Introduction

2Questionner l’État et ses implications constitue un objet d’investigation dont la saisie est complexe. D’une part, l’État reste un objet difficile à saisir en ce sens qu’il « n’a pas d’essence […] ce n’est pas en lui-même une source autonome de pouvoir » (Foucault, 2004). D’autre part, il s’agit d’une question de nature sensible car elle remet possiblement en cause l’ancrage socialiste sur lequel la RDP Lao fonde sa légitimité. C’est pourquoi nous proposons d’apporter des éléments de réponse à partir de l’analyse de la gouvernementalité telle qu’entendue par Foucault et qui recouvre « les techniques de gouvernement, les actions et les abstentions, les pratiques qui constituent la matérialité tangible de l’État » (Lacousmes, 2004). Parmi ces « faits » –« l’État n’est rien d’autres que des faits » (Foucault, 1984)–, nous souhaitons analyser les pratiques spécifiques et relatives au système de soins. Composé de l’ensemble des institutions, des personnes et des ressources participant à la promotion de la santé publique, le système de soins mobilise une palette d’acteurs à l’interface de la dynamique sociétale –décideurs politiques, soignants et patients–, et constitue en ce sens un fin révélateur de l’État, de la société et des relations de pouvoir qu’entretiennent les différentes parties du corps social entre elles. Comme le souligne Fassin (1996), l’État représente l’acteur essentiel du champ médical et l’instance suprême de légitimation et de régulation des thérapeutes. Une analyse de ses pratiques permet son investigation.

3Notre principal objectif est d’analyser, depuis l’instauration de la RDP Lao, l’évolution du dispositif de soins, l’ingérence des pouvoirs publics dans le champ médical et la manière dont les différents acteurs coexistent depuis l’ouverture économique. Dans quelle mesure la trajectoire laotienne se différencie-t-elle du Vietnam et de la Chine dont les parcours politique et économique sont comparables ? Dans ces deux derniers pays, l’ouverture au marché a conduit à l’autonomisation et à la marchandisation de la santé, et s’est traduite par le développement rapide et peu régulé de l’offre de soins privée (Nguyen, 2011), ainsi que par l’introduction de la tarification à l’acte dans le secteur public (Bloom, 1998). Ces mesures ont causé une importante diminution de l’accès aux soins (Gao et al., 2002 ; Gabriele, 2006) à laquelle les autorités chinoises et vietnamiennes ont tenté de remédier aux cours des années 2000 par une politique volontariste et l’application de vastes réformes (London, 2008 ; Chen, 2009) visant principalement à élargir la couverture de l’assurance maladie. Plusieurs auteurs (Yip et Hsiao, 2008 ; Ramesh, 2013) soulignent néanmoins la persistance dans ces deux pays d’un faible encadrement des pratiques de paiement des fournisseurs de soins publics et privés (tarification des actes, prescription d’examens, etc.), lesquelles seraient pourtant la cause principale de l’augmentation des dépenses de santé et des inégalités d’accès aux soins.

4Le présent article s’intéresse au système de soins laotien tel que celui-ci s’est développé dans la capitale Vientiane (Fig.1). Petite capitale de 296 450 habitants répartis sur 209 km² (Sisoulath, 2003), Vientiane est de loin la plus grande ville du Laos et se distingue du reste du territoire national peu densément peuplé (23 hab/km²) qui rassemble lors du dernier recensement de 2015 moins de 7 millions d’habitants. Suite à la libéralisation économique des années 1980, Vientiane a entrepris une phase majeure de développement urbain qui s’est exprimée par un étalement du territoire urbain sans réelle densification ni verticalisation de l’habitat (Sisoulath, 2003). L’urbanisation de la capitale s’accompagne également par un processus de différenciation sociale jusqu’ici peu marqué parmi la population de Vientiane qui était traditionnellement composée de paysans lao et bouddhistes (Mobillion, 2010). La stratification sociale à l’œuvre opère d’autant plus aisément que la ville est située sur la rive gauche du Mékong frontalière de la Thaïlande : Vientiane évolue donc dans l’orbite immédiate de l’une des principales puissances économiques régionales du sud-est asiatique (Tissandier, 2010).

5Ainsi souhaite-t-on objectiver la nature des relations existantes entre acteurs politiques et économiques du fait de leur concentration dans cet espace urbain. Nous portons notre analyse sur deux caractéristiques élémentaires du dispositif de soins : les modalités de développement des différents services de soins existant à Vientiane (contexte d’émergence, effectif, fonction, autorisation, etc.) et leur implantation spatiale sur le territoire urbain. Ces deux axes, complémentaires, renvoient directement aux pratiques de légitimation, planification et régulation exercées par l’État et sur la manière dont ce dernier compose avec les différents acteurs du champ médical.

7À partir de ces différents matériaux, nous présenterons dans un premier temps le dispositif de soins public tel qu’il a été conçu et développé à Vientiane. On analysera ses modalités de développement ainsi que son déploiement spatial tout en mettant en évidence les logiques auxquelles les dynamiques observées renvoient. Dans un second temps, les données sur le système de soins privé seront à leur tour convoquées dans une perspective comparable.

Encadrement du dispositif de soins national : un effet d’annonce

Développer le système de soins : 2 pas en avant, 3 pas en arrière

Naissance de la santé publique sous la RDP Lao

Le système de soins : un « appareil idéologique d’État » ?

10Le système de soins laotien, tel qu’il est développé en 1975, favorise un contrôle des espaces et des populations. Il s’apparente à un dispositif dont les fonctions sont au service de l’État et de ses objectifs et, en ce sens, il réfère à la notion d’« appareil idéologique d’État » proposée par Althusser (1976). L’examen de l’offre de soins développée à Vientiane remet pourtant en cause de telles fonctionnalités.

