Introduction

1Depuis les années 1940 en France, le travail social est traversé par des querelles polarisées par l’antagonisme entre les conceptions biomédicales et psychanalytiques des troubles mentaux et psychosociaux (Capul & Lemay, 2004 ; Chauvière, 2009). Les oppositions entre ces deux conceptions s’expriment aussi dans les médias, notamment en ce qui concerne le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). En effet, le TDAH est un trouble considéré comme fréquent chez l’enfant. Ses symptômes peuvent être soulagés par un médicament spécifique, mais ce traitement a fait l’objet de nombreuses controverses médiatiques. Plusieurs études ont analysé le discours biomédical à propos du TDAH et ses critiques, tels qu’ils se sont exprimés dans la presse généraliste anglo-saxonne (Gonon, Bézard, & Boraud, 2011 ; Gonon, Konsman, Cohen, & Boraud, 2012 ; Horton-Salway, 2011) ou dans les programmes télévisuels français (Bourdaa et al., 2013). Par contre, la littérature professionnelle n’a, à notre connaissance, jamais été étudiée. Le présent travail a pour but d’explorer les discours concernant le TDAH et leur évolution temporelle dans la presse spécialisée de langue française destinée aux travailleurs sociaux.

2Les critères diagnostiques du TDAH sont définis par la classification américaine des maladies mentales, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Le symptôme cardinal en est le déficit d’attention associé ou non à de l’impulsivité excessive et de l’hyperactivité. Par contre, pour la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) et la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA), le diagnostic de trouble hyperkinétique requiert la présence d’une hyperactivité. En pratique le comportement hyperactif est, le plus souvent, le critère d’alerte de difficultés scolaires signalées aux parents par les enseignants du primaire. Cette prépondérance de fait se retrouve dans le vocabulaire profane, puisque le TDAH est en général désigné par le terme « hyperactivité ».

3Aucun marqueur biologique ne permettant de confirmer le diagnostic de TDAH, celui-ci n’est défini que par ses symptômes comportementaux. En raison de l’absence d’étiologie biologique connue, le TDAH ne peut pas être considéré comme une maladie, mais seulement comme une construction sociale. Ce point de vue a été discuté dans la littérature internationale. Allen Frances a dirigé le groupe de travail qui a produit le DSM-IV en 1994. Dans un article récent, il discute de la nature des troubles mentaux, dont le TDAH, et conclut que dans l’état actuel des connaissances, ces diagnostics ne peuvent être considérés que comme des « constructions heuristiques » (Frances & Widiger, 2012). Ce débat sur la nature du TDAH s’est aussi exprimé dans un article publié en 2010 par la prestigieuse revue biomédicale The Lancet. Les auteurs ont étudié les délétions et duplications d’ADN chez les enfants souffrant du TDAH (Williams et al., 2010). Ces anomalies génétiques ont été observées chez 12 % des enfants diagnostiqués TDAH, et aussi chez 7 % des enfants témoins. S’appuyant sur ce résultat, les auteurs concluaient : « Ces résultats nous permettent de réfuter l’hypothèse selon laquelle le TDAH est purement une construction sociale ». Une autre équipe a repris cette même question et n’a retrouvé aucune association significative entre ces anomalies génétiques et le TDAH (Jarick et al., 2012). Selon le critère défendu par Williams et collègues, le TDAH reste donc pour l’instant une pure construction sociale.

4Selon le discours biomédical, le TDAH est considéré comme le trouble mental le plus fréquent chez les enfants âgés de 4 à 17 ans, avec une prévalence de 10 % aux USA (Faraone, Sergeant, Gillberg, & Biederman, 2003). En France, une enquête de 2011 a estimé cette prévalence entre 3,5 et 5,6 % (Lecendreux, Konofal, & Faraone, 2011). Ce trouble est deux à quatre fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Depuis les années 1970 aux USA, la preuve a été faite que les symptômes du TDAH peuvent être allégés à court terme chez 75 % des enfants par un médicament psychostimulant. Le seul psychostimulant autorisé en France est le méthylphénidate, soit sous sa forme simple (Ritaline®), soit sous sa forme retard (Concerta®, Ritaline-LP® et Quasym®). Cet effet bénéfique, et en apparence paradoxal, s’explique par le fait que les psychostimulants augmentent l’attention. L’atténuation des symptômes hyperactif et impulsif est une conséquence d’une capacité d’attention plus soutenue. Cependant, selon plusieurs études américaines ayant suivi de très larges cohortes d’enfants pendant des années, le traitement par les stimulants ne présente aucun bénéfice à long terme. En effet, ces études épidémiologiques montrent que les enfants diagnostiqués comme souffrant du TDAH présentent plus de risque de difficultés scolaires, de délinquance et de toxicomanie. Malheureusement, les psychostimulants ne diminuent en rien ces risques, comme le rappellent deux revues récentes (Gonon, Guilé, & Cohen, 2010 ; Loe & Feldman, 2007).

