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Communications

La médicalisation des problématiques suicidaires : l’exemple d’un service d’urgence psychiatrique

Michela Canevascini

Résumés

Cet article analyse la prise en charge des personnes présentant des idées ou des comportements suicidaires dans le cadre d’un service d’urgences psychiatriques. Face aux problématiques suicidaires, les soignants s’appuient sur des outils censés objectiver la pratique psychiatrique, comme l’évaluation du potentiel suicidaire ou l’établissement d’un diagnostic psychiatrique. Les soignants sont toutefois confrontés à de nombreux patients présentant une souffrance psychique légère, ce qui pose la question de la pertinence d’un dispositif médical dans ce contexte. Si les soignants se montrent critiques vis-à-vis des risques de médicalisation, les contraintes institutionnelles, assécurologiques, ainsi que les logiques disciplinaires s’imposent, induisant une médicalisation des problématiques suicidaires.

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Notes de l’auteur

Le présent article est tiré de la thèse de doctorat de l’auteur : Michela Canevascini, Le suicide comme langage de l’oppression. Ethnographie d’un service d’urgences psychiatriques, thèse de doctorat ès Sciences Sociales, Université de Lausanne, Faculté des Sciences Sociales et politiques, 2012. http://my.unil.ch/serval/document/BIB_08420605A3FD.pdf

Texte intégral

  • 1 Peter Conrad, « Medicalization and social control », Annual review of Sociology, 1992, n° 18, p. 21 (...)
  • 2 Michael MacDonald, « The medicalization of suicide in England: laymen, physicians, and cultural cha (...)
  • 3 Claude Étienne Bourdin, Du suicide considéré comme maladie, Paris, De Hunneyer et Turpin, 1845 ; Al (...)

1Selon Conrad, la médicalisation consiste dans le fait de définir un problème dans des termes médicaux, d’utiliser un langage médical pour le décrire, d’adopter un cadre médical pour le comprendre, ou d’utiliser une intervention médicale pour le traiter1. Concernant l’appréhension du phénomène suicidaire, la médicalisation constitue un processus long et progressif. Étudiant la perception du suicide en Angleterre entre le xvie et le xviiie siècle, MacDonald note qu’à partir du xviie siècle le suicide est de plus en plus considéré par les juges comme le reflet d’une folie2. Ce changement d’appréciation serait moins influencé par des considérations étiologiques propres à la médecine ou à une posture juridique spécifique que par une attitude compassionnelle vis-à-vis de la famille du suicidé : de cette manière il n’y avait pas d’expropriation des biens du défunt, ce qui permettait à la famille, déjà affectée par la mort de celui qui était souvent le pourvoyeur principal, de mieux s’en sortir après le décès. Avec l’émergence de la psychiatrie à la fin du xixe siècle, les débats autour de l’étiologie suicidaire se focalisent sur le suicide comme étant soit une maladie psychiatrique à proprement parler, soit comme le symptôme d’une pathologie psychiatrique3. C’est toutefois à partir de la moitié du xxe siècle avec le développement de la suicidologie que la médicalisation du suicide acquière une légitimité tant politique que médicale en devenant un des traits les plus saillants dans la compréhension contemporaine du phénomène suicidaire.

  • 4 Pour plus de détail voir Michela Canevascini, op. cit., chapitre 1.

2En quoi consiste précisément la médicalisation du suicide ? Premièrement, la médicalisation du suicide concerne la manière dont ces problématiques sont « traitées ». En Suisse, les programmes de prévention du suicide ont principalement une orientation médicale. Au niveau fédéral, c’est par exemple au travers d’une meilleure prise en charge des troubles psychiques que la prévention du suicide est abordée4. La médicalisation du suicide concerne deuxièmement la compréhension et l’explication du phénomène suicidaire, qui est aujourd’hui considéré dans le cadre psychiatrique comme le symptôme d’un trouble psychique. Le phénomène suicidaire est ainsi perçu comme une problématique pathologique d’ordre individuel. Troisièmement, au sein de la prise en charge psychiatrique, la médicalisation du suicide se manifeste par le fait que, malgré une approche biopsychosociale revendiquée par la psychiatrie contemporaine, les problématiques suicidaires sont essentiellement appréhendées dans leur dimension biologique (neuronale et génétique en particulier) et psychologique. Enfin, la médicalisation s’exprime également par le fait que ce sont surtout les psychiatres qui prennent en charge ces patients, en s’appuyant notamment sur l’hospitalisation (volontaire et d’office) et sur la médication.

3Enfin, la médicalisation du suicide ne résulte pas uniquement d’une volonté propre aux milieux psychiatriques. Même si la psychiatrie y joue un rôle important, elle doit être aujourd’hui considérée comme un processus interactif complexe qui engage tant les soignants que les patients, mais aussi les proches et la société civile de manière générale. En effet, la vision médicale donne au suicide un caractère involontaire, ce qui permet de déculpabiliser tant l’individu suicidaire, que les familles et la société.

  • 5 Peter Conrad, op. cit., p. 223.

4Cet article adopte principalement une posture critique vis-à-vis de la médicalisation du suicide, car, comme le met en évidence Conrad, elle présente des écueils importants : « assumption of medical moral neutrality, domination by experts, individualization of social problems, depoliticization of behavior, dislocation of responsibility, using powerful medical technologies, and "the exclusion of evil"5 ». Cette posture critique s’appuie en particulier sur une vision de la souffrance psychique et des problématiques suicidaires comme étant reliées à des conditions sociales difficiles. La médicalisation du suicide est ainsi critiquée car elle neutralise ce que les problématiques suicidaires expriment en termes d’injustice sociale, contribuant à renforcer les logiques d’oppression.

5Cet article vise à analyser les usages de la médicalisation du suicide dans le contexte de la prise en charge des problématiques suicidaires au sein d’un service d’urgences psychiatriques. Dans quelle mesure les discours et les pratiques des soignants participent-ils à une médicalisation des problématiques suicidaires ? De plus, comment la critique de cette médicalisation (présente dans le milieu psychiatrique) est-elle intégrée dans la prise en charge des situations suicidaires ?

Méthodologie

  • 6 Pour plus de détails voir Michela Canevascini, op. cit., chapitre 3.
  • 7 Les dossiers étudiés ici étaient ceux des patients ayant consulté en urgence pendant un mois spécif (...)

6Les analyses présentées dans cet article se basent sur une enquête ethnographique d’une durée de 15 mois réalisée dans un Service d’Urgences et de Crise psychiatriques (SUC) d’un hôpital suisse. L’insertion dans le terrain a été relativement difficile et limitée6, ce qui n’a pas rendu possible le fait de participer à la vie du service de manière suivie et, par exemple, d’assister aux consultations avec les patients ou aux réunions journalières de l’équipe. Malgré cela, des observations participantes ont été effectuée lors de 17 colloques hebdomadaires de l’équipe (portant principalement sur des situations de patients confrontés à des problématiques suicidaires), 15 entretiens semi-directifs d’une durée d’une à deux heures ont été réalisés avec les soignants (infirmiers, médecins et assistants sociaux) et 272 dossiers de patients ont été analysés7.

