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Le rôle déterminant et méconnu des conversations soignant-patient au cœur des interactions de soin

Thierry Piot
p. 13-31

Résumés

Dans les métiers adressés à autrui -dont font partie les métiers du soin- les interactions entre un professionnel et un bénéficiaire sont centrales dans le service rendu. A partir du cadre théorique de l’analyse de l’activité et une enquête par observation et entretiens dans un service hospitalier, sont mis en évidence le rôle multi-fonctionnel des conversations entre soignant et soigné dans une logique de caring. Ces conversations, souvent peu prises en compte sont pourtant stratégiques pour favoriser la coopération du patient au soin global dont il devient coproducteur.

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Texte intégral

Introduction

1Les métiers adressés à autrui, dont les métiers du soin qui nous intéressent ici sont emblématiques, se caractérisent par des interactions asymétriques entre un professionnel et un bénéficiaire auquel est adressé le soin.

  • 1 Profession Infirmier. (2015). Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au di (...)

2En France, l’activité de soin se réalise au sein d’un système de santé fortement institutionnalisé et réglementé, incluant notamment une tarification des actes médicaux et de soin. Les professionnels du soin - nous nous centrons ici sur la profession infirmière- reçoivent une formation spécifique avec la délivrance d’un diplôme d’Etat1 qui leur confère une autorisation d’exercer incluant un rôle propre infirmier, avec quelques possibilités de délégation.

3Depuis quelques années, la place du patient dans le système de soin a évolué, avec une reconnaissance progressive de droits spécifiques, notamment par la loi du 4 mars 20022, droits qui concernent principalement l’accès à l’information, le consentement, la confidentialité ou encore, le cas échéant, la réparation suite à des risques sanitaires. De manière périphérique, l’éducation thérapeutique reconnaît, dans le cas de maladies chroniques, que le patient peut participer et de manière profitable, à la prise en charge de sa maladie.

4Cet article propose d’examiner dans quelle mesure il est possible d’apprendre des situations (Pastré, 1999) et des interactions de soin : quels sont les processus et médiations, notamment langagières à l’œuvre ? Quels sont les savoirs et les connaissances en jeu et quels sont les apprentissages pour des soignants comme pour les patients dont il est question ? Et quelles sont les conditions qui favorisent ou empêchent des interactions de soin de générer des apprentissages ?

5Dans un premier temps, nous présentons le cadre théorique à partir duquel nous travaillons et qui concerne l’analyse de l’activité de soin, pensée comme une co-activité entre soignant et patient et comme prenant en compte deux dimensions structurantes en tension : le cure qui désigne le soin technique visant la guérison et le care qui concerne « le prendre soin » au sens d’une sollicitude et d’une attention à autrui (Rothier-Bautzer, 2016). Nous notons que la notion de care/caring est une notion actuellement discutée tant sur le plan scientifique que politique (Laugier et Paperman, 2006 ; Tronto, 2009 ; Nodding, 2012) et que la définition sommaire mais cependant acceptable pour cet article, qui précède ne vise pas à oublier ces controverses.

6Ensuite est exposé le cadre méthodologique de notre étude qualitative qui se déroule en milieu hospitalier et qui mobilise des modalités de recueil de données peu intrusives, combinant des observations et des entretiens des acteurs concernés.

7Les résultats sont exposés et discutés en deux sections complémentaires : (1) le rôle clé des conversations ajustées dans la communication de soin constitue le résultat central, (2) deux résultats connexes sont ensuite présentés : les savoirs hétérogènes et complémentaires en jeu côté soignant et côté patient ainsi que les conditions institutionnelles pour une communication de soin optimale.

Le cadre théorique : l’analyse de l’activité dans les métiers de services adressés à autrui

Remarques générales

  • 3 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, Article R. 4311-3.

8Les métiers adressés à autrui, dont les métiers du soin, de l’éducation et la formation, de l’intervention sociale mais aussi de l’animation, du conseil, etc., se caractérisent par le fait qu’un professionnel, détenteur d’une forme d’expertise sur un objet de service, s’adresse à un usager (qui peut être un client dans le secteur privé). Ce dernier bénéficie de cette expertise dans le cadre d’interactions de statuts asymétriques afin qu’il puisse accroitre son pouvoir d’agir dans une situation donnée et finalement devienne plus autonome. A cet égard, le cas du soin constitue un exemple intéressant : l’infirmier, dans le cadre de son rôle propre « identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue »3, en lien avec le pouvoir médical en visant la guérison du patient et son retour à une vie aussi ordinaire que possible. Le soin est adressé par l’infirmier au patient et, généralement, le patient réagit à ce soin qui le concerne, qui concerne son corps, lequel est une partie intime de sa personne. Le soin technique (cure) est donc le plus souvent accompagné de conversations entre les deux locuteurs que sont le soignant et le patient : cette situation d’interaction rend l’analyse de l’activité de soin, qui est finalement une co-activité asymétrique située, assez complexe, sauf à réifier la situation de soin et considérer que seule l’activité du professionnel serait à prendre en considération.

9L’analyse de l’activité de travail en général est l’objet d’une littérature scientifique féconde, notamment dans le monde francophone, à partir notamment de la distinction entre tâche et activité proposée par Jean-Marie Faverge (1972), reprise par Guy Jobert (2013) : la tâche renvoie à ce qui est à faire, à ce qui est prescrit, aux objectifs à atteindre dans le cadre d’une organisation de travail, tandis que l’activité concerne un processus et la mise œuvre en situation de ressources diverses pour réaliser la tâche dans un contexte donné. La notion d’activité, qui articule des dimensions génériques et des dimensions singulières, est l’objet d’analyses nombreuses : s’y trouvent articulées des compétences et des ressources, la notion de sujet au travail (individuel ou collectif), la notion d’interaction avec autrui et de coopération/collaboration, ainsi que les notions de situation, de contexte et d’organisation du travail. Plusieurs courants théoriques, optant chacun pour une entrée où des modalités propres, s’intéressent à l’analyse de l’activité. Les contributions de la psychologie ergonomique (Leplat, 1980), de l’ergonomie cognitive (Hoc, 1998), de l’ergologie (Schwartz et Durrive, 2003), de la clinique de l’activité (Clot, 2001), du cours d’action (Theureau, 1992) ou encore de la didactique professionnelle (Pastré, Mayen, Vergnaud, 2006), montrent l’intérêt important pour l’analyse scientifique de l’activité de travail, même si ces différents courants entretiennent une forme de controverse scientifique, voire de concurrence.

