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2021
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Territorialisation sanitaire et structuration de l’offre sanitaire et sociale pour les populations vulnérables dans l'agglomération de Cayenne (Guyane) : apports de l’analyse de réseau

Territorialization of health policies in France: using network analysis to investigate the social and health care delivery organization dedicated to vulnerable populations in Cayenne area (French Guiana)
Territorialización de la salud y estructuración de la oferta sanitaria y social en la población vulnerable de la aglomeración de Cayena (Guyana): aportes desde el análisis de red
Elise Autrive et Emmanuel Eliot

Résumés

Cet article étudie l’organisation du système sanitaire et social destiné aux populations vulnérables au sein de la Communauté d’Agglomération Centre Littoral (CACL) en Guyane française (agglomération de Cayenne). Il repose sur une enquête par entretiens semi-directifs menée entre 2017 et 2019 auprès des acteurs locaux de ce territoire étudiés à l’aide de l’analyse de réseaux (théorie des graphes) en croisant différentes mesures de centralité. Les résultats montrent que le système d’acteurs est essentiellement composé d’institutions publiques mais aussi d’associations humanitaires nationales et d’associations locales agissant pour la santé des populations vulnérables. Certaines de ces institutions et associations constituent des « points de passage » importants dans la prise en charge de ces populations. Si les relations des acteurs de statut associatif et institutionnel sont majoritairement entre pairs, une dynamique d’ouverture relationnelle est observée entre des acteurs qui exercent dans des domaines d’activité qui diffèrent, notamment dans les périmètres réglementaires de la Politique de la Ville (QPV). Des complémentarités d’acteurs sont alors observées, tandis qu’en dehors de ces zonages, les actions impulsées par les acteurs de terrain sont peu nombreuses et essentiellement associatives.

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Texte intégral

Introduction

1Depuis la loi HPST (hôpital Patients Santé Territoire, 2009), la Guyane, comme toutes les autres régions de France, s’est lancée dans une politique de territorialisation sanitaire (article 58, loi du 26 janvier 2016, Légifrance, 2016). L'enjeu central est d’adapter l’offre de services de santé aux besoins des populations d’un territoire donné, à un moment donné (Amat-Roze, 2011 ; Fleuret, 2015). Cette politique se décline en trois objectifs : un renforcement de l'action régionale et locale ; un renforcement de la coordination et de la complémentarité intersectorielle entre les acteurs ; et une réorganisation des périmètres d'action sanitaire sur la base de logiques de proximité et d’intégration des besoins des populations.

  • 1 Offre de la CACL comptabilisant les établissements de santé (publics et privés), les Centres Déloca (...)

2En Guyane, cette politique se déploie dans un contexte où "l’offre globale de santé (…) en dehors de toute situation exceptionnelle, est caractérisée par une faible densité de professionnels et de nombreuses carences" (ARS Guyane, 2018). D’une part, les indicateurs concernant l’offre et l’accès aux soins de santé sont plus dégradés comparativement à d’autres régions de l’hexagone : densité moindre de médecins (211,1 pour 100 000 habitants, contre 321,2 dans l’Hexagone (Conseil National des Médecins, 2017)), inégalités d’accessibilité aux soins, à l’image des inégalités entre le littoral et l’intérieur (INSEE, 2017). D’autre part, les 269 352 habitants (Insee, 2018.a) de la Guyane sont marqués par la précarité : socio-économique, puisque 30 % des 202 500 habitants de la Guyane côtière vivent sous le seuil de pauvreté local de 420 euros/mois ; en termes de logements, dans la mesure où 4 guyanais sur 10 vivent en situation de sur-occupation, contre moins d’un sur 10 en France hexagonale (INSEE, 2017.b). La prise en charge de cette précarité se traduit par un important recours aux aides de l'État, comme les prestations sociales (7 familles sur 10 en 2013 (INSEE, 2017.b)), mais aussi à la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire (CMU-C) pour 36,3 % de la population guyanaise (Fonds de la complémentaire santé solidaire, 2019). À cette situation s'ajoute un nombre croissant de bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME) de droit commun depuis 2016, reflétant la dynamique migratoire en Guyane. Au sein de cette région, la Communauté d’Agglomération du Centre Littoral (CACL), avec la commune de Cayenne (chef-lieu), est la première intercommunalité de Guyane avec 137 964 habitants en 2016 (INSEE.a, 2018). Concentrant l'essentiel de l'offre de soins de la région (70,6 %)1, elle constitue le périmètre d'étude de cet article.

  • 2 Aujourd’hui, les termes de "précarité ou l’exclusion" ont tendance à être remplacés par "la vulnéra (...)

3Peu de travaux de recherche sont conduits sur les acteurs qui œuvrent pour prendre en charge les besoins sanitaires et sociaux des populations vulnérables2 (Adam et al., 2017) ou des populations migrantes ou en demande d’asile (Hoyez et al., 2018 ; Siffert, 2021). Des dossiers thématiques émergent, en interrogeant les pratiques des acteurs de terrain (Heymans, 2020), à partir de retours d’expérience. Cet article propose de se placer du point de vue des acteurs prenant en charge ces populations, en interrogeant les manières dont ils s’organisent et localisent leurs actions dans un contexte de "montée en puissance du "local" et d'une transformation des mailles organisatrices du système de soins" (Eliot, Lucas-Gabrielli, Mangeney, 2017).

4D'une façon générale, deux groupes de travaux traitent des évolutions contemporaines dans le domaine de la santé. Un premier porte sur l’analyse des partenariats et la coordination entre acteurs (Fleuret, 2006 ; Gandré, Coldefy, Beauguitte, 2018 ; Coldefy, Gandré, 2020), parfois sous le prisme des "innovations organisationnelles" (Bourgeuil, 2017). Un second interroge les dynamiques des acteurs dans leurs périmètres d’activités (Rican, Vaillant, 2009 ; Curtis, Learmonth, 2017) ou étudie les effets des décloisonnements intersectoriels sous l’angle des collaborations et des référentiels territoriaux élaborés (Viot, Vaillant, 2017). Les dynamiques de coordination des acteurs et de découpage des périmètres aux fondements de cette étape contemporaine de territorialisation ne sont pas dissociées. Ces deux mécanismes s'articulent toutefois différemment dans les temps et les espaces d’action. L'enjeu méthodologique est donc de saisir ces états/moments de transformation. L'originalité de cet article est de s'appuyer sur des données issues d’entretiens semi-directifs passés auprès d'un échantillon d’acteurs sanitaires et sociaux, notamment associatifs, de la CACL entre 2017 et 2019 et de les traiter à l'aide de l'analyse de réseau (théorie des graphes). Elle présente en effet l'avantage d'étudier les configurations spécifiques produites par différentes natures de liens, ainsi que les rôles des acteurs dans la structuration de la prise en charge des populations vulnérables.

5Dans un premier temps, nous reviendrons sur les définitions, objectifs et outils de la territorialisation sanitaire en cours pour les populations vulnérables, en précisant les enjeux et les difficultés d'analyse qu’elle pose dans l’étude de la CACL. Dans un second temps, les données collectées issues d’un travail de terrain et d’entretiens semi-directifs seront présentées. Elles sont traitées en associant différents indicateurs de centralité et en croisant des mesures globales et locales (egos-réseaux), afin de dresser une typologie des acteurs au regard de leurs rôles, modalités relationnelles et niveaux d'intervention. Enfin, ces résultats sont complétés à l'aide des extraits d'entretiens et de la cartographie, pour comprendre les stratégies de localisations des acteurs dans la prise en charge des populations vulnérables.

La structuration de l'offre de premier recours : un enjeu central pour les populations vulnérables

Questionner la territorialisation produite par les acteurs sanitaires et sociaux

6Depuis la loi HPST (Hôpital Patients Santé et Territoires, loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009), quatre objectifs sont au cœur des politiques sanitaires : la modernisation des établissements de santé, l’accès à tous à des soins de qualité, la prévention et la santé publique, l’organisation territoriale du système de santé. Ces orientations sont renforcées dans la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, avec l'ambition d’aboutir à une transversalité entre acteurs, soit entre les différentes activités et secteurs de la santé. La loi la plus récente "Ma santé 2022" (Légifrance, 2019) invite ainsi au "décloisonnement" entre les différents acteurs agissant en matière de santé : entre structures (publiques, privées, associatives), et leurs champs d’interventions (sanitaire, médico-social, prévention).

  • 3 La terminologie "territoire de santé" de 2009 laisse place au "territoire de démocratie sanitaire" (...)

