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La datafication des soins en maisons de santé

Un pouvoir professionnel inégalement distribué
Manon Plegat

Résumés

L’article propose une analyse critique de la datafication des soins en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) portant sur les décalages entre les objectifs de l’informatisation et les usages des données informatisées. S’appuyant sur l’analyse de matériaux qualitatifs (entretiens, observations et littérature grise), il interroge la capacité des technologies déployées en MSP à soutenir la coordination multidisciplinaire, d’une part, et à en visibiliser les effets sur la santé des patients, d’autre part. Les résultats présentés montrent que, malgré la volonté politique de labelliser des logiciels pluriprofessionnels, propices à la centralisation des informations sur les patients, les systèmes d’information examinés soutiennent principalement l’exercice de la médecine générale. Ils ne sont utilisés — sauf à de rares exceptions — que par les médecins généralistes. À l’inverse, ils ne tracent pas les activités des non-médecins, dont le travail est invisibilisé au fil du processus de mise en machine, de mise en données et de mise en chiffres de la coordination pluriprofessionnelle. La datafication des soins en maisons de santé relève donc en ce sens d’un pouvoir professionnel inégalement distribué : si certains médecins mobilisent les données informatisées pour faire reconnaître la qualité de leurs pratiques, les autres soignants peinent à s’approprier de tels usages du numérique.

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Texte intégral

  • 1 Nous employons ici le conditionnel à dessein, le caractère idéalisé de ce portrait type du soignant (...)

1Situées à l’interface entre l’intimité du corps (Dagiral et al., 2019 ; Lupton, 2017) et la dimension publique de la santé (Chambaud et Schwartz, 2016), les données de soins occupent une position spécifique dans les représentations sur le numérique. Leur utilisation par des acteurs privés, tels que les assurances, ou publics, comme les États, suscitent des craintes formulées en termes de marchandisation critiquable (Jeanningros, 2021 ; McFall, 2019) ou de gouvernement des corps questionnable (Fassin et Memmi, 2004). En contraste, le « mandat » (Hughes, 1997) dont disposent les soignants en ferait des acteurs plus légitimes pour la production de données médicales. Leur engagement formel à l’égard de la santé des patients et leur expertise professionnelle en garantiraient un usage parcimonieux et pertinent1. Cependant, en France, malgré ces prédispositions, l’exploitation de bases de données par les praticiens eux-mêmes fait face à de nombreux freins.

2Dans le secteur hospitalier, où les méthodes du nouveau management public sont mises en place depuis plus de deux décennies, les informations tracées sont largement associées à des objectifs gestionnaires (Bertillot, 2014) en tension avec la production de savoirs cliniques (Juven, 2018). Dans le secteur libéral, la même logique de rationalisation se déploie (Da Silva, 2017), mais avec une force moindre. Si, en médecine de ville, les soignants doivent attester de leur bon respect des recommandations afin d’obtenir des rémunérations dédiées, le contrôle exercé par les autorités est pour partie décorrélé de leurs pratiques d’encodage des dossiers patients (Bloy et Rigal, 2012). Nombre des indicateurs d’évaluation sont soit produits par les services de sécurité sociale eux-mêmes (à partir des informations de facturation télétransmises à l’assurance maladie), soit déclarés par les professionnels. Ils ne nécessitent donc pas systématiquement la production, par les praticiens, de données exploitables informatiquement. Ces quelques éléments soulignent l’existence d’un cloisonnement entre les pratiques du soin et les conditions nécessaires à l’analyse scientifique.

  • 2 Jusqu’en 2019, l’Agence du Numérique en Santé s’appelait l’Agence des systèmes d’information partag (...)

3Cependant, depuis 2007, le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) semble avoir ouvert une voie alternative aux bases de données médico-administratives des hôpitaux et aux « non-bases de données » de la médecine de ville — où les informations ne sont pas structurées, car la saisie en texte libre est la plus courante. À rebours des clivages inhérents au système des professions (Abbott, 1988) de santé, ces organisations regroupent des soignants libéraux issus de métiers différents afin qu’ils coordonnent leur prise en charge des patients. Désormais réunis en équipes de soins primaires, les praticiens sont invités à utiliser un système d’information partagé (SIP) labellisé par les pouvoirs publics. Pour qu’un établissement soit légalement reconnu comme une MSP, les soignants doivent choisir leur logiciel parmi une liste de 16 SIP préidentifiés par l’Agence du Numérique en Santé2 comme étant « pluriprofessionnels », et donc adaptés à ce nouveau mode d’organisation des soins.

4Commun à tous les soignants, le système labellisé doit centraliser les données sur les patients, mais aussi accompagner leur encodage. En multipliant le nombre de praticiens rédacteurs et en incitant à la standardisation de leurs écritures, le logiciel partagé est censé permettre la constitution de bases informatiques exhaustives et originales. Selon ses promoteurs, il aiderait à « la structuration des informations médicales et [améliorerait] leur qualité » (ASIP Santé, 2016a). À la différence des données recueillies en laboratoire ou enregistrées par les organismes de sécurité sociale, l’outil labellisé favoriserait ainsi le développement de statistiques « locales » aptes à révéler les besoins « des territoires ». Les SIP labellisés sont donc associés à une promesse technoscientifique (Joly, 2010) propice à la conduite d’une étude de la datafication, où la mise en machine et la mise en chiffres se répondent l’une l’autre. La politique qui les promeut est doublement marquée par le registre du numérique : l’utilisation d’une même technologie numérique par tous les soignants permettrait la production de données, numériques elles aussi. Les SIP prescrits seraient un outil-support à la transcription quantifiée des activités des équipes pluriprofessionnelles ou, autrement dit, un outil propice à la datafication des soins (Mayer-Schönberger et Cukier, 2014). Une fois informatisées et agrégées, les informations sur la santé des patients seraient exploitables à des fins de recherche.

5Toutefois, le raisonnement de la politique publique étudiée est en décalage avec les résultats produits par les analyses critiques de la mise en machine et de la mise en chiffres. Les liens entre l’outil, son environnement et ses usages ont été pensés comme un processus mécanique. Pourtant, de nombreux travaux en sciences sociales ont insisté sur les limites des approches technodéterministes, considérant que l’unicité de l’instrument entraînerait automatiquement l’unification des pratiques. Appelant à appréhender les « données » comme des « obtenues » (Latour, 2007, p. 188), ils ont aussi attiré l’attention sur le rôle crucial que jouent les travailleurs pour faire des langages, espaces et informations initialement éclatés des variables commensurables (Heaton et Proulx, 2012). De telles analyses ont par ailleurs montré que ce travail des données (Bossen et al., 2019 ; Denis, 2018) tendait à être invisibilisé selon la position hiérarchique de l’utilisateur dans le processus de production numérique (Bossen et al., 2014 ; Casilli, 2019/2021 ; Millerand, 2012). Ces enseignements sont à l’origine de nos réflexions, puisqu’ils font écho aux caractéristiques intrinsèques de notre objet de recherche. Les pratiques en santé étant à la fois fortement différenciées selon le critère de la discipline exercée et hiérarchisées à partir de ce même critère, il nous semble opportun de questionner les ambitions des SIP labellisés. Le partage d’un logiciel permet-il le partage de l’information ? Les données numériques — informatisées et chiffrées — et leurs usages sont-ils communs à tous les soignants-utilisateurs ?

6Pour répondre à ces interrogations, nous nous saisirons de l’action publique comme instrument « par le haut » de la recherche scientifique « par le bas ». Nous nous demanderons dans quelle mesure les SIP en MSP permettent un usage renouvelé des données de santé. L’examen des matériaux recueillis (encadré 1) permettra la construction d’une analyse critique sur les données, leurs usages et leurs valeurs.

  • 3 À la croisée entre l’entretien et l’observation, l’entretien contextuel consiste à recréer des situ (...)