Le fonctionnement du service d’urgences psychiatriques

7Situé au sein d’un hôpital général, le SUC fonctionnait de manière indépendante par rapport aux urgences somatiques, tout en intervenant dans certaines situations (comme chez les personnes présentant des séquelles somatiques suite à une tentative de suicide). Les soignants du service géraient les situations d’urgence (en décidant notamment les hospitalisations en psychiatrie) et pouvaient réaliser de courtes prises en charge psychothérapeutiques pendant les périodes de crise. Le SUC comportait une équipe pluridisciplinaire de 25 personnes composée de 12 médecins (dont 9 médecins assistants et 3 médecins chefs), 10 infirmiers (dont un infirmier chef), 2 assistants sociaux et une psychologue. Certains patients venaient au SUC de manière volontaire, d’autres étaient accompagnés par des proches et d’autres encore avaient été amenés de force par la police. Il y avait en outre des patients qui se trouvaient aux urgences somatiques en raison des séquelles de leur tentative de suicide et qui acceptaient de voir un soignant en psychiatrie.

8Pour ceux qui venaient directement au SUC, les patients voyaient dans un premier temps une infirmière qui faisait un pré-entretien ayant pour objectif de cerner la problématique, d’interroger le patient sur son réseau social et de soins, ainsi que d’évaluer le degré d’urgence du patient. Dans un deuxième temps se déroulait l’entretien médico-infirmier, où le médecin assistant avait un rôle plus actif et l’infirmier restait plus en retrait. Cet entretien visait à comprendre les raisons de la crise du patient, à spécifier son anamnèse, à cerner les symptômes présents, à poser un diagnostic et à décider du suivi à entreprendre.

  • 8 Pour une hospitalisation d’office, il faut un risque « hétéro » ou « auto-agressif », une situation (...)

9Les soignants discutaient ensuite de l’attitude à adopter et, dans les situations les plus délicates, le médecin assistant (rarement accompagné par l’infirmier) s’entretenait avec le médecin chef afin de prendre une décision. Trois attitudes principales étaient envisagées selon la gravité de la situation. (1) Lorsque la situation n’était pas très grave et que le patient ne désirait pas entrer dans une démarche thérapeutique, celui-ci retournait à son domicile sans indication particulière. (2) Si la situation était grave, le patient était hospitalisé de manière volontaire, s’il était d’accord, ou d’office, s’il ne l’était pas, en fonction de certains critères définis8. (3) Si la situation présentait une gravité moyenne, les soignants proposaient un suivi de crise. Dans ce cas, le patient était vu à plusieurs reprises dans les jours qui suivaient avec une fréquence variable (d’une fois par jour à une fois chaque deux semaines en fonction de la gravité) et sur une durée également variable (de quelques jours à 2-3 mois). Le suivi pouvait être réalisé, selon le type de problématique, par un médecin assistant, un infirmier ou un assistant social, ou par deux professionnels différents de manière intercalée. Dans certains cas, les médecins assistants, en fonction des symptômes et du traitement déjà suivi par le patient, pouvaient prescrire des médicaments comme des calmants ou des anxiolytiques.

Mesurer le risque suicidaire

  • 9 Parmi ces différentes problématiques suicidaires, 62% étaient des tentatives de suicide, 20% des co (...)

10La prise en charge des problématiques suicidaires avait une importance centrale dans le service. L’analyse des dossiers des patients a montré que 43% des consultations concernaient des idées suicidaires, des tentatives de suicide ou des menaces suicidaires9. Afin de garantir une prise en charge plus cohérente et systématique des situations suicidaires, l’utilisation de l’évaluation du potentiel suicidaire avait été généralisée pour tout patient qui avait consulté au SUC dans la période où le terrain ethnographique a été réalisé.

  • 10 Shawn Christopher Shea, The Practical Art of Suicide Assessment : A Guide for Mental Health Profess (...)
  • 11 Shawn Christopher Shea, Évaluation du potentiel suicidaire : comment intervenir pour prévenir, coor (...)
  • 12 Entretien avec Martin, médecin assistant. Tous les prénoms des médecins cités sont fictifs. Sauf in (...)

11L’évaluation du potentiel suicidaire, développée par Shea10 aux USA et adaptée au milieu francophone par Séguin et Terra11, repose fondamentalement sur trois aspects : le risque, l’urgence et le danger. Le risque est évalué en fonction des facteurs de risque du suicide qui sont catégorisés en individuels, familiaux et psychosociaux. Ceux-ci se basent sur les études épidémiologiques établissant un lien entre différentes variables et le suicide. Indépendamment de la problématique amenant un individu à consulter au SUC, un risque suicidaire plus ou moins élevé pouvait être évalué. Le soignant était ainsi censé questionner le patient sur les possibles facteurs prédisposant l’apparition du geste suicidaire. Parmi les risques évoqués on trouvait par exemple le fait d’avoir des antécédents suicidaires, des troubles psychiques (en particulier la dépression et la schizophrénie), des abus de substances, la présence de suicides en famille, des ruptures familiales, des abus sexuels, etc. Comme le dit un médecin assistant interviewé, ces facteurs étaient toutefois listés sans que leur impact respectif soit connu : « C’est-à-dire que si vous avez un patient qui est au chômage, c’est un facteur de risque de suicide clairement établi. Si c’est un homme de plus de 45 ans, c’est aussi clairement établi. Et puis, s’il abuse de l’alcool, c’est aussi clairement établi. Mais on ne sait pas si le facteur 1 est égal à 0.45 comme poids. Je pense que ça n’existe pas, personne ne peut le déterminer avec exactitude pour estimer. On fait une évaluation cumulative et subjective. […] C’est le modèle de la boîte noire. On a des informations qui entrent et on a une liste de ce qui ressort. Dedans on ne sait pas quel est le poids de chaque facteur. C’est pour ça que moi personnellement… Je pense que c’est une question personnelle, mais dans l’évaluation, je prends en considération chaque facteur comme égal aux autres. Disons, si j’ai un homme de plus de 45 ans qui est au chômage et puis qui est alcoolique, je vais beaucoup m’inquiéter pour lui s’il me dit qu’il a des idées suicidaires. Et puis s’il n’est pas alcoolique, je vais m’inquiéter certainement moins12. »

12On voit bien ici la construction sociale du risque suicidaire13 sous-jacente à l’évaluation, où des considérations personnelles ou subjectives jonglent avec des spéculations se voulant plus objectives. L’approche en termes de facteurs de risque reflète l’emprise du paradigme épidémiologique sur la problématique suicidaire, où l’on réfléchit en termes de populations à risque. Même lorsque les variables culturelles et sociales sont considérées, celles-ci sont prises en compte comme des variables désincarnées et isolées de leur contexte14. De plus, toutes les variables sont intégrées de manière analogue dans un modèle multifactoriel où le lien causal entre facteur de risque et suicide n’est pas questionné. Dans un contexte médical focalisé sur les dimensions individuelles, ce modèle finit par privilégier, dans l’évaluation et la prise en charge, les dimensions psychologique, voire biologique ou génétique et à négliger ou « caricaturer » les aspects sociaux15.

  • 16 Citations à partir du document du SUC permettant l’évaluation du potentiel suicidaire.