10Nous privilégions l’entrée que propose la didactique professionnelle tout en apportant une approche particulière, en considérant que les interactions professionnel - usager en situation constituent, à côté de l’objet de service et en porosité étroite avec lui, un second centre de l’activité du professionnel, avec une attention particulière portée à la dimension relationnelle et communicationnelle, à travers la nature et les modalités des messages, sur le plan langagier mais aussi para-langagier, qui constituent des conversations relatives au déroulement de l’activité.

La position originale de la didactique professionnelle

11Depuis son origine, la didactique professionnelle s’efforce de caractériser l’activité de travail réel en situation pour identifier les compétences et ressources mises en œuvre par le professionnel et, le cas échéant, élaborer des propositions au service de l’ingénierie de formation initiale ou continue, privilégiant une approche par les situations de travail. Un article de Pierre Pastré, Patrick Mayen et Gérard Vergnaud (2006) permet d’en identifier les bases conceptuelles et les ambitions théoriques et pratiques. La didactique professionnelle s’intéresse de manière centrale à la notion de compétences, et à celle, corrélative, de professionnalisation (Wittorski, 2007), plutôt au niveau méso des organisations (tel l’hôpital) et plus encore au niveau micro des acteurs (les personnels soignants) aux prises avec leur activité effective en contexte de travail. Plus récemment, la notion de développement professionnel, qui prend en compte la logique d’identité au travail et la place du sujet -par exemple à travers la notion de reconnaissance au travail et de souffrance au travail (Dejours, 1997)- élargissent les préoccupations des chercheurs.

12Nous trouvons un intérêt heuristique à l’approche de la didactique professionnelle, notamment lorsqu’elle prend en compte les spécificités des métiers adressés à autrui (Piot, 2016), où les acteurs professionnels sont eux-mêmes, dans leur histoire personnelle, à travers leurs expériences et leurs valeurs, une ressource mobilisée pour réaliser leur travail, dans une forme de coopération ajustée avec les usagers. Leur engagement, au sens de « se mettre en gage », apparaît alors comme un élément stratégique pour donner du sens à leur activité et pour nouer une relation de confiance avec les personnes auxquelles leur travail est adressé.

13La didactique professionnelle appliquée aux métiers de service adressés à autrui s’adosse à trois cadres théoriques principaux. Le premier est celui de la psychologie du développement, à partir des travaux de Piaget et de Vygotski, moins considérés comme antagonistes que complémentaires. Jean Piaget (1974) considère comme essentiels les situations et les instruments où/par lesquels se déploie l’activité, pensés comme ressource professionnelle potentielle par leur variété, leur récurrence, et dont témoigne la dynamique piagétienne d’assimilation-accommodation. Lev. S. Vygotski (1934/1985) accorde une fonction prioritaire aux relations sociales, elles-mêmes vecteurs culturels d’une forme de sédimentation intergénérationnelle de connaissances et d’usages, dans le développement des fonctions psychiques supérieures. Dans les deux cas, la place de la conceptualisation du sujet-acteur qui s’engage dans une dynamique de réfléchissement et de réflexivité, est portée au premier plan.

14Le second cadre théorique est celui de l’ergonomie qui s’intéresse aux dynamiques entre acteur professionnel, situation de travail et activité de travail. Au delà des travaux fondateurs de Leplat (1980), il s’agit de caractériser les savoirs et les ressources construits pour conduire l’activité, ressources que sont les schèmes (Vergnaud, 1985), les concepts pragmatiques (Pastré, 2011) ou encore les images opératives (Ochanine, 1978), qui tous, s’intéressent aux interfaces entre le sujet, le décours de l’action et la situation de travail.

15Le troisième cadre, est celui de la linguistique pragmatique, avec les travaux fondateurs de Austin (1970), notamment dans son ouvrage au titre évocateur Quand dire c’est faire. Il s’agit de prendre au sérieux dans les conversations qui structurent les métiers adressés à autrui, le rôle des échanges langagiers en situation, leurs fonctions dans la réalisation du service par le professionnel et dans la caractérisation de l’adresse qui est au cœur de ce service, ainsi que les modalités d’ajustement et de conduite de la conversation (Kerbrat-Orechionni, 1990). Dans cette perspective, les usages langagiers constituent une médiation et un instrument (Rabardel, 1995) d’organisation, de régulation et de coordination de la co-activité partagée entre le professionnel et l’usager, plus précisément, ici, entre l’infirmier et le patient, potentiellement co-producteur des soins qui lui sont prodigués.

  • 4 La qualité des soins est une notion en cours de formalisation, à la fois objective (indicateurs rat (...)

16Notre hypothèse est que les conversations qui sont partie prenante des interactions de soin entre infirmier et patient apportent une valeur-ajoutée à la qualité des soins lorsque les modalités d’ajustement réciproque des messages des locuteurs sont présentes dans la réalisation du soin. Nous entendons par qualité des soins4 les éléments qui correspondent aux protocoles soignants (par exemple sur le plan de l’asepsie) et qui apportent une valeur-ajoutée dans une logique de curing et/ou dans une logique de caring, permettant d’aller vers la guérison ou un mieux être du patient dans le cadre des maladies chroniques.

Méthodologie

Observations par shadowing et entretiens

17Le recueil d’informations relatives aux interactions de soin en situation réelle pose à la fois des problèmes d’ordre éthique et des difficultés techniques. Ainsi aux enregistrements vidéo ou audio (Joffray & Piot, 2015), jugés très invasifs et trop peu respectueux des patients, lesquels sont dans une forme de vulnérabilité lors de leur hospitalisation, ont été préférés des observations et des entretiens, avec l’accord des patients, qui permettent cependant d’obtenir des informations de bonne qualité.

