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2015

La diffusion d’Ébola dans les pays de la Mano River : approche géographique

Hélène Simon-Lorière et Benjamin Lysaniuk

Résumés

L’ampleur de l’épidémie actuelle de maladie à virus Ebola est inédite dans l’histoire de cette maladie découverte en 1976. Touchant principalement les pays de la Mano River (Guinée, Libéria et Sierra Léone), l’épidémie s’est rapidement diffusée dans la région à partir du foyer initial de Guéckédou (Guinée). En questionnant le complexe pathogène d’Ébola, l’histoire récente des flux migratoires stimulés par des années de conflits et l’organisation spatiale des villes et des axes de communication, nous démontrons que l’approche géographique permet d’émettre des hypothèses crédibles pour expliquer la diffusion épidémique.

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Texte intégral

Introduction

1L’Afrique de l’Ouest est confrontée depuis la fin de l’année 2013 à une flambée épidémique inédite dans l’histoire des virus Ébola. Le caractère inédit de cette flambée tient autant à l’importance du nombre de décès constatés qu’à la rapidité de la diffusion de la maladie. Découverts en 1976 à la suite de deux premières épidémies au Soudan et en République Démocratique du Congo, les virus Ébola ont été responsables de 27 épidémies distinctes avant l’actuelle flambée observée initialement depuis la Guinée (Chippaux, 2014). Le foyer de l’épidémie semble être situé, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), dans la région de Guéckédou (illustration 1) où le premier malade fut diagnostiqué en décembre 2013. Ce n’est qu’en mars 2014 que les services hospitaliers et de santé publique de Guinée alertèrent le ministère de la Santé puis Médecins Sans Frontières (MSF) concernant une « maladie étrange caractérisée par de la fièvre, de fortes diarrhées, des vomissements et taux de létalité apparemment très élevés » (Baize et al., 2014). L’épidémie, non-déclarée en tant que telle pendant près de trois mois, a pu bénéficier de l’absence de réelles mesures de contrôle pour entamer sa diffusion spatiale à travers les frontières de la Sierra Léone et du Libéria (Chowell et Nishiura, 2014). À la fin du mois de mars, l’OMS fut informée de l’évolution rapide de la situation et qualifia le 8 août 2014 cette épidémie d’« urgence de santé publique de portée mondiale1 ». À la fin du mois d’octobre 2014, près de 5 000 décès ont été constatés principalement dans les trois premiers pays touchés (Guinée, Sierra Léone et Libéria) mais également dans d’autres pays par importation de cas ou contamination via des cas importés (Nigéria, États-Unis, Mali). L’Espagne a recensé une contamination via un patient malade rapatrié (patient non-décédé) et le Sénégal un cas d’importation n’ayant pas entraîné de contamination (patient non-décédé). Notons également que la France, la Norvège, la Suisse ou le Royaume-Uni ont procédé au rapatriement de ressortissants contaminés.

  • 2 Le phénomène de rejet de la médecine occidentale semble puiser son origine dans les réactions socia (...)

2 Partant du constat que l’épidémie de maladie à virus Ébola intéresse majoritairement – fin octobre 2014 – les trois pays constituant le foyer initial, sans réellement se propager à grande échelle aux pays limitrophes, nous considérons qu’il est nécessaire de s’interroger sur la dynamique de propagation de cette épidémie au sein même de cette région. Si les modalités de transmission de la maladie expliquent bien évidemment la diffusion de l’épidémie, comment comprendre l’hétérogénéité spatiale des cas constatés et l’absence d’une réelle décroissance concentrique des cas à partir du foyer initial ? La faiblesse du système de soins, la réponse internationale tardive, la confiance ténue des populations locales en la médecine occidentale2 ou encore l’importance de pratiques sociales comme certains rites funéraires ont offert un terreau fertile à la flambée épidémique (Suk et al., 2014). Le caractère transnational de cette propagation épidémique s’appuie également sur une histoire des flux humains entre ces trois pays exacerbée lors des conflits de la Mano River (Ero et al., 2002). Nous proposons ici une lecture géographique de la propagation de la maladie à virus Ébola en Guinée, en Sierra Léone et au Libéria du début de l’épidémie jusqu’à la fin du mois d’octobre 2014.

Eléments contextuels

Virus et maladie à virus Ébola : généralités et spécificités de l’épidémie en cours

3Les virus Ébola, initialement découverts en Afrique de l’Est, appartiennent à la famille des Filoviridae et sont en forme de filaments. Le genre Ébola comprend cinq espèces chronologiquement référencées dans cet ordre : Sudan ebolavirus, Zaire ebolavirus, Reston ebolavirus, Taï forest ebolavirus et Bundibugyo ebolavirus. Les virus Ébola sont responsables de la maladie à virus Ébola dont le diagnostic clinique est particulièrement délicat du fait de la faible spécificité des principaux symptômes : une fièvre supérieure à 38,5°C, des céphalées, des douleurs musculaires (généralement abdominales), des diarrhées et des vomissements. L’incubation dure généralement de 3 à 21 jours (Chippaux, op.cit.). Seuls des tests réalisés en laboratoires P4 (pathogènes de classe 4) peuvent confirmer la maladie. Avant cela les cas sont classés :

  • « suspects » - personne vivante ou décédée présentant les symptômes recensés plus haut et ayant transité à proximité de sujets probablement atteints ou ayant manipulé de la viande de brousse provenant d’une zone d’endémie d’Ébola ;

  • « probables » - personne vivante avec des symptômes, évalués par un clinicien, compatibles avec la maladie à virus Ébola ou personne décédée ayant eu un lien épidémiologique fort avec un cas confirmé (WHO, 2004).

4La transmission interhumaine des virus Ébola (et de facto de la maladie à virus Ébola) se réalise par contact direct avec les fluides corporels d’une personne présentant les symptômes de la maladie ou avec la dépouille d’un malade décédé d’Ébola. Une fois contaminé, le taux de létalité généralement constaté est supérieur à 80 % (Feldmann et Geisbert, 2011).

