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La consultation préanesthésique en chirurgie ambulatoire : contexte d’émergence de savoirs professionnels allochtones

Dominique Broussal
p. 33-49

Résumés

Instaurée en 1994, la consultation préanesthésique répond à des enjeux en termes de prévention, de protection et de perception du risque. Si elle sollicite l’expertise médicale des professionnels, elle les confronte aussi à des difficultés auxquelles ils n’ont pas été préparés lors de leur formation : établir un lien de confiance dans un temps court, s’assurer que les patients aient une compréhension suffisante des informations transmises. Le présent article s’intéresse aux savoirs allochtones construits par ces praticiens, i.e. qui s’écartent de leur champ de compétences ou qui relèvent d’une épistémologie dont ils ne sont pas familiers. S’inscrivant dans le cadre d’une recherche-intervention, la démarche de recherche mobilise une méthodologie d’auto-confrontation croisée.

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Texte intégral

Introduction

1Instaurée en 1994, la consultation préanesthésique concerne tous les patients dont l’état requiert une anesthésie (Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, 1994). Dans le cas de la chirurgie ambulatoire, l’anesthésie est souvent locale ou locorégionale. Ces deux types d’anesthésie n’entraînent pas de perte de conscience, contrairement à l’anesthésie générale, ce qui permet au patient de rentrer chez lui quelques heures après l’intervention. La consultation préanesthésique peut avoir lieu plusieurs jours avant l’opération. Il arrive fréquemment qu’elle soit assurée par un praticien différent de celui qui prendra en charge le patient lors de son hospitalisation. La consultation répond à des enjeux en termes de prévention, de protection et de perception du risque. Elle sollicite par conséquent l’expertise médicale des professionnels. Mais elle les confronte aussi à des questionnements plus éloignés de leur cœur de métier. Comment s’assurer qu’un patient a bien compris ce qu’on lui explique ? Comment éclairer sans effrayer ? Comment créer une relation de confiance suffisante pour que le patient se sente en mesure de dire ses craintes, de demander un complément d’information ? La tâche est d’autant plus exigeante qu’il s’agit d’une première rencontre, que celle-ci est brève et qu’elle est déterminée par le contexte dans lequel elle s’inscrit.

2Pour mener à bien leur mission, les médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) mobilisent des compétences de type pédagogique, linguistique, sociologique ou psychologique. Autant de domaines qui ne sont abordés que de façon marginale au cours de leur formation et qui les met en présence de conceptions épistémologiques dont ils ne sont pas familiers. À la généricité des savoirs pharmacologiques, à la protocolisation des gestes anesthésiques s’opposent l’inévitable singularité des sujets auxquels les sciences humaines et sociales ont affaire, le caractère émergent de toute interaction sociale, la nature prudentielle des métiers adressés à autrui (Champy, 2011). Mis en situation d’avoir à conduire ce moment de consultation, les MAR se confrontent à des obstacles qui les renvoient à l’absence de ressources disponibles. Ils s’engagent dès lors dans une activité constructive, une démarche de production de savoirs que nous qualifions d’allochtones (i.e. éloignés des savoirs qui constituent leur culture académique) et dont cet article rend compte. Après avoir précisé le contexte de la recherche et les choix théoriques et méthodologiques opérés, nous présenterons et analyserons les connaissances identifiées dans le cadre de cette recherche. Nous discuterons enfin de l’intérêt d’envisager plus formellement ce développement pour l’heure exclusivement expérientiel et individuel.

Une recherche-intervention pour accompagner le développement des pratiques de consultation

3La recherche dont nous rendons compte ici a émergé d’une demande qui nous a été adressée par une équipe de médecins anesthésistes appartenant à une clinique toulousaine. Lors des premiers échanges que nous avons eus avec le représentant de ce collectif de dix MAR, notre interlocuteur a évoqué un besoin d’accompagnement relatif aux pratiques de consultation préanesthésique. Confrontés au défi qui consiste à établir une relation de confiance avec un patient dans un temps court, ses collègues et lui-même déploraient une absence de feed-back qui les empêchait d’envisager des améliorations possibles. Après avoir précisé cette demande, l’accompagnement a fait l’objet d’une contractualisation entre la clinique et le laboratoire de recherche. Il a pris la forme d’une recherche-intervention, i.e. d’une démarche de recherche spécifique qui suppose une forme de contractualisation, concilie une visée de production de connaissances et une visée transformative. Dans la conception que nous avons pu développer, la recherche-intervention assume en outre une perspective émancipatrice (Broussal, Ponté, & Bedin, 2015). Dans le souci d’associer l’équipe à la production de données, à leur analyse ainsi qu’à la validation des résultats produits, la recherche a emprunté les phases suivantes. Dans un premier temps, les médecins ont enregistré à l’aide d’une caméra des séances de consultation. Les chercheurs ont sélectionné des extraits susceptibles de nourrir des controverses professionnelles. Ces extraits ont servi de support à des autoconfrontations simples puis croisées (Clot, Faïta, Fernandez, & Scheller, 2000). Ces moments ont eux-mêmes été filmés puis retranscrits, constituant les données que nous analyserons dans cet article. Les éléments d’analyse que nous avons mis en évidence ont été soumis à l’équipe lors d’une séance de restitution intermédiaire (Bergier, 2001). Un rapport de synthèse a enfin été produit.

