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Les situations d’apprentissages réciproques (le cas de la consultation médicale)

Joris Thievenaz
p. 131-150

Résumés

Cet article propose d’introduire la notion de « situation d’apprentissage réciproque » pour désigner les espaces d’activité dans lesquels s’opère un enrichissement de l’expérience de part et d’autre de l’interaction. Le cas de la consultation médicale est convoqué en tant qu’exemple prototypique des situations dans lesquelles deux sujets (l’un professionnel et l’autre usager) co-élaborent de nouvelles connaissances opératoires en interagissant avec autrui. Une étude de cas issue d’un service spécialisé dans le traitement des maladies rares permet d’interroger les transformations qui s’opèrent des deux côtés de la relation de soin. Référence est faite pour cela à la théorie de l’enquête de John Dewey, selon une approche par l’analyse de l’activité des sujets en situation d’action.

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Texte intégral

« Si mal balbutié que soit le dialogue, il porte la double marque du donné et du reçu »
(G. Bachelard)

Introduction

1Que les situations professionnelles et sociales constituent, en dehors de toute intention formative, des espaces d’apprentissage et de construction de l’expérience, n’est pas un constat nouveau. En tant que milieu de vie non finalisé vers la production de connaissances, les formes d’apprentissage qui s’y déroulent invitent à penser autrement le développement humain. Les travaux qui s’inscrivent dans cette perspective de recherche ont mis en lumière de nombreuses formes et dimensions d’apprentissages « sur le tas » et de processus de construction de l’expérience en situation d’action (Pastré, 1992, 2011 ; Barbier & Durand, 2003 ; Mayen, 1999, 2009 ; Champy-Remoussenard, 2005, 2015 ; Guérin, 2011 ; Albero, 2013).

  • 1 Bon nombre d’activités professionnelles ont pour intention spécifique d’agir « pour », « sur » et « (...)

2Les dynamiques d’apprentissages réciproques à l’œuvre dans les espaces professionnels qui relèvent des métiers consistant à agir pour, sur et/ou avec autrui1 (Barbier & Thievenaz, 2017) demeurent en revanche peu étudiées en tant que telles. Les phénomènes de développement professionnel ou de construction de l’expérience sont le plus souvent analysés soit du point de vue de celui qui conduit l’action (le professionnel), soit de celui qui en est le bénéficiaire (le client, le bénéficiaire ou l’usager). Or, dans ces situations professionnelles et sociales, les interactions et les « couplages d’activités » (ibid.) qui s’établissent constituent une opportunité pour les deux sujets, d’apprendre au contact de l’autre. Si les buts poursuivis, les ressources mobilisées et les apprentissages réalisés ne sont pas de la même nature, un enrichissement de l’expérience est constatable des deux côtés de la relation.

3Il est ainsi possible d’utiliser le terme de situations d’apprentissages réciproques lorsque deux sujets en situation d’interaction (l’un dans le cadre de son travail, l’autre dans celui de sa vie sociale ou personnelle) développent conjointement leurs connaissances et leurs capacités d’agir en interagissant.

4De nombreux travaux ont déjà étudié les dynamiques d’« entraides mutuelles », « de partage d’expériences » ou de « mutualisation des ressources » à l’œuvre dans les métiers de l’accompagnement (Pineau, 2002 ; Denoyel, 2007), du conseil (Olry-Louis, 2008, 2013), de l’alternance (Denoyel, 2005), dans les réseaux d’échanges de savoirs (Héber-Suffrin, 1996, 2011 ; Fernagu-Oudet, 2012) ou encore dans les dispositifs de formation par coopération (Labelle, 1996, 1998 ; Eneau, 2005). Une étude reste cependant à conduire sur les situations professionnelles et sociales qui, en dehors de toute intention éducative ou formative, sont source d’expérience tant pour celui qui conduit l’action que pour celui qui en est le bénéficiaire.

5La consultation médicale est un espace privilégié pour étudier ce phénomène dans la mesure où, à l’occasion de cet échange, chacun est susceptible d’apprendre de l’autre. Dans un premier temps, les enjeux liés à cette perspective de travail seront précisés, puis référence sera faite au cadre théorique et méthodologique de l’étude afin de montrer comment l’échange entre le médecin et son patient est l’occasion, pour les deux sujets, de développer leur expérience.

Les situations d’apprentissages réciproques dans les métiers de l’humain : définition et perspective de recherche

  • 2 Dans un souci de concision, le choix est fait de ne faire apparaître que la date de publication ini (...)

6Comme c’est le cas dans les univers du soin, de la formation, du conseil, de l’encadrement et plus largement dans le champ des métiers de l’humain, la relation de service qui s’instaure entre le professionnel et l’usager est source d’apprentissages et de découvertes pour chacun du fait de l’« influence réciproque que les partenaires exercent sur leur action respective lorsqu’ils sont en présence physique immédiate les uns des autres » (Goffman, 19562, p. 23). Ce n’est pas seulement des processus d’interactions langagières dont il est alors question mais des dynamiques de transformation des cadres de pensée qui s’opèrent potentiellement chez les sujets, de part et d’autre de la relation. Au-delà des aspects strictement communicationnels, c’est « l’action mentale réciproque entre les individus » (Simmel, 1981, p. 89) qui est étudiée.

7Le dialogue qui constitue la base de la relation de service, est non seulement une convocation des moyens pour parvenir à mener à bien une action (soin, formation, encadrement, etc.), mais aussi une mise en partage des savoirs et des expériences pouvant influencer les représentations de chaque interlocuteur. Des formes d’apprentissage et de développement sont susceptibles de s’opérer des deux côtés et l’enjeu est alors « d’identifier les mécanismes d’apprentissage coopératif (aux deux sens du terme) au cours de l’interaction » (Falzon & Cerf, 2005, p. 228).