5 Le réservoir de ces virus n’est pas connu avec certitude, néanmoins certaines chauves-souris frugivores sont suspectées de jouer le rôle de réservoir naturel. En outre, des premiers cas lors de flambées épidémiques ont été associés à de la chasse puis de la consommation de viande de brousse (Olson et al., 2012), c’est-à-dire d’animaux ayant potentiellement partagé l’habitat de ces chauve-souris. Une composante saisonnière – climatique – des déclenchements épidémiques a par ailleurs été avancée en identifiant un lien entre ceux-ci et des conditions particulièrement sèches à la fin d’une saison humide : ceci pouvant engendrer d’importantes modifications comportementales (migrations) chez les chauves-souris frugivores (Chippaux, op.cit.) (Pinzon et al., 2004). Notons que le déclenchement épidémique de fin 2013 correspond bien à la transition saison humide/saison sèche.

  • 3 Estimation de l’OMS à la mi-novembre 2014.

6 L’actuelle épidémie ayant débuté en Afrique de l’Ouest fin 2013 est due à l’espèce Zaire ebolavirus. Le cas initial semble avoir été contaminé dans la région de Guéckédou (Guinée) dans une zone de triple frontière : Guinée (11,7 millions d’habitants), Sierra Léone (6,1 millions d’habitants) et Libéria (4,3 millions d’habitants). Depuis, plus de 5 500 personnes ont succombé à Ébola3. Le taux de létalité constaté lors de cette épidémie varie entre 60 et 70 % (Check Hayden, 2014). La diffusion de proche en proche de la maladie est stimulée par d’importants flux de personnes entre ces pays à travers des frontières poreuses en empruntant des voies de communications terrestres relativement denses. L’intensité des flux de personnes entre ces trois territoires s’appuie sur une histoire ancienne, mais aussi sur des conflits récents.

Des flux migratoires stimulés par près de 15 années de conflits

7Les trois pays aujourd’hui les plus touchés par l’épidémie ont des frontières étatiques héritées de la colonisation. Ces frontières ont été délimitées à la fin du XIXe siècle ou au début du XXe par des acteurs exogènes mais impliqués militairement, économiquement et politiquement dans ces territoires : les Français en actuelles Guinée et Côte d’Ivoire, les Britanniques en actuelle Sierra Léone et les Américo-libériens, colons installés sur la côte de l’actuel Libéria avec l’aide d’une association philanthropique américaine et à l’origine de la création de la première république africaine en 1847. Comme ailleurs en Afrique, les frontières ont divisé des groupes socio-linguistiques de part et d’autre des lignes tracées.

  • 4 Entretien réalisé par Hélène Simon-Lorière à Conakry le 5 décembre 2008.

8Dans la zone forestière, point de départ de l’épidémie, plusieurs ethnies sont ainsi aujourd’hui transfrontalières : les Kissi entre Guinée, Sierra Léone et Libéria ou les Guerzé ou Kpelle entre Guinée et Libéria par exemple. Malgré des langues officielles différentes – français en Guinée, anglais en Sierra Léone et au Libéria – ces populations ont conservé leurs langues vernaculaires. Elles ont également conservé des pratiques familiales et économiques transfrontalières. Le député guinéen de Guéckédou, Michel Koundouno expliquait ainsi en 20084 qu’il était lui-même un exemple de cette mobilité transfrontalière : d’ethnie kissi, il rendait régulièrement visite à sa famille en Sierra Léone et ces derniers venaient également en territoire guinéen, pour des fêtes ou des enterrements. Il avait également des champs côté sierra léonais. Il racontait avoir accueilli ces membres de famille élargie au début des années 1990 lors de leur exil en Guinée à cause de la guerre civile en Sierra Léone.

  • 5 L’Union des Pays de la Mano River est une organisation internationale née d’un premier traité entre (...)

9 Ces trois pays ont en effet été affectés par les conflits civils qui ont touché le Libéria et la Sierra Léone dans les années 1990 (entre 1990 et 2003 pour le Libéria, entre 1991 et 2002 pour la Sierra Léone). Ces deux conflits civils ont causé la mort de centaines de milliers de personnes (250 000 pour le Libéria, dont la population était estimée à deux millions avant le conflit) et le déplacement forcé de millions d’autres, déplacement à la fois interne à ces pays et international, vers les pays voisins (Richards, 1996 ; Ellis, 2001). La Guinée accueillait près d’un million de réfugiés libériens et sierra-léonais au milieu des années 1990 d’après les autorités guinéennes. Selon le Haut-Commissariat pour les Réfugiés (HCR), on comptait 67 réfugiés pour 1 000 Guinéens en 1999. Ces réfugiés se sont surtout concentrés en Guinée forestière. Dans les années 1990 et au début des années 2000, la Communauté Économique des États de l'Afrique de l'Ouest (CEDEAO) ainsi que l’Union des pays de la Mano River5 se sont mobilisées pour faciliter le dialogue politique et contribuer au retour de la paix. De nombreuses ONG internationales, comme MSF, sont intervenues à titre humanitaire pour venir en aide aux déplacés et aux réfugiés, leur action étant coordonnée par le HCR et les services étatiques nationaux créés à cet effet.

10La complexité des parcours d’exil provoqués par les conflits de la Mano River a pu être analysée grâce à des entretiens réalisés auprès de réfugiés libériens en Guinée en 2007-2009. De nombreux Libériens ont par exemple connu un « double exil » (Simon-Lorière, 2013) : souvent déplacés internes dans leur propre pays avant d’en franchir les frontières, certains ont d’abord vécu plusieurs années en Sierra Léone (dans les districts de l’est comme Kailahun ou Kenema). Entre 1995 et 1998, ils ont quitté la Sierra Léone en guerre et ont rejoint des camps en Guinée maritime autour de Forécariah. D’autres ont d’abord connu un long exil en Côte d’Ivoire dans les années 1990. Le conflit ivoirien des années 2000, et surtout les combats autour de Danané en 2002, les ont poussés à partir vers la Guinée forestière. Une myriade de petits camps s’était développée dans cette région au début des années 1990 (Van Damme, 1999) mais elle a été remplacée par des camps officiels après une tentative de débordement des conflits de la Mano River vers la Guinée en 2000. Ces camps, implantés en 2001 à bonne distance des grandes villes (celles de Kissidougou, de N’zérékoré et de Macenta pour les réfugiés libériens, celle de Dabola pour les réfugiés sierra-léonais), ont ensuite été peu à peu vidés de leurs occupants par les programmes de rapatriements vers la Sierra Léone – à partir de 2002 – et le Libéria – à partir de 2004 – puis déclarés fermés entre 2007 et 2009.