4L’ensemble de l’équipe de MAR de la clinique concernée a participé à la recherche-intervention. Dix médecins la constitue, 7 hommes et 3 femmes. 6 des membres de l’équipe ont plus de 20 ans de pratique professionnelle. Trois ont fini leur formation depuis moins de dix ans. Notons qu’en dépit de cette diversité, un seul MAR a bénéficié lors de sa formation d’un enseignement relatif à la relation patient-médecin. Au cours de cette même formation, les professionnels n’ont eu que rarement l’occasion d’assister à des consultations réalisées par des pairs. La recherche-intervention leur donne donc l’occasion, pour la première fois, de découvrir comment leurs collègues s’y prennent, ce que ne manque de souligner l’un des MAR : « Après, ce dont je me suis rendu compte pendant mes études, j’avais vu quelques personnes consulter, j’ai pris des idées à droite à gauche, mais le discours était toujours bien ficelé, ils le servaient et bon ça marchait comme ça ! Là, l’exemple est bien choisi, parce que c’est le cas de figure un peu plus embêtant quand même… c’est à moi de parler là (rires) ? Non, non, mais… Je suis content qu’on fasse ça, car plusieurs fois j’ai voulu qu’on consulte ensemble pour voir un peu comment on faisait ; on ne l’a jamais fait. Mais c’est l’occasion de voir, je découvre [ma collègue] consulter, je ne l’ai jamais vue… » Concernant les conditions d’apprentissage professionnel, il s’agit là d’un contexte dont la singularité se doit d’être soulignée. Que l’on évoque pour ce faire le concept de « genre professionnel » forgé par Yves Clot et qui met en évidence la façon dont le collectif s’intercale entre l’individu et son travail (2002), ou que l’on se réfère à ce que Pastré, Mayen et Vergnaud évoquent à propos des concepts pragmatiques, insistant sur leur dimension sociale et rappelant qu’ils font l’objet d’une transmission en situation des experts au novices, les auteurs parlant à ce propos de « transmission d’une compétence par monstration et énonciation » (2006, p. 165), force est d’admettre que nous sommes en présence d’une forme atypique de développement de compétences, échappant presque entièrement à la dimension sociale, spécificité sur laquelle nous ne manquerons de revenir dans le cours de cet article.

Cadrage théorique

La dimension constructive de l’activité professionnelle

5Nous l’évoquions dans les paragraphes qui précédent : l’activité des MAR conjugue deux temps professionnels qui se distinguent notamment par le rapport que l’un et l’autre entretiennent à la formation, aux savoirs professionnels, à la dimension sociale du développement. Le premier temps constitue le cœur de métier : il s’agit de la pratique anesthésique à proprement parler, qu’elle se réalise au bloc ou en post-opératoire. Certains des MAR interrogés n’hésitent pas à dire qu’ils s’en tiendraient bien à ce seul exercice. Les savoirs mobilisés sont explicites, issus de la recherche médicale. Ils font l’objet d’une mise à jour continue, que ce soit à travers les congrès ou les publications professionnelles. Le deuxième temps, la consultation, occupe une place plus périphérique, sinon anecdotique dans la formation. Dans les publications qu’elle lui consacre, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) insiste surtout sur ses aspects réglementaires (SFAR, 2017). Rejoignant la préoccupation dont l’équipe que nous avons accompagnée témoigne, des médecins anesthésistes s’intéressent toutefois à cette pratique, aux difficultés qu’elle présente et aux compétences qu’elle requiert. Ainsi Compère et Dureuil (2009), après avoir consacré une partie de leur communication à rappeler les objectifs médicaux, réglementaires et éthiques de la consultation, s’intéressent-ils à la façon d’optimiser l’information orale. Il soulignent que « le langage utilisé influence fortement la perception et la compréhension du patient. Il est en effet indispensable de fournir aux patients des informations « simples et intelligibles « sur les procédures et les risques qu’ils encourent ». Ils s’appuient ce faisant sur les travaux de Thieblemont, Garnerin et Clergue, consacrés à la perception et la communication du risque médical (2006). Du fait de la hiérarchie que les MAR établissent entre leur activité de bloc et la consultation, la diffusion de ces travaux demeure limitée. Confronté à sa propre pratique, aucun des dix médecins concernés par la recherche-intervention n’a mentionné ce type de ressources.

6Paradoxalement, s’ils ne s’appuient pas sur de telles ressources pour résoudre leurs difficultés, l’idée selon laquelle leur activité pourrait être productrice de savoirs leur paraît surprenante. Lors de la première rencontre que nous avons eue avec l’équipe, nous avons évoqué l’ancrage théorique qui était le nôtre et qui sous-tendait le choix de mettre en œuvre des autoconfrontations simples et croisées : a) référence aux travaux de Schön (1983), b) référence à la tradition de recherche relevant du « knowing in practice » (Orlikowski, 2002), c) référence au courant de la conceptualisation dans l’action (Pastré et al., 2006), d) référence aux concepts de genre et de style (Clot & Faïta, 2000). Ces travaux sont suffisamment mobilisés dans le champ des sciences de l’éducation et dans le cadre de ce numéro pour ne pas être développés ici. Si nous insistons sur la réaction qu’ils ont suscitée auprès des médecins, c’est que l’étonnement, voire la défiance que l’équipe a pu exprimer à leur égard, nous paraît jouer un rôle dans leur dynamique de développement. Nous y reviendrons.

7Complétons notre propos relatif à la dimension constructive de l’activité professionnelle en précisant la façon dont nous envisageons l’analyse de la dimension savoirs/connaissances des discours produits lors des autoconfrontations. Nous nous appuyons pour ce faire l’approche développée par Keller à partir des travaux de Berger et Luckmann (1996), Foucault (1966, 1969) et Giddens (1987). Keller dégage ainsi quatre éléments constituant le répertoire interprétatif d’un discours :

8Les schèmes interprétatifs, concept renvoyant à une cohérence interprétative s’établissant entre les différents éléments d’une énonciation. Keller donne l’exemple de la notion de « risque technologique majeur », celle de « progrès technologique » ou de « bonne nature ».