Encadré 1. Méthode et terrains
Les résultats présentés sont le fruit d’une recherche doctorale conduite entre 2021 et 2024. Ils ont été produits par l’analyse de matériaux recueillis par entretiens (semi-directifs et contextuels3), observations in situ et recherches documentaires. Le corpus de littérature grise, principalement composé de documents institutionnels, archivés en ligne et en accès libre, a joué un rôle central dans cette enquête. Il nous a donné accès, dix ans après la conception du label, à la liste des membres du groupe de travail mobilisé pour la rédaction du cahier des charges (ASIP Santé, 2016a), au cahier des charges en question (ASIP Santé, 2016b) ainsi qu’aux usages attendus du SIP (Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des droits des femmes, 2015 ; Ministère des Solidarités et de la Santé et Ministère de l’Action et des Comptes publics, 2017). Nous avons ensuite pu confronter les attendus sociotechniques des SIP labellisés à leurs usages effectifs en interrogeant et/ou en observant le travail des équipes pluridisciplinaires. Du fait, notamment, des insatisfactions relatives aux logiciels prescrits, certains soignants n’ont été enquêtés que par entretien. D’autres équipes de soins ont quant à elles accepté notre venue sur le site et l’interrogation de plusieurs de leurs membres — c’est le cas des maisons de santé françaises que nous avons renommées Nord, Est, Sud-Est et Sud. Cette enquête mobilise une cinquantaine d’entretiens réalisés auprès de soignants (médecins généralistes, mais aussi pharmaciens ou infirmières par exemple), de coordinatrices et de secrétaires et quatre séquences d’observations sur site (de trois jours en moyenne).

7En portant une attention spécifique à l’instrument qui conditionne la production des données sur les patients (le SIP), aux utilisateurs qui les saisissent (les soignants) et aux institutions qui les interprètent (qu’elles soient politiques, professionnelles ou scientifiques), nous mettrons en évidence que la datafication des soins en maisons de santé renvoie à un processus sociotechnique aux nombreuses bifurcations. L’étude des étapes successives de mise en machine, de mise en données et de mise en chiffres des activités réalisées par les équipes pluriprofessionnelles développée ci-après donnera à voir les décalages entre la technologie prescrite et ses usages situés. Si l’imposition d’un logiciel labellisé devait favoriser la coordination, le SIP en question semble finalement l’entraver.

Mettre en machine : les usages fractionnés du système partagé

8L’interrogation des soignants et la déconstruction des principes de conception du label mettent tout d’abord en évidence que les SIP tels qu’ils sont déployés ne satisfont pas les objectifs de décloisonnement professionnel auxquels ils sont associés. Alors que les logiciels sont censés être partagés, leurs usages semblent au contraire fractionnés.

L’entrée par les dossiers des patients

9L’analyse des méthodes de construction du label révèle que la coordination numérique des soins a principalement été problématisée par les institutionnels comme par les associations professionnelles autour de l’enjeu du partage des dossiers des patients. En France, comme dans d’autres pays (Hertzum et al., 2022 ; Jensen et Bossen, 2016 ; Sheikh et al., 2014), les dossiers de santé sont présentés comme la pierre angulaire « d’une médecine de parcours décloisonnée et de parcours de soins efficients » (ASIP Santé, 2016a, p. 5). Ils constituent, selon la Fédération française des maisons et pôles de santé, un enjeu pour la continuité des soins en tant qu’ils « [facilitent] le remplacement, les absences, la gestion des urgences et [doivent] permettre à terme un travail d’objectivation et d’analyse de la patientèle » (Vezinat, 2019, p. 181). En minimisant les pertes d’informations, les redondances et les répétitions dégradées, les technologies numériques participeraient au « bien soigner ».

10Ces capacités de centralisation et de traçabilité sont d’autant plus cruciales en MSP, où les praticiens intervenant auprès d’un même patient exercent des disciplines différentes, les côtoient dans des contextes variés et agissent sur des segments de la prise en charge distincts. Or, l’ambition de ces organisations pluriprofessionnelles est de garantir une distribution du travail non plus divisée, mais coordonnée. Il est par exemple attendu que le médecin diagnostique et prescrive en cabinet, puis que le pharmacien contrôle la délivrance en officine et, enfin, que l’infirmière s’assure de la bonne observance du traitement à domicile. Le travail en équipe de soins se caractérise donc par la réalisation de tâches complexes et entremêlées que les supports informatiques doivent dénouer pour mieux les lier. Regroupés au sein d’un même système d’information, les dossiers informatisés sont censés constituer un espace de réparation des discontinuités écologiques (Joseph, 1994) propres à la prise en charge multidisciplinaire des patients. Ils ont pour objectif de réunir des actions « discrètes » — au sens de la statistique descriptive — au sein d’une même « fonction » de production des soins — pour filer la métaphore mathématique. Cependant, les systèmes labellisés ne semblent pas parvenir à contenir la diversité des données produites par les équipes soignantes.

11Ils apparaissent encastrés dans une conception du soin peu propice au travail pluridisciplinaire. En nous saisissant des « épreuves d’utilisabilité » (usability trials) du label comme médium pour révéler les tâches et les usages que le système soutient (Woolgar, 1990, p. 66), nous avons noté que les logiciels certifiés prennent l’exercice de la médecine générale pour référence. La mise en situation imposée par l’Agence du Numérique en Santé pour accorder (ou non) la certification à l’éditeur candidat se fonde sur le schéma du médecin généraliste qui est le médecin traitant du patient, qui paramètre les droits d’accès au dossier informatisé, qui ouvre un formulaire de consultation, qui code la consultation en saisissant le code diagnostic, qui indique les problèmes en cours et qui prévoit une réunion pluriprofessionnelle (ASIP Santé, 2016c). Le scénario conçu insiste donc sur le rôle de coordinateur du médecin traitant (Bras, 2006), qui dirige les parcours de soins primaires, plus que sur la dimension collective des prises en charge, qui est attendue de l’exercice décloisonné en MSP. Ce développement des systèmes à partir de l’exercice du médecin généraliste explique pour partie que les interfaces produites matérialisent sa « juridiction » (Abbott, op. cit.), entendue à la fois comme l’étendue de son pouvoir et son pouvoir de juger.

12Les SIP labellisés sont avant tout un espace d’inscription de la compétence du médecin traitant, car ils s’organisent autour de la prise en charge de la maladie propre à sa profession. Leur structuration matérialise le raisonnement examen clinique-diagnostic-prescription et ne prévoit pas d’organiser les soins qui succèdent à la rédaction de l’ordonnance, c’est-à-dire les actes paramédicaux. Phénomène corollaire, chacune des rubriques dédiées à ces étapes de saisie du travail médical renvoie, dans la machine, à des nomenclatures médicales. Le champ dédié à l’encodage du diagnostic est la plupart du temps régi par les règles de la Classification internationale des maladies (CIM), un catalogue de pathologies conçu à destination des praticiens responsables de l’identification des maladies et des causes de décès, donc des médecins généralistes et spécialistes.

13Les modalités de partage des dossiers des patients incarnent quant à elles le « pouvoir » du médecin traitant, qui est défini comme l’utilisateur responsable du dévoilement ou du camouflage des informations sur les patients. Le cas d’usage rapporté plus haut mentionne ce rôle spécifique en prévoyant que le SIP permette au médecin généraliste « d’interdire l’accès d’un seul professionnel de santé de la structure au dossier » (ASIP Santé, 2016c, p. 2). Selon la décision du médecin de partager ou de ne pas partager les dossiers, les cloisonnements existants peuvent être dépassés, mais aussi renforcés. En ce sens, le processus de cadrage des besoins sociotechniques relatifs aux dossiers patients partagés marque le glissement d’une volonté de décloisonnement vers le renforcement du pouvoir médical. Les propriétés techniques (rubriques, langages, paramètres d’accès) des logiciels labellisés correspondent aux prérequis numériques de la médecine générale, et non aux besoins de tous les soignants.

La sortie des non-médecins

  • 4 Sur les 29 membres du groupe de travail ASIP Santé, dont la liste figure dans les annexes du docume (...)

