- 1 Tout au long de cet article nous parlerons des « acteurs » plutôt que des « individus », car nous (...)
1Travailler ensemble n’est jamais acquis d’avance, coopérer provoque souvent des désaccords, voire des tensions et des conflits. Qu’en est-il alors des individus qui travaillent ensemble et ne se rencontrent jamais ou rarement, quand ils n’appartiennent pas au même métier et ont des appartenances institutionnelles distinctes ? Pour répondre à ces questions, nous proposons d’analyser dans une approche communicationnelle des organisations éclatées, de type espace-projet, qui fonctionnent durablement et perdurent. Le projet, dispositif à la fois organisationnel et symbolique, s’inscrit d’une part dans un ordre volontariste, c’est-à-dire repose sur le désir partagé des acteurs1 de construire un objet commun, et d’autre part dans un ordre temporel, délimité dans le temps, prévisible et maîtrisable (d’Almeida, 2006). Devenue un impératif courant pour beaucoup d’entreprises la « quasi-obligation du projet » (Boutinet, 2001) impose aux organisations des délais raccourcis, une visibilité qui se limite souvent au moyen terme et une temporalité rythmée par la succession des projets.
2À partir d’une recherche menée au sein du Réseau bronchiolite Île-de-France, cette contribution propose d’analyser comment les espaces-projets se trouvent actuellement tiraillés entre le besoin vital de coopérer et la nécessité fondamentale de sauvegarder l’identité professionnelle des acteurs (Dubar, 1995). La question de l’identité (Sainsaulieu, 1977) sera posée en étudiant la façon dont les différents métiers qui collaborent au sein de ce réseau de santé (kinésithérapeutes, médecins, téléopérateurs) se repositionnent pour atteindre l’objectif commun. Comment les acteurs dépassent-ils les clivages et les rivalités pour que le projet collectif aboutisse ? Au-delà du financement qui est la condition sine qua non de survie des réseaux de santé, nous formulons l’hypothèse que la pérennité de ces espaces-projets dépend d’un équilibre identitaire subtil où chaque acteur trouve une certaine reconnaissance sans qu’il y ait nécessairement une identité partagée. Nous tenterons de montrer que l’approche communicationnelle dans laquelle nous inscrivons notre réflexion permet d’apporter des leviers d’action concrets pour repenser l’espace-projet à la lumière du repositionnement des métiers et du partage de valeurs.
3Dans une première partie, après avoir précisé notre positionnement de chercheurs comme observateurs engagés, sera présenté le cadre théorique qui réinterroge les processus interactionnels au sein des réseaux de santé. Dans une deuxième partie, une étude de cas permettra d’étayer notre hypothèse, à savoir que le fonctionnement des espaces-projets s’appuie essentiellement sur le repositionnement des métiers afin de construire la coopération autour de valeurs partagées. Enfin, nous proposerons de penser les espaces-projets comme des agencements organisationnels où la compétence du composite s’avère essentielle.
4Désigné comme une nouvelle « cité » particulièrement représentative du « nouvel esprit du capitalisme » par Boltanski et Chiapello (1999), le projet a envahi les travaux en gestion, en sociologie et en psychosociologie (Boutinet, 1990). La notion de projet dans sa dimension communicationnelle a été depuis une dizaine d’années le sujet de plusieurs travaux en sciences de l’information et de la communication (d’Almeida, 2006 ; Gramaccia, 2007) dans un contexte de rationalisation et de contraintes, en particulier à l’hôpital (Mayère et al., 2009). La coopération, qui a longtemps constitué l’un de ces thèmes privilégiés (Zarifian, 1996 ; Bercot, 2006), a été notamment traitée dans son aspect langagier, en insistant sur l’importance de la parole individuelle et collective dans l’activité productive (Grosjean et Lacoste, 1999). De nombreux travaux monographiques sur les réseaux de santé ont mis en évidence la diversité des pratiques se revendiquant de la coordination et la nécessité de repenser cette problématique. Ces multiples formes de coopération sont aujourd’hui mieux connues (Carré, 2001). L’approche que nous proposons ici s’inscrit dans la continuité des travaux en sciences humaines et sociales précédemment cités, en insistant sur l’analyse des processus interactionnels au cœur de l’espace-projet et la dimension communicative du travail.