8L’intervenant qui s’engage dans une interaction dans l’intention de proposer un service à autrui, est susceptible de transformer ses cadres de pensée lorsqu’on lui fait part d’une information nouvelle qu’il ne peut immédiatement catégoriser. De son côté, l’usager est parfois amené à élaborer d’autres manières de penser, d’agir et de se situer lorsque durant l’échange il enrichit ses connaissances sur sa propre activité, sa maladie, son environnement de vie, les stratégies de préservation de soi, etc. Les professionnels de l’intervention et les bénéficiaires enrichissent ainsi conjointement leur expérience en interagissant.

9Ce constat conduit à élaborer le concept de « situations d’apprentissages réciproques » pour désigner les configurations d’activités dans lesquelles s’opère une construction simultanée des connaissances et de l’expérience de part et d’autre de la relation de service. La situation d’interaction prend alors la forme d’une dynamique de couplage d’activités susceptible d’occasionner des transformations réciproques des manières de penser, de se situer et d’agir pour chaque sujet impliqué dans l’échange.

10Cette proposition de définition conduit à apporter plusieurs éclairages concernant ce qui est ici nommé « situations d’apprentissages réciproques » :

  • L’expression désigne un espace d’activité non finalisé par une intention formative ou développementale. Les formes de construction de l’expérience qui s’y déroulent relèvent donc de ce qu’il est possible de nommer des apprentissages « sur le tas » ; « informels », ou « incidents ».

    • 3 C’est-à-dire de concepts qui « sont relatifs à un existant, à l’exclusion d’un souhaitable ou d’un (...)

    Cette notion intègre l’univers des constructions intellectuelles relevant du lexique d’analyse des activités humaines3. Elle désigne non pas des intentions sociales, des dispositifs ou des formes de prescription mais des processus en acte qui se déroulent par et dans l’activité de deux ou plusieurs sujets en situation d’interaction.

  • La notion est préférée à celle d’« apprentissage par coopération », de « mutualisation des savoirs », de « partage de l’expérience » ou de « circulation des savoirs » dans la mesure où les formes de co-construction des ressources qui s’y réalisent sont non pas intentionnelles ou anticipées mais opportunistes et fonctionnelles.

11Le terme réciproque permet de souligner l’influence conjointe que deux ou plusieurs sujets exercent les uns sur les autres. Il ne signifie pas pour autant que les effets (en termes d’apprentissage) soient identiques des deux côtés de la relation. Si des transformations se réalisent de part et d’autre, elles diffèrent selon la place occupée par le sujet, les intentions spécifiques poursuivies dans l’action et les formes de raisonnements et de connaissances mobilisées. Les apprentissages réalisés ne sont donc pas de la même nature et ne portent pas sur les mêmes objets mais ils se réalisent cependant de façon conjointe et dans le même espace d’activité.

12La notion de situation d’apprentissage réciproque trouve son origine dans la philosophie pragmatiste de l’expérience de John Dewey et plus particulièrement dans la Théorie de l’enquête (1938).

Le cadre théorique de l’étude : la Théorie de l’enquête de John Dewey

13Au cœur de la Théorie de l’enquête se situe l’idée que les humains apprennent et transforment leurs habitudes d’activités à l’occasion de la rencontre avec des situations perturbées nécessitant l’engagement dans une démarche consciente, réflexive et problématisante nommée « enquête ».

L’activité d’« enquête » comme voie d’apprentissage par et dans l’action

  • 4 Dans une édition augmentée de 1933 (non traduite) : How We Think, Edition augmentée de 1910 Boston, (...)

14La notion d’« enquête » occupe une place centrale dans l’œuvre de l’auteur qui, après l’avoir mobilisée dans la plupart de ses travaux (Dewey, 1910, 1916, 1920, 1934), lui consacre son ouvrage de maturité : Logic : The Theory of Inquiry (1938). Elle est définie comme la « transformation contrôlée ou dirigée d’une situation indéterminée en une situation qui est si déterminée en ses distinctions et relations constitutives qu’elle convertit les éléments de la situation originelle en un tout unifié » (ibid., p. 169). Cette activité d’expérimentation, comme il l’appelle parfois de « pensée réflexive », est entendue comme la démarche contrôlée par laquelle le sujet parvient à convertir une situation douteuse ou problématique, en une situation stable dans laquelle la continuité de l’action est retrouvée : « La fonction de la pensée réfléchie est de transformer une situation obscure, douteuse, conflictuelle, en une situation qui est claire, cohérente, stable et harmonieuse » (Dewey, 19104, p. 100-101). C’est parce que le sujet rencontre une situation et des informations qu’il ne parvient pas immédiatement à déterminer ou à catégoriser qu’une activité d’enquête est ouverte. Un phénomène inattendu, l’irruption d’une donnée contradictoire ou l’apparition d’une configuration atypique sont au commencement des activités de recherche, d’exploration et d’élaboration de nouvelles hypothèses de pensée et d’action.

15La démarche d’enquête est à concevoir, non seulement du point de vue de son but (déterminer la situation ou la nature du problème rencontré) mais aussi du point de vue de son retentissement sur le développement de l’expérience. C’est à la fois une démarche par laquelle un sujet devient connaissant et une modalité par laquelle s’opère une maturation de l’être : « L’individualité est quelque chose qui se développe et doit être réalisée de manière continue, ce n’est pas une chose donnée d’un coup, déjà toute faite » (Dewey, 1928, p. 263). Le véritable enjeu de l’enquête est de permettre au sujet qui la met en œuvre de se procurer une liberté plus grande dans sa compréhension du monde et dans l’exercice de sa capacité de discernement et de délibération en situation d’action.

