Introduction

1La maladie de Kawasaki (MK), décrite pour la première fois par le pédiatre japonais Tomisaku Kawasaki (Kawasaki, 1967 ; Kawasaki et al., 1974) est une vascularite multi-systémique qui touche principalement les nourrissons et les jeunes enfants. La majorité (80 %) des patients a moins de 5 ans, et le pic d’incidence est situé vers l’âge de 12 mois. C’est la principale cause de maladies cardiaques acquises chez les jeunes populations des pays industrialisés et sa gravité est liée aux complications cardio-vasculaires et aux graves anomalies coronariennes qu’elle peut engendrer (Bajolle, Laux, 2012 ; McCrindle et al., 2017). Un diagnostic et un traitement rapides sont indispensables pour diminuer le risque d’atteintes et de séquelles coronaires. Le diagnostic de la MK repose sur un ensemble de symptômes typiques, qui sont principalement la présence et la persistance pendant au moins 5 jours d’une forte fièvre (≥ 39°C) associée à la découverte de signes cliniques tels que des éruptions cutanées, des modifications des muqueuses, des adénopathies, des phases d’injection conjonctivale et des vomissements non purulents. Les patients présentant une fièvre persistante depuis au moins 5 jours, combinée à moins de 4 des principaux signes cliniques précédemment cités, ne peuvent être diagnostiqués avec la maladie de Kawasaki que lorsque des anomalies de l’artère coronaire sont détectées par une échocardiographie ou une angiographie en 2D (plus de détails sur le diagnostic de la maladie dans : Newburger et al., 2004).

2La progression épidémiologique de la MK s’est effectuée d’ouest en est. Les premiers cas sont apparus au Japon au début des années 60, à Hawaï en 1969, aux États-Unis en 1970, puis en Europe en 1977. Depuis son apparition, le nombre de cas ne cesse de croître un peu partout dans le monde (Nakamura, Yanagawa, 2004 ; Uehara, Belay, 2012 ; Lin, Wu, 2017 ; Salo, 2017). En dépit de cette augmentation, la maladie de Kawasaki reste une maladie "rare" dans la mesure où le nombre de personnes atteintes est faible par rapport à la population globale. Une étude récente réalisée par Salo (2017) sur l’épidémiologie de la MK en Europe a montré que l’incidence annuelle de nombreux pays européens a augmenté au cours des années 90 avant de se stabiliser par la suite. Actuellement, l’incidence annuelle de la MK en Europe est estimée à environ 5-10 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. À titre de comparaison, elle est de 4,5 pour 100 000 en Inde du nord (Singh et al., 2011), 20,8 pour 100 000 aux États-Unis entre 1997 et 2007 (Holman et al., 2010) et elle est passée de 112 cas pour 100 000 au Japon en 1997-1998 (Yanagawa et al., 2001) à 174 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans au Japon en 2003-2004 (Nakamura et al., 2008). En Europe, les incidences les plus élevées se trouvent en Irlande, où elle a grimpé jusqu’à 15,2 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans entre 1996 et 2000 et en Italie avec 17,6 cas pour 100 000 enfants de de moins de 5 ans (Mauro et al., 2016). Les pays d’Europe du nord, Finlande, Norvège et Suède enregistrent respectivement 11,4, 5,4 et 7,4 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans (Salo et al., 2012). L’incidence en France a été estimée à 5 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans en 1998 (Borderon et al., 1998), puis 9 pour 100 000 enfants dans une étude menée dans le nord du pays sur la période 2006-2007 (Heuclin et al., 2009). Notons quelques exemples dans d’autres pays européens avec 8,1 cas pour 100 000 au Royaume-Uni (Harnden, Alves, 2002), 11,7 cas pour 100 000 enfants de moins de 4 ans en Espagne avec d’importantes différences régionales allant de 6-7 cas pour 100 000 dans le nord et l’ouest du pays (Galice, La Rioja) jusqu’à 13-16 cas pour 100 000 à Madrid, en Andalousie et en Navarre (Riancho Zarrabeitia et al., 2018).