7La mise en œuvre de cette politique suit deux orientations. D'une part, il s’agit de penser l’offre de services de santé (sanitaire, médico-social, en prévention, promotion de la santé et d’accompagnement social) en tenant compte des spécificités des besoins des populations. D’autre part, en cherchant à renforcer la coopération, la complémentarité et la coordination entre les établissements et/ou les acteurs de santé, il s’agit de renforcer la prise en charge des patients et d’améliorer l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins. C'est pourquoi l’accès aux soins, en particulier celui de premier recours, devient central, impliquant des transformations à la fois organisationnelles et en termes de découpages opérationnels. En effet, aujourd’hui la santé n’est plus seulement l’affaire de l’État central mais aussi d’autres acteurs agissant à un niveau régional et local (exemple : Agence Régionale de Santé à travers les territoires de santé), les collectivités territoriales (exemple : Protection Maternelle et Infantile (PMI)), les communes (exemple : Centre Communal d’Action Sociale (CCAS)) tout comme les acteurs associatifs dont les actions, reconnues par l’État en 2002, "sont fréquemment conduites à compléter l'action menée par les pouvoirs publics" (Légifrance, 2002) dans le champ de la santé et notamment en direction des populations démunies. Elles sont celles qui, dès les années 1980, avaient retenu l’attention des actions menées par la Politique de la Ville. Devenues depuis la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 "une priorité de l'ensemble des politiques publiques", les acteurs de la politique de santé et de la ville ont été amenés à s’associer via des outils (Ateliers Santé Ville, Contrats Locaux de santé) et à conduire des actions dans des périmètres d’actions relevant de la politique de la ville (Zones Urbaines Sensibles puis Quartiers Prioritaires de la Politique de la Ville, 2015), eux-mêmes insérés dans des périmètres d’actions sanitaires (Territoires de santé, 2009 ; territoire de démocratie sanitaire3, 2016).

8Cet enchevêtrement de compétences (Loncle, 2009), en parallèle d’une multiplication des acteurs investis dans le champ de la santé, soulève deux questions : premièrement, celle des modalités de coordination des acteurs mobilisés dans la prise en charge des populations vulnérables et deuxièmement, celle de l’adaptation des périmètres des interventions des acteurs au regard des besoins des populations. Ce questionnement implique d’appréhender le territoire comme étant "agi" (Moine, 2006) par un ensemble d’acteurs qui "développent leurs activités et leurs relations sociales" (Denis, 2016), en fonction de règles et de normes. Comme le soulignent S. Jaglin et A. Dubresson (2005), en reprenant les travaux de R.D Sack (1986), la territorialisation procède de stratégies individuelles et collectives en relation avec des formes d'organisation répondant à des objectifs à atteindre. Pour les acteurs, l'enjeu est en effet de délimiter et d’affirmer "un contrôle" sur des populations et des ressources sur un territoire (Sack, 1986, p.19, in Jaglin, Dubresson, p.6) et il est au cœur du processus contemporain de territorialisation. La régulation territoriale reposerait alors sur les modalités d'articulation entre deux logiques d’échelle. La première, "descendante", correspond à la déclinaison de normes nationales adaptées des acteurs à une échelle locale. Il s'agit, par exemple, du découpage réglementaire des territoires de santé par région, ou bien encore des Quartiers Prioritaires de la politique de la Ville. La seconde, "ascendante", repose sur une dynamique impulsée par des acteurs au niveau local qui interagissent avec ces normes produites. Il s'agit, en matière de santé, des acteurs qui doivent "faire avec" les périmètres préétablis et "faire pour" les besoins des populations dans ou en dehors de ces périmètres. L'articulation de ces deux logiques régulatrices produit en somme des modes de territorialisation issues de pratiques diverses et "bricolées" par les acteurs sociaux et sanitaires. Elles prennent une dimension spécifique dans la Communauté d’Agglomération Centre Littoral (CACL) en Guyane.

Les associations : acteurs importants de l'offre de premier recours destinée aux populations vulnérables dans la CACL

  • 4 Contrairement à la France métropolitaine, les périmètres des QPV en Guyane sont réalisés à partir d (...)
  • 5 C’est-à-dire selon la Loi n° 2011-725 dite Letchimy du 23 juin 2011 portant dispositions particuliè (...)
  • 6 La carte présente l’ensemble des zones de bâtis spontanés.

9Composée de 6 communes : Cayenne, Rémire-Montjoly, Matoury (les 3 communes de "l’Île de Cayenne"), Macouria, Montsinéry-Tonnégrande et Roura, la CACL a la particularité de regrouper 51 % de la population Guyanaise, soit 137 964 habitants en 2016 (INSEE.a, 2018) et 15 % de la population immigrée de l’ensemble de la Guyane (INSEE, 2019). La CACL comprend en outre 23 Quartiers Prioritaires de la Politique de la Ville (QPV) sur 32 QPV en Guyane, dans lesquels les actions publiques en matière de réduction des inégalités se concentrent4. Toutefois, ces périmètres ne couvrent pas l'ensemble des espaces en difficultés. En 2015, plus de 42 % du bâti de la CACL était défini comme étant spontané5. Les bases de données répertoriant ces informations existent (2001, 2006, 2011, 2015) (Audeg.b, 2018), bien qu’elles enregistrent difficilement l’évolution des limites de ces quartiers spontanés (Colombier et al., 2017) parce qu’en mouvement (destructions par décision de l’État ou expansion de ces espaces). L’identification de ces quartiers (carte 1) permet toutefois de prendre en compte des populations aux situations économiques contrastées : fonctionnaires, bénéficiaires de revenus minima sociaux, jobbers, agriculteurs, étrangers en situation administrative irrégulière ou non, etc. (Audeg.a, 2018). Ce sont dans les parties les plus détériorées (image 1) que vivent notamment les populations vulnérables - dont une majorité de personnes immigrées (Chorus, 2014) – qui sont au cœur de cet article. Tandis que dans certains espaces se superposent les maillages (carte 1)6 des QPV et des quartiers spontanés, certains d’entre eux ne sont pas inclus dans les QPV.

10Ces populations requièrent une attention particulière au regard des conditions matérielles dans lesquelles elles vivent et se placent au centre des enjeux actuels de la territorialisation. En effet, 22 % des personnes des quartiers spontanés de l’Île de Cayenne ont renoncé aux soins (Valmy et al., 2016). Elles n’ont pas toujours la possibilité d’accéder aux soins en raison de "la méconnaissance des dispositifs d’aide sociale par ces populations et, parfois, des acteurs locaux" (ARS Guyane, PRAPS, 2019, p.11). Enfin, leurs conditions de vie difficiles favorisent les prises de risque et les difficultés d’accès aux soins et au dépistage (Hanf et al., 2011 ; Nacher et al., 2018.b ; Nacher, Rousseau, 2020).

Image 1 : Quartier de bâti spontané, Piste Tarzan

Image 1 : Quartier de bâti spontané, Piste Tarzan

Source : le 25 mai 2019, photographie : E. Autrive

Carte 1 : Les mailles de l'action publique et la reconstitution des espaces de bâtis spontanés

Carte 1 : Les mailles de l'action publique et la reconstitution des espaces de bâtis spontanés

E. Autrive, 2020. Sources : IGN, Site de la CACL, Site SIG Politique de la Ville, Avis de consultation n°2017-89-ARS/DS, Audeg 2018, Chorus 2014, Siage 2014, QGIS 2020

  • 7 Ce territoire de proximité comprend les 6 communes de la CACL et les communes d’Iracoubo, Kourou, R (...)
  • 8 Source : GéoGuyane, données en ligne depuis fin 2019, URL : https://www.geoguyane.fr/accueil

11En Guyane, la politique de santé est conduite sur un territoire de démocratie sanitaire unique, correspondant à toute la région et quatre sous territoires dits de proximité (ARS Guyane, 2017.a). Inclue dans le "territoire de proximité" du Centre Littoral7, la CACL dispose d’"institutions intervenant dans le domaine de la santé (…) qui sont particulièrement présentes sur Cayenne" (Ville de Cayenne, Contrat Local de Santé (CLS), p.7). La carte 2 et le tableau 1 présentent l'offre sanitaire et médico-sociale à partir des données de l’ARS Guyane en 20198.

  • 9 L’offre sur les médecins spécialistes (chirurgie, ophtalmologie, etc.), les professionnels paramédi (...)

Carte 2 : L’offre sanitaire et médico-sociale dans la CACL en 20199

Carte 2 : L’offre sanitaire et médico-sociale dans la CACL en 20199

E. Autrive, 2020. Sources : IGN, BD ARS Guyane - Géoguyane 2019, QGIS 2020

Tableau 1 : Acteurs institutionnels et associatifs présents par communes de la CACL et par domaine d’activité en 2019

Tableau 1 : Acteurs institutionnels et associatifs présents par communes de la CACL et par domaine d’activité en 2019

E. Autrive, 2020, d’après les données de l’ARS Guyane – Géoguyane 2019

12Cependant, cette base ne fait pas état de toute l’offre disponible, préventive, notamment en matière associative, qui est "dense et mal répartie sur le territoire" (ARS Guyane, 2018, Projet Régional de Santé (PRS) – Cadre d’Orientation Stratégique (COS), p.29). Elle fait pourtant l’objet de "mise en œuvre d’actions non programmées, souvent sur l’impulsion des acteurs de terrain" (ARS Guyane, 2018, PRS COS, p.38). Depuis les années 2000, une partie de l’offre de prévention est assurée par les acteurs associatifs qui peuvent exercer des missions de service public (Légifrance, 2002, 2010). Certains, comme la Croix Rouge Française, Médecins du Monde, et des associations locales mettent par exemple en place des équipes mobiles ("outreach practices", Chauvin, 2012). Si "les quartiers prioritaires sont bien connus, et représentent des superficies faciles à couvrir" (Nacher, Rousseau, 2020), ces nouvelles formes d’intervention sont toutefois mal connues des responsables des politiques sanitaires (Regards Santé, 2017, p.78). Ces acteurs associatifs et leurs actions sont en tout état de cause peu identifiés et un travail de collecte et de terrain est nécessaire.