5A la fin de 2013, le site PubMed indiquait que près de 25 000 études scientifiques avaient été publiées sur le TDAH. Les recherches concernant la neurobiologie du TDAH n’ont abouti ni à la validation d’un marqueur biologique spécifique, ni à la découverte d’une nouvelle classe de médicament. Cependant, il nous paraît important de souligner qu’elles ont contribué à faire évoluer notre conception du TDAH. En effet, les études initiales des années 1990 suggéraient un fort lien causal entre les facteurs génétiques et le TDAH, mais cette conception a été largement réfutée par les études ultérieures. Actuellement, le facteur de risque génétique le mieux établi et le plus significatif est l’association du TDAH avec un allèle du gène codant pour le récepteur D4 de la dopamine (Gizer, Ficks, & Waldman, 2009). Selon cette méta-analyse, ce facteur de risque n’est que de 1,33 (Gizer et al., 2009). Plus précisément, cet allèle est présent chez 23 % des enfants diagnostiqués TDAH et seulement 17 % des enfants sains (Shaw, Gornick, et al., 2007). Comme le dit Sonuga-Barke, l’un des leaders de la pédopsychiatrie anglaise, « même les défenseurs les plus acharnés d’une vision génétique déterministe revoient leurs conceptions et acceptent un rôle central de l’environnement dans le développement du TDAH » (Sonuga-Barke, 2010).

6Certains auteurs présentent le TDAH comme une maladie « neurologique » ou « neuro-développementale ». Le premier qualificatif ne semble pas adapté puisqu’aucune étude n’a montré de lésion cérébrale associée au TDAH. Concernant le second, selon une étude de 2007, le développement du cortex chez les enfants diagnostiqués comme souffrant du TDAH suit les étapes normales de croissance et de décroissance corticale, mais cette évolution est retardée par rapport aux autres enfants (Shaw, Eckstrand, et al., 2007). Plus généralement, des centaines d’études en imagerie cérébrale structurale et fonctionnelle ont montré des différences associées au TDAH. Cependant, ces différences sont quantitativement minimes et ne sont statistiquement significatives qu’en considérant des groupes d’enfants. De plus, de nombreux désaccords existent entre les chercheurs, et les différences associées au TDAH apparaissent de plus en plus complexes. Enfin, ces différences ne nous disent rien des causes du TDAH. En effet, le cerveau est un organe fondamentalement plastique, et les différences observées par imagerie cérébrale peuvent être interprétées comme la conséquence d’un type de développement psychique spécifique aux sujets présentant les symptômes du TDAH.

7Par contre de nombreux facteurs de risque environnementaux ont bien été démontrés. Nous ne listerons ici que les principaux : exposition à des niveaux toxiques de plomb (Needleman et al., 1979), naissance prématurée (Linnet et al., 2006 ; Szatmari, Saigal, Rosenbaum, Campbell, & King, 1990), enfant sévèrement maltraité, parents souffrant de troubles mentaux, mauvaises interactions entre parents et enfants (Biederman, Faraone, & Monuteaux, 2002 ; Biederman et al., 1995 ; Schneider & Eisenberg, 2006 ; Tallmadge & Barkley, 1983), faible niveau économique de la famille, faible niveau d’éducation des parents, famille monoparentale, enfant né de mère adolescente (Froehlich et al., 2007 ; Schneider & Eisenberg, 2006). Ces mêmes facteurs de risque ont été retrouvés en France (Galera et al., 2011). La plupart sont sensibles à des politiques sociales. Ainsi le taux de naissances prématurées est de 13 % aux USA, alors qu’il n’est que de 6 % en France (Goldenberg, Culhane, Iams, & Romero, 2008). De même, selon l’OMS, le nombre de naissances pour 1 000 adolescentes est de 42 aux USA et de 10 en France (mais seulement 4 en Hollande). Enfin, l’exposition excessive avant trois ans à la télévision semble particulièrement nocive pour le développement des capacités d’attention (Christakis, Zimmerman, DiGiuseppe, & McCarty, 2004 ; Harle & Desmurget, 2012 ; Swing, Gentile, Anderson, & Walsh, 2010).