18L’unité fonctionnelle de base est un soin de 10 à 12 minutes environ, réalisé par un soignant et adressé un patient (patient adulte et conscient, en situation de s’exprimer, recevant un soin post-opératoire dans une chambre à un lit) en milieu hospitalier classique. Les données recueillies pour l’enquête concernent une étude de cas dans laquelle quatre situations de soin ont été observées.

19L’étude de cas est un mode de traitement des données qui vise à inférer de situations singulières des caractéristiques propres, généralisables à une classe de situations donnée : comme l’indique Leplat (2002, p 18), « généraliser, c’est considérer le cas traité comme le représentant d’une catégorie à partir de certaines de ses propriétés ».

20La démarche suivie est qualitative et croise des observations par shadowing suivies d’entretiens à visée d’explicitation (Vermersch (2000) auprès d’une part du soignant et d’autre part du patient. L’observation par shadowing (Mc Donald, 2005) comporte une dimension ethnographique qui suppose, pour préparer l’observation et en amont de celle-ci, un temps d’acculturation suffisant dans le milieu observé pour connaître les éléments de contexte, en saisir les caractéristiques déterminantes, les éléments signifiants et même les nuances, qui ne sont pas explicites aux yeux d’un observateur occasionnel qui pourrait observer sans voir. L’observateur devient l’ombre (shadow) du sujet observé (ici le soignant en activité de soin) : avec l’accord du patient, dont il s’est fait connaitre antérieurement, il observe, revêtu d’une blouse blanche, la réalisation du soin. L’observateur accède ainsi aux différentes dimensions, formelles et informelles de la situation de soin. Même s’il vise une discrétion absolue, l’observateur reste un élément ajouté à la situation ordinaire et sa subjectivité marque l’observation qui n’est pas neutre (Progin, 2008). Cette observation par shadowing permet de relever certaines caractéristiques de la situation de soin, de prendre note discrètement de certaines informations et d’énoncés dont la confidentialité a été précisée au patient, concernant les différentes étapes du soin (prise de contact, réalisation technique, fin du soin) et sur la conversation associée : thèmes abordés, initiative des tours de parole, ajustements des messages.

21Immédiatement à l’issue de la réalisation du soin, des éléments en mémoire immédiate de l’observateur sont consignés dans un carnet de bord. L’ensemble des notes (pendant et après le soin) constitue la trace objectivable des observations.

22À partir de ces traces, ont été réalisés dans un second temps, des entretiens à visée d’explicitation de l’activité, inspirés de l’entretien d’explicitation de Pierre Vermersch et qui permettent d’accéder au descriptible des interactions pendant le soin. Nous avons emprunté à Pierre Vermersch sa matrice thématique qui comprend cinq domaines de verbalisation bien repérés et pertinents mais nous ne mobilisons pas l’approche de cet auteur concernant la mémoire d’évocation et les aspects phénoménologiques qu’il a d’ailleurs développés par la suite. Nos entretiens sont réalisés immédiatement a posteriori de l’observation et la mémoire immédiate est prioritairement sollicitée. Les entretiens, conduits dans la même journée que l’observation et appuyés sur la prise de note et une première analyse, ont pour objet, de permettre l’explicitation de la situation de soin, d’un côté par le soignant et de l’autre par le patient. C’est en fonction de la disponibilité de ces deux personnes qu’ont eu lieu les entretiens, parfois en commençant par l’un, parfois par l’autre. L’entretien d’explicitation, comme le souligne Vermersch, combine une posture d’écoute empathique et active inspirée de C. Rogers avec une technique de verbalisation qui mobilise principalement la mémoire du sujet (Faingold, 2004), ici la mémoire immédiate, sur les plans sensoriel et cognitif et sur le plan du ressenti. Chacun des cinq domaines de verbalisation permet d’avoir accès à des informations originales qui relèvent de la dimension visible -le sujet est questionné à partir d’un élément précis observé et noté- mais aussi de la dimension invisible de l’activité, subjectivement vécue : (1) le procédural de l’activité est central : il correspond au descriptible de la situation, avec des informations stratégiques sur l’activité cognitive du sujet pendant l’activité, ici la réalisation d’un soin, et sur les effets qu’il identifie de son activité. (2) Le contexte et la situation, tels que verbalisés par le sujet, nous informent sur les circonstances de l’activité, sur ce que le sujet identifie comme ressources et comme contraintes ou freins ainsi que sur les éléments de son environnement, significatifs pour lui. (3) L’orientation de son action par le sujet est également une source d’informations importante : elle permet d’inférer les buts et finalités poursuivis pendant l’activité et correspond à une interprétation subjective des prescriptions institutionnelles. Elle permet également au sujet d’inférer l’efficacité de son action, c’est-à-dire de mesurer l’écart entre ses intentions et le résultat de son action. (4) Les jugements et opinions du sujet sur la situation de soin concernent son sentiment relatif à la situation de soin et son activité au cours du soin. (5) Les savoirs procéduraux et académiques que déclare mobiliser le sujet pour étayer son action, sont un indicateur de la situation vécue subjectivement.

23L’entretien d’explicitation est clairement articulé à la logique piagétienne de la prise de conscience (Piaget, 1974) : le sujet part de la conscience directe de l’activité récente qu’il a en mémoire avant la verbalisation : c’est la conscience pré-réfléchie. Le travail d’explicitation guidé par l’interviewer permet de mettre en œuvre, de manière plus ou moins intense, un processus de conscientisation, le réfléchissement piagétien, qui permet au sujet d’accéder à une conscience réfléchie. L’étape piagétienne de thématisation n’est pas sollicitée ni attendue dans ce type d’entretien. Dans la présente recherche, le processus d’explicitation concerne autant le patient que le professionnel de soin. Cependant, les entretiens avec les patients ont été en général plus courts et donc moins approfondis que les entretiens avec les professionnels. Ainsi, patients comme professionnels participent aux conversations de soins, mais il était important de comprendre en quoi ces conversations sont éventuellement, pour les professionnels, un instrument symbolique qui participe, en le guidant ou le régulant, à la réalisation du soin.

