1A metrópole de São Paulo apresenta significativas desigualdades socioespaciais que aparecem especialmente no campo da saúde. Contudo, essas desigualdades na saúde têm sido estudadas sobretudo através de abordagens centradas na oferta, não se debruçando sobre as práticas reais de saúde dos indivíduos, nem sobre sua margem de negociação ou sobre a inserção espacial dessas práticas no espaço urbano. Este artigo procura, então, contribuir para uma melhor compreensão das desigualdades na saúde em São Paulo, partindo de uma análise da distribuição espacial das trajetórias individuais de utilização dos serviços de saúde. Para isso, adotou-se uma metodologia qualitativa, baseada na análise de 43 entrevistas semiestruturadas, realizadas entre 2017 e 2018 no bairro Vila Clara e, em particular, no mapeamento de duas dessas trajetórias. A análise dessas duas trajetórias individuais revela, acima de tudo, as importantes restrições espaciais enfrentadas por quem utiliza exclusivamente o sistema de saúde público. Em seguida, mostra-se que todos os indivíduos negociam suas práticas a fim de melhorar seu acesso à saúde. No entanto, essas negociações revelam uma eficácia desigual nas espacialidades de saúde dos indivíduos: as trajetórias dos usuários do sistema privado são mais simples, menos dispersas no espaço urbano e mais em sintonia com sua mobilidade diária do que as dos usuários do sistema público, que geralmente pertencem a categorias socioeconômicas vulneráveis. No final, a análise das trajetórias individuais de utilização dos serviços de saúde revela-se uma peça importante para a leitura das desigualdades na saúde, bem como das desigualdades urbanas.

2Desde 1988, o Brasil criou um sistema de saúde público nacional, gratuito e universal, o Sistema Único de Saúde (SUS), que contribuiu enormemente para melhorar os indicadores de saúde da população e o acesso ao atendimento. O SUS está organizado de maneira a diagnosticar as necessidades de saúde da população na escala local, a fim de atendê-las adequadamente (Paim, 2015).

3Dito isso, apesar das ambições desse sistema público de saúde, estudos demonstraram que a população brasileira no geral, bem como os habitantes de São Paulo, ainda enfrenta dificuldades significativas no acesso aos serviços, o que é resultado de vários fatores. Antes de mais nada, a falta de recursos e de consultas oferecidas dentro do SUS resulta em longas filas de espera, o que representa um obstáculo à obtenção de atendimento (Spedo, Pinto e Tanaka, 2010). As dificuldades resultam também da distribuição desigual dos atendimentos no espaço urbano: assim, a densidade da oferta de serviços de saúde públicos e privados é muito maior nos bairros centrais e ricos de São Paulo (como no Jardins, por exemplo) do que na periferia ou nos bairros populares da cidade (SMS-SP; Instituto Via Pública, 2011). Pesquisas também demonstraram que há desigualdades socioeconômicas nos tipos de serviços utilizados. De fato, no Brasil, um poderoso subsistema de saúde privado compete com o sistema de saúde pública (Bahia, 2005), oferecendo um atendimento caro, mas em maior escala e geralmente mais rápido do que a assistência pública. Porém, esse sistema privado de saúde é utilizado principalmente por populações abastadas e instruídas que podem pagar mensalmente por planos de saúde privados (Ribeiro et al., 2006).

4Os estudos existentes mostraram claramente a presença de desigualdades no acesso aos serviços de saúde em São Paulo. Todavia, os indicadores utilizados permanecem amplamente focados nas características da oferta ou no uso de planos privados, sem qualquer interesse pelo uso real feito pelos indivíduos desse horizonte de possibilidades. Em particular, pouquíssimos estudos consideram a representação geográfica das práticas de saúde individuais no espaço urbano - ou seja, não só pelas espacialidades de saúde impostas aos indivíduos pela organização do sistema público, mas também pela configuração final de suas trajetórias globais no recurso aos serviços de saúde, tendo em conta todas as negociações (Strauss, 1992), desvios e meios alternativos que os indivíduos empregam para facilitar seu acesso ao sistema de saúde.

5Esse desconhecimento sobre a cartografia das práticas de saúde na cidade é ainda mais surpreendente porque, em São Paulo, essa dimensão espacial do acesso à saúde é duplamente limitada (Parecerista2023-09-19T19:58:00PCRRAutor, 2019), o que pode criar dificuldades no acesso ao atendimento, bem como desigualdades:

• Essas práticas são sobretudo condicionadas pela organização do sistema público de saúde. Em São Paulo, para obter uma consulta de especialidade, os moradores são cadastrados numa fila informatizada, e uma consulta é automaticamente marcada quando há disponibilidade. O objetivo é otimizar a oferta existente, mas isto significa que as práticas de saúde das pessoas lhes são impostas sem levar em conta suas preferências ou possibilidades de mobilidade.