9Les classifications : Keller indique que tout discours propose ou applique des classifications du monde.

10La structure phénoménale : Keller précise qu’il ne s’agit pas en l’occurrence d’analyser la vraie nature des phénomènes, mais de s’intéresser à « ce qui est socialement construit comme réel ».

11La mise en narration : S’appuyant sur Ricœur (1986), Keller considère nécessaire d’ « analyser le genre d’histoire qui organise la cohérence des éléments divers du répertoire interprétatif d’un discours » (Keller, 2007, pp. 69–71). La confiance dans la relation patient-médecin

12La confiance constitue la deuxième focale théorique de notre recherche. Rappelons que la demande des MAR concernait la façon d’établir une relation de confiance avec les patients dans un temps court. Donnons quelques éléments de définition avant de nous attacher à contextualiser la notion au champ qui nous occupe.

  • 1 Nous utilisons métaphoriquement le terme d’ « épaississement » qui renvoie au travaux de Bucheton ( (...)

13Pour les Grecs, la confiance renvoie à une bonne foi mutuelle, dont la fragilité nécessite d’être objectivement garantie. C’est la fonction du gage (Damien, 2000, p. 23). À Rome, « la fides exprime le lien qui oblige le fort, le grand vis-àvis du faible qu’il doit protéger, assister fidèlement et durablement en replissant ses engagements et en tenant ses promesses » (id., p. 25). Remarquons cette expression d’un lien entre confiance et paternalisme, paternalisme dont on sait à quel point il a marqué de son empreinte la relation patient-médecin (Jaunait, 2003). Pour Simmel, la confiance peut être vécue comme « un mélange de rationalité et de sentiment, impliquant d’un côté une évaluation rationnelle (sans être nécessairement calculatrice) de la situation, d’un autre un véritable acte de foi excédant toute justification du « faire confiance » (Simmel, 1999, cit. par Bizouarn, 2008, p. 166). Soulignant l’importance du discours sur la confiance dans l’éthique médicale, Orrigi et Spanzi montrent ainsi que les efforts en faveur du consentement éclairé « ne semblent pas épuiser la demande de confiance de la part des patients » (Origgi & Spranzi, 2007, p. 228). Les auteurs poursuivent : « La confiance qu’on a essayé de faire sortir par la porte grâce à une rationalisation de la relation médecin/patient, revient donc par la fenêtre sous forme d’une demande de responsabilité réciproque que ces formes de contrat semblent éluder » (id., p. 229). Ce point nous paraît particulièrement important. Nous rejoignons Benaroyo lors qu’il articule confiance, éthique et responsabilité, dépassant très largement la question de la seule confiance dans l’expertise médicale du praticien : « La compassion fait ainsi écho aux exigences éthiques propres à la relation clinique. Elle est, selon Lévinas, le moment éthique par excellence : éveil à la responsabilité éthique où l’hospitalité du soignant - interruption de soi - puise au fond de son être-pour-autrui pour répondre à l’interpellation du malade à partir d’un « fonds commun d’humanité » (Benaroyo, 2004, p. 62). La perspective théorique que nous venons de tracer brièvement impose de prendre la mesure du feuilletage auquel l’horizon de confiance soumet la relation patient-médecin. Nous entendons par là qu’elle imbrique dans la matière de l’interaction sociale des logiques dissemblables (raison, foi), supposant une labilité des cadres interprétatifs ainsi qu’un épaississement des postures en jeu1. Un des enjeux de cette recherche consistera à repérer des traces de ce feuilletage dans les connaissances construites par les praticiens.

Méthodologie

14Dans le cadre de la recherche-intervention que nous avons réalisée, dix autoconfrontations simples et cinq autoconfrontations croisées ont été réalisées.

15Nous l’indiquions plus haut. Afin de mettre en évidence les connaissances construites par les médecins anesthésistes, nous avons fait le choix d’analyser la retranscription des autoconfrontations croisées. Le dispositif qui consiste à faire réagir un professionnel au visionnage d’un moment de consultation conduit par son collègue favorise en effet les controverses et la mise en débat de points de vue sur le métier. Le verbatim initial, correspondant à la retranscription des échanges ayant eu lieu lors des cinq autoconfrontations croisées, comprenait 18 900 mots. Nous avons extrait de ce corpus les énoncés exprimant des connaissances. Nous avons mobilisé pour ce repérage une grille reprenant les quatre éléments de Keller (cf. supra) ainsi que des éléments grammaticaux, lexicaux ou stylistiques. Nous avons ainsi retenu l’énoncé suivant : « Moi j’ai l’impression que l’état d’anxiété en consultation ça ne reflète pas l’état du jour J » en nous appuyant sur la présence conjointe d’une modalisation, « moi j’ai l’impression », d’un lexique technique, « état d’anxiété » et d’un présent de vérité générale, « ça ne reflète pas l’état du jour J ». Ou encore l’énoncé suivant : « L’élément socioculturel n’a aucun intérêt, zéro intérêt, et alors nous on est face à un obstacle, donc finalement je crois que ça n’apporte pas grand-chose. Ça apporte la curiosité à la limite, c’est plus à titre personnel […] » parce que nous y retrouvons un présent de vérité général assorti d’un lexique spécifique, « L’élément socioculturel n’a aucun intérêt », accompagné d’une emphase, « zéro intérêt » et suivi d’un développement de type argumentatif. Ce traitement nous a permis d’établir un sous-corpus de 3 143 mots (soit un peu moins d’un cinquième du corpus initial).

