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2022
1015

Analyse et enjeux de la métropolisation des soins de cancer en France

Analysis and challenges of the cancer care metropolization in France
Análisis y desafíos en la metropolisación de la asistencia médica contra el cáncer en Francia
Yohan Fayet, Amandine Drouet, Véronique Lucas-Gabrielli et Virginie Chasles

Résumés

Dans un contexte de rationalisation progressive de l’offre de soins hospitaliers en France, les progrès enregistrés en cancérologie depuis plusieurs décennies ont permis une amélioration significative de la survie des patients mais ont aussi favorisé une centralisation des soins dans les établissements spécialisés. À partir de données hospitalières, nous proposons une analyse géographique de l’évolution de l’accessibilité spatiale des soins et de l’activité de chirurgie en cancérologie. Si le temps moyen pour accéder au centre de chirurgie le plus proche a augmenté de 5 minutes en moyenne entre 2005 et 2018, 2,1 % de la population française est concernée par une hausse de plus de 30 minutes de ce temps. Alors que l’activité de chirurgie des cancers entre 2005 et 2012 a augmenté de 9,1 % dans les aires urbaines équipées d’un Centre Hospitalier Universitaire ou d’un Centre de Lutte Contre le Cancer, celle-ci a très légèrement diminué (-0,3 %) dans les autres communes françaises. Cette forte dynamique de concentration spatiale de l’activité de chirurgie des cancers depuis le début des années 2000 confirme l’hypothèse d’une métropolisation des soins de cancer, qui voit les plus grandes aires urbaines de France métropolitaine assurer aujourd’hui, dans le cas des parcours de soins en cancérologie, les fonctions de commandement et d’expertise spécifiques aux métropoles. Ces résultats traduisent aussi un recours de plus en plus fréquent aux centres spécialisés, dont les effets sur les patients et leurs territoires d’origine devraient être plus largement évalués.

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Texte intégral

Les auteurs tiennent à remercier Julia Bonastre (Institut Gustave Roussy, Villejuif) d'avoir accepté de partager les données issues de ses travaux, ainsi que Zeynep Or (Institut de recherche et documentation en économie de la santé, Paris) et le Dr Andrée-Laure Herr (Centre Léon Bérard) pour leurs conseils méthodologiques et leurs contributions à l'analyse de ces résultats.

Introduction

1Même si le cancer représente toujours la première cause de décès en France, les progrès techniques et organisationnels enregistrés en cancérologie depuis plusieurs décennies, notamment soutenus par les différents Plans Cancer, ont permis une amélioration significative de la survie des patients. Ces avancées favorisent également une centralisation accrue des soins de cancer, en raison des moyens humains, techniques et financiers toujours plus importants nécessaires à la mise en œuvre de cette médecine aujourd’hui personnalisée, adaptée aux caractéristiques biologiques de l'individu et de sa maladie. Elles s'insèrent plus globalement dans un contexte de rationalisation progressive des soins hospitaliers, touchant principalement les établissements des villes petites et moyennes. Si l’efficience médico-économique de la centralisation des soins de cancer est aujourd’hui documentée, il serait également pertinent d'évaluer en quoi cette évolution peut entrainer un processus de métropolisation des soins en cancérologie. S’inscrivant dans le cadre d’une collaboration interdisciplinaire sur l’évaluation des parcours de soins en cancérologie et de leurs effets sur les patients, cet article propose, à partir de l’analyse de données hospitalières, une analyse géographique de l’évolution de l’accessibilité spatiale et de l’activité de soins de cancer depuis le début des années 2000. Les résultats produits permettent également d'établir les enjeux spatiaux associés à cette évolution des parcours de soins, aussi bien pour les patients atteints de cancer que pour le maintien d'une offre de soins hospitaliers de proximité, et qui restent aujourd'hui peu considérés.

De la carte sanitaire aux Groupements hospitaliers de Territoires : la rationalisation progressive de l’offre de soins hospitaliers en France

2Historiquement lieu d’accueil des indigents malades, l’hôpital est devenu le lieu de concentration des expertises médicales, suivant les progrès de la science médicale et l’investissement de nombreux pays dans des équipements de soins publics au cours du XXe siècle (Coldefy, Lefebvre, 2019). Il participe directement, par sa présence, à l’amélioration de l’état de santé des populations locales ainsi qu’au développement économique de son territoire (Bailly, Périat, 1995). Il constitue également un investissement coûteux pour les pouvoirs publics et différentes lois et réformes hospitalières en France ont ainsi cherché à rationaliser le fonctionnement du système hospitalier. Cette rationalisation traduit, selon E. Vigneron, "une volonté de régulation des dépenses dans un contexte économique difficile autant quun souci de recherche de la qualité" (Vigneron, Cartier, 2011) et se concrétise aujourd’hui, par exemple, par la réduction du nombre d’hospitalisation à temps complet et des durées de séjour, ainsi que le recours de plus en plus fréquent à la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation à domicile. Alors que le développement des capacités hospitalières depuis 1945 s’était fait sans véritable contrainte, l’effort de rationalisation mené par les pouvoirs publics à partir des années 1970 s’est aussi particulièrement porté sur l’organisation spatiale des soins hospitaliers.

3La loi du 31 décembre 1970, instaurant la carte sanitaire et découpant la France en 256 secteurs sanitaires, marque ainsi le début de la planification hospitalière, à la recherche d’une répartition géographique toujours plus efficiente des soins hospitaliers. D’abord centralisée, la planification hospitalière s’organise ensuite à l’échelle régionale, avec la création des SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire) en 1991, qui déterminent les grandes orientations stratégiques de l’évolution de l’offre de soins, ainsi que les capacités d’accueil et les activités pour chaque établissement hospitalier. Suite à la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) de 2009 et la création des Agences Régionales de Santé (ARS) en 2010, cette dynamique s’inscrit enfin progressivement dans un contexte de territorialisation des politiques de santé (Amat-Roze, 2011 ; Rican, Vaillant, 2009). Les ARS intègrent les SROS, devenus Schémas Régionaux de Santé en 2016, dans leurs Projets Régionaux de Santé (PRS) et elles deviennent des acteurs majeurs de la recomposition locale de l’offre de soins. Elles initient le rapprochement ou le regroupement d’activités et de services à l’intérieur d’un même territoire de santé ou organisent leur transfert voire leur fermeture, si le niveau d’activité sur place ne donne pas les garanties nécessaires en termes de qualité des soins.