14L’entrée par les dossiers des médecins traitants a entraîné des problèmes d’utilisabilité et d’ergonomie pour les autres professionnels, paramédicaux notamment. Sous-représentés au sein du groupe de travail qui a conçu le label4, ils ne sont pas parvenus à faire traduire leurs pratiques du numérique en fonctionnalités encadrées par la certification « maisons et centres de santé ». Par exemple, alors que le travail des infirmières se déroule la plupart du temps au domicile des patients, les versions mobiles des SIP labellisés ne sont pas développées de façon satisfaisante.

En fait, les éditeurs n’ont pas évalué le fait que, pour les infirmières, il faut que ce soit mobile. Comme elles vont chez le patient 90 % du temps, elles ont besoin d’avoir quelque chose sur place (Adam, ancien membre du groupe de travail ASIP Santé).

15Une telle relégation des besoins des soignants paramédicaux au second plan du label a pour partie été motivée par les représentations de leur exercice que se faisaient les agents et praticiens mobilisés par l’ASIP Santé. D’après notre enquête, comme celle de Michel Naiditch (2020), leurs usages de l’informatique ne sont pas associés à la tenue des dossiers patients, mais réduits à la facturation des soins dispensés.

Les infirmiers, par exemple, utilisent très peu le SIP. Ils utilisent leur logiciel métier qui, en gros, leur sert principalement à faire de la gestion de tournées et de la facturation. Ils mettent très peu de données dans les dossiers patients, y’a pas de dossiers médicaux (Stéphane, médecin généraliste).

16Allant dans le même sens, les infirmières elles-mêmes distinguent le SIP labellisé de leur logiciel « métier-métier » sur le critère des fonctions de comptabilité et de portabilité que nous avons mentionnées.

En fait, ce qui te manque sur [le SIP], c’est ton logiciel métier-métier : la facturation, l’agenda, une version mobile… (Leïla, infirmière).

17Bien qu’il soit indéniable que les tâches de facturation composent une large partie du travail de machine (Strauss, 1992) infirmier, puisque les premières concernées l’affirment, nous voudrions néanmoins proposer une analyse plus nuancée que celle des médecins postulant que les infirmières « ne tiennent pas leurs dossiers » (Lucas, médecin généraliste). Selon nous, l’exercice paramédical ne se fait pas sans dossiers patients : il se fait par le biais de dossiers patients dont la logique d’organisation déroge au raisonnement examen clinique-diagnostic-prescription, dont nous avons montré la centralité dans la rédaction du label plus haut. Si les SIP charrient une conception « corrective » de la médecine, en s’organisant principalement autour de la logique dominante — mais contestée (Dumesnil, 2011) — du cure, l’exercice paramédical relève d’une logique du care, qui ne repose pas sur les mêmes pratiques de l’informatique. Comme le fait remarquer Delphine, qui est orthoptiste, les soins qu’elle dispense n’ont pas nécessairement pour objectif la correction du pathologique. Lorsque la guérison est impossible, ils sont parfois même « infinis ».

J’ai aussi des patients sur du très très long cours, avec des pathos un peu bizarres. […] J’ai des patients ça fait déjà 3-4 ans que je les vois et dans 3-4 ans ils seront toujours là. Mais, du coup, je n’ai pas de fin (Delphine, orthoptiste).

18Satisfaire la prise en charge des malades plus que de la maladie (Acker, 1997) implique de prendre de la distance par rapport au moment, certes crucial, du diagnostic. Les logiciels paramédicaux rendent compte de cette conception du temps du soin en s’organisant autour de la récurrence des actes et de leur distribution dans le temps (figure 1), plutôt qu’en partant du surgissement de la pathologie.

Figure 1. Logiciel type : exercice infirmier

Figure 1. Logiciel type : exercice infirmier

Source : Maquette réalisée par l’autrice à partir de notes d’entretien contextuel et d’observation.

19À l’inverse, les dossiers médicaux se caractérisent par la succession antéchronologique de comptes-rendus diagnostiques (figure 2). La temporalité de la maladie se substitue à la temporalité du soin, ce qui ne facilite pas l’organisation spatio-temporelle du travail auprès du malade constitutive de l’exercice paramédical.

Figure 2. Logiciel type : exercice de la médecine générale

Figure 2. Logiciel type : exercice de la médecine générale

Source : Maquette réalisée par l’autrice à partir de notes d’entretien contextuel et d’observation.

20En outre, cette incompatibilité épistémo-professionnelle entre les SIP labellisés et les besoins des praticiens non médicaux se double d’une incompatibilité technique. Les systèmes d’information certifiés par l’ASIP Santé sont par exemple incompatibles avec les dispositifs utilisés au quotidien par les orthoptistes (qui analysent les données produites par le biais d’instruments d’eye tracking), les masseurs-kinésithérapeutes (qui font de la stimulation par électrodes) ou les podologues (qui recourent à des tapis de marche). Sur le terrain, l’exclusion des besoins des non-médecins au moment de la conception du label s’est traduite par de nombreuses situations de non-utilisation du SIP prescrit.

La fuite des informations

21Alors que les médecins généralistes interrogés utilisent tous le logiciel labellisé comme logiciel métier, c’est-à-dire comme principal outil de suivi, le phénomène inverse s’observe chez les autres praticiens. Qu’ils soient issus d’une discipline médicale ou paramédicale, la totalité des non-médecins généralistes rencontrés (à l’exception d’une sage-femme) ont conservé le logiciel métier avec lequel ils travaillaient avant leur intégration de la MSP. Puisque les fonctionnalités et les dispositifs propres à leurs disciplines ne sont pas encadrés par la certification, la plupart des membres de MSP n’utilisent le SIP labellisé que de façon ponctuelle, et certains n’y sont même jamais connectés. Les informations de suivi que ces soignants produisent ne sont donc pas transcrites dans le système labellisé. Par conséquent, les données que le logiciel centralise sont avant tout celles produites par les médecins généralistes, qui, eux, l’utilisent comme logiciel métier tout au long de leurs consultations.

Le SIP c’est le truc qu’on va utiliser toute la journée. En tout cas, en tant que médecin, c’est le logiciel sur lequel on a tous nos dossiers médicaux. C’est celui-là par lequel on va prescrire (Émilie, médecin généraliste).

22De cette mainmise « technologique » des médecins sur les dossiers des patients comme objets matériels découle la mise à l’écart des autres professionnels. Ces derniers perçoivent les dossiers de soins comme le pendant numérique de la juridiction des médecins traitants.

Je t’avoue que je continue à dire « leurs » dossiers. Alors c’est peut-être aussi que [le SIP] n’est pas mon logiciel métier. Je pense que si ça l’était, je dirais « mes » dossiers au même titre qu’eux. Mais là, je continue à dire « leurs » dossiers et mes collègues [infirmières] aussi d’ailleurs (Alexandra, infirmière).

23Les médecins généralistes étant les premiers rédacteurs des informations centralisées dans les dossiers partagés, ils sont également considérés comme les « propriétaires » des données qui y figurent. Une telle attribution des dossiers des patients à leurs médecins traitants affecte les pratiques de lecture et d’écriture des membres des MSP. Plutôt que de saisir les informations recueillies au fil de leur exercice, les non-médecins privilégient l’envoi d’un message interne au docteur.

  • 5 Les prises de poids soudaines et inexpliquées sont des symptômes d’une insuffisance cardiaque, décl (...)

[Les infirmières] écrivent pas mal dans la section [de communication instantanée] et un peu moins sur les observations [dans le dossier patient], mais au moins elles peuvent alerter en me disant « tel patient a pris trois kilos5, il ne va pas bien ». Elles nous contactent par là (Clara, médecin généraliste).

24Autrement dit, les infirmières reproduisent la logique de la transmission hospitalière (Grosjean et Lacoste, 1999) et les médecins destinataires sont finalement ceux qui jugent de la pertinence d’une donnée, de son inscription dans le SIP et de son encodage.

Clémence (médecin généraliste) : Moi, en fonction de ce qu’ils me marquent, je fais un copier-coller.