Présentation des quatre situations de soin

24Concrètement, le chercheur a accompagné et observé par shadowing deux infirmières confirmées (12 ans d’ancienneté professionnelle dont 4 ans dans un service de chirurgie digestive pour l’infirmière A, et 19 ans d’ancienneté professionnelle dont 12 ans dans un service de chirurgie cardiaque pour l’infirmière B). Les deux infirmières travaillent toutes les deux dans le même hôpital public de 650 lits. Elles ont été suivies durant deux jours avant les observations proprement dites. Nous avons observé la réalisation de deux soins par chacune, en recherchant des soins assez ordinaires, c’est à dire des soins récurrents, bien maîtrisés par le soignant : un changement de perfusion et le nettoyage d’une plaie post-opératoire. Nous avons observé des soins inclus dans un protocole de soins post-opératoires et avons mis de côté des interventions infirmières suite à des appels de patient par le biais de la télécommande près du lit.

Infirmière

A

(A1) Patient : homme de

58 ans

Colectomie par chirurgie ouverte Observation 2 jours après l’ablation partielle du gros intestin

Changement du pansement

Conversation centrée la visite récente de la famille et accessoirement sur la plaie. Ambiance plutôt détendue

(A2) Patient : homme de

62 ans

Colectomie par chirurgie ouverte et colostomie (poche) temporaire

Observation : 2 jours l’opération

Changement de perfusion

Conversation centrée sur la douleur du malade et son inconfort dû à la poche qui récupère les selles et dont il supporte mal la présence (due à une opération plus lourde que prévu)

Infirmière

B

(B1) Patient : homme

43 ans

Opéré à cœur ouvert. Observation 2 jours après le retour du service de soins intensifs (1 jour)

Changement du pansement

Conversation centrée sur le soin et la rapidité de récupération du patient, impatient de retrouver son activité professionnelle

(B2) Patiente : femme de 66 ans

Opérée à cœur ouvert Observation 2 jours après le retour du service de soins intensifs (1,5 jours)

Changement de perfusion

Conversation centrée sur le soin et qui s’inquiète pour la suite de son rétablissement.

25Le traitement des matériaux est réalisé comme suit. Les notes prises pendant et après l’observation ont été retranscrites, de même que les entretiens auprès des soignants et des patients. Les observations permettent de suivre le déroulé de chaque soin qui est organisé en quatre séquences thématiques ayant chacune une fonction propre : (1) entrée dans la chambre et prise de contact ; (2) annonce du soin et préparation technique ; (3) réalisation proprement dite du soin avec interactions patient/soignant ; (4) fin du soin, rangement du matériel et sortie de la chambre. Chaque séquence thématique observée est l’objet de questionnement lors des entretiens d’explicitation avec le patient d’un côté et avec l’infirmière de l’autre : les verbatims issus de chacun des deux entretiens sont rapportés à la séquence thématique correspondante : il y a une synchronisation de l’observation et des deux entretiens. Puis, à partir de ces données, on analyse pour chaque soin chacune des quatre séquences thématiques en termes d’interactions verbales, de messages, de tour de parole et de fonction des messages. La condensation de ces analyses permet de mettre en évidence un résultat principal et deux résultats annexes.

Résultats et discussion

26En premier lieu, est établi le rôle multi-fonctionnel et déterminant mais méconnu par les praticiens, des conversations ajustées, dans une logique de caring et en complément du cure. Par ailleurs, on peut identifier d’une part l’hétérogénéité des savoirs et des expertises mis en jeu par les soignants et les patients et d’autre part les contraintes institutionnelles et situationnelles dans la réalisation de la prise en charge des patients.

Le rôle multi-fonctionnel des conversations ajustées entre soignant et patient dans une logique de caring

27Les conversations entre soignant et patient à l’occasion de la réalisation d’un soin apparaissent non pas comme un complément au soin réalisé mais comme véritablement partie prenante du soin, en remplissant plusieurs fonctions stratégiques, cela avec des modalités et variations particulières dues à la singularité des personnes et des situations et aux ajustements qui en découlent.

28On peut identifier trois phases clés dans le soin et les conversations associées. Ces conversations ont généralement pour source le soignant qui entre dans la chambre après s’être annoncé en frappant à la porte et qui vient réaliser un soin plus ou moins attendu par le patient. Lors de cette phase introductive, le soignant établit le contact avec le patient sur le plan langagier : il s’adresse au patient en faisant preuve d’attention ciblée (Tronto, 2009), voire de sollicitude, de manière plus ou moins appuyée. Par exemple l’infirmière A au patient A1 : « Alors, vos enfants sont venus vous voir hier. J’ai discuté un moment avec votre fille. Elle a fait les kilomètres pour venir… ». Cette attention ciblée est marquée par des éléments de contextes : le temps dont dispose la soignante, souvent un peu pressée, l’antériorité des relations entre les deux locuteurs (avec plus ou moins de convivialité et d’humour), la situation du patient (est-il aux prises avec une difficulté particulière ; sur le plan santé, l’évolution récente estelle satisfaisante ?), les profils respectifs du patient (est-il anxieux ou confiant, comment réagit-il à une possible phase douloureuse…) ou de la soignante (estelle plutôt loquace ? Est-elle centrée sur le soin technique ?). Le cas échéant, la conversation (4 ou 6 tours de parole) roule sur un sujet anodin, sur une remarque d’encouragement de la part du soignant avec une réponse quasi attendue du patient ou encore, en cas de besoin, sur une forme de courte enquête (Dewey, 1938/2006) à orientation clinique du soignant en cas de remarque du patient sur un point particulier de son état : douleur, fièvre, ressenti général ou sur un endroit particulier… Ainsi, le patient A2 s’adresse à l’infirmière A : « J’ai l’impression qu’il y a un problème avec la poche. J’ai mal dormi, ça me tirait tout le temps. Et je crois que c’est au niveau du raccord, par là que ça tire trop… ». Et l’infirmière lui répond : « Je vais regarder cela de près. Il y a peut-être une petite inflammation, c’est possible. Ça peut arriver… ». Le patient fournit alors des informations stratégiques qui peuvent orienter le soin, voir, dans un des cas, induire un retour ultérieur rapide de l’infirmière vers l’équipe médicale (en fait l’interne présent dans le service).