4Cette rationalisation de l’offre de soins hospitaliers est animée par un principe clé, celui de la gradation (ou graduation) des soins, qui vise à adapter l’échelle de la planification des soins en fonction du niveau de spécialisation de l’activité ou du coût des équipements. Ce principe est explicitement défini pour la première fois dans la circulaire n° 101 du 5 mars 2004, donnant naissance à la troisième génération de SROS (Circulaire DHOS/O n° 2004-101). Il est proposé une gradation des soins en cinq niveaux, correspondant chacun à des types de soins et une échelle géographique particulière : niveaux de proximité, intermédiaire, de recours, régional et interrégional. Les dernières lois, à savoir la loi de modernisation de notre système de santé (2016) et la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (2019), prolongent ce mouvement de rationalisation de l’offre suivant une logique de gradation des soins. La première a instauré les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT), regroupant les différents établissements hospitaliers d’un même territoire et visant à structurer les missions de soins de chacun au sein d’un projet médical partagé (Loi n° 2016-41, 2016). La seconde établit les contours d’un nouveau statut, celui des "hôpitaux de proximité" qui assurent "le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins" (Loi n° 2019-774, 2019). Une gradation des soins simplifiée en trois niveaux est proposée à cette occasion. Le premier niveau concerne les soins de proximité dispensés par les professionnels de santé ambulatoires et hôpitaux de proximité. Il y a ensuite les soins spécialisés dispensés à la fois par des médecins spécialistes libéraux et par des équipes hospitalières "disposant des compétences et des infrastructures garantissant la qualité et la sécurité des soins". Enfin, les soins ultraspécialisés nécessitent des "compétences particulières et des plateaux techniques de pointe concentrés dans quelques établissements – centres hospitaliers universitaires (CHU), centre de lutte contre le cancer (CLCC), certains centres hospitaliers – pour utiliser des compétences et des moyens techniques rares et spécifiques à des fins de recherche et dexcellence".

5La rationalisation progressive de l’offre de soins hospitaliers depuis plusieurs décennies, s’appuyant sur et renforçant les hiérarchies urbaines, s’opère donc selon une logique "christallerienne" avec une "concentration accrue des services de pointe dans des pôles de référence et le développement de complémentarité entre les établissements de rang inférieur" (Fleuret, 2003). Elle traduit un compromis appliqué par les pouvoirs publics entre "une volonté de qualité et sécurité, impliquant davantage de concentration des services de soins, et une volonté daccessibilité et de proximité impliquant davantage une diffusion des soins" (Raynaud, Bailly, 2015) et se concrétise par la rétraction de l’offre de soins hospitaliers dans les villes petites et moyennes (Baudet-Michel, 2015), notamment en ce qui concerne les lits de court séjour (Conti, Baudet-Michel, Le Neindre, 2020). Malgré le bénéfice potentiel en termes de qualité des soins et d’économies budgétaires, ces restructurations peuvent être aussi à l’origine d’inquiétudes et de tensions locales croissantes, compte tenu de l’attachement des populations au maintien d’une offre de soins de proximité et de l’impact délétère de la distance qui peut retarder et diminuer le recours aux soins (Ambroggi et al., 2015 ; Vigneron, Guigou, 2001). L’organisation spatiale des soins hospitaliers constitue donc un enjeu stratégique majeur, à la croisée d’objectifs économiques, de santé publique, de justice spatiale et d’aménagement du territoire. C’est dans le contexte sensible de cet arbitrage entre qualité et proximité des soins que le principe de gradation des soins prend d’ailleurs tout son sens. Alors que les soins primaires, principalement assurés par des professionnels ambulatoires (généralistes, paramédicaux, pharmaciens, médecins spécialistes, etc.), peuvent être localisés au plus près des lieux de vie de la population, les prises en charge les plus spécialisées mobilisant des ressources humaines hautement spécialisées et des moyens techniques lourds "nont pas vocation à répondre à des demandes de proximité" (Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, 2016).

6Cette évolution de l'offre de soins hospitaliers a été particulièrement marquée dans le domaine de la cancérologie car, compte tenu de la gravité de la maladie, les soins de cancer ont été particulièrement concernés par la rationalisation, afin d’accompagner le déploiement d’équipements et traitements toujours plus innovants et de permettre ainsi l’amélioration de la qualité des soins et de la survie des patients.

La centralisation des soins de cancer, corollaire des innovations techniques et organisationnelles

7En 2018, 382 000 personnes ont été nouvellement diagnostiquées pour un cancer en France, d’après le dernier panorama des cancers en France publié par l’Institut National du Cancer (INCa). L'annonce du diagnostic de cancer marque le début du parcours de soins, qui a pour objectif la disparition des cellules tumorales et la prévention du risque de rechute. Durant ce parcours de soins, trois principaux types de traitement peuvent être déployés. En première intention, la chirurgie est généralement le traitement privilégié pour les tumeurs (cancers solides) car elle permet l’ablation de la tumeur, quand la maladie est encore "localisée" et non disséminée dans l'organisme, mais aussi de pouvoir poser ou confirmer le diagnostic. La qualité de la chirurgie initiale constitue un facteur prédictif important de la survie des patients atteints de cancer car elle doit permettre d’extraire la tumeur et suffisamment de tissus sains autour d’elle, afin d’être sûr qu’il ne reste pas de cellules cancéreuses. La qualité de la chirurgie initiale doit ainsi prévenir le risque de rechute, souvent plus dur à soigner que le cancer initial en raison d’un risque plus important de prolifération de la maladie, suite au contact direct entre les cellules tumorales et des cellules saines. Le pronostic d’un patient est également dépendant des caractéristiques (type, grade, localisation) et de l’étendue de sa maladie (stade) au moment du diagnostic.

8Deux autres types de traitement sont couramment utilisés, souvent en complément de la chirurgie. D’une part, la radiothérapie consiste à détruire les cellules cancéreuses en les exposant à des rayonnements tout en préservant, autant que possible, les tissus sains et les organes avoisinants. D’autre part, la chimiothérapie, administrée le plus souvent par perfusion ou parfois par voie orale sous forme de comprimés, est un traitement "systémique" car il permet de traiter l’ensemble du corps et non un organe particulier. La chimiothérapie peut aussi être utilisée comme unique traitement, en particulier dans le cas des cancers liquides qui sont disséminées dans l’organisme (via le sang pour les leucémies et le système lymphatique pour les lymphomes par exemple). En 2019, 417 000 patients atteints de cancer en France ont été traités par chirurgie, 341 000 par chimiothérapie et 232 500 par radiothérapie (INCa). La chirurgie représente néanmoins un volume de soins beaucoup moins important que la chimiothérapie et la radiothérapie, qui s’organisent en cures et nécessitent des consultations répétées dans les établissements de soins. Ainsi, on dénombre 472 000 hospitalisations pour chirurgie en 2019, contre 3 119 849 pour la chimiothérapie et 2 160 000 pour la radiothérapie. Ces différents soins de cancer peuvent être réalisés dans le cadre d'hospitalisations complètes (incluant l'hébergement de nuit), partielles (hospitalisations dites "de jour" ou "ambulatoire"), ou bien à domicile (HAD) avec des soins directement prodigués par une équipe pluridisciplinaire au domicile des patients.