L’analyse de réseau : des outils pour étudier la territorialisation

Une nécessaire prise en compte de l’offre associative

Figure 1 : Étapes méthodologiques de l’étude (1)

Figure 1 : Étapes méthodologiques de l’étude (1)

E. Autrive, 2020

13Afin de combler les lacunes des données de l’ARS, un double recueil a été réalisé entre 2017 et 2019. Premièrement, un important travail de collecte a été nécessaire à partir d'annuaires gouvernementaux des établissements de santé (FINESS.a, 2020), des professionnels de santé (RPPS, ADELI, 2020), puis auprès de structures et sites locaux10, afin de répertorier les acteurs qui ne figuraient pas dans ces bases. Il s’agissait notamment des acteurs associatifs agissant dans le domaine de la santé (prévention et promotion de la santé, aide alimentaire) et des institutions (accès aux droits) (carte 2). L’affectation finale au statut et domaine d’activité des acteurs a été réalisée à l’aide de la classification FINESS (FINESS.b, 2020) qui fut ensuite appliquée et adaptée11 aux données d’enquête. Les cartes 3 et 4 font état des structures recensées et géolocalisées en distinguant les structures fixes (3) et les actions mobiles (4).

Carte 3 : Structures agissant dans le domaine de la santé des populations vulnérables dans la CACL

Carte 3 : Structures agissant dans le domaine de la santé des populations vulnérables dans la CACL

E. Autrive, 2020. Sources : IGN, Géoréférencement E.Autrive (2016-2019), QGIS 2020

Carte 4 : Dispositifs mobiles des acteurs agissant auprès des populations vulnérables dans la CACL

Carte 4 : Dispositifs mobiles des acteurs agissant auprès des populations vulnérables dans la CACL

E. Autrive, 2020. Sources : IGN, Site SIG Politique de la Ville, Audeg 2018, Géoréférencement E.Autrive (2015-2019), QGIS 2020

14Deuxièmement, la lecture des rapports structurant la politique de santé (ARS Guyane, 2015 ; Plan Régional de Santé et ses schémas 2011-2015 ; Évaluation du PRS 1 de Regards Santé, 2017) ou celle de la politique de la ville (CLS des communes de la CACL) ne permettait pas de repérer les relations entretenues entre les acteurs (associatifs, institutionnels). C’est pourquoi des entretiens semi-directifs ont été conduits. Ne pouvant interroger tous les acteurs, un échantillon a été construit sur la base de trois critères (appartenance à une des six communes de la CACL, statut et domaine d’activité, cf. figure 1). Au total, afin d’être représentatif des types de structures mais surtout de la diversité des domaines d’intervention en matière de santé, 37 acteurs (25 acteurs institutionnels et 12 acteurs associatifs) ont été sélectionnés (tableau 2).

Tableau 2 : Acteurs institutionnels et associatifs inclus dans l’échantillon par commune et par domaine d’activité

Tableau 2 : Acteurs institutionnels et associatifs inclus dans l’échantillon par commune et par domaine d’activité

E. Autrive, 2020. Sources : ARS Guyane 2019, enquêtes E.Autrive,

  • 12 L’objectif du référentiel de l’HAS est d’aider les équipes pluriprofessionnelles de soins primaires (...)

15La grille d’entretien fut élaborée au regard de la problématique, tout en tenant compte des constats et enjeux observés localement concernant la coordination d’acteurs (Regards Santé, 2017). Sur ce dernier aspect, la grille d’entretien s’est en partie inspirée de l’outil d’évaluation issu des travaux de la Haute Autorité de Santé (HAS, 2014, 2015)12. Elle est organisée en trois axes (encadré 1). Le premier concerne le profil de l’acteur de santé (description, identification des actions menées, public accueilli, besoins les plus demandés). Le second porte sur la nature des relations entretenues entre les acteurs en fonction de trois catégories de liens ("prise en charge", "opérationnel", "stratégique"). Pour chacune d’entre elles, le type de relation est précisé : formel (convention de partenariat) ou informel (sans convention). Le troisième axe concerne les lieux d’intervention des acteurs ainsi que leurs stratégies d’action.

Encadré 1 : Grille d’entretien des acteurs

Encadré 1 : Grille d’entretien des acteurs

E. Autrive, 2019

  • 13 En effet, les personnes interrogées pouvaient travailler dans une structure similaire dans une autr (...)

16Au total, 22 entretiens semi-directifs (renseignant 26 structures13) ont été réalisés (tableau 3) sur les 37 structures issues de l’échantillon. Plus de 50 % des structures présentes par commune et en fonction des domaines d’activités relevés dans l’échantillon ont été renseignées, sauf pour l’accès aux droits.

Tableau 3 : Structures ayant fait l’objet d’une enquête (n=26)

Tableau 3 : Structures ayant fait l’objet d’une enquête (n=26)

E. Autrive, 2020. Sources : ARS Guyane 2019, enquêtes E.Autrive,

17Globalement, cet échantillon présente quelques limites. Dans l’échantillonnage (tableau 2), des domaines spécifiques d’activités comme l’autisme, le handicap physique et psychique, les maladies chroniques, les dispositifs pour personnes âgées, n’ont pas été pris en compte, en raison du temps imparti à l’enquête. De même, certains statuts (cliniques privées et professionnels de santé libéraux) ont été écartés de l’échantillon dans la mesure où une consultation (libérale/privée) nécessite comme condition au remboursement une couverture sociale, ce qui est dans la pratique, variable pour les populations ciblées dans cette étude. Par ailleurs, au moment de la prise de contact avec les acteurs, certains -en particulier les acteurs institutionnels - ont refusé de répondre (sujet jugé sensible sur les populations précaires et immigrées) ou n’ont pas donné suite (non réponse aux relances) (tableau 3).

18Quoi qu’il en soit, ces 22 entretiens ont été retranscrits et ont permis de créer les bases de données sur lesquelles se fonde l’analyse de réseaux (figure 2).

Positions et rôles des acteurs du système sanitaire et social : l'apport de l'analyse de réseaux

19L'analyse de réseaux sociaux est mobilisée depuis les années 2000 dans les recherches en santé. Un ensemble de travaux propose, d’une part, d’identifier à l’aide de bases de données d’enregistrement des patients les types d’établissements mobilisés dans la prise en charge de certaines pathologies (Le Meur, 2017 ; Gandré, Beauguitte, Coldefy, 2018). D’autre part, certaines études cherchent à déterminer les collaborations existantes entre établissements ou professionnels de santé (Srinivasan, Uddin, 2015 ; Khosla et al., 2015 ; Schoen et al., 2014) ou étudient le lien entre les caractéristiques structurelles du réseau et les résultats cliniques des patients (Barnett et al., 2012). Ces études mobilisent avant tout des mesures de degrés (entrants, sortants), ou bien de transitivité. Un petit nombre d'études s'inscrit dans l’analyse de la dynamique des partenariats (Lewis, 2008) à partir d’entretiens. L’analyse de réseau présente l’avantage de réaliser "une analyse quantitative la plus formelle (analyse de réseaux) tout en utilisant l’approche qualitative (entretiens)" (Eloire et al., 2011). Ce type d’analyse trouve ici sa justification pour étudier les modalités de coordination des acteurs de santé locaux. En insistant plus particulièrement sur leurs conditions de mise en relation et leur structuration, l'analyse de réseau permet de mieux comprendre comment des acteurs "tissent leurs réseaux de relations" (Bidart, 2008), en répondant à des objectifs relevant de stratégies individuelles et collectives (Sack, 1983, p.56) ; et de mieux cerner leurs rôles les uns par rapport aux autres.

20Dans cette perspective, les entretiens ont été transformés en bases de données : une base "sommets" (ensemble des acteurs interrogés et cités dans les entretiens) et une base "liens" (liens cités entre acteurs, nature et type). Sur ce modèle, trois bases sont créées: BD1 : lien prise en charge ; BD2 : lien stratégique, BD3 : lien opérationnel (figure 2).

Figure 2 : Étapes méthodologiques de l’étude (2)

Figure 2 : Étapes méthodologiques de l’étude (2)

E. Autrive, 2020.

21Dans l’analyse de réseau, "la centralité est le principal concept utilisé pour étudier la place d’un acteur (…), qu’il s’agisse de relations de pouvoir, de circulations, de jeux d’influence ou de positions d’avantage dans des réseaux d’échange ou de collaboration" (Borgatti, Everett, 2006, in : Beauguitte, 2013, p.109). Trois mesures complémentaires de centralité, sont mobilisées dans cet article : les centralités d’"intermédiarité", "d’autorité" et de "hub". Tandis que l’intermédiarité permet d’identifier les acteurs centraux en tant que nœud dans la prise en charge des besoins des populations, les scores d’autorité et de hub permettent de mieux saisir leurs rôles. Dans le détail, "la centralité d’intermédiarité (betweenness centrality) correspond au nombre de plus courts chemins du graphe passant par chaque sommet" (Devrelle, 2013). Elle permet ainsi de repérer les acteurs considérés comme étant "d’importants points de passage" dans la prise en charge des besoins des populations par rapport aux autres. Les scores d’autorité et de hub s’appliquent par ailleurs à chacun des sommets : un score "d’autorité" (Kleinberg's authority centrality scores) est issu des liens entrants et un score de "hub" (Kleinberg's hub centrality scores) est issu des liens sortants. "Les hubs et les autorités présentent ce que l'on pourrait appeler une relation qui se renforce mutuellement : un bon hub est un acteur qui pointe vers de nombreuses bonnes autorités ; une bonne autorité est un acteur qui est pointé par de nombreux bons hubs" (Kleinsberg, 1999, p.8). Ces deux mesures croisées permettent en somme de préciser le rôle prédominant de chacun des acteurs par rapport aux autres : "de capteur" (les autorités), "d’émetteur" (les hubs) dans la prise en charge des besoins des populations.