13À côté du risque, l’évaluation du potentiel suicidaire mesurait également l’urgence et la dangerosité. L’urgence était considérée en fonction de « la probabilité de décéder par suicide dans les 48h-72h qui suivent16 », en lien avec le scénario suicidaire, l’état psychologique, la relation créée avec le soignant ou le soutien des proches. La fiche d’évaluation indiquait par exemple qu’une urgence faible existait si la personne « pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis » ou si elle « cherche des solutions à ses problèmes ». Une urgence élevée était au contraire signalée lorsqu’une personne « est décidée : sa planification est claire et le passage à l’acte est prévu pour les prochaines 18h-72h » ou si elle « a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ». La dangerosité s’évaluait en questionnant le sujet quant au moyen envisagé pour se suicider et à son accessibilité. Pour chacun de ces trois axes, les soignants étaient tenus d’en évaluer le degré (faible, moyen ou élevé).

  • 17 Michel Landry, Du déclin de la pensée critique au triomphe de la psychiatrie, Paris, Éditions L'Har (...)

14L’introduction de cette procédure d’entretien n’avait pas bouleversé les pratiques des soignants car l’exploration des intentions suicidaires des patients considérés à risque se faisait déjà auparavant. Cette évaluation avait toutefois systématisé cette pratique, la renforçant d’un appareillage « scientifique » et formalisé. La mise en place de cette évaluation répondait également à des enjeux disciplinaires. Cette procédure visait à soutenir le caractère scientifique de la pratique psychiatrique, allant soutenir la légitimité de leur travail, tant aux yeux des soignants eux-mêmes, qu’à ceux des patients ou des collègues somaticiens. Ce souci de scientificité reflète une tendance propre à une partie du milieu psychiatrique d’aujourd’hui, cherchant à démontrer la validité de sa pratique à partir des critères objectifs et scientifiques (notamment à travers les manuels diagnostiques ou les protocoles d’intervention basés sur l’évidence, EBM). Telle démarche a largement été critiquée car, comme le dit Landry, « la psychiatrie ne remplit aucune des conditions requises pour se prévaloir d’un tel label [de science]. […] Tout au plus pourrait-on dire de sa pratique qu’elle est un art, avec sa propre stratégie17 […] ». En effet, l’application de l’évaluation du potentiel suicidaire se faisait principalement au travers des considérations subjectives, données par l’expérience clinique mais également par l’orientation psychothérapeutique du soignant, ses croyances, ainsi que l’intuition et la qualité de la relation instaurée avec le patient. Ces aspects sont toutefois le plus souvent niés ou masqués, car ils risqueraient pour ainsi dire de compromettre la pertinence et la validité du travail psychiatrique.

  • 18 Il suffit de s’intéresser aux déviances sexuelles, où la morale du temps est strictement liée à la (...)
  • 19 Peter Conrad, op. cit.

15Les efforts vers une légitimation de la psychiatrie par le biais des sciences exactes conduisent à une médicalisation des problématiques de la vie. En effet, la description toujours plus précise des diagnostics et les efforts pour objectiver les outils de travail évacuent et délégitiment le débat et la réflexion critique autour des facteurs sociaux, culturels et moraux qui jouent un rôle prépondérant et essentiel dans la définition de l’objet et dans la pratique de la psychiatrie18. Face à l’expertise psychiatrique érigée en tant que science, son autorité s’imposerait tant au niveau de la santé publique que de l’opinion publique, sans qu’elle fasse l’objet d’un débat démocratique, induisant ainsi une médicalisation toujours plus accrue19.

L’obligation de poser un diagnostic

  • 20 Comme le met en évidence Lise Demailly, l’importance consacrée à l’établissement du diagnostic peut (...)

16Au-delà de l’évaluation du risque suicidaire, les consultations au SUC comportaient une dimension proprement médicale par le fait que pour tout patient venant consulter au SUC, les médecins devaient établir un diagnostic psychiatrique (exigé par l’institution hospitalière). Bien que cette contrainte institutionnelle pourrait paraître comme un détail banal, son importance n’est pas à négliger, tant dans l’appréhension des problématiques des patients qui consultaient au SUC que dans son impact dans la prise en charge (non des moindres la possibilité d’hospitaliser d’office, qui demande en effet la présence d’un diagnostic). D’ailleurs, une bonne partie de la consultation était consacrée à la description des symptômes permettant de poser un diagnostic20.

  • 21 Hélène Thomas, Les vulnérables : la démocratie contre les pauvres, Bellecombe-en-Bauges, Éditions d (...)
  • 22 Marie-Claude Casper, « Le diagnostic comme effet de nomination. Un exemple : la dyslexie », L'Évolu (...)

17L’établissement d’un diagnostic psychiatrique n’est pas une action anodine pour les patients, car il constitue un acte de désignation performative21, marquant ainsi le passage d’un statut identitaire de personne saine à celui de malade psychique. La consultation en psychiatrie peut être interprétée comme une situation de liminalité où le patient n’est plus simplement une personne qui souffre et n’est pas encore un patient psychiatrique. L’établissement d’un diagnostic a ainsi un effet de nomination, dans le sens qu’il constitue un acte de langage qui agit sur la réalité, en la modifiant22. Cela d’autant plus que, allant dans le sens d’une relation égalitaire entre soignant et patient, le diagnostic posé était souvent communiqué aux patients (celui-ci pouvait de toute façon toujours demander d’avoir accès à son dossier). La performativité de cette désignation pouvait donc influencer la relation établie par le soignant avec le patient et avoir un impact sur l’identité de ce dernier. Toutefois, une grande partie des personnes qui consultaient au SUC repartaient sans jamais revenir dans un service psychiatrique. Pour une partie d’entre elles, en revanche, la première consultation inaugurait un parcours au sein des services psychiatriques (hospitalisations, médications, suivis thérapeutiques). Pour ces personnes, le diagnostic constituait ainsi une sorte de « baptême » du monde psychiatrique. Le « parcours » psychiatrique était d’ailleurs marqué par une répétition de désignations diagnostiques qui se précisaient ou se complexifiaient, soulignant l’entrée du patient dans de nouvelles catégories de pathologie ou de thérapie.

  • 23 Entretien avec Marc, chef de clinique.

18Questionnés autour de la pertinence et du sens de poser un diagnostic pour tout patient consultant aux urgences, les soignants relativisaient souvent l’importance, l’impact et l’exactitude de cette pratique. Un médecin chef de clinique affirmait même que le diagnostic, dans les situations d’urgence, n’était pas si utile : « Les urgences psychiatriques, on ne peut pas vraiment… en médecine on s’oriente selon les groupes diagnostiques pour nous aider à réfléchir. Ici ce n’est pas tellement utile. Le diagnostic nous sert jusqu’à un certain point, il ne peut pas être la seule base d’intervention, on a besoin, vu que la plupart des urgences sont en lien avec des situations complexes au niveau social, on a besoin d’une vision au delà du diagnostic, ce qui soutient une approche pluridisciplinaire23. » Les soignants précisaient également qu’il ne s’agissait que d’une « hypothèse diagnostique ». En effet, à moins que le patient soit déjà connu par le réseau, les soignants affirmaient qu’il était impossible d’établir un diagnostic clair après avoir discuté avec un patient pendant une heure.

  • 24 Au moment de l’entretien, Mathilde avait déjà quitté le SUC et travaillait dans un autre service ps (...)

19Le diagnostic semble ainsi être défini, lors d’une première rencontre, à titre indicatif, restant relativement vague. Certains diagnostics sont en outre considérés comme plus lourds en termes de conséquences sur le patient, ce qui oblige à une certaine prudence. Face à cette difficulté, Mathilde évoque l’utilisation massive de la catégorie du trouble de l’adaptation : « C’est difficile, c’est une des difficultés des urgences. […] Alors oui, on doit poser un diagnostic. C’est difficile, il y a les critères de la CIM-10 mais en tout cas moi je posais24 à 80% un trouble de l’adaptation. C’est un diagnostic qui n’est pas une étiquette qui va être collée toute la vie au patient. C’est un trouble de l’adaptation. ».