25Du fait de leur position dans le système des professions, ils « trient » les informations transmises. Du fait de leur statut d’utilisateur principal du système d’information, ce sont eux qui réalisent l’inscription de la donnée communiquée dans le dossier du patient. L’arbitrage entre ordre et désordre (Denis et Pontille, 2014) est conduit par les médecins et selon leurs règles d’évaluation de l’information. Le nouvel outil ne crée donc pas une habilitation (Bailly et Boudot-Antoine, 2018) renouvelée des praticiens à écrire dans les dossiers des médecins. Il renforce l’habilitation des médecins à utiliser le système partagé comme un outil de transcription de leur activité.

Mettre en données : un travail de structuration qui ne va pas de soi

26En étudiant à la fois la façon dont ils orientent la configuration du SIP ainsi que les activités par lesquelles se concrétise la mise en données, nous montrerons que certains médecins traitants exploitent cette position d’utilisateur principal du logiciel pour construire des données numériques représentatives de leur activité. Cependant, ce travail de transcription de leurs prises en charge ne va pas de soi.

Le soin en texte libre

  • 6 En médecine, le colloque « singulier » désigne la relation directe et confidentielle entre un médec (...)

27Dans le monde de la santé, les données numériques font l’objet de réceptions parfois hostiles. Ces réceptions considèrent les données numériques comme étant opposées à l’individualité et à l’intimité du patient (Baszanger, 1986) ainsi qu’à l’indépendance des soignants (Hassenteufel, 1997). Selon cette position, elles renvoient à une menace de dévoilement du secret médical et de l’expertise du praticien (Bloy et Rigal, op. cit.). Ces craintes concernant la singularité de la relation médecin-malade et l’autonomie de l’exercice clinique libéral nous semblaient d’autant plus mises à mal en MSP que ces établissements regroupent des professionnels de santé libéraux. Contrairement à d’autres types de structures coordonnées, comme les centres de santé, les maisons de santé ne salarient pas les praticiens, qui y exercent en tant qu’indépendants. Les tâches de coordination qu’ils réalisent sont rémunérées en plus des actes de soins qu’ils réalisent usuellement, par le biais de financements additionnels que versent les pouvoirs publics à la structure en fin d’année civile. Par conséquent, nous nous attendions à recueillir des rejets des SIP fondés sur deux types de critiques. Premièrement, celles relatives au passage du colloque singulier au colloque pluriel6 (Sarradon-Eck, 2010, p. 266) qu’implique le partage d’informations. Deuxièmement, celles concernant les craintes du recours à la mise en chiffres comme outil de rationalisation des soins — voire « d’industrialisation » de la médecine libérale (Da Silva, 2018). Nous avons cependant dû réviser nos hypothèses.

28En effet, le partage des informations est présenté comme une richesse par la totalité des membres de MSP rencontrés — qu’ils soient médecins ou non-médecins et qu’ils se positionnent comme lecteurs ou scripteurs.

C’est cadré, c’est joli, c’est propre. Tout le monde peut lire parce que ce n’est pas écrit en pattes de mouche, c’est clair (Carole, médecin généraliste).

À la [MSP], on a une qualité de la consult’ qui est très supérieure. On a quelques médecins [du coin] qui ne font pas partie du pôle de santé, et ceux-là, je ne sais pas comment ils font : il n’y a rien de tracé, rien d’écrit (Catherine, pharmacienne).

En tant que sage-femme, ces pathologies, j’ai besoin de savoir — que ce soit dans le cadre du suivi gynécologique, pour les IVG ou du suivi de grossesse. Et puis j’ai rajouté mon grain de sel : dans les trucs [les rubriques personnalisées du dossier patient, ndla], il y a aussi mon suivi de grossesse, qui prend un gros pâté. […] Moi aussi j’ai rajouté des trucs dans leur trame [celle des médecins généralistes, ndla] et personne n’a jamais râlé (Margaux, sage-femme).

29La mise en commun des dossiers est perçue — bien qu’à des degrés divers — comme une occasion d’enrichissement de l’activité, car elle permet de réduire la dépendance au patient et de sécuriser l’acte professionnel (Bloy, 2008).

30De plus, si la menace d’une rationalisation « par le haut » de l’exercice libéral inquiète quelques-uns des praticiens interrogés, elle n’est pas confirmée par la place prise par les données numériques dans les politiques de santé publique considérées. Le recours à des objectifs intermédiaires est en effet fréquent, puisque les soignants n’ont pas les moyens de contrôler le comportement des patients. Le médecin ne peut pas être évalué sur l’amélioration des résultats de biologie d’un patient diabétique, puisqu’il ne peut pas s’assurer qu’il respecte sa diète et son traitement. Les métriques cliniques et thérapeutiques ne pouvant être vérifiées n’ont pas à être enregistrées. Ce raisonnement est particulièrement visible dans le cas des maisons de santé, où ni les usages du SIP ni l’encodage des dossiers patients ne sont imposés puis évalués (Plegat, 2024).

  • 7 En France, cet acronyme de « Centre d’enregistrement et de révision des formulaires administratifs  (...)

31Cest notamment ce contexte peu coercitif qui explique que les soignants non-médecins n’utilisent pas le logiciel labellisé et que les médecins généralistes, qui sont quant à eux les principaux utilisateurs du système d’information, adoptent principalement des pratiques d’encodage servant à atteindre les objectifs classiques de l’informatique, à savoir l’automatisation et la standardisation (Boullier, 2016). Les principes de structuration des écrits auxquels ils adhèrent concernent l’utilisation des fonctionnalités de génération de « documents intelligents » selon l’expression employée par Nolwenn, représentante commerciale d’un éditeur de logiciel. En saisissant les informations relatives à la santé des patients et à leur situation administrative dans des champs dédiés, ils génèrent automatiquement des « Cerfa7 favoris » (comme ceux relatifs aux arrêts de travail ou aux certificats d’aptitude à la pratique du sport), des feuilles de soins (nécessaires au remboursement par la sécurité sociale) ou des « ordonnances type otite ou grippe », pour reprendre les exemples choisis par Alfred, salarié d’un éditeur de logiciel labellisé. Ces fonctionnalités de production des documents médico-administratifs redondants ne suffisent toutefois pas à saisir l’épaisseur du travail de transcription de leurs activités que conduisent certains médecins généralistes.

La médicalisation du fonctionnement mécanique

32Les médecins les plus appétents en termes d’informatique personnalisent les dossiers des patients en y intégrant des protocoles de soins ciblés sur des pathologies spécifiques. Ces formulaires prennent la forme de scripts numériques qui accompagnent l’encodage en contenant les méthodes de rédaction des praticiens. Ils participent à la construction de bases de données standardisées puisqu’ils contribuent à transformer le caractère particulier du colloque singulier en différentes données « neutralisées », au sens d’« objectivées ». Cette objectivation passe à la fois par la structuration du dossier patient en différents champs représentant les critères de sélection des informations pertinentes et par l’emploi de langages médicaux. On retrouve, la plupart du temps, la Classification commune des actes médicaux (CCAM), la Classification internationale des soins primaires (CISP), la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou encore la CIM, qui est probablement la plus connue. Grâce à ces langages normés et à ces rubriques prédéfinies, les éléments généraux sur la situation du malade (âge, sexe, antécédents, traitements) prennent la forme de cases à cocher (oui/non, plusieurs modalités), à définir parmi une liste d’options (volet déroulant) ou à remplir (en texte libre).

33Tout standardiser n’est pas pour autant une pratique valorisée. La compétence professionnelle réside dans la distinction entre la normalisation pertinente et celle qui ne l’est pas. Il est par exemple souhaitable d’encoder les informations relatives au suivi de l’hypertension artérielle, car il s’agit d’une maladie chronique qui peut avoir de lourdes répercussions si elle n’est pas traitée (comme un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque). Il est, à l’inverse, non pertinent de numériser les données liées à une rhinopharyngite, qui est une infection virale bénigne, saisonnière et aux symptômes peu graves (tels que des écoulements du nez). Les choix de datafication du soin relèvent donc déjà d’un travail professionnel d’identification des besoins en informations fondé sur la fréquence de confrontation à la pathologie, sa dangerosité ou encore l’évolution des recommandations cliniques, diagnostiques et thérapeutiques.