3Un grand nombre de rapports de recherche s’accordent sur l’existence d’une saisonnalité de la maladie (Bronstein et al., 2000 ; Erciyas, 2013 ; Burns et al., 2013 entre autres). Une structure saisonnière claire a été définie pour le Japon et d’autres pays de l’hémisphère nord, avec un nombre accru de cas durant les mois d’hiver et de printemps, un deuxième pic plus faible au milieu de l’été et un minimum de cas au début de l’automne (Burns et al., 2005). À l’inverse, on constate une augmentation du nombre de cas en été pour la Corée ou même en Automne pour l’Inde et le Costa Rica (Piram, Kone-Paut, 2012). Cette saisonnalité changeante selon les pays fait dire à Burgner et Harnden (2005) que les conditions météorologiques peuvent influencer la détermination de l’incidence. Ils ajoutent également que l’absence d’associations saisonnières cohérentes dans plusieurs pays laisse penser que le déclenchement de la maladie est sûrement associé à plusieurs agents environnementaux et que le climat n’est qu’un des facteurs influençant l’étiologie.

4L’intérêt de la recherche pour les maladies rares est grandissant et la maladie de Kawasaki n’est pas en reste. En dépit des nombreuses études réalisées et après plus d’un demi-siècle de recherches intensives, l’étiologie de cette maladie apparaît encore comme un mystère médical puisque aucun organisme déclencheur n’a pu être identifié de manière fiable (Burns, Glode, 2004 ; Burgner, Harnden, 2005 ; Rowley, 2011). Lors des deux dernières décennies, les chercheurs de différentes disciplines ont travaillé conjointement afin d’élucider ce mystère étiologique. Certains d’entre eux ont considéré l’environnement comme une source potentielle d’éléments capables de déclencher les symptômes de la maladie, et d’autres ont retenu le climat comme potentiel vecteur et catalyseur de l’agent étiologique recherché. Ce travail présente une synthèse des principaux résultats et hypothèses construits autour du rôle de variables climatiques et environnementales sur l’étiologie de la MK depuis les années 80 jusqu’à aujourd’hui.

Une étiologie d’origine environnementale : synthèse des hypothèses

5L’état des connaissances actuelles permet de dire que la maladie de Kawasaki est causée par un ou plusieurs agents étiologiques largement distribués et qui provoquent une réponse immunitaire anormale chez les individus génétiquement prédisposés (Manlhiot et al., 2018). Bien que plusieurs interactions entre l’incidence de la maladie et différents agents infectieux aient été relevées (Principi et al., 2013), la piste environnementale reste difficile à confirmer car aucun agent étiologique n’a pu être identifié avec certitude et aucun consensus clair n’a été établi pour expliquer les causes du déclenchement de la MK (Burns, 2012). La controverse sur l’hypothèse d’une étiologie d’origine environnementale se nourrit de la contradiction des résultats de différentes études menées au cours des dernières décennies. Un petit nombre de travaux épidémiologiques consacrés à l’exploration de la relation entre la maladie et divers éléments infectieux d’origine environnementale, ont conclu qu’aucune association significative n’avait pu être réellement mise au jour (Burns, Glode, 2004 ; Burgner, Harnden, 2005 ; Rowley, 2011). Or il existe un nombre plus important de travaux qui soutiennent différentes hypothèses étiologiques dont le fondement repose justement sur l’existence de liens entre diverses particules d’origine environnementale et la MK. Ces travaux sont répertoriés dans le Tableau 1.