L’apprentissage comme une transformation des habitudes d’activités

16En abordant la question de la transformation des habitudes à l’occasion de la conduite d’une enquête, Dewey propose une manière d’aborder les apprentissages par l’activité : « Le cœur, le sang et le nerf de l’apprentissage sont la création d’habitudes » (Dewey, 1927, p. 256). Les habitudes sont appréhendées comme des instruments d’action suffisamment génériques et transposables d’une situation à l’autre. Elles constituent un ensemble de façons d’agir qui représente des modes d’action possibles : « Une habitude d’action s’élabore peu à peu et se constitue une certaine image générale d’un objet ou d’une situation qui correspond à cette habitude. Se développe une certaine régularité de la conduite. Cette régularité signifie bien entendu que tel cas particulier n’est pas traité de façon particulière, mais comme un cas parmi d’autres » (Dewey, 1938, p. 137). Les habitudes permettent au sujet de mettre en lien des éléments construits dans les enquêtes précédentes avec ceux élaborés dans la situation en cours. Elles provoquent et dirigent les opérations ultérieures de l’observation, elles proposent des plans pour agir sur des conditions existantes, constituant donc des moyens efficaces et économiques, mobilisables en situation. L’enjeu est d’« avoir des cadres conceptuels sous la main, préparés à l’avance pour les utiliser quand des occasions réelles se présentent […] d’avoir des outils prêts, au lieu de devoir se les procurer quand on en a besoin » (ibid., p. 204).

17C’est, dès lors, la façon dont l’enquête participe à une modification des manières de sentir, de percevoir et de penser du sujet qui est précisée : « L’apprentissage humain et le processus de formation des habitudes témoignent alors d’une intégration entre l’organisme et son environnement » (Dewey, 1925, p. 259). C’est parce que la démarche d’expérimentation contrôlée et prolongée menée dans la situation « s’accompagne de la formation de dispositions intellectuelles et affectives (et donc) d’une augmentation de l’aisance, de l’économie et de l’efficacité de l’action » (1916, p. 128), que celle-ci est source d’expérience. Parmi les situations dans lesquelles l’activité d’enquête débouche sur la construction de nouvelles habitudes chez le sujet, les situations d’interactions sont intéressantes à étudier.

Les situations de « communication » et d’« activité partagée »

18Dans cette approche pragmatiste de l’expérience, l’activité de communication est considérée comme une expérience partagée : « Quiconque se trouve impliqué dans des situations issues de la communication n’en ressort pas inchangé, et sans que cela n’induise aucune différence dans le futur. Les conséquences qui en résultent peuvent être bonnes ou mauvaises, mais elles ne s’en imposent pas moins » (Dewey, 1925, p. 192). Le dialogue est appréhendé comme un événement dont on fait l’« expérience » et qui a potentiellement des effets réciproques. Les situations d’interaction constituent, sous certaines conditions, des occasions de réélaborer ses manières de penser et d’agir : « Nous participons à ce qu’un autre a pensé et senti et partant notre propre attitude s’en trouve plus ou moins modifiée ; d’ailleurs, celui qui communique s’en trouve lui-même affecté » (Dewey, 1916, p. 84). Des transformations d’habitudes d’action sont susceptibles de s’opérer de part et d’autre de la relation, comme c’est le cas dans le domaine scolaire : « Dans cette activité partagée, le maître apprend et l’élève est, à son insu, un maître – tout bien considéré, il est préférable qu’il y ait le moins possible conscience, de part et d’autre, de donner ou de recevoir des connaissances » (ibid., p. 245).

19Une façon de mobiliser le cadre théorique de l’enquête dans une démarche d’analyse des activités humaines en situation de travail consiste à explorer les séquences d’activités dans lesquelles s’opère l’ouverture d’un processus d’enquête, à l’occasion d’une interaction de deux sujets. L’analyse s’inscrit dès lors dans une approche par l’analyse de l’activité.

Les options méthodologiques de la recherche : une approche par l’analyse de l’activité

20Pour rendre compte des processus d’ouverture d’une activité d’enquête en situation d’interaction, une approche par l’analyse de l’activité est privilégiée. Elle consiste à mettre en place un dispositif d’observation et d’enregistrement de consultations médicales, et à procéder au traitement des données permettant d’analyser les rapports entre activité, dialogue et construction de l’expérience.

L’observation et l’enregistrement de consultations dans un service hospitalier spécialisé dans les maladies rares

21L’enregistrement audiovisuel est couramment mobilisé en analyse du travail pour étudier les conditions dans lesquelles sont accomplies les tâches professionnelles mais aussi les communications ou encore les attitudes et réactions corporelles des sujets. Si le fait d’installer une caméra dans l’espace professionnel introduit des perturbations plus ou moins importantes, cela permet toutefois de « recueillir des traces continues, les plus riches possible, de la dynamique du comportement des acteurs et de leur environnement » (Guérin, 2011, p. 42).

  • 5 Les observations sur lesquelles s’appuie la présente contribution sont issues d’un programme de rec (...)

22Dans le cadre d’un programme de recherche conduit en partenariat avec un service spécialisé dans le traitement des maladies rares d’un grand groupe hospitalier français, le choix est fait de filmer des consultations médicales conduites par le chef de service5. La recherche s’appuie sur l’enregistrement et l’analyse d’un important corpus de vidéos réalisées durant plusieurs semaines dans un service hospitalier.

23Hormis les aspects légaux et administratifs liés aux conditions d’autorisation et de contractualisation de la conduite de la recherche avec les acteurs de terrain (autorisations légales, charte de consentement, protocole d’anonymisation des données, etc.), la question de la collaboration avec les sujets est ici déterminante. Le type de contrat mis en œuvre résulte d’un processus de réajustement constant au fil des semaines et évolue en fonction du degré de connaissance, voire de familiarité qui s’établit progressivement avec les médecins comme avec leurs patients : « Ni prédéfini, ni totalement explicité en début de recherche, ni écrit, ni jamais définitivement acquis, le contrat n’en est pas moins présent et régulièrement réajusté au cours des échanges sur la base des informations, explicitations et négociations, des confirmations et demandes de confirmations » (Albero et al., 2009, p. 28).