  • 2 « IraMuTeQ© est un logiciel libre distribué sous les termes de la licence GNU GPL (v2). Il permet d (...)

16Une fois ce sous-corpus constitué nous l’avons soumis à une analyse lexicale automatisée via IRaMuTeQ2. Cette première phase nous a permis de produire une analyse de similitude que nous présenterons ci-après. Cette analyse repose sur la théorie des graphes (Marchand & Ratinaud, 2012). Outre une indication de la fréquence des termes, elle rend compte des relations de cooccurrences entre les mots et fait apparaître des communautés lexicales. Nous avons ensuite réalisé une catégorisation selon la procédure dite par « tas » (Bardin, 2003). Celle-ci nous a permis d’identifier 14 types de connaissances organisées en 5 domaines : éthique, clinique, professionnel, psychologique, pédagogique. Dans la présentation des résultats qui suit, nous regrouperons les domaines de la façon suivante : éthique-clinique-professionnel d’un côté, psychologique-pédagogique de l’autre. Ce regroupement repose sur l’idée selon laquelle ces deux champs de connaissances se distinguent par la proximité que l’un et l’autre entretiennent avec la pratique existante des MAR.

17On pourrait s’interroger sur le fait d’avoir exclu les patients de l’analyse partagée. Cette exclusion ne résulte pas d’une impossibilité technique. Il aurait été possible de retrouver les coordonnées des patients concernés par les extraits de consultation retenus et de les solliciter. Elle relève davantage d’une précaution liée à la volonté de ne pas fragiliser la relation médecins-chercheurs en brûlant les étapes. Il est fort probable que si les patients avaient pu interagir avec les chercheurs et les médecins au cours de l’étude, d’autres analyses auraient été produites, d’autres apprentissages auraient repérés de part et d’autres. C’est une limite de cette étude qu’il conviendrait de prendre en compte à dans les développements que cette recherche pourrait avoir.

Résultats et discussion

Analyse de similitude

18Nous présentons-ci-après le graphe de similitude obtenu.

Illustration n° 1 : graphe de similitude

Illustration n° 1 : graphe de similitude
  • 3 Comme l’évoque Zielinski (2011) ce « fonds commun d’humanité » réside dans la reconnaissance contre (...)

19Celui-ci présente une structuration autour du terme clé de patient. Il s’organise autour de deux zones. La première (moitié haute), active le champ sémantique de la « consultation », de l’« information » et de l’« intervention ». Elle positionne le médecin dans son rôle d’expert, chargé de poser des questions, de donner des informations, tout en étant vigilant à ne pas renforcer l’appréhension ou l’anxiété des patients. Cette première zone illustre la dimension stratégique de la communication, stratégie entièrement à la charge du médecin et dont l’enjeu consiste à maintenir un équilibre entre transparence et réticence, ceci afin de ne pas fragiliser la confiance acquise du patient à l’égard du professionnel. Témoigne de cette préoccupation le propos suivant : « On rentre dans le cadre d’un patient jeune qui ne sait pas ce que c’est un bloc opératoire, déjà l’inconnu du bloc opératoire, il y a l’intervention. Et en plus on leur dit vous n’allez pas dormir en gros donc voilà cela rajoute un peu… effectivement oui à l’inquiétude, à l’appréhension qu’il a déjà » (MAR 2). La deuxième zone du graphe (moitié basse), met le praticien en situation non plus de sachant, mais d’enquêteur. Il ne s’agit plus d’informer le patient, mais de « comprendre » les « gens ». Or comme l’évoque un praticien, « il y a quand même des personnes incroyables […] La plupart du temps quand on sait qu’ils ont bien compris, qu’on a été clair, mais il reste un peu de mystère, de temps en temps on sent une hostilité, un manque de confiance et vous ne pouvez absolument pas l’inverser et inversement des gens qui sont bienveillants, qui comprennent, ça va tout seul. » (MAR 10). Dans un renversement intéressant, c’est ici le praticien qui se demande dans quelle mesure il peut faire confiance au patient, dans quelle mesure cette personne ne fera pas de lui un justiciable. En témoigne le réseau de termes suivant : « explication », « médico-légal », « opération », « dossier ». Il s’agit dès lors de se prémunir contre le risque d’un patient qui trahirait cette confiance que l’on place en lui : « Je pense que les patients ont changé, ça c’est clair, et la façon de faire la consultation a changé. Moi j’ai commencé en 1999. En 99 c’était encore paternaliste, on choisissait pour le patient, et voilà. Là maintenant on a quand même tendance à les informer assez crûment du risque et ils doivent participer à la décision, et on est beaucoup plus cru. Le médecin était paternaliste, il faisait le bon choix. C’est clair que maintenant les risques sont clairement évoqués. C’est la société qui a évolué, alors maintenant la plupart des affaires médico-légales sont basées sur le défaut d’information, donc maintenant on informe. Et puis il faut que l’information soit intelligible pour le patient » (MAR 6). Contrairement à la perspective qu’évoquait Benaroyo (2004), ce n’est pas en faveur d’un « fond commun d’humanité »3 que la dissolution de la hiérarchie patient/médecin s’effectue, mais sous l’effet de la judiciarisation de la société. Ce n’est pas l’alter ego qui se découvre, mais l’ennemi potentiel, noyé dans un pluriel à la fois dépersonnalisant et inquiétant : les gens.

Analyse de contenu

20Complétons et affinons cette première description par l’analyse qui suit. Comme nous l’avons indiqué plus haut, nous présenterons dans un premier temps les connaissances relatives aux domaines éthique, clinique et professionnel. Elles représentent 68 % du sous-corpus. Dix connaissances ont été repérées puis reformulées par le chercheur (colonne 2). Un seul des dix médecins (MAR 10) n’a pas mobilisé de connaissance relevant de ce premier tableau. Cinq des dix connaissances repérées sont mentionnées par plus d’un médecin.