5Notre démarche scientifique relève de la posture de « neutralité engagée » ou, plus précisément, d’un « engagement par la neutralité », proposée par Nathalie Heinich (2006). Elle distingue trois rôles : celui du chercheur, consistant à comprendre et à expliquer le monde social grâce à des méthodes particulières, celui de l’expert, qui utilise les connaissances pour proposer des diagnostics et des solutions, celui du penseur ou de l’intellectuel qui critique une situation au nom de certaines valeurs. Selon l’auteur, seul le registre analytico-descriptif est spécialement celui du chercheur. En faisant référence à Paul Ricœur, elle insiste sur l’importance de la « visée » ou de l’impératif de neutralité puis, en s’appuyant sur Norbert Elias, sur l’opposition entre engagement et distanciation. Si l’engagement militant du chercheur se justifiait à une époque par la soumission à l’autorité, c’est beaucoup moins le cas aujourd’hui. Elle plaide pour une autre conception :
S’engager par la neutralité, à produire de l’action — et pas seulement du savoir — par la mise en évidence des cohérences, des logiques, des liens, qui, au-delà des oppositions, rendent possible sinon un accord, du moins un dialogue et, peut-être l’invention de compromis acceptables (page 94).
6C’est dans cette perspective analytico-descriptive et d’engagement par la neutralité que se sont déroulées les observations qui nous ont permis de construire la présente analyse. Nos observations ont été favorisées par les coopérations nées autour d’un master en management des organisations sanitaires et sociales, dont une spécialité est consacrée aux organisations d’interface en santé et en particulier aux réseaux de santé, qui fait intervenir de nombreux professionnels et accueille une majorité d’étudiants en formation continue, déjà salariés de ces organismes. Le suivi de mémoires d’étudiants a permis la rencontre de différents acteurs de ces organisations intermédiaires et la participation à des séminaires, colloques, réunions, notamment de fédérations régionales ou nationales de réseaux (comme celles des réseaux bronchiolite du nourrisson). Dans le cas particulier du Réseau bronchiolite Île-de-France, support de notre étude de cas, outre des entretiens avec les différents responsables du Réseau, notamment le médecin coordonnateur médical, nous avons pu observer les acteurs en situation, en particulier l’accueil de jeunes patients et de leurs familles par les urgences pédiatriques de l’hôpital Robert Debré. Nous avons eu aussi l’occasion d’observer le fonctionnement du centre d’appel, dispositif socio-technique qui est le soutien essentiel de l’activité du Réseau, ainsi que la possibilité de mener des entretiens avec les principaux acteurs concernés.
7Les observations menées se situent dans une approche relevant de l’interdisciplinarité des sciences de l’information et de la communication, en articulant, comme le propose Françoise Bernard (2006), les problématiques du lien, du sens, du savoir et de l’action, mais aussi de l’identité et du pouvoir (Ollivier, 2000) en analysant notamment les actes de communications (paroles, dispositifs, TIC, pratiques professionnelles, etc.).
8La présente réflexion s’inscrit dans le cadre de la communication organisationnelle qui « englobe les dispositifs, les pratiques et les processus communicationnels constitutifs des dynamiques de construction sociale des organisations au sens large » (d’Almeida et Andonova, 2006). La perspective nord-américaine ancrée dans l’action (Putnam et Nicotera, 2009) complète notre approche, puisque nous reconnaissons le rôle constitutif de la communication au sein des organisations. La communication comme processus organisant (Weick, 1969) conduit à repenser les organisations de type espace-projet où il est essentiel de mobiliser des ressources hétérogènes, des acteurs humains et non humains, des dispositifs techniques complexes, de prendre en compte la parole et le contexte. Les réseaux de santé qui relèvent bien d’une « dynamique de projet » selon Régine Bercot (2006), constituent un cas très riche pour l’analyse de ces espaces-projets. Y cohabitent des dispositifs socio-techniques, des documents écrits, des procédures, des métiers et des acteurs multiples qui interagissent et contribuent chacun à sa manière à construire une relation efficace au sein d’un contexte multiforme. Formes organisationnelles innovantes, correspondant au management de projet, les réseaux de santé, apparus dans le courant des années 1980, sont désormais à la croisée des chemins. Envisagés comme des organisations d’interface privilégiées pour contribuer à décloisonner le système de santé français (Bourret, 2008) en multipliant les interactions entre acteurs autour de nouveaux dispositifs socio-techniques relevant des TIC, les réseaux de santé sont des ensembles composites, des agencements organisationnels au sens de Jacques Girin (1995 et 2001).