34En outre, si la « formularisation » de toutes les pathologies n’est pas souhaitable, il en est de même pour la nature des éléments encodés à l’échelle d’une même pathologie, d’une même situation ou d’un même traitement. Les médecins en question cherchent à résoudre les « tensions entre tentative d’exhaustivité et indexicalité des informations [qui s’ancrent] dans des écarts entre des formes de pertinences pratiques incompatibles (Dodier, 1993), par exemple assurer le suivi intelligible d’un patient en particulier versus produire des statistiques agrégées » (Denis et Pontille, op. cit.), en intégrant les classifications permises par le SIP aux taxinomies structurant la réflexion en médecine générale. Ils se projettent dans le fonctionnement du logiciel afin de concevoir un système de catégorisation médicale le plus ajusté possible à la catégorisation que permet techniquement le système. Par exemple, pour mettre en œuvre des pratiques d’écriture aux rendements optimisés, les utilisateurs ne créent pas un formulaire pour chacune des pathologies qu’ils ont identifiées comme étant pertinentes. Ils les regroupent par famille selon les symptômes, les traitements ou les comorbidités associés. Les maladies cardio-vasculaires sont ainsi réunies au sein d’un même document, car elles nécessitent toutes de prendre en compte des éléments relatifs au mode de vie des patients (tabagisme, consommation d’alcool, pratique d’une activité physique) et sont traitées par les mêmes familles de médicaments.

L’encodage comme monopole médical

35Pour inscrire une information dans un champ permettant son encodage, l’utilisateur doit ensuite identifier la rubrique et l’expression compatibles avec la nomenclature de saisie prévue. Or, comme nous l’avons vu, les SIP sont avant tout des logiciels médicaux. Les données encodées doivent donc satisfaire le langage du médecin généraliste à la fois dans son contenu (la nature de l’élément) et dans sa forme (le vocabulaire employé). Par conséquent, la « bonne information » comprend un enjeu de « bonne formulation ». Elle doit être pensée selon sa pertinence sur le plan médical et exprimée dans les termes de la médecine générale.

Les bons termes, ce sont leurs termes à eux, médicaux, purs et durs. […] Le mot qu’on emploie c’est le signe de reconnaissance. Mais c’est le monde médical, c’est comme ça (Leïla, infirmière).

36Dans ce contexte, les praticiens paramédicaux rencontrés, et notamment les infirmières, s’emploient à façonner leur manière de communiquer afin qu’elle se rapproche de celle des médecins généralistes. De la même façon que les médecins légistes traduisent l’autopsie pour faire avancer l’enquête judiciaire (Juston Morival, 2021), les infirmières traduisent leur diagnostic métier pour faire avancer la prise en charge médicale. Elles façonnent leurs écrits pour satisfaire ce référentiel à la fois dans la forme et dans le fond, quitte à vider la retranscription numérique de leur travail de la spécificité de leur métier.

Je vais aller décrire exactement ce que j’ai réalisé comme soins, en mettant des termes plus techniques, mais aussi plus « généralistes » parfois. Parce que les médecins ne sont pas forcément doués en cicatrisation, ils ne comprennent pas forcément le nom des produits qu’on met. Toi, c’est pareil, si je te dis « j’ai mis du Sorbact® », tu ne sais pas ce que c’est du Sorbact®. Les médecins du pôle ne sauront pas ce que c’est du Sorbact®. Par contre, si je mets « hydrocellulaire », c’est un terme générique. C’est comme si je te dis « Kleenex® » et « essuie-main », c’est pareil : si tu leur mets des grands termes génériques, ils vont comprendre, si tu leur mets un nom de marque, ils ne comprendront pas […] Alors que mes collègues, je vais être beaucoup plus brève. Le langage, le vocabulaire n’est pas le même (Alexandra, infirmière).

Alors, c’est vrai que ça change notre langage parce que dans mon logiciel de traçabilité métier, j’y vais franco. On passe du temps à faire ces putains de messages quand même, parce qu’on essaie de pas faire de faute, de parler un peu « professionnel » (Aurélie, infirmière).

37Ce retravail du vocabulaire n’est pas neutre. Comme dans le cas des pratiques scripturales des assistantes sociales étudiées par Delphine Serre (2008), les hiérarchies sociales et professionnelles se cumulent. La peur du « mal écrire » concerne à la fois l’erreur sociolinguistique, c’est-à-dire l’emploi d’une formulation informelle ou trahissant une mauvaise maîtrise du français écrit, et l’erreur technique, c’est-à-dire l’emploi d’un terme médical inapproprié à la situation.

Quand quelqu’un a fait une hospit’ pour un problème très précis, un problème médical, on a la chance d’avoir au pôle des médecins qui nous font confiance. Ils savent que si on dit « décompensation cardiaque », je sais ce que c’est. Je vais aller lire le compte-rendu médical, je vais le décrypter, je sais de quoi on parle. Quand je vais rediscuter avec eux par écrit, je vais réutiliser les bons termes normalement. […] Mais je ne suis pas non plus médecin (Leïla, infirmière).

38Cette transcription met bien en évidence les tensions qu’engendre l’utilisation d’un logiciel médical comme SIP. D’un côté, les informations produites par les infirmières n’y trouvent leur place que si elles sont formulées selon le langage médical. De l’autre, les infirmières ne sont pas totalement autorisées à employer ce référentiel, car elles ne disposent pas du mandat (Hughes, op. cit.) professionnel qui y est associé. Elles ne peuvent donc s’approprier (au sens de faire leurs) ni la machine ni ses fonctions de structuration des données. Ces enjeux de transformation langagière ne se limitent pas au métier d’infirmière. Laetitia, psychologue, explique quant à elle ne pas souhaiter alimenter le dossier patient précisément, car elle considère que cela l’obligerait à adopter le vocabulaire du Diagnostic and Statistical Manual (DSM). Ce référentiel conçu par l’Association américaine de psychiatrie est le symbole du passage de son cœur de métier, la psychologie, à son équivalent médical, la psychiatrie. Loin d’être anodine, cette traduction donne lieu à des tiraillements.

J’ai pas spécialement envie de marquer [dans les dossiers partagés] parce que, ce qui est utile pour moi, dans mon jargon à moi de psycho, ça veut dire qu’il faut que je le traduise en termes DSM. Donc ça me demande une pratique différente (Laetitia, psychologue).

39Laetitia préfère ne pas l’inscrire dans le SIP plutôt que de le retranscrire dans un autre référentiel, qu’elle perçoit comme une transcription dégradée. Les cas présentés montrent ainsi comment les décalages entre la définition numérique des soins et les conceptions métier de l’activité soignante creusent un écart entre les données encodées et les données exploitées par les professionnels au quotidien.

Mettre en chiffres : une exploitation partielle et partiale des données de santé

40Le SIP ne gardant pas de trace des tâches effectuées par tous les soignants, il semble cohérent d’investiguer quels savoirs ces données partielles font émerger et lesquels elles maintiennent immergés (Vinck, 1997). En analysant les usages qui sont faits des informations enregistrées dans les SIP, nous proposerons une réflexion sur leur (in)capacité à saisir la prise en charge pluriprofessionnelle.

La valeur scientifique comme privilège médical

41La mesure étant au cœur du développement de la médecine à la fois comme science et comme profession (Maire et Thalabard, 1994), certains praticiens exploitent les données cliniques qu’ils ont recueillies pour étendre leur expertise au-delà des prises en charge individualisées des patients et en dehors des temps de consultation. Dans les maisons de santé encodant leurs données, les médecins généralistes font du SIP une ressource pour se positionner en acteurs légitimes de la recherche, dont le secteur libéral est usuellement exclu (Bloy et Schweyer, 2010). À partir des informations saisies dans le système labellisé, ils produisent des statistiques inspirées de la démarche quantitativiste conçue par Claude Bernard. Grâce à l’intégration de formulaires numériques et à la standardisation des données qu’ils favorisent, les médecins généralistes développent des usages renouvelés des bases de données. Ils créent par exemple des requêtes dédiées à la réalisation de recherches, d’actions de prévention ou d’analyses de pratiques.