Le repérage des séquences langagières dans lesquelles une « enquête » est ouverte

24En tant que processus relevant de la vie mentale, l’enquête ne s’observe pas de façon directe. Il n’est pas possible de constater (au sens littéral du terme) sa survenance ou sa conduite. Il est seulement possible de faire l’hypothèse qu’un tel processus est en cours chez le sujet, à partir d’un ensemble de manifestations que l’on considère comme des indices. En tant que dynamique relevant de l’univers des constructions de sens, ce processus ne se donne pas à voir de façon ostentatoire. Il s’agit donc d’élaborer des indicateurs permettant de formuler des hypothèses sur la dimension cognitive de l’activité du sujet à partir d’indices comportementaux qui, eux, sont observables. Identifier les situations dans lesquelles une telle démarche est à l’œuvre implique de procéder par inférence et non pas seulement par constatation.

  • 6 Cette méthode de traitement des données a par ailleurs fait l’objet d’une présentation plus approfo (...)

25Le choix est fait de centrer l’attention sur les modifications subtiles, et souvent discrètes, observables dans le comportement des sujets relevant du registre de l’hésitation et du questionnement : « Ce sont de tout petits gestes à la lisière de ce qui fait sens, des mouvements de faible amplitude (croisement de jambe, battement de paupières, intonation légèrement différente de la voix) ou de minuscules liaisons » (Laplantine, 1994, p. 44). Deux niveaux d’identification sont pour cela mis en œuvre6 : 1) l’expression globale de l’embarras, du doute ou de l’étonnement ; 2) les mimiques ou expressions micro-faciales plus discrètes (changement de regard, élévation des sourcils, ouverture légère de la bouche, etc.) qui relèvent des expressions de réflexivité. Ces indicateurs de l’enquête (à la fois langagiers et comportementaux) sont alors utilisés dans une démarche de compréhension des rapports entre travail et expérience (tableau 1 et 2, ci-dessous).

Tableau 1 : Indicateurs langagiers mobilisés en vue d’identifier les moments d’ouverture d’une activité d’enquête

LES INDICATEURS LANGAGIERS DE L’ENQUETE

Type d’indicateur

Mots employés

Exclamations contradictoires

Répétitions conversationnelles

Interruption du discours

Mouvements

intonatifs

Nature de l’indicateur

Lexical

Phonétique

Conversationnel

Intra-réplique

Prosodique

Définition de l’indicateur

Expressions dans le discours oral spontané relevant du champ sémantique de la vérité et du vraisemblable

Force exclamative dans le discours oral spontané exprimant une tension contradictoire ou un défaut de reconnaissance

Reprise à l’identique d’un énoncé marquant une incompréhension et/ou un état de méconnaissance ou d’incapacité à comprendre le cours des événements

Silences traduisant la suspension de l’activité en cours face à un phénomène étonnant

Variations du ton des sujets en situation un moment de déroute suite à la survenance de l’inattendu et de l’étrange

Tableau 2 : Indicateurs comportementaux mobilisés en vue d’identifier les moments d’ouverture d’une activité d’enquête

LES INDICATEURS COMPORTEMENTAUX DE L’ENQUETE

Type d’indicateur

Gestes, postures et déplacement

Expressions du visage

Mimo-gestualité

Nature de l’indicateur

Corporel et postural

Facial

Micro-facial

Définition de l’indicateur

Gestes accomplis et postures prises par le sujet marquant un état de perplexité, de doute ou d’incrédulité.

Expressions spontanées du visage traduisant un état de doute ou d’incrédulité

Activités motrices faciales traduisant un état de doute ou d’incrédulité

26Hormis la question des indicateurs de l’enquête pouvant être mobilisés dans l’analyse des corpus, un travail de codage doit également être conduit. Il est possible pour cela de recourir à une convention de retranscription des signes expressifs et multicanaux de l’embarras (tableau 3 ; ci-après).

Tableau 3 : Convention de retranscription et de codage dans les matériaux de recherche

Tableau 3 : Convention de retranscription et de codage dans les matériaux de recherche
  • 7 Les images de cette séquence s’appuient sur des extraits d’enregistrements de consultations médical (...)
  • 8 De la même façon qu’une seule expression du visage n’est pas en soi significative, la seule déclara (...)

27Un tel procédé d’identification par recoupement peut, avec le codage des matériaux empiriques7, prendre la forme proposée à titre d’exemple dans le tableau 4 dans lequel au moins cinq types d’indices significatifs sont constatables8 : 1) une exclamation renvoyant à un étonnement (« Ah bon ? ») ; 2) une intonation de l’étonnement (ascendante à haute) ; 3) un silence de l’étonnement qui s’ensuit […] ; 4) les gestes et postures de l’étonnement (mains venant à la bouche) ; 5) les mimiques de l’étonnement (changement de direction du regard). Ce travail de focalisation sur un moment révélateur de perturbation de l’activité peut également être codé (tableau 4, ci-dessous).

Tableau 4 : Exemple de codage d’un moment révélateur d’engagement dans un processus d’enquête

Tableau 4 : Exemple de codage d’un moment révélateur d’engagement dans un processus d’enquête

28Cette méthode d’analyse est mise en place pour identifier les moments d’engagement dans une démarche d’enquête aussi bien du côté du médecin que de celui du patient. Une telle perspective de travail permet de mettre en lumière les phénomènes d’influence réciproque à l’œuvre à l’occasion de l’interaction de soin durant la consultation médicale.