9Le contexte de rationalisation des soins se concrétise notamment en cancérologie par un recours de plus en plus fréquent aux hospitalisations de jour et à domicile. Le parcours de soins d’un patient atteint de cancer se caractérise aussi par la multiplicité des actes médicaux et des praticiens pouvant être mobilisés au cours de la prise en charge. Suivant la logique de gradation des soins, ces parcours de soins sont donc bien souvent partagés entre plusieurs établissements et lieux de soins, avec des actes courants réalisés à proximité du domicile du patient et des actes plus complexes/spécifiques nécessitant le recours à un centre plus spécialisé. Même si le cancer représente toujours la première cause de décès en France (157 400 décès attribués au cancer en 2018), les progrès techniques et organisationnels enregistrés en cancérologie depuis plusieurs décennies, notamment soutenus par les différents Plans Cancer, ont permis une amélioration significative de la survie des patients. La dernière étude nationale rapporte une amélioration de la survie nette à 5 ans entre 1989 et 2010 pour la plupart des tumeurs solides (20/22) et la totalité des hémopathies malignes pour lesquelles ces données étaient disponibles (Cowppli-Bony et al., 2016 ; Santé Publique France, 2020). Parmi les 26 types de cancers étudiés, 17 d'entre eux sont concernés par une amélioration de plus de 10 points de pourcentage de la survie nette à 5 ans entre 1989 et 2010. Ces avancées en cancérologie tiennent à la fois de l’amélioration du diagnostic précoce (mise en place de programme de dépistages organisés ou l’utilisation de nouveaux outils diagnostiques), de l’innovation thérapeutique (innovations médicamenteuses en chimiothérapie ou immunothérapie, innovations techniques en radiothérapie et chirurgie) mais aussi de l’amélioration globale de la qualité des soins.

10Cette dernière amélioration repose notamment sur l’élaboration et la diffusion de recommandations de pratiques médicales en cancérologie, ainsi que sur l’instauration des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) au sein des établissements hospitaliers qui permettent aux médecins d’évaluer collectivement la situation clinique de chaque patient et de déterminer la stratégie thérapeutique adaptée. Ces progrès dans la qualité des soins peuvent être aussi liés au dispositif d’autorisation de traitement des cancers, instauré en 2009 par l’Institut National du Cancer (INCa), qui conditionne l’exercice des différents soins de cancer pour tout établissement hospitalier à l’obtention d’une autorisation spécifique délivrée par leur Agence Régionale de Santé (ARS). Pour être autorisé, un établissement doit appliquer des mesures transversales de qualité, comme la présence d’un dispositif d’annonce ou de RCP par exemple, afin de garantir une prise en charge globale de la personne malade dès le diagnostic initial. L'autorisation d'un établissement hospitalier est aussi conditionnée au respect de critères d'agrément, qui sont des prérequis techniques définis par l’Institut National du Cancer (INCa) comme nécessaires à la pratique des soins, ainsi qu'à l'atteinte de seuils d'activité minimale pour certains traitements et types de cancer. Fin 2020, l'activité minimale annuelle d’un établissement pour son autorisation est fixée à 20 interventions par an pour la chirurgie des cancers du sein, des cancers digestifs, urologiques et thoraciques, à 30 interventions par an pour la chirurgie des cancers gynécologiques, ORL et maxillo-faciaux, à 600 patients pour la radiothérapie externe et à 80 patients traités pour la chimiothérapie, dont au moins 50 en ambulatoire. Il n’y a actuellement pas de seuil d’activité requis pour les autres types de chirurgie du cancer. L'ensemble des critères structurant ce dispositif a été défini à l'issue d'un travail commun du Ministère de la santé, de l'Institut National du Cancer, des fédérations hospitalières, des professionnels de santé et de la Ligue contre le cancer. La mise en place en 2009 des critères d’autorisation pour le traitement des cancers puis leur durcissement visent notamment à éviter que certaines activités de soins soient pratiquées dans des petits établissements ne pouvant pas présenter les spécialités, les outils techniques ou la pratique nécessaires à une prise en charge optimale des patients atteints de cancer. Selon des données publiées par l’INCa, 1 037 établissements étaient autorisés pour la chirurgie des cancers en 2006 contre 856 en 2014, soit une réduction de 17,5 % du nombre d’établissements autorisés (INCa). Ce dispositif s’appuie notamment sur des données de la littérature médicale française et internationale démontrant la relation entre le volume d’activité, d’une part, et la qualité des soins et la survie des patients d’autre part (Hillner, Smith, Desch, 2000 ; Or, Mobillion, Toure, Mazouni, Bonastre, 2017). Une récente étude nationale montre que le volume d’activité en chirurgie du cancer du sein est positivement associé à la qualité de cette chirurgie (Or, Roccoco, Touré, Bonastre, 2020). Les auteurs concluent également que la politique de concentration de l’offre hospitalière, avec l’application de seuils minimaux d’activité pour autoriser les établissements à pratiquer certaines chirurgies du cancer, "a contribué à lamélioration du traitement du cancer du sein entre 2005 et 2012".

11Si ces restructurations impliquent nécessairement une recentralisation de l'activité de soins sur un nombre réduit de lieux, d’autres facteurs semblent également concourir à la centralisation de l’activité des soins de cancer. D’une part, la spécialisation croissante des protocoles thérapeutiques et le développement de la médecine de précision proposant des traitements adaptés aux caractéristiques génétiques et moléculaires de la tumeur réduisent progressivement le nombre d’établissements capables de pratiquer l’ensemble des actes médicaux nécessaires à la prise en charge optimale des patients, compte tenu de la rareté et du coût des ressources techniques et humaines requises. Ces transformations cliniques et organisationnelles induisent donc un recours de plus en plus fréquent à l’expertise des centres les plus spécialisés. D’autre part, cette dynamique de centralisation pourrait aussi être alimentée par l’évolution des pratiques spatiales de recours aux soins des patients, qui semblent aujourd’hui enclins à parcourir de longues distances afin d’être pris en charge dans un établissement hospitalier recommandé et/ou perçu comme spécialisé dans la prise en charge des cancers. L’étude des pratiques spatiales de recours aux soins montre que le service de soins le plus proche est bien souvent contourné. Une étude nationale montre, par exemple, qu’entre 38 % et 59 % (suivant les spécialités) des recours aux soins ambulatoires en France sont effectués vers le centre de soins le plus proche (Lucas-Gabrielli et al. 2016). Cette étude montre aussi que les distances supplémentaires liées à ces pratiques spatiales de recours aux soins ne sont pas anodines puisqu’en moyenne le trajet des patients français est deux fois plus longs que le trajet le menant vers le centre le plus proche. Une enquête issue d'entretiens semi-directifs menés auprès de patients d'un Centre de lutte contre le Cancer montre que de nombreux patients peuvent s’inscrire volontairement dans ces parcours allongés, malgré les plusieurs heures de route engendrées par chaque déplacement (Chasles, Fayet, Juvanon, 2018). Cette moindre sensibilité de la distance à parcourir pour les patients atteints de cancer peut s'expliquer par la gravité de la maladie et l'anxiété associée à celle-ci, qui les incitent "à trouver des solutions qui leur semblent les plus prometteuses en termes de guérison".