Conception d’un dispositif de soins cadré

11L’État communiste entreprend dès 1975 le développement d’un dispositif de soins gratuit, accessible à tous et couvrant l’ensemble du territoire national (Stuart-Fox, 1986). Pour ce faire, il poursuit le développement du réseau de soins qui, inspiré du modèle soviétique, avait été entrepris dès le milieu des années 1960 dans les zones contrôlées par l’armée révolutionnaire lao. La priorité est donnée au développement d’un large réseau de soins de santé primaire devant couvrir l’ensemble des soins préventifs et curatifs. Sur la scène internationale, le projet est encouragé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) qui elle aussi a été très largement imprégnée de la conception soviétique des soins de santé primaire (Pottier, 2004). C’est sur ces fondements que l’OMS organise en 1978 la conférence mondiale d’Alma-Ata dont la déclaration signée par 134 pays, dont le Laos, réclamait la « Santé pour Tous en l’An 2000 ».

12En plus de satisfaire aux attentes internationales, le développement du réseau de soins de santé primaire vient renforcer le modèle de planification centralisée mis en place en 1975 (Strigler, 2005). L’architecture du dispositif a été définie selon un modèle pyramidal supervisé au sommet par le Parti et calqué sur les différentes divisions politico-administratives du maillage territorial (le village, le district, la province et l’échelle nationale), permettant un contrôle de l’État aux échelles les plus fines (Fig.2). Le dispensaire représente le maillon essentiel du dispositif et occupe un rôle central dans le programme de collectivisation. Il s’agit d’une structure élémentaire destinée à un groupe d’une quinzaine de villages en charge d’assurer les soins de santé primaire, préventifs et curatifs. Il avait « vocation à être fréquenté par tous les villageois, quels que soient leur âge, leur sexe, leur origine ethnique ou leur religion. Il [était] à ce titre le symbole même de la politique sociale de l’État-nation en zone rurale » (Mignot, 2003, p.340). Associé au programme d’économie planifiée, le dispensaire a accompagné le développement des coopératives agricoles (Noël, 1999). À l’échelle du district, l’hôpital de district correspond au premier niveau du système de référencement. Il a la responsabilité sanitaire de cette circonscription à laquelle il doit offrir un service de soins complet (généralistes, obstétriques, maternels, infantiles, dentaires, etc.). Il a également la charge des urgences et des chirurgies courantes (accouchement, appendicite, etc.). À l’échelle de la province, l’hôpital provincial a des responsabilités comparables à l’hôpital de district sur un territoire toutefois plus étendu et qui nécessitent des moyens plus importants en termes de capacité d’accueil, d’équipements et de technicité. Il représente le second niveau du système de référencement. Au sommet de ce système figurent les hôpitaux centraux qui se répartissent en deux catégories selon qu’ils aient une vocation généraliste ou bien qu’ils soient spécialisés dans un domaine médical (santé maternelle, dermatologie, etc.).

13Grâce à ce dispositif, l’État devait représenter l’ultime garant de la santé, pour tous et partout. L’architecture centralisée de ce réseau devait rassembler sous l’autorité centrale l’ensemble des territoires dans un processus d’intégration nationale. Si la présence de l’État s’impose par la visibilité des établissements de soins, elle pénètre également les esprits à travers les messages de propagande véhiculés par les agents de santé qui, comme les autres fonctionnaires, étaient contraints d’assister à des séminaires politiques et de répercuter l’idéologie auprès de leurs administrés (Hours, 1997). Ces séminaires devaient soutenir l’un des principes fondamentaux de la révolution qui consistait en la transmission de l’idéologie marxiste auprès de l’ensemble de la population (Doré, 1982). Le Parti souhaitait créer l’« homme socialiste nouveau » pour en constituer l’ultime soubassement du régime. Comme l’a déclaré le premier ministre, Kaysone Phomvihane, en 1976 : « la construction du socialisme ne consiste pas seulement à créer de nouvelles relations de production ni de nouvelles forces productives, mais aussi à contribuer à une nouvelle superstructure. Si l’on veut créer de nouvelles relations et forces de production, il doit y avoir de nouveaux hommes, socialistes », (cité par Doré, 1982, p.106).

Un cadrage inopérant à Vientiane

15Une analyse de l’actuelle offre de soins développée à Vientiane, dans le centre politique et économique du pays, permet d’objectiver à l’épreuve du temps la réalité des orientations prises en 1975 et l’ingérence du gouvernement dans le domaine de la santé.

Tableau 1 : Sources de financement des dépenses nationales de santé entre 1992 et 2000

Sources de financement	1992/1993	1994/1995	1997/1998	1999/2000
Gouvernement	22 %	31,5 %	11,5 %	9 %
Assistance internationale	23 %	16,5 %	30,5 %	35 %
Ménage	55 %	52 %	58 %	56 %
Total	100 %	100 %	100 %	100 %

Source : Japan International Cooperation Agency, 2002.