42La MSP Nord, qui a pour ambition de « devenir une maison de santé pluriprofessionnelle universitaire (MSPU) » (Christophe, médecin généraliste), sur le même format que les centres hospitaliers universitaires, souhaite permettre à l’un de ses étudiants de travailler sur l’apnée du sommeil. Cette équipe réfléchit aussi à une manière d’encoder systématiquement le métier du patient afin de construire une étude sur les maladies professionnelles. La MSP Est, quant à elle, se tient informée des programmes menés par la Haute Autorité de santé (HAS) (une autorité publique à caractère scientifique), confronte les caractéristiques de sa patientèle aux caractéristiques de l’échantillon recherché et conclut de sa participation — ou non — à l’expérimentation en cours.

  • 8 L’Anatomical Therapeutic Chemical Classification est une nomenclature de classement des médicaments (...)

C’était la HAS et c’était sur l’antibiothérapie dans les infections cutanées. Moi, j’ai été requêter « plaies » et « abcès » dans tous nos motifs de consultation sur deux ans. Et puis j’ai croisé ça avec les codes ATC8 des antibiotiques. Je me suis rendu compte qu’il n’y en avait quasiment pas, qu’on n’était pas des prescripteurs d’antibiothérapie locale, ni par voie générale, dans les problèmes d’infections cutanées et donc que je ne pouvais pas prétendre avoir une quelconque expertise sur le sujet. L’idée du groupe de la HAS étant évidemment de produire un référentiel de bonnes pratiques amenant à réduire de manière très importante la prescription d’antibiotiques dans les infections cutanées. Mais on était assez détendu de notre côté puisqu’on s’est rendu compte qu’on n’était pas prescripteurs de ce truc, mais que pour autant, ça ne faisait pas de nous des experts puisqu’on avait simplement appliqué ce qu’on sait depuis très longtemps : quand t’as un furoncle tu mets pas des antibiotiques dessus ! [rires] D’abord, ça ne marche pas, et puis ensuite, tu fais une sélection de germes résistants aux antibiotiques quand tu utilises ces produits. Mais on le sait depuis très longtemps, on a juste appliqué ! (Éric, médecin généraliste)

43Le médecin généraliste — qui est aussi le cofondateur et le gérant de la MSP — explique que, la HAS cherchant à limiter la prescription d’antibiotiques dans les cas d’infections cutanées, ses collègues et lui ont construit une requête combinant les champs de saisie « comptes-rendus de consultations → plaies et abcès » et « traitements prescrits → antibiotiques » pour objectiver le fait que les médecins de la MSP ne sont pas des prescripteurs d’antibiothérapie dans le cas d’infections de la peau. En interrogeant le SIP, il atteste du fait que son équipe respecte les bonnes pratiques de prescriptions médicamenteuses souvent négligées ou oubliées (Mousquès et al., 2001) auprès de la HAS. Or, cet organe est perçu comme une organisation légitime, car menant des activités scientifiques, et comme une ressource pour l’extension de la juridiction des médecins, car son fonctionnement est motivé par la triple ouverture des sphères administrative, scientifique et médicale (Benamouzig et Besançon, 2005).

44Ce partenariat est notamment rendu possible par la conception partagée que se font les médecins militant pour l’encodage des données en MSP et la HAS de la « bonne démarche clinique ». Qu’ils soient libéraux ou institutionnels, ces acteurs valorisent l’objectivation chiffrée des pratiques cliniques (Dodier, 2007) et l’évaluation de leur qualité au regard des preuves externes disponibles (Sackett et al., 1996). Par un processus analogue aux essais contrôlés randomisés caractéristiques de l’Evidence Based Medicine (EBM), qui émergent dans le but de trouver les meilleurs traitements possibles dans une situation donnée (Marks et Bouillot, 1999), les requêtes s’apparentent à des « essais contrôlés randomisés » appliqués aux pratiques. Ici, les médecins cherchent à appliquer les méthodes de la recherche en sciences médicales non pas pour proposer de nouveaux traitements, comme dans le cas de l’EBM (Steichen, 2018), mais pour objectiver leur respect de recommandations dont l’efficacité a déjà été prouvée. Ils requêtent pour (faire) savoir comment ils traitent. Les généralistes mobilisent leur relation favorable aux pouvoirs publics (Vezinat, 2020) ainsi que la valeur dont bénéficient les données numériques — chiffrées et informatisées — pour faire « remonter » leurs savoirs du bas du terrain vers le haut des institutions.

45Cependant, bien que nous assistions à un phénomène de récupération professionnelle de l’évaluation quantifiée, celui-ci ne se déploie pas uniformément au sein de la MSP. Si cette médecine fondée sur les preuves « bricolée » (Meyer, 2012) rappelle le principe établi par Jerome Ravetz selon lequel « la recherche scientifique est un artisanat », elle invite à en examiner un second : « la spécificité du savoir scientifique établi s’explique par la complexité des processus sociaux de sélection et de transformation des résultats de la recherche » (Ravetz, 1971, p. 71-72). Nous le verrons ci-dessous, la transformation des données du SIP en ressources pour la revendication de l’expertise fait partie de ces « processus sociaux complexes » qui sont inégalement distribués selon la profession exercée.

La valeur administrative comme spécificité paramédicale ?

46Nous l’avons mentionné pour analyser l’exclusion des non-médecins de la conception du label : les pratiques de l’écrit des soignants paramédicaux sont souvent décrites comme faiblement standardisées. En entretien comme dans la littérature, les représentations sur l’exercice infirmier s’accordent pour considérer qu’alors que les médecins « codent », pour produire des données expertes, les infirmières « cotent », pour facturer les soins qu’elles dispensent. Là où les professions médicales sont associées au raisonnement scientifique, à l’objectivité ou encore aux méthodes quantitatives (Becker et al., 1971/1977 ; Fox, 1957), les professions paramédicales sont plutôt associées à la démarche expérientielle, à la subjectivité et à des compétences relationnelles (Chauvenet, 1974 ; Kergoat et al., 1992).

47Si ce postulat est pour partie vrai, puisque plusieurs infirmières affirment que « [dans leurs études] on leur parle pas du tout de ce qu’il faudrait qu’[elles encodent] comme données » (Maély, infirmière), nous souhaitons néanmoins insister sur deux points. D’abord, partir de l’hypothèse d’un « manque d’intérêt évident » (Januel, 2021, p. 7) des paramédicaux pour l’encodage nous semble réducteur sous divers aspects. D’une part, ce postulat gomme les mécanismes de domination matérielle et symbolique entre les disciplines de la santé que cette étude cherche à révéler. D’autre part, il participe lui-même à légitimer ces rapports hiérarchiques. Il suggère que, là où les médecins produisent des informations savantes destinées à être analysées à partir de connaissances techniques valorisables, les infirmières produisent des inscriptions comptables exigées par un acteur peu reconnu, l’assurance maladie (Saint-Lary, Plu et Naiditch, 2011). La description du suivi paramédical comme d’un suivi comptable imposé renvoie donc au bas de la hiérarchie des valeurs en vigueur dans le monde de la santé.

48Pourtant, les docteurs, eux aussi, facturent. La question de la cotation est au cœur des revendications des médecins libéraux depuis plus d’un siècle (Hassenteufel, op. cit. ; Steffen, 1987). Plus que cela, elle constitue même l’élément déclencheur de leurs pratiques d’encodage. Ces derniers ont été invités à saisir leurs données de manière structurée à la suite du plan Juppé de 1996, les réformateurs souhaitant « disposer de chiffres permettant de savoir qui fait quoi, pour quelle raison, dans quel lieu, avec quels effets et à quel coût » (Ogien, 2000, p. 292). La structuration de leurs dossiers n’est donc pas uniquement et intrinsèquement médicale : elle interagit avec un raisonnement gestionnaire lisible au prisme de l’exercice libéral. Toutefois, du fait de la position des médecins dans le système des professions, leur portrait semble échapper à cette réduction. À la différence des soignants paramédicaux, leurs pratiques de cotation ne sont pas uniquement ramenées à des pratiques administratives. En ce sens, la réécriture de l’histoire de l’informatisation des médecins confirme que le profil socioprofessionnel de celui ou celle qui utilise l’instrument affecte la valeur attribuée à la mesure produite — comme le relève aussi Olivier Martin à propos de la passation des tests de Hamilton ou de Binet-Simon (2020, p. 154). Pour une partie du monde médical, l’encodage du docteur serait un acte de science, tandis que celui de l’infirmière serait un acte comptable.