12L'évolution de l'offre de soins de cancer et des pratiques spatiales de recours aux soins chez les patients semblent donc participer de concert à un processus de centralisation des soins de cancer. Et si cette évolution vers des parcours de soins de plus en plus centralisés ou partagés fait aujourd’hui largement consensus auprès des acteurs publics de la santé et du monde de la cancérologie, son ampleur n'est encore pas mesurée et les enjeux associés restent peu évalués. Que peut-on dire aujourd’hui de l’accessibilité spatiale des soins de cancer ? Comment a-t-elle évolué ? Dans quelle mesure le processus de centralisation des parcours de soins alimente, compte tenu de la localisation des établissements spécialisés en cancérologie (Centre Hospitalier Universitaire [CHU], Centre Hospitalier Régional [CHR] ou Centre de Lutte Contre le Cancer [CLCC]) au sein des principales métropoles françaises, une dynamique de métropolisation de l’activité de soins en cancérologie ? Quelles peuvent être les effets de cette évolution sur les inégalités socio-spatiales face aux cancers (Fayet, Chasles, Ducimetiere, Ray-Coquard, 2018) ?

13Cet article propose une analyse géographique de l’évolution de l’accessibilité spatiale et de l’activité de soins de cancer depuis le début des années 2000. Nos analyses s’appuient notamment sur un travail précédemment publié par l’Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDES), étudiant l’évolution de l’offre et du recours à la chirurgie du cancer entre 2005 et 2012 en France métropolitaine (Bonastre et al., 2017). L'utilisation des données de chirurgie est particulièrement pertinente pour étudier la centralisation des soins car, étant un acte de soins complexe et technique, généralement réalisé en une seule fois (aux contraires de la radiothérapie et de la chimiothérapie, dont les cures impliquent de nombreux trajets), la chirurgie est théoriquement l’acte thérapeutique le plus favorable à la dynamique de centralisation. De plus, il s'agit du traitement qui concerne le plus de patients en France avec, pour rappel, 417 000 patients atteints de cancer en France traités par chirurgie en 2019 contre 341 000 par chimiothérapie et 232 500 par radiothérapie (INCa). Enfin, la chirurgie est généralement le traitement pivot autour duquel l'ensemble du parcours de soins est organisé. Les traitements sont, par exemple, distingués suivant qu'ils se positionnent avant (néo-adjuvants) ou après (adjuvants) l'acte chirurgical.

Mesure de l’accessibilité spatiale des soins de cancer en 2018 et évolution depuis 2005

14La cartographie des établissements autorisés pour la chirurgie des cancers en 2018 a été réalisée grâce à la base de données FINESS (Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux), tandis que les données de l’étude de Bonastre et al. (2017) permettent de connaître les établissements autorisés pour l’année 2005. L’accessibilité spatiale de chaque commune de France métropolitaine a pu être estimée en distance-temps, en mesurant en minutes le temps de trajet automobile vers le centre de soins autorisé le plus proche, grâce au logiciel Odomatrix (Source : ODOMATRIX, INRA UMR1041 CESAER). Cette mesure en distance-temps est considérée comme étant la plus représentative de l’accessibilité spatiale d’un équipement. En effet, une mesure de distance euclidienne, qui représenterait la distance à vol d’oiseau entre deux points (ici le domicile du patient et le centre le plus proche) ou encore la mesure en kilomètres du trajet automobile le plus court ne rendent pas compte d’un certain nombre de paramètres importants (effets du relief, caractéristiques et fréquentation du réseau routier) à considérer dans la mesure de la distance vers le centre le plus proche (Vigneron, Guigou, 2001 ; Apparicio et al., 2008 ; Lucas-Gabrielli, Eliot, 2019). Ces mesures de distance-temps ont été effectuées pour les trois grands types de traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ainsi que pour quatre types de chirurgies soumis à des autorisations spécifiques (cancers digestifs, cancers gynécologiques, cancers ORL ou maxillo-faciaux et cancers thoraciques). La méthode de discrétisation de Jenks a été appliquée pour toutes les cartes de temps d’accès, afin de favoriser la comparabilité des résultats. Les données du recensement 2014 de l’INSEE ont été mobilisées pour mesurer la part de la population française concernée par chaque groupe de temps d’accès.

15La cartographie de l’accessibilité spatiale des soins de cancer en 2018 montre la très grande diversité des situations selon le type de traitement (figure 1). De façon inattendue, la chirurgie des cancers est plus déconcentrée et accessible que la chimiothérapie et la radiothérapie. Nos calculs nous permettent d’estimer le temps moyen vers le centre de chirurgie autorisé le plus proche à 30 minutes, quand ce temps moyen s’élève à 45 minutes pour le centre de radiothérapie le plus proche. Alors qu’en 2010, une hospitalisation en court séjour sur deux avait eu lieu à moins de 20 minutes du domicile (Evain et al., 2012), ces résultats suggèrent une plus grande concentration et une moindre accessibilité spatiale des soins de cancer.

16On pourra noter également que 43 % de la population française se trouvent à plus de 30 minutes du centre de radiothérapie le plus proche, alors que cette contrainte ne concerne que 18 % de la population française pour la chirurgie. Ces différences entre les trois grands types de traitement s’expliquent par les plus faibles seuils d’activité minimum requis pour l’autorisation de chirurgie (n=20), en comparaison de la chimiothérapie (n=80) ou de la radiothérapie (n=600).