11Si ces parcours ont été commandés en premier lieu par la recherche de survie et de sécurité, ils peuvent aussi être liés à des logiques de réseaux sociaux et mus par la réactivation d’anciennes circulations migratoires ou d’anciennes trajectoires migratoires. Beaucoup de réfugiés des ethnies transfrontalières précédemment évoquées ont de fait cherché refuge dans leur famille élargie installée de l’autre côté de la frontière (Van Damme, 1999). Certains réfugiés ont également suivi des parcours qu’ils empruntaient dans leurs circulations commerciales d’avant-guerre, notamment des Libériens mandingo. Ces derniers se sont implantés au Libéria dans le courant du XIXe siècle à partir de leurs zones d’installation antérieures en Haute Guinée (autour de Kankan) et en Guinée forestière. Enfin, parmi les personnes fuyant les conflits de la Mano River se trouvaient des personnes émigrées en Sierra Léone ou au Libéria depuis la Guinée à partir des années 1960, pour des raisons économiques et politiques liées au régime dictatorial de Sékou Touré (président de la Guinée de 1958 à 1984). Des flux et des circulations migratoires antérieurs aux années 1990 ont ainsi été mobilisés dans des parcours d’exil et des tactiques de survie.

12Ces déplacements transfrontaliers de milliers de personnes ainsi que ces séjours prolongés en exil ont renforcé des liens entre populations guinéennes, sierra-léonaises et libériennes. Ils ont créé des tensions mais également de nouveaux liens familiaux, amicaux ou commerciaux qui ont survécu aux conflits. Ces liens ont redynamisé les relations transfrontalières de multiples manières pendant les conflits et ont continué de le faire une fois la paix retrouvée, offrant malheureusement un terreau fertile à une potentielle propagation épidémique.

Réflexions sur la chronologie des événements

Situation géographique du foyer initial

13L’actuelle épidémie d’Ébola a ceci de commun avec celles qui l’ont précédée qu’elle a débuté à l’orée d’un important secteur forestier (illustration 2) : l’écosystème forestier de la Haute Guinée6, qui s’étend de la Guinée jusqu’à l’Est de la Sierra Léone et vers l’Est à travers le Libéria puis se prolonge jusqu’à la Côte d’Ivoire au Ghana et au Togo. Considérant que les chauves-souris frugivores semblent constituer le réservoir naturel d’Ébola, il est nécessaire de s’interroger sur les changements environnementaux récents ayant pu générer une augmentation des contacts entre celles-ci et les êtres humains. Pour Jean-François Guegan (Directeur de recherche en écologie des maladies infectieuses à l’IRD), les chauves-souris frugivores auraient quitté leurs habitats perturbés en Guinée forestière sous la pression d’une déforestation massive au bénéfice de l’industrie minière ou de l’agriculture intensive. Selon le chercheur, les chauves-souris quittent cet environnement modifié, recherchent de la nourriture et viennent au contact d'arbres fruitiers, des manguiers en particulier, dans les villages et donc au contact de l'homme7. En outre, il ajoute que la déforestation ainsi que le développement d’une agriculture de subsistance des populations réfugiées de la Sierra Léone ou du Libéria8 ont eu pour effet d’augmenter l’exposition à ces chauves-souris ou à d’autres animaux ayant été en contact avec celles-ci (primates et rongeurs notamment). La consommation de viande de brousse est un mécanisme suspecté d’introduire le virus au sein de l’espère humaine : les chauves-souris frugivores sont, selon l’Organisation des Nations-Unis pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), parfois consommées séchées ou dans une soupe épicée9. Le virus franchit la barrière de l’espèce lors de la manipulation de l’animal malade tué par le chasseur avant que sa chair ne soit cuite.

  • 10 Fleur Ferry (2004) montre que les réfugiés ont contribué à ce développement de Guéckédou, modifiant (...)
  • 11 Les axes de communication présentés sur l’illustration 2 ne correspondent qu’aux routes principales (...)

14Le premier cas (index case) de cette flambée épidémique a été recensé dans un village de la préfecture guinéenne de Guéckédou, circonscription administrative ayant connu un développement exponentiel de sa population au cours des 30 dernières années10 (la population de Ghéckédou était inférieure à 3 000 habitants au début des années 1980). Alors que les précédentes épidémies d’Ébola ont généralement concerné des secteurs forestiers enclavés, reculés et peu denses, le foyer actuel de l’épidémie se situe dans une zone peuplée de Guinée limitrophe de la Sierra Léone et du Libéria avec lesquels les circulations migratoires furent donc stimulées par les conflits des années 1990. Les réseaux familiaux et commerciaux généralement à cheval entre les trois pays et les franchissements de frontière sont, de fait, incessants. Ces flux s’appuient sur un réseau plutôt dense, et généralement carrossable, de routes, de pistes et de chemins11 qu’empruntent motos-taxis, autocars, automobiles ou camions en complément des formes non-motorisées de transport (marche à pied, bicyclette…). Le degré d’ouverture de cette région a indéniablement favorisé la diffusion de l’épidémie.

15La transmission interhumaine nécessite une très forte proximité avec un malade présentant des symptômes et des contacts directs avec celui-ci. Le niveau de proximité interhumaine (à l’échelle d’une région) pourrait être, toutes proportions gardées, appréhendé par les densités de population. Cependant, des densités peuvent être mécaniquement importantes par le simple fait de la présence d’une grande ville : ceci ne renseigne en rien les situations de vie à plusieurs dans un espace restreint. Alors que, pour des épidémies de maladies infectieuses des voies respiratoires transmissibles par aérosols, la proximité interhumaine est un facteur aggravant la propagation épidémique, l’importance de ce facteur semble – dans l’explication de la genèse de l’actuelle épidémie d’Ébola – toute relative eu égard au mode de transmission de cette maladie. Notons malgré tout que la préfecture de Guéckédou, avec 69 habitants/km2, est la 6e de Guinée (sur 33) en termes de densité de population (illustration 1) : cette densité relativement élevée s’explique par l’influence de la ville de Guéckédou qui, avec plus de 290 000 habitants en 2014, est la troisième ville la plus peuplée du pays. L’importance de la promiscuité doit, malgré tout, être discutée pour comprendre, dans un second temps, la propagation épidémique.