Les plans d’eau

6L’idée qu’un facteur environnemental puisse être à l’origine du déclenchement des symptômes n’est pas nouvelle. La fin des années 80 marque l’émergence d’une hypothèse impliquant un élément physique majeur de l’environnement : l’eau. En effet, en s’intéressant à l’environnement dans lequel évoluent quotidiennement les patients diagnostiqués avec la MK, les médecins ont mis au jour une relation significative entre le lieu de résidence du patient et la proximité d’un plan d’eau (Rauch, 1987 ; Rauch et al., 1988). Sans toutefois fournir d’explications physiques sur la relation de cause à effet pouvant exister entre la MK et cet élément du paysage, l’hypothèse continua à être explorée. Quelques années plus tard, les résultats d’un questionnaire épidémiologique, adressé aux patients hospitalisés pour une MK, a montré également la proximité d’un plan d’eau (< 200 m) au lieu de résidence du patient, comme un facteur de risque favorisant le déclenchement de la maladie (Burns et al., 1991). Quatre années plus tard, une étude basée sur un nombre plus important de patients n’a trouvé aucune association significative entre la proximité de masses d’eau permanentes et l’incidence de la maladie (Davis et al., 1995). Si la non-reproductivité des résultats semble avoir définitivement écartée le rôle des plans d’eau, l’implication d’un déclencheur environnemental n’a pas été pour autant délaissée. Au contraire, la quête de la compréhension de l’étiologie de la maladie de Kawasaki se renforce et voit apparaître de nouvelles hypothèses construites sur une évolution conjointe de variables climatiques et environnementales.

Températures et précipitations

7Sans pouvoir systématiquement fournir une explication pertinente sur le lien de cause à effet, nombre d’auteurs ont fait un rapprochement entre des variables climatiques communes, telles que les températures et les précipitations, et l’incidence de la MK. Ainsi, Burgner et Harnden (2005) suggèrent que la saisonnalité de la MK est directement impactée par la saisonnalité climatique. Selon eux, ceci expliquerait pourquoi la distribution saisonnière du nombre de malades diffère d’un hémisphère à l’autre et même d’un pays à l’autre. Une étude menée à Chicago (Checkley et al., 2009) a révélé que, durant un hiver exceptionnellement doux, le temps moyen entre les admissions pour MK était plus court ; suggérant indirectement la covariabilité positive qui existe entre les températures de l’air et l’incidence de la MK. Cependant, cette même étude n’a trouvé aucune association entre les précipitations et l’incidence de la maladie. Quelques années plus tôt, Chang (2002) soulignait qu’aucune liaison significative n’existe entre la température, les précipitations et la MK en Californie durant la période de 1995 à 1999. Les conclusions furent les mêmes en considérant un panel de patients enregistrés à San Diego entre 1994 et 2008 (Rodó et al., 2011). Ces mêmes auteurs ne trouvent pas de relations significatives non plus entre les précipitations, températures minimales et maximales et la variabilité interannuelle de la MK, au Japon, entre 1987 et 2006. À l’inverse, d’autres études menées aux États-Unis soulignent que le nombre de cas atteints par la MK est corrélé négativement avec la température ambiante moyenne, et positivement avec les précipitations moyennes le mois précédent le début des symptômes (Bronstein et al., 2000 ; Abuhammour et al., 2005). Cette même relation se retrouve au Japon entre 1991 et 2004 (Abrams et al., 2018). Les auteurs montrent que l’information climatique des deux mois qui précèdent les hospitalisations est la plus performante pour reconstruire la variabilité de l’incidence de la MK sur l’ensemble du pays. À Santiago du Chili, seules les températures attestent d’une relation significative avec l’incidence de la MK (Jorquera et al., 2015). Là encore la variabilité des températures de un à trois mois avant l’hospitalisation semble plus propice à expliquer la variabilité du nombre de personnes diagnostiquées dans la capitale Chilienne. Toutefois, les différents modèles linéaires construits à partir de variables explicatives climatiques ne prennent en compte que 14 à 38 % de la variabilité de l’incidence de la MK, ce qui reste peu élevé. Les températures extrêmes ont également été présentées comme un facteur de risque pour la MK (Lin et al., 2017). Les auteurs ont démontré qu’une exposition à court terme à une température élevée pouvait considérablement augmenter l’incidence de la maladie. Ils se risquent même à proposer un seuil "température-temps d’exposition" de 32,4° C pendant 1 semaine. L’application d’une méthodologie différente a conduit Chang et al. (2018) à conclure que ni les températures extrêmes, ni les températures minimales, maximales et moyennes ne sont statistiquement reliées à la MK à Taiwan sur la période 1996-2009. Ces mêmes auteurs ne trouvent pas non plus de relation entre la durée d’ensoleillement, les précipitations et la maladie. Enfin, très récemment, une nouvelle étude menée sur 1164 cas de MK enregistrés dans le comté de San Diego (Sud de la Californie) entre 2002 et avril 2017, a fait apparaître une relation significative entre les jours associés au démarrage de la maladie et les températures de l’air d’une part, et les précipitations d’autre part (Rypdal et al., 2018). Cette relation se traduit par une covariation positive entre la MK et les températures de l’air à l’échelle régionale. Les auteurs affinent leurs investigations en montrant, d’une part que les températures diurnes sont légèrement plus chaudes que la normale les jours de MK et d’autre part que les températures nocturnes sont, elles, nettement plus élevées que la normale les jours de MK. Ils précisent également que des précipitations excessives au nord de San Diego durant la saison principale (décembre-avril) et des conditions plus sèches que la normale pendant la saison secondaire (mai-août) sont associées aux jours d’hospitalisation des patients.