8Selon les études nord-américaines, le système scolaire a une incidence sur la prévalence du TDAH. Ainsi, dans une ville de Virginie, 63 % des écoliers en avance d’un an étaient traités par des psychostimulants (LeFever, Dawson, & Morrow, 1999). Sur l’ensemble de la population américaine, la prévalence du TDAH varie avec le mois de naissance, confirmant ainsi que les écoliers les plus jeunes de leur classe sont les plus exposés (Elder, 2010 ; Evans, Morrill, & Parente, 2010). Une étude canadienne a montré que le nombre de garçons traités par un psychostimulant est plus élevé de 41 % s’ils sont nés en décembre que s’ils sont nés en janvier. Pour les filles cet accroissement atteint 77 % (Morrow et al., 2012). Elder (2010) montre que le comportement hyperactif des enfants les plus jeunes d’une classe est plus fréquemment jugé pathologique par leurs enseignants que par leurs parents. De plus, les enseignants sont poussés par leur hiérarchie à signaler aux parents un possible TDAH. En effet, depuis la loi de 1990, les écoles américaines reçoivent une dotation supplémentaire, variable suivant les comtés, pour chaque enfant diagnostiqué ; et l’industrie pharmaceutique fournit aux enseignants la documentation nécessaire (Phillips, 2006). Enfin les écoles sont évaluées suivant les performances de leurs élèves, donc incitées à en accroître le niveau. Une étude comparant les états américains a corrélé positivement le caractère contraignant de ces incitations à la prévalence du TDAH (Bokhari & Schneider, 2011).

9Alors que, pour la psychiatrie biologique, les symptômes du TDAH définissent la maladie, la conception psychanalytique du symptôme est franchement différente. Le symptôme n’est que l’un des modes d’expression de l’enfant : il exprime sa souffrance, son appel à l’aide. Les hypothèses les plus fréquemment avancées suggèrent une névrose narcissique, une défense face à un état dépressif ou à un traumatisme (Chagnon, 2010 ; Delvenne, 2007). Les observations cliniques évoquent une défaillance de l’exercice de la fonction paternelle et une tendance à l’indifférenciation adulte/enfant (Raffy, 2006). Cette conception appelle un travail de parole en direction de l’enfant et, si possible, de ses parents. Il s’agit d’accueillir le symptôme, de l’entendre afin d’accompagner l’enfant dans sa prise en compte, dans la découverte de ce qui en lui cherche à se dire, pour l’aider à en devenir responsable. Le soignant s’efforce de soutenir l’enfant dans un travail de transformation et d’inscription sociale. Dans cette conception, le médicament peut être jugé utile s’il facilite le travail de parole avec l’enfant (Golse & Zigante, 2002).

10A notre connaissance notre étude est la première à analyser le discours destiné aux professionnels concernant le TDAH. En revanche, l’analyse du discours médiatique concernant le TDAH a fait l’objet de plusieurs études dans le monde anglo-saxon. Pendant la décennie 1990, la presse écrite anglophone a largement médiatisé les travaux scientifiques appuyant la conception biomédicale du TDAH (Gonon et al., 2011 ; Gonon et al., 2012 ; Schmitz, Filippone, & Edelman, 2003). Plus récemment, une analyse des journaux britanniques a montré que celle-ci restait cependant contestée par une conception psychosociale du TDAH (Horton-Salway, 2011). Par contre, la conception psychanalytique ne semble pas y avoir trouvé beaucoup d’échos. En France, le discours médiatique concernant le TDAH n’a commencé qu’avec la mise sur le marché du méthylphénidate en 1995. Cette couverture télévisuelle a été analysée dans une étude récente (Bourdaa et al., 2013). L’analyse des programmes consacrés au TDAH entre1995 et2010 par les six chaînes principales montre qu’ils ont défendu majoritairement, et de manière constante, la conception biomédicale. En particulier, y compris dans la période récente, les deux tiers des programmes évoquant l’influence des facteurs génétiques dans la survenue du TDAH ont affirmé que ceux-ci jouent un rôle causal majeur (Bourdaa et al., 2013). La présente étude a en partie été conçue pour permettre de comparer le discours télévisuel concernant le TDAH, à celui destiné à des professionnels, en l’occurrence les travailleurs sociaux.

11En entreprenant l’analyse des discours concernant le TDAH, tels qu’ils se sont exprimés dans la presse spécialisée mise à la disposition des travailleurs sociaux, nous nous sommes posé quatre questions. Premièrement, dans cette littérature, les débats sont-ils toujours structurés par un antagonisme entre les conceptions biomédicales et psychanalytiques ? Les déterminants sociaux du TDAH sont-ils aussi présentés et débattus ? Deuxièmement, si cette polarisation est bien discernable, comment a-t-elle évolué depuis la mise sur le marché du méthylphénidate en France en 1995 ? Troisièmement, quels arguments empruntés à la littérature scientifique sont mis en avant pour défendre la conception biomédicale ou la critiquer ? Quatrièmement, les articles défendant l’une des deux conceptions élaborent-ils une critique argumentée de l’autre conception ?