Illustration 1 - Localisation des circonscriptions administratives de niveau n-2 en Guinée, en Sierra Léone et au Libéria et densités de populations associées

Illustration 1 - Localisation des circonscriptions administratives de niveau n-2 en Guinée, en Sierra Léone et au Libéria et densités de populations associées

Une diffusion préférentielle est-ouest : éléments d’explications

16La propagation épidémique a été envisagée à l’aide des données de mortalité des différents ministères de la santé des pays considérés, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains et de l’OMS. Nous proposons une planche de quatre cartes retraçant l’évolution temporelle de l’épidémie sur les trois pays de la Mano River (illustration 2) à un pas de temps bimestriel. La genèse de l’épidémie dans la région de Guéckédou apparait nettement sur la première carte. Au même moment, quelques autres décès sont également constatés en marge du massif forestier y compris dans sa partie Sud : la capitale libérienne, Monrovia, est rapidement touchée. Comme les préfectures, districts et comtés adjacents à Guéckédou sont, par effet « tâche d’huile », rapidement concernés par l’épidémie, nous aurions pu imaginer une décroissance quasi radioconcentrique du nombre de décès à partir du foyer de l’épidémie d’autant que le tissu des voies de communication est dense y compris vers l’intérieur du continent. Néanmoins les flux migratoires sur cet espace, par définition anisotrope, subissent l’influence de polarisations générées par les grandes villes.

Illustration 2 - Évolution spatio-temporelle du nombre de décès liés à la maladie à virus Ebola en Guinée, au Libéria et en Sierra Léone d’avril à octobre 2014

Illustration 2 - Évolution spatio-temporelle du nombre de décès liés à la maladie à virus Ebola en Guinée, au Libéria et en Sierra Léone d’avril à octobre 2014

Pour visualiser les cartes en détail, cliquer sur l’onglet documents annexes au début de l’article.

17Les capitales des trois pays considérées, Freetown pour la Sierra Léone, Monrovia pour le Libéria et Conakry pour la Guinée, sont les seules villes millionnaires de la région étudiée. Ces villes, principaux centres commerciaux des pays considérés et sièges des principales administrations, concentrent la majorité des services de niveau supérieur. Elles sont toutes d’importants ports à partir desquels transite l’essentiel des produits destinés à l’exportation : minerais, bois précieux, productions agricoles commerciales et vivrières… Les flux de biens et de personnes sont donc polarisés par les capitales et semblent expliquer la diffusion de l’épidémie de l’Est vers l’Ouest, de l’intérieur des terres vers la façade maritime. Il semble également exister un gradient en termes de densité de population du continent vers l’océan. Ce gradient traduit la présence de villes importantes le long des voies de communication jusqu’à la façade maritime. La présence de ce semis de villes plus importantes contribue également à orienter les flux de l’Est vers l’Ouest et constitue un facteur potentiellement aggravant car il augmente mécaniquement – densités de population obligent – les probabilités de contact avec un malade. Dans les faits, à partir de Guéckédou, l’épidémie a rapidement concerné les proches circonscriptions guinéennes de Macenta et Kissidougou ou libérienne de Lofa. Quelques cas sont recensés également dans les provinces plus éloignées de Dinguiraye ou Dabola (en Guinée) ou encore dans les comtés de Montserrado, Margibi, Nimba ou Grand Cape Mount (au Libéria). L’explosion en termes de nombre de décès sera, dans les contrées les plus continentales, relativement limitée. En revanche, au cours des mois de mai et juin 2014, l’épidémie franchit la frontière sierra léonaise et la diffusion épidémique s’organise clairement autour des voies de communications. Kailahun est la porte d’entrée du virus en Sierra Léone, irrémédiablement aspiré par Freetown, touchant le long du parcours les localités de Kenema puis Bo au Sud et Makeni puis Port Loko au Nord. Dans le même temps, l’épidémie continue de se diffuser en Guinée principalement autour de Conakry et Coyah et au Libéria dans les comtés de Bong, Nimba, Margibi et Montserrado. A la fin du mois d’octobre 2014, le gros de l’épidémie semble intéresser une bande large de 300 kilomètres à partir de l’océan, bande dans laquelle se situent les plus grandes villes des pays de la Mano River. Evidemment, le nombre de décès est fonction du nombre de cas, lui-même tributaire du nombre d’habitants, si bien qu’en réalité cette approche pourrait masquer des secteurs continentaux, bien moins peuplés, potentiellement caractérisés par des taux d’incidence élevés. Néanmoins, les dernières estimations réalisées par le CDC du taux d’incidence cumulé à l’échelle des districts, comtés et préfectures indiquent les circonscriptions forestières ou pré-forestières proches du foyer comme les plus touchées (Guéckédou, Macenta, Bong, Lofa, Bomi, Margibi, Montserrado, Kenema et Kailahun) ainsi que deux provinces sierra léonaises (Bombali et Port Loko), ce qui correspond assez bien à notre analyse.

18Une réflexion sur les pratiques sociales de circulations transfrontalières semble enfin essentielle. Elle sera initiée à partir de l’étude des mobilités post-conflit dans la zone. Comme souligné précédemment, les conflits de la Mano River ont eu des conséquences importantes sur les liens migratoires entre Guinée, Libéria et Sierra Léone. Depuis le retour de la paix au début des années 2000, les échanges commerciaux transfrontaliers ont repris, en partie grâce aux liens tissés en exil en Guinée par les réfugiés sierra léonais et libériens. Ces circulations sont favorisées par le cadre législatif du protocole de libre circulation de la CEDEAO de 1979, qui même s’il n’est pas totalement appliqué, permet un séjour de moins de trois mois sans visa ou permis de résidence pour les ressortissants de la zone, et par les accords économiques de la Mano River. Les contrôles, et avec eux les pratiques de corruption et d’extorsion, n’ont pas disparu mais sont relativement souples.

  • 12 Entretien avec une réfugiée libérienne réalisé par Hélène Simon-Lorière à Conakry le 21 août 2008.
  • 13 Dernier entretien avec ce réfugié libérien réalisé par Hélène Simon-Lorière à Conakry le 20 juin 20 (...)

