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Das capitais às comunidades tradicionais. Fases de interiorização da Covid-19 na Amazônia brasileira

Des capitales aux villages traditionnels. Les phases d’intériorisation de la Covid-19 en Amazonie brésilienne
From State capitals to traditional communities. The interiorization stages of Covid-19 in the Brazilian Amazon
João Paulo Soares De Cortes, Rui Massato Harayama et Emilie Stoll

Résumés

Comprendre la dynamique de transmission de la Covid-19 est fondamental pour que des actions de contention puissent être menées. Dans la région amazonienne, les modes d’occupation du territoire informent le processus d’intériorisation du virus. Cet article analyse le processus d’intériorisation de l’épidémie de SARS-COV-2 en Amazonie brésilienne, au cours des semaines épidémiologiques. Une approche interdisciplinaire et multiscalaire permet de mettre à jour quatre phases d’intériorisation, depuis l’arrivée du virus par voie aérienne dans les capitales de la région Nord, jusqu’aux premiers cas enregistrés à l’échelle micro-locale, dans les villages des communautés traditionnelles de la Région de Santé du Bas Amazone. Ces phases sont également présentées à partir du point de vue des villageois et de celui des actions de santé mises en œuvre par les autorités. Les résultats montrent qu’il aurait été fondamental de prendre en compte les spécificités de l’environnement amazonien lors de l’élaboration des politiques de santé, contrairement à ce qui a été fait lors de cette épidémie.

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Texte intégral

Nós agradecemos aos moradores e moradoras das comunidades tradicionais e lideranças institucionais que se dispuseram a participar das entrevistas. Este trabalho foi parcialmente financiado pelo Programa de Ações Emergenciais (PAEM) da Universidade Federal do Oeste do Pará através do Projeto PAEM RIOS e apoiado pelo International Research Network ‘Social science research institute on biodiversity in the Caribbean and the Americas’ (IRCAB) financiado pelo CNRS/LC2S. Para realização das entrevistas contamos com o suporte do projeto Espaços Transversais; Perspectivas em Meio Ambiente (ETPMA).

1A compreensão da dinâmica de transmissão do vírus da Covid-19 é fundamental para que ações efetivas sejam tomadas pelos órgãos e atores competentes na contenção de outros surtos. O padrão de transmissão espaço-temporal reflete as características do ambiente, suas redes funcionais e os nós de maior vulnerabilidade, onde espera-se que os efeitos sejam mais agressivos (Aguiar, 2020). No caso da Amazônia brasileira, dentre os aspectos que influem nas especificidades da região frente a disseminação e impacto do vírus podemos citar; a importância do transporte fluvial (Aleixo et alii, 2020), a vulnerabilidade social e sanitária de maior parte do território (Rodrigues e Rodrigues, 2020), fatores climáticos que podem favorecer altas taxas de transmissão (Crema, 2021) e a carência de equipamentos de saúde concentrados nas capitais e em cidades-polos regionais (Fausto et alli, 2021).

2A chegada da epidemia nos estados da Região Norte do país seguiu o padrão global de transmissão via aeroportos (Rodrigues, 2020), incluindo conexões internas no país e desembarques diretamente de outros países, onde a transmissão comunitária já havia se estabelecido. A partir deste momento, a evolução da epidemia seguiu trajetórias temporais distintas, sendo possível observar a importância da estrutura urbana, dos sistemas de transportes e saúde e de diferentes estratégias de intervenção adotadas por gestores estaduais e municipais, diante de uma atuação confusa e incipiente do ente federal.

3Este trabalho tem o objetivo de analisar o processo de interiorização da epidemia na Amazônia brasileira de maneira multiescalar, tendo como unidade de análise temporal as semanas epidemiológicas. A primeira escala de análise considera os estados da Região Norte do país, estabelecendo os tempos de confirmação dos primeiros casos por estado e a origem geográfica dos primeiros pacientes diagnosticados, apresentando um mapa simplificado da chegada da Covid-19 nestes estados. A partir de então, a transmissão é analisada tendo como foco os municípios do estado do Pará, onde está localizada quase metade da população da região e que possui a segunda maior extensão territorial. Por fim, completando o quadro de interiorização, são considerados os tempos de transmissão entre os municípios da Região de Saúde do Baixo Amazonas (RSBA) e tomando como referência o município sede de Santarém, os tempos de transmissão entre a zona urbana e as comunidades tradicionais. Este é o primeiro trabalho que busca categorizar temporalmente o processo de interiorização da pandemia na Amazônia Brasileira de maneira multiescalar considerando desde a evolução em macroescala até a transmissão para comunidades ribeirinhas. O Mapa 1 ilustra as escalas espaciais que utilizamos para analisar o processo de interiorização da epidemia na Amazônia brasileira.