Méthodes

Constitution du corpus

12Nous avons contacté 22 Instituts Régionaux de Travail Social ou établissements similaires de formation des travailleurs sociaux. Parmi eux 18 établissements nous ont donné accès à leurs fonds bibliographiques, soit par un moteur de recherche dédié (11 établissements), soit par la base de données PRISME (6 établissements), soit enfin par consultation sur place (un établissement). Ceci nous a permis de recenser 104 revues spécialisées accessibles dans au moins un de ces établissements. Le contenu de ces revues a été interrogé, via leurs sites web respectifs ou via les sites web CAIRN et PRISME, avec le mot clé hyperactivité, ce qui nous a permis d’identifier 476 articles dans 32 revues. Ces 476 articles ont été lus par le premier auteur et nous avons exclu : i) les articles où la question de l’hyperactivité est abordée de manière superficielle, ii) les articles pour lesquels le terme d’hyperactivité est associé à une autre pathologie (e.g. l’hyperactivité de l’enfant autiste) et iii) les articles où le terme d’hyperactivité désigne le comportement de personnes normales. Les 93 articles restants sont issus de 16 revues distinctes et traitent de l’hyperactivité considérée comme une pathologie ou, à tout le moins, un symptôme qui pose problème. Aucun de ces articles n’étant antérieur à 1997, notre période d’investigation s’échelonne de 1997 à 2012. Les articles publiés après le 31décembre 2012 n’ont pas été pris en compte. La liste de ces articles est accessible sur demande adressée au premier auteur.

Analyse de contenu

13Les 93 articles de notre corpus ont été triés en fonction des quatre questions suivantes. Premièrement, l’article défend-il plutôt une conception biomédicale où le TDAH est considéré comme un ensemble de symptômes à faire disparaître, ou bien une conception psychanalytique dans laquelle le symptôme s’entend comme un langage ? Concernant une dizaine d’articles qui semblaient à première vue défendre les deux points de vue, nous avons d’abord envisagé leur classement dans une troisième catégorie. Celle-ci pourrait plus ou moins correspondre à une conception défendue par l’Ecole Française de Psychiatrie. Cependant, en nous en tenant au critère que nous avions choisi, i.e. le sens donné au symptôme, il nous a semblé possible et préférable de discerner entre les deux conceptions définies ci-dessus, celle qui avait la préférence des auteurs. Considérant la relative subjectivité de ce jugement, nous en avons testé la robustesse par la procédure du double codage (voir plus loin). Deuxièmement, les principaux facteurs de risque environnementaux à forte composante sociale sont-ils présentés par les articles du corpus à la lumière de l’abondante littérature internationale sur ces questions ? Les facteurs que nous avons retenus sont : mère élevant seule son enfant, enfant né de mère adolescente, faible niveau économique de la famille, faible niveau d’éducation de la mère, exposition excessive à la télévision avant trois ans. Les références aux études internationales concernant l’influence du système scolaire sur la prévalence du TDAH ont aussi été recherchées. Troisièmement, parmi les arguments mis en avant pour soutenir la conception biomédicale, nous avons limité nos investigations quantitatives à deux questions fréquemment abordées par les médias grand-public (Bourdaa et al., 2013) : i) quel est le rôle des facteurs génétiques dans la survenue du TDAH, et ii) le traitement médicamenteux protège-t-il de l’échec scolaire ? Nous avons donc recherché les articles évoquant ces facteurs génétiques, en distinguant ceux qui les présentaient comme la cause principale du TDAH, de ceux qui considéraient aussi les facteurs environnementaux. Nous avons également analysé les articles traitant des effets du médicament sur la performance scolaire. Quatrièmement, nous avons recherché les articles élaborant une critique argumentée du discours alternatif : les auteurs défendant la conception biomédicale développent-ils une critique de la conception psychanalytique et vice-versa ?

14Les 93 articles du corpus ont été lus et analysés « manuellement » en fonction de ces quatre questions par deux codeurs indépendants (S.P. et M.K.D.). Le tri binaire en fonction de la première question a donné lieu à sept choix discordants sur 93, soit un coefficient kappa de 0,84 (Sim & Wright, 2005). On peut donc considérer que malgré la relative subjectivité de cette question, elle reste suffisamment précise et en adéquation avec le corpus pour permettre un bon accord entre les deux codeurs. Les sept cas de désaccord ont été discutés entre les trois auteurs pour aboutir aux données présentées dans le tableau1. Les trois autres questions, nettement moins subjectives, n’ont donné lieu à aucun désaccord entre les deux codeurs.