9La médiation socio-technique est au cœur de la dynamique collective mise en place dans la logique projet. Elle se concrétise dans les agencements organisationnels que nous définissons plus loin et interpelle les questions de la cognition distribuée et située. C’est en nous appuyant sur ces travaux que nous proposons d’interroger les organisations de type espace-projet. Convergent sur la question de la médiation socio-technique diverses sources de travaux qui étudient l’influence des artefacts « intelligents » dans l’organisation des activités humaines, la redistribution des connaissances au sein d’un dispositif complexe, par exemple le poste de pilotage d’avion (Hutchins, 1995), et qui pensent la coopération entre les acteurs et les objets présents dans l’environnement (artefacts cognitifs). Ces travaux constituent un apport essentiel pour l’analyse des réseaux de santé où la place des dispositifs socio-techniques (centres d’appel par exemple) est importante.
10En exigeant une observation de type ethnographique pointue entre l’objet technique et son environnement, les travaux de la sociologie de l’innovation ont mis l’accent sur la construction progressive de chaînes d’associations et d’organisations de réseaux stables, de réseaux d’interdépendance entre acteurs humains et non humains (Latour, 1989 ; Akrich et al., 2006). Dans cette continuité, plusieurs recherches ont été menées sur les relations entre cognition et activités de travail. Elles ont apporté des instruments précieux comme celui de l’action située (Suchman, 1987) et de la cognition distribuée (Hutchins, 1995). Les artefacts (calculatrice, post-it, ordinateur, carte, etc.) sont des ressources cognitives dans l’exécution des tâches. Ils agissent comme partenaires dans l’activité cognitive humaine et permettent une distribution de l’intelligence (Norman, 1993).
11La problématique de la cognition distribuée est reprise et développée dans ce que Girin nomme « les agencements organisationnels » (1995 et 2001). L’agencement organisationnel est un composite de ressources hétérogènes (humaines, matérielles et symboliques) mandaté au sein d’une organisation pour atteindre une certaine performance (Girin, 1995 et 2001 ; Girin et Vacher, 1995). L’agencement organisationnel apporte des précisions sur l’aspect composite de celui qui agit en insistant sur la situation, le cadre et le contexte pour rendre compte de la différence entre le dire et le faire. Une grande partie de ce que produit l’agencement organisationnel reste implicite. Cependant, l’articulation de la parole des acteurs, des dispositifs techniques et des pratiques au quotidien permet d’analyser les processus de médiation socio-technique. L’activité d’information y est un principe organisateur puissant qui engage une relation à l’action et réinterroge de ce fait la médiation (Guyot, 2006). Elle structure l’activité de travail et est l’objet d’intenses recompositions.
12Cette approche nous conduit à considérer les réseaux de santé comme des agencements organisationnels : un mandant (qui dit) à un mandataire (qui fait) dans le cadre d’un mandat. Y cohabitent des logiques différentes et des ressources hétérogènes qui tendent vers un objectif commun (la survie du réseau de santé). L’espace-projet est ainsi un ensemble organisationnel rassemblé autour d’un but qui le contraint et oriente ses activités et dont la performance se situe dans les compétences du composite reposant sur des valeurs partagées. Nous allons étudier comment acteurs humains, artefacts et systèmes d’information cohabitent et agissent quotidiennement en s’ajustant mutuellement, en s’adaptant à la situation et au contexte, tout en s’appuyant sur des compétences en action.
- 2 « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continui (...)
13Le Réseau bronchiolite Île-de-France constitue un terrain propice pour l’analyse des interactions dans un espace-projet. Il existe différentes définitions des réseaux de santé. Nous privilégierons celle donnée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé2.