La couverture du sol et le vent : respectivement source et vecteur de l’agent étiologique

8Les principaux travaux réalisés ces dernières années sur la compréhension de l’étiologie de la MK ont suggéré que la circulation atmosphérique était potentiellement un élément clé dans le déclenchement des symptômes. Rodó et al. (2011) ont mis en évidence une association entre les changements de régimes de vents troposphériques au-dessus du Pacifique nord et les pics d’incidence de la MK au Japon, à Hawaï et à San Diego. Ces vents transportent des masses d’air provenant de zones agricoles intensives du nord-est de la Chine en direction des villes qui enregistrent un nombre élevé de personnes atteintes par la MK (Frazer, 2012 ; Rodó et al., 2014). Or, cette région Chinoise produit exclusivement des céréales et majoritairement du maïs (Liu et al., 2005 ; Chen et al., 2011), ce qui fait dire aux auteurs que l’agent étiologique de la MK est un élément transportable par le vent et provenant de zones céréalières. Ils ont suggéré un champignon de l’espèce Candida comme agent infectieux potentiel, mais continuent leurs investigations (Boyard-Micheau et al., 2015 ; Rodó et al., 2016 ; Boyard-Micheau et al., 2017). Cette hypothèse a été testée lors d’une étude canadienne (Manlhiot et al., 2018) et les conclusions confirment, à la fois, une implication significative du vent et une covariation positive entre la MK et la concentration dans l’air de diverses particules d’origines environnementales dont les toxines fongiques. En utilisant une approche similaire, Jorquera et al. (2015) ont mis en évidence un lien statistique entre les variables météorologiques et la variabilité temporelle du nombre de cas de MK au Chili. Ils suggèrent que le vent du nord transporte la poussière du désert d’Atacama vers la ville de Santiago et montrent que plusieurs régimes de vent expliquent une partie de la variabilité interannuelle de l’incidence de la MK. Dans leur hypothèse, l’agent déclencheur des symptômes serait des poussières transportables par le vent et issues du désert d’Atacama. Les aérosols désertiques apparaissent donc comme un facteur de risque de déclenchement des symptômes de la MK. Les auteurs complètent leur étude en montrant que la dynamique de l’ENSO (El Niño Southern Oscillation) explique également une partie de la variabilité de la MK à Santiago. Cette relation se traduit par une diminution du nombre de personnes diagnostiquées avec la MK lorsque La Niña se termine ou que El Niño se met en place. L’effet de l’ENSO avait également été mis en exergue deux années plus tôt par Ballester et al. (2013). Ces derniers avaient montré que les années enregistrant un nombre d’hospitalisations MK supérieur à la normale au Japon, se produisent de préférence lors des phénomènes El Niño Modoki ou La Niña. De même pour San Diego où ce sont les phases matures des événements El Niño ou La Niña qui sont associées à la variabilité interannuelle de la MK. Ces deux auteurs suggèrent donc que la dynamique climatique à l’échelle planétaire soit prise en compte dans les futures études portant sur la MK dans le monde entier. Ils pensent que l’ENSO doit être considéré comme une variable potentielle pouvant expliquer une part non négligeable de la saisonnalité de la MK à l’échelle mondiale.