29Une fois le contact établi et l’annonce du soin à venir faite, débute le soin technique proprement dit. A ce stade, le soignant sollicite l’aide du patient pour qu’il participe au soin en prenant la posture la plus adéquate pour à la fois faciliter son activité technique de soignant et offrir au patient une position de confort optimal pendant la réalisation du soin, avec un ajustement des conditions à la situation singulière : Le patient A1 s’effraye de voir sa propre cicatrice alors la patiente B2 est très curieuse de la regarder et les deux autres sont plutôt passifs, laissant l’expertise soignante les prendre en charge en adoptant une certaine forme de distance : ils se taisent pendant le soin, un peu tendus mais prêt à répondre à toute sollicitation.

30Dans les quatre cas suivis, la conversation pendant le soin, pilotée par le soignant, induit cette coopération souhaitée par lui. Celle-ci recouvre deux fonctions conjointes : d’une part, sur le plan du caring, elle renforce la relation de confiance initiée positivement pendant la phase précédente et suscite une adhésion du patient, en lui donnant des informations ajustées à ses connaissances. Ainsi, la patiente B2 est une ancienne aide-soignante et l’infirmière B s’appuie sur une certaine forme de connivence professionnelle : « Oui, vous avez de la Calciparine comme principal anticoagulant. On va la suivre encore 24 heures ». D’autre part, sur le plan du curing, les deux infirmières suivies, expertes de leur rôle propre, mettent en œuvre un protocole de soin, où, dans les quatre soins considérés, les règles d’asepsie commandent des gestes professionnels précis qui ne supportent pas d’être approximatifs ou contrariés, pour être à la fois sécures et efficaces. A ce moment, la conversation est finalisée par ces exigences : dans trois cas sur quatre, l’infirmière sollicite son patient pour qu’il coopère et soit co-acteur du soin : Ainsi l’infirmière B invite le patient B2 avec un geste à prendre une posture précise et adaptée à la circonstance « Monsieur François, tournez-vous de ce côté, oui, en regardant par là, et tendez-moi bien le bras avec la perfusion… oui comme ça ». On remarque que les conversations sont saturées d’implicatures conversationnelles (Grice, 1979) : « de ce côté, là, ça » qui renvoient à des éléments propres à une situation vécue ensemble par les locuteurs et qui facilite leur inter-compréhension. Il s’agit pour le soignant de s’assurer de la coopération du patient en s’appuyant sur la confiance ainsi qu’une forme de connivence déjà présente. On note l’importance, durant cette phase de la conversation, de la fonction phatique du langage où les énonciations visent en partie à maintenir un contact et un climat favorable entre les locuteurs : Infirmière B « Patientez juste un instant, je m’en occupe de suite » / Patiente B2 « Alors vous avez un peu de temps pour moi ce matin, en courant moins qu’hier… vous n’arrêtez pas ».

31Les soignants indiquent combien cette participation du patient est importante pour eux et leur facilite le travail. Cette phase de conversation témoigne de l’intrication du curing et du caring. La fonction de mise en confiance, de maintien ou de renforcement de cette confiance du patient et la fonction visant l’engagement de celui-ci dans le soin qui lui est adressé, émergent nettement et sont structurantes de cette phase de la conversation, avec des modalités d’ajustement singulières le cas échéant. Par exemple, l’infirmière B doit « freiner » le patient B1 qui a subi un triple pontage coronarien avec complications, qui déclare se sentir « vraiment bien » et indique qu’il « souhaite reprendre très vite » son activité professionnelle, car il est artisan ; alors qu’elle doit « rassurer » la patiente B2 qui est « sûre » qu’elle sera « diminuée » et qu’elle ne pourra « plus jardiner comme avant ». Lors des entretiens, les soignants témoignent que rarement un patient refuse de coopérer (dans ce cas, il agit soit par défiance, soit par ignorance ou encore par peur…) et que sans une forme de coopération, un soin devient vite chronophage ou plus compliqué à réaliser en respectant les protocoles qui sécurisent les soins. L’engagement des patients dans le soin est particulièrement évident lorsque le soignant s’adresse au patient comme sujet singulier en parallèle à la réalisation technique du soin. Il ouvre ainsi un espace dialogique symbolique qui permet une conversation à la fois ordinaire (on échange sur un sujet anodin) et asymétrique (le soignant conduit cet aspect de la discussion) : cela induit, au delà des messages verbaux échangés, une attitude de coopération du patient, ainsi reconnu dans une logique de caring, à coopérer avec le soignant, facilitant le soin technique.

32La dernière phase de la conversation et du soin ont pour objet de clore, au moins provisoirement la situation, avec dans des formes variables une information sur le soin réalisé (Infirmière A : « un « beau » pansement), sur la situation du patient (Infirmière B : « une veine de personne en bonne santé ») et une invitation à de la patience « pour aller vers du mieux », avec indication de la prochaine visite prévue.