  • 14 Chaque ego-réseau est composé de l’ensemble suivant : d’un acteur A (ego), de l’ensemble des acteur (...)
  • 15 Relations entre trois sommets (A, B, C). Cette relation est vérifiée lorsqu’il existe un lien entre (...)

22Ces mesures de centralité locales d’ensemble et locales de voisinage ne permettent cependant pas d’identifier des relations "privilégiées" qui existeraient entre les acteurs : selon leurs statuts ou domaines d’activités. C'est pourquoi, afin de préciser s'il existe des formes de relations pluri-sectorielles (par exemple entre professionnels qui agissent dans deux domaines d'activités différents: l’accès aux soins/l’accompagnement social), d’autres mesures sont appliquées. L’objectif étant de comprendre les similarités/dissimilarités de statuts, de types de liens, de domaines d’activité dans les réseaux relationnels de chaque acteur (ego-réseau)14, seuls les acteurs renseignés (n=26) sont retenus. Ce choix permet ainsi de s’approcher au mieux de la réalité des réseaux relationnels complets. Trois mesures complémentaires sont utilisées. La première, la densité, permet d’identifier si un acteur est en relation avec un petit ou un grand nombre d’acteurs parmi ceux qui sont possibles et qui composent le réseau (rapport entre le nombre de liens présents divisé par le nombre de liens possibles) (Beauguitte, 2013). La seconde, la transitivité (clustering coefficient) (Beauguitte, 2014), permet d'identifier des acteurs pouvant être considérés comme étant dans une situation élevée de coopération/collaboration (triades15). Enfin, la troisième permet d’identifier pour chaque ego si ses relations établies sont réalisées avec d’autres acteurs (alters) caractérisés par la même activité ou non que lui. En d’autres termes, cette dernière mesure cherche à identifier si chaque acteur a des relations cloisonnées ou décloisonnées avec d’autres à travers les activités qu’il exerce.

23 En somme, cette méthodologie d’analyse sur les egos-réseaux permet d’approfondir la "structure relationnelle sous-jacente à l’action collective d’un milieu social, c’est-à-dire le système d’interdépendances entre les membres qui le composent et qui contribuent à l’action commune", en insistant sur "les relations directes et indirectes qui existent entre des individus à partir d’un acteur spécifique (ego)" (Eloire et al., 2011, p.77).

Prendre en charge les besoins de santé des populations vulnérables : quels modes de territorialisation par les acteurs ?

La "territorialisation" versus coordination : acteurs centraux, rôles et modalités relationnelles

  • 16 Les acronymes et les noms correspondants sont précisés en annexe de cet article.

24La figure 3 présente l’ensemble du réseau relationnel des différents acteurs. Le graphe répertorie 91 acteurs (26 renseignés par l’enquête et 65 cités en plus)16. Au centre, se situent ceux au cœur du système (PASS générale de l’hôpital de Cayenne, Croix Rouge par exemple) et en périphérie ceux ayant moins de relations ou des missions souvent plus spécifiques. Dans l'ensemble, les acteurs sont majoritairement des institutions (54 %) et des associations (36 %) (tableau 4) Plus de la moitié des acteurs exercent dans trois domaines : celui de l’accompagnement social (22 %), des soins (18 %), et du médico-social (14 %). La prévention est peu représentée (entre 4 et 9 %) (tableau 5) et essentiellement par le secteur associatif.

Figure 3 : Ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge des populations vulnérables

Figure 3 : Ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge des populations vulnérables

E. Autrive, 2020.

Tableau 4 : Statuts des acteurs (%) impliqués dans la prise en charge

Tableau 4 : Statuts des acteurs (%) impliqués dans la prise en charge

E. Autrive, 2020

Tableau 5 : Domaines d’activités des acteurs (%) impliqués dans la prise en charge

Tableau 5 : Domaines d’activités des acteurs (%) impliqués dans la prise en charge

E. Autrive, 2020

25Ce graphe est ensuite analysé à l’aide des mesures de centralité afin d’identifier les positions et les rôles des acteurs dans l’organisation de ce réseau global.

Tableau 6 : Position (centralité d’intermédiarité) et rôles des acteurs (autorité et hub)

Tableau 6 : Position (centralité d’intermédiarité) et rôles des acteurs (autorité et hub)

E. Autrive, 2020

  • 17 Le CPS est chargé de la vaccination des plus de 6 ans, du dépistage des IST et de la Lutte Antitube (...)
  • 18 Il assure des missions en camion mobile dans les quartiers les plus précaires (ateliers de préventi (...)
  • 19 PASS : Permanence d’accès aux Soins. Dispositif créé en 1998 suite à la loi contre les exclusions. (...)

26Les 4 premiers acteurs centraux intermédiaires sont retrouvés parmi les 10 premiers acteurs d’autorité et/ou de hub (en gras dans le tableau 6.2 et 6.3). Deux associations, le Centre de Prévention Santé de la Croix Rouge Française17 (CPS de CRF) et Médecins Du Monde18 (MDM), repérées en tant qu’acteur intermédiaires, se situent à la fois du côté des acteurs "d’autorité" et de "hub". Toutefois, ces deux acteurs ont un score de centralité d’autorité plus élevé (respectivement 0,77 et 1). Ainsi, s’ils constituent d'importants points de passage dans la prise en charge des populations vulnérables, ils "captent" aussi les individus orientés des structures "hub" (figure 4). Dans le domaine de l’accès aux soins, parmi deux institutions repérées en tant qu’acteur intermédiaire, la PASS Générale du CH de Cayenne19 se situe à la fois du côté des acteurs "d’autorité" et de "hub", avec un plus haut score d’autorité (0,72). Ainsi, cette PASS, en plus de constituer un point de passage important dans la prise en charge des populations, "capte" aussi les individus orientés par les structures "hub". A contrario, la PASS de l’Hôpital De Jour (HDJ) figure uniquement parmi les 10 premiers acteurs "hub". Son rôle est donc plus d’orienter les individus vers des structures d’"autorité".

  • 20 Dans ce graphe (centralité d’intermédiarité), aucun acteur figurant n’est repéré strictement comme (...)

Figure 4 : Acteurs à forte centralité d’intermédiarité dans la prise en charge et rôles respectifs20

Figure 4 : Acteurs à forte centralité d’intermédiarité dans la prise en charge et rôles respectifs20

E. Autrive, 2020

27Plusieurs éléments peuvent expliquer ces rôles. Premièrement, concernant le CPS de CRF, MDM et la PASS Générale de Cayenne, ces structures agissent en grande majorité pour un public sans ouverture de droits à la santé, économiquement précaire et migrant. Elles ont des missions spécifiques en matière d’offre : la prévention vaccinale, le dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et la Lutte Antituberculeuse pour CRF, la prévention et promotion de la santé ("hors les murs") pour MDM, et l'accès aux soins et l'accompagnement social (en structure hospitalière) pour la PASS. Concernant le service de la PASS spécifique de l’HDJ, positionné également en tant qu’acteur intermédiaire, il intervient auprès d’un public en situation de vulnérabilité aux pathologies spécifiques. Dans la mesure où il est en capacité d’orienter et d’accompagner les populations auprès des partenaires pouvant répondre à leurs besoins sanitaires et sociaux, il se positionne en rôle prédominant de "hub".

  • 21 Association DACC : Développement, Accompagnement, Animation, Coopération, reprise sous sa forme act (...)

28D’autres acteurs "d’autorité" et de "hub" sont identifiés (tableau 6.2 et 6.3). Le Pôle Prévention Santé Solidarité de la Collectivité Territoriale de Guyane (CTG – PPSS) et la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guyane (CGSS) exercent respectivement dans le domaine de l’accompagnement social (via les assistantes sociales de secteur), de l’accès aux droits (couverture sociale) et sont des acteurs d’autorité (0,91 et 0,93). La CGSS capte de nombreux liens des acteurs qui orientent (hubs), car elle est la seule structure permettant aux populations sans couverture sociale d’ouvrir leurs droits. De même, le PPSS de la CTG se positionne en "autorité", puisqu’il a des services d’accompagnement social aux pluri-compétences dévolues par la loi (assistantes sociales de secteurs, aide à l’enfance, etc.) vers lesquels les acteurs peuvent orienter les populations vulnérables. Les médecins libéraux (score d’autorité : 0,89), eux aussi, sont sollicités par les acteurs qui orientent (hubs), dans la mesure où ils peuvent constituer non seulement une alternative à l’offre et à l’orientation dans l’accès aux soins mais aussi faciliter le repérage et le suivi des populations. Enfin, l’association DAAC21 (score de hub : 0,70) est en capacité d’accompagner et d’orienter les populations vers les autres acteurs via ses missions de médiation sociale, culturelle et en santé.