- 3 La bronchiolite du nourrisson (infection virale des bronches des nourrissons) suppose en France le (...)
14Le réseau de santé étudié ici, consacré à la bronchiolite du nourrisson, a vu le jour en 19963. Initialement construit autour de la coordination d’un programme de formation et de l’usage du minitel (pour la mise en relation avec les patients), le Réseau ouvre en 2001 un centre d’appel en partenariat avec SOS Médecins Île-de-France afin de répondre à l’accroissement des demandes. Il s’est ainsi progressivement construit en réponse à un vrai besoin de santé publique.
15Actuellement, les activités du Réseau correspondent à deux principaux modes d’entrée : le centre d’appel (localisé boulevard de Port Royal à Paris) et l’hôpital par l’intermédiaire des services d’urgences pédiatriques (hôpitaux Trousseau et Robert Debré). Dans les deux cas, le Réseau bronchiolite Île-de-France est un « réseau prescrit » autour d’une médiation socio-technique : prescrit d’une part par les professionnels de santé d’Île-de-France (médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, services d’accueil des urgences des hôpitaux pédiatriques, centres de protection maternelle et infantile, etc.) qui dirigent les familles vers les professionnels libéraux mobilisés par le Réseau par l’intermédiaire du centre d’appel ; prescrit d’autre part par les urgences des hôpitaux Robert Debré et Trousseau qui envoient à leur tour leurs patients vers les professionnels du Réseau intégrés dans ces structures.
- 4 À ce titre, le Réseau constitue un capteur de données de santé publique : il est lié par conventio (...)
16Comme tout projet, chaque campagne annuelle du Réseau est circonscrite dans le temps et se décompose en phases bien définies. Pendant la période d’épidémie, de la mi-octobre à la mi-février, avec un pic dans la seconde quinzaine de novembre, de 12 000 à 14 000 patients intègrent le Réseau par l’intermédiaire du centre d’appel et un millier par l’intermédiaire des urgences pédiatriques4. L’autre partie de l’année comprend deux phases : évaluation-amélioration (avril-juin) et préparation de la nouvelle campagne (juillet-septembre), dans une perspective de perfectionnement continu relevant d’une démarche qualité. Depuis six ans, l’effort pour partager les expériences correspond à l’organisation de journées nationales annuelles des réseaux bronchiolite qui réunit près de 20 réseaux présents sur le territoire national. Le Réseau bronchiolite regroupe désormais plus de 1 000 professionnels de santé (650 kinésithérapeutes et 350 médecins) et témoigne d’une collaboration fructueuse dans le but d’atteindre un objectif commun.
17Pour Girin (1995 et 2001), toute action peut relever d’un agencement organisationnel, c’est-à-dire d’un ensemble de ressources humaines (individus liés par des contrats, engagés dans des relations de pouvoir), de ressources matérielles (édifices, objets techniques, machines) et de ressources symboliques (langage, règlements, procédures, outils de calcul, techniques comptables). L’agent composite qu’est le Réseau bronchiolite est constitué de ressources hétérogènes : le téléopérateur du centre d’appel, premier interlocuteur qui note l’appel de détresse des parents, la plateforme informatique, le logiciel de géolocalisation qui permet de trouver en quelques secondes le cabinet du kinésithérapeute disponible le plus proche du domicile les jours fériés, le médecin et le kinésithérapeute qui soignent le jeune malade, les procédures et les règles que le professionnel médical suit scrupuleusement et qui guident son action.
18Le Réseau bronchiolite répond à un besoin de santé publique et constitue un ensemble à qui a été confié un mandat dans un objectif défini. Dans cette configuration existe certes la notion de contrat entre le mandant qui dit (le ministère de la Santé) et le mandataire qui fait (le Réseau bronchiolite), car les subventions pour la survie financière du Réseau dépendent pour une grande part du financement de l’État, mais les relations de subordination ne sont pas aussi pesantes. Le vide laissé par le manque d’action publique dans le domaine est comblé par le mandataire qui a une compétence qu’il met en œuvre. Cet agencement réalise indéniablement une certaine performance, car au-delà des activités différentes de chaque acteur impliqué, il aboutit à la guérison du petit malade pris en charge rapidement et soigné correctement. « En ce sens l’agencement est un agent et cet agent est doté d’une certaine compétence, au sens ordinaire d’une capacité à faire, incluant une dimension adaptative » (Girin, 2001 : 171).