33L’activité de soin observée permet de mettre en évidence que le soin combine deux expertises soignantes enchâssées : d’une certaine manière, la plus évidente est l’expertise relative à l’objet de soin, qui relève du rôle propre infirmier : ici, nous avons observé deux infirmières expérimentées pour lesquelles cette expertise est inscrite, ce qu’elles confirment toutes les deux, dans leur habitus professionnels, c’est à dire leur connaissance du protocole de soin, des matériels et des produits consommables de soin (pansements spéciaux, etc..) ainsi que leur usage quotidien incluant une dextérité spécifique. Ainsi l’infirmière B : « Oui, je fais le suivi des malades du Professeur X depuis des années. Il fait des pontages la plupart du temps. On prend l’habitude de ce qu’il faut surveiller et puis les gestes deviennent presque automatiques. Tant mieux, on va plus vite ». Mais cette face plus noble du soin en cache une autre, qui relève du caring, souvent passée au second plan, voire négligée (Rothier-Bautzer, 2013) mais qui s’avère stratégique pour la réalisation complète d’un soin sécure et de qualité, et qui engage positivement le malade pour qu’il soit actif et qu’il collabore au soin, à son niveau. Cet engagement et cette collaboration sont induites par des conversations soignant-patient. A cette occasion, le soignant révèle un aspect plus informel de son expertise et dont l’explicitation lors des entretiens montre qu’elle est en partie méconnue ou au moins mal formalisée par le soignant luimême, issue de manière plus ou moins tacite de son expérience capitalisée et en partie conscientisée. L’infirmière A précise : « Oui, je vois bien comment il faut prendre le malade ; J’y arrive pas trop mal en général. Je fais ça d’instinct. /…/ Les autres me disent « oui, toi tu es une vraie mère-poule ». Aucune des deux infirmières ne se rappelle que cette dimension a été l’objet d’un enseignement spécifique en formation initiale en Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI). C’est sur le tas, lors des stages en formation initiale et petit à petit après la prise de fonction, que cette compétence conversationnelle durant le soin se construit, en partie aussi en mobilisant des compétences relationnelles et des traits de personnalité. Cependant, l’analyse des relevés de conversations notées, éclairées par les commentaires et explicitations tant des patients que des soignants, indique leur caractère stratégique pour chacun des deux locuteurs qui exprime des attentes vis-à-vis de l’autre : le patient attend d’être pris en compte comme un sujet singulier, porteur de formes d’inquiétude dues à sa situation vulnérable ; il cherche un rassurement ajusté à ses attentes que le soignant s’efforce de décoder. L’infirmière A témoigne ainsi d’une forme de catégorisation issue de sa pratique, construite de manière informelle avec les collègues du même service : certains patients - une minorité qu’il convient d’identifier rapidement – « ne veulent que le soin technique » et restent très distants du point de vue interpersonnel. « D’autres ont besoin qu’on leur parle et qu’on les materne », parfois en les félicitant, les encourageant, voire en leur demandant de faire un peu attention. Entre bienveillance et exigence éducative, ils ont besoin d’une présence qui les rassure, qui les informe sur leur état, avec une sollicitude qui indique qu’ils existent dans cet univers parfois impersonnel qu’est le milieu hospitalier. Il y a également ceux qui sont en demande d’informations médicales précises et qui veulent comprendre, connaître, contrôler, « parfois trop ou mal informés sur internet et un peu hypochondriaques ». C’est une autre attitude, plus cognitive, pour se réassurer, « et un peu plus énervante pour le soignant » qui doit attester de sa légitimité professionnelle.

34Quelles que soient les situations singulières et les catégories de malades qui peuvent être inférées, les conversations renferment, pour les deux locuteurs en situation asymétrique, trois dimensions - locutoire, illocutoire et perlocutoire- présentes dans les messages qui sont autant d’actes de langages (Austin, 1970), qui s’enchainent et sont inclus dans la situation de soin. La dimension locutoire, la plus classique, concerne la qualité et la quantité d’informations contenue explicitement dans les énonciations : le patient, donne des informations centrées sur son ressenti clinique (de son propre chef ou en réponse à la demande du soignant) qui sont utiles, en complément des mesures objectives (paramètres biologiques) pour apprécier l’évolution de la situation post-opératoire : celle-ci est-elle conforme aux attentes ou bien existe-t-il un risque particulier à prendre en compte ? De ce point de vue, le patient collabore indirectement à sa prise en charge, contribuant, par son expertise pratique de soigné, à l’enquête clinique qui participe à évaluer l’évolution de sa situation. Le soignant donne des informations sur la situation de santé du patient, de manière plus ou moins précise, afin d’informer le patient pour le rassurer à la fois sur sa situation personnelle, sur la qualité du suivi de sa prise en charge et sur le caractère « normal » ou « acceptable » de sa situation propre.

35L’autre aspect des interactions langagières a trait à la dimension illocutoire du message, c’est à dire, dans les énonciations, ce qui invite l’interlocuteur, de manière plus ou moins explicite, à agir d’une manière attendue. Souvent les propos du soignant ont une force illocutoire importante (Searle, 1982), c’est-àdire qu’ils invitent le patient à coopérer au soin. Ainsi l’infirmière A au patient A2 : « Maintenant, on va maintenant ôter la poche car elle est bientôt pleine. Attention à bien vous caler… ». De son côté, mais moins fréquemment, le patient souhaite être pris en compte de manière spécifique, en tant que personne qui exprime ou porte des besoins singuliers, comme cette remarque du patient B1 à l’infirmière B : « Là, l’aiguille elle tire un peu, non ? Les explicitations des soignants et des patients constituent des témoignages qui exemplifient ce que nous considérons comme le cœur des interactions de soin : chacun, dans sa posture, s’efforce de prendre en considération autrui en écoutant ses demandes spécifiques. Le dernier aspect, lié au précédent, concerne la dimension perlocutoire des énonciations, c’est-à-dire le fait que les demandes exprimées vis-à-vis d’autrui soient satisfaites, qu’on ne soit pas dans une pseudo-conversation. Il s’agit que la demande formulée plus ou moins explicitement à autrui (en termes de geste, de posture, de conseil…) soit effectivement suivie de l’effet attendu. Par exemple nous avons observé que le patient A1 s’efforçait maladroitement de se tenir le buste plus droit dans son lit. Cette demande implicite a été repérée par l’infirmière A qui est venue remonter son oreiller et aider le patient… qui l’a remercié.

36Les conversations soignant-patient contiennent des messages ayant une portée locutoire, illocutoire et perlocutoire, chacune d’elle apportant des éléments qui, ensemble sont constitutifs du soin global. L’infirmière A (dimension locutoire et perlocutoire) : « Bon, alors cette poche vous pose des soucis. On va d’abord bien la vérifier. C’est inconfortable c’est sûr mais normalement ce n’est pas douloureux mais la nuit ou en journée, il faut se tenir sur le dos, pas en chien de fusil » Patient A2 (qui était un allongé sur le côté de la poche et qui se remet bien sur le dos : « Oui, je comprends, mais quelle que soit ma position, ça me tire vraiment fort, j’ai peur que ça sorte brutalement ; je ne sais pas comment faire avec ça ». Infirmière A (s’approche de la poche et pose doucement sa main près sur le ventre du patient en appuyant légèrement avec trois doigts : « Bon, je vais contrôler la liaison de près. Mais rassurez vous, ca ne va pas se détacher comme cela, c’est prévu pour »…