  • 25 OMS, Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes : CI (...)
  • 26 Dans cette analyse, seul le premier diagnostic indiqué est pris en compte. Les soignants avaient en (...)

20L’analyse des dossiers des patients montre effectivement une prévalence du diagnostic trouble de l’adaptation (catégorie F43.225) par rapport à d’autres diagnostics. La présence d’un trouble de l’adaptation était attribuée dans 14% des cas, allant jusqu’à 21% en prenant en compte uniquement les situations liées à des problématiques suicidaires26, représentant ainsi la catégorie diagnostique la plus utilisée dans le service.

  • 27 Anne Lott, François Borgeat et Raphaël Carron, « Le trouble de l'adaptation, un diagnostic anodin ? (...)
  • 28 Horacio Fabrega Jr. et Juan Mezzich, « Adjustment disorder and psychiatric practice : Cultural and (...)

21Pour les soignants interrogés, le trouble de l’adaptation constituait une sorte de compromis entre l’obligation de poser un diagnostic et une situation jugée proche de la « normalité », comme l’évoque Marie : « Il y a des diagnostics qui sont plus proches de la normalité. Le diagnostic qu’on utilise beaucoup ici c’est le trouble de l’adaptation où on a des humeurs dépressives, anxieuses, sans que ça réponde aux critères diagnostics pour une dépression ou pour un trouble anxieux. Et là, il faut avoir un facteur de stress identifiable et que ça pourrait arriver à plusieurs personnes sans avoir une pathologie sous-jacente. De répondre mal à certains stress de vie mais sans que ça doit être nécessairement quelque chose de grave. Ça c’est un diagnostic qu’on peut avoir en réserve ou l’utiliser pour des personnes qui sont normales. » Derrière l’utilisation de cette catégorie diagnostique il y avait ainsi, paradoxalement, la volonté d’éviter une médicalisation des situations considérées comme non pathologiques. Cette posture peut être retrouvée dans la littérature médicale, où certains auteurs considèrent qu’il s’agit d’« un diagnostic moins grave, moins invalidant et ayant une meilleure évolution que la plupart des autres principaux diagnostics psychiatriques27 ». La pertinence d’utiliser ce trouble est d’ailleurs souvent remise en question puisqu’il n’existe pas de symptômes spécifiques à ce trouble (étant les mêmes, mais dans une mesure plus atténuée, que ceux des troubles dépressifs ou des troubles anxieux) et que l’établissement du diagnostic dépendrait largement de critères subjectifs28.

  • 29 Selon la définition du trouble de l’adaptation du CIM-10, OMS, op. cit.

22Une des caractéristiques propres au trouble de l’adaptation est que son activation dépend directement d’un facteur externe, contrairement à d’autres diagnostics comme le trouble dépressif ou le trouble anxieux, où le lien n’est pas directement identifiable. Toutefois, la définition du trouble de l’adaptation implique également la présence d’une prédisposition et d’une vulnérabilité individuelles. On considère que la personne n’a pas réussi à s’adapter à une situation de vie stressante dont les manifestations « pathologiques » en sont la preuve (« humeur dépressive, anxiété ou inquiétude, sentiment d’impossibilité de faire face, de faire des projets, ou de continuer dans la situation actuelle, ainsi qu’une certaine altération du fonctionnement quotidien29 »). La normalité (par opposition avec la pathologie décrite ici) est donc définie comme la capacité à s’adapter (dans le sens de continuer la vie quotidienne normalement sans symptômes) à des situations difficiles.

  • 30 Le terme de « confessionnel » n’est pas utilisé dans un sens péjoratif. Cela reflète au contraire l (...)
  • 31 Michela Canevascini et Rose-Anna Foley, « L’anthropologie face aux demandes du terrain : deux exemp (...)

23Lors des colloques observés, la question du diagnostic de trouble de l’adaptation était revenue à plusieurs reprises. D’un côté, les médecins chefs essayaient de minimiser l’importance ou le poids de ce diagnostic, tout en y relevant les aspects positifs. On soulignait par exemple le fait qu’il s’agit d’un trouble (le distinguant ainsi de la maladie), on insistait sur son caractère temporaire et sur le fait qu’il n’implique pas forcément de médication (mais seulement un bref suivi). D’un autre côté, les discussions revenaient souvent sur la distinction entre ce qui relevait du normal ou du pathologique (notamment dans la réaction à une situation de stress). L’objectif était justement celui de former les soignants à identifier ce qui n’était pas de l’ordre de la normalité dans le comportement des patients. Les discussions des soignants n’étaient par ailleurs pas dépourvues de sens critique vis-à-vis des catégories diagnostiques ou le caractère normalisant de celles-ci. Mais, à regarder de plus près, il semblait souvent que les discours critiques des soignants portant sur l’arbitraire de la définition de la normalité ou sur le caractère discriminant de la pathologie assumaient une fonction « confessionnelle »30. D’un côté, les soignants eux-mêmes reproduisent une certaine critique que l’on a faite et que l’on pourrait faire à la psychiatrie, quant aux risques d’une médicalisation des problématiques sociales, répondant à une certaine orientation de la psychiatrie marquée par l’autoréflexivité et l’autocritique31. De l’autre, cela n’empêchait pas de justifier, suivant la logique médicale, des pratiques pouvant induire une médicalisation de situations de vie « normales » (comme lors d’une grande tristesse suite à un deuil qui était ainsi considérée comme relevant d’un trouble de l’adaptation).

24La nécessité de poser un diagnostic dans le cadre du trouble de l’adaptation était ainsi largement défendue par les soignants, en raison notamment de la vulnérabilité individuelle prédisposant au trouble et parce que, comme le dit Michel, chef de clinique : « Le fait de poser un diagnostic nous permet de rentrer dans le cadre médical. Même si c’est discriminant ». Rentrer dans le cadre médical signifie pouvoir faire un travail au sein du dispositif psychiatrique et permet, de manière plus pragmatique, de faire rembourser les consultations par les caisses maladie. Finalement, la dimension stigmatisante et pathologisante propre au fait de poser un diagnostic est relativisée et compensée, selon les soignants, par le fait que cela allait, selon eux, dans le sens des intérêts (financiers) du patient.

25L’établissement d’un diagnostic pour tout patient venu consulté au SUC met en évidence deux dimensions qui marquent une accentuation de la médicalisation de la détresse et des problématiques suicidaires : l’affaiblissement du seuil permettant de considérer un problème comme relevant du cadre psychiatrique et la banalisation du recours aux soins psychiatriques.

Une psychiatrie d’« accès facile »

  • 32 Alain Ehrenberg, « Les changements de la relation normal-pathologique. À propos de la souffrance ps (...)
  • 33 On trouve seulement 10% des patients consultant au SUC qui présentent un diagnostic de schizophréni (...)