29Cette analyse menée peut être approfondie par l’analyse des egos-réseaux afin de dresser une typologie des collaborations selon les statuts des acteurs et leurs domaines d’activité.

  • 22 Dans cette ACP, les Egos sont définis – après test avec l’ensemble des variables disponibles - par (...)
  • 23 HCPC pour Hierarchical Clustering on Principal Components (ou classification hiérarchique sur compo (...)
  • 24 Afin de choisir le nombre de classes de la CAH, l’inertie est regardée selon le partitionnement. L’ (...)
  • 25 La PASS Générale du CH de Cayenne et le CCAS de Montsinéry-Tonnégrande
  • 26 Dans la CAH, le nombre d’acteurs se réduit, dans la mesure où des acteurs n’avaient pas de liens en (...)

30Dans un premier temps, une analyse en composantes principales (ACP) permet d’étudier les egos décrits par plusieurs variables22. Avec les deux premiers axes factoriels, la variance est expliquée à hauteur de 66,95 % (respectivement 36,45 % et 30,50 %). Les variables contributives sur l’axe 1 opposent les types de statut ("association" et "institution") et sur l’axe 2, les types de liens ("formel" et "informel"). Dans un second temps, la Classification Ascendante Hiérarchique (CAH)23 sur les résultats de l’analyse factorielle (ACP) permet de regrouper les acteurs au réseau relationnel similaire. L’inertie expliquée à hauteur de 50 %24 est suggérée à 5 classes (clusters), mais ce découpage isole deux classes contenant un seul acteur25. C’est pourquoi une classification à quatre classes a été réalisée, bien que l’inertie expliquée passe à 45 %. La CAH sur l’ACP suggérée permet donc de regrouper 25 acteurs26 en quatre groupes (figure 5).

Figure 5 : CAH en 4 classes des egos selon les variables de statut, de type de liens, de transitivité et de densité

Figure 5 : CAH en 4 classes des egos selon les variables de statut, de type de liens, de transitivité et de densité

Groupe 1 : Institutions et associations du soin ouvertes vers les acteurs de l'accès aux droits
Groupe 2 : Institutions de l’accompagnement social et de l'accès aux droits ouvertes vers les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé.
Groupe 3 : Associations de prévention, du soin, de la promotion de la santé ouvertes vers les acteurs de l’accès aux soins et aux droits.
Groupe 4 : Acteur institutionnel isolé agissant dans l’accès aux soins.

E. Autrive, 2020

31Le groupe 1 est constitué d’acteurs institutionnels (44 %) et associatifs (56 %), agissant plus particulièrement dans le domaine de l’accès aux soins (22.22 %). Les réseaux relationnels des acteurs de ce groupe sont presque exclusivement informels (sans convention de partenariat) avec d’autres acteurs (intra et inter groupe) de même statut (74,78 % en moyenne). Une ouverture des acteurs de ce groupe peut être identifiée vers ceux agissant dans les domaines d’activités de l’accès aux droits (12 % en moyenne) et des réseaux de soins (1,73 %).

32Le groupe 2 est exclusivement constitué d’acteurs institutionnels (100 %), essentiellement dans le domaine de l’accompagnement social (57,14 %) et de l’accès aux droits (14,29 %). Les relations avec les autres acteurs se font à part quasi égale, conventionnées ou non (respectivement 43,29 % et 56,71 % en moyenne). Bien que particulièrement en lien avec les acteurs institutionnels aux domaines d’activité identiques (70,19%), ils s’ouvrent vers les acteurs exerçant dans les domaines d’activités de l’insertion sociale (7,91 % en moyenne), de la prévention/soins/promotion de la santé (7,30 % en moyenne) et de de l’aide alimentaire (3,73 % en moyenne).

  • 27 Ces acteurs de prévention/promotion de la santé distribuent du matériel de prévention des risques ( (...)

33Le groupe 3 est constitué d’acteurs avant tout associatifs (75 %) dans la prévention/soins/promotion de la santé (25%) et la prévention/promotion de la santé (25%)27. Ils entretiennent essentiellement des relations informelles avec d’autres acteurs associatifs (75 % en moyenne). Ces relations sont à nouveau marquées par des statuts et domaines d’activité identiques, mais l’on note toutefois une ouverture vers les acteurs du médico-social (14,66 % en moyenne), de l’accès aux soins (8,64 % en moyenne) et de l’accès aux droits (7,19 % en moyenne). Contrairement aux autres groupes, ces acteurs entretiennent plus de relations réciproques entre eux (score de transitivité =0,49).

34Le groupe 4 est constitué d’un seul acteur institutionnel agissant dans l’accès aux soins. Il est isolé dans la mesure où ses liens avec les autres acteurs sont formels (83 %), mais ses caractéristiques le rapprochent cependant plus du groupe 1.

35En résumé, ces résultats permettent d’illustrer plusieurs points. Premièrement, les acteurs institutionnels et associatifs s’organisent avant tout entre eux (sans convention), (groupes 1, 2, 3). Deuxièmement, la dynamique des liens des acteurs de différents statuts (institutionnel/associatif) reste globalement cloisonnée aux statuts respectifs du groupe auxquels ils appartiennent. (groupes 2, 3). Sans aller jusqu’à identifier un décloisonnement, on peut toutefois noter une ouverture des relations entre des acteurs qui exercent dans différents domaines d’activités (accès aux soins, promotion de la santé, etc.) (groupes 1, 2, 3).

Les "territoires" en construction : entre contraintes des zonages préétablis et adaptations aux besoins

Tableau 7 : Groupes de la CAH et niveaux d’intervention

Tableau 7 : Groupes de la CAH et niveaux d’intervention

E. Autrive, 2020

36Cette typologie, établie grâce au réseau relationnel des acteurs, peut être complétée en identifiant les périmètres d’intervention dans lesquels les acteurs agissent (tableau 7). Ainsi, le groupe 1 est constitué d’acteurs qui ont des missions d’intervention à un niveau départemental et régional (les services de l’Hôpital de Cayenne, la Plateforme d’Accueil des Demandeurs d’Asile de la Croix Rouge Française, etc.). Quant au groupe 2, il regroupe majoritairement des acteurs agissant à un niveau communal (les CCAS, les PMI). Enfin, le groupe 3 regroupe une majorité d’acteurs qui interviennent à un niveau très local, dans les quartiers de la politique de la ville et/ou dans les quartiers spontanés. Il regroupe plus particulièrement les acteurs en camion mobile (Croix Rouge Française, Médecins du Monde, etc.). En d’autres termes, tandis que les deux premiers groupes ont des missions sur les périmètres hérités de la politique de santé (ARS) et des collectivités territoriales (région, département, communes), le dernier groupe se distingue par des actions dans et hors des périmètres réglementaires des QPV. Dans cette recomposition en cours, les actions mobiles ("camions mobiles") (image 2) jouent donc un rôle important dans le développement de "nouveaux espaces d’action". Il convient donc de préciser les conditions de leurs localisations en mobilisant la nature des liens "stratégiques" (BD2) et "opérationnels" (BD3) relevés dans les entretiens.

Image 2 : Intervention en camion mobile de Médecins du Monde dans les quartiers "Savane" et "Manguiers"

Image 2 : Intervention en camion mobile de Médecins du Monde dans les quartiers "Savane" et "Manguiers"

Source : le 10 mai 2019, Photographie : E. Autrive

Source : le 20 mai 2019, Photographie : E. Autrive

Figure 6 : Graphe de l’ensemble des acteurs impliqués dans les stratégies d’implantation des actions mobiles dans la CACL

Figure 6 : Graphe de l’ensemble des acteurs impliqués dans les stratégies d’implantation des actions mobiles dans la CACL

E. Autrive, 2020

37Dans la figure 6, 15 acteurs figurent dans le réseau (53,33 % d’associations et 46,67 % d’institutions) et ont des liens essentiellement informels (92,59 %). Les municipalités via les communes - auxquelles sont associées les services de la Politique de la ville (Ateliers Santé Ville, Contrats Locaux de Santé) - représentent la part la plus élevée des acteurs qui interfèrent dans les stratégies de localisation des actions mobiles. Viennent ensuite les acteurs "de terrain", qui exercent tout ou en partie leurs activités en camion mobile (prévention et promotion de la santé, accompagnement social, médico-social). Enfin, un acteur chargé de coordonner les acteurs intervenant dans la lutte contre le VIH – le COREVIH – est présent dans la définition de ces stratégies auprès des acteurs de terrain (tableau 8).

Tableau 8 : Domaines d’activités des acteurs impliqués dans les stratégies d’implantation des actions mobiles

Tableau 8 : Domaines d’activités des acteurs impliqués dans les stratégies d’implantation des actions mobiles

E. Autrive, 2020

38Afin de préciser le rôle de ces acteurs dans les stratégies d’implantation des camions mobiles, les mesures de J.M. Kleinberg aux scores d’"autorité" et de "hub" sont à nouveau mobilisées.

