie et de la génétique, qui décèlent un nombre croissant d’anomalies et de maladies fœtales, notre époque voit le champ de la médecine prénatale se transformer radicalement. La médecine peut prédire dans un nombre de situations toujours croissant l’état de santé de l’enfant avant qu’il ne vienne au monde. La complexité de la génétique, combinée à celle de la notion de risque, peut rendre l’information transmise dans l’offre de tests de dépistage difficile à comprendre pour les parents. Cette difficulté doit être anticipée par une bonne information. D’autant qu’une offre de tests de dépistage menée dans le cadre d’un examen de routine, si elle a un impact sur le temps dont disposent les femmes et les couples pour prendre une décision et sur le soutien auquel ils ont droit, diminue également la possibilité de traiter de l’ensemble des informations nécessaires pour prendre une décision éclairée. Ces informations doivent être transmises dans un cadre sécurisant et interdisciplinaire puisqu’elles concernent non seulement les données techniques sur les tests utilisés et leurs taux de faux positifs/négatifs, mais aussi les possibles conséquences émotionnelles liées au choix de réaliser un test de dépistage prénatal et d’en assumer les conséquences. L’utilisation des nouvelles technologies génomiques doit donc impérativement être accompagnée d’une meilleure formation de l’ensemble des professionnels autour de la grossesse, d’une meilleure information des femmes enceintes et de leurs partenaires tout au long du parcours de DPNI, d’un registre exhaustif des résultats anormaux, du suivi des grossesses et des enfants. Trop peu d’études ont été conduites à l’heure actuelle à propos de l’impact du DPNI sur les femmes enceintes, les couples et leur futur enfant, en termes de stress et d’anxiété après un résultat de DPNI anormal ou problématique (30). Il ne sera pas possible de bénéficier des avantages et des progrès extraordinaires de ces techniques sans s’interroger sur ces questions (31). Il faut également être conscient que le choix des parents peut être influencé par les milieux culturels ou sociétaux et que, tout en respectant leur autonomie de décision, il faut rester attentif à l’accueil et à la prise en charge du handicap (32). Il semble donc pertinent, dans ce contexte d’avancées technologiques majeures dans un domaine très sensible, de créer des groupes de réflexion à l’échelle nationale, mais également internationale. En Belgique, la stratégie prénatale est unique, car nous avons une approche uniforme à l’échelle nationale pour le dépistage et le diagnostic prénatal, grâce à la création d’un groupe de travail de la Société belge de génétique humaine (BeSHG), qui a permis la mise en place d’une base de données nationale des anomalies génomiques fœtales (33). Le suivi postnatal a également été initié et sera très précieux, car il facilitera l’association entre les anomalies génomiques encore peu connues détectées avant la naissance et les symptômes additionnels détectés en post-natal, et permettra d’affiner l’information au couple et à la société, dans une approche transdisciplinaire impliquant également d’autres expertises, celles des parents d’abord, ainsi que celles des éthiciens, philosophes, psychiatres, psychologues, juristes, sociologues et anthropologues.

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Bibliographie

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Notes

1 Voir, dans le dossier, P. Kleinfinger et al., « L’information et le consentement de la femme au DPNI, une gageure ? Le point de vue d’un cytogénéticien ».

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Pour citer cet article

Référence papier

Julie Désir et Catherine Donner, « Réflexions après cinq années de pratique et de remboursement du dépistage prénatal non invasif en Belgique »Cahiers Droit, Sciences & Technologies, 15 | 2022, 85-98.

Référence électronique

Julie Désir et Catherine Donner, « Réflexions après cinq années de pratique et de remboursement du dépistage prénatal non invasif en Belgique »Cahiers Droit, Sciences & Technologies [En ligne], 15 | 2022, mis en ligne le 14 novembre 2022, consulté le 19 mars 2025. URL : http://journals.openedition.org/cdst/6484 ; DOI : https://doi.org/10.4000/cdst.6484

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Auteurs

Julie Désir

Généticienne clinique, Centre de Génétique Humaine, Institut de Pathologie et Génétique, Belgique.

Catherine Donner

Professeur PHD, Doctor MD, Médecine foetale, Clinique de Médecine Foetale, CUB – Hôpital Erasme – ULB, Bruxelles, Belgique.

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Droits d’auteur

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