49En outre, les pratiques de (non-)cotation des soignants paramédicaux s’expliquent par le fait que leur travail s’inscrit dans une forte dépendance légale et professionnelle (Feyfant, 2017). Leurs activités sont définies par d’autres acteurs qu’eux-mêmes par le biais des prescriptions de soins et médicamenteuses. L’analyse comparative des métiers d’infirmière, de médecin généraliste et de kinésithérapeute menée par Françoise Bouchayer montre par ailleurs que cette subordination se retrouve dans leurs rapports à la quantification. Alors que les médecins prennent contact avec les caisses d’assurance maladie pour « obtenir des clarifications sur certaines caractéristiques de leur profil d’activité », les infirmières et les kinésithérapeutes évoquent davantage « les courriers d’avertissements reçus au sujet d’un patient ou d’une série de patients » (Bouchayer, 2010, p. 183). Ses résultats soulignent que les usages des données d’activité varient d’une discipline à l’autre et que les réactions des soignants face à leur exploitation ne sont pas les mêmes. Les uns se renseignent sur leurs pratiques, les autres les justifient. Dans notre enquête aussi, les infirmières expliquent que leurs pratiques de suivi informatisé des patients sont modelées par la « peur du gendarme ».

Au départ, c’est la peur de mal faire. Au départ, c’est vraiment ça : de venir pour aider quelqu’un et d’être délétère dans mes soins. Ça, c’est un truc qui me hante depuis l’école. Et après, la peur du gendarme. […] Régulièrement, ils nous traitent de voleurs. Quand c’est pas eux, c’est la télé. […] En fait, ils font des contrôles aléatoires. Demain, ils me disent, « vous avez coté des pansements complexes il y a deux ans, vous avez fait des conneries pour Madame Tartampion. Comment vous justifiez ça ? ». Il faut que je ressorte le dossier de la dame. Il faut que je ressorte mon bilan initial de plaie, il faut que je montre les photos que j’ai faites tous les 15 jours, toutes les 3 semaines, tous les jours des fois (Leïla, infirmière).

50Les pratiques métriques et informatiques décrites marquent des tensions entre l’évaluation pour connaître et l’évaluation pour surveiller ainsi qu’entre l’inscription pour protéger le patient et l’inscription pour se protéger. Leur analyse apporte un éclairage sur un phénomène plus complexe qu’un « manque de culture de la donnée » (Pierre-Louis, coordinateur de MSP et ancien membre du groupe de travail ASIP Santé). Les infirmières ne mettent pas leur expertise en machine comme le font les médecins, car elles ne perçoivent pas la datafication de leur activité comme une ressource pour la visibilisation de leurs qualités professionnelles, et ce, alors que la mise en chiffres occupe une place cruciale dans le processus de reconnaissance du travail (Evetts, 2003) et a fortiori du travail clinique.

La valeur pratique face à la valeur clinique

51Le cas significatif de la réduction des données infirmières à leur valeur légale et économique peut être élargi au postulat de la domination du paradigme médical. Alors que la diversification des praticiens gravitant autour du patient est présentée par les acteurs publics et les membres des MSP comme une ressource indispensable au bien soigner, les apports de la pluriprofessionnalité semblent gommés par les nomenclatures médicales. En effet, de nombreux soignants — y compris les médecins traitants eux-mêmes — jugent la relation médecin-malade comme productrice d’informations biaisées et amputées du fait de la verticalité qui la caractérise (Castel, 2005). Symétriquement, les autres professionnels se positionnent comme le moyen d’accéder à des « informations cruciales dont [les médecins n’ont] pas idée » (Lise, médecin généraliste).

52En côtoyant les patients dans des situations variées, le collectif multidisciplinaire accède à des données complémentaires à celles recueillies en consultation qui, une fois partagées entre collègues, permettent de considérer des symptômes plus psychologiques que physiologiques (comme dans le cas des infections urinaires, qui se manifestent par une irritabilité accrue), de préciser un diagnostic en incluant des éléments propres à l’hygiène de vie constatée du patient (parfois diamétralement opposée à l’hygiène de vie qu’il a déclarée au praticien) ou encore de distinguer l’échec d’un plan de soins d’un problème d’observance du traitement. Cet argument est par exemple avancé par Paul, pharmacien, qui souligne la façon dont les données partagées constituent une ressource pour l’extension de son territoire pharmaceutique (Nouguez et al., 2022, p. 256).

Quand on délivre l’ordonnance pour le cholestérol, par exemple, [les patients] nous disent « non non, c’est bon ». Une fois : ok. La deuxième fois : ils disent encore « non non, c’est bon ». Donc tu demandes : « Pourquoi vous ne le prenez pas ? […] Ah ouais ça vous fait des effets secondaires ? Ça vous fait des crampes musculaires ? ». Et ça il ne le dira pas au médecin. Donc il y a plein de médicaments prescrits qui ne vont pas être pris (Paul, pharmacien).

53Quand un soignant constate un manquement dans la prise d’un traitement ou dans le respect d’une diète spécifique puis transmet ses observations au médecin traitant du patient, il le prévient de résultats de biologie non représentatifs. Ces échanges, qui permettent d’identifier la cause de l’échec du plan de soins, évitent un changement de traitement inutile ou déclenchent une modification du traitement mal supporté par le patient.

  • 9 Les patients diabétiques présentent un risque élevé de plaies pouvant conduire à des amputations.

54Pourtant, ces transmissions plus ou moins formelles, souvent orales et produites selon des référentiels métiers différents, ne sont pas inscrites dans le SIP par les praticiens non-médecins, qui écrivent rarement dans les dossiers patients. Elles n’y trouveraient par ailleurs pas leur place, puisqu’elles ne peuvent pas être retranscrites en langage médical. L’adoption de la CIM ne permet par exemple pas de classer informatiquement le « rappel du podologue à un patient diabétique » comme un acte médical. Seuls le résultat de consultation (« patient diabétique avec lésions de grades 2 et 3 aux pieds9 ») ou la prescription de soins (« suivi des lésions de grades 2 et 3 à réaliser auprès d’un podologue ») peuvent l’être. Il ne reste donc, dans le dossier, qu’une trace sur l’état de santé du malade et non des traces des différentes variables ayant affecté cet état. Le système et les langages utilisés invisibilisent ainsi le travail des non-médecins généralistes qui n’utilisent pas le SIP comme outil métier et qui ne mettent pas leur activité en forme selon les exigences de la médecine générale.

55Du fait de ces nomenclatures organisées autour de la pathologie et de son diagnostic, les données des non-médecins plafonnent au statut de données intermédiaires. Les savoirs légitimes au sein du monde de la santé étant intrinsèquement liés à la pratique de la médecine, les informations produites hors du logiciel médical ou recueillies par des utilisateurs non-médecins sont gommées à mesure qu’elles sont traduites en savoirs médicaux. Dès lors, le travail des données que réalisent les infirmières s’apparente moins à la production de savoirs en tant que tels qu’à des « bribes de sciences » telles que Claire Doquet-Lacoste les a définies, c’est-à-dire comme

[l]es premières traces, concomitantes à l’observation initiale d’un phénomène qui n’est pas encore pensé comme une découverte et que le chercheur consigne par précaution, avec un langage personnel qui va évoluer, au fur et à mesure de la conceptualisation, se dotant à chaque reformulation d’attributs classificatoires qui correspondent à sa reconnaissance progressive dans le domaine scientifique concerné (2009, p. 8).

56Toutefois, à l’inverse des écrits étudiés par la linguiste, les informations sur la santé des patients (comme le poids ou la tension) ne deviennent des données valorisées que lorsque le médecin généraliste les remodèle à partir de son expertise, les inscrit dans « son » support (le SIP) et les incorpore à son exercice (le suivi d’une pathologie chronique).