Figure 7 : Mesure "d’autorité" sur les acteurs définissant des stratégies d’implantation territoriales des actions mobiles

Figure 7 : Mesure "d’autorité" sur les acteurs définissant des stratégies d’implantation territoriales des actions mobiles

E. Autrive, 2020

Figure 8 : Mesure des "hubs" sur les acteurs définissant des stratégies d’implantation territoriales des actions mobiles

Figure 8 : Mesure des "hubs" sur les acteurs définissant des stratégies d’implantation territoriales des actions mobiles

E. Autrive, 2020

Tableau 9 : Scores d’autorité et de hub du réseau relationnel des acteurs concernés par les stratégies de localisation des actions mobiles

Tableau 9 : Scores d’autorité et de hub du réseau relationnel des acteurs concernés par les stratégies de localisation des actions mobiles

E. Autrive, 2020

39Effectuées sur les liens "stratégiques" (BD2) entre les acteurs, ces mesures permettent de repérer les acteurs qui polarisent les décisions stratégiques pour la localisation des camions mobiles ; la mesure de hub permet d’identifier les acteurs les plus reliés à ces acteurs d’autorité. Ainsi, la mesure "d’autorité" (figure 7, tableau 9) identifie principalement deux municipalités : celles de Matoury (1) et de Cayenne (0,92), via la politique de la ville. À l’inverse, les associations présentant un faible score d’autorité ont des scores élevés pour la mesure de "hub". Ces résultats permettent d’avancer que la Croix Rouge Française (1), Médecins du Monde (0,90), l’association DAAC (0,89), Entr’Aides (0,72) ont leurs stratégies d’implantation des camions mobiles fortement associées aux deux municipalités. Ceci est confirmé par les extraits des entretiens. Si des municipalités se placent en acteurs "d’autorité" (figure 7), et les acteurs de terrain en position de "hub" (figure 8), ceci signifie que les stratégies d’implantation des camions mobiles sont marquées par la politique de la ville dont les communes financent notamment les actions dans le cadre des Contrats Locaux de Santé. Les extraits des entretiens le confirment : "(…) ils (les acteurs de la politique de la ville) demandent que l’on intervienne dans les quartiers prioritaires (…)" (Association E). De fait, les acteurs se retrouvent ainsi parfois "canalisés" dans les quartiers qui ont "une certaine légitimité, les quartiers qui sont issus de la politique de la ville, enfin classés quartiers prioritaires de la politique de la ville" (Association M), et regrettent parfois qu’il "(…) n’y ait pas le même regard entre eux, ce qui leur paraît nécessaire. Et nous ce qui nous paraît pertinent" (Association E). Confrontés à des pressions humaines (manque de personnel) et financières propres, les acteurs de terrain sont contraints de "resserrer un peu le territoire (…), alors qu’il aurait encore tellement de choses à faire" (Association D).

40Les entretiens indiquent par ailleurs que des actions sont aussi conduites hors des zones préétablies, soit dans des lieux "à risque" identifiés par des acteurs de terrain (quartiers isolés des services de santé, lieux de vie insalubres, lieux ponctuels de prostitution, d’addictions). Même si les professionnels de terrain déplorent, de la part de la politique sanitaire, un manque "(…) d’informations globales" et «"d’articulation entre les professionnels", (Association E), l’ensemble des difficultés et contraintes exercées sur ces acteurs et les actions mobiles qu’ils mènent les conduisent à développer des collaborations dans ces conditions : "Puisque l’on n’a pas les moyens de tout couvrir donc on va essayer de travailler au contraire ensemble dans les mêmes quartiers".

41L’analyse de réseau réalisée sur les liens de collaboration (BD3) entre les acteurs de terrain vient renforcer ces constats. Les liens entre ces acteurs mobiles sont avant tout informels (88, 24% des liens). Ils regroupent des acteurs associatifs (91,67 %), dont la moitié (50 %) exerce dans le domaine de l’accompagnement social et dans les activités de prévention/soins/promotion de la santé (plus de 40 % cumulé) (figure 9, tableau 10).

Figure 9 : Graphe de l’ensemble des acteurs qui collaborent dans le cadre d’actions mobiles dans la CACL

Figure 9 : Graphe de l’ensemble des acteurs qui collaborent dans le cadre d’actions mobiles dans la CACL

E. Autrive, 2020

Tableau 10 : Domaines d’activités des acteurs qui collaborent lors d’actions mobiles

Tableau 10 : Domaines d’activités des acteurs qui collaborent lors d’actions mobiles

E. Autrive, 2020

42Le graphe des collaborations de terrain (figure 9) permet d’ajouter une clef de compréhension supplémentaire en interrogeant les domaines d'activités des actions mobiles. Trois acteurs sont en position centrale dans le réseau, MDM, CRF et DAAC. La cartographie des actions mobiles illustre de fortes concentrations liées aux contraintes des découpages des QPV, et un plus petit nombre et plus dispersées d’actions hors de ces périmètres réglementaires (carte 3). Hors des QPV, les actions restent trop ponctuelles pour être complémentaires, puisqu’elles elles peuvent être réalisées "(…) sur fonds propres (…) On est un peu, coincés dans cette question de la politique de la ville avec des quartiers prioritaires qui sont déterminés et il faut aller dans ces quartiers là si on veut avoir des financements" (Association E). Dans les QPV, ces concentrations s’expliquent par des collaborations naissantes et complémentaires entre acteurs. Comme l’indiquent les extraits d’entretiens, ces collaborations leur permettent de se compléter en amenant leurs différentes compétences dans un même quartier : "une fois sur le terrain on a besoin de bosser tous parce que on ne fait pas tout à fait la même chose" (Association C). Même si la nature des liens majoritairement informels (88,24 %), voire interpersonnels, les rendent fragiles, cette complémentarité thématique (figure 9) comporte en tout état de cause une avancée notable en termes de coordination des acteurs, puisque "(…) ce qui s’est passé jusqu’ à présent, c’est chacun vit dans son monde" (Association C). Malgré les difficultés, les acteurs cherchent à assurer le plus pour ceux qui ont le moins dans certains quartiers, sans nier que des quartiers restent en "zone blanche" : "(…) on va réussir à aller vers une meilleure complémentarité thématique mais par contre pas géographique" (Association C).

Conclusion

43L'objectif de cet article était de mieux comprendre l'organisation des acteurs centraux en charge des populations vulnérables et leurs modes de territorialisation au sein de la CACL. En raison des lacunes en informations et en données, en particulier dans le secteur associatif, une collecte et une série d’entretiens ont été réalisées. L’analyse de réseau effectuée relève plusieurs points.

44Premièrement, le réseau relationnel de l’ensemble des acteurs permet d’identifier ceux qui sortent strictement du champ des soins (aide alimentaire, accompagnement social) mais qui s’inscrivent dans le champ de la santé par leur contribution à la santé globale des individus. L’analyse des positions et des rôles des acteurs, à l'aide des mesures de centralité utilisées, permet de repérer des structures constituant des points de passage importants dans la prise en charge des populations : la PASS du CH de Cayenne, le CPS de la Croix Rouge Française. Elles forment une sorte d’"écosystème", où chacun a sa place à travers ses missions spécifiques. Tandis que la PASS de l’hôpital assure l’accès aux soins des personnes sans couverture sociale, des associations humanitaires, comme la Croix Rouge Française, exercent leurs missions spécifiques – certaines dans le cadre de contractualisations : prévention (vaccination des plus de 6 ans, Lutte Anti Tuberculeuse, dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles en centre et en camion mobile), Plateforme Alimentaire ou encore organisation d’une filière de soins intégrée pour les demandeurs d’asile (CADA), en partenariat avec les institutions (Préfecture de Guyane, Office Français de l'Immigration et Intégration depuis 2017). Quant à l’association Médecins du Monde, elle exerce ses missions de prévention et de promotion de la santé dans les quartiers les plus précaires, particulièrement via les équipes mobiles. Enfin, d’autres associations, locales, participent à cet ensemble. Par exemple, la DAAC facilite la médiation en santé entre professionnels et publics en difficultés.

  • 28 "Dans un dispositif d’offre de services ou de soins : elle se caractérise par des passages d’un ser (...)

45Deuxièmement, si cette structuration générale repose avant tout sur des collaborations entre acteurs de mêmes statuts (institutions/associations), une ouverture entre acteurs de champs d’activités différents est perceptible. Cet indice peut constituer le début d’un décloisonnement plurisectoriel. Il peut traduire une réponse à la pluralité des besoins pour maintenir un individu en bonne santé et permettre de formuler l’hypothèse d’une trajectoire28 possible de prise en charge des populations. Au regard de la typologie exposée précédemment, une trajectoire se dessine plus particulièrement : les populations ayant obtenu le premier contact avec les acteurs agissant dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé (groupe 3) ont la particularité d’être orientées ensuite vers les acteurs exerçant dans le domaine de l’accès aux soins (groupe 1), et enfin vers les acteurs agissant dans les domaines de l’accès aux droits et de l’accompagnement social (groupe 2). Cette trajectoire, parmi d’autres, peut illustrer l’une des portes d’entrée dans le système sanitaire des populations vulnérables et migrantes, à partir du premier contact avec des acteurs au domaine d’activité de la prévention/soins et de la promotion de la santé, qui réalisent aussi des interventions mobiles.