26Comme le met en évidence Ehrenberg, les changements de la relation entre le normal et le pathologique propres à la psychiatrie actuelle ont porté à un élargissement de la notion du pathologique qui concerne désormais la santé de manière générale32. Ceci n’est pas dû au fait que la limite entre ce qui est pathologique ou normal se soit déplacée en accordant un espace plus large au pathologique. Les deux niveaux se mêlent désormais et c’est la vie normale elle-même qui est susceptible d’être pathologique. Autrefois centrale dans l’intervention psychiatrique, la maladie mentale est aujourd’hui secondaire et subordonnée à celle de souffrance psychique. Cette réflexion s’adapte fort bien au SUC où le pourcentage de patients présentant des troubles graves est plutôt marginal33. L’utilisation du diagnostic du trouble de l’adaptation semble ainsi emblématique de l’intégration formelle de situations de vie « normales » dans le cadre de l’intervention psychiatrique en raison de la souffrance que ces situations engendrent chez le patient. Le diagnostic et la facilité avec laquelle il peut être posé joue donc un rôle central dans le processus de désignation du patient comme étant un patient psychiatrique. Et en ce sens, ce processus est un aspect de base du travail réalisé au SUC qui constitue une sorte de « porte d’entrée de la psychiatrie », les personnes ayant souvent leurs premiers contacts avec des soignants en psychiatrie au sein de ce service. Au travers de ce processus, dès que l’on arrive au SUC on devient un patient psychiatrique, indépendamment du type de problématique que l’on présente. En effet, on considère que si l’on consulte, c’est qu’il y a un problème, une souffrance, qui justifie donc le fait de « rentrer dans le cadre médical » et de recevoir un diagnostic. Le seuil pour identifier un problème comme relevant de l’expertise psychiatrique est ainsi très bas car la souffrance (indépendamment de son origine) suffit. À cela s’ajoute le fait que dans le canton où se trouvait le SUC, aucune autre structure n’était présente pour accueillir, sans rendez-vous, des situations de souffrance psychique légère. Face à une souffrance psychique, le passage au SUC devenait ainsi une étape quasi incontournable pour recevoir de l’aide. De fait le SUC remplissait ainsi une fonction sociale importante par le fait de prendre en charge les personnes en souffrance psychique en notamment celles confrontées aux problématiques suicidaires.

  • 34 Didier Fassin, Des maux indicibles : sociologie des lieux d'écoute, Paris, La Découverte, 2004 ; Li (...)

27Le premier facteur déterminant le fait qu’un patient soit identifié comme un patient psychiatrique était donc le fait de consulter au SUC. Selon les soignants, cela permettait de légitimer la demande du patient à être pris en charge par un service psychiatrique. Cette posture, allant dans le sens du patient, ne prenait toutefois pas en considération le fait que la demande psychiatrique du patient se situait dans un contexte de forte psychologisation et médicalisation des problématiques sociales34. Cette attitude favorable à la demande du patient renforçait finalement les intérêts de la psychiatrie et les remettre en cause (en identifiant certaines demandes comme étant plutôt de nature sociale, politique ou économique) aurait signifié questionner la pertinence du SUC en tant que service psychiatrique où le cadre médical occupe une place dominante (notamment par rapport à la prise en charge sociale). Le fait que la demande d’aide psychiatrique venait directement des patients permettait dans un certain sens de réfuter les critiques qui leur étaient adressées quant à la « médicalisation » des problématiques sociales. L’attribution du diagnostic contribuait ainsi, aux yeux des soignants, à valider, d’un point de vue médical, la demande des patients.

28L’affaiblissement du seuil permettant de considérer un problème comme relevant du cadre psychiatrique s’accompagne d’une banalisation du recours à l’aide psychiatrique. La facilité d’accès (et donc l’élargissement des personnes susceptibles d’y entrer) va ainsi de pair avec une relativisation de l’impact ou des conséquences possibles d’une telle intégration. On mettait en avant les aspects positifs : pouvoir être remboursés par les assurances maladie, bénéficier d’un arrêt de travail, pouvoir être soignés, etc.

29Derrière les phénomènes évoqués ici on retrouve également une logique visant à défendre une place, une expertise et une identité professionnelle particulière, notamment celle du corps médical. Il s’agit premièrement de dé-stigmatiser l’intervention psychiatrique (en minimisant également les possibles conséquences négatives) et d’élargir les problématiques susceptibles d’être prises en charge. La désignation représentée par le diagnostic contribue ainsi à justifier d’emblée que le patient venu consulter est au bon endroit. Si les personnes venues consulter présentaient avant tout des problématiques sociales, politiques ou économiques, comment dès lors justifier la prise en charge psychiatrique et la place centrale occupée par les médecins ?

Les problématiques suicidaires : un symptôme psychopathologique

30Comment les soignants perçoivent-ils le lien entre suicide et diagnostic psychiatrique ? La majorité des soignants interviewés se réfèrent aux études psychiatriques se basant sur les autopsies psychologiques et citent le chiffre de 90-95% des suicides qui seraient liés à une pathologie psychiatrique. Ce lien n’est d’ailleurs pas remis en cause. Questionné autour de la possibilité d’avoir des personnes ayant fait des tentatives de suicide ne présentant pas de pathologie, Marc, chef de clinique, répond ainsi : « Dans les expertises psychologiques plutôt pas. Ils disent qu’il y a quand même 90% de cas, il y a quelque chose si on cherche suffisamment. Après la possibilité de créer une pathologie psychologique avec la CIM est aussi illimitée. On l’a toujours vu, on va toujours trouver quelque chose, au moins un trouble de l’adaptation. Il y a toujours la possibilité de trouver quelque chose qui ne va pas. Ça reste une question de définition ou non. Est-ce que c’est normal de vouloir se suicider ? ».

31On retrouve ici l’extrême flexibilité de l’utilisation des manuels diagnostiques comme la CIM-10 qui permet ainsi de trouver facilement un possible trouble. La justification à cette procédure, notamment en ce qui concerne le suicide, est le fait de considérer le comportement suicidaire comme pathologique en soi. Concernant le type de diagnostic attribué aux problématiques suicidaires, les médecins interviewés ont tendance à faire une distinction entre les personnes présentant des problématiques dépressives et les personnes ayant des troubles de la personnalité. D’emblée, le patient qui présente une problématique suicidaire est donc perçu comme rentrant dans l’une ou l’autre catégorie psychopathologique. Voici comment l’explique Matthias, interrogé à ce sujet : « En simplifiant. Pour moi il y a d’un côté les troubles de la personnalité où les gens ont tendance de manière un peu impulsive, de faire des gestes comme ça, qui sont plus un appel à l’aide. Ou des tentatives de mobilisation de l’entourage […] de l’autre côté, quand c’est plutôt un moment dépressif, la personne est plutôt inscrite dans un mouvement dépressif depuis longtemps, on voit qu’il y a une sorte d’entonnoir dans les possibilités en fait. En général, quand on est face à un problème, on est devant différentes possibilités, quand ce problème se chronicise, c’est vraiment un épisode dépressif et à un certain moment, on a vraiment l’impression que les personnes arrivent où elles ont l’impression que le suicide est la seule solution. De plus en plus le suicide est envahissant et prend la place dans sa tête, et il vient de plus en plus construit comme un plan en fait. ».

  • 35 Entretien avec Marc, médecin chef de clinique.