Résultats

Répartition temporelle des articles défendant chaque conception du TDAH

15Parmi les 93 articles du corpus, 41 (44 %) défendent principalement la conception biomédicale du TDAH, alors que 52 (56 %) défendent la conception psychanalytique. Cependant, cette répartition a beaucoup évolué au cours des 16 années de notre période d’étude. Pour préciser cette évolution, nous avons divisé cette période en quatre tranches de quatre ans (tableau1). La première période (1997-2000) ne comporte que quatre articles. La deuxième période (2001-2004) se caractérise par une nette dominance du nombre d’articles défendant la conception psychanalytique. Un équilibre est atteint pendant la troisième période (2005-2008) puis la tendance s’inverse pendant la période la plus récente (2009-2012). Pour tester la significativité statistique de cette évolution temporelle, nous n’avons considéré que les trois périodes les plus récentes (de 2001 à 2012), car la première période est trop pauvre en articles. La répartition des articles pendant les trois dernières périodes a été comparée par le test du Chi2. La valeur obtenue (p =0,0094) montre que la répartition des articles entre ces deux conceptions a significativement évolué au cours du temps.

Tableau 1 : Nombre d’articles défendant une conception soit biomédicale soit psychanalytique du TDAH.

	1997-2000	2001-2004	2005-2008	2009-2012	Total
biomédicale	2	6	17	16	41
psychanalytique	2	21	20	9	52
Total	4	27	37	25	93

Les facteurs sociaux augmentant le risque de TDAH

16Si quelques auteurs comme Raffy (2006) mentionnent que, selon leur expérience clinique, les garçons souffrant du TDAH sont souvent élevés par la mère seule, aucun article ne fait appel à l’abondante littérature internationale pour présenter et discuter les déterminants sociaux du TDAH. L’augmentation de la prévalence du TDAH dans les familles en grande précarité socio-économique n’est mentionnée que par un seul article (Bellion & Abécassis, 1998). Trois autres facteurs de risque fortement associés au TDAH ne sont jamais évoqués dans le corpus : mères adolescentes, faible niveau d’éducation de la mère et excès de télévision avant trois ans. Enfin, les études nord américaines montrant l’influence de l’école sur la prévalence du TDAH ne sont jamais mentionnées.

Les facteurs génétiques et le risque de TDAH

17Nous avons trouvé 19 articles évoquant la contribution de facteurs génétiques à la survenue du TDAH (tableau2). Deux articles seulement, publiés en2008 et2011, et défendant la conception biomédicale du TDAH, ont affirmé que ces facteurs jouent un rôle majeur. Ainsi, en 2008, Laporte écrit : « Le TDAH est un syndrome neurodéveloppemental à forte composante génétique… » (Laporte, 2008). De même Bahadori et Purper-Ouakil (2011) se basant sur les études d’héritabilité du TDAH écrivent : « Ces études démontrent l’existence d’une participation génétique importante aux côtés de facteurs environnementaux et laissent à supposer une faible proportion de TDAH « environnement prédominant » » (Bahadori & Purper-Ouakil, 2011). Les neuf autres articles défendant une conception biomédicale considèrent que les facteurs environnementaux se combinent aux facteurs génétiques sans que ces derniers soient prépondérants. Par exemple Dalaire et Lafortune (2008) écrivent : « bien qu’un bon nombre d’études identifient les risques de transmission génétique, la contribution de l’environnement familial demeure importante dans le développement du TDAH » (Dallaire & Lafortune, 1998). Parmi les huit articles qui défendent la conception psychanalytique, cinq évoquent la contribution de facteurs génétiques pour en réfuter l’incidence causale, et trois leurs confèrent un rôle mineur (tableau2).

Tableau 2 : Nombre d’articles évoquant les facteurs génétiques de risque pour le TDAH. Le nombre d’articles évoquant ces risques pour en réfuter l’incidence causale est indiqué entre parenthèses.

	1997-2000	2001-2004	2005-2008	2009-2012	Total
biomédicale	1	0	4	6	11
psychanalytique	0	3 (2)	4 (2)	1 (1)	8 (5)
Total	1	3 (2)	8 (2)	7 (1)	19 (5)

18La présente étude a notamment été conçue pour permettre de comparer le discours concernant le TDAH tel qu’il apparaît dans la presse spécialisée destinée aux travailleurs sociaux, à celui qui a été diffusé par la télévision française. En effet, une étude récente a déjà analysé le discours concernant le TDAH présenté par les six chaînes principales de la télévision française (Bourdaa et al., 2013). Cette analyse a porté sur les 60 programmes présentant le TDAH au public francophone entre1995 et2010 selon des formats très variés, du journal de 20heures au documentaire de longue durée. Parmi ces 60 programmes, 16 évoquaient les facteurs génétiques de risque du TDAH, dont 11 affirmaient que ces facteurs jouent un rôle majeur dans la survenue du TDAH (Bourdaa et al., 2013) et cinq considéraient que l’environnement joue aussi un rôle important. La différence de distribution des opinions développée dans ces deux corpus a été mesurée par le test de Fisher et elle s’est avérée statistiquement significative (p =0,0005).