19Dans cette étude, nous insistons sur le fait que quelles que soient les ressources mobilisées, le caractère distribué de la cognition entre acteurs humains (médecins, kinésithérapeutes, téléopérateurs) et artefacts (plateforme de centre d’appel, téléphone, ordinateur) est au cœur de l’agencement organisationnel. Cette cognition distribuée tend vers l’action et dépasse les appartenances organisationnelles, les cultures et les identités professionnelles.
20Le succès d’un espace-projet se construit dans l’action par l’intermédiaire de processus d’interactions entre acteurs. De la capacité des acteurs du Réseau bronchiolite à se mettre d’accord sur le cadre d’interaction (Goffman, 1974/1991) dépend l’efficacité de l’action collective. Il est important pour notre analyse de noter que le Réseau bronchiolite utilise des ressources disponibles sans se substituer à aucune profession ni organisation préexistantes. Il constitue ainsi un espace coopératif d’intermédiation et de construction de nouvelles pratiques entre la médecine de ville et l’hôpital, entre des professionnels de santé qui ne coopéraient pas spontanément avant la création du Réseau.
- 5 Le télétravailleur suit des processus à distance sur l’écran de son ordinateur et une multitude de (...)
- 6 L’auteure distingue quatre types de centres d’appel qu’elle analyse en fonction de la mise en jeu (...)
21Un premier élément essentiel dans l’analyse est la dimension interactionnelle du travail au sein du Réseau. Cet univers est marqué par des interactions où le langage tient une place centrale : recueillir les premiers renseignements pour trouver le kinésithérapeute le plus proche du domicile, parler à l’enfant malade, rassurer les parents, donner des conseils pertinents. La parole reflète et construit les relations sociales, permet une compréhension mutuelle (Boutet, 1995 ; Borzeix et Fraenkel, 2001). Elle est à la fois un ressort puissant de l’intercompréhension et une source de malentendu dans les organisations et doit en permanence être contextualisée (Borzeix et al., 1992). Le travail des téléopérateurs, des kinésithérapeutes et des médecins qui soignent l’enfant est d’ordre communicationnel. Il n’est jamais routinier ni fixé au départ, toujours sujet à négociation dans une situation de stress des parents, de douleur des enfants. Cette dimension interactionnelle du travail, pleinement développée ici, constitue selon nous le second élément du succès du Réseau bronchiolite. Celui-ci a élaboré des modalités particulières de coordination en s’appuyant notamment sur un dispositif précis, le centre d’appel. Le travail des téléopérateurs passe par l’usage de l’ordinateur et par la consultation d’outils informatiques. L’interaction est donc « équipée » et s’appuie sur la manipulation de dispositifs techniques (casque téléphonique, clavier d’ordinateur, écran, souris). Cela nous amène à élargir le cadre d’analyse, à aller au-delà des aspects interactionnels et à nous intéresser à la médiation socio-technique. Des études sur les centres d’appel évoquent une organisation taylorienne, où de jeunes intérimaires, soumis à une forte pression temporelle, traitent des demandes à distance5, avec une marge de manœuvre et une connaissance du contexte réduites (Buscatto, 2002) ; certains parlent des nouveaux ouvriers spécialisés de la taylorisation des services. Cependant, nous avons observé que pour le téléopérateur du centre d’appel du Réseau bronchiolite, agir ne se limite pas à appliquer automatiquement des procédures. Il doit interpréter la situation (le degré d’inquiétude des parents, les pleurs des nourrissons) et réagir selon les circonstances (évaluer l’urgence de la situation, rassurer le parent inquiet à l’autre bout du fil, etc.), et cela, sans donner un avis médical qui ne relève pas de son domaine de compétence. Le centre d’appel du Réseau bronchiolite correspond selon nous à ce qu’Anne-France Kogan (2009) définit comme de la téléphonie sociale6 : il offre un service à des personnes en détresse, éclaire leurs choix, les accompagne. La capacité d’interprétation et d’intercompréhension des opérateurs téléphoniques est la condition sine qua non pour garantir l’efficacité du Réseau bronchiolite. Sur le terrain, c’est une compétence reconnue, une compétence valorisée.