19Parmi les Libériens rencontrés en Guinée en 2007-2009 (Simon-Lorière, 2013), plusieurs d’entre eux ont mentionné des pratiques de circulations commerciales entre Guinée forestière et régions d’origine ou entre capitales. Trois exemples peuvent donner une idée de ces activités qui suivent les axes de communication organisant les trois pays. Le premier est relatif aux métiers de transporteur routier ou de taxi brousse qu’exercent d’anciens réfugiés libériens dans la zone transfrontalière. Le deuxième exemple concerne le commerce d’huile de palme rouge, produite en Guinée forestière. Les fils d’une Libérienne interviewée participaient à l’exportation de l’huile rouge au Libéria et à sa commercialisation à Voinjama (comté du Lofa)12. Enfin, un Libérien, ayant constaté le succès de plusieurs femmes dans le commerce « à la valise » transfrontalier, projetait de s’engager dans un commerce de friperie entre Conakry et Monrovia, achetant en Guinée des vêtements d’occasion à des tarifs plus avantageux pour les revendre au Libéria, puis revenant de Monrovia avec des vêtements importés des États-Unis à commercialiser à Conakry. Il avait déjà fait des allers et retours exploratoires entre Conakry et Monrovia, via Freetown, Bo et Kenema (Sierra Léone)13. Les anciens réfugiés ne représentent probablement qu’une infime proportion des acteurs de ces activités commerciales et de transport. Comme cela a été démontré dans le cas de la diffusion du SIDA à l’échelle de l’Afrique sub-saharienne (Amat-Roze, 1993), malgré des modes de transmission distincts, les acteurs de ces circulations favorisent de potentiels contacts avec des personnes atteintes par la maladie à virus Ébola. Dans le cas de la Sierra Léone, la contagion par des personnes arrivées de Guinée, puis ayant circulé vers la capitale est avérée (Gire et al., 2014) et se lit également sur les cartes réalisées pour cet article.

20Les circulations entre pays ayant accompagné la diffusion du virus sont également liées aux activités professionnelles du secteur primaire. Il existe des déplacements saisonniers de courte distance au sein de la région forestière transfrontalière liés aux récoltes et aux besoins en main d’œuvre pour récolter le riz des bas-fonds ou bien l’huile de palme par exemple. Il existe aussi des déplacements à plus longue distance motivés par le dynamisme de l’activité minière dans certaines régions, celle des mines d’or, comme à Dinguiraye en Guinée14, celle des mines de diamant, comme à Kenema en Sierra Léone ou celle de la bauxite comme dans les préfectures de Boffa et Télimélé, ou enfin celle de l’extraction du fer du Mont Nimba, entre la Guinée forestière et le comté du Nimba au Libéria. Les entrepreneurs étrangers ayant investi dans cette activité d’extraction minière du fer, important enjeu de développement en Guinée forestière, sont d’ailleurs devenus des acteurs dans la stratégie de lutte contre l’épidémie. Ainsi, Rio Tinto, entreprise anglo-australienne implantée dans les environs de Simandou, près de Nzérékoré, apporte un soutien logistique au gouvernement guinéen et à l’OMS depuis avril 201415.

21À ces mobilités de travail s’ajoutent des déplacements transfrontaliers occasionnels, liés aux liens familiaux anciens ou plus récents entre les habitants des trois pays. Quelques milliers de Sierra Léonais et de Libériens sont restés en Guinée depuis la fin des conflits dans leur pays, malgré la perte de leur statut de réfugiés au début des années 2010. Le processus de retour vers le pays d’origine a en effet été refusé, ou tout du moins repoussé, par certains individus ou certaines familles, pour des raisons de sécurité politique ou économique. Ils résident à Conakry ou en Guinée forestière, parfois depuis plus de 25 ans, mais ont conservé – ou bien renoué – des liens dans leur pays d’origine. Ils s’y rendent ponctuellement pour des fêtes religieuses ou des évènements familiaux, notamment des décès. Dans les pays de la Mano River, comme en Ouganda en 2001 (Hewlett, Amola, 2003), les pratiques funéraires ont augmenté le nombre de cas. Le rôle des femmes dans ces pratiques explique en partie leur plus forte exposition mais c’est surtout l’hommage au mort par un contact physique qui a propagé le virus. Les articles analysant des échantillons biologiques prélevés en Guinée (Baize et al., 2014) et en Sierra Léone (Gire et al., 2014) le confirment. Parmi les personnes contaminées étudiées par ces deux équipes scientifiques, plusieurs avaient assisté à l’enterrement de malades, voire étaient des pleureuses ou des personnes ayant aidé à la préparation du corps avant l’inhumation. Notons que, globalement, les femmes semblent légèrement plus touchées par la maladie à virus Ébola que les hommes : elles représentaient près de 52 % des cas probables et confirmés à la mi-octobre 2014 (WHO Response Team, 2014).

22Les disparités observées au sein même de ces trois pays et le caractère limité de la propagation épidémique dans les voisins poussent à s’interroger également sur les limites de la couverture médicale, l’insuffisance des infrastructures sanitaires et l’inadéquation de la réponse d’urgence apportée.

Réflexions sur la couverture médicale

De la faiblesse des systèmes de santé

23Les trois pays au cœur de l’épidémie ont des niveaux de développement faibles, malgré de récents et rapides progrès à la fin des années 2000. Dans la catégorie « pays au développement humain faible », ils sont tous les trois en queue du classement mondial selon l’indice de développement humain (IDH) du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) : Libéria (174e/188), Sierra Léone (177e) et Guinée (178e)16. La part du PIB consacrée aux dépenses de santé y est très faible (1,3 % au Libéria, 1,1 % en Sierra Léone, 0,7 % en Guinée)17. Les populations de ces pays sont pauvres : plus de la moitié des habitants y vivent avec moins de 1,25 dollar par jour (43 % en Guinée, 53 % en Sierra Léone et 84 % au Libéria). Elles ont donc peu de moyens pour accéder à des soins. Les médecins y sont enfin très peu nombreux : 0,1 médecin pour 1 000 habitants en Guinée, 0,022 en Sierra Léone et 0,014 au Libéria.