32Concernant les troubles de la personnalité, les réflexions tournent autour de la pertinence à les considérer comme des pathologies : « Il y a beaucoup de gens avec un trouble de la personnalité qui veulent mourir. On peut se demander si ce n’est pas une maladie. Oui, car c’est dans la CIM, oui car ce sont des personnes qui ont de la peine à fonctionner dans la vie donc oui. Mais est-ce que la personnalité en soi peut être une maladie, les avis peuvent être très tranchés là-dessus. Certains disent que les troubles de la personnalité n’existent pas, ce sont juste des gens très extrêmes et certes, cet extrême fait qu’ils ont de la peine. »35. Là encore, l’effort de réflexivité semble être additionnel car il n’entend pas remettre en question les postulats de la discipline, dont la CIM-10 semble être un porte-parole légitime. Concernant les troubles de l'humeur, le caractère pathologique semble être plus évident, car la volonté de mourir constitue un des symptômes qui permettent d’en établir le diagnostic.

  • 36 Les parties en italique dans les extraits d’entretiens sont les propos tenus par l’auteur.
  • 37 Entretien avec Marie, médecin assistante.

33Au-delà de la catégorisation diagnostique, certains soignants évoquent la vulnérabilité individuelle sous-jacente au comportement suicidaire : « Même si on ne trouve pas un diagnostic psychiatrique avant [lors de la première consultation], je pense qu’il y a des choses subtiles qui font que la personne est vulnérable. Après c’est difficile de savoir qu’est-ce que ça veut dire trouble mental. On peut ne pas avoir des symptômes et être vulnérables quand même. Vulnérable à un trouble ?36 On peut être vulnérables à développer un trouble même si on n’a pas de symptômes. Il y a peut-être des difficultés minimes qu’on ne peut pas comprendre avant d’en arriver là. Ça peut être un déclencheur ? Ou avoir une vulnérabilité avec un déclencheur alors qu’avant on allait bien. D’avoir, de faire des tentatives de suicide. C’est aussi dans le trouble de l’adaptation. On peut le classer là-bas. Une personne qui va bien et qui tout d’un coup elle va faire une tentative de suicide. Ou d’avoir un comportement autodestructeur du coup, style prise de drogue, d’alcool, des choses qu’il ne faisait pas avant. C’est toujours une rencontre entre un stress extérieur et ce qui se passe à l’intérieur. Même si on n’a pas d’éléments à faveur d’un trouble psychique, probablement il y a une fragilité quelque part que… et là c’est difficile de parler de trouble mental37. »

34Le concept de vulnérabilité semble ici dépasser la nécessité même d’un diagnostic médical mais justifie d’emblée l’intervention psychiatrique. Le fait d’avoir des comportements à risque, notamment des comportements suicidaires, constitue le signe d’une vulnérabilité individuelle, au-delà du contexte dans lesquels ils sont apparus. On voit ici comment Marie poursuit son argumentation : « Par exemple, j’avais un patient qui voulait se suicider mais parce qu’il était étranger, il était venu pour se marier mais n’avait pas pu se marier et n’avait donc pas de papiers. C’était un mariage arrangé mais du coup la femme le quitte et s’il rentre chez lui il va mourir, ils vont le torturer avant de le tuer. Il venait du Sri Lanka. Là il avait des idées suicidaires. Si on voit une personne avant tout ça, je ne pense pas qu’on trouverait une pathologie psychiatrique grave. […] Donc chez lui, avant ce qui lui était arrivé, on ne pouvait pas dire qu’il y a un trouble mental mais je pense qu’il y avait une fragilité dans le stress. »

35Dans cette situation décrite par Marie, on voit que le fait que la personne avait des idées suicidaires témoignait en soi d’une fragilité, et ce malgré des facteurs externes très importants (notamment concernant un risque pour sa vie lié au fait de devoir rentrer dans son pays). Face à cette situation, on voit que les analyses relatives au lien entre l’expérience migratoire, voire la répression politique, et la santé psychique sont très peu connus et employés dans le travail clinique.

  • 38 Marc-Henry Soulet, « La vulnérabilité comme catégorie de l'action publique », Pensée Plurielle, 200 (...)

36Suivant la définition du trouble de l’adaptation et face aux aléas et aux difficultés de la vie, la personne qui n’arrive pas à s’adapter mais montre des symptômes présente nécessairement une vulnérabilité individuelle. Cette notion, devenue aujourd’hui une catégorie de l’action publique38 notamment dans le sens de « populations vulnérables », est plutôt utilisée au sein du SUC dans son acception individuelle, souvent interprétée comme une vulnérabilité de type biologique ou génétique. La vulnérabilité permet d’un côté d’expliquer pourquoi, confrontés aux mêmes choses, seulement certains individus développent des troubles psychiques. De l’autre, sa définition très vague et très vaste permet d’identifier une fragilité chez tout patient consultant au SUC, justifiant ainsi le diagnostic psychiatrique posé.

37On voit donc que le travail des soignants consiste à interpréter les problématiques suicidaires comme reflétant un trouble psychopathologique, voire une vulnérabilité individuelle. L’objectif de la prise en charge est donc celui de saisir cette dimension pour ensuite la prendre en charge, que ça soit au travers des médicaments, d’une hospitalisation ou d’une prise en charge psychothérapeutique. On peut dès lors se questionner sur l’influence de l’approche psychothérapeutique sur la perception et la prise en charge des patients. Questionnés à ce sujet, les médecins répondent systématiquement de leur appartenance première à la psychiatrie, l’orientation intervenant seulement dans un deuxième temps. Cela se reflète également dans la formation où les médecins assistants se spécialisent dans une orientation particulière seulement à partir de la troisième année (une partie des médecins assistants travaillant au SUC n’avaient ainsi pas encore commencé leur spécialisation). Mathilde explique ainsi le rapport entre la psychiatrie et la psychothérapie dans sa pratique : « On est tout d’abord psychiatres. L’axe c’est quelque chose qui se rajoute à la psychiatrie. Dans un service d’urgences, on discute, on est au premier plan psychiatre, on parle du patient sur le plan psychiatrique et non sur le plan psychothérapeutique. ».

  • 39 David Pilgrim and Richard Bentall, « The medicalisation of misery: A critical realist analysis of t (...)
  • 40 Matthias affirme par exemple dans un entretien « Mais en fait la dépression c’est quand même connu (...)

38L’orientation avait donc une place assez marginale dans la compréhension de la psychopathologie, qui était appréhendée principalement sous un angle biologique. Cette prévalence de fond du « naturalisme biologique39 » était saillante au cours des discussions autour de l’origine de la psychopathologie. Par exemple, lors d’une discussion autour de l’origine de la dépression, le médecin qui dirigeait la discussion a parlé de la partialité d’une explication à partir d’une orientation théorique spécifique. Dire que la personne est déprimée à cause des mauvais traitements subis dans l’enfance (qui pourrait être une interprétation de type analytique) ou à cause de la perte d’un travail (qui pourrait relever d’une vision plutôt systémique) est considéré comme réducteur et pas généralisable : en effet, toutes les personnes qui ont subi des mauvais traitements dans l’enfance ou qui perdent un travail ne dépriment pas forcément. Cette logique argumentative (l’impossibilité de généraliser à partir d’un facteur pouvant expliquer l’apparition d’une pathologie) était très présente au sein du SUC, et conduisait finalement à une mise en avant des dimensions biologiques ou génétiques40. Concernant les idées ou les comportements suicidaires, la dimension biologique ou génétique était régulièrement évoquée par les médecins interrogés. Chez certains médecins, il y avait une sorte de fascination autour des explications biologiques ou génétiques du suicide, renforçant ainsi la légitimité médicale de la psychiatrie, évoquée plus haut.