19En ce qui concerne la médecine traditionnelle, on observe également un important décalage entre l’objectif initial de l’intégrer dans le projet de santé publique et sa concrétisation à Vientiane où le dispositif ne constitue pas une alternative de soins effective pour la population. La pratique de la médecine traditionnelle dans le secteur public n’est pas entrée dans les services des hôpitaux. Elle s’exprime dans une unique structure : l’hôpital provincial de médecine traditionnelle construit au cours des années 1990. Il propose trois types de services assurés par une équipe de 11 professionnels : la médecine traditionnelle (consultation et vente de plantes médicinales), la physiothérapie (massage, sauna) et l’acupuncture. La consultation des registres permet d’établir une très faible fréquentation correspondant en 2005 à 2 consultants par jour en moyenne. Pour expliquer ce chiffre, la responsable de l’hôpital invoque le comportement de soins des habitants de Vientiane qui privilégient le recours à la médecine moderne ainsi que la faiblesse des équipements et des moyens de fonctionnement de cette infrastructure. Il existe également à Vientiane deux centres de recherche sur la médecine traditionnelle, l’un de niveau national (Institut de recherche sur les plantes traditionnelles, 32 agents) et l’autre de niveau provincial (Institut provincial de médecine traditionnelle, 4 agents) qui ont été respectivement construits en 1976 et 1980. Ils sont tous deux en charge, bien qu’à différentes échelles, d’encourager le développement de la médecine traditionnelle à travers la collection, l’identification et la production de remèdes médicinaux. Les entretiens auprès des responsables montrent que ces structures souffrent d’un financement très insuffisant et irrégulier qui contraint fortement leurs activités. Cette situation conduit notamment l’Institut de niveau national à suspendre leur principale activité de collecte des remèdes en province ou encore à reporter depuis plusieurs années leurs actions de sensibilisation à l’usage de la médecine traditionnelle auprès de la population. Quant aux responsables de la structure provinciale, ils ont du abandonner leur activité de recherche depuis plus de 10 ans, restreindre leur production à seulement deux produits médicinaux (sirop anti-toux et savon anti-moustique) et abandonner la culture des plantes médicinales. Face à ce désœuvrement, palpable lors de nos visites, très peu d’habitants viennent chercher conseil ou acheter les produits médicinaux disponibles.

L’aménagement sanitaire de Vientiane : une faible planification

21Le dispositif de soins public tel qu’il s’est développé à Vientiane est peu fidèle au projet élaboré en 1975. La gratuité des soins infirmée, l’opérationnalité défaillante et l’alternative de soins traditionnels négligée remettent en cause l’implication des cadres-dirigeants dans le développement de l’offre. L’analyse qui suit, sur la répartition spatiale des structures de soins à Vientiane et leurs logiques, offre un éclairage sur le rôle concret et les décisions prises par l’État et ses représentants. Étant donné l’existence marginale de l’offre traditionnelle publique, l’intérêt porte sur la médecine moderne et ses différents établissements : les dispensaires, hôpitaux de district et hôpitaux centraux.

22La cartographie des structures de soins montre une nette concentration des établissements dans les villages centraux (situés dans le coude du Mékong) ainsi qu’une dispersion des autres structures sur le reste du territoire urbain (Fig.4). Ces implantations font apparaitre une disposition concentrique organisée à partir du centre-ville, avec cette particularité que les différents demi-cercles formés à partir du centre urbain regroupent des structures sanitaires de même catégorie : le premier demi-cercle regroupe des hôpitaux centraux, le second des hôpitaux de district, le troisième à nouveau des hôpitaux centraux et le quatrième demi-cercle des dispensaires.

23Cette distribution spatiale des structures sanitaires témoigne, a priori, d’une volonté de planifier le dispositif de soins. L’abaissement général du niveau de soins à mesure que la distance au centre augmente évoque un modèle de développement de type centre/périphérie, caractéristique de nombreuses villes. Pourtant, la mise en regard des différentes phases d’urbanisation avec le développement chronologique de l’offre ne montre pas d’adéquation en ce sens (Fig.5) : certaines structures de soins, parmi les plus anciennes, figurent en périphérie de l’actuel périmètre urbain, alors que d’autres, très récentes, sont implantées au cœur du centre ancien.

24Une analyse, inspirée d’une réflexion de Rochefort (1983) –selon laquelle « si on commence par l’espace, on risque de ne pas comprendre »– qui privilégie une approche à partir des acteurs à l’initiative des implantations observées, met en évidence les logiques à l’œuvre. Il apparaît que l’implantation de chaque type de structures est le résultat d’acteurs publics différents et animés d’enjeux, de motivations et/ou de pouvoirs distincts. La géographie observée, bien qu’elle donne à voir une organisation a priori planifiée, résulte de ce que Giddens (1987) appelle un « effet de composition d’actes non intentionnels » : malgré l’apparente planification de l’offre de soins publique, son agencement est en réalité « l’affaire de tous et de personne ». Il n’y a pas d’acteur superviseur.

Des dispensaires sous l’influence des jeux de pouvoirs locaux

25L’implantation des dispensaires est le fruit d’un accord conclu entre plusieurs des agents publics en charge de l’aménagement sanitaire (les responsables du bureau de santé provincial et de district, et les chefs de villages), et qui, en théorie, repose sur l’optimisation de la couverture sanitaire en vue de garantir une bonne accessibilité physique à ce service de santé primaire. Pourtant la cartographie des dispensaires de Vientiane infirme ce principe de planification (Fig.6). Dans le district de Hatxaifong, plusieurs dispensaires ont été implantés dans des villages limitrophes alors qu’il s’agit d’une des circonscriptions les plus étendues de la province. D’autres, notamment dans les districts de Naxaythong et de Sikhottabong, ont été construits sur la principale route nationale d’orientation nord-sud, à distance de nombreux villages ruraux excentrés. Également, dans les districts de Naxaythong et de Xaysetha, on observe un même effectif de dispensaires alors que la superficie des districts varie dans un rapport de un à trois. À défaut de la superficie des districts, la densité de population n’apparait pas également être un critère d’implantation déterminant puisque le ratio du nombre d’habitants par dispensaire varie de 9 000 à 25 000 suivant les districts. Les logiques d’implantation des dispensaires ne renvoient donc pas à un quadrillage de l’espace capable de favoriser une accessibilité géographique équitable ni un contrôle social du territoire.