24Le personnel médical (médecins, infirmières, sages-femmes…) y est particulièrement concerné par la « fuite des cerveaux ». Même si la Guinée bénéficie d’une bonne réputation en termes de formation des médecins, pour un coût faible, beaucoup d’entre eux complètent leurs études à l’étranger, et y restent souvent une fois leur diplôme obtenu. En effet, les bas salaires et les mauvaises conditions de travail en Guinée, tout comme en Sierra Léone ou au Libéria, n’encouragent pas les personnels de santé expatriés à rentrer pour mener leur carrière au pays. L’émigration de ces compétences médicales a des conséquences sur les systèmes de santé nationaux. D’après une étude menée par l’Organisation Internationale pour les Migrations (OIM)18, de nombreux membres de la diaspora sierra léonaise en Grande-Bretagne, aux États-Unis, au Canada ou en Allemagne appartiennent au monde médical et sont engagés dans des projets de développement afin d’améliorer l’accès aux soins dans leur pays d’origine.

  • 19 Médecine conventionnelle occidentale.

25Ces systèmes de santé sont en effet structurellement déficients : peu de centres de soins, des problèmes récurrents d’accès à l’eau et à l’électricité dans ces centres, des pénuries de médicaments, du matériel déficient et mal entretenu… En Guinée, le système médical a connu une désorganisation puis une libéralisation dans les années 1980 avec la fin du régime de Sékou Touré. Il a été fortement sollicité, du moins en Guinée forestière, par l’afflux de réfugiés des pays voisins. Selon Wim Van Damme (1998), l’accueil des réfugiés dans cette région a contribué à améliorer les infrastructures de santé : la stratégie adoptée par le gouvernement guinéen et les ONG internationales, dont MSF, a en effet été de s’appuyer sur les centres de soins existants, dont la capacité d’accueil et les compétences humaines ont été renforcées et où les consultations s’adressaient autant aux Guinéens qu’aux réfugiés libériens ou sierra léonais. La présence des réfugiés a entraîné des investissements pour améliorer les infrastructures routières, portés par les fonds internationaux d’aide. Des personnels guinéens, mais également réfugiés, ont pu recevoir un complément de formation au contact des travailleurs humanitaires et acquis de nouvelles compétences face à l’afflux de populations à risque, en bénéficiant d’une aide matérielle non négligeable. Les réfugiés auraient également amené les populations de Guinée forestière à davantage recourir aux services de santé. Bénéficiant d’une meilleure couverture médicale dans leur pays d’origine, ils avaient selon W. Van Damme, davantage l’habitude de se rendre dans des centres de santé. Cependant, ayant suivi les pratiques de femmes enceintes autour de Guéckédou, il observait que les femmes guinéennes, même si elles avaient été suivies pendant leur grossesse, avaient plutôt tendance à accoucher chez elles et à ne venir à l’hôpital qu’en cas de complications, souvent trop tard. Elles avaient souvent recours à la médecine traditionnelle et à des appuis communautaires plutôt qu’au personnel pratiquant une médicine allopathique19 en milieu hospitalier. Ces observations restent encore valables aujourd’hui dans le cadre de l’épidémie d’Ébola puisque certains malades arrivent aux centres de soins trop gravement atteints pour être efficacement pris en charge par les équipes médicales.

26Néanmoins, en Guinée forestière, ces effets bénéfiques se sont estompés. Les investissements dans la région de Guéckédou ont été en partie réduits à néant par les attaques frontalières de l’an 2000. La fin des conflits a entraîné un retrait des personnels humanitaires médicaux étrangers ainsi que d’une partie du personnel local. Les infrastructures médicales, mais aussi routières, n’ont pas été bien entretenues. Même si certains bâtiments de santé, créés par le HCR dans quelques camps de réfugiés, ont été confiés aux autorités guinéennes, ils n’ont pas forcément été réemployés du fait de leur éloignement des villages guinéens.

27Si la Guinée n’a pas connu de conflit, la Sierra Léone et le Libéria subissent encore pour leur part les conséquences des conflits civils des années 1990. Des hôpitaux et centres de soins ont été détruits, des personnels soignants sont morts ou bien sont partis en exil, la formation médicale a été interrompue à de multiples reprises pendant les années de guerre. L’exil n’a pas toujours été suivi d’un retour, mais dans les cas où les personnels soignants sont rentrés au pays, ils contribuent à la réorganisation du système médical national. L’expérience acquise à l’étranger est une compétence utile au service de la reconstruction. L’un des réfugiés libériens interviewé à Conakry était ainsi un médecin qui avait un cabinet privé dans la capitale guinéenne. Il était à l’origine, avec un confrère sierra léonais, de la création d’une école d’infirmières anglophones, qui proposait à des réfugiés (pour l’essentiel des femmes) une formation au métier de personnel soignant. Les élèves suivaient des sessions théoriques et des stages pratiques, possibles grâce à des conventions avec trois centres de santé guinéens. Cette école avait formé 300 personnes en 2009. Plusieurs des infirmières diplômées sont rentrées au Libéria ou en Sierra Léone où on peut imaginer qu’elles ont renforcé les capacités des systèmes médicaux.

28Ces deux pays sont en pleine reconstruction depuis le début des années 2000 et des efforts ont été consacrés au renouvellement du personnel médical. Cependant, l’épidémie les a mis à mal et a posé un défi supplémentaire aux programmes de santé publique. Les trois pays, Guinée, Sierra Léone et Libéria, n’étaient pas prêts à faire face à une épidémie d’une telle ampleur.

Une crise de santé publique

29L’épidémie a entraîné une crise de santé publique dans les pays de la Mano River. Cette crise est sous-régionale, tout en ayant une potentialité mondiale, ce qui justifie que le Conseil de sécurité des Nations Unies ait adopté le 18 septembre 2014 une résolution qualifiant l’épidémie de « menace pour la paix et la sécurité internationale20 ». Cette déclaration est un moyen d’encourager l’aide internationale d’urgence, qui intervient tardivement et qui reste faible à l’automne 2014. La réponse internationale est en effet tardive, à l’image de la déclaration de l’OMS qualifiant l’épidémie d’ « urgence de santé publique » six mois après la confirmation de la maladie en Guinée. Cette réaction décalée dans le temps a favorisé la diffusion du virus à l’échelle sous-régionale. Les États eux-mêmes ont adopté une stratégie de lutte contre le virus peu adaptée. Même si une réunion des chefs d’États des pays de la Mano River a eu lieu le 1er août 2014 à Conakry21, et même si de nombreuses déclarations gouvernementales ont prôné une action transfrontalière coordonnée, la réponse des autorités sanitaires reste avant tout nationale. Les stratégies sont élaborées à l’échelle nationale, et notamment la logique d’implantation des centres de traitement des malades atteints du virus. Lorsque ces centres sont proches de la frontière, ils ne sont pas toujours gérés dans une logique transfrontalière. En Guinée forestière, à Macenta, des malades libériens cherchant à accéder à un centre de soin guinéen ont ainsi été refoulés au motif de leur nationalité.