9D’autres aérosols ont été testés, parfois même avant que la théorie d’un agent étiologique transportable par le vent ne soit émise. Ainsi, Awaya et ces collaborateurs (2004 ; 2012 ; 2014) ont consacré une décennie à l’analyse de liens potentiels entre l’occurrence de la MK et l’exposition aux pollens. Un large spectre d’espèces de pollen a été étudié ; par exemple, nous pouvons citer le cèdre du Japon (Cryptomeria japonica), le cyprès du Japon, le zelkova du Japon, le ginkgo, le chêne des dents de scie, le riz, l’herbe à poux, le houblon du Japon, ainsi que d’autres pollens identifiés et non identifiés. Ils mettent en évidence l’existence d’une covariabilité positive entre le nombre de patients et la période de libération du pollen. Ils soulignent en particulier un lien statistique avec le pollen de cèdre du Japon (Awaya, Murayama, 2012). Ces résultats vont dans le sens des conclusions de plusieurs études récentes qui attestent que les enfants, présentant une maladie allergique au cours de l’enfance, sont également beaucoup plus susceptibles de développer une MK (Tsai et al., 2013 ; Wei et al., 2014). L’exposition aux allergènes de l’environnement, tels que les pollens, peut donc être considérée comme un facteur de risque pour le déclenchement de la maladie (Manlhiot et al., 2018). D’autres pollens ont été pris en compte pour expliquer les cas de MK à Tokyo mais aucune relation significative n’a été trouvée (Rodó et al., 2014).

10Les résultats obtenus lors de cette dernière décennie placent le vent comme une variable déterminante dans le déclenchement de la MK. Il serait un vecteur d’éléments capable de les diffuser sur de très vastes espaces en peu de temps. Singh et al. (2015) insistent sur le fait qu’il faille rester prudent sur le rôle joué par le climat et pensent qu’il manque encore une preuve directe validant indiscutablement cette implication climatique. Très récemment, une analyse de la relation entre différents schémas de circulation atmosphérique et le nombre d’admissions pour la MK en Espagne, n’a révélé aucune association statistiquement significative (Riancho-Zarrabeitia et al., 2018). L’hypothèse de l’implication du vent se voit donc mise à mal par cette étude. Cependant, comme un grand nombre de travaux antérieurs, les auteurs concluent que les admissions de patients atteints par la MK suivent bien une distribution saisonnière et une répartition spatiale particulière qui suggèrent l’implication de facteurs environnementaux dans la maladie. Ils concluent tout de même que l’absence de liens directs avec le vent doit être interprétée avec prudence et suggèrent d’affiner leurs conclusions en menant des études régionales plus fines. C’est justement dans une étude régionale que Rypdal et al. (2018) ont trouvé une association significative entre les régimes de vents de méso-échelle et la MK à San Diego. Si une partie de ces résultats va dans le sens de ce qui était avancé par Rodó et al. (2011 ; 2014), les auteurs ne proposent cependant aucune région source potentiellement émettrice de l’élément infectieux tant recherché.