• Além disso, a segregação socioespacial e a fragmentação do território urbano (Carlos, 2008; Santos, 2009), assim como a falta de transportes públicos (Dureau, 2014), tendem a acentuar as restrições espaciais ao acesso das populações urbanas aos serviços de saúde.

6Com base numa análise das trajetórias de acesso aos serviços de saúde dos moradores de um bairro de São Paulo, o objetivo do presente artigo é contribuir para uma melhor compreensão da dimensão espacial das práticas de saúde dos indivíduos na cidade, bem como das desigualdades decorrentes.

Metodologia

7Este artigo baseia-se no trabalho de campo realizado entre maio de 2017 e maio de 2018, no bairro Vila Clara, em São Paulo. Vila Clara é um bairro da "periferia consolidada" (Marques, 2004), ou seja, um bairro desfavorecido do ponto de vista socioeconômico, mas que, ainda assim, é acessível e dispõe de vários serviços públicos (educação, saúde). O bairro Vila Clara se situa no limite do município de São Paulo e faz fronteira com o município vizinho de Diadema (Mapa 1).

8Foi adotada nesse bairro uma metodologia principalmente qualitativa, combinando uma observação da Unidade Básica de Saúde (UBS) local e entrevistas semiestruturadas. Quarenta e três dessas entrevistas foram realizadas com usuários do sistema público de saúde, para recolher as suas trajetórias individuais de acesso aos serviços de saúde.

9O termo trajetória é utilizado para descrever todas as práticas realizadas pelos indivíduos no contexto da sua saúde, segundo uma perspectiva longitudinal, tendo em conta a dimensão médica dessas práticas, mas também as suas dimensões espacial, temporal e biográfica.

101Para coletar essas trajetórias, foi feita uma lista comentada de todas as práticas de saúde lembradas pelas pessoas com quem nos reunimos (tipo de atendimento, localização, causa, satisfação).

11Essas entrevistas foram depois processadas por meio de uma análise temática. As trajetórias foram sintetizadas graficamente sob a forma de diagramas de trajetória (gráfico 1), permitindo visualizar todas as práticas de saúde mobilizadas pelos indivíduos ao longo da vida, e em seguida foram cartografadas, a fim de visualizar geograficamente as práticas de saúde no espaço urbano.

12Também foram coletados dados quantitativos, retirados das plataformas digitais de gestão utilizadas pelo município de São Paulo (lista dos locais de prestação de serviços de saúde para onde os usuários da UBS Vila Clara foram encaminhados em 2017, número de pessoas encaminhadas para cada uma dessas estruturas). Isso permitiu comparar as trajetórias individuais das populações com as espacialidades de saúde teóricas previstas pela organização do sistema público.

Espacialidades de saúde impostas pelo sistema público e suas restrições

13Antes de examinar as práticas individuais das populações e as negociações que elas mobilizam para melhorar suas práticas de saúde, foi analisada a estrutura geográfica da rede de unidades de saúde para as quais os usuários da UBS Vila Clara foram encaminhados em 2017. Isso permite visualizar a inserção espacial teórica das práticas de saúde dos indivíduos na cidade - ou seja, ver como seriam as suas práticas de saúde se optassem por utilizar os serviços de saúde que lhes são impostos sem negociar as suas trajetórias.

14Para isso, foram cartografadas todas as consultas médicas de especialidade feitas dentro do SUS pelos moradores do bairro durante o ano de 2017 (Mapa 2).

15Esse mapa mostra, antes de mais nada, a quantidade de locais de atendimento para onde os moradores do bairro foram encaminhados em 2017, mas sobretudo a sua dispersão espacial, em bairros por vezes afastados ou de difícil acesso por transportes públicos (especialmente o metrô).

17No entanto, as espacialidades individuais de saúde nunca correspondem perfeitamente a essa oferta teórica – essa é a vantagem de uma abordagem qualitativa, centrada não sobre a oferta, mas sobre as trajetórias dos indivíduos e considerando a margem de manobra que eles têm para melhorar seu acesso aos tratamentos.