30Néanmoins, la première raison pour laquelle des malades sont refusés dans les centres de traitement de la maladie à virus Ébola est qu’ils ont vite été saturés. Le renvoi de personnes potentiellement contagieuses a eu lieu dans les trois pays, dans tous les centres de traitement. Or il renforce le risque de diffusion du virus. Il reflète les difficultés de réponse des gouvernements face à la maladie. Ces derniers s’appuient sur les organisations internationales comme MSF, investi dans les trois pays ou Samaritan’s Purse au Libéria. Les centres de santé sont dépendants de l’aide internationale en matériel, si ce n’est en personnel médical. Ils sont aussi dépendants de la coopération avec des laboratoires étrangers capables d’analyser les prélèvements effectués sur les malades pour confirmer les cas probables et suspects puisqu’aucun des trois pays ne dispose d’une structure de ce type. Le personnel de santé local et international travaille dans des conditions difficiles, et est exposé au risque d’être contaminé à son tour. En contact direct avec les malades, les soignants ont compté parmi les premiers cas de malades décédés. Fin avril 2014, en Guinée, on comptait 25 agents de santé infectés, dont 16 décédés, sur les 224 cas déclarés, dont 143 étaient décédés. La peur de la population face à la maladie, le risque de contamination mais aussi les précautions employées (tri et confinement des malades, port de combinaisons de protection et limitation du temps d’interaction avec les patients) créent une pression sur les soignants. Chargés des soins à apporter aux malades, les personnels de santé sont également associés au suivi des personnes ayant été en contact avec eux, une tâche complexe et chronophage, mais essentielle pour contrôler la diffusion de l’épidémie. À cela s’ajoute que les « primes de motivation » prévues par les États ont parfois tardé à être mises en œuvre, comme en témoignait une grève du personnel à Monrovia début septembre 2014.

31La maladie désorganise de manière plus générale l’accès aux soins dans les trois pays. Certains centres de santé débordés par la maladie ont tendance à renvoyer chez eux les malades atteints d’autres pathologies. Le fonds des Nations Unies pour la population attirait l’attention fin octobre 2014 sur le risque de baisse de suivi des femmes enceintes22, tandis que des experts médicaux estiment que d’autres maladies comme le paludisme ou la rougeole pourraient augmenter le taux de mortalité infantile, par manque de soins ou baisse des mesures de vaccination. Les malades eux-mêmes adoptent parfois une stratégie d’évitement des centres de soins, par peur d’être infectés par le virus.

32La méconnaissance de la maladie et de son mode de transmission joue un rôle néfaste autant pour le suivi d’autres pathologies que pour le contrôle de la contagion d’Ébola. Le défi qui s’ajoute à celui de la gestion sanitaire de l’épidémie est alors celui de l’information sur l’épidémie. Sans analyser ici les vecteurs ou le contenu de l’information sur la maladie, on peut souligner qu’une réflexion est également essentielle sur les lieux, et ce à différentes échelles, du national (régions concernées) à l’ultra local (place d’une affiche dans une salle d’attente) où cette information est diffusée. Là encore, les analyses déjà engagées sur la diffusion de l’épidémie de SIDA pourraient être utiles pour renforcer les stratégies déjà existantes.

Conclusion

33Cet article a cherché à mettre en avant des facteurs géographiques pour expliquer la diffusion épidémique de la maladie à virus Ébola. Hautement contagieuse et mortelle, cette maladie s’est très rapidement diffusée en Afrique de l’Ouest, et tout particulièrement dans les trois pays dits de la Mano River, Guinée, Sierra Léone et Libéria au sein desquels l’OMS rapporte des taux d’incidence cumulés proches de 300 cas pour 100 000 habitants dans certaines circonscriptions. Il s’agit de pays pauvres, aux infrastructures de santé fragiles et qui ont été marqués par les conflits civils libériens et sierra léonais entre 1989 et 2003. Les flux migratoires antérieurs et ceux stimulés par ces conflits permettent en partie d’expliquer les schémas spatiaux suivis par l’épidémie. La diffusion est-ouest, de la région forestière vers les capitales littorales, aurait pu être anticipée lorsqu’on observe la structure urbaine, la répartition de la population, les dynamiques économiques et les pratiques sociales à l’échelle de chaque pays, mais également dans les logiques transfrontalières à l’œuvre.

34La fin de l’année 2014 est marquée par une hausse du nombre de malades mais également par une accélération de la recherche médicale sur la maladie à virus Ébola qui pourrait elle aussi être analysée d’un point de vue géographique. Les centres de recherches impliqués dans la recherche d’un traitement (vaccin ou médicament) se situent surtout dans les pays du Nord (France, Allemagne, Japon, USA, Canada, Grande Bretagne). Les chercheurs engagés dans l’étude du virus y bénéficient d’infrastructures de pointe (laboratoire P4). L’épidémie dans les pays de la Mano River a de fait permis d’accélérer les recherches par des investissements importants dans la recherche curative et préventive sur le virus. Comme le soulignait Sylvain Baize, dans un reportage diffusé sur Arte fin novembre 201423, les chercheurs qui auparavant devaient présenter Ébola comme un sujet de recherche sur le bioterrorisme pour obtenir des fonds disposent à présent d’une importante manne financière. Ces chercheurs incarnent une mobilisation et une coopération internationale dans la lutte contre l’épidémie tout autant qu’une compétition entre États et entreprises privées du Nord pour obtenir la primeur d’une solution médicale en faveur de populations du Sud.

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Documents annexes

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Notes

1 Public Health Emergency of International Concern (PHEIC). http://www.who.int/csr/don/2014_08_08_ebola/en/

2 Le phénomène de rejet de la médecine occidentale semble puiser son origine dans les réactions sociales générées par l’introduction de la médecine coloniale. Ces réactions se seraient traduites par une dualité des recours thérapeutiques et la survie de la médecine traditionnelle (Becker et Collignon, 1998).