Les résultats de la recherche : l’étude des transformations qui s’opèrent de part et d’autre de la relation de soin

29L’enregistrement et l’analyse des consultations médicales, dans le cadre d’un service hospitalier spécialisé dans le traitement des maladies rares, est l’occasion de mettre en évidence les formes de construction des connaissances qui se réalisent de part et d’autre de la relation de soin. L’étude du cas de la consultation du docteur Deville avec une patiente atteinte d’une maladie auto-immune rare est, de ce point de vue, éclairante.

L’exemple de la consultation du Dr Deville9 (étude de cas)

  • 9 Il s’agit ici d’un nom d’emprunt.
  • 10 Dans un souci d’anonymisation des données et du service dans lequel cette enquête est conduite, le (...)

30Durant cette consultation, le chef de service reçoit une patiente atteinte d’une maladie auto-immune rare10. Ce type de pathologie demeure en partie méconnu pour le corps médical car son origine et ses formes d’évolution restent hypothétiques et diffèrent selon les sujets. De leur côté, les patients doivent en permanence fournir des efforts pour ajuster au mieux leurs activités quotidiennes et leur style de vie de façon à réduire ou contenir les effets de la maladie et/ou faciliter les effets du traitement. Des deux côtés de la relation de soin, des découvertes, des ajustements et parfois des apprentissages sont ainsi potentiellement à l’œuvre. Cette double dynamique est repérable dans l’extrait de consultation suivant :

1 Médecin
Alors, comment ça va ?
(Le médecin feuillette en même temps les résultats d’examens effectués quelques semaines plus tôt dans le cadre d’une journée d’hospitalisation de jour à sa demande pour évaluer les effets du traitement et l’évolution de la pathologie)

2 Patiente
Plutôt bien.

3 Médecin
Les résultats sont bons…

4 Patiente
À vrai dire je ne me suis jamais sentie aussi bien que depuis que j’ai eu un bébé… Je n’ai eu aucun symptôme depuis le début de la grossesse. Pourtant, ça aurait pu être le contraire.
(Cette maladie auto-immune nécessite en effet une surveillance accrue pendant la grossesse et en début de post-partum car les transformations hormonales peuvent engendrer une poussée de la maladie)

5 Médecin
C’est drôle MAJUSCULES […] vous êtes la deuxième patiente à me dire ça ! ///

Illustrations (citation 5 Médecin)

Illustrations (citation 5 Médecin)

6 Patiente
Oui c’est assez bizarre comme truc…

7 Médecin
Oui, c’est vraiment étrange… et l’autre patiente était même plus atteinte que vous avant sa grossesse et a un traitement moins fort depuis… Faut que j’étudie la question…

Illustrations (citation 7 Médecin)

Illustrations (citation 7 Médecin)

[…]---------------------------

8 Médecin
Le bébé va bien ? C’est une petite fille je crois ?

9 Patiente
Oui elle va très bien. Elle se réveille encore un peu la nuit mais comme je l’allaite c’est autant pour manger que pour un câlin parfois.

10 Médecin
Vous reprenez quand le travail ?

11 Patiente.
J’ai déjà repris. Tout de suite à la fin du congé maternité.

12 Médecin
Et vous l’allaitez toujours ? !

13 Patiente
Oui, je m’organise pour tirer mon lait. Elle ne boit que mon lait même pendant la journée.

[…]---------------------------

14 Médecin
(Elle revient à l’observation des résultats)
C’est bien ! Bon, les plaquettes sont toujours un peu basses mais ça c’est normal. La densité osseuse est un peu basse mais bon vous continuez bien à manger un laitage à chaque repas ?

15 Patiente
Parce qu’il faut manger un laitage à chaque repas ? ///

Illustrations (citation 15 Patiente)

Illustrations (citation 15 Patiente)

16 Médecin
Oui ! Avec votre traitement c’est important. Vous ne le faites pas ?

17 Patiente
Non je ne savais même pas que c’était important, on ne me l’avait jamais dit !
(Cette patiente était auparavant suivie par un autre médecin, lui aussi spécialisé dans cette pathologie)

Illustration (citation 17 Patiente)

18 Médecin
Mais, vous en mangez tous les jours ?

19 Patiente
Non, presque pas.

20 Médecin
Depuis longtemps ?

21 Patiente
Depuis toujours !

22 Médecin
Ça, ça ne va pas. En plus vous allaitez. Si vous avez un peu de temps, je vais appeler tout de suite la diététicienne pour qu’elle vous reçoive.

(Le médecin décroche son téléphone et demande à la secrétaire de contacter la diététicienne du service).

23 Patiente
Je ne savais même pas qu’il le fallait. Va falloir que je m’y mette…

Illustration (citation 23 Patiente)

Illustration (citation 23 Patiente)

24 Médecin
Oui c’est important…

[…]-----------------------

31L’étude des réactions consécutives du médecin (L5, L6) et de la patiente (L15, 17, 23), est éclairante du point de vue des processus d’enquête qui s’engagent de part et d’autre de l’interaction de soin. Pour le médecin, cet échange constitue une occasion d’enrichir ses connaissances sur une maladie encore mal connue par le corps médical. Pour la patiente, la consultation est l’occasion de prendre conscience qu’un changement dans ses habitudes alimentaires doit être réalisé. Cette interaction constitue pour chaque sujet l’opportunité de remettre en question ses habitudes de pensée et d’action.