26Le choix du site d’implantation apparait pour partie lié à la présence du réseau routier et au respect d’une distance minimale avec l’hôpital de district. Néanmoins, le choix précis du village d’implantation du dispensaire reste à expliciter. La disponibilité foncière ne peut constituer un élément d’explication satisfaisant compte-tenu de la faible emprise spatiale de ces petites structures de premiers recours. Plusieurs témoignages recueillis auprès de responsables des dispensaires soulignent le rôle prépondérant joué par le pouvoir politique, au sens premier du terme, et dont peuvent user certains fonctionnaires bénéficiant d’une influence significative. Le plus souvent, le choix des allocations de ressources s’effectue lors de réunions administratives réunissant les différentes autorités sanitaires (provinciale, du district ou villageoise) et au cours desquelles s’expriment les jeux de pouvoirs, allégeances et autres formes de clientélisme, celles-là même à l’origine de décisions prises en matière d’implantation des dispensaires (Japan International Cooperation Agency, 2002). Aussi arrive-t-il que le processus décisionnel s’établisse en dehors de ces réunions pour être imposé par de hauts fonctionnaires. À cet égard, le responsable d’un des dispensaires de Vientiane a pu expliquer lors d’un entretien que son village avait bénéficié de la construction d’un dispensaire grâce aux relations privilégiées qu’entretenait le chef du village avec d’influents fonctionnaires laotiens. La situation montre qu’à ce jour certains fonctionnaires bénéficient d’une autonomie de décisions et d’actions dans la sphère publique, là où l’État s’était à l’initial imposé comme l’unique administrateur. Un autre cas de figure fait référence à la construction en 2004 d’un dispensaire dans le village de Nong Teng situé à 10 km à l’ouest du centre-ville de Vientiane. La construction de ce dispensaire, qui résulte ni d’une demande par le chef de village de Nong Teng ni des autorités sanitaires, a coïncidé avec l’arrivée de familles de commerçants qui avaient été expropriées de la zone humide de Nong Chanh, un quartier du centre-ville de Vientiane où leurs habitats et espaces d’activités insalubres avaient été détruits par les autorités pour être remplacés par un jardin public. Cette expropriation précarisait ces commerçants qui, vivant désormais en grande périphérie, ne pouvaient plus exercer leur activité. Pour contenir les contestations éventuelles et relatives à ces mesures d’expropriation, les habitants ont reçu un terrain viabilisé dans le village excentré de Nong-Teng ainsi que les services d’un dispensaire nouvellement construit au sein du village. C’est donc l’imbrication d’éléments –réseau d’influence, manœuvre politique, distance à l’hôpital de district, proximité au réseau viaire, etc.– qui commande l’implantation des dispensaires.

Des hôpitaux de district dépendant du réseau viaire

27L’hôpital de district, en charge de répondre à l’essentiel des besoins curatifs et préventifs de l’ensemble des habitants du district, a de lourdes responsabilités sanitaires et, pour cette raison, doit offrir en théorie une accessibilité facilitée pour l’ensemble des villages de la circonscription. La cartographie de ces établissements montre cependant qu’ils occupent des positions éloignées du centre des districts ne permettant pas une accessibilité physique optimale pour de nombreux villages situés à distance du centre urbain (Fig.7). Leur localisation apparait en particulier étroitement liée au développement de la voirie primaire. Ces structures se sont implantées, plus précisément, sur les extrémités des principales voies de communication existantes au moment de leur construction. Calquée sur un réseau routier constitué à l’époque principalement de radiales, l’implantation de ces infrastructures est manifeste d’un certain tropisme urbain. L’accessibilité à l’hôpital apparait donc réduite pour les villages situés à distance du centre-ville et/ou du réseau routier principal.

Des hôpitaux centraux polarisés

28Les hôpitaux centraux ont été édifiés successivement aux époques coloniale, postcoloniale et communiste. En dépit de ces différents régimes politiques, les dynamiques qui ont œuvré à l’implantation de ce dispositif restent comparables et sensibles à la polarisation urbaine. L’ensemble de ces hôpitaux s’implante au sein du périmètre urbain et de surcroit, en priorité dans le centre ancien. Cette situation renvoie à une combinaison de facteurs. Elle fait référence à la dynamique de la path-dependency (Pierson, 2000), traduite par la « dépendance du sentier », qui exprime un enchainement historique et la continuité d’une même trajectoire : les nouveaux hôpitaux suivent les modalités d’installation des hôpitaux plus anciens installés dans le centre urbain. Cette concentration urbaine traduit le caractère symbolique et politique que recouvrent les infrastructures hospitalières qui, au même titre que les monuments et administrations centrales (Ministères, Assemblée Nationale, etc.) contribuent à reproduire la hiérarchie urbaine (Fleuret, 2003) et à légitimer le pouvoir étatique. L’espace urbain, en particulier celui de la capitale, est le produit d’une construction sociale et politique servant de support aux régimes politiques qui peuvent exercer à travers son image et ses composants un pouvoir sur leurs sujets (Fauve et Gintrac, 2009). Et l’hôpital, parce qu’il s’agit d’un « élément saillant du paysage urbain » (Labasse, 1980) aux fonctionnalités sanitaires et sociales, s’impose parmi ces bâtiments et autres visuels du pouvoir qui concourent à la légitimation des régimes en place.

29À Vientiane, la polarisation des hôpitaux centraux est continue depuis le début du XX^e siècle et conduit à produire un véritable pôle hospitalier en centre-ville (Tab.2). À l’époque coloniale, l’administration française édifie l’hôpital Mahosot en 1905, le premier hôpital du Laos, qu’elle implante dans le tissu urbain ancien parmi les infrastructures étatiques et administratives du protectorat (Hôtel de la Résidence Supérieure, Tribunal, services des Travaux Publics, douanes et régies, écoles, etc.). À l’époque postcoloniale, la monarchie constitutionnelle installe deux des trois nouvelles structures centrales (les centres nationaux de dermatologie et de réhabilitation) dans le centre-ville de Vientiane. Après 1975, le régime communiste densifie à nouveau le tissu urbain central avec l’édification de trois nouveaux hôpitaux de rang national (Hôpital de la mère et de l’enfant, l’Hôpital de la police et l’Institut national de lutte contre la tuberculose).