Figure 1 : Accessibilité spatiale des soins de cancer dans les communes françaises en 2018

Figure 1 : Accessibilité spatiale des soins de cancer dans les communes françaises en 2018

A. Drouet, 2019.

17L’accessibilité spatiale des soins varie également suivant le type de chirurgie, pour celles étant soumises à une autorisation spécifique. On observe, en effet, une moindre accessibilité spatiale des chirurgies soumises à des seuils d’activité minimal augmentés, comme par exemple les chirurgies des cancers gynécologiques, ORL et maxillo-faciaux, dont le seuil est fixé à 30 interventions minimum par an alors qu’il n’est que de 20 interventions pour les cancers digestifs (figure 2). De plus, le volume d’activité spécifique pour chaque type de chirurgie impacte également l’accessibilité spatiale de ces soins. Comme les autorisations sont liées à des seuils d’activité, il est logique qu’un soin moins pratiqué à l’échelle nationale soit plus concentré et donc moins accessible. C’est le cas par exemple de la chirurgie des cancers thoraciques, qui est assez peu pratiquée et qui apparaît comme fortement centralisée, alors même que son seuil d’activité minimal est fixé à 20 interventions annuelles. Ces résultats révèlent la grande diversité des situations et des contraintes géographiques concernant l’accessibilité des soins selon les caractéristiques de la maladie (type de cancer) et de la prise en charge (type de traitement) des patients atteints de cancer. Sur un même territoire, un patient diagnostiqué pour un cancer digestif localisé (non métastatique) pourrait tout à fait suivre un parcours de soins "de proximité" (avec seulement une chirurgie voire éventuellement quelques séances de chimiothérapie dans un établissement local), tandis que son voisin, pour un autre type de cancer nécessitant davantage de traitements complémentaires (chimiothérapie et radiothérapie), pourrait être amené à multiplier les longs déplacements. On voit par exemple que, contrairement à d’autres chirurgies soumises à autorisation spécifique, la chirurgie des cancers digestifs reste aussi accessible que la chirurgie des cancers non soumise à autorisation spécifiques.

Figure 2 : Accessibilité spatiale aux chirurgies de cancer soumis à des autorisations spécifiques dans les communes françaises en 2018

Figure 2 : Accessibilité spatiale aux chirurgies de cancer soumis à des autorisations spécifiques dans les communes françaises en 2018

A. Drouet, 2019.

18La comparaison des temps moyens en 2005 et en 2018 vers le centre de chirurgie des cancers le plus proche permet de mesurer l’évolution de l’accessibilité spatiale de la chirurgie des cancers ainsi que d’estimer l’éloignement généré par le retrait d’autorisations dans certains territoires (figure 3). 571 communes étaient autorisées pour la chirurgie des cancers en 2005 contre 420 communes en 2018. Ces retraits se traduisent par une hausse entre 2005 et 2018 de 5 minutes du temps moyen pour accéder au centre de chirurgie des cancers le plus proche. La cartographie de cette évolution du temps d’accès moyen montre que ces hausses concernent des territoires de villes petites et moyennes qui ne se trouvent pas à proximité d’un autre pôle urbain doté d’une autorisation et qui pâtissent donc fortement de ce retrait en raison de leur isolement géographique. On peut ainsi mesurer que plus de 20 % de la population de France métropolitaine est concernée par une hausse du temps d’accès minimum. Néanmoins, l’augmentation significative du temps de trajet ne touche qu’une faible proportion de la population française (7,2 % concernés par une hausse de plus de 15 minutes du temps d’accès vers le centre le plus proche, 2,1 % par une hausse de plus de 30 minutes). Ce phénomène de mise à distance et d’éloignement se lit aussi à l’aune des découpages administratifs, car les zones éloignées des soins sont souvent situées aux limites départementales (figure 3). Situées aux confins de l’influence des métropoles, ce sont les espaces en creux de l’organisation du système de soins (Lucas-Gabrielli, 2019). En cela, on peut les assimiler à des marqueurs de discontinuité correspondant à des "lieux de faiblesse", situés "là où le système se défait" (Brunet, François, Grasland, 1997). On peut aussi les appréhender comme des espaces de marges, si l’on se réfère à la définition de Bavoux et Chapelon (2014), à savoir "une aire en bordure dun territoire et qui sen distingue par une non-conformité aux caractéristiques densemble", ou encore en faisant référence "au caractère de ce qui ne fait pas pleinement partie du système" avec comme propriété "une mauvaise intégration avec le niveau régional et local" (de Ruffray, 2000). À l’inverse, 3,7 % de la population française a bénéficié d’un raccourcissement de son temps d’accès en raison d’autorisations nouvellement accordées dans une commune non équipée auparavant.

Figure 3 : Évolution du temps d’accès à la chirurgie des cancers dans les communes françaises entre 2005 et 2018

Figure 3 : Évolution du temps d’accès à la chirurgie des cancers dans les communes françaises entre 2005 et 2018

A. Drouet, 2019.

Concentration géographique de l’activité de chirurgie des cancers entre 2005 et 2012

19Les données utilisées dans l’étude de Bonastre et al. proviennent du Programme de médicalisation des systèmes d’information en Médecine, chirurgie et obstétrique (PMSI-MCO) et ont été appariées à la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE). Ces informations ont permis de déterminer, pour chaque établissement de santé, le nombre de séjours de chirurgie ayant un code diagnostic principal de cancer en 2005 et 2012, puis le nombre d’actes réalisés sur ces deux années dans chaque commune de France métropolitaine. Considérant l’hypothèse d’une métropolisation des soins de cancer comme la conséquence d’un processus de centralisation des prises en charge dans les établissements les plus spécialisés en cancérologie, nous avons adapté en conséquence la typologie Zonage en Aires Urbaines établie par l'Insee, en distinguant les grands pôles dotés d’un CHR, CHU ou CLCC des autres grands pôles. L’évolution de l’activité de chirurgie a ensuite été comparée entre les grands pôles dotés d’un CHR, CHU ou CLCC et tous les autres types de territoires français.

Figure 4 : Évolution de l’activité de chirurgie des cancers selon le type de territoire en France métropolitaine entre 2005 et 2012

Figure 4 : Évolution de l’activité de chirurgie des cancers selon le type de territoire en France métropolitaine entre 2005 et 2012

A. Drouet, 2019.

20Les communes des grands pôles équipés d’un CHR, CHU ou CLCC regroupent environ 30 % de la population française (figure 4). Alors que la population de ces communes a augmenté de 3,7 % entre 2005 et 2012, l’activité de chirurgie des cancers y a augmenté de 9,1 %. À l’inverse, les autres communes françaises ont connu une croissance de 6,38 % de leur population mais leur activité de chirurgie des cancers a très légèrement diminué (-0,3 %).