18Para considerar mais concretamente as limitações que a organização desses serviços impõe aos indivíduos, optou-se por cartografar a trajetória de acesso aos serviços de saúde de uma família vulnerável, usuária exclusivamente do SUS (mapa 3). Essa família, composta por um casal e cinco filhos, é relativamente pobre, visto que, em janeiro de 2018, no momento da entrevista, sua renda mensal total era de 1,5 salário-mínimo/mês para os 7 membros da família (ou seja, cerca de R$1.400).

19O mapa de trajetória confirma a intensidade dos condicionamentos espaciais sofridos pelas famílias na utilização do sistema público de saúde – como sugere o mapa 2. Ele ilustra tanto a grande variedade de locais de atendimento frequentados pelos usuários do SUS quanto sua dispersão no espaço metropolitano.

20Os estabelecimentos de saúde em questão encontram-se principalmente afastados dos bairros frequentados diariamente por essa família, que afirma ir mais regularmente para as redondezas do Jabaquara, onde fica o metrô mais próximo, e para o centro de Diadema. A organização desses serviços limita, portanto, fortemente as espacialidades de saúde dos indivíduos, obrigando-os a multiplicar seus deslocamentos na cidade e a construir uma nova relação com o espaço urbano, ao frequentar bairros por vezes considerados distantes, ou mesmo desconhecidos.

21Por fim, esse mapa ilustra a extrema fragmentação espacial das práticas públicas de saúde, mesmo dentro das unidades familiares. Por exemplo, durante a entrevista, a usuária citou quatro consultas oftalmológicas diferentes para ela, para o marido e para uma filha. Essas consultas foram feitas em três unidades de atendimento distintas (ver Mapa 3). Na verdade, devido à organização do SUS, acontece com frequência de cada membro de uma família ser atendido por outros especialistas, em local de atendimento e bairro diversos – mesmo quando a especialidade é idêntica. Essa extrema dispersão, mesmo dentro do núcleo familiar, cria fortes limitações espaciais nas práticas de saúde dos usuários do sistema público, exigindo que estes tenham capacidade de mobilidade, sejam adaptáveis e maleáveis. Essas exigências são problemáticas, considerando que os usuários do sistema público, que são socioeconomicamente mais vulneráveis do que os do setor privado (Ribeiro et al., 2006), dependem geralmente do transporte público para o acesso aos atendimentos em questão, e que as populações desfavorecidas percorrem geralmente distâncias mais curtas do que as populações ricas e tendem a estabelecer suas práticas em suas vizinhanças (Le Fur et al., 2000; Vigneron, 2001).

22Devido a essas inúmeras condicionantes geográficas, a família manifestou insatisfação com quase um terço dos locais de atendimento para os quais foi encaminhada para consultas médicas, especialmente aqueles mais afastados do seu bairro e das linhas de metrô. Esses locais de atendimento são indicados com um círculo vermelho no Mapa 3.

O papel dos indivíduos: negociações e formas de contornar as imposições

23Uma vez identificadas as limitações geográficas associadas à utilização do sistema público de saúde, estudou-se então a margem de manobra dos indivíduos nas suas práticas de saúde e a forma como conseguem modificar a estrutura espacial de suas trajetórias com jeitinhos, negociações e arranjos.

24Antes de mais nada, convém lembrar que todas as práticas de saúde requerem adequações individuais: para garantir uma consulta médica, arranjos são sempre necessários – com a agenda apertada do dia a dia para encaixar horário para consulta; com o cônjuge, para ter acesso ao carro da família ou mesmo para conseguir dinheiro emprestado para o transporte, por exemplo. Dito isso, a análise das entrevistas revelou estratégias de negociação mais importantes, através das quais os indivíduos contornam voluntariamente a organização do atendimento, de forma a melhorar as suas espacialidades de saúde.

25O estudo terá duas abordagens, em primeiro lugar analisando o uso de serviços de saúde privados, que permitem aos indivíduos escolher as estruturas que utilizam e, em segundo, as negociações dentro do próprio sistema público.

26O modo de negociação mais usado por aqueles que têm condições é o uso de planos particulares de saúde. Assim, mesmo no bairro vulnerável Vila Clara, a grande maioria dos entrevistados disse já ter utilizado serviços de saúde privados em suas vidas. Apesar desses serviços serem pagos, oferecem maior liberdade de escolha do que os serviços públicos. Em geral, isso lhes permite conseguir atendimento rápido, além de poder marcar as consultas nos locais e bairros de preferência.

27O mapa 4, a seguir, representando a trajetória espacial de um casal que usa quase exclusivamente o sistema privado (através de um plano de saúde pago mensalmente), demonstra a inegável eficácia da utilização do sistema de atendimento privado para melhorar as mobilidades individuais de saúde.