Le traitement médicamenteux diminue-t-il le risque de difficultés scolaires ?

19Parmi les 93 articles de notre corpus, seulement quatre évoquent les effets du traitement par le méthylphénidate sur les performances scolaires. Selon notre classement, ces quatre articles défendent principalement une conception biomédicale du TDAH. Deux de ces articles affirment que la prescription du médicament entraîne « une amélioration du comportement en classe et des performances scolaires » (Bange & Mouren, 2003). De son côté Lauth (2004) affirme : « Des études de long cours ont montré que le traitement par les stimulants avait amélioré les performances et l’insertion scolaire des enfants traités » (Lauth, 2004). Lauth cite six articles à l’appui de sa thèse, mais aucun ne décrit les effets à long terme du traitement sur les performances scolaires. Par contre Lauth ne cite pas une étude au long cours publiée dès 1999. Les auteurs avaient suivi pendant 14 mois près de 600 enfants américains diagnostiqués comme souffrant du TDAH et traités selon différentes modalités : psychostimulants, thérapie comportementale, et la combinaison des deux. Les auteurs montrent que les symptômes cardinaux du TDAH sont améliorés par les stimulants, mais pas les performances scolaires (The MTA Cooperative Group, 1999). Au contraire, les deux autres articles de notre corpus évoquant les effets du méthylphénidate sur les performances scolaires précisent que ce traitement ne garantit nullement le succès scolaire. Par exemple Welniarz et Lauth, dans un article publié en 2004 et republié en 2011, présentent le cas d’un adolescent hyperactif traité par du méthylphénidate dont l’effet sur la scolarité est loin d’être miraculeux (Welniarz & Lauth, 2011).

Les articles nourrissant un débat argumenté

20Aucun des 41 articles que nous avons classés comme défendant principalement une conception biomédicale du TDAH ne se hasarde à argumenter une critique de la conception psychanalytique. Parmi les 52 articles défendant cette conception, seulement deux critiquent la conception biomédicale sur la base d’arguments scientifiques précis. Claude Barthélémy (2005) souligne une erreur souvent faite lorsque des anomalies objectivées en imagerie cérébrale sont mises en avant à l’appui d’une conception biomédicale du TDAH : de simples corrélations sont trop souvent présentées comme la cause du trouble (Barthélémy, 2005). De son côté Brigitte Chamak dénonce la fréquente distorsion des citations : certaines études génétiques sont souvent mises en avant alors que les travaux qui les réfutent ne sont pas mentionnés (Chamak, 2011). Dans les autres articles, la critique de la conception biomédicale est soit inexistante (23 articles) soit scientifiquement faible (27 articles). Par exemple Bernard Golse conteste que les facteurs génétiques jouent un rôle majeur dans la survenue du TDAH sur la base de sa conviction personnelle, mais sans apporter d’argument scientifique précis (Golse, 2004).

21Si, à deux exceptions près, les auteurs du corpus évitent la confrontation argumentée, certains d’entre eux soutiennent plus ou moins explicitement que les deux conceptions ne sont pas opposées. Ainsi plusieurs auteurs défendant la conception biomédicale concèdent que les psychothérapies d’inspiration psychanalytique peuvent faire partie de l’arsenal thérapeutique. S’appuyant sur ce constat empirique, quelques auteurs proposent « un modèle polyfactoriel » où « des facteurs étiologiques primaires » (e.g. vulnérabilité génétique) se combinent à « des facteurs secondaires » liés à l’histoire du sujet pour expliquer le développement et la persistance du TDAH (Golse & Zigante, 2002). D’autres auteurs comme Berger (2003) formulent l’hypothèse d’une étiologie plurifactorielle du TDAH : il conviendrait de distinguer chez chaque enfant soit une origine neurologique, soit une origine psychique du TDAH (Berger, 2003). Dans les 12 articles qui se signalent par l’usage de la racine « factoriel », les propositions tendant à combiner les conceptions biomédicales et psychanalytiques du TDAH ne sont pas soutenues par une argumentation solide faisant appel à la littérature internationale. Elles donnent plutôt l’impression d’êtres motivées par le désir d’apaiser les tensions entre praticiens.