21Nos analyses rapportent une forte dynamique de concentration spatiale de l’activité de chirurgie des cancers et qui pourrait concerner, probablement dans une moindre mesure, les autres types de soins en cancérologie. Ces résultats traduisent un recours de plus en plus fréquent aux centres spécialisés des principales aires urbaines françaises pour le traitement du cancer. Cette dynamique semble assez peu liée à la dynamique démographique propre aux métropoles mais tient plutôt au développement des innovations diagnostiques, thérapeutiques et organisationnelles en cancérologie, qui participent à l’amélioration constante de la survie des patients atteints de cancer. Ces différentes innovations impliquent également des prises en charge plus complexes, techniques et spécifiques, avec le développement de la médecine de précision (Buzyn et al., 2016), qui s'appuie notamment sur des plateformes de génétique moléculaire et de séquençage génomique localisées dans les principales métropoles françaises. Nos résultats invitent à questionner l’émergence d'une "hiérarchisation territoriale", sous l'effet notamment de cette "concentration des compétences hospitalières" (Sifer-Rivière, 2019). Cette évolution lourde participe à la montée en puissance des établissements spécialisés qui peuvent plus facilement déployer les moyens techniques et humains nécessaires à la délivrance de ces techniques et traitements innovants et tendre vers une prise en charge thérapeutique optimale des patients. On peut donc clairement apparenter cette dynamique de concentration spatiale de l’activité à un processus de métropolisation puisque les plus grandes aires urbaines de France métropolitaine assurent aujourd’hui les fonctions de commandement et d’expertise durant les parcours de soins des patients atteints de cancer. Ce processus de métropolisation des soins de cancer concrétise aussi une évolution des représentations et des pratiques spatiales en termes de recours aux soins, avec des patients plus enclins à parcourir de longues distances suivant leurs représentations positives associées aux centres spécialisés (expertise, réputation). Une récente enquête auprès de patients en rémission de leur cancer suggérait que l’agressivité et le caractère anxiogène de la maladie cancéreuse participaient également à cette plus faible sensibilité des patients vis-à-vis de la distance à parcourir dans le cas de la prise en charge des cancers (Chasles et al., 2018). Alors que le maintien d’une offre de soins hospitaliers de proximité constitue un enjeu de premier ordre pour l’attractivité et le développement local de nombreux territoires (Bailly, Périat, 1995), il est à noter que ce phénomène de métropolisation est en partie alimentée par les patients de ces mêmes territoires, contournant l’offre de soins locale pour accéder à un centre spécialisé (Vialard, 2019).

La cancérologie, objet d’étude original du processus de métropolisation

22Conformément au principe de gradation des soins, la métropolisation des soins de cancer n’indique pas un processus de concentration spatiale de tous les actes médicaux et de toutes les prises en charge en cancérologie, mais elle traduit le recours au moins ponctuel à l’expertise des grandes métropoles pour un nombre croissant d’actes médicaux. Cette montée en puissance des métropoles dans la structuration des parcours de soins en cancérologie a été ici mesurée entre 2005 et 2012 et cette dynamique s’est probablement intensifiée depuis 2012. Par exemple, le développement, voire la mise en routine, d’un nombre croissant d’innovations issues de la médecine de précision a pu concourir à renforcer le recours vers les centres experts, de même que l’identification, par l’Institut National du Cancer (INCa), de centres spécialisés dans la prise en charge de certaines populations ayant des problématiques spécifiques, comme les cancers rares par exemple (Fayet et al., 2018).

23La dynamique de métropolisation des soins de cancer est particulièrement intéressante à analyser quant à ses effets sur les inégalités spatiales de santé. D’une part, alors que la littérature française et internationale rapporte une moindre qualité des soins et un taux de survie plus faible pour les patients issus de territoires défavorisés ou éloignés des centres spécialisés (Dejardin et al., 2014 ; Johnson et al., 2014 ; Stanbury et al., 2016), la centralisation des parcours de soins semble favorable à la réduction de ces inégalités socio-spatiales, puisqu’elle conduirait les patients de ces territoires à s’orienter davantage vers des centres plus spécialisés, ce qui pourrait améliorer leurs chances de survie. A contrario, cette dynamique semble exposer également les patients à des nouvelles contraintes durant leurs parcours de soins. En effet, la forte dynamique de concentration spatiale de l’activité au sein des grandes métropoles signifie que les patients français s’orientent de moins en moins vers des prises en charge (ou au moins des chirurgies) de proximité. Ces longs trajets sont pourtant plus difficilement éligibles au remboursement ou à la prise en charge de ces frais par l’Assurance maladie. Par exemple, la prise en charge des transports de longue distance (plus de 150 kilomètres aller), des transports en série (au moins quatre transports de plus de 50 kilomètres aller, sur une période de deux mois, pour un même traitement) et des transports en bateau ou en avion de ligne doivent faire l’objet d’un accord préalable de l'Assurance maladie. Il est donc à noter qu’un trajet plus long en vue d’accéder à un centre spécialisé peut également s’accompagner de surcoûts, potentiellement importants pour le patient, si ce trajet n’est pas justifié par la non-disponibilité de son traitement à proximité de son domicile.

24L’accroissement potentiellement conséquent des distances à parcourir pour les patients atteints de cancers peut également avoir des répercussions sur le vécu de la prise en charge et la qualité de vie des patients. Une enquête menée à partir d’entretiens semi-directifs montrait comment ces longs trajets, s’ils étaient très largement acceptés par les patients compte tenu de la notoriété et de la qualité perçues de leur centre de soins, pouvaient également être générateurs de contraintes devenant de moins en moins supportables au cours du temps (Chasles, Fayet, Juvanon, 2018). Au-delà des contraintes directement associées au temps d’accès, ces trajets spécifiques en direction de zones métropolitaines et de lieux parfois peu connus ou pratiqués peuvent aussi être source de stress pour les patients, notamment quand ils n’ont pas droit aux transports médicaux. Une organisation beaucoup plus importante par rapport à un rendez-vous médical ordinaire peut alors être nécessaire, afin de pouvoir se libérer sur une journée entière malgré d’éventuelles obligations et d’anticiper d’éventuels embouteillages ou difficultés de stationnement.