Pollution atmosphérique

11Plusieurs travaux de recherche ont exploré les associations entre la pollution de l’air et la MK, mais les résultats sont restés controversés (Tableau 1). Une étude menée dans les principales villes Japonaises a révélé des covariations positives mais statistiquement non significatives entre la MK et différents polluants atmosphériques tels que le dioxyde de soufre, les oxydants, les oxydes d’azote, le monoxyde de carbone et les hydrocarbures non méthaniques (Rodó et al., 2014). Une étude réalisée sur 7 grandes métropoles nord-américaines (Boston, Chicago, Cleveland, Denver, Salt Lake city, San Diego et Toronto) a évalué le rôle des particules fines (PM2,5) en tant que cause potentielle du développement des principaux symptômes de la MK et a également obtenu des résultats non significatifs (Zeft et al., 2016). À Taiwan, Jung et al. (2016) ont testé les relations entre le nombre de patients diagnostiqués avec la MK et le taux mesuré de particules en suspension (PM10), dioxyde de soufre dioxyde d'azote, monoxyde de carbone et d’ozone dans l’air. Seuls des liens significatifs ont été trouvés avec l’ozone. Ce lien n’est pas constant et reste limité à l’exposition le jour de l’hospitalisation et à l’exposition pendant les mois d’été (juin-août). Les auteurs concluent donc que l’exposition à l’ozone peut être considérée comme un facteur de risque de déclenchement de la MK chez les enfants. Ils restent toutefois prudents en affirmant que des recherches supplémentaires doivent être effectuées pour confirmer ce fait et identifier également le mécanisme biologique associé qui permet d’expliquer le déclenchement des symptômes. Ce résultat génère quelques interrogations car, comme le montrent également les auteurs, les taux d’ozone covarient eux-mêmes avec certaines variables climatiques comme la température entre autres. Finalement, ce résultat n’est-il pas tout simplement un indice supplémentaire d’une implication du climat dans le contrôle d’une part non négligeable de la variabilité de l’incidence de la MK ? Quoi qu’il en soit, les résultats sur le lien entre pollutions atmosphériques et la MK restent peu nombreux. Comme le souligne Lin et al. (2017), les études montrant des résultats significatifs sont toutes pratiquées dans des pays développés et peu d’entre elles le sont dans des pays en développement où les niveaux de pollution de l’air sont beaucoup plus élevés. Dans leur étude réalisée à Shanghai entre 2001 et 2010, aucune preuve solide, établissant un lien entre l’exposition quotidienne à la pollution atmosphérique et l’incidence accrue de la MK, n’a pu être mise en évidence.