3 Estimation de l’OMS à la mi-novembre 2014.

4 Entretien réalisé par Hélène Simon-Lorière à Conakry le 5 décembre 2008.

5 L’Union des Pays de la Mano River est une organisation internationale née d’un premier traité entre le Libéria et la Sierra Léone en 1973. Elle porte le nom d’une rivière qui sépare ces deux pays. La Guinée s’est jointe à cet embryon d’union économique et douanière en 1980. L’organisation, relancée dans les années 2000, et élargie à la Côte d’Ivoire en 2008, a représenté un vecteur important pour les initiatives civiles en faveur de la paix et pour le dialogue interétatique entre les États membres.

6 Cet écosystème est désigné ainsi par le Fonds de Partenariat pour les Ecosystèmes Critiques.

7 http://www.actu-environnement.com/ae/news/ebola-augmentation-perturbations-environnementales-davantage-expose-population-23078.php4

8 Plusieurs travaux de géographes ont étudié les effets d’un afflux et d’un séjour prolongé de réfugiés sur l’environnement, voir notamment Cambrézy L., 2001. Réfugiés et exilés : crises des sociétés, crises des territoires. Paris, Éditions des Archives contemporaines, 216 p. Dans une étude portant sur des villages de Guinée forestière ayant accueilli des réfugiés, Richard Black et Mohamed Sessay nuançaient l’idée d’une responsabilité des réfugiés dans la déforestation. Ils soulignaient la pression sur l’environnement mais aussi les nouvelles pratiques agricoles apportées : Black R., Sessay M., 1997. Forced migration, land use and political economy in the forest region of Guinea. African Affairs, 96(385), p. 587-605.

9 http://www.fao.org/news/story/fr/item/239219/icode/

10 Fleur Ferry (2004) montre que les réfugiés ont contribué à ce développement de Guéckédou, modifiant le réseau urbain de Guinée forestière et faisant de la ville un carrefour commercial majeur. Les attaques frontalières de 2000 ont largement détruit la ville et amoindri son influence. Menées par le RUF et par l’armée du président libérien C. Taylor, ces attaques ciblaient les rebelles libériens du LURD. Elles ont été interprétées par la Guinée comme une tentative de déstabilisation et repoussées (Simon-Lorière, 2013). Les combats ont ensuite continué au Libéria pendant la deuxième guerre civile libérienne (1999-2003). Avec le retour de la paix et des échanges transfrontaliers entre Guinée, Sierra Léone et Libéria, la croissance de Guéckédou (accroissement naturel et migratoire) a repris.

11 Les axes de communication présentés sur l’illustration 2 ne correspondent qu’aux routes principales et secondaires.

12 Entretien avec une réfugiée libérienne réalisé par Hélène Simon-Lorière à Conakry le 21 août 2008.

13 Dernier entretien avec ce réfugié libérien réalisé par Hélène Simon-Lorière à Conakry le 20 juin 2009.

14 Le nouvel essor de l’exploitation de l’or en Afrique de l’Ouest au tournant des années 2000 a été analysé dans un dossier spécial d’EchoGéo coordonné par Géraud Magrin (2009, http://echogeo.revues.org/10263 ). L’article de Faty B. Mbodj (2009) montre en particulier que les villes aurifères guinéennes sont devenues des pôles démographiques et économiques.

15 Depuis une convention signée entre l’OMS et Rio Tinto (http://aminata.com/loms-et-rio-tinto-se-donnent-les-mains-pour-la-riposte-contre-ebola-en-guinee/), l’entreprise apporte une aide matérielle dans la lutte contre l’épidémie (véhicules, mise à disposition de moyens de communication dans une zone mal desservie par le réseau téléphonique national).

16 Classement pour 2013, effectué sur 187 pays. http://www.undp.org/content/dam/undp/library/corporate/HDR/2013GlobalHDR/French/HDR2013%20Report%20French.pdf

17 Ces dépenses représentent, à titre de comparaison, 8 % du PIB en France, 5,8 % aux États-Unis, 3,4 % en Afrique du Sud et 3 % au Ghana, pays proche des trois pays ici étudiés.

18 http://www.toshpa.org.uk/Mapping%20ofSierraLeoneHealthProfessionals_2014_Consolidated%20Report.pdf

19 Médecine conventionnelle occidentale.

20 Résolution S/RES/2177 (2014). http://www.un.org/fr/documents/view_doc.asp?symbol=S/RES/2177%20%282014%29

21 http://actuelguinee.com/mano-river-union-ebola-communique-final-sommet-conakry/

22 http://www.unfpa.org/news/pregnant-shadow-ebola-deteriorating-health-systems-endanger-women

23 http://info.arte.tv/fr/ebola-la-course-contre-la-mort

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Table des illustrations

Titre Illustration 1 - Localisation des circonscriptions administratives de niveau n-2 en Guinée, en Sierra Léone et au Libéria et densités de populations associées
URL http://journals.openedition.org/echogeo/docannexe/image/14096/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 304k
Titre Illustration 2 - Évolution spatio-temporelle du nombre de décès liés à la maladie à virus Ebola en Guinée, au Libéria et en Sierra Léone d’avril à octobre 2014
Légende Pour visualiser les cartes en détail, cliquer sur l’onglet documents annexes au début de l’article.
URL http://journals.openedition.org/echogeo/docannexe/image/14096/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 275k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Hélène Simon-Lorière et Benjamin Lysaniuk, « La diffusion d’Ébola dans les pays de la Mano River : approche géographique », EchoGéo [En ligne], Sur le Vif, mis en ligne le 02 février 2015, consulté le 16 décembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/echogeo/14096 ; DOI : 10.4000/echogeo.14096

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Auteurs

Hélène Simon-Lorière

Hélène Simon-Lorière, hsimonloriere7@yahoo.fr, est Docteure en Géographie, membre de MIGRINTER (Migrations Internationales, Espaces et Sociétés) UMR 6588 CNRS - Université de Poitiers.

Benjamin Lysaniuk

Benjamin Lysaniuk, Benjamin.Lysaniuk@cnrs.fr, est Chargé de Recherche CNRS, membre de PRODIG (Pôle de Recherche pour l’Organisation et la Diffusion de l’Information Géographique) UMR CNRS 8586.

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