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Arrimage entre le RSSS et les municipalités dans le programme MADA : une analyse selon un modèle de la gouvernance collaborative

Anchoring between the Health and Social services network and municipalities in the Quebec’s Age-Friendly Municipality Initiative : An analysis based on a collaborative governance model
Nicolas Goudreault, Suzanne Garon, Anne Veil et Nancy Lévesque

Résumés

Cadre de la recherche : Le vieillissement de la population est particulièrement rapide au Québec et s’accompagne d’une diminution du soutien aux personnes âgées (Maltais, 2018). De surcroît, les aînés représentent un groupe social à haut risque d’isolement social avec les conséquences importantes sur leur santé qui s’ensuivent (Holt-Lunstad et al., 2017). Ces problématiques requièrent la mise en place de programmes nationaux pour veiller au bien-être des aînés, tel le programme Municipalités amies des aînés (MADA). Or, le partenariat actuel entre les acteurs municipaux et ceux du RSSS est défaillant et diminue son apport à la démarche.

Objectifs : Exposer les écueils qui entravent le partenariat intersectoriel dans le programme MADA entre la municipalité et le réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), selon le modèle de la gouvernance collaborative d’Ansell et Gash (2007). Dégager des pistes de réflexion fondées sur des expériences réalisées au Québec. L’analyse de celles-ci pourrait servir à améliorer le partenariat intersectoriel et, ultimement, à mieux répondre aux besoins de la population vieillissante.

Méthodologie : Pour illustrer l’état actuel du partenariat entre les acteurs municipaux et ceux du RSSS, nous avons eu recours à une méthode qualitative suivant trois dispositifs : 1) une recension sommaire des écrits; 2) les résultats de recherche de l’équipe de recherche MADA-Québec; 3) des entrevues avec les acteurs du milieu (aux niveaux stratégique, gestionnaire et opérationnel).

Résultats : Les entrevues ont permis de faire ressortir les écueils présents dans le partenariat intersectoriel au niveau des conditions préalables, selon le modèle de gouvernance collaborative d’Ansell et Gash. Elles ont également aidé à identifier des expériences réalisées au Québec qui peuvent servir de pistes de réflexion pour rétablir le partenariat intersectoriel.

Conclusion : Le partenariat entre acteurs municipaux et RSSS doit être optimisé afin d’assurer une réponse adéquate aux besoins des aînés dans la démarche MADA.

Contribution : L’analyse selon le modèle d’Ansell et Gash démontre une faiblesse du partenariat intersectoriel dans la démarche MADA. Les expériences présentées pourront inspirer de nouvelles pratiques prometteuses à cet égard.

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Texte intégral

  • 1 Les termes « programme MADA » et « démarche MADA » seront utilisés pour alléger le texte.
  • 2 Le Réseau de la santé et des services sociaux réfère à l’ensemble des établissements publics de san (...)

1Le vieillissement de la population est un phénomène démographique de grande envergure ayant des répercussions dans le monde entier. Son occurrence résulte d’une combinaison de trois facteurs : l’arrivée de la cohorte des baby-boomers à la retraite, la dénatalité qui a suivi la naissance de cette génération, et la hausse de l’espérance de vie liée à la qualité de la médecine moderne (Milan, 2011). Au Québec, il se distingue par sa rapidité, qui est une des plus marquées au monde (Azeredo et Payeur, 2015). Ce vieillissement hâtif et singulier entraîne des conséquences dans différentes sphères de la société québécoise. Ces conséquences ont amené le gouvernement à mettre en place divers programmes, dont le Programme de soutien à la démarche Municipalités amies des aînés (MADA)1, pour amoindrir les conséquences de ce changement démographique. Or, les conditions actuelles de partenariat intersectoriel entre les acteurs municipaux et ceux du Réseau de la santé et des services sociaux2 (RSSS) ne sont pas appropriées pour optimiser les effets du programme sur le bien-être des aînés.

2Le but du présent article est d’exposer les écueils qui entravent le partenariat intersectoriel dans le programme MADA entre la municipalité et le RSSS, selon le modèle de la gouvernance collaborative d’Ansell et Gash (2007) ; il s’agit ensuite de dégager des pistes de réflexion fondées sur des expériences réalisées au Québec. L’analyse de celles-ci pourrait servir à améliorer le partenariat intersectoriel et, ultimement, à mieux répondre aux besoins de la population vieillissante. À titre d’équipe de recherche du programme Municipalités amies des aînés, nous avons pu, à travers la dizaine d’années d’existence du programme, étudier le partenariat intersectoriel qui avait cours dans les comités de pilotage. Les observations faites permettent de confirmer son importance dans les succès de la démarche (Garon et Équipe de recherche MADA-Québec, 2017). Le partenariat intersectoriel s’emploie lorsque les démarches et actions à mettre en place pour l’atteinte d’un objectif doivent être entreprises par plusieurs acteurs provenant de différents secteurs. Il s’agit d’un mode opérationnel où, à la suite d’une entente formelle et négociée, les partenaires s’engagent à se partager les responsabilités et à mettre en commun leurs ressources pour atteindre des objectifs spécifiques (Bourque, 2008).