Domaines de référence

Connaissances mobilisées

Propos illustratifs

MAR

 %

Éthique

Face aux craintes exprimées, il est possible d’enjoliver la réalité.

a

Je leur laisse miroiter, c’est pas forcément ce qui va se passer au bloc opératoire, mais ce n’est pas grave l’important c’est qu’ils soient contents […].

1

15 %

La fermeté dans la conduite de la consultation peut être acceptée, au nom de la relation de confiance.

b

Je pense que la patiente teste, […], mais cela la rassure qu’on ne lâche pas quoi. La décision est prise c’est tout. Et à mon avis c’est même ça qui les met en confiance, au-delà de ne pas altérer la confiance. Que c’est pro quoi, ce n’est pas pour le plaisir.

1, 6, 7

Prendre le temps de l’échange relève d’une exigence élémentaire.

c

Mais on ne peut pas zapper les questions quand même parce qu’après ça devient de la médecine vétérinaire, si on est avec un individu et qu’on lui dit l’ordonnance suffit, à un moment donné on est quand même obligé.

6

Clinique

Concernant le niveau d’anxiété présumé, le jugement du praticien est plus fiable que l’appréciation du patient.

d

Moi plus ça va, et plus je gère […] mon avis sur l’état d’anxiété de la personne du patient est plus pertinent que ce que me dit le patient sur son état d’anxiété, sur son souhait.

1

20 %

L’anxiété lors de la consultation n’est pas un prédicteur exact de l’anxiété lors de l’opération.

e

Moi j’ai l’impression que l’état d’anxiété en consultation ça ne reflète pas l’état du jour J.

8

Le patient est le mieux à même d’informer le praticien de l’anxiété qui est la sienne.

f

Moi je leur dis surtout le principal c’est qu’il y a que vous qui pouvez savoir ça ne se voit pas forcément sur votre visage […].

9

La connaissance de la catégorie socioprofessionnelle est sans intérêt pour la consultation.

g

L’élément socioculturel n’a aucun intérêt, zéro intérêt, et alors nous on est face à un obstacle, donc finalement je crois que ça n’apporte pas grand-chose. Ça apporte la curiosité à la limite, c’est plus à titre personnel […].

3, 4

Professionnel

L’introduction de l’ordinateur constitue un risque pour la relation qu’il faut savoir contrôler.

h

Après, mais c’est le risque de l’ordinateur, c’est qu’on regarde beaucoup l’ordi quoi pas beaucoup le patient.

Oui, c’est incontestable, quand on avait le crayon et le papier on était beaucoup plus présents avec le patient.

1, 2, 4, 5, 6

33 %

L’intensification du travail pèse sur les conditions de la consultation.

i

Alors, avant quand on avait des consultations beaucoup plus légères, moi je prenais beaucoup plus de plaisir à faire la consultation […] on discutait de ce que faisait le patient, voilà, là c’est vrai que c’est plus tout à fait possible.

2, 8

L’information du patient s’inscrit dans une perspective essentiellement médico-légale.

j

Finalement on est dans l’obligation de leur donner une information que nous, s’il n’y avait pas le risque médico-légal on donnerait pas forcément, surtout que le patient n’a pas envie d’entendre.

5, 6, 7, 8

21Tableau n° 1 : synthèse des connaissances relatives aux domaines éthiques, cliniques et professionnels

22La pratique de la consultation confronte les praticiens à un certain nombre de dilemmes. Doit-on dire l’absolue vérité au patient au risque de l’inquiéter ? Fautil préférer l’honnêteté au confort ? Quelle place peut-on laisser au patient dans la régulation de l’échange ? Peut-on le laisser aller où il souhaite, au nom d’une conception du patient acteur de son soin ? Dans la succession des arbitrages que les médecins produisent, au gré de leurs pratiques de consultation, se développent des savoirs ou des routines dont la fonction peut-être tout autant de garantir l’efficacité que de légitimer une décision. C’est, nous semble-t-il, le cas pour les connaissances a et b. En mettant en avant l’effet que des modes d’intervention (adoucir la réalité, faire preuve de fermeté) ont sur l’état du patient (sa sérénité, sa confiance), les MAR concernés défendent par des arguments de type rationnel des choix qui nous paraissent d’un autre registre. Nous évoquions en ouverture de ce texte le caractère solitaire de la consultation, l’absence de partage autour de cette pratique. Une enquête réalisée en 2015 auprès d’internes suivant le DES (diplôme d’études spécialisées) d’anesthésie réanimation mettait en évidence que, dans 70 % des cas, les consultations pré-anesthésiques qu’ils ont réalisées se sont faites hors la présence d’un médecin anesthésiste. 56 % des internes interrogés expriment un souhait de formation complémentaire (Franchina, Kouadri, Dureuil, Compère, 2015). La façon dont les MAR chevronnés se positionnent par rapport à ces dilemmes nous paraît souffrir très précisément de l’absence d’intercalaire social (Clot et al., 2000), de l’impossibilité de se référer à un corps partagé d’appréciations sur la façon de s’y prendre. Non pour éviter la délibération, mais pour construire précisément sa réponse. Même extrêmement réduite, l’expérience de l’autoconfrontation croisée a eu pour effet de générer ce type de dynamique : « Moi alors vous vous en êtes peut être aperçu, moi je ne suis pas amical avec les malades. Moi je pose le cadre, ils n’ont pas le droit d’en déroger, et s’ils en dérogent je les recadre tout de suite, et après je leur laisse un moment en fin d’intervention pour s’exprimer, pour poser toutes les questions qu’ils souhaitent » dit ainsi un médecin (MAR 6) après avoir observé sa collègue (MAR 5), beaucoup plus « friendly » (amicale) selon ses mots.