Tableau 2 : Implantation urbaine des hôpitaux centraux de Vientiane aux périodes coloniale, postcoloniale et communiste

Zone d'implantation	Période politique	Hôpitaux centraux édifiés
CENTRE-VILLE	coloniale	Hôpital Mahosot
	postcoloniale	Hôpital de Dermatologie Hôpital de Réhabilitation
	communiste	Hôpital de la Mère et de l'Enfant Hôpital de la Police Hôpital contre la Tuberculose
PERIPHERIE	coloniale	-
	postcoloniale	Hôpital Militaire
	communiste	Hôpital de l'Amitié + Médicine traditionnelle Centre Ophtalmologie Hôpital de Sethattirat

Réalisation : V. Mobillion, 2015.

30Néanmoins, à partir des années 1960, la réserve foncière s’est réduite et certaines des nouvelles infrastructures sanitaires dont l’emprise spatiale était importante ont du s’installer dans des zones péricentrales. C’est le cas de l’Hôpital militaire qui, destiné à l’ensemble des militaires et de la population, a nécessité la construction en 1966 de plus d’une dizaine de bâtiments. Pour ces mêmes raisons, la construction de l’hôpital de l’Amitié en 1980, qui correspond à un imposant complexe hospitalier de plus de 150 lits financé par l’aide soviétique, a été réalisée en périphérie. Cette infrastructure a toutefois été intégrée à d’autres édifices communistes (Comité central du Parti, camps militaires) et a par la suite, en 1999, été annexée par l’hôpital de médecine traditionnelle. Également, à l’ouest de la ville, a été construit le centre national d’ophtalmologie où de vastes terrains étaient à la fois disponibles et connectés au réseau routier. Enfin, le plus récent des établissements centraux, l’Hôpital Sethattirat, construit en 2001 et dont la vocation est de type généraliste, a été implanté dans la périphérie sud-est de Vientiane sur une rocade nouvellement construite qui séparait l’espace bâti des rizières. Sa construction, d’abord envisagée sur l’ancien site d’une structure sanitaire de rang inférieur, a été délocalisée cinq kilomètres plus au sud là où l’urbanisation était encore naissante et où de grands terrains appartenant à l’État étaient encore disponibles.

31Les hôpitaux centraux ont donc été implantés en priorité dans la zone urbaine centrale où ils participent du rayonnement urbain et politique. Lorsque les interstices urbains ont été comblés, ces équipements ont été installés dans des espaces plus périphériques. Le choix de ces derniers sites d’implantation procède des disponibilités foncières et des dynamiques du développement urbain sans qu’il y ait eut de véritables considérations planifiant l’offre de soins ou l’aménagement du territoire urbain.

32L’analyse de l’offre de soins telle qu’elle est implantée à Vientiane ainsi que ses caractéristiques, qu’il s’agisse des services publics ou traditionnels, souffre au final d’un faible investissement et encadrement par la sphère dirigeante. L’agencement spatial du système de soins public ne suit pas de planification ni de coordination générale, l’opérationnalité de ces services est médiocre et la médecine traditionnelle ne constitue pas une réelle alternative de soins. Cette situation, en décalage avec le projet politique de 1975, remet en question le fondement des choix idéologiques opérés à cette même période. Le retrait de l’État est-il la conséquence d’un système de contraintes, notamment budgétaires, qui serait à l’origine des dérèglements observés ? L’étude du secteur privé, et la manière dont l’État appréhende le rôle, le statut et la réglementation des fournisseurs de soins privés renseigne sur son positionnement et ses motivations.

Un système de soins privé souverain 

33Les modalités selon lesquelles le secteur privé se déploie ainsi que les logiques d’implantation de l’offre de soins privée témoignent d’un secteur autonome qui s’extrait aisément du cadre réglementaire défini.

Le développement rapide et peu réglementé de l’offre de soins privée

34Les structures sanitaires privées se sont développées suite au basculement idéologique opéré dès 1979 et qui a conduit en 1986 au passage d’une économie planifiée à une économie de marché avec l’application du New economic mechanism (NEM). Cette réforme s’inscrit dans le large processus de libéralisation économique engagée par ailleurs en Chine (1978) et au Vietnam (1986). Elle intervient au Laos alors que la politique de collectivisation est en situation d’échec suite à l’impopularité de ce programme et aux incompétences des membres encadrants. Le déclin se traduit par des niveaux de production très insuffisants, d’importantes pénuries dans tous les secteurs (Southeast Asia Chronicle, 1980) ainsi que des résistances et oppositions croissantes qui entamaient la stabilité politique (Stuart-Fox, 1986). Le système de soins public rencontrait également d’importantes difficultés telles que des pénuries de médicaments, des salaires très insuffisants et un personnel démotivé. L’introduction du NEM devait donc contenir le délitement économique, social et politique à travers la réhabilitation des mécanismes de marché, la privatisation de plusieurs entreprises d’État et le développement de l’initiative privée dans tous les secteurs, y compris celui de la santé.