Discussion

12L’incidence de la MK semble être influencée par une interaction entre l’hôte et plusieurs facteurs environnementaux pas encore identifiés. Les trois principaux réservoirs de l’environnement que sont l’eau, le sol et l’atmosphère ont montré des liens statistiquement significatifs avec la variabilité de la MK. Le rôle joué par la proximité des plans d’eau par rapport à la maison des patients a été rapidement délaissé faute de reproductivité des résultats et manque d’explications sur le pourquoi de cette relation. Finalement, n’est-ce pas simplement le fait que les chercheurs aient abandonné complètement cette piste depuis les années 2000, qui contribue à l’éliminer définitivement ? La question est d’autant plus légitime à la vue des résultats significatifs trouvés récemment au Canada avec ce paramètre de nouveau pris en compte (Manlhiot et al., 2018). Plusieurs études ont mis au jour une évolution conjointe entre la couverture du sol et l’incidence de la maladie, en insistant sur le rôle volatile de certaines particules comme les pollens, les champignons microscopiques ou les poussières désertiques. Même si ces pistes demandent encore à être approfondies, on peut se demander si le lien trouvé entre la proximité d’un plan d’eau et le domicile des patients atteints par la MK n’est pas qu’un artéfact statistique, cachant l’effet de la végétation implantée autour de ces étendues d’eau. En effet, peut-être qu’en s’intéressant non pas au plan d’eau, mais à l’environnement proche de ces derniers (nature et couverture du sol, patrimoine arboré, herbacé par exemple), une source potentielle d’aérosols plus ou moins allergènes pourra être dégagée. Ceci correspondrait mieux aux hypothèses nouvelles formulées sur le type d’agents étiologiques, à savoir, particules transportables par le vent et potentiellement inhalables par les patients. L’effet de la pollution atmosphérique n’est pas vraiment mis en évidence et seulement un des travaux recensés signale une relation significative entre l’incidence de la maladie de Kawasaki et un polluant atmosphérique chimique. Il semble que l’exposition à l’ozone puisse être considérée comme un facteur de risque de déclenchement de la MK exclusivement durant les mois d’été. On peut regretter le manque de travaux de recherche testant directement l’effet des pesticides sur le déclenchement de la maladie. En effet il est difficile de ne pas y songer à la lecture des conclusions pointant les vastes étendues agricoles chinoises comme une source potentielle d’éléments étiologiques. En dépit de la difficulté à obtenir des données sur la nature et les quantités d’intrants utilisés dans ces régions, cette piste se doit d’être explorée sérieusement dans les années à venir tant elle est en cohérence avec les hypothèses de diffusions de particules par le vent sur de longues distances. De plus, il serait intéressant de considérer la pollution atmosphérique, non pas comme une source primaire d’éléments étiologiques, mais plutôt comme un facteur amplificateur des réactions produites par les supposés agents déclencheurs. On pense ici, par exemple, à l’amplification connue du potentiel allergisant de certains pollens par la pollution atmosphérique.

13Le rôle du climat et de l’environnement physique reste encore à définir clairement. Il semble un peu prématuré d’envisager une prévision de conditions favorables aux déclenchements de la MK et à la mise en place d’un système d’alerte dans la mesure où le ou les particules responsables du déclenchement des symptômes de la MK ne sont pas clairement identifiées. Toutefois, cette idée doit être une source de motivation principale dans la recherche de l’étiologie et rester un objectif majeur à atteindre. On voit bien que les investigations portant sur la MK avancent au gré des controverses et de la difficile reproductivité des résultats. Les auteurs restent assez prudents pour le moment. Il existe encore beaucoup d’études menant à des conclusions contradictoires, que ce soit sur le rôle du climat ou des différents pathogènes et paramètres environnementaux testés. Il est intéressant de constater qu’en dépit d’un nombre important de théories, certaines cohérences se retrouvent dans des travaux menés sur diverses zones géographiques, différentes périodes et des échantillons de malades complètement hétéroclites (Tableau 1).

14Le climat covarie indiscutablement avec l’incidence de la MK. Résumons l’effet des principales variables considérées selon leurs échelles spatiotemporelles respectives.

15Local à régional : L’effet de la température et des précipitations sur le déclenchement de la maladie reste clairement à élucider. Comme le soulignent Burgner et Handen (2005), ces variables climatiques ont-elles un effet sur la dynamique des agents étiologiques potentiels ou directement sur la MK ? Le rôle des températures extrêmes est lui aussi apparu, ce qui ne semble pas invraisemblable dans la mesure où les épisodes extrêmes sont désormais fréquemment cités comme facteurs de risque sur la santé humaine (Ye et al., 2011 ; Ung et al., 2013 ; Gasparrini et al., 2015 ; Sheridan, Allen, 2015 ; Zanobetti, O’Neill, 2018). En général, les températures covarient avec la MK. Cependant, même si l’implication des températures reste plausible, il paraît difficile de tirer des conclusions claires sur leur rôle, au vu des résultats contradictoires montrant tantôt des covariations positives et tantôt des covariations négatives.