Discussion

Les facteurs sociaux impliqués dans la survenue du TDAH

22Nous avons listé en introduction les facteurs environnementaux et principalement sociaux qui augmentent substantiellement la prévalence du TDAH : naissance prématurée, enfant né de mère adolescente, mère élevant seule son enfant, faible niveau économique de la famille, faible niveau d’éducation de la mère, exposition excessive à la télévision avant trois ans. A notre grande surprise, ces déterminants sociaux ne sont pratiquement jamais discutés dans les articles de notre corpus. On peut comprendre que ces facteurs sociaux ne soient pas présentés au grand-public par les programmes télévisuels. En effet, la télévision feint de s’adresser à chaque téléspectateur en particulier et s’intéresse peu aux problèmes sociaux. Il est beaucoup plus surprenant de constater que la littérature mise à la disposition des travailleurs sociaux ignore également ces facteurs sociaux qui sont pourtant largement décrits dans la littérature internationale. En particulier, aucune des études mettant en évidence l’influence du système scolaire n’est mentionnée. Cette ignorance est regrettable, car la prise en compte de ces risques par les travailleurs sociaux pourrait peut-être contribuer à en diminuer l’incidence. Par exemple, dûment informés, ceux-ci pourraient porter une plus grande attention à l’usage de la télévision par les institutions, les familles d’accueil, et les gardiennes d’enfants agréées. A cet égard il nous semble que la polarisation entre les conceptions biomédicale et psychanalytique a contribué à occulter ces facteurs sociaux. En effet, ces deux conceptions visent à élaborer des pratiques en faveur de chaque enfant identifié comme en souffrance, mais ne s’intéressent pas vraiment aux politiques sociales de prévention.

Comparaison avec les programmes télévisuels

23Parmi les 93 articles de notre corpus, nous avons identifié 19 articles évoquant les facteurs génétiques associés au TDAH, dont seulement deux affirment qu’ils jouent un rôle majeur. La distribution de ces opinions apparaît très significativement différente dans le discours télévisuel lorsqu’il aborde cette même question : les facteurs génétiques y sont majoritairement considérés comme jouant le rôle principal. Cette différence dans la présentation de l’influence génétique se retrouve en ce qui concerne les effets du traitement médicamenteux sur les performances scolaires. En effet, parmi les 60 programmes télévisuels étudiés par Bourdaa et collègues (2013), 22 évoquaient cette deuxième question dont 16 affirmaient sans nuance que le traitement médicamenteux préserve de l’échec scolaire. Seulement six programmes présentaient des points de vue plus nuancés ou émettaient des réserves : « le médicament ne fait pas tout » (Bourdaa et al., 2013). Les 93 articles de notre corpus sont beaucoup moins affirmatifs concernant cette deuxième question, qui n’est évoquée que par quatre articles. Seulement deux articles affirment que le traitement médicamenteux protège de l’échec scolaire. Sur ces deux importantes questions, on voit donc que les points de vue présentés au grand public pendant la même période de temps diffèrent largement de ceux qui apparaissent dans la presse spécialisée. Nous avons observé que plusieurs auteurs de notre corpus ont aussi participé en tant qu’experts aux programmes télévisuels analysés par Bourdaa et collègues (2013). La comparaison entre les deux corpus suggère donc que les mêmes experts sont en général plus prudents s’ils s’expriment par écrit à des professionnels que lorsqu’ils s’adressent oralement au grand public. Cette tendance a déjà été signalée dans une étude anglo-saxonne rapportant que, lorsque les scientifiques communiquent verbalement avec les journalistes, leurs affirmations vont parfois au-delà de ce qu’ils écrivent dans les revues scientifiques (Holtzman et al., 2005).

Evolution des conceptions biomédicales et psychanalytiques du TDAH

24De même que les programmes diffusés par les télévisions françaises, le nombre d’articles consacrés au TDAH dans la presse spécialisée destinée aux travailleurs sociaux culminent au milieu de la première décennie de ce siècle. Cependant, à notre surprise, le nombre d’articles défendant la conception psychanalytique atteint un maximum dans la période 2001-2004, donc avant celui des articles en faveur de la conception biomédicale (maximum dans la période 2005-2008) (tableau1). Dans la période la plus récente (2009-2012) le nombre d’articles défendant la conception psychanalytique chute fortement, alors que celui des articles en faveur de la conception biomédicale reste élevé et stable. Ainsi, alors que le nombre global d’articles défendant la conception psychanalytique (52) dépasse celui des articles en faveur de la conception biomédicale (41), l’évolution temporelle suggère une évolution du rapport de force. La défense de la conception psychanalytique est apparue plus précocement, mais semble s’épuiser ensuite, alors que la conception biomédicale domine largement dans la période la plus récente.