35C’est dans ce contexte que se sont développées deux types de structures sanitaires privées, les pharmacies et les cabinets médicaux (aussi appelés cliniques privées), qui avaient commencé à se développer de manière informelle dans le contexte de pénurie des services de santé publics (Pottier, 2004). Face au développement rapide de ce secteur lors de la libéralisation économique, les autorités légifèrent dès la fin des années 1980 pour réglementer ces activités (Japan International Cooperation Agency, 2002). Concernant les pharmacies, les conditions d’exercice distinguent trois catégories (I, II, III) en fonction de la variété de médicaments disponibles et du niveau de formation du licencié qui peut être pharmacien (catégorie I), assistant-pharmacien (catégorie II) ou bien sans aucune formation pharmaceutique (catégorie III). Les cabinets médicaux, quant à eux, peuvent offrir un service ambulatoire décliné selon trois catégories dépendantes de leur niveau d’équipement –la catégorie I étant la plus équipée et la III la plus sommaire. La législation place l’ensemble des licenciés des pharmacies et des cliniques sous l’autorité du ministère de la Santé et ne prévoit pas d’autonomisation d’un champ médical privé : les pharmaciens et les médecins qui souhaitent travailler dans le secteur privé doivent au préalable avoir travaillé respectivement 3 et 7 ans dans le secteur public afin d’obtenir une licence les autorisant à pratiquer en dehors des heures officielles du service public, en matinée et en soirée. Seuls les fonctionnaires retraités peuvent obtenir une licence permettant d’exercer à plein temps dans le secteur privé (« licence 24 heures »). Pour l’État, l’enjeu de ces réformes est de préserver l’un des piliers de sa légitimité –le système de soins public– tout en offrant de nouvelles alternatives de soins à la population et la possibilité de générer des revenus complémentaires aux agents de santé.

36Malgré cet encadrement réglementaire, l’offre privée se développe rapidement. D’une part car les fournisseurs de soins privés bénéficient d’importantes marges de liberté et d’autre part car la privatisation de la santé repose principalement sur le déploiement des pharmacies de catégorie III qui sont accessibles à tous les agents de santé quelque soit leur formation et niveau d’étude. Dès le début des années 1990, on dénombre plus de 850 pharmacies sur le territoire national et plus de 2 000 en 2001 (Ministry of Health, 2001 ; Japan International Cooperation Agency, 2002). L’effectif des cabinets médicaux, de moindre essor, atteint 62 structures en 1993 et 272 en 2001. L’exercice libéral de la médecine, dont l’accès est réservé aux médecins, suscite davantage de réserve car la licence d’activité permettant d’exercer « en dehors des heures officielles » n’assure pas nécessairement une bonne rentabilité. Les cliniques de catégorie III, équipées simplement d’un stéthoscope et d’un tensiomètre, sont peu compétitives comparées à celles de catégorie I et ces dernières nécessitent d’importants investissements (achat d’échographe, électrocardiogramme, de matériel d’analyse médicale, etc.) qui peuvent être dissuasifs. Quant à la licence d’activité « 24 heures », elle fait craindre aux médecins, qu’une fois retirés du secteur public, ils ne pourront plus recruter leur clientèle parmi la patientèle de l’hôpital.

37Étant donné le poids démographique et le niveau d’urbanisation de Vientiane, la capitale concentre une part importante de ce dispositif privé avec 299 pharmacies et 88 cabinets médicaux recensés en 2006. En moyenne, la densité des pharmacies et des cliniques installées dans la province de la capitale est deux fois plus importante que celle des autres provinces urbaines (Mobillion et al., 2006). De même, à une échelle plus fine, dans la province de la capitale, le périmètre urbain de Vientiane concentre 72 % des pharmacies et 81 % des cliniques de la province. Les structures de catégorie III sont les plus représentées, à hauteur de 57 % pour les pharmacies et de 66 % pour les cabinets médicaux.

38L’effectif des pharmacies et des cabinets médicaux recensés à Vientiane reste en réalité largement sous-estimé car un nombre significatif de personnes exercent une activité sans avoir rempli leurs obligations légales. Parmi elles, certaines ouvrent une pharmacie ou un cabinet médical alors qu’elles n’ont pas encore obtenu leur licence dont le délai d’obtention, bien que variable, est d’une année minimum. Ces services ne figurent donc pas parmi la file active recensée au ministère de la Santé et échappe au contrôle annuel dont les agents de santé du district ont la charge. Une estimation réalisée sur le terrain avec l’aide des agents des districts de Vientiane évalue à plus de 60 le nombre de cabinets médicaux en activité dont la demande d’autorisation est en cours. Par ailleurs, d’autres personnes, médecins ou pharmaciens, exercent sans avoir effectuées de demande pour obtenir une licence. Nous avons rencontré ce cas de figure à deux reprises à l’occasion de nos enquêtes de terrain. Pendant que nous enquêtions auprès d’une pharmacienne, nous avons assisté aux allées et venues de patients reçus par une personne installée dans l’arrière boutique avant que la pharmacienne nous confirme sans gêne palpable que son mari avait l’habitude d’assurer des consultations médicales sans détenir de licence et en avoir fait de demande. À une autre occasion, lors du recensement des structures privées, nous avons repéré une pharmacie pour laquelle l’agent de district nous a dissuadés de l’enregistrer car elle n’avait pas d’autorisation et appartenait à une personne influente.

39Enfin, parmi les structures officielles, celles dont les papiers sont en règle, certaines ont des pratiques illégales. Concernant les pharmacies, nos résultats d’enquête montrent que près de la moitié des licenciés (48 %) sous-louent leur droit d’activité à une personne tierce, en particulier aux étrangers qui ne sont pas autorisés à exercer, et en particulier aux Chinois qui forment la plus importante communauté étrangère à Vientiane. Un autre problème caractéristique des pharmacies reposent sur les conditions de vente des médicaments. Dans plus de 60 % des cas, la pharmacie se situe au rez-de-chaussée d’une habitation et, comme nous l’avons vu pratiqué à de nombreuses reprises, il est fréquent que la famille, dont les enfants, soient amenés à assurer la vente de médicaments qui, de plus, reposent très rarement sur une prescription médicale. Concernant les cliniques privées, les agents de santé du bureau provincial nous ont signalé l’existence de pratiques médicales interdites, telles que la chirurgie esthétique et les avortements (illégaux au Laos), dont la connaissance repose sur la réception de plaintes anonymes provenant de patients victimes de pratiques abusives et dangereuses.