16Le rôle des précipitations reste plus ambigu et moins de la moitié des travaux (40 % ; Tableau 1) ayant analysé la relation existante avec la MK montrent des résultats significatifs. Il n’est pas aberrant de penser que le lien avec l’incidence de la MK est réel même s’il ne semble pas direct. Il est possible que les précipitations affectent directement l’élément étiologique présent dans l’air en jouant un rôle de lessiveur de l’atmosphère. En effet, les plus grosses particules en suspension dans l’air (les PM10, par exemple) sont évacuées de l’atmosphère dans les quelques heures qui suivent leur émission, soit par une sédimentation liée à leur propre poids, soit sous l’effet des précipitations qui endossent alors le rôle de "laveur d’atmosphère". Intuitivement, il peut donc être intéressant de prendre en compte ce paramètre pour rechercher le ou les agents étiologiques. Comme le soulignent justement Abrams et al. (2018), bien que relativement mineur, l’effet de la température et des précipitations, indépendamment du cycle saisonnier, peut fournir des indices supplémentaires sur l’étiologie de la MK.

17Subrégional : le vent est indiscutablement une variable à considérer pour comprendre la dynamique de la MK. S’il semble avéré désormais via de robustes travaux que le vent joue un rôle dans le transport et la dispersion des potentiels agents étiologiques, il reste à trouver quels sont ces agents transportables par le vent sur de longues distances. Dans ce cas, la taille et la résistance des aérosols aux conditions atmosphériques sont à retenir lors des futurs travaux portant sur la recherche des sources émettrices d’agents étiologiques. L’effet du vent mériterait d’être pris en compte plus localement et notamment sa capacité à transporter des particules plus grosses donc plus lourdes sur de plus courtes distances.

18Planétaire : la dynamique climatique à l’échelle planétaire doit être prise en compte dans les futures études portant sur la MK. L’ENSO doit être introduit comme une variable explicative potentielle pouvant justifier une part non négligeable de la saisonnalité de la MK à l’échelle mondiale. Sachant que le phénomène ENSO offre un degré de prévisibilité à des délais de 3 à 6 mois, on peut légitimement penser que la dynamique de ce phénomène puisse être appréhendée via des prévisions saisonnières pour alerter les cliniciens sur les périodes d’activité accrue de la maladie.

19Pour terminer cette synthèse bibliographique, il est important de souligner qu’en dépit d’une significativité certaine, nombre de résultats sont obtenus à partir d’échantillons restreints, tant en nombre de cas qu’en représentativité spatiale et temporelle, souvent limités à une région et une courte période (Tableau 1). Les associations, dans leur majorité, ont été mises en évidence au niveau local et n’ont quasiment jamais été intégrées dans une étude globale permettant d’appréhender l’épidémiologie mondiale de la maladie. Lin et al. (2017) insistent sur la nécessité de mener de nouvelles études à partir d’échantillons plus importants afin de mieux comprendre les liens potentiels existant entre la pollution de l’air, la température ambiante et la survenue d’un MK, d’explorer et d’améliorer la connaissance des mécanismes pathologiques sous-jacents. Il est évident que l’étiologie de la maladie résulte de la combinaison de plusieurs variables interagissant les unes sur les autres à des échelles différentes, créant un système complexe difficile à appréhender dans sa globalité. Il serait très intéressant de voir la communauté scientifique travaillant sur la compréhension de la maladie de Kawasaki mettre en place, si ce n’est une méthodologie commune, au moins des axes de recherches prioritaires pour les études à venir. Le mystère sur l’étiologie de la maladie de Kawasaki demeure encore, mais la communauté scientifique continue les recherches. Plus que jamais, la pluridisciplinarité semble être la clé pour le percer et le croisement d’informations climatiques, environnementales, géographiques et médicales semble indispensable pour avancer. La géographie, tant par sa didactique que par les outils qu’elle utilise, peut contribuer à la compréhension de ces problématiques multivariables et multi-échelles, car elle est par nature capable d’appréhender les différents facteurs ayant un impact sur l’exposition des individus à un agent pathogène.