Mapa 1. Escalas de análise espacial da interiorização da Covid-19 na Amazônia Brasileira

Mapa 1. Escalas de análise espacial da interiorização da Covid-19 na Amazônia Brasileira

Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

4Os resultados nos permitem propor diferentes fases de interiorização da epidemia até a vigésima terceira semana epidemiológica, quando há a confirmação de casos em todos os municípios da RSBA. Os dados reforçam a importância da transmissão do vírus por via fluvial. São discutidas alternativas de combate à pandemia, como a descentralização as ações de assistência e vigilância à saúde como estratégia de proteção de comunidades em territórios de difícil acesso. Por fim, as especificidades amazônicas do processo de disseminação da epidemia captadas por entrevistas realizadas junto a moradores das comunidades tradicionais e pelo acompanhamento das ações de resposta à Covid-19 do poder público e de atores da sociedade civil são apresentadas, como forma de agregar conhecimento ao modo como este evento global se manifestou na região amazônica.

1. MATERIAIS E MÉTODOS

5Dados relativos aos primeiros casos foram obtidos através de portais de notícias, sites de vigilância epidemiológica e das secretarias de saúde dos estados. A estes dados foram acrescidas estatísticas sobre os casos confirmados disponibilizadas no portal Covid Mapbiomas, disponível em http://covid.mapbiomas.org/​. Informações sobre a percepção dos comunitários sobre a chegada dos primeiros casos nas comunidades tradicionais foram obtidas por meio de entrevistas remotas feitas por aplicativo de mensagem. Foram realizadas 13 entrevistas com Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e comunitários nas regiões de várzea (Lago Grande de Curuai, Arapixuna, Tapará, Arapemã-Urucurituba, Ituqui) e de rios de terra firme (Tapajós e Arapiuns) do município de Santarém-PA.

6Bases cartográficas foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Informações espaciais locais, como localização das comunidades, foram obtidas junto ao Centro de Informações Ambientais do município de Santarém (CIAM/STM). Os dados foram espacializados e tratados no software ArcGis 10.5.

2. RESULTADOS

7Foram identificadas quatro fases de interiorização da epidemia na Amazônia, a partir do recorte espacial utilizado, em função das semanas epidemiológicas, das características dos municípios e da forma de contágio e propagação do vírus SARS-CoV-2. A Tabela 1 ilustra o padrão encontrado, desde a confirmação dos primeiros casos nas capitais dos estados da Região Norte até a confirmação de casos em todas as cidades do interior, tendo como recorte a Região de Saúde do Baixo Amazonas (RSBA). O período de confirmação de casos transcorrido entre a primeira fase, com a chegada do vírus pelas capitais dos estados, até o que denominamos Fase de Expansão Sustentada, quando todos os municípios têm casos confirmados, foi de 12 semanas, decorridas entre a primeira confirmação de caso na região, na cidade de Manaus – AM, até a confirmação mais tardia na RSBA, no município de Placas – PA. A Tabela 1 ilustra as fases de transmissão que propomos neste estudo e as escalas espaciais de análise consideradas.

Tabela 1. Fases de interiorização da epidemia Covid-19 na Amazônia Brasileira até o 06 de junho de 2020

Tabela 1. Fases de interiorização da epidemia Covid-19 na Amazônia Brasileira até o 06 de junho de 2020

Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

2.1 Primeira Fase – Chegada às Capitais da Região Norte

8Os aeroportos foram fundamentais nesta primeira fase de propagação da Covid-19 no Brasil (Rodrigues, 2020) e na Amazônia. Na Região Norte, os primeiros casos foram confirmados nas semanas epidemiológicas 11 e 12. O primeiro caso registrado na região ocorreu na capital do estado do Amazonas, Manaus, no dia 13 de março, três dias antes de serem confirmados os primeiros casos de transmissão comunitária no país (Schwade et alii, 2020). A confirmação do caso em Manaus ocorre em um primeiro momento da epidemia no Brasil, quando o protocolo do Ministério da Saúde indicava ainda a investigação da origem da contaminação de todos os casos suspeitos (Ministério da Saúde, 2020). O estado do Amazonas foi o único da Região Norte que teve o início da transmissão associado com rotas internacionais, o que tem relação com a presença em Manaus do principal e único aeroporto da região que realiza conexões internacionais. Segundo informações da Secretaria do Estado do Amazonas, este primeiro caso confirmado foi importado do Reino Unido (Schwade et alii, 2020).