La rencontre avec le patient comme occasion pour le médecin d’enquêter et d’enrichir « sa capacité de diagnosticité »

32La réalité que rencontre le médecin lors de sa démarche de diagnostic exige parfois de lui une remise en cause au moins partielle de ce qu’il tient habituellement pour vrai, nécessaire ou acquis. Alors qu’il s’attendait à tel résultat, il découvre que ses anticipations ne sont plus opératoires ou que ses prévisions ne sont plus valides. Certaines lois qui régissent la situation ou plusieurs données du problème lui échappent et un travail d’enquête doit dès lors être engagé. De cette nouvelle recherche de connexion entre les événements résulte un potentiel enrichissement de son expérience : « L’activité pratique renvoie à des situations individualisées et uniques qui ne sont jamais exactement reproductibles et qui, dès lors, ne peuvent faire l’objet d’une garantie totale » (Dewey, 1929, p. 26). L’activité du médecin se présente ainsi comme un modèle du genre pour faire apparaître de façon saillante des logiques ayant cours dans d’autres milieux d’intervention sous une forme plus ou moins atténuée : « Pour certains l’enquête est devenue l’activité principale. De la multitude de maladies particulières rencontrées, le médecin en apprenant à classer certaines d’entre elles dans la catégorie « indigestion », apprend du même coup à traiter de façon semblable tous les cas relevant de cette catégorie. Il prend l’habitude de prescrire un certain régime et un certain remède. C’est tout cela qui participe de l’expérience » (Dewey, 1910, p. 137-138).

33Le contexte du suivi des maladies rares, dont l’extrait de consultation présenté plus haut est issu, met en évidence le processus d’enrichissement continu de l’expérience qui s’effectue chez le soignant. Le fait que les évolutions de la maladie et que l’apparition de symptômes ne soient jamais totalement prévisibles a pour conséquence de confronter le médecin à des données relativement nouvelles à propos desquelles il faut enquêter. L’irruption d’un symptôme imprévu, des résultats d’analyse non convergents, des phénomènes inhabituels ou contre-intuitifs sont pour lui des situations courantes. Même très expérimenté et souvent lui-même chercheur dans sa spécialité clinique, il fait régulièrement l’épreuve du doute et de l’incertitude face aux tournants imprévus pris par le cours de la maladie. Repérer ces séquences permet alors d’étudier les situations dans lesquelles « un praticien devient un chercheur dans sa propre pratique, s’engage dans un processus continu d’auto-éducation […] Il y a un problème intrigant ou dérangeant que l’individu tente de régler. En même temps il s’efforce d’en tirer un certain sens, il réfléchit aussi sur les évidences implicites dans ses actions, évidences qu’il se remémore, qu’il critique, restructure et incorpore dans ses actions ultérieures » (Schön, 1984, p. 77). C’est le cas lorsque le Dr Deville (L5 ci-dessous) constate que dans certains cas, la grossesse peut, au lieu d’être chez la femme un facteur de détérioration de la santé, constituer au contraire un épisode de diminution du sentiment de fatigue :

5 Médecin
C’est drôle MAJUSCULES […] vous êtes la deuxième patiente à me dire ça ! ///

Illustrations (citation 5 Médecin)

Illustrations (citation 5 Médecin)

34Si le médecin n’est pas immédiatement en mesure d’expliquer ce phénomène, il fait néanmoins le constat : 1) du caractère étonnant et non répertorié de ce phénomène ; 2) que celui-ci semble être à l’œuvre chez plusieurs patientes atteintes de la même maladie. Alors que d’habitude, la période de la grossesse est considérée comme à risque du fait de l’augmentation de fatigue qui peut en résulter, c’est apparemment la situation inverse qui est décrite par plusieurs patientes. Sa réaction (L.7 ci-dessous), laisse entendre qu’il recoupe des informations avec un cas précédemment traité et que des investigations plus poussées doivent être conduites :

7 Médecin
Oui, c’est vraiment étrange… et l’autre patiente était même plus atteinte que vous avant sa grossesse et a un traitement moins fort depuis… Faut que j’étudie la question…

Illustrations (citation 7 Médecin)

Illustrations (citation 7 Médecin)

35Si une nouvelle connaissance n’est pas immédiatement élaborée par le praticien, cette consultation constitue néanmoins l’occasion d’ouvrir une démarche d’enquête visant à mieux déterminer un tel phénomène. La prise en compte de cette nouvelle variable du problème est en effet à entrevoir au-delà de l’immédiateté de la situation puisqu’elle vient influencer le médecin et que les conclusions de l’enquête sont susceptibles d’être généralisées à d’autres cas. Il est ainsi possible d’entrevoir cette interaction comme moyen pour le praticien de développer sa capacité de « diagnosticité » pour une pathologie et dans une classe de situation donnée : « Les études du diagnostic médical ont mis en évidence des caractères importants (du) raisonnement, exploitables pour l’étude du diagnostic de situation de travail : par exemple, la notion de diagnosticité (capacité d’un indice à discriminer différentes hypothèses), sa différence avec celle de typicalité (liaison élevée entre l’indice et l’hypothèse), l’interprétation des biais dus à l’influence des connaissances antérieures du sujet, etc. » (Leplat, 2002, p. 11). C’est grâce à ce type d’enquête, ouverte à l’occasion d’un cas non précédemment identifié, qu’un sujet devient peu à peu « un professionnel plus compétent pouvant faire face à plus de variations plus importantes, en particulier parce qu’il est capable d’identifier l’état des variables les plus essentielles, d’une situation » (Mayen, 2005, p. 64). Le médecin est une figure emblématique du « professionnel-qui-enquêtant-devient-plus connaissant » tout au long de sa pratique.

36Cette étude de cas permet également d’étudier comment l’échange avec le médecin est, pour la patiente, l’occasion de mener l’enquête et de réinterroger ses habitudes d’activités.