46Troisièmement, même si l'essentiel des actions s’opère dans les périmètres concentrant la majorité des aides (QPV), hors de ces zonages, de nouveaux espaces d'action à la croisée des lieux de vie et des besoins des populations se construisent. Ces collaborations peuvent paraître fragiles car fondées sur des relations informelles et ponctuelles ; néanmoins, leurs complémentarités relevées expriment une dynamique articulant besoins multiples des populations vulnérables : prévention, accompagnement social, médiation en santé et offre correspondante spécifique de ces acteurs.

47Cette dynamique de coordination des acteurs est d’ailleurs rendue plus visible à l’heure de la pandémie de COVID-19. Elle pourrait constituer une nouvelle phase de la territorialisation de l’offre sanitaire et sociale (ARS Guyane, 2020.e.f.h). D’une part, dans les quartiers spontanés, des plannings coordonnés d’intervention, destinés à organiser les actions de prévention, ont été mis en place par les acteurs intervenant en équipes mobiles (ARS Guyane, 2020.a.b.c). D’autre part, entre acteurs de terrain en charge des politiques publiques (ARS, Municipalités), des actions de coordination ont été conduites afin de cibler les populations des quartiers à dépister (ARS Guyane, 2020.d). Enfin, au niveau régional, les établissements hospitaliers ont accéléré leur coordination et complémentarité pour la prise en charge des patients (ARS Guyane, 2021.a).

48En résumé, les résultats présentés dans cet article illustrent une complémentarité des actions mobiles au niveau local, essentiellement dans les QPV. Leur pérennité repose certes sur les financements annuels – mis en place selon les orientations dessinées en matière de santé publique pour les populations vulnérables – de l’ARS et de la politique de la ville, mais aussi sur la capacité des modes d'organisation à évoluer et à répondre aux besoins des populations dans le temps et dans l’espace. De ce point de vue, la multiplication des actions aux acteurs pluriels – certes à visée complémentaire (prévention sur le VIH/IST, addiction, accompagnement social) – dans les QPV pourrait nécessiter la mise en place d’un réseau de coordination porté par un groupe d’acteurs locaux. Une autre option de territorialisation, bien que déjà discutée (Nacher, Rousseau, 2020), reposerait sur le développement d’actions où chaque dispositif mobile agirait individuellement "sur un bouquet de thématiques prioritaires" (exemple : dépistage VIH/IST, des maladies chroniques et accompagnement social), permettant ainsi de proposer une offre plus large au cours de chaque action menée et probablement un déploiement sur des espaces d'action plus vastes que les seuls QPV. Cette option nécessiterait cependant une plus grande intersectorialité (mise à disposition de médecins dans les associations ou extension des domaines d’actions du secteur associatif comme la para-médicalisation) orientée des politiques publiques.

49Enfin, l’apport méthodologique de cet article est de croiser différents outils d’analyse qui se complètent. L'analyse de réseau permet d’identifier la structuration des acteurs par les différentes mesures de centralité (positions et rôles). Couplée à l’analyse des cartographies et aux extraits d’entretiens, elle permet de mieux saisir la globalité des actions des acteurs en charge des populations vulnérables et migrantes, pas seulement à travers le prisme d'un dispositif ou d'une structure d'accueil fixe, mais en appréhendant l’action commune et les logiques propres aux acteurs à l’œuvre.

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Bibliographie

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Annexe

Annexe 1 : Acronymes et noms détaillés des sommets de la figure 3

Annexe 1 : Acronymes et noms détaillés des sommets de la figure 3

E. Autrive, 2020

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Notes

1 Offre de la CACL comptabilisant les établissements de santé (publics et privés), les Centres Délocalisés de Prévention et de Soins (CDPS), les établissements médico-sociaux, les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), les médecins (toutes spécialités), les dentistes, les sages-femmes, les professionnels paramédicaux et les laboratoires, les pharmacies (hors établissements de santé) sur l’ensemble de la région Guyane. Source : données de l’Agence Régionale de Santé, 2019 sur Géoguyane, 2019.

2 Aujourd’hui, les termes de "précarité ou l’exclusion" ont tendance à être remplacés par "la vulnérabilité" (Adam, 2016, p.97). La vulnérabilité permet de prendre en compte plus largement l’exposition à des difficultés auxquelles un individu peut être confronté. Les 5 dimensions d’un état de vulnérabilité d’Adam (2016, p.97) sont :
"1 - Un habitat précaire ou déficient que l’on peut aussi réduire au concept d’habitat pathogène.
2 - La dépendance physique, psychique ou liée à une addiction.
3 - Une difficulté de communication ou de compréhension (patient ne parlant pas le français ou malentendant).
4 - L’exposition à des violences directes ou indirectes.
5 - L’absence de droits d’accès aux dispositifs de protection sociale."
Christophe Adam propose d’ajouter trois capacités pour définir un état de vulnérabilité.

3 La terminologie "territoire de santé" de 2009 laisse place au "territoire de démocratie sanitaire" en 2016 (Art. L. 1434-9). Ces "zones déterminées" à une échelle infrarégionale doivent couvrir tout le territoire de la région. Elles fixent notamment la répartition et les besoins d’implantations des soins de premier recours (professionnels de santé) et de second recours (acteurs médico-sociaux et sociaux) (Art. L. 1434-11 et Art. L. 1434-12).

4 Contrairement à la France métropolitaine, les périmètres des QPV en Guyane sont réalisés à partir d’un indicateur synthétique construit sur plus de paramètres statistiques. Certains sont spécifiques, par exemple la proportion des logements insalubres (n'ayant pas l'eau courante ou un logement n'ayant pas d'évacuation des eaux usées), la proportion des logements surpeuplés dans l'ensemble des logements.

5 C’est-à-dire selon la Loi n° 2011-725 dite Letchimy du 23 juin 2011 portant dispositions particulières relatives aux quartiers d'habitat informel et à la lutte contre l'habitat indigne dans les départements et régions d'outre-mer (1) des "(…) locaux édifiés sans droit ni titre sur un terrain (…)" (Légifrance, 2011), a vocation d’habitat ou agricole. Ce bâti serait également à hauteur de 26% situé en zone potentiellement insalubre (Audeg.a, 2018, p.26).

6 La carte présente l’ensemble des zones de bâtis spontanés.

7 Ce territoire de proximité comprend les 6 communes de la CACL et les communes d’Iracoubo, Kourou, Roura, Saint Elie et Sinnamary.

8 Source : GéoGuyane, données en ligne depuis fin 2019, URL : https://www.geoguyane.fr/accueil

9 L’offre sur les médecins spécialistes (chirurgie, ophtalmologie, etc.), les professionnels paramédicaux (kinésiologues), pharmacies, laboratoires n’est pas représentée.

10 Guyane Promo Santé, URL : http://gps.gf/annuaire/ ; Blada, URL : https://www.blada.com/associations/actualites/

11 Initialement la catégorisation FINESS comporte des catégories d’établissements se plaçant dans les domaines d’activités de l’Accès aux soins, la Prévention/soin/promotion de la santé, la Prévention/soin/périnatalité, le Médico-social. Ont été ajoutés, entre autres, les domaines d’activités de la Prévention/promotion de la santé, l’accompagnement social, l’Accès aux droits, l’Insertion sociale, l’Aide alimentaire, les Réseaux de soins.

12 L’objectif du référentiel de l’HAS est d’aider les équipes pluriprofessionnelles de soins primaires à évaluer et à améliorer leur organisation dans la prise en charge des patients. La grille d’entretien s’est en partie inspirée de l’outil "matrice de maturité en soins primaires".

13 En effet, les personnes interrogées pouvaient travailler dans une structure similaire dans une autre commune.

14 Chaque ego-réseau est composé de l’ensemble suivant : d’un acteur A (ego), de l’ensemble des acteurs (alters) auxquels l’acteur A est directement connecté par des liens.

15 Relations entre trois sommets (A, B, C). Cette relation est vérifiée lorsqu’il existe un lien entre les sommets A-B et B-C, s’il existe également un lien entre les sommets A et C. Si A et B et A et C sont en relation, il est fort probable que A et C soient en relation. L’idée est que "Les amis de nos amis sont susceptibles d’être nos amis".

16 Les acronymes et les noms correspondants sont précisés en annexe de cet article.

17 Le CPS est chargé de la vaccination des plus de 6 ans, du dépistage des IST et de la Lutte Antituberculeuse. CRF est implantée via des délégations en Guyane (Data.Gouv, 2016) et exerce certaines de ses missions dans le cadre de contractualisations (Guyane.Gouv, 2018)

18 Il assure des missions en camion mobile dans les quartiers les plus précaires (ateliers de prévention et promotion de la santé, consultations de médecine générale, dépistage).

19 PASS : Permanence d’accès aux Soins. Dispositif créé en 1998 suite à la loi contre les exclusions. Elles accueillent notamment les personnes n’ayant aucune couverture sociale et les personnes migrantes en situation irrégulière.