28Nesse mapa, podemos ver sobretudo a grande concentração das práticas de saúde do casal em um número limitado de bairros. Essa concentração chama muito a atenção quando comparamos esse mapa com o mapa 3, representando as práticas de uma família usuária do SUS.

29Por outro lado, a utilização do sistema privado lhes permite distribuir suas práticas de saúde em bairros dos quais já se sentem apropriados e frequentam no seu dia a dia. A maioria das práticas do casal se realiza então nos municípios vizinhos de Diadema e São Bernardo do Campo. Isso é ainda mais interessante porque dentro do sistema público é impossível conseguir uma consulta de especialidade em outro município da região metropolitana de São Paulo.

30Enfim, o uso do serviço privado permite limitar a dispersão das práticas de saúde do casal que é, assim, coberto pelo mesmo plano de saúde e pode, portanto, fazer o acompanhamento médico nos mesmos estabelecimentos. Realizam todas as consultas de especialidade numa única clínica, em São Bernardo do Campo, uma vez que a maioria dos outros locais foram utilizados para exames diagnósticos ou emergências.

33Além disso, o absenteísmo ou a renúncia representam as estratégias de negociação espaciais mais frequentes entre os usuários exclusivos do SUS: trata-se de fato de um modo de negociação que não requer quaisquer recursos particulares, mas permite limitar os deslocamentos dentro dos bairros de sua escolha. Retomemos o exemplo da família vulnerável cuja trajetória foi cartografada no Mapa 3. Durante a entrevista, a mãe explica já ter recusado uma consulta que lhe foi marcada na AME Maria Zélia, preferindo esperar por uma consulta em local mais próximo para sua filha. Esse absenteísmo provisório foi para ela um instrumento de negociação, permitindo-lhe melhorar sua espacialidade de saúde, evitando um deslocamento considerado muito complexo e conseguindo uma consulta mais bem localizada.

34Contudo, é possível imaginar as consequências mitigadas que um adiamento ou uma renúncia ao atendimento podem ter sobre um problema de saúde: essas estratégias, que são eficazes de um ponto de vista estritamente geográfico, têm resultados mais contrastantes sobre o estado de saúde das populações vulneráveis. Aliás, certas estratégias de negociação frequentemente utilizadas por usuários do sistema público para conseguir atendimento mais rápido dificultam suas espacialidades de saúde, levando-os, por exemplo, a irem para bairros muito distantes para conseguirem atendimento rapidamente, ou multiplicarem o acesso às urgências hospitalares em diferentes bairros da cidade. Nem todas as negociações são, portanto, igualmente eficazes sobre a dimensão espacial das práticas de saúde individuais, nem sobre o estado de saúde final das populações.

A estrutura espacial das trajetórias, um reflexo das desigualdades socioterritoriais

35A análise da distribuição espacial dessas duas trajetórias individuais de utilização dos serviços de saúde se revela, então, interessante sob vários aspectos.

36Em primeiro lugar, permitiu provar que a organização rígida dos percursos de acesso aos atendimentos em São Paulo cria espacialidades de saúde individuais particularmente limitadas e inadequadas. A análise da trajetória de uma família dependente do SUS permitiu, então, visualizar concretamente a complexidade das práticas impostas: as trajetórias públicas caracterizam-se pela multiplicidade de locais visitados, pela sua dispersão no espaço urbano, pela sua localização em bairros pouco frequentados no dia a dia por essas famílias e pela sua fragmentação, tanto no tempo como dentro das unidades familiares.

37Esse trabalho permite também mostrar que, apesar da organização rígida das estruturas públicas de atendimento, os indivíduos nunca são espectadores passivos de suas práticas de saúde. Essas duas trajetórias destacam assim o papel das populações na melhoria de suas práticas espaciais de saúde e permitem identificar as várias estratégias de negociação que empregam para esse fim, tanto no âmbito do subsistema de planos de saúde privados como no sistema público. Esse resultado é coerente com os poucos trabalhos existentes sobre o assunto: efetivamente, o papel dos indivíduos nas suas práticas de saúde e a importância desse "agir leigo" já tinham sido evidenciadas em São Paulo por outros trabalhos sobre saúde pública (Cecilio et al., 2014; Meneses et al., 2017). Contudo, o presente estudo permite ir mais além, demonstrando em especial a importância da dimensão espacial do acesso aos recursos de saúde nessas negociações individuais.