25De façon générale, si ces dynamiques de concentration et de centralisation sont déjà bien connues des acteurs de la santé, l’intérêt premier de ces résultats est d’en révéler l’exact ampleur et d’envisager les potentiels enjeux de justice spatiale associés. Ces enjeux ne pourront être véritablement appréhendés qu’avec l’appui des études complémentaires qui permettront d’analyser plus précisément et exhaustivement les différents effets de cette évolution des parcours de soins en cancérologie. D’une part, si le bénéfice d’une prise en charge en centres spécialisés en cancérologie sur la survie des patients est clairement établi, les effets positifs attendus de cette dynamique en faveur d’une réduction des inégalités socio-spatiales de survie n’ont pas encore été mesurés. D’autre part, peu d’études françaises ou internationales permettent actuellement d’envisager et d’estimer l’impact réel de l’allongement de la distance à parcourir sur l’expérience de la maladie et la qualité de vie des patients atteints de cancer (Payne, Jarrett, Jeffs, 2000), tandis que l’impact de cette dynamique sur l’activité des petits établissements hospitaliers, souvent situés dans des villes petites et moyennes au contact d’espaces ruraux, n’est pas non plus connu. L’évolution rapide des parcours de soins en cancérologie fait aussi émerger un certain nombre d'enjeux. D’une part, la métropolisation d’un nombre croissant de soins de cancer induit une coopération et des interactions renforcées entre les établissements de soins alors que ceux-ci sont soumis parallèlement à des logiques concurrentielles (Vialard, 2019). De plus, le morcellement des parcours entre plusieurs établissements favorise le risque de rupture dans le suivi des patients et nécessite un renforcement des activités de coordination entre les centres spécialisés et les équipes de soins de proximité (Sifer-Rivière, 2019). Si la dynamique de métropolisation des soins de cancer signifie que de plus en plus de patients décident de recourir aux centres spécialisés situés dans les grandes métropoles, ces derniers restent néanmoins tout aussi sensibles à l’accessibilité des soins primaires à proximité de leur domicile (Com-Ruelle et al., 2016). Par exemple, le bon fonctionnement de ces nouveaux parcours de soins, suivant le principe de gradation des soins, repose également sur la bonne disponibilité locale de l’offre de soins primaires, afin d’assurer le suivi et la satisfaction des besoins de soins spécifiques de ces patients.

26Le retrait d’autorisations de traitements des cancers contribue à ce processus de métropolisation, mais nos résultats suggèrent que l’impact direct de ces mesures est probablement limité. En effet, alors qu’environ 20 % des établissements autorisés en 2006 ne peuvent plus pratiquer aujourd’hui la chirurgie des cancers en raison du durcissement des critères d’autorisation (INCa), nos analyses rapportent une hausse modérée du temps d’accès moyen (5 minutes) vers le centre de chirurgie le plus proche. De plus, 7 % des français sont touchés par une hausse significative de plus 15 minutes de leur temps de trajet vers le centre de chirurgie le plus proche. Cette hausse ne permet donc pas d’expliquer à elle seule la rapide dynamique de concentration spatiale observée en termes d’activité de chirurgie, mais elle cache cependant des situations très contrastées selon les territoires. En effet, ces retraits d’autorisation ont notamment pu intervenir dans des communes ou aires urbaines dans lesquelles plusieurs établissements étaient autorisés, ce qui a pu limiter l’impact de ces retraits sur l’accessibilité spatiale de la chirurgie. Un autre cas de figure concerne des territoires pour lesquels ces retraits d’autorisation se concrétisent par une augmentation substantielle du temps de trajet vers le centre de chirurgie le plus proche. Cette situation concerne plus spécifiquement les territoires de villes petites et moyennes, qui ont pu voir leur temps minimal d’accès à la chirurgie des cancers augmenter de plus de 30 minutes. Ces résultats rejoignent de précédents travaux révélant les effets de cette rétraction des soins dans les villes petites et moyennes (Baudet-Michel, 2015 ; Conti et al., 2020) et permettent de discuter le rôle des innovations techniques et organisationnels dans cette évolution de l'accessibilité des soins hospitaliers.

27Ces résultats permettent également d’interroger l’organisation spatiale des soins de cancer en France métropolitaine. Il peut être notamment constaté une moindre concentration de l’activité de chirurgie du cancer, en dépit du retrait de plusieurs centaines d’autorisation depuis le début des années 2000. Il s’agit même du traitement le plus accessible si l’on exclut les cancers soumis à une autorisation spécifique (30 minutes de temps d’accès moyen pour la chirurgie contre 34 minutes pour la chimiothérapie et 44 minutes pour la radiothérapie). Cette moindre concentration de la chirurgie des cancers peut surprendre et interroger car il s’agit de l’acte thérapeutique le plus déterminant pour la survie des patients atteints de cancers et sa qualité est associée au volume d’activité de l’établissement, d’après les données de la littérature scientifique. Le bénéfice clinique et pronostique d’une centralisation serait donc théoriquement plus élevé pour la chirurgie que pour tout autre traitement du cancer. De plus, les contraintes géographiques associées à la centralisation de la chirurgie semblent plus soutenables dans le cas de la chirurgie, qui implique seulement quelques déplacements vers le lieu de soin, alors que la radiothérapie et la chimiothérapie s’organisent sous forme de cures, appelant des déplacements répétés vers le lieu de soin (plusieurs fois par semaine pendant plusieurs semaines consécutives). La chimiothérapie et la radiothérapie représentaient en 2019 un volume d’hospitalisations respectivement 6 fois plus et 4 fois plus élevé par rapport au volume d’hospitalisations mesuré pour la chirurgie des cancers (INCa). Les trajets répétés pour accéder à ces traitements souvent complémentaires (radiothérapie et/ou chimiothérapie) peuvent être particulièrement contraignants et fatigants pour les patients, pour les plus éloignés en particulier. Ces traitements complémentaires sont d’ailleurs souvent réalisés à un stade plus avancé de la maladie, où les patients peuvent être encore plus sensibles et vulnérables aux effets de ces trajets répétés.