23Face à l’évaluation de l’anxiété des patients, dont il faut rappeler qu’elle détermine le niveau de sédation envisagé, les points de vue exprimés (d, e, f) divergent. Leur juxtaposition dessine les contours d’une possible controverse. Cette question de l’évaluation de l’anxiété et du niveau de sédation préconisé est en effet stratégique. Tout d’abord parce qu’elle engage la crédibilité du praticien, mais surtout parce que cet engagement procède d’un pari sur l’homogénéité des pratiques collectives (rappelons que le médecin qui réalise la consultation n’effectue pas systématiquement l’anesthésie). Ce pari reste incertain, comme en témoigne le propos suivant : « Il faut quand même dire aussi qu’ici, en particulier, […] on peut aboutir quasiment à la même chose. C’est à dire que celui qui a pris une sédation forte, pour lui entre la sédation forte et l’anesthésie générale il n’y aura qu’un nom. Il va tellement planer qu’il ne va plus rien voir. […] Mais, mais, mais, une fois qu’on a lancé l’idée de sédation forte, là par contre, au bloc, des pratiques fort différentes peuvent apparaître ! Et autant dans le moment du bloc lui-même, de la réalisation de l’anesthésie générale, là il n’y aura pas de différence, par contre quand le patient va aller au bloc, là [dans le cadre de la sédation], il y aura des différences énormes entre les individus qui vont accéder à la demande et d’autres pas. Et donc à quelqu’un qui a dit non j’ai peur j’ai peur, et à qui [on a promis] vous allez avoir une sédation, il peut se retrouver au bloc sans sédation. On m’avait promis que je ne verrais que dalle et je vois tout ! […] Est-ce que ça va bien se passer comme on leur a dit en consultation ? » (MAR 3).

24Les praticiens font enfin état de connaissances concernant l’évolution de leurs conditions de travail et l’évolution de leur profession plus largement : l’introduction de l’ordinateur nécessite de développer de nouvelles formes de vigilance, l’importance prise par le risque médico-légal modifie leurs pratiques souvent contre leur volonté, les considérations économiques se traduisent par une intensification qui nuit à la qualité des échanges avec le patient : « après c’est malheureux, mais c’est la réalité du quotidien ; on a quarante consultations par jours que si on veut une vraie relation de confiance pour que le patient s’exprime librement il faudrait une demi-heure heure par patient. C’est impossible ; il faudrait qu’il soit dans le canapé avec un petit café tranquille, pour faire passer l’émotion et une fois l’émotion passée, c’est là que la patiente peut poser des questions pertinentes » (MAR 8). Ces constats sont partagés, ce sont des savoirs qui nourrissent le rapport que les MAR entretiennent à leur métier et à ses transformations, savoirs dont le choix énonciatif (le « je » laissant la place au « on ») laisse à penser qu’ils ont pu circuler dans le collectif à l’occasion d’échanges informels : « quand on avait des consultations », « on est dans l’obligation », « quand on avait le crayon et le papier », « on a quarante consultations par jours ».

25Intéressons-nous à présent au deuxième tableau qui présente les connaissances les plus éloignées de la pratique anesthésique : connaissances psychologiques et pédagogiques. Elles représentent 32 % du corpus et sont au nombre de quatre. Trois d’entre elles sont mentionnées par deux médecins. Quatre des dix médecins interrogées n’ont pas évoqué de connaissances relatives aux champs psychologiques ou pédagogiques (MAR 4, 6, 7, 8).

Tableau n° 2 : synthèse des connaissances relatives aux domaines psychologiques et pédagogiques

Domaines de référence

Connaissances mobilisées

Propos illustratifs

MAR

 %

Psychologique

Être conscient lors de l’opération peut répondre à une envie du patient.

k

Il est multiple du point de vue patient : ça peut être parce qu’il a envie d’assister à l’opération curieux, motivé, qu’il veut voir le genou […] Il y a en a que cela intéresse.

1, 5

10 %

L’anticipation permet de traiter l’appréhension avant qu’elle ne se développe.

l

Quand je vois que manifestement cela va être compliqué j’essaye de ne pas laisser leur appréhension s’installer […] j’essaye d’anticiper on commence à les connaître les réticences que peuvent avoir les patients j’essaye de les désamorcer en amont.

1

Pédagogique

L’évaluation de ce qu’a compris le patient est hasardeuse.

m

Mais c’est vrai que tant qu’elle ne dit rien et voilà je suis habitué je leur parle de trucs tellement à la fin je m’assure en disant est-ce que vous avez bien compris c’est rare qu’ils n’aient rien compris, ou à la fin ils vont poser une question, on recommence tout ils n’ont rien compris.

9, 10

22 %

Le choix des termes « dormir, sieste, sédation… » est décisif.

n

Parce que je vois bien dans notre truc il y a marqué anesthésie locorégionale avec sédation, avec sédation importante et je vois bien que les gens ils regardent et qu’ils se disent, mais qu’est-ce qu’il me raconte ?