38A análise das práticas de saúde em nível individual revela, enfim, desigualdades de capabilidades (Sen, 2000), ou seja, uma desigual capacidade dos indivíduos de agir de forma eficaz para configurar trajetórias de saúde com as quais se identifiquem e que correspondam às suas necessidades, prioridades e objetivos individuais. Com efeito, ainda que todas as populações atuem para melhorar suas práticas de saúde, os modos de negociação que elas mobilizam não são os mesmos, nem em termos de eficácia nem de temporalidade. Às vezes, essas negociações transformam as espacialidades de saúde individuais de forma duradoura, permitindo aos indivíduos distribuir suas práticas de saúde em locais de atendimento mais acessíveis, localizados nos bairros escolhidos, oportunos e frequentados no quotidiano. Outras vezes, pelo contrário, essas negociações possibilitam simplesmente restringir marginalmente as limitações espaciais da procura por atendimento – é o caso do absenteísmo ou renúncia, que permitem sobretudo recusar pontualmente o atendimento mais distante ou que é considerado mais condicionante. Portanto, nem todos indivíduos têm a mesma capacidade de adequar suas práticas de saúde às suas práticas espaciais diárias. Essa é uma limitação particularmente forte, dada a dimensão da metrópole de São Paulo, que em 2017 concentrava mais de 19 milhões de habitantes numa área de quase 8.000 km² (Théry, 2017).

39Sem surpresa, essas desigualdades de capabilidades cruzam-se em grande medida com as desigualdades socioespaciais preexistentes. Assim, o modo de negociação mais eficaz continua sendo o uso dos serviços privados, e as negociações dentro do sistema público são geralmente menos eficazes: as populações dependentes do SUS são, por conseguinte, mais afetadas pela organização condicionadora do acesso ao serviço público de saúde e as consequentes espacialidades. Todavia, embora a maioria das pessoas recorra ocasionalmente a serviços de saúde privados com pagamento direto, a quantidade da população que tem um plano de saúde privado continuado permanece baixa na escala do Brasil e de São Paulo: segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apenas 24,2% dos brasileiros, 46,8% dos habitantes da região metropolitana de São Paulo e 50,5% dos habitantes da cidade de São Paulo tinham planos de saúde privados em dezembro de 2020. Sobretudo, está correlacionada com o nível socioeconômico dos indivíduos, em favor das populações mais abastadas (Ribeiro et al., 2006; Silva et al., 2011). Essa desigualdade é acentuada pelas dificuldades enfrentadas atualmente pelos serviços públicos de saúde no Brasil e pela onipresença do setor de saúde privada na metrópole de São Paulo, que em 2011 representava mais de 90% da oferta municipal de saúde (SMS-SP e Instituto Via Pública, 2011).

40A análise microgeográfica das trajetórias individuais de utilização dos serviços de saúde e da sua distribuição espacial permitiu, assim, evidenciar um tipo de desigualdade na saúde que foi relativamente pouco estudada: a desigual capabilidade das populações em matéria de saúde, ou seja, sua capacidade desigual de agir para melhorar sua espacialidade de saúde e adaptá-la às suas práticas urbanas usuais. Contribui também para a compreensão dos mecanismos de reprodução de desigualdades urbanas em São Paulo. Assim, as desigualdades socioterritoriais existentes se refletem na capacidade desigual das populações de se apropriarem e utilizarem a oferta de serviços urbanos para atender às suas necessidades de saúde, bem como aos seus planos futuros.

41Para concluir, o presente trabalho demonstra a importância de levar mais em conta os indivíduos e suas práticas espaciais no planejamento das cidades e na organização dos sistemas de saúde. Uma abordagem que se centra unicamente nas características da oferta é inevitavelmente incompleta, dada a onipresença das negociações e estratégias para contornar inadequações, empregadas pela população no âmbito do seu acesso aos serviços de saúde. Essa desconsideração das práticas individuais contribui até mesmo para a reprodução das desigualdades urbanas, uma vez que a organização dos sistemas públicos de saúde acentua as limitações espaciais encontradas pelas populações mais vulneráveis, embora o SUS tenha sido teoricamente construído sobre um princípio de equidade (Paim, 2015). Ao dar voz aos usuários do sistema de saúde pública e ao seu “agir leigo” (Meneses et al., 2017), essa abordagem acaba por defender o empoderamento dos indivíduos em termos de saúde, particularmente em favor das populações mais vulneráveis de São Paulo, cujas trajetórias de saúde são justamente as mais limitadas devido à sua baixa capacidade de negociação.