28Le maintien d’une offre de soins de proximité en chirurgie des cancers illustre probablement la sensibilité des enjeux associés à un retrait d’autorisation dans certains petits établissements et territoires ruraux. Dans ce contexte sensible, les Agences Régionales de Santé, en charge de délivrer et reconduire les autorisations de traitement, peuvent être l’objet de pressions politiques et institutionnelles afin de préserver certains établissements ou territoires en difficulté, sans que les conséquences sanitaires de ces maintiens soient aujourd’hui connues. Cette sensibilité politique du sujet est également suggérée par le timing de publication au Journal Officiel des récents décrets et arrêtés fixant les règles du nouveau régime d’autorisation de l’activité de traitement du cancer (Arrêté du 26 avril 2022, Décret n° 2022-689, Décret n° 2022-693, 2022). En effet, alors que ses modalités étaient arbitrées depuis la fin de l’année 2019, à la suite des conclusions des différents groupes de travail, ce nouveau régime d’autorisation a été officialisé le 26 avril 2022 (soit trois jours après la réélection d’E. Macron à la présidence de la République française). Ce nouveau régime, qui entrera en vigueur en juin 2023, est marqué par le relèvement du seuil d’activité minimal pour la chirurgie des cancers du sein (de 30 à 70 interventions annuelles) et pour la chimiothérapie (de 80 à 100 patients annuels), par le renforcement des critères de qualité pour les chirurgies complexes ainsi que la mise en place de nouveaux seuils d’activité minimale spécifique pour certaines pratiques thérapeutiques, comme pour la chirurgie de réduction complète du cancer avancé de l’ovaire et pour différentes chirurgies oncologiques digestives et viscérales (œsophage, foie, estomac, pancréas, rectum). Ce nouveau régime d’autorisation va donc très probablement modifier l’accessibilité spatiale des soins de cancer, telle que nous la mesurons dans cet article, alors même que l’actuelle pénurie de personnels soignants dans de nombreux établissements hospitaliers, pour des raisons à la fois structurelles (Juven, Pierru, Vincent, 2019) et conjoncturelles (pandémie de Covid-19 et ses effets), fait également planer la menace d’une fermeture contrainte et définitive de certains services de soins hospitaliers (Favereau, Moran, 2021). De nouveaux travaux de recherche seront donc nécessaires pour évaluer ces évolutions et leurs conséquences alors que la recommandation n°19 du rapport de synthèse évaluant le Plan Cancer 3 (2014-2019) et publié en 2020 par l’Inspection Générale des Affaires Sociales et l’Inspection Générale de l’Éducation, du Sport et de la Recherche, préconise de "systématiser préalablement les études dimpact de la mise en place des nouvelles autorisations, intégrant la dimension géographique et sociale des soins dans les territoires, afin dassurer laccompagnement nécessaire pour les patients". Il serait ainsi opportun d’évaluer plus précisément les conséquences de cette dynamique de métropolisation des soins de cancer sur l’activité et l’attractivité de l’exercice dans ces hôpitaux de proximité. On peut penser en effet que le retrait d’autorisation pour la chirurgie des cancers pourrait menacer le maintien de l’activité des hôpitaux concernés et réduire encore l’attractivité de ces établissements, renforçant ainsi leur difficulté à recruter.

Conclusion

29L’évolution récente des parcours de soins en cancérologie, structurée notamment par le développement d’innovations diagnostiques, thérapeutiques et organisationnelles, alimente une puissante dynamique de métropolisation des soins de cancer, pour la chirurgie en particulier. Cette tendance n’est pas simplement le résultat de politiques de planification sanitaire, visant à rationaliser l’offre de soins hospitaliers en France, mais aussi d’une évolution des pratiques spatiales des usagers qui tendent à recourir de plus en plus fréquemment aux centres spécialisés en cancérologie. Alors que ces derniers sont principalement localisés dans les métropoles françaises, cette évolution n’est cependant pas sans conséquence pour les patients qui s’inscrivent dans des parcours de soins plus longs, plus fragmentés et plus couteux, ni même pour leur territoire d’origine puisque ces nouveaux parcours plus centralisés peuvent vulnérabiliser les centres situés à un niveau inférieur dans la hiérarchie urbaine. La cancérologie constitue ainsi un objet d’étude original du processus de métropolisation, illustrant la complexité des effets associés à ce processus, puisqu’il apparaît à la fois vertueux et contraignant pour les patients, notamment pour ceux dans des territoires ruraux et dans des villes petites et moyennes. Le cas de la cancérologie présente enfin l’intérêt de permettre la mesure précise, par le biais de données de santé, des bénéfices et risques associés à ce processus. À l’heure où la nouvelle Stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 vise notamment à "permettre aux territoires isolés de proposer une offre de santé adaptée et de qualité" (INCa), une évaluation globale des effets de cette dynamique de métropolisation des soins reste à produire. Ce rationnel scientifique aujourd’hui inconnu serait pourtant de première importance afin de soutenir les politiques publiques dans la mise en place de mesures adaptées, pouvant œuvrer de concert à l’amélioration de la qualité des soins et à la réduction des inégalités socio-spatiales associées. Et puis, les inégalités de santé résultent, au moins en partie, d’injustices qu’il importe d’identifier. Dans le cas de la cancérologie, il importe notamment de se demander si les inégalités dans ce domaine révèlent des enjeux en termes de justice distributive (Rawls, 1997). Les inégalités de santé que l’on observe seraient alors le signe d’une injustice du fait que certains bénéficient moins que d’autres des conditions nécessaires à l’amélioration de leur santé (Chasles, 2020). Consolider les connaissances dans ce domaine est donc nécessaire tout à la fois pour lutter contre les inégalités de santé et réparer les injustices à l’œuvre.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Accessibilité spatiale des soins de cancer dans les communes françaises en 2018
Crédits A. Drouet, 2019.
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Titre Figure 2 : Accessibilité spatiale aux chirurgies de cancer soumis à des autorisations spécifiques dans les communes françaises en 2018
Crédits A. Drouet, 2019.
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Titre Figure 3 : Évolution du temps d’accès à la chirurgie des cancers dans les communes françaises entre 2005 et 2018
Crédits A. Drouet, 2019.
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Titre Figure 4 : Évolution de l’activité de chirurgie des cancers selon le type de territoire en France métropolitaine entre 2005 et 2012
Crédits A. Drouet, 2019.
URL http://journals.openedition.org/cybergeo/docannexe/image/38959/img-4.png
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Pour citer cet article

Référence électronique

Yohan Fayet, Amandine Drouet, Véronique Lucas-Gabrielli et Virginie Chasles, « Analyse et enjeux de la métropolisation des soins de cancer en France », Cybergeo: European Journal of Geography [En ligne], Espace, Société, Territoire, document 1015, mis en ligne le 24 mai 2022, consulté le 02 juillet 2022. URL : http://journals.openedition.org/cybergeo/38959 ; DOI : https://doi.org/10.4000/cybergeo.38959

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Auteurs

Yohan Fayet

Équipe EMS – Département SHS, Centre Léon Bérard ; Research on Healthcare Performance RESHAPE, INSERM U1290, Université Claude Bernard Lyon 1 ; UMR 5600 Environnement, Ville, Société, France ; yohan.fayet@lyon.unicancer.fr

Amandine Drouet

Université Jean Moulin Lyon 3, France ; amandinedrouet@gmail.com

Véronique Lucas-Gabrielli

Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), France ; Lucas@irdes.fr

Virginie Chasles

Université Jean Monnet Saint-Étienne ;
EVS-ISTHME, CNRS-UMR 5600 Environnement-Ville-Société, France ; virginie.chasles@univ-st-etienne.fr

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