2, 3

26Préoccupés par la promotion de l’anesthésie locorégionale, focalisés sur les stratégies qui vont leur permettre de convaincre les patients les plus réticents, les médecins pourraient en oublier qu’ils ont parfois chez ces derniers des alliés. C’est ce que mettent en évidence deux des médecins de l’équipe (MAR 1 et 5) : certains patients voient dans l’anesthésie locorégionale un intérêt, soit parce qu’ils sont curieux et apprécient la possibilité qui leur est donnée d’assister à leur propre opération, soit parce qu’être conscient pendant qu’on les opère constitue pour eux une garantie de ce que tout sera fait dans les règles. Ces propos nous paraissent intéressants parce qu’ils témoignent de ce qu’à côté du regard médical porté sur les patients, les MAR développent une attention aux personnalités, un effort de « comprendre les gens » et leur « mystère », témoignant d’un intérêt qui subsiste en dépit de l’intensification de leur travail.

27Nous terminerons cette analyse par l’examen des connaissances que nous avons qualifiées de « pédagogiques », parce qu’elles relèvent d’une visée formative et portent sur l’activité conjointe des médecins et des patients. Comment fautil s’y prendre pour que le patient se fasse une idée précise de la façon dont l’anesthésie va se dérouler ? Comment s’assurer de sa bonne compréhension ? Les praticiens ne disposent d’aucune formation en la matière. Les théories de l’enseignement ou de l’apprentissage leur sont inconnues. Face à la difficulté de faire comprendre dans un temps court ce qu’est une sédation, ce qui la distingue d’une anesthésie générale, tout en délivrant un ensemble d’informations relatives aux risques, les médecins font le choix d’adapter leur vocabulaire, voire d’user de métaphores : « dans notre truc il y a marqué anesthésie locorégionale avec sédation, avec sédation importante, et je vois bien que les gens ils regardent et qu’ils se disent, mais qu’est-ce qu’il me raconte ? Donc, rêver un peu beaucoup ou passionnément ils comprennent » (MAR 3), quitte à courir le risque de l’approximation dénoncé par d’autres : « j’ai du mal leur dire qu’ils vont dormir dans la mesure ou si tu leur dis qu’ils vont dormir, ils vont penser que c’est une anesthésie générale, tu vois. Donc j’insiste bien sur le fait qu’on va pouvoir leur renouveler ces médications voilà » (MAR 2). La « communication inégale » (François, 1990) qui se déroule dès lors dans le cabinet de consultation est une communication sans heurs ni malheurs, comme les praticiens le laissaient entendre en indiquant qu’ils ne disposaient pas de feed-back qui leur permettrait de réguler leur interaction (cf. supra). C’est-à-dire qu’ils n’ont aucun moyen de vérifier l’efficacité de la stratégie d’aménagement lexical ou stylistique qu’ils mobilisent. Les patients peuvent bien être dans la situation de l’élève qui ne comprend rien, mais hoche la tête avec componction, les médecins n’en savent rien ! Comme l’évoque l’un des professionnels, le temps dédié aux questions en fin de consultation est de son côté rarement productif. Il ne faut pas compter sur ce moment conclusif pour détecter d’éventuels malentendus : « S’ils n’ont pas réfléchi chez eux avant, les questions à poser… ils n’ont plus rien à demander ! […] Ils sont submergés d’émotions et d’informations. […] Il y a trop de trucs qui leur arrivent sur la figure » (MAR 7). Notre analyse met ainsi en évidence une contradiction, contradiction qui n’est nullement l’apanage des médecins, entre la confiance manifeste en la fiabilité des stratégies employées (n) et l’absence totale d’évaluation de leurs effets (m). Soulignons que cette contradiction n’a pas fait l’objet d’un échange lors des autoconfrontations croisées, les tenants de n (MAR 2 et 3) et les tenants de m (MAR 9 et 10) appartenant respectivement aux mêmes binômes. Clarifions avant de conclure la position qui est la nôtre sur ce que cette dernière phase d’analyse semble mettre en évidence. Les MAR ne sont pas des pédagogues. Ils perçoivent cependant clairement la difficulté qu’ont les patients à se faire une image de certains phénomènes, comme la sédation par exemple, notamment parce qu’ils ne renvoient pas à des objets de monde, mais bien à des processus médicaux complexes.

28Cette complexité ne réside pas dans le terme employé, mais bien dans la compréhension du processus que celui-ci désigne. Le recourt à une métaphore, « rêver un peu », permet de contourner l’obstacle, sans aucune garantie quant à l’exactitude de l’interprétation qui en est faite. Disant cela, ce sont bien les contours d’un apprentissage que nous dessinons du côté du patient. Et le pas serait vite franchi de considérer, au nom d’un principe de symétrie, que les MAR assument de leur côté un rôle d’enseignants occasionnels. Rien dans les propos des médecins ne donne matière à une telle hypothèse. Il n’y a pas de vocation contrariée. Et quand l’un des médecins précise l’objectif qui est le sien, ce n’est pas l’apprentissage qui émerge : « Pour moi je trouve qu’il y a un challenge à chaque consultation, pour moi chaque consultant doit sortir certain que c’est agréable. Et je le vois si je réussis ou pas globalement. Je le sais. C’est mon objectif ! Il faut que je sois certain en sortant qu’il n’y en ait pas un, j’essaie en tout cas qu’il n’y en ait pas un qui sorte sans être bien persuadé que ça va bien se passer, et que ça va être confortable, et que tout sera fait pour qu’il soit au confort, et que ça va super bien se passer » (MAR 3).

Conclusion

29En cherchant à éclairer la dimension constructive de l’activité des médecins lors des consultations, préanesthésiques, nous savions nous confronter à deux difficultés : le caractère faiblement socialisé de cette pratique, le scepticisme des praticiens à l’égard de ce qui pourrait relever du « knowing in practice ». L’enjeu transformatif porté par la recherche-intervention consistait précisément à accompagner la modification de ce regard que les professionnels portent sur leur propre activité, en enclenchant à travers les autoconfrontations croisées une dynamique collective de mise en question du métier. Si l’analyse que nous avons produite confirme la consistance de notre postulat initial (des connaissances originales ont bien été construites), les résultats que nous obtenons suscitent un certain nombre de questionnements, ceux-ci relevant tantôt du champ scientifique, tantôt du champ professionnel. Reprenons-les de façon très synthétique dans les deux paragraphes qui suivent.