3Ainsi, afin d’assurer une réponse aux enjeux liés au vieillissement – par exemple, la réduction des liens intergénérationnels et la baisse du soutien aux aînés, qui pèse sur la famille de ces derniers ainsi que sur le RSSS –, il nous importait de porter une attention particulière au partenariat intersectoriel.

4L’article se divise en six parties. La première fait état des enjeux du vieillissement de la population et s’interroge sur les façons dont l’État québécois tente d’y remédier. Plus spécifiquement, nous demandons comment aider les municipalités à faire face à ces enjeux. Si le programme MADA connaît du succès, comme en témoigne son déploiement (dans plus de 967 municipalités), il n’en demeure pas moins une expérience où sont observables certains écueils au niveau du partenariat intersectoriel, qui est pourtant au centre du programme. Pour mieux comprendre ces difficultés, nous abordons dans la seconde partie le concept de gouvernance collaborative, élaboré par Ansell et Gash (op. cit.). Ainsi, une courte synthèse de ce modèle nous guidera pour analyser des données de terrain relatives à une recherche qualitative ayant trait aux rapports entre les acteurs municipaux et ceux du RSSS. La troisième partie de notre article décrit la méthodologie utilisée pour cette étude. La quatrième partie présente l’analyse de données effectuée. La cinquième partie expose les résultats de la recherche. En dernier lieu, la sixième partie, la discussion, est elle-même divisée en deux sections. La première section présente l’analyse des résultats sous l’angle du cadre d’analyse, soit le modèle de la gouvernance collaborative. La seconde section illustre trois expériences réalisées au Québec qui pourraient inspirer les acteurs dans le programme MADA à établir un meilleur partenariat intersectoriel afin de répondre efficacement aux différents enjeux du vieillissement de la population.

Problématique

5Devant ce changement démographique significatif, la société québécoise fait face à une kyrielle de nouveaux enjeux qui pourraient altérer le bien-être collectif. Afin d’en exposer la gravité anticipée, nous mettrons l’accent d’abord sur les conséquences du vieillissement de la population québécoise sur le RSSS, puis sur les liens sociaux des aînés.

Le vieillissement de la population et le RSSS

6Le vieillissement généralisé de la population a une incidence bifactorielle sur le RSSS, qui peut résulter en une obstruction dans son offre de service. D’une part, le vieillissement normal d’un individu entraîne inévitablement des changements physiques et cognitifs (Age UK, 2017). Par conséquent, les personnes âgées sont plus à risque d’être touchées par des problématiques de santé telles que des maladies chroniques et des maladies cognitives dégénératives (Herrmann et Robine, 2010 ; Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2019). Dans le contexte du vieillissement de la population, c’est une plus grande partie de la population qui est marquée par ces affections physiques et cognitives, en particulier les aînés de 75 ans et plus (INSPQ, 2019). D’autre part, plusieurs travailleurs et travailleuses de la santé font partie de la cohorte des baby-boomers qui débutent ou débuteront bientôt leur retraite. Avec une relève moins nombreuse pour pallier leur départ, une diminution dans la quantité de services offerts est à prévoir au sein du RSSS (Fields et al., 2017). Autrement dit, la demande en services de santé et en services sociaux augmente avec le vieillissement physique et cognitif général de la population, mais l’offre de services dans ces domaines diminue avec l’exode professionnel des travailleurs. L’adaptation inadéquate du RSSS à cette réalité a mené à un engorgement dans les services de santé et dans les services sociaux, engorgement d’ailleurs exacerbé par la crise suscitée lors de la première vague de la COVID-19, au printemps 2020 (Organisation des Nations Unies, 2020).

Soutien social et réseau social des aînés

7Le bouleversement à prévoir du RSSS est accompagné et amplifié par une réduction du soutien offert aux personnes âgées par leur réseau social personnel ainsi que par un effritement de ce dernier, ce qui les mène à un plus grand isolement social. En règle générale, le soutien social serait voué à diminuer avec l’âge (Maltais, 2018) et connaîtrait une baisse chez les aînés dans plusieurs pays du monde. D’ailleurs, ces derniers prévoient que ces tendances se maintiendront, de sorte que le soutien social continuera à décroître au fil des prochaines décennies (Herrmann et Robine, 2010). Au Québec, on estime que 22,3 % des 65 ans et plus obtiendraient un faible soutien social (Institut de la Statistique du Québec [ISQ], 2