39À côté de cette vision biologisante, les influences sociales et culturelles étaient également évoquées par certains soignants. Ces réflexions n’étaient toutefois pas issues de lectures ou de recherches scientifiques, mais se basaient sur l’expérience individuelle des soignants et de leurs impressions personnelles. Une soignante d’origine étrangère, Mathilde, avait par exemple une vision assez radicale concernant les facteurs socioculturels liés au suicide : « À mon avis, la raison numéro une des envies suicidaires c’est le système suisse, la vie. Il n’y a pas de vie sociale. Les gens suicidaires sont en général des personnes seules et ils posent ça en premier plan. Ils ne supportent pas d’être seuls. Le système, le mode de vie ici. Ça c’est le problème numéro un. […] Le problème numéro deux je dirais peut-être ça recoupe pas mal de choses. La rigidité dans le travail, de la vie, des problèmes financiers, des ruptures. Il y a ça. Il y a aussi ceux qui ont des pathologies psychiatriques, des schizophrènes qui ont des voix qui leur demandent de se suicider. Il y a dans cet ordre là. ». Très proche d’une sociologie implicite, ces propos montrent comment cet aspect n’est pas problématisé au sein du service, mais reste au niveau des impressions subjectives.

  • 41 Robert Barrett, La traite des fous. La construction sociale de la schizophrénie, Le Plessis-Robinso (...)

40Ces observations confirment ainsi les propos de Barrett41 au sujet de l’importance de la dimension biologique au sein de la psychiatrie, malgré l’introduction du modèle biopsychosocial. En effet au sein du SUC, tout le monde admettait que les dimensions sociales ou culturelles influençaient l’émergence d’idées ou de comportements suicidaires. La formation des médecins les préparait toutefois à lire et à saisir les dimensions biologiques ou psychologiques, mais non pas les dimensions sociales. Celles-ci ne faisaient pas l’objet d’une formation approfondie (aucun colloque n’a porté d’ailleurs là-dessus) et les soignants les évoquaient à partir de leurs expériences personnelles en s’appuyant sur un certain savoir profane. Face aux explications biologiques ou psychologiques, celles-ci n’avaient donc aucun poids et aucune légitimité scientifique. Il y avait certes la prise en compte des facteurs de risque, notamment dans l’évaluation du potentiel suicidaire, qui comprenait également des dimensions sociales. Mais celles-ci relevaient du paradigme épidémiologique et aucune réflexion autour de l’agencement entre le facteur et la problématique suicidaire n’était développée, favorisant ainsi la vision médicale.

41Les discours et les pratiques des soignants dans le service d’urgences psychiatriques observé ont mis en évidence comment les problématiques suicidaires font l’objet d’une attention spécifique visant à les rendre objectivables, mesurables et maîtrisables. En s’appuyant sur des outils comme l’évaluation du potentiel suicidaire ou l’établissement d’un diagnostic, le travail psychiatrique, en se voulant davantage scientifique, finit par réduire la complexité des idées ou des comportements suicidaires à une question quantifiable, d’ordre individuel et médical. Sans nécessairement défendre une interprétation du suicide comme relevant du « constructivisme social », les problématiques suicidaires ne peuvent pas être comprises sans une prise en compte du contexte socioculturel et relationnel. Celui-ci, loin d’être une variable séparée, constitue un substrat complexe et multiforme ayant un impact parfois majeur sur l’état psychique. À partir de ce terrain ethnographique on peut toutefois observer comment l’influence des dimensions socioculturelles est secondaire dans le milieu psychiatrique et relève le plus souvent du sens commun. Face à un savoir psychiatrique se voulant de plus en plus scientifique et objectivable, les dimensions socioculturelles n’ont donc aucune chance d’être prises en compte dans la compréhension et la prise en charge des problématiques psychiques et notamment suicidaires. On peut donc conclure en affirmant que le travail psychiatrique réalisé au SUC induisait une réelle médicalisation des problématiques des patients en raison de l’organisation des soins du canton (n’offrant pas d’autres lieux où les problématiques psychiques légères pouvaient trouver de l’aide), de l’institution hospitalière et du service (donnant au regard médical une place dominante), du système assécurologique (demandant à la consultation d’avoir une dimension médicale pour qu’elle soit remboursée), ainsi que l’évolution du savoir psychiatrique lui-même, et ceci malgré une volonté, souvent évoquée par les professionnels, de ne pas médicaliser à outrance les problématiques des patients.

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Bibliographie

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Ehrenberg Alain, « Les changements de la relation normal-pathologique. À propos de la souffrance psychique et de la santé mentale », Esprit, 2004, n° 304, p. 133-156.

Fassin Didier, Des maux indicibles : sociologie des lieux d'écoute, Paris, La Découverte, 2004.

Peretti-Watel Patrick, « Du recours au paradigme épidémiologique pour l'étude des conduites à risque », Revue Française de Sociologie, n° 45, vol. 1, 2004, p. 103-132.

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Notes

1 Peter Conrad, « Medicalization and social control », Annual review of Sociology, 1992, n° 18, p. 211.

2 Michael MacDonald, « The medicalization of suicide in England: laymen, physicians, and cultural change, 1500-1870 », The Milbank Quarterly, 1989, n° 67, vol. 1, p. 69-91.

3 Claude Étienne Bourdin, Du suicide considéré comme maladie, Paris, De Hunneyer et Turpin, 1845 ; Alexandre Brierre De Boismont, Du suicide et de la folie suicide considérés dans leurs rapports avec la statistique, la médecine et la philosophie, Paris, Baillière, 1856 ; Émile Le Roy, Étude sur le suicide et les maladies mentales dans le département de Seine-et-Marne avec points de comparaison pris en France et à l'étranger, Paris, Masson et fils, 1870.

4 Pour plus de détail voir Michela Canevascini, op. cit., chapitre 1.

5 Peter Conrad, op. cit., p. 223.

6 Pour plus de détails voir Michela Canevascini, op. cit., chapitre 3.

7 Les dossiers étudiés ici étaient ceux des patients ayant consulté en urgence pendant un mois spécifique.

8 Pour une hospitalisation d’office, il faut un risque « hétéro » ou « auto-agressif », une situation de dangerosité imminente ou une maladie mentale.

9 Parmi ces différentes problématiques suicidaires, 62% étaient des tentatives de suicide, 20% des comportements suicidaires et 18% des menaces suicidaires.

10 Shawn Christopher Shea, The Practical Art of Suicide Assessment : A Guide for Mental Health Professionals and Substance Abuse Counselors, Hoboken, N.J., John Wiley & Sons, 2002.

11 Shawn Christopher Shea, Évaluation du potentiel suicidaire : comment intervenir pour prévenir, coordination scientifique de l'édition française par Jean-Louis Terra et Monique Séguin, Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2008 ; Monique Séguin, Alain Brunet et Line LeBlanc (dir.), Intervention en situation de crise et en contexte traumatique, Montréal, G. Morin, Chenelière Éducation, 2006 : Jean-Louis Terra (dir.), La prévention du suicide. Revue Actualité et dossier en santé publique, Paris, La Documentation Française, 2003.

12 Entretien avec Martin, médecin assistant. Tous les prénoms des médecins cités sont fictifs. Sauf indication différente, tous les médecins cités sont des médecins assistants.