30Concernant l’établissement d’une relation de confiance, nous avions défendu l’idée qu’à l’instar de Janus, celle-ci comprenait deux faces, l’une relevant d’arguments rationnels relatifs à l’expertise médicale, l’autre activant un « fond commun d’humanité », dissolvant les appartenances statutaires pour permettre aux deux protagonistes d’éprouver la force d’un lien qui les amènent l’un et l’autre à se fier pour se confier. Les connaissances dont les médecins témoignent contredisent cet horizon « humaniste », légitimant au nom de l’efficacité même une posture médicale traditionnellement surplombante, une fermeté dans la conduite de l’interaction affirmée comme un gage de professionnalisme. Ainsi évoquions-nous le propos de ce médecin : « Quand je vois que manifestement cela va être compliqué j’essaye de ne pas laisser leur appréhension s’installer […] j’essaye d’anticiper on commence à les connaître les réticences que peuvent avoir les patients j’essaye de les désamorcer en amont ». Une fois ce décalage énoncé, resterait à l’interroger plus finement, à repérer par exemple ce qu’il produit chez les patients, ou bien encore à identifier les motifs de cette prévalence du modèle traditionnel : structurels, cognitifs, symboliques, identitaires ?

31De nature allochtone, les connaissances de type pédagogique mettent en évidence le faible investissement des MAR dans ce qui relève de processus d’enseignement-apprentissage, processus embolisé par la perspective médico-légale. Éclairer le patient sur les risques possibles, répondre à ses questions s’inscrit bien davantage pour les MAR dans une perspective de préservation que d’intercompréhension : « Finalement on est dans l’obligation de leur donner une information que nous, s’il n’y avait pas le risque médico-légal on donnerait pas forcément, surtout que le patient n’a pas envie d’entendre ». Les médecins sont conscients des effets d’une telle artificialité. Ils pointent par exemple la pauvreté des feedbacks évaluatifs. Ce constat n’apparaît toutefois pas suffisant pour constituer le déclencheur d’un développement qui ne pourrait se limiter à une sensibilisation pédagogique, mais nécessiterait de penser la consultation, son amont et son aval au regard de cette perspective.

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Notes

1 Nous utilisons métaphoriquement le terme d’ « épaississement » qui renvoie au travaux de Bucheton (1996) sur les réécritures successives de textes par les élèves, pour indiquer que cette modification de posture est à envisager comme un enrichissement progressif au cours des différentes « reprises » de l’activité de consultation.

2 « IraMuTeQ© est un logiciel libre distribué sous les termes de la licence GNU GPL (v2). Il permet de faire des analyses statistiques sur des corpus texte et sur des tableaux individus/caractères. Il repose sur le logiciel R (www.r-project.org) et le langage python (www.python.org) » (Ratinaud, 2008-2018), source : http://www.iramuteq.org/ .

3 Comme l’évoque Zielinski (2011) ce « fonds commun d’humanité » réside dans la reconnaissance contre-intuitive de la vulnérabilité du sujet soignant, rejoignant dès lors celle du patient. La relation de soin consisterait dans cette conception à accepter l’autre non pas à partir de sa puissance (sa bonne santé, son expertise) mais à partir de la reconnaissance de sa propre vulnérabilité. Cette conversion du regard puise dans la philosophie de Ricoeur, invitant à penser que tout homme est à la fois « souffrant » et « capable », « agissant et souffrant ». Dans la perspective qui nous concerne, on peut élargir cette conception en considérant que la rencontre entre le médecin et le patient est aussi celle de deux êtres humains apprenant à se comprendre, apprenant l’un de l’autre à se faire confiance, également convaincus du caractère aventureux de ce projet qu’ils ne peuvent mener qu’ensemble. Au terme de ce parcours, nous sommes passés « d’une figure du sujet éthique caractérisé sinon par la toute-puissance, du moins par une somme de pouvoirs exercés sur (ou au mieux avec) autrui, […] à un sujet responsable parce que vulnérable » (Zielinski, 2011, p. 105).

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Table des illustrations

Titre Illustration n° 1 : graphe de similitude
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2199/img-1.png
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Pour citer cet article

Référence papier

Dominique Broussal, « La consultation préanesthésique en chirurgie ambulatoire : contexte d’émergence de savoirs professionnels allochtones », Les dossiers des sciences de l’éducation, 39 | 2018, 33-49.

Référence électronique

Dominique Broussal, « La consultation préanesthésique en chirurgie ambulatoire : contexte d’émergence de savoirs professionnels allochtones », Les dossiers des sciences de l’éducation [En ligne], 39 | 2018, mis en ligne le 01 octobre 2018, consulté le 22 mars 2019. URL : http://journals.openedition.org/dse/2199 ; DOI : 10.4000/dse.2199

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Auteur

Dominique Broussal

Maître de conférences HDR en Sciences de l’éducation. Il est membre de l’UMR EFTS et responsable du conseil scientifique de ce laboratoire. Ses travaux de recherche portent sur la visée émancipatrice des recherches-interventions. Ils s’inscrivent dans l’entrée 4 de l’UMR EFTS : « conduite et accompagnement du changement ». broussal@univ-tlse2.fr UMR EFTS, Université Toulouse-Jean Jaurès, France

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