9Os demais estados da Região Norte tiveram o registro de primeiros casos na semana seguinte, a décima segunda do calendário epidemiológico, já dentro da situação de transmissão comunitária nos epicentros do país. Os principais centros de origem das infecções registradas na Amazônia foram as metrópoles do Rio de Janeiro, São Paulo e Fortaleza. O padrão de infecção fora muito parecido em quase todos os casos; habitantes das capitais dos respectivos estados do norte, que estiveram nas cidades mencionadas e entraram em contato com pessoas infectadas, como no caso de Macapá (Silva et alii, 2020). Uma exceção a este padrão foi o primeiro caso notificado no estado de Rondônia, o único que não ocorreu em uma capital na Região Norte (Agevisa, 2020). Ao final da décima segunda semana epidemiológica, todos os estados da região já haviam notificado os primeiros casos de Covid-19, situação acompanhada do número crescente de casos suspeitos, especialmente nas capitais.

10Um fator que marca este primeiro momento da epidemia na Região Norte é a baixa quantidade de testes realizados e a demora na confirmação de casos suspeitos. Nesta primeira fase, somente três laboratórios da Região Norte estavam aptos para realização dos testes diagnósticos, nos estados do Pará, Roraima e Amazonas (Melo, 2020). O grande volume de demanda e a baixa quantidade de laboratórios a nível regional, foram fatores que levaram a uma demora na confirmação dos casos positivos na maior parte dos estados. Estes fatos aliados à grande distância e baixa conectividade das principais cidades da região contribuiu para que ali estivessem os últimos estados a apresentar oficialmente casos da doença no país (G1 Boa Vista, 2020). O mapa 2 ilustra os fluxos de transmissão dos primeiros casos confirmados de acordo com informações veiculadas pela mídia e pelos canais oficiais.

Mapa 2. Rotas de transmissão dos primeiros casos de Covid-19 na Região Norte do Brasil

Mapa 2. Rotas de transmissão dos primeiros casos de Covid-19 na Região Norte do Brasil

Fontes: Portais de notícias e Secretarias de Saúde estaduais. Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

11A análise do Mapa 2 mostra que além de transmissões advindas da cidade de São Paulo, epicentro da epidemia no país e do Rio de Janeiro, onde o número de casos confirmados também cresceu rapidamente desde as primeiras notificações, outro centro importante de transmissão foi a cidade de Fortaleza – CE, que também é um hub de passageiros internacional. Além das relações históricas de povoamento das regiões Norte e Nordeste do país, tal fato pode ter sido fortalecido pelo período do ano, no final do verão, com o retorno de viagem de muitos passageiros, como aconteceu no estado do Tocantins (G1 Tocantins, 2020). A Tabela 2 ilustra as datas de confirmação dos primeiros casos em cada estado, de acordo com informações obtidas de diferentes fontes, e que foram utilizadas para construção do Mapa 2.

Tabela 2. Notificação dos primeiros casos de Covid-19 por estado da Região Norte

Cidade - UF

Data

Semana Epidemiológica

Origem

Fonte

Manaus - AM

13/03

11

Europa

https://journals.openedition.org/​confins/​30072

Rio Branco - AC

17/03

12

São Paulo/ Fortaleza

https://g1.globo.com/​ac/​acre/​noticia/​2020/​03/​17/​governo-confirma-tres-primeiros-casos-de-coronavirus-no-acre.ghtml

Palmas - TO

18/03

12

Fortaleza

https://g1.globo.com/​to/​tocantins/​noticia/​2020/​03/​18/​secretaria-confirma-primeiro-caso-de-coronavirus-no-tocantins.ghtml

Belém – PA

18/03

12

Rio de janeiro

http://www.saude.pa.gov.br/​2020/​03/​18/​confirmado-o-primeiro-caso-de-covid-19-no-para/​

Macapá - AP

20/03

12

Belém -São Paulo

https://www.portal.ap.gov.br/​noticia/​2003/​coronavirus-primeiro-caso-e-confirmado-no-amapa

Ji Paraná - RO

20/03

12

São Paulo

http://www.rondonia.ro.gov.br/​confirmado-o-primeiro-caso-de-coronavirus-em-rondonia/​

Boa Vista - RR

21/03

12

São Paulo

https://g1.globo.com/​rr/​roraima/​noticia/​2020/​03/​21/​governo-confirma-dois-primeiros-casos-de-coronavirus-em-rr.ghtml

Fontes : Portais de notícias e Secretarias de Saúde estaduais. Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