40Ce faible encadrement du secteur privé par les autorités renvoie à plusieurs causes. D’une part, à la faiblesse des organes administratifs et institutionnels liée à l’histoire très récente de l’autodétermination du pays (Stuart Fox, 2004). D’autre part, à l’insuffisance des budgets publics qui ne favorise pas un contrôle efficace du secteur. Les pharmacies et les cabinets médicaux sont placés sous l’autorité directe des agents de santé du district en charge de les recenser et de les contrôler chaque année. Néanmoins, tous soulignent, quelque soit le district de Vientiane, que ce contrôle est conditionné par un budget irrégulier qui ne permet pas de financer les frais d’essence occasionnés pour leurs déplacements auprès des licenciés. Enfin, ce laisser-faire est à relier au choix des cadres dirigeants qui voient dans la libéralisation de l’économie le moyen de préserver la paix sociale et avec elle leur assise politique. Comme l’exprime Stuart-Fox, les réorientations économiques « ont été prises en tenant compte avant tout de l’intérêt du Parti et de ses membres plutôt que celui de la nation, de la société ou de l’économie ; en d’autres termes, elles sont conçues pour maintenir le réseau d’influences des leaders du Parti et le pouvoir politique persuasif du Parti lui-même » (Stuart-Fox, 2004, p.8). L’entreprise privée devient après l’échec du collectivisme le fondement de la légitimité du gouvernement. Les autorités ne sauraient contraindre les entrepreneurs privés sans se mettre elles-mêmes en danger et c’est à ce titre que les licenciés des cliniques et des pharmacies bénéficient d’une permissivité qui les conduit, pour certains, à transgresser la réglementation. Malgré un amendement établi en 2002 pour fermer l’ensemble des pharmacies de catégorie III, en raison de leur qualité insuffisante, plus de la moitié de ces services sont restés actifs en 2006. Les autorités sanitaires ont toléré ce statuquo car elles sont conscientes qu’il est délicat d’obliger les licenciés, pour la plupart des fonctionnaires retraités, à arrêter leur activité alors que l’État ne leur garantit pas de pensions de subsistance malgré leur service effectué au sein du secteur public pendant plusieurs dizaines d’années. L’échec du socialisme nécessite des contreparties dont les dirigeants prennent la mesure. Un agent responsable des pharmacies privées et qui travaille au ministère de la santé explique lors d’un entretien et au sujet de la fermeture des pharmacies de catégorie III que « la législation, la loi de 2002, elle existe mais elle n’est pas strictement appliquée. Nous donnons des avertissements mais nous ne fermons pas les pharmacies. Au Laos, il y a beaucoup de politique, alors, on laisse comme cela ».

Une répartition de l’offre privée soumise à la loi du profit

42Dans ce contexte, où les marges de manœuvre laissées au secteur privé sont importantes, le déploiement des pharmacies et cabinets médicaux répond aux objectifs des fournisseurs de soins qui s’inscrivent tous dans un projet commercial, bien que d’envergure différente selon qu’ils soient médecins ou pharmaciens.

Les pharmacies, une entreprise commerciale

43La cartographie des pharmacies donne à voir une répartition éparse au sein du périmètre urbain auquel s’associent deux dynamiques de concentration (Fig.8) : d’une part, le regroupement des structures dans l’espace urbain des 100 villages les plus urbains (55 % des pharmacies pour 43 % de la population) et d’autre part des agrégats de pharmacies visibles sur l’ensemble du périmètre urbain (40 % des pharmacies sont implantées à moins de 50 mètres d’une ou plusieurs autres pharmacies).

44Une analyse de la corrélation entre la répartition de la population et celle des pharmacies ne met pas en évidence de lien entre ces deux variables, montrant ainsi que les pharmaciens ne favorisent pas les lieux densément peuplés. En revanche, la mise en perspective du développement spatio-temporel des pharmacies avec les dynamiques de croissance urbaine montrent certaines correspondances : les pharmacies les plus anciennes, datant des années 1970, s’intègrent dans le quartier urbain le plus ancien et la majorité des pharmacies les plus récentes s’installent en périphérie, le long des nouveaux cordons urbains (Fig.9).

La clinique privée, une activité secondaire

46Comparées aux pharmacies, les cliniques se développent dans un espace plus circonscrit (Fig.10). Les 88 cliniques privées recensées se concentrent pour 78 % d’entre elles dans le périmètre des 100 villages les plus urbanisés.

49Qu’il s’agisse des pratiques d’installation, médicales ou commerciales, les fournisseurs de soins privés exercent selon leurs propres objectifs et système de contraintes malgré l’existence d’un cadre législatif. Ce laissez-faire que les pouvoirs publics leur confèrent va au-delà d’une conception non interventionniste du pouvoir dans la vie économique (mécanisme d’autorégulation entre l’offre et la demande) pour intervenir dans les modalités même d’exercice des acteurs privés. Cette situation, possible dans un régime où l’autoritarisme reste inaltéré, dévoile d’une part l’enjeu que recouvre le développement du secteur privé après la courte parenthèse communiste et d’autre part la persistance de rapports de pouvoirs traditionnels dans la société laotienne, à l’avantage de l’inférieur.