37Ces conversations permettent de construire un climat de confiance qui rassure le patient et favorise sa participation éclairée au soin prodigué par le soignant. Cette coopération asymétrique valide que le soin est adressé au patient par le soignant mais inclut une forme de « contre-adressage » discret du patient vers le soignant qui permet les ajustements au niveau care mais aussi au niveau cure. On peut rapprocher cette interaction conversationnelle de soin du binôme don et contre-don (Mauss, 1923/2013), qui se distingue de l’échange marchand entre un commerçant et un client. Nous entendons par là que la conversation de soin, asymétrique, est doublement finalisée : par la qualité-sécurité des soins dans leur dimension technique menant au rétablissement du patient (c’est « ce qui est dû » au patient) et par une confiance entre les deux acteurs que sont le soignant et la patient dans le service adressé par le premier au second. Cette confiance est un ingrédient discret mais nécessaire à cette qualité-sécurité des soins, induit par une attitude de caring ajustée de la part du soignant (c’est une forme de contre-don). Ainsi, on peut considérer, au sens d’Axelrod (1984), que chacun de ces deux locuteurs a un intérêt objectif à dépasser une vision égocentrée propre à un climat de possible antagonisme et à participer dans une logique coopérative asymétrique à la réalisation du soin où les deux sortiront « gagnants », en dehors de tout calcul particulier.

Des résultats connexes : l’hétérogénéité des savoirs et les contraintes institutionnelles et situationnelles

  • 5 Le raisonnement et la démarche clinique infirmières constituent un processus cognitif et dynamique (...)

38Ce qui frappe dans l’analyse des conversations entre soignant et patient est l’hétérogénéité combinée à la complémentarité des savoirs mis en jeu. Le soignant est une sorte d’ingénieur du soin et ne s’avère pas seulement un exécutant des prescriptions du médecin. Il analyse une situation dynamique, conçoit et conduit des solutions face à un problème qui est la situation clinique du patient. Le rôle propre infirmier réclame une expertise clinique spécifique qui s’appuie sur des connaissances liées à l’anatomie, la biologie, les processus du vivant… lesquelles sont à mobiliser dans des situations toujours singulières. L’expertise infirmière est d’abord liée à la démarche clinique5 qui s’applique à des situations de soins où une certaine autonomie d’action est requise, cela, au sein d’un service hospitalier pour notre étude et donc en collaboration et en communication avec des pairs et l’ensemble d’une équipe médicale et paramédicale. A travers les interactions de soin, sont mis en évidence des savoirs d’action (Barbier, 1997) issus de la pratique, peu valorisés et peu formalisés et liés aux compétences conversationnelles dans le cadre du soin : peut-être ces compétences, peu enseignées, sont-elles considérées comme familières ou trop ordinaires, trop quotidiennes et liées au sens commun (au sens de Harold Garfinkel, 2007) et finalement apparaissent secondaires. Il s’agit d’une forme d’intelligence pratique au sens de la Métis des Grecs, qui lie dans l’action en cours - ici le déroulé d’une activité de soin à la fois générique et singulière- une forme d’adaptation et d’ingéniosité qui permet d’être efficace au moment opportun, dans le cadre d’un protocole générique.

39Les connaissances pratiques des patients, qui vivent et ressentent dans leur corps et leur personne tout entière l’expérience de leur situation - ici des personnes ayant subi des interventions chirurgicales jugées lourdes -, apparaissent au cœur des conversations de soin. Elles témoignent d’une forme d’expertise clinique informelle et peuvent, soit par des commentaires directs du patient, soit à la demande du soignant, apporter des informations stratégiques à l’enquête que constitue la démarche clinique de soin. Cela en dehors de connaissances académiques sur leur situation, mais qui n’apparaissent pas stratégiques : inutile d’être un malade éduqué pour être bien soigné ou d’être un malade « collaborateur ». Le savoir du patient relève plus du domaine du ressenti expérientiel interne que d’un savoir formalisé et d’une expertise validée.

40Les conversations de soin ordinaires mêlent ces différents registres d’expertise et de savoirs à la fois formels et informels des deux locuteurs, qui paraissent, à l’analyse, être complémentaires pour une prise en charge de qualité et qui ne se limite pas à une intervention technique d’un technicien-soignant sur un organe ou le corps d’un malade. Cette complémentarité se cristallise particulièrement dans l’asymétrie des postures jointe à la dimension collaborative pour que le soin soit efficace et satisfasse autant le soignant que le patient, qui y participe, chacun en regard de ses attentes.

41Les contraintes des situations de soin apparaissent finalement assez importantes et impactent de manière significative les communications et la relation de soin, au cœur de la réalisation des soins, comme nous l’apprennent de manière convergente soignants et patients. Du point de vue de patients, les soignants sont « plus de la moitié du temps sur le qui-vive »… « Ils regardent leur montre et on l’air d’être parfois ailleurs ». Ces témoignages expliquent que les patients trouvent les infirmières parfois peu enclines à communiquer et à s’engager dans une relation interpersonnelle qui déborde un peu de la relation de soin pendant la réalisation du soin. Ce qui potentiellement nuit à la construction d’une relation de coopération dans le soin qui est perçue comme essentiellement fonctionnelle par l’une des patientes : « elle est toute gentille, c’est vrai mais ce qu’elle cherche, c’est aller vite, ça se voit ». Cependant, du point de vue des patients, l’essentiel est sauf et ils comprennent bien que les infirmières travaillent dans une forme d’urgence, avec un nombre important de malades à prendre en charge. Cela les contrarie mais la confiance est présente, ainsi que la réalité d’une forme de coopération, qui paradoxalement, devient d’autant plus requise. On pourrait aussi compléter qu’une analyse rationnelle aboutit à constater que les malades n’ont guère le choix. De leur côté, les deux infirmières convergent vers le fait que la charge de travail s’accroit. L’infirmière A indique : « avec plus de malades à prendre en charge en même temps on a des soins plus techniques et plus de responsabilités ». L’infirmière B précise qu’elle est épanouie dans ce métier qu’elle a choisi, « qui m’use mais que j’aime malgré tout, même si les choses se sont dégradées depuis une vingtaine d’années ». L’infirmière A est plus critique et blâme ouvertement ses conditions de travail et exprime une forme de souffrance invisible (Pezé, 2008, Safy-Godineau, 2013), obligée « d’encaisser tout et parfois, tellement c’est compliqué, on est obligée de déléguer certains soins comme changer une perfusion aux AS (aides soignantes) qu’on a formées ». Elle exprime « que parfois, on ne sait pas comment on va y arriver » mais conclut par le fait que « tout le monde le sait, la santé coûte déjà trop cher », qui résonne comme une forme de fatalisme. Il ressort de ces éléments que le temps est la variable qui fait le plus défaut dans la réalisation des soins, non pas que les professionnelles le dépensent sans compter, mais surtout pour des raisons de gestion institutionnelle : comme le souligne Danièle Linhart (2015), la mise en place du New Public Management dans les organisations du secteur public - dont les hôpitaux - induit des effets négatifs jusque dans la qualité du service rendu aux usagers comme c’est le cas pour le simple changement d’un pansement suite à une opération. Avec un personnel infirmier qui s’efforce de prendre sur lui pour diminuer la pression dans le face-à-face avec les patients.