Deux conceptions du TDAH, mais pas de débat contradictoire

25Les deux conceptions psychanalytiques et biomédicales sont, à notre avis, franchement différentes. On aurait donc pu s’attendre à trouver dans notre corpus un débat contradictoire entre les tenants des deux conceptions. Il est donc surprenant de constater qu’aucun des 41 articles défendant la conception biomédicale ne se hasarde à une critique argumentée de la conception alternative. Parmi les 52 articles défendant la conception psychanalytique du TDAH, 29 critiquent la conception biomédicale, mais, à deux exceptions près, ils ne s’appuient pas sur une argumentation issue de la littérature biomédicale internationale. Cette difficulté à prendre en compte le discours biomédical et à en pointer les limites est surprenante dans le contexte actuel. En effet, comme nous l’avons décrit en introduction, les connaissances scientifiques concernant la neurobiologie du TDAH et l’efficacité à long terme du traitement médicamenteux ont largement évolué ces dernières années. Ces nouvelles connaissances mettent en question les principaux arguments scientifiques avancés à l’appui de la conception biomédicale des symptômes du TDAH. Au final, quelle que soit la conception favorite des auteurs, les articles de notre corpus témoignent d’une incapacité à appréhender le discours de l’autre et à en proposer une lecture critique. Le débat contradictoire, qui permettrait à chaque conception de s’affiner dans la confrontation, n’a pas encore trouvé sa place.

26De plus, la non-prise en compte de la littérature internationale appauvrit la réflexion. Par exemple Raffy (2006) suggère qu’un enfant diagnostiqué comme souffrant du TDAH est souvent peu séparé de sa mère et observe fréquemment soit un père absent, soit un père « copain » insuffisamment castrateur (Raffy, 2006). Cet auteur aurait pu renforcer son argumentation en citant certaines études épidémiologiques américaines. L’une d’entre elles montre par exemple qu’un enfant élevé seulement par sa mère présente un risque doublé de survenue du TDAH, et que la présence d’un homme au foyer, même s’il n’est pas le père biologique, supprime ce risque (Schneider & Eisenberg, 2006). Raffy aurait aussi pu mentionner les études qui soulignent l’utilité d’impliquer le père pour favoriser l’évolution d’un enfant diagnostiqué comme souffrant du TDAH (voir par exemple Fabiano et al., 2009).

27A notre avis les travaux inspirés par la conception psychanalytique auraient pu trouver un nouvel élan en s’appuyant d’une part sur la finesse d’observations singulières, et d’autre part sur la généralité des études épidémiologiques et sociologiques. Par exemple les observations psychanalytiques concernant les névroses narcissiques des enfants hyperactifs mériteraient d’êtres associées aux études sociologiques concernant le vécu des enfants en grandes difficultés scolaires. Une autre question qui aurait mérité d’être creusée est celle du genre. En effet, le TDAH est nettement plus fréquent chez les garçons que chez les filles, et l’approche biomédicale ne propose aucune explication à ce phénomène.

Conclusion

28Dans les documents mis à la disposition des travailleurs sociaux, la conception biomédicale du TDAH est présentée de manière beaucoup plus nuancée que dans les programmes télévisuels qui sont pourtant la source principale d’information du grand public (European Commision, 2007). Les distorsions flagrantes entre l’état des connaissances scientifiques et leur présentation y sont beaucoup plus rares qu’à la télévision. Cependant, la représentation du TDAH dans la littérature destinée aux travailleurs sociaux reste polarisée par l’opposition entre une conception biomédicale et une conception psychanalytique des symptômes, alors que l’incidence des facteurs sociaux est totalement ignorée. Pendant notre période d’observation, l’évolution temporelle des discours suggère un essoufflement des auteurs défendant la conception psychanalytique, donnant l’impression qu’ils se trouvent à court d’arguments. Plus globalement, nous observons que les oppositions entre les conceptions biomédicales et psychanalytiques ne sont pas vraiment débattues sur le fond.

29Ces constats incitent à s’interroger sur l’évolution actuelle des métiers exercés par les travailleurs sociaux. La conception psychanalytique soutient ceux-ci dans une position d’accompagnement de la personne en difficulté. Selon cette conception, la créativité du sujet, son rapport singulier aux autres et à son symptôme priment sur la dimension normative. Elle associe l’éthique de la conviction à l’éthique de la responsabilité. L’essoufflement du discours psychanalytique dans le champ du travail social, la montée en puissance d’une conception biomédicale de la personne en difficulté, et l’absence de toute référence aux déterminants sociaux préfigurent-ils une évolution du travail social où ses pratiques seraient de plus en plus définies, encadrées et évaluées par des médecins ? Il faudrait alors s’interroger sur les conséquences sociales prévisibles de cette médicalisation croissante du travail social. Les populations les plus en difficulté y trouveront-elles un meilleur soutien ? L’expérience américaine suggère que ce serait plutôt le contraire (Gonon, 2011). S’il nous paraît donc essentiel d’apporter des réponses à cette question, il est clair que ce débat dépasse le cadre de la présente étude.