13 Parler de construction sociale du risque suicidaire ne signifie pas nier les liens de cause à effet existants entre les facteurs de risque mis en évidence par les études épidémiologiques. Il s’agit plutôt de mettre en évidence la dimension construite du risque suicidaire, qui dépend bien souvent d’une relation et d’un contexte spécifiques.

14 Raymond Massé, « Les nouveaux défis pour l’anthropologie de la santé », Anthropologie & Santé [En ligne], n° 1, mis en ligne le 29 novembre 2010, URL : http://anthropologiesante.revues.org/116.

15 Patrick Peretti-Watel, « Du recours au paradigme épidémiologique pour l'étude des conduites à risque », Revue Française de Sociologie, n° 45, vol. 1, 2004, p. 103-132.

16 Citations à partir du document du SUC permettant l’évaluation du potentiel suicidaire.

17 Michel Landry, Du déclin de la pensée critique au triomphe de la psychiatrie, Paris, Éditions L'Harmattan, 2006, p. 19.

18 Il suffit de s’intéresser aux déviances sexuelles, où la morale du temps est strictement liée à la définition des troubles. L’homosexualité n’a par exemple plus été considérée comme une pathologie à partir de 1973, en raison de la politisation de cette problématique (Peter Conrad, op. cit., p. 225).

19 Peter Conrad, op. cit.

20 Comme le met en évidence Lise Demailly, l’importance consacrée à l’établissement du diagnostic peut varier selon le cadre considéré. Alors que dans les CHU et les services médico-sociaux cela peut prendre une place considérable (et c’est justement le cas du SUC), le diagnostic peut être quasiment négligé par une grande partie des psychiatres libéraux, notamment ceux d’orientation psychanalytique (Lise Demailly, Sociologie des troubles mentaux, Paris, La Découverte, 2011, p. 80).

21 Hélène Thomas, Les vulnérables : la démocratie contre les pauvres, Bellecombe-en-Bauges, Éditions du Croquant, 2010.

22 Marie-Claude Casper, « Le diagnostic comme effet de nomination. Un exemple : la dyslexie », L'Évolution Psychiatrique, 2008, n° 73, vol. 3, p. 485-495.

23 Entretien avec Marc, chef de clinique.

24 Au moment de l’entretien, Mathilde avait déjà quitté le SUC et travaillait dans un autre service psychiatrique, ce qui explique l’utilisation du verbe au passé.

25 OMS, Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes : CIM-10, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1993.

26 Dans cette analyse, seul le premier diagnostic indiqué est pris en compte. Les soignants avaient en effet la possibilité de donner plusieurs diagnostics. Si l’on considère toute la catégorie diagnostique F43 (troubles de l’adaptation liés aux facteurs de stress), la proportion passe à 23% et peut aller jusqu’à 26% dans les situations liées aux problématiques suicidaires.

27 Anne Lott, François Borgeat et Raphaël Carron, « Le trouble de l'adaptation, un diagnostic anodin ? Une étude comparative avec le trouble dépressif majeur », Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 2003, n° 154, vol. 3, p. 97.

28 Horacio Fabrega Jr. et Juan Mezzich, « Adjustment disorder and psychiatric practice : Cultural and historical aspects », Psychiatry, 1987, n° 50, vol. 1, p. 31 ; Horacio Fabrega Jr., Juan Mezzich et Ada Mezzich, « Adjustment disorder as a marginal or transitional illness category in DSM-III », Archives of General Psychiatry, 1987, n° 44, vol. 6, p. 567.

29 Selon la définition du trouble de l’adaptation du CIM-10, OMS, op. cit.

30 Le terme de « confessionnel » n’est pas utilisé dans un sens péjoratif. Cela reflète au contraire la sensibilité des soignants face aux regards réflexifs et, souvent, leur difficulté à l’actualiser dans la pratique clinique.

31 Michela Canevascini et Rose-Anna Foley, « L’anthropologie face aux demandes du terrain : deux exemples d’implication dans le milieu médical », Altérités, 2009, n° 6, vol. 2, p. 75-92.

32 Alain Ehrenberg, « Les changements de la relation normal-pathologique. À propos de la souffrance psychique et de la santé mentale », Esprit, 2004, n° 304, p. 133-156.

33 On trouve seulement 10% des patients consultant au SUC qui présentent un diagnostic de schizophrénie, de troubles psychotiques ou de troubles schizo-affectifs.

34 Didier Fassin, Des maux indicibles : sociologie des lieux d'écoute, Paris, La Découverte, 2004 ; Lise Demailly, « La psychologisation des rapports sociaux comme thématique sociologique », in Maryse Bresson (dir.), La psychologisation de l'intervention sociale, Paris, L'Harmattan, 2006, p. 32-46 ; Peter Conrad, The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Conditions into Treatable Disorders, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2007.

35 Entretien avec Marc, médecin chef de clinique.

36 Les parties en italique dans les extraits d’entretiens sont les propos tenus par l’auteur.

37 Entretien avec Marie, médecin assistante.

38 Marc-Henry Soulet, « La vulnérabilité comme catégorie de l'action publique », Pensée Plurielle, 2005, n° 10, vol. 2, p. 49-59.

39 David Pilgrim and Richard Bentall, « The medicalisation of misery: A critical realist analysis of the concept of depression », Journal of Mental Health, 1999, n° 8, vol. 3, p. 261-274.

40 Matthias affirme par exemple dans un entretien « Mais en fait la dépression c’est quand même connu que c’est… il y a un gros côté psychiatrique, dans le sens que pas tout le monde fait une dépression sur les mêmes facteurs, mais qu’il y a aussi des côtés biologiques qui font qu’on est prédisposé à être déprimé et que pour sortir d’un vrai épisode dépressif il faut une aide médicamenteuse et après on va plutôt travailler sur la construction personnelle ».

41 Robert Barrett, La traite des fous. La construction sociale de la schizophrénie, Le Plessis-Robinson, Institut Synthélabo, Coll. Les Empêcheurs de penser en rond, 1997.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Michela Canevascini, « La médicalisation des problématiques suicidaires : l’exemple d’un service d’urgence psychiatrique », Criminocorpus [En ligne], La pathologie du suicide, Communications, mis en ligne le 14 mai 2018, consulté le 16 décembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/criminocorpus/3837

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Auteur

Michela Canevascini

Michela Canevascini a un doctorat en anthropologie de la santé et travaille actuellement chez Curaviva-Schweiz comme collaboratrice scientifique. Dans ses recherches précédentes elle a travaillé avec une perspective tant académique qu’appliquée dans les domaines de la prévention du suicide, la santé mentale, la prévention du tabagisme et la santé maternelle.
Principales publications :
Michela Canevascini, Hervé Kuendig, Claudia Véron, Myriam Pasche, « Publicité et promotion des produits du tabac et des cigarettes électroniques », Revue Médicale Suisse, 2015, n° 11, p. 1288-94.
Michela Canevascini, Le suicide comme langage de l’oppression. Ethnographie d’un service d’urgences psychiatriques, thèse de doctorat ès Sciences Sociales, Université de Lausanne, Faculté des Sciences Sociales et politiques, 2012.
Michela Canevascini et Rose-Anna Foley, « L’anthropologie face aux demandes du terrain : deux exemples d’implication dans le milieu médical », Altérités, 2009, n° 6, vol. 2, p. 75-92.
Michela Canevascini, « Accompagner un patient suicidaire ». Pensée plurielle, 2009, n° 3, vol. 22, p. 99-109.

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