Pour adapter les traitements, on va utiliser les données que les infirmières vont faire remonter. Si elles prennent la tension et tout, le poids, nous, après, on a le suivi et on peut regarder quel poids il faisait tel le jour. C’est intéressant pour le suivi des pathologies chroniques (Carole, médecin généraliste).

57Comme Carole, un grand nombre des médecins interrogés évoquent l’idée de l’infirmière comme relais indispensable à la circulation du « matériau humain » (Goffman, 1968) vers le médecin et donc à la bonne prise en charge. Toutefois, les dispositifs politique et technologique en place ne permettent pas la reconnaissance formelle de ce rôle professionnel. Malgré l’importance donnée à la prise en compte du contexte social, économique et psychologique dans les politiques de prévention, le rôle que jouent les non-médecins dans le recueil et l’analyse de ces éléments ni totalement médicaux ni totalement étrangers à la santé, ne semble pas explicité et codifié. Il s’en trouve donc invisibilisé. La paternité de la donnée est attribuée au médecin qui l’inscrit comme diagnostic dans le système, et ce, même si elle est le produit de l’interaction entre plusieurs acteurs et différents artefacts.

Conclusion

58Notre recherche s’inscrit donc modestement dans la suite des travaux qui ont montré les effets des hiérarchies professionnelles (Latour et Woolgar, 2006/2013 ; Star et Griesemer, 1989) et de la force des instruments (Clarke et Fujimura, 1996 ; Fujimura, 1996 ; Ravetz, op. cit.) dans la production des « bons » savoirs. Malgré la promotion officielle du regroupement pluriprofessionnel, les SIP labellisés prescrits aux équipes multidisciplinaires constituent moins une nouvelle arène à conquérir qu’un espace de maintien de l’autorité professionnelle du médecin traitant dans le champ des soins primaires. Les logiciels ne facilitent pas le partage d’information, ne favorisent pas l’émergence de pratiques de l’informatique similaires et n’autorisent pas des usages communs à tous les soignants, car ils embarquent une conception curative de la santé.

59Au moment de la définition des prérequis du label, les représentations sur les données produites par les soignants paramédicaux se sont heurtées aux conceptions de la donnée légitime. Décrites en termes de facturation, leurs activités de mise en machine et de mise en chiffres n’ont pas été transposées dans les SIP, qui transcrivent les activités médicales au sens strict. Le travail « autour des bases de données » (Dagiral et Peerbaye, 2012) réalisé par ces non-médecins étant encadré par d’autres nomenclatures et servant d’autres logiques que celles du diagnostic et de la prescription, il n’est pas traduit en données numériques. Non seulement il n’apparaît pas dans le système prescrit, qui est sous-utilisé (voire non utilisé), mais, de plus, il est gommé par les statistiques produites sur l’exercice en MSP. Alors que certains médecins cherchent à évaluer leur activité afin de faire reconnaître la qualité des soins qu’ils dispensent ou leur participation aux missions de santé publique, les autres praticiens — paramédicaux notamment — peinent à s’approprier de tels usages du numérique.

  • 10 De telles initiatives attirent d’autant plus notre attention que les évolutions législatives en cou (...)

60Cela ne signifie pas pour autant qu’ils sont tout à fait étrangers à la force des données chiffrées. En entretien, les soignants paramédicaux sont plusieurs à évoquer les possibilités offertes par les SIP en MSP pour valoriser leur exercice. Maély, une infirmière, évoque le recours à de « fausses nomenclatures » permettant de faire de leurs activités une expérience. Elle espère que cette méthode d’objectivation d’activités décisives, mais jusque-là non scrutées par les autorités de santé (comme la préparation d’un pilulier chez une personne âgée polymédicamentée), permettra à son groupe professionnel de se faire entendre10. En ce sens, notre étude se positionne donc, plus largement, dans la continuité des recherches s’étant attachées à observer les liens entre quantification et professionnalisme — qui structurent les métiers du journalisme (Grossi, 2020), de la politique (Theviot, 2019), de l’éducation (Grant, 2022 ; Vaquero, 2020) ou encore de l’ordre (Boussard, 2010 ; Matelly et Mouhanna, 2007).

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Notes

1 Nous employons ici le conditionnel à dessein, le caractère idéalisé de ce portrait type du soignant ayant été nuancé, et contredit, par des recherches récentes (dossier « Violences médicales », Genèses, 2025).

2 Jusqu’en 2019, l’Agence du Numérique en Santé s’appelait l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé).

3 À la croisée entre l’entretien et l’observation, l’entretien contextuel consiste à recréer des situations d’utilisation de la technologie afin d’analyser la façon dont l’utilisateur se déplace dans l’interface tout en lui donnant l’occasion de commenter ses actions ou de répondre aux interrogations de l’enquêteur. Cette démarche ethnographique permet non seulement de pallier des accès aux terrains entravés (comme l’impossibilité d’accéder aux consultations médicales), mais également d’objectiver les propos des personnes enquêtées (pour lesquelles il est souvent difficile de verbaliser une difficulté d’utilisation ou un dysfonctionnement par exemple).

4 Sur les 29 membres du groupe de travail ASIP Santé, dont la liste figure dans les annexes du document Présentation du label : contexte, finalités, évolution, orientations (ASIP Santé, 2016a), 10 sont des soignants. Parmi eux, nous comptons 6 médecins généralistes, 2 infirmières, 1 chirurgien-dentiste et 1 pharmacien.

5 Les prises de poids soudaines et inexpliquées sont des symptômes d’une insuffisance cardiaque, déclenchant des problèmes de rétention d’eau. Il est donc vital de les prendre en compte et d’en diagnostiquer les causes.

6 En médecine, le colloque « singulier » désigne la relation directe et confidentielle entre un médecin et un patient, tandis que le colloque « pluriel » implique plusieurs professionnels de santé qui échangent ensemble au sujet d’un même patient.

7 En France, cet acronyme de « Centre d’enregistrement et de révision des formulaires administratifs » est utilisé, par métonymie, pour désigner les documents standardisés produits par les administrations publiques.

8 L’Anatomical Therapeutic Chemical Classification est une nomenclature de classement des médicaments conçue par l’Organisation mondiale de la Santé.

9 Les patients diabétiques présentent un risque élevé de plaies pouvant conduire à des amputations.

10 De telles initiatives attirent d’autant plus notre attention que les évolutions législatives en cours en France tendent vers une plus grande reconnaissance des soins infirmiers et une formalisation accrue de leurs tâches. La loi du 27 juin 2025, qui fonde juridiquement la consultation infirmière et octroie aux soignantes un droit de prescrire défini sous conditions, impliquera la transformation des nomenclatures en place au moment de notre enquête. Les changements en cours ravivent donc notre intérêt pour les intrications entre cotation des soins, encodage des dossiers informatisés et usages des données numériques en santé et appellent à poursuivre les réflexions qui en ont découlé.

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Logiciel type : exercice infirmier
Crédits Source : Maquette réalisée par l’autrice à partir de notes d’entretien contextuel et d’observation.
URL http://journals.openedition.org/communication/docannexe/image/21461/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 123k
Titre Figure 2. Logiciel type : exercice de la médecine générale
Crédits Source : Maquette réalisée par l’autrice à partir de notes d’entretien contextuel et d’observation.
URL http://journals.openedition.org/communication/docannexe/image/21461/img-2.png
Fichier image/png, 123k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Manon Plegat, « La datafication des soins en maisons de santé »Communication [En ligne], Vol. 42/2 | 2025, mis en ligne le 10 décembre 2025, consulté le 14 février 2026. URL : http://journals.openedition.org/communication/21461 ; DOI : https://doi.org/10.4000/15bo6

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Auteur

Manon Plegat

Manon Plegat est chercheuse postdoctorante, Institut de recherches sociologiques, Faculté des sciences de la société, Initiative média philanthropie, Centre en philanthropie, Université de Genève, Courriel : manon.plegat@gmail.com

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Droits d’auteur

CC-BY-NC-ND-4.0

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