20 Dans ce graphe (centralité d’intermédiarité), aucun acteur figurant n’est repéré strictement comme ayant un rôle d’autorité.

21 Association DACC : Développement, Accompagnement, Animation, Coopération, reprise sous sa forme actuelle en 2005 (créée en 2000 par les habitants du quartier Arc en Ciel BP 134). Elle agit, entre autres, dans la médiation et l’accompagnement social en santé.

22 Dans cette ACP, les Egos sont définis – après test avec l’ensemble des variables disponibles - par les variables suivantes : les statuts, les types de liens, la densité, la transitivité.

23 HCPC pour Hierarchical Clustering on Principal Components (ou classification hiérarchique sur composantes principales). Réalisée avec le logiciel RStudio, elle combine les méthodes de classification (CAH et k-Means) et les méthodes de composantes principales (ACP, AFC, AFM, etc.). Elle applique les méthodes de classification sur les résultats des analyses factorielles. URL : http://www.sthda.com/french/articles/38-methodes-des-composantes-principales-dans-r-guide-pratique/87-cah-classification-ascendante-hierarchique-dans-r-avec-factominer-cours/.

24 Afin de choisir le nombre de classes de la CAH, l’inertie est regardée selon le partitionnement. L’objectif étant d’atteindre les 50 % d’inertie expliquée par le nombre de classes de la CAH pour plus de représentativité.

25 La PASS Générale du CH de Cayenne et le CCAS de Montsinéry-Tonnégrande

26 Dans la CAH, le nombre d’acteurs se réduit, dans la mesure où des acteurs n’avaient pas de liens entrants ni sortants dans les bases de données.

27 Ces acteurs de prévention/promotion de la santé distribuent du matériel de prévention des risques (en santé sexuelle et reproductive ; liés aux drogues et addictions) et font de la promotion de la santé, à la différence des acteurs de prévention/soins/promotion de la santé qui exercent en plus des activités précédentes des soins (de type : vaccination, dépistage, consultation de médecine générale).

28 "Dans un dispositif d’offre de services ou de soins : elle se caractérise par des passages d’un service à un autre, par un temps de passage dans un service, par des ensembles d‘aides et de soin" (Frossard, 2012). Toutefois, pour un même besoin de santé (sanitaire ou social), les étapes suivies peuvent correspondre à des acteurs ou des groupes d’acteurs différents.

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Table des illustrations

Titre Image 1 : Quartier de bâti spontané, Piste Tarzan
Crédits Source : le 25 mai 2019, photographie : E. Autrive
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 740k
Titre Carte 1 : Les mailles de l'action publique et la reconstitution des espaces de bâtis spontanés
Crédits E. Autrive, 2020. Sources : IGN, Site de la CACL, Site SIG Politique de la Ville, Avis de consultation n°2017-89-ARS/DS, Audeg 2018, Chorus 2014, Siage 2014, QGIS 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-2.png
Fichier image/png, 122k
Titre Carte 2 : L’offre sanitaire et médico-sociale dans la CACL en 20199
Crédits E. Autrive, 2020. Sources : IGN, BD ARS Guyane - Géoguyane 2019, QGIS 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-3.png
Fichier image/png, 131k
Titre Tableau 1 : Acteurs institutionnels et associatifs présents par communes de la CACL et par domaine d’activité en 2019
Crédits E. Autrive, 2020, d’après les données de l’ARS Guyane – Géoguyane 2019
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-4.png
Fichier image/png, 35k
Titre Figure 1 : Étapes méthodologiques de l’étude (1)
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-5.png
Fichier image/png, 46k
Titre Carte 3 : Structures agissant dans le domaine de la santé des populations vulnérables dans la CACL
Crédits E. Autrive, 2020. Sources : IGN, Géoréférencement E.Autrive (2016-2019), QGIS 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-6.png
Fichier image/png, 124k
Titre Carte 4 : Dispositifs mobiles des acteurs agissant auprès des populations vulnérables dans la CACL
Crédits E. Autrive, 2020. Sources : IGN, Site SIG Politique de la Ville, Audeg 2018, Géoréférencement E.Autrive (2015-2019), QGIS 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-7.png
Fichier image/png, 157k
Titre Tableau 2 : Acteurs institutionnels et associatifs inclus dans l’échantillon par commune et par domaine d’activité
Crédits E. Autrive, 2020. Sources : ARS Guyane 2019, enquêtes E.Autrive,
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-8.png
Fichier image/png, 35k
Titre Encadré 1 : Grille d’entretien des acteurs
Crédits E. Autrive, 2019
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-9.png
Fichier image/png, 41k
Titre Tableau 3 : Structures ayant fait l’objet d’une enquête (n=26)
Crédits E. Autrive, 2020. Sources : ARS Guyane 2019, enquêtes E.Autrive,
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-10.png
Fichier image/png, 43k
Titre Figure 2 : Étapes méthodologiques de l’étude (2)
Crédits E. Autrive, 2020.
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-11.png
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Titre Figure 3 : Ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge des populations vulnérables
Crédits E. Autrive, 2020.
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-12.png
Fichier image/png, 286k
Titre Tableau 4 : Statuts des acteurs (%) impliqués dans la prise en charge
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-13.jpg
Fichier image/jpeg, 24k
Titre Tableau 5 : Domaines d’activités des acteurs (%) impliqués dans la prise en charge
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-14.jpg
Fichier image/jpeg, 56k
Titre Tableau 6 : Position (centralité d’intermédiarité) et rôles des acteurs (autorité et hub)
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-15.png
Fichier image/png, 13k
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-16.png
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Titre Figure 4 : Acteurs à forte centralité d’intermédiarité dans la prise en charge et rôles respectifs20
Crédits E. Autrive, 2020
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Titre Figure 5 : CAH en 4 classes des egos selon les variables de statut, de type de liens, de transitivité et de densité
Légende Groupe 1 : Institutions et associations du soin ouvertes vers les acteurs de l'accès aux droits Groupe 2 : Institutions de l’accompagnement social et de l'accès aux droits ouvertes vers les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé. Groupe 3 : Associations de prévention, du soin, de la promotion de la santé ouvertes vers les acteurs de l’accès aux soins et aux droits. Groupe 4 : Acteur institutionnel isolé agissant dans l’accès aux soins.
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-18.png
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Titre Tableau 7 : Groupes de la CAH et niveaux d’intervention
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-19.png
Fichier image/png, 19k
Titre Image 2 : Intervention en camion mobile de Médecins du Monde dans les quartiers "Savane" et "Manguiers"
Crédits Source : le 10 mai 2019, Photographie : E. Autrive
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-20.jpg
Fichier image/jpeg, 248k
Crédits Source : le 20 mai 2019, Photographie : E. Autrive
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-21.jpg
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Titre Figure 6 : Graphe de l’ensemble des acteurs impliqués dans les stratégies d’implantation des actions mobiles dans la CACL
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-22.png
Fichier image/png, 98k
Titre Tableau 8 : Domaines d’activités des acteurs impliqués dans les stratégies d’implantation des actions mobiles
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-23.jpg
Fichier image/jpeg, 36k
Titre Figure 7 : Mesure "d’autorité" sur les acteurs définissant des stratégies d’implantation territoriales des actions mobiles
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-24.png
Fichier image/png, 88k
Titre Figure 8 : Mesure des "hubs" sur les acteurs définissant des stratégies d’implantation territoriales des actions mobiles
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-25.png
Fichier image/png, 92k
Titre Tableau 9 : Scores d’autorité et de hub du réseau relationnel des acteurs concernés par les stratégies de localisation des actions mobiles
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-26.png
Fichier image/png, 49k
Titre Figure 9 : Graphe de l’ensemble des acteurs qui collaborent dans le cadre d’actions mobiles dans la CACL
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-27.png
Fichier image/png, 65k
Titre Tableau 10 : Domaines d’activités des acteurs qui collaborent lors d’actions mobiles
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-28.jpg
Fichier image/jpeg, 32k
Titre Annexe 1 : Acronymes et noms détaillés des sommets de la figure 3
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-29.png
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URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-30.jpg
Fichier image/jpeg, 168k
Crédits E. Autrive, 2020
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/37190/img-31.png
Fichier image/png, 17k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Elise Autrive et Emmanuel Eliot, « Territorialisation sanitaire et structuration de l’offre sanitaire et sociale pour les populations vulnérables dans l'agglomération de Cayenne (Guyane) : apports de l’analyse de réseau », Cybergeo : European Journal of Geography [En ligne], Espace, Société, Territoire, document 986, mis en ligne le 22 juillet 2021, consulté le 23 juillet 2021. URL : http://journals.openedition.org/cybergeo/37190 ; DOI : https://doi.org/10.4000/cybergeo.37190

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Auteurs

Elise Autrive

Doctorante en géographie, Université de Rouen Normandie, Laboratoire UMR IDEES 6266 – CNRS, France, elise.autrive@gmail.com

Emmanuel Eliot

Professeur des universités en géographie, Université de Rouen Normandie, Laboratoire UMR IDEES 6266 – CNRS, France, emmanuel.eliot@univ-rouen.fr

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Droits d’auteur

Licence Creative Commons
La revue Cybergeo est mise à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 4.0 International.

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