- 7 L’objectif étant d’élargir le cercle des professionnels partenaires, le Réseau ayant un taux de re (...)
22Le repositionnement des métiers garantit selon nous l’équilibre du Réseau bronchiolite, qui s’appuie sur une collaboration et une répartition des rôles symboliques : le président du Réseau est un kinésithérapeute, son coordonnateur est un médecin. Le métier de coordonnateur du Réseau conditionne largement la survie et le développement des réseaux de santé. Le médecin coordonnateur du Réseau bronchiolite a un rôle d’animation et de mobilisation : rencontrer les médecins, les écoles de kinésithérapeutes, les associations professionnelles et de patients, les hôpitaux ainsi que les principaux financeurs (notamment l’Agence Régionale de Santé [ARS])7. Il a également un rôle de « facilitateur », de créateur de liens, de « passeur », de manager du changement, d’un « traducteur » au sens de Callon et Latour (2006). Ses compétences communicationnelles sont essentielles dans la gestion de l’organisation et dans la construction du sens. Il veille à la convergence des représentations des acteurs pour permettre une action collective sans pour autant remettre en cause le métier de chacun par la transformation des visions individuelles en représentations partagées. Selon nos observations, les différents acteurs du Réseau bronchiolite s’ajustent, se repositionnent et agissent, sans chercher explicitement à construire une identité collective. Ici intervient la problématique de la reconnaissance de l’individu au travail, problématique devenue centrale dans nos organisations. La reconnaissance est un processus communicationnel en construction qui interpelle deux questions principales : celle de la visibilité de l’individu, de la tâche, des TIC dans le cadre professionnel et celle de la légitimité des actions des individus (Andonova et Vacher, 2009). La reconnaissance de l’identité professionnelle des kinésithérapeutes est un levier essentiel dans la constitution et le bon fonctionnement du Réseau : « De technicien prescrit sous dépendance du médical, le kinésithérapeute est devenu un partenaire du médecin » (Evenou et Pelca, 2005 : 77). La structuration des identités au travail (Sainsaulieu, 1985 ; Dubar, 1995) est indéniablement une dimension constitutive de toute organisation. Dans l’espace-projet analysé, l’agir commun s’appuie sur l’ajustement et le repositionnement des métiers dans un objectif commun et ne constitue pas forcément une source d’identité collective.
23L’analyse du Réseau de santé bronchiolite du nourrisson relève de l’approche SIC envisagée par Françoise Bernard (2006) qui propose d’articuler les problématiques du lien, du sens, du savoir et de l’action. Nous avons analysé ces différents aspects. Pour donner du sens à ces espaces-projets, il faut rester attentif, d’une part, à la dimension organisationnelle — le réseau de santé analysé en tant qu’agencement organisationnel permet de mieux appréhender sa complexité (processus, enjeux, normes, acteurs) — et, d’autre part, à la dimension interactionnelle du travail, qui insiste sur les actes de langage dans les organisations, le dire et le faire, les pratiques diversifiées et les multiples dispositifs mobilisés.
24La question de la reconnaissance dans les organisations (Vacher et Andonova, 2011), indissociable de celle de la confiance, est également centrale pour redonner du sens à l’activité et (re)créer du lien social. L’approche communicationnelle permet ainsi de repenser l’espace-projet et de comprendre comment, dans les interactions, se mettent progressivement en place le repositionnement des métiers et le partage de valeurs. Nous avons constaté que chaque acteur reste attaché à son métier, à son groupe professionnel d’appartenance et à son identité respective qui lui confèrent des formes de reconnaissance et de dignité humaine fondamentales. C’est alors dans la capacité de repositionnement des métiers et dans la cognition distribuée, et non pas dans une hypothétique identité commune, que réside la dynamique de succès de l’organisation. En quête d’une unité apparente, les espaces-projets, entités physiquement éclatées, aboutissent à une coopération réussie tout en sauvegardant l’identité respective de leurs membres dans une perspective d’action collective.
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