Conclusion

50Cet article montre qu’une étude des services de santé dans la capitale laotienne permet de caractériser le pouvoir étatique ainsi que le poids des changements idéologiques opérés en RDP Lao depuis l’ouverture du pays à une économie de marché en 1986. Le champ médical, où interviennent les autorités sanitaires, les agents de santé publics, les tradipraticiens et les professionnels de santé privés constitue un terrain privilégié d’observation des interactions entre ces différents acteurs. En particulier, le développement du système de soins et la répartition des services de santé ici analysés révèlent la manière dont se sont (re)constituées les différentes professions médicales depuis 1975, ainsi que leur encadrement et planification qui traduisent les relations existant entre les champs médical et politique.

51L’analyse du contexte dans lequel s’est développée l’offre de soins montre qu’à la différence des gouvernements antérieurs –colonial et postcolonial–, les dirigeants communistes ont été les premiers à définir un cadre législatif et des principes forts d'encadrement du secteur de soins (publics, traditionnels et privés). Toutefois l’étude du développement et de la répartition spatiale du dispositif tel qu’il existe dans la capitale à Vientiane révèle un faible engagement de l’État, voire son retrait effectif dans chacun de ces secteurs. Si les services de santé publics développés correspondent à la pyramide sanitaire établie au début du régime, la planification de ce dispositif reste toutefois réduite. L’organisation spatiale de l’offre renvoie à une pluralité d’acteurs animés de stratégies et d’enjeux distincts qui ne répondent ni à une logique de contrôle territorial ni à des objectifs de santé publique. Par ailleurs, s’ajoute à la rapide remise en cause de la gratuité des soins une diminution importante des financements publics qui participent à rendre inopérant les dispensaires et la majorité des hôpitaux. Dans le champ de la médecine traditionnelle, on n’observe pas de services de santé efficients malgré l’objectif de développer et d’encadrer étroitement ce secteur. Enfin, concernant le secteur privé, pour lequel le développement a été très rapide après l’ouverture économique, les professionnels de santé s’installent où ils le souhaitent et s’exemptent sans difficulté de leurs obligations légales pour exercer leur activité.

52Il existe donc un important décalage entre le dispositif actuel et les premières aspirations politiques de la RDP Lao qui concevaient le système de soins tel un appareil d’État au service de la population et du contrôle social. La trajectoire du Laos se distingue des pays comme la Chine et le Vietnam qui ont également privatisé leur économie et le système de soins mais ont néanmoins réinvesti le secteur de la santé avec l’application d’importantes réformes telles que la généralisation d’un système national d’assurance, le développement de programmes de santé verticaux ou encore le renforcement du réseau de soins public (London, 2008). Ces deux pays représentent un exemple contemporain du « double mouvement » de Polanyi (1944) qui consiste d’un coté au laissez-faire et de l’autre à des mesures protectionnistes pour protéger la vie sociale et sanitaire de l’impact destructeur des lois du marché.

53Dans le cas du Laos, peut-on rapprocher son évolution –caractérisée par un rapide et profond délitement du système de soins public et le laissez-faire tout azimut des professionnels de soins privés– de la courte et fragile assise idéologique du communisme ? À la différence de la Chine et du Vietnam, la révolution au Laos a été importée dans le « ventre mou de l’Indochine » (Arnaud, 1976) et orchestrée depuis l’extérieur, Hanoï et Moscou, sans bénéficier de véritables relais locaux. Ce faible ancrage du socialisme n’offre pas de résistances au basculement économique régional qui intervient dès 1979, seulement quatre ans après l’instauration de la RDP Lao. L’organisation du système de soins illustre ce glissement qui s’opère, où la légitimité du gouvernent d’abord adossée à l’idéal socialiste, s’appuie à l’opposé très rapidement sur l’ouverture à l’économie de marché et sur l’initiative privée. De surcroît, cette libéralisation repose sur une forte relation de subordination du pouvoir politique aux entrepreneurs, à relier avec le système traditionnel lao de patronage qui cimente les relations hiérarchiques. Dans le contexte d’une refonte structurelle, cette ancienne structure des pouvoirs réinvestit naturellement les espaces sociaux et permet de renforcer la légitimité du gouvernement fragilisé suite à l’échec de l’expérience collectiviste.

54Pour autant, compte-tenu de la dépendance de l’État vis-à-vis des acteurs privés et de l’abandon du secteur public observés dans le champ de la santé, peut-on parler d’un État faible ? Comme le démontre Hibou (1999), on peut voir dans le processus de privatisation des États un redéploiement du pouvoir politique. Derrière l’apparent retrait de l’État laotien, le gouvernement trouve le moyen de se maintenir au pouvoir en offrant à tous, y compris aux fonctionnaires, la liberté d’entreprendre et la perspective de subvenir à leurs besoins selon des modalités, légales ou non, qui sont accessibles à chacun. La sphère dirigeante se renforce ainsi là où l’on croit qu’elle s’affaiblit en ce sens que son retrait est moins une finalité que le moyen d’un redéploiement. On peut néanmoins souligner la faiblesse de l’État si on se positionne du point de vue de la population dont les besoins sanitaires sont croissants (Vallée, 2009) et qui est contrainte d’évoluer dans un système de soins où les services publics sont pour la plupart inefficients et les pratiques privées trop inégales et déréglementées pour être utilisées et reconnues fiables par tous. Dès lors, l’automédication représente le principal mode de recours aux soins à Vientiane (Mobillion, 2010), ce qui fait craindre d’importants problèmes de santé publique en l’absence de diagnostic, de prescription et d’un réseau fiable de distribution des médicaments. Face à l’insuffisance des services de santé, certains habitants de Vientiane font le choix de traverser la frontière pour aller se soigner en Thaïlande (Bochaton, 2013).