La rencontre avec le médecin comme occasion pour le patient d’enquêter et de transformer ses habitudes d’activités

37Loin de ne constituer qu’un moment d’explicitation de son état de santé ou d’obtention d’une prescription médicamenteuse, l’interaction avec le médecin est parfois pour le patient l’occasion d’apprendre à mieux connaître et gérer sa maladie. Pour certains sujets souffrants d’une pathologie rare et encore peu connue par le corps médical, acquérir de nouvelles connaissances concernant le déroulement du traitement revêt une importance vitale. C’est d’autant plus le cas dans les situations où les évolutions de la maladie ne peuvent totalement être anticipées : « La maladie chronique, à la différence des maladies « aiguës », ne constitue pas une simple parenthèse dans la vie de la personne, car au schéma habituel « diagnostic-traitement-guérison » se substitue un autre schéma toujours ouvert et incertain » (Tourette-Turgis & Thievenaz, 2014, p. 38). L’échange avec le médecin spécialiste est ainsi l’occasion, pour le patient, d’apprendre de nouvelles informations et de réfléchir sur la façon dont il prend en charge « la trajectoire de sa maladie » (Strauss et al., 1985).

38Dans l’étude de cas présentée plus haut, il est intéressant d’observer qu’à l’occasion d’un échange sur les précautions à prendre en termes d’alimentation (L15 ci-dessous), la patiente prend conscience que cette information, a priori basique dans son cas, n’avait jamais vraiment été prise en compte :

15 Patiente
Parce qu’il faut manger un laitage à chaque repas ? ///

Illustrations (citation 15 Patiente)

Illustrations (citation 15 Patiente)
  • 11 En référence à l’expression « patient-expert » faisant depuis quelques années l’objet d’une importa (...)

39Si cette patiente est devenue en quelque sorte « experte11 » de sa maladie du fait de son caractère chronique et des multiples consultations qu’elle a déjà réalisées avec plusieurs spécialistes, la question du régime alimentaire n’était pour l’instant pas prise en compte en tant que telle (L 17 ci-dessous).

17 Patiente
Non je ne savais même pas que c’était important, on ne me l’avait jamais dit !
(Cette patiente était auparavant suivie par un autre médecin, lui aussi spécialisé dans cette pathologie)

Illustration (citation 17 Patiente)

Illustration (citation 17 Patiente)

40Cette séquence du dialogue s’apparente, pour la patiente, à un moment de « genèse potentielle » (Mayen, 1999) dans la mesure où de nouvelles connaissances concernant la gestion de sa maladie sont susceptibles d’être élaborées suite à l’ouverture d’une enquête. Comme il est possible de le constater (L 23 ci-dessous), la prise en compte de cette nouvelle facette du problème est à considérer au-delà de l’immédiateté de la situation dans la mesure où celle-ci est en train d’apprendre à « identifier ce que l’on peut appeler un corps de savoir que nous qualifierons de robuste » (Mayen, 2014, p. 248) concernant son traitement, ses buts, ses effets ainsi que les façons adéquates pour accéder à ce type de savoir.

23 Patiente
Je ne savais même pas qu’il le fallait. Va falloir que je m’y mette…

Illustrations (citation 23 Patiente)

Illustrations (citation 23 Patiente)

41Si cette découverte en apparence banale et circonstanciée ne constitue pas une transformation immédiate des manières d’opérer, elle est néanmoins l’occasion de modifier ses « habitudes d’activités » liées à son alimentation. La découverte de ce nouvel élément ne vient pas bouleverser radicalement l’ensemble des habitudes de la patiente mais participe cependant à un enrichissement de ses connaissances génériques sur la gestion de sa maladie : « On ne peut pas prétendre que le sujet se découvre soudain dans un autre monde, mais du moins dans quelques parties ou quelques aspects différents du monde où il a toujours vécu » (Dewey, 1938, p. 91).

42La réalisation de ces « micro-découvertes situées » (Thievenaz, 2017c) et les possibles transformations des habitudes d’action qui les accompagnent constituent un enjeu fondamental pour les patients atteints d’une maladie chronique. La compréhension de ces processus est également un enjeu pour la recherche en éducation et formation. C’est dans cette optique que fut développée la notion d’« analyse du travail du malade » (Thievenaz et al., 2013 ; Tourette-Turgis & Thievenaz, 2014 ; Thievenaz, 2017b) pour étudier les types d’activités conduites par les sujets lors de leur parcours de soin et les apprentissages réalisés à cette occasion.

Conclusion

43En s’appuyant sur l’étude d’une consultation de suivi des maladies rares en secteur hospitalier, cet article questionne les dynamiques d’apprentissage qui se réalisent de part et d’autre de l’interaction de soin. La notion de « situation d’apprentissage réciproque » est proposée afin de nommer les espaces d’activités dans lesquelles s’opère un enrichissement de l’expérience des deux côtés de la relation de service.

44Loin de se contenter de « répondre » aux questions ou de « fournir » des informations au médecin, le malade profite de l’échange avec le professionnel pour enquêter et rechercher des informations qui l’aideront à mieux vivre avec sa maladie. Le praticien, lui, s’appuie sur l’interaction avec son patient pour mettre en évidence de nouveaux éléments liés à la pathologie et/ou à ses évolutions, qui jusque-là n’étaient pas pris en compte. Dans les deux cas, l’interaction de soin est source d’expérience et d’apprentissage.

45Si la relation de service dans le champ du conseil, du soin, de l’accompagnement, de l’orientation, etc., est classiquement étudiée en termes de « coopération », pour insister sur l’idée que professionnel et usager co-définissent les buts et les conditions de l’activité, une proposition consiste à appréhender ces interactions comme des situations d’enquête et d’apprentissages partagés. Il s’agit dès lors d’analyser non seulement comment les interlocuteurs « coopèrent » mais comment les professionnels et les usagers, en interagissant, développent conjointement leurs connaissances et leurs capacités d’action.