2.2 Segunda fase – Interiorização para as cidades médias

12O padrão de interiorização do vírus após os primeiros casos de contaminação na Região Norte, em geral nas capitais, é composto por dois vetores principais. No primeiro, observa-se a rapidez com que as zonas metropolitanas das capitais são afetadas, sendo comum que, fora da capital, as primeiras cidades a registrar casos sejam as de sua área de influência imediata, incluindo cidades satélites. Exemplos deste tipo de transmissão são verificados nos estados do Amazonas, do Pará e do Amapá (Silva et alii, 2020). O outro vetor de interiorização passa a ser observado entre as semanas epidemiológicas 13 e 15 (entre 22/03/2020 e 11/04/2020), caracterizando a segunda fase de interiorização do vírus na Amazônia brasileira, no sentido das cidades médias e pólos regionais, seja pelos fluxos acentuados de pessoas e mercadorias em relação às capitais, inclusive de estados fora da região, seja por transmissões diretas, de pacientes que haviam retornado do exterior, como no município de Itaituba – PA (Mapa 3). O caso confirmado neste município configura o primeiro caso registrado no interior do estado do Pará, no dia 26/03. A origem da transmissão é de uma paciente recém-chegada da Europa. Nesta mesma data, a Secretaria Estadual de Saúde (SESPA) anunciou os primeiros casos de transmissão comunitária na Região Metropolitana de Belém (RMB) (Mesquita, 2020). No dia 01/04/2020, subiram para 5 o número de municípios no estado do Pará com casos confirmados fora da RMB, que a esta altura contava com 36 casos confirmados. Os casos confirmados no interior no início de abril foram nos municípios de Tucuruí, Marabá, Parauapebas, Santarém e Itaituba, conforme ilustrado no Mapa 3.

Mapa 3. Municípios com casos confirmados de Covid-19 no estado do Pará na décima quarta semana epidemiológica (dia 01/04/2020)

Mapa 3. Municípios com casos confirmados de Covid-19 no estado do Pará na décima quarta semana epidemiológica (dia 01/04/2020)

Legenda: Segunda fase de interiorização, caracterizada pela confirmação de casos nas cidades médias. Os municípios com casos confirmados até o dia 01/04/2020 possuem expressão regional. STM – Santarém, ITB – Itaituba, PBS – Parauapebas, MBA – Marabá, TCI – Tucuruí, RMB – Região Metropolitana de Belém. Fonte: Portal GeoCovid.

Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

13Nesse estágio, ao final da segunda fase de interiorização, com os casos positivos sendo confirmados em municípios do interior, encontrava-se difundida as informações de transmissão e prevenção da Covid-19. Entretanto, nas comunidades tradicionais verificamos pouco conhecimento a respeito do “tal do coronavírus”. As entrevistas revelaram que, a essa altura, havia a impressão de que a doença ficaria restrita aos grandes centros urbanos. Durante o final de março e início de abril, houve o habitual deslocamento dos comunitários para a cidade para atividades como comércio, estudos, lazer e visitas familiares. Os cuidados sanitários para evitar a contaminação foram encarados, pelos moradores das comunidades, com certo grau de desconfiança, conforme pudemos constatar a partir de comentários e falas feitas durante as entrevistas. Este deslocamento periódico, tanto no sentido das comunidades para a cidade, quanto no sentido das cidades menores para a cidade média, foi fundamental para que a terceira fase de interiorização fosse estabelecida na RSBA, tendo a via fluvial como principal meio de transmissão.

2.3 Terceira Fase – Interiorização Fluvial na Região de Saúde do Baixo Amazonas (RSBA)

14O processo de interiorização via fluvial ocorre de maneira relativamente rápida após os primeiros casos serem confirmados. No estado do Amazonas duas semanas após a primeira confirmação já haviam casos em municípios do interior cujo acesso é exclusivo por barcos (Aleixo et alii, 2020). O longo tempo de viagem e as condições sanitárias precárias são fatores que favorecem a propagação do vírus por este modal. A dificuldade de manter distância física e comportamentos preventivos pode ser verificada também nas áreas portuárias, onde ocorre um grande volume de trocas, comércio e movimentação de bens e pessoas, o que também favorece a propagação do vírus. O conjunto destes fatores torna o meio fluvial especialmente propício à propagação de patógenos e que tenha sido um vetor importante de transmissão do SARS-COV-2 na região amazônica.

15No caso da RSBA a fase de interiorização via fluvial perdura entre as semanas epidemiológicas 16 e 18 (entre os dias 12/04/2020 e 02/05/2020), período no qual são verificados dois sentidos de transmissão fluvial; das cidades médias para as cidades pequenas e das zonas urbanas para as comunidades tradicionais diretamente ligadas à sua área de influência. O Mapa 4 ilustra os primeiros casos registrados no sentido das cidades médias para pequenas na RSBA. Nota-se que as cidades pequenas que registram os primeiros casos nesse período estão concentradas ao longo das hidrovias Tapajós e Amazonas.