Conclusion

42La relation de soins infirmiers a déjà fait l’objet de travaux et publications solides, dont par exemple les travaux de Monique Formarier (2007). Nous avons porté notre travail, issu du cadre théorique de l’analyse du travail, sur les interactions de soin -notamment les conversations entre infirmière et patient- pendant la réalisation d’un soin hospitalier ordinaire. Et ce regard, décentré du soin technique, permet d’apprendre certains éléments nouveaux de ces situations de soin. Les interactions langagières et para-langagières constituent, à côté du protocole technique de soin au sein du rôle propre infirmier, un élément peu visible et peu valorisé qui, de manière discrète, participe pleinement au soin, se mêlant au soin technique et permettant même son déroulement optimal : en étant une « fabrique » de la confiance du malade et de sa coopération au soin, les conversations langagières sont l’expression d’une expertise soignante négligée ou jugée secondaire, qui, indirectement, permet au patient de faire son travail de malade dans les meilleures conditions.

43Les deux acteurs du soin, dans des postures asymétriques, mobilisent chacun des savoirs et des ressources hétérogènes et complémentaires qui leur sont propres, au service du déroulement satisfaisant de la co-activité en situation de soin. On peut dire qu’ils apprennent des situations et des interactions de soin au double sens de cette expression : ils apprennent de la part de leur expérience de ces situations et, particulièrement pour les soignants dans notre enquête, ils apprennent des situations de soins (au sens de la transitivité du verbe apprendre) qui leur permettent de construire un répertoire de classes de situation en fonction des types de prise en charge et de comportement des patients. Cependant, les contraintes de l’organisation hospitalière réduisent le temps disponible dans le face-à-face soignant-patient et arrive même à fragiliser la qualité de la relation de soin et donc du soin en général.

44Notre étude qualitative, basée sur une étude de cas prenant en compte quatre situations de soin post-opératoire en milieu hospitalier, mériterait d’être étendue à d’autres situations de soin, y compris en soins de suite, soins à domicile pour élargir la variabilité des situations ordinaires, c’est à dire récurrentes, investiguées. Car, au delà des résultats qui sont mentionnés, il reste à notre avis beaucoup à découvrir des fonctions plurielles des conversations soignant-patient en situation de soin. Ces conversations mériteraient d’être mieux connues, mieux reconnues, et à trouver une place qui ne soit pas optionnelle ou périphérique en formation initiale des infirmiers. Ce pourrait être, par exemple, à l’occasion des unités d’intégration qui combinent, à la fin de chaque semestre, les différentes ressources acquises dans les UE autour d’une situation de soin ou encore en mobilisant le vécu des stages qui participent à la moitié du temps de formation.

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Notes

1 Profession Infirmier. (2015). Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’État et à l’exercice de la profession. (Réf 531 200). Paris : Berger-Levrault.

2 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do ?cidTexte =JORFTEXT000000421679&categorieLien =id

3 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, Article R. 4311-3.

4 La qualité des soins est une notion en cours de formalisation, à la fois objective (indicateurs rationnels) et subjective (prise en compte du patient). La Haute Autorité de Santé (HAS) développe des Indicateurs de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS) nationaux, en lien avec la procédure de certification V2014.

5 Le raisonnement et la démarche clinique infirmières constituent un processus cognitif et dynamique qui comprend deux étapes principales. Ils visent à décrire et analyser une situation de soin dans ses dimensions génériques et singulières et d’identifier, en regards des savoirs propres infirmiers notamment, les besoins du patient, les problèmes réels et les risques potentiels. L’étape 1 est constituée par le recueil de données cliniques et l’étape 2 consiste en une mise en réseau signifiante de ces informations, à partir de classes de situations de soin : elle permet le diagnostic qui témoigne de l’intelligibilité de la situation chez le soignant et guide l’activité de soins proprement dite.

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Pour citer cet article

Référence papier

Thierry Piot, « Le rôle déterminant et méconnu des conversations soignant-patient au cœur des interactions de soin », Les dossiers des sciences de l’éducation, 39 | 2018, 13-31.

Référence électronique

Thierry Piot, « Le rôle déterminant et méconnu des conversations soignant-patient au cœur des interactions de soin », Les dossiers des sciences de l’éducation [En ligne], 39 | 2018, mis en ligne le 01 octobre 2018, consulté le 22 septembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/dse/2155 ; DOI : 10.4000/dse.2155

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Auteur

Thierry Piot

Directeur du laboratoire CIRNEF EA 7454, Université de Caen Normandie, France. Son champ de recherche concerne l’analyse de l’activité et le développement professionnel dans les métiers adressés à autrui (champs de l’enseignement, la formation des adultes, l’intervention sociale, le soin, l’animation, le conseil, l’accompagnement…). Il mobilise le cadre théorique de la didactique professionnelle et plus largement de la psychologie ergonomique, en attachant une importance aux interactions langagières. thierry.piot@unicaen.fr

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