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Notes

1 Bon nombre d’activités professionnelles ont pour intention spécifique d’agir « pour », « sur » et « avec » un autre. Les métiers du soin, de l’accompagnement et bien sûr l’éducation et la formation constituent des exemples particulièrement représentatifs de ces activités relevant de ce que nous nommons « métiers de l’intervention », dans la mesure où elles sont organisées autour de l’intention explicite de susciter des modifications de l’activité d’autres individus (leurs connaissances, leurs routines d’activité, leur rapport avec leur santé, etc.). Les métiers de l’intervention représentent une forme particulière de travail, qui ne peut être analysée à partir des critères classiques de production puisque leur effet prend la forme non pas d’un objet matériel mais plutôt d’un corpus de connaissances : le corps ou le bien-être d’un individu, etc. L’objet de l’intervention présente donc une différence avec celui de l’artisanat ou de l’industrie car il est avant tout « l’objet du client, son objet d’usage, son objet de vie, tout particulièrement quand il s’agit de son corps, de son espace de vie, de ses outils quotidiens, de ses droits » (Mayen, 2007, p. 60). L’intervention implique non seulement de résoudre un problème ou une difficulté que rencontre l’usager dans son activité, mais souvent d’élaborer mutuellement une solution. Le bénéficiaire de l’intervention est ainsi continuellement actif dans la mesure où « il contribue à la construction de l’offre et du produit ainsi qu’à l’évaluation de la performance en interaction avec le professionnel » (Falzon & Cerf, 2005, p. 44).

2 Dans un souci de concision, le choix est fait de ne faire apparaître que la date de publication initiale. D’autres informations sont fournies dans les références bibliographiques : année de la version utilisée ; année de la publication en version française.

3 C’est-à-dire de concepts qui « sont relatifs à un existant, à l’exclusion d’un souhaitable ou d’un désirable (et qui) permettent et supposent l’établissement de liens d’influence réciproque ou d’interdépendance entre plusieurs existants » (Barbier, 2017, p. 22).

4 Dans une édition augmentée de 1933 (non traduite) : How We Think, Edition augmentée de 1910 Boston, D.C Heath.

5 Les observations sur lesquelles s’appuie la présente contribution sont issues d’un programme de recherche plus générale, conduit sur plusieurs années, dans différents services hospitaliers et portant sur les processus d’enquête et de construction de l’expérience des sujets lors de situation de consultation médicale (Thievenaz, 2013, 2014, 2017a, b). Le recueil et le traitement des matériaux s’inscrivent ainsi dans une immersion de longue durée sur le terrain dans le cadre de partenariats établis sur plusieurs années avec les différents professionnels de santé.

6 Cette méthode de traitement des données a par ailleurs fait l’objet d’une présentation plus approfondie (Thievenaz, 2017c).

7 Les images de cette séquence s’appuient sur des extraits d’enregistrements de consultations médicales. Pour des raisons de confidentialité et d’anonymisation des données, elles ont été changées de contexte.

8 De la même façon qu’une seule expression du visage n’est pas en soi significative, la seule déclaration du sujet quant à son étonnement ne permet pas à elle seule de faire l’hypothèse qu’un processus d’enquête est en cours d’ouverture. Il est donc plus prudent de faire cette hypothèse lorsqu’un faisceau d’indices concordants se rapportant à une combinaison d’expressions (les gestes joints à la parole) est observable dans la situation : « L’analyse doit donc s’appuyer non sur des unités isolées, mais sur la présence d’un faisceau de traits sémiotiques » (Kerbrat-Orecchioni, 2006, p. 266). C’est grâce à une association d’indices concordants qu’il est possible de faire l’hypothèse qu’une démarche d’enquête est engagée.

9 Il s’agit ici d’un nom d’emprunt.

10 Dans un souci d’anonymisation des données et du service dans lequel cette enquête est conduite, le nom exact de la maladie n’est pas mentionné. Cette suppression n’enlève rien à la compréhension du cas étudié.

11 En référence à l’expression « patient-expert » faisant depuis quelques années l’objet d’une importante diffusion dans le champ de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP).

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Table des illustrations

Titre Tableau 3 : Convention de retranscription et de codage dans les matériaux de recherche
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-1.png
Fichier image/png, 132k
Titre Tableau 4 : Exemple de codage d’un moment révélateur d’engagement dans un processus d’enquête
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-2.png
Fichier image/png, 175k
Titre Illustrations (citation 5 Médecin)
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-3.png
Fichier image/png, 112k
Titre Illustrations (citation 7 Médecin)
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-4.png
Fichier image/png, 62k
Titre Illustrations (citation 15 Patiente)
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-5.png
Fichier image/png, 83k
Titre Illustrations (citation 23 Patiente)
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-6.png
Fichier image/png, 58k
Titre Illustration (citation 17 Patiente)
URL http://journals.openedition.org/dse/docannexe/image/2432/img-7.png
Fichier image/png, 35k
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Pour citer cet article

Référence papier

Joris Thievenaz, « Les situations d’apprentissages réciproques (le cas de la consultation médicale) », Les dossiers des sciences de l’éducation, 39 | 2018, 131-150.

Référence électronique

Joris Thievenaz, « Les situations d’apprentissages réciproques (le cas de la consultation médicale) », Les dossiers des sciences de l’éducation [En ligne], 39 | 2018, mis en ligne le 01 octobre 2018, consulté le 22 septembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/dse/2432 ; DOI : 10.4000/dse.2432

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Auteur

Joris Thievenaz

Joris Thievenaz est Maître de conférences en Sciences de l’éducation à l’Université Pierre et Marie Curie (Paris 6 - Sorbonne Université). Membre du Centre de Recherche sur la Formation (CNAM -CRF), ses travaux s’inscrivent dans le champ de la formation des adultes et portent plus précisément sur les rapports entre activité, apprentissage et construction de l’expérience. joris.thievenaz@upmc.fr - Cnam-Crf ; Université Pierre-et-Marie-Curie, France

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