16Foi observada a relação entre interiorização de casos e dinâmica econômica regional, exemplificados por municípios com atividade de mineração que tiveram casos confirmados antes de municípios com economia mais localizada e de menor vulto, sugerindo uma correlação entre a dinâmica econômica e a velocidade de transmissão da epidemia. Exemplos de municípios com essas características na RSBA são Juruti e Oriximiná (Mapa 4B), que registraram os primeiros casos no início da terceira fase de interiorização, nas semanas epidemiológicas 16 e 17 respectivamente (dias 15/04/2020 e 20/04/2020).

Mapa 4. Fases de interiorização na Região de Saúde do Baixo Amazonas

Mapa 4. Fases de interiorização na Região de Saúde do Baixo Amazonas

Legenda: STM – Santarém, JUR – Juruti, ORX – Oriximiná, MJC – Mojuí dos Campos e PCS – Placas, RPS – Rurópolis, TRA – Trairão. Fontes: Portal GeoCovid. Percebe-se que a interiorização do vírus segue as rotas fluviais (fase 3) e as rodovias (fase 4).

Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

17A interiorização no sentido das comunidades tradicionais foi investigada tendo como referência o município de Santarém e ocorre simultaneamente à transmissão no sentido das cidades pequenas, por via fluvial. Dados obtidos da Secretaria Municipal de Saúde de Santarém, apontam a confirmação do primeiro caso nas regiões de rios durante a semana epidemiológica 17. Lideranças da aldeia indígena Santo Amaro (rio Tapajós) e da comunidade Tapará Grande (várzea do Tapará, rio Amazonas) relataram casos confirmados por testes na primeira quinzena de abril, associados com o deslocamento de comunitários para a cidade para acesso a serviços como a retirada do auxílio emergencial, pensões e comércio. Vale salientar que em regiões de rios mais próximas da zona urbana, há um maior fluxo de pessoas entre as comunidades e a cidade, motivado também por atividades de lazer, trabalho, visitas familiares e escoamento de produtos agrícolas.

18Esta fase corresponde ainda ao momento em que passamos a observar medidas de contenção da epidemia por parte dos comunitários. Na aldeia indígena Garimpo, distante 4 horas de barco da cidade de Santarém, por exemplo, houve o cancelamento de todas as atividades festivas a partir de meados do mês de abril, incluindo os torneios de futebol e a festa da santa padroeira.

2.4 Quarta Fase – Expansão Sustentada da epidemia

19A fase de expansão sustentada, corresponde àquela entre a semanas 19 e 23, ao final da qual todos os municípios da RSBA tinham casos confirmados de infecção pelo vírus. É interessante notar que os últimos municípios que registraram casos possuem em comum o acesso estritamente rodoviário, como no caso do município de Mojuí dos Campos (Mapa 4C), que mesmo vizinho ao município polo de Santarém e com fortes relações de comércio e serviço com o mesmo, teve o primeiro registro da doença apenas na semana epidemiológica 20 (dia 12/05/2020), 7 semanas após a confirmação dos primeiros casos em Santarém. O município de Placas (Mapa 4C) foi o último desta região a confirmar casos da doença, porém foram 20 casos confirmados no mesmo dia, o que reforça que os dados de confirmação devem ser analisados com cautela, sob a ótica de restrições que foram verificadas durante o avanço do surto epidêmico em termos de testagem e confirmação.

3 DISCUSSÃO

3.1 Tempos distintos de transmissão, percepção pelos comunitários e tomada de decisão pelo poder público

20Entre os fatores relacionados com o processo de interiorização identificados através das entrevistas destacamos três que ilustram as especificidades das regiões de interior da Amazônia Brasileira e do processo de manifestação da pandemia nestes contextos.

21O primeiro fator relaciona-se à baixa quantidade de testes realizados e a demora no recebimento dos resultados, especialmente durante as primeiras semanas. Os resultados das primeiras testagens refletiram o modelo que priorizou os casos graves, encaminhados para internação, ou que tenham levado a óbitos. Um caso emblemático ocorreu na região do Lago Grande de Curuai (rio Amazonas) na comunidade de Vila Curuai onde um senhor em torno de 60 anos com sintomas gripais veio a óbito no dia 16/05/2020 (semana epidemiológica 20). Este foi o primeiro caso notificado nesta comunidade, mas a confirmação da causa por Covid-19 só ocorreu posteriormente, o que atrasou a tomada de medidas de prevenção e contenção, segundo relatado. A tabela 3 ilustra alguns dados a respeito das testagens e confirmação nas diferentes regiões de rios no município de Santarém, de acordo com a Secretaria Municipal de Saúde. É possível notar que em determinadas regiões, como em Arapixuna e Arapiuns, a percepção da presença da doença só ocorreu com a confirmação dos testes, a partir do final de maio. Em outros casos, como nas regiões do Tapajós e Tapará, as entrevistas revelaram a percepção da presença da Covid-19 entre os comunitários desde o início de abril, após o fluxo de retorno da cidade, ainda que grandes ações de testagem tenham sido realizadas somente semanas depois. Outro ponto importante a ser observado na tabela 3 é a baixa proporção entre testes aplicados e número de habitantes em cada região. Neste sentido há que se ressaltar o grande desafio de realizar ações amplas de saúde dentro do contexto das comunidades amazônicas.

Tabela 3. Testagem e percepção dos primeiros casos no interior do município de Santarém – PA

Regiões de Rio

Estimativa Populacional

N° testes aplicados

N° testes positivos

Data da testagem

Percepção 1os casos

Arapixuna (apx)

4978

50

25

29-31/05

Final de maio

Lago Grande do Curuaí (lgc)

15360

100

76

29-31/05

Início de junho

Arapiuns (aps)

8706

219

152

16-24/06

24 de junho

Arapemã - Urucurituba (aru)

6888

nd

37

nd

nd

Ituqui (itq)

2567

nd

15

Mês de junho

Mês de junho

Tapajós (taj)

7090

149

117

06-07/06

2a semana de abril

Tapará (tar)

4160

nd

62

nd

2a semana de abril

Fontes: Secretaria de Saúde do Município de Santarém; entrevistas com comunitários. Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

22O segundo fator que deve ser levado em consideração diz respeito ao período do ano em que ocorreram os primeiros casos da epidemia; o inverno amazônico, que coincide com o regime de chuvas e a enchente dos rios. É recorrente, nesse período, surtos de gripe nas comunidades do interior, localmente chamados de gripão. Por esse motivo, no início da epidemia e até o final de maio, era comum o discurso de que não haviam doentes da Covid-19 nas comunidades, mas que havia “muitas pessoas com o gripão”. O terceiro fator está associado com a demora para a realização de uma ação de testagem sistemática nas regiões de interior do município. Somente no final de maio e início de junho foram organizadas campanhas amplas, com articulação entre diferentes atores, para realização de testagens, entrega de materiais de proteção individual, higiene e alimentação. Isso significa que houve uma expansão da Covid-19 na zona rural durante a Fase 3, mas que os governantes locais ofereceram uma resposta sanitária mais robusta somente a partir da semana epidemiológica 19, que corresponde à Fase 4, de Expansão Sustentada. Na ocasião das campanhas de testes, os comunitários se depararam com um número de casos que chegou a 100% dos testes realizados em determinadas comunidades. Na região do Ituqui, testes foram aplicados em comunidades quilombolas no mês de junho. Segundo a Agente Comunitária de Saúde (ACS), “foi nessa ação que deu casos positivos”. Porém, “houve resistência por parte da população. Muitos estavam com sintomas gripais e não foram à consulta médica”, preferindo se cuidar em casa com remédios caseiros e/ou de farmácia comprados na cidade.

23Embora a percepção de parte dos moradores das comunidades da zona rural de Santarém de que os primeiros casos de Covid-19 tenham ocorrido a partir do final de maio, quando foram realizados os testes, a ocorrência de sintomas gripais foi relatada desde o mês de abril. Os entrevistados relataram ainda que sintomas específicos, como a perda de olfato e paladar foram importantes para diferenciação entre a Covid-19 e o “gripão” em determinados casos. A maioria dos casos que foram relatados pelos comunitários, no entanto, teve tratamento nas próprias comunidades, com associações de remédios caseiros e farmacêuticos alopáticos e não chegaram a ser testados. O mapa 5 ilustra a distribuição de casos confirmados de Covid-19 em comunidades do município de Santarém até a vigésima sétima semana epidemiológica, quando puderam ser realizadas ações de testagem em todas as regiões de interior do município.

Mapa 5. Casos confirmados de Covid-19 nas regiões de rios do município de Santarém depois das campanhas de testes realizadas pela Prefeitura até o dia 04/07/2020

Mapa 5. Casos confirmados de Covid-19 nas regiões de rios do município de Santarém depois das campanhas de testes realizadas pela Prefeitura até o dia 04/07/2020

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Santarém. Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.

3.2 Desafios de Prevenção e Vigilância Epidemiológica no interior da Amazônia

24Deve ser ressaltado que na primeira fase da transmissão houve omissão por parte da ANVISA em estabelecer protocolos de controle nos aeroportos, assim como a judicialização sobre a restrição de movimentação de pessoas e mercadorias em fronteiras interestaduais e intermunicipais, impactando no padrão de disseminação do vírus na segunda fase quando a contaminação passou para cidades médias após o decreto de medidas de restrição de circulação e o fluxo de morados das capitais para as cidades de médio porte. A liberação de benefícios sociais e do auxílio emergencial pode ser considerado um vetor para a interiorização para as regiões mais afastadas, agravando o quadro de transmissão e auxiliando na transmissão sustentada.
Apesar do Plano de Contenção do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2020) prever etapas de enfrentamento à interiorização da Covid-19, os planos regionais não previram estratégias de contenção específicas às comunidades acessadas por rios (Harayama, 2020). Esse cenário reflete a dificuldade de consolidação da assistência à saúde a partir do preconizado pela Constituição Federal de 1988, que definiu a saúde como um direito de todos os cidadãos, mas com dificuldade na implementação de políticas adequadas às especificidades locais. Outro fator que dificultou a resposta à interiorização da epidemia, está ligado às recorrentes reformas administrativas que impactam diretamente no financiamento da Atenção Primária em Saúde, e acabam descontinuando políticas municipais que dependem do repasse do Fundo Nacional de Saúde para a sua implementação. Nesse cenário, o novo modelo de financiamento definido pela Portaria 2.979 de 2019, que institui o programa “Previne Brasil” (Harzheim et alii, 2020), mudou o modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde que entrou em vigor em 2020, agravando o quadro de inequidade em saúde (Massuda, 2020) e deixando todo o sistema vulnerável no momento em que apareceram os primeiros casos. Nos primeiros meses da instauração da epidemia no país, muitas secretarias municipais estavam se adequando à nova matriz orçamentária, relegando o planejamento da contenção à Covid-19 a um segundo plano. Apesar de as comunidades ribeirinhas e rurais serem atendidas pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Campo, Florestas e Águas desde 2011, a melhora dos indicadores de saúde ainda estão aquém do ideal e demonstram a assimetria entre população urbana e rural (Pessoa et alii, 2018). As fases de interiorização da Covid-19 apresentadas nesse artigo refletem a dificuldade de implementação das redes de atenção à saúde desenhadas a partir das características locais. A interiorização fluvial da doença e sua resposta vagarosa refletem um padrão de assistência à saúde não implementada a contento para as populações tradicionais e ribeirinhas. Como aponta Viana et alii (2018), a hierarquização nos modelos de atenção pensados em níveis de complexidade definiu como competência dos municípios o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, deixando em segundo plano a integração com os serviços de assistência hospitalar, que apresentam indicadores abaixo da média nacional, descobertura de procedimentos e baixa resolutividade.

25Essa fragmentação do cuidado reflete, no caso da Covid-19, o quadro deficiente da vigilância epidemiológica em propor formas de diagnosticar novos casos e conter a propagação do vírus por meio do isolamento dos casos suspeitos. A baixa quantidade de testes e a centralização das análises dos exames diagnósticos moleculares nas capitais, representou uma logística complexa a partir da suspensão de voos comerciais durante o pico da epidemia. No auge de casos, o fluxo de amostras biológicas entre capitais e cidades do interior na região era realizada por meio de fretes aéreos contratados, inviabilizando a tomada de decisão a partir de casos comprovados em tempo hábil.

26A ausência de tratamento medicamentoso para a Covid-19 colocou em questão a necessidade da qualificação de unidades de pronto atendimento em contexto ribeirinho para o monitoramento de sintomas e oferta de oxigenoterapia em casos de agravos. Essa ausência de assistência e baixa resolutividade para os quadros de síndromes gripais acabou gerando baixa procura dos serviços de saúde, que deveriam ser acionados somente para a remoção de casos graves. Como a demanda por remoção era maior do que a disponibilidade de ambulanchas e remoção aérea, muitos pacientes se deslocavam por condução própria e barcos de linha, agravando o processo de contaminação entre as comunidades ribeirinhas. Há relatos de recusa de atendimento e de realização de testes diagnósticos, devido a associação da Covid-19 com internação em UTI e óbito. Estes relatos indicam também os desafios de comunicação em saúde nos contextos ribeirinhos em meio ao excesso de informações conflitantes. Ressalta-se que apesar da centralidade da Atenção Primária à Saúde, por meio dos Agentes Comunitários em Saúde, ser fundamental para a execução das medidas não farmacológicas previstas no modelo de mitigação da Covid-19 indicada pela Organização Mundial da Saúde (Nacoti et alii, 2020), observamos que durante as semanas epidemiológicas analisadas a atenção à saúde das populações ribeirinhas e remotas não foram priorizadas, assim como a Atenção Primária à Saúde como um todo, fenômeno que foi observado nacionalmente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

27As fases de interiorização identificadas podem ser um recorte importante para identificação dos desafios à contenção de surtos epidêmicos na região amazônica. Diferentes processos e tempos de transmissão estão ligados a diferentes estratégias de contenção, e a análise da manifestação espaço temporal da epidemia durante sua interiorização nos permite identificar alguns padrões relevantes.

28A análise dos dados de interiorização da Covid-19 no contexto amazônico apresenta associação com as rotas de circulação de bens e pessoas e estruturas de assistência social e de saúde. Consideramos que esse padrão pode ser observado em outros cenários semelhantes na Região Norte, de forte presença de mobilidade fluvial e modelo de ocupação similar. Ao caracterizarmos o período analisado em 4 fases, observamos que os estágios de interiorização, passando pelas conexões aéreas até as transmissões via fluvial e posteriormente rodoviária, assemelham-se ao modelo de oferta de serviços e insumos que ocorrem a partir das capitais e polos regionais, permitindo que sejam pensadas barreiras sanitárias em estágios intermediários, antes que danos mais severos sejam imputados às comunidades mais vulneráveis e remotas.

29A desconfiança da presença e gravidade do vírus nas regiões ribeirinhas relatadas pelos comunitários reflete a precariedade da oferta de serviços públicos voltadas especificamente para essas populações. Os atendimentos de saúde para essas comunidades ocorreram especialmente após estabelecida a Fase de Expansão Sustentada, quando já haviam registros de óbitos e fluxo constante entre cidade e comunidades em busca de atendimento de saúde e de benefícios sociais.

30Ressalta-se que o modelo de saúde centralizado em polos regionais se mostrou ineficaz para a dinâmica ribeirinha, indicando a necessidade de qualificação dos serviços de saúde dentro deste contexto, e a importância de se conhecer e considerar as especificidades do ambiente amazônico na formulação de estratégias de prevenção e contenção de surtos epidêmicos.

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Table des illustrations

Titre Mapa 1. Escalas de análise espacial da interiorização da Covid-19 na Amazônia Brasileira
Crédits Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.
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Titre Tabela 1. Fases de interiorização da epidemia Covid-19 na Amazônia Brasileira até o 06 de junho de 2020
Crédits Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.
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Titre Mapa 2. Rotas de transmissão dos primeiros casos de Covid-19 na Região Norte do Brasil
Crédits Fontes: Portais de notícias e Secretarias de Saúde estaduais. Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.
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Titre Mapa 3. Municípios com casos confirmados de Covid-19 no estado do Pará na décima quarta semana epidemiológica (dia 01/04/2020)
Légende Legenda: Segunda fase de interiorização, caracterizada pela confirmação de casos nas cidades médias. Os municípios com casos confirmados até o dia 01/04/2020 possuem expressão regional. STM – Santarém, ITB – Itaituba, PBS – Parauapebas, MBA – Marabá, TCI – Tucuruí, RMB – Região Metropolitana de Belém. Fonte: Portal GeoCovid.
Crédits Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.
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Titre Mapa 4. Fases de interiorização na Região de Saúde do Baixo Amazonas
Légende Legenda: STM – Santarém, JUR – Juruti, ORX – Oriximiná, MJC – Mojuí dos Campos e PCS – Placas, RPS – Rurópolis, TRA – Trairão. Fontes: Portal GeoCovid. Percebe-se que a interiorização do vírus segue as rotas fluviais (fase 3) e as rodovias (fase 4).
Crédits Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.
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Titre Mapa 5. Casos confirmados de Covid-19 nas regiões de rios do município de Santarém depois das campanhas de testes realizadas pela Prefeitura até o dia 04/07/2020
Crédits Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Santarém. Créditos: João Paulo Soares de Cortes, Rui Harayama, Emilie Stoll.
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Pour citer cet article

Référence électronique

João Paulo Soares De Cortes, Rui Massato Harayama et Emilie Stoll, « Das capitais às comunidades tradicionais. Fases de interiorização da Covid-19 na Amazônia brasileira »Confins [En ligne], 56 | 2022, mis en ligne le 29 septembre 2022, consulté le 15 décembre 2025. URL : http://journals.openedition.org/confins/48303 ; DOI : https://doi.org/10.4000/confins.48303

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Auteurs

João Paulo Soares De Cortes

Universidade Federal do Oeste do Pará, Instituto de Ciência e Tecnologia das Águas, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9498-7149, decortesjps@gmail.com

Articles du même auteur

Rui Massato Harayama

Universidade Federal do Oeste do Pará, Instituto de Saúde Coletiva, ORCID: https://.org/0000-0002-7231-3589, rui.harayama@gmail.com

Emilie Stoll

CNRS, Laboratoire Caribéen de Sciences Sociales (UMR 8053, Université des Antilles / CNRS),vORCID: https://orcid.org/0000-0001-5768-1781, emilie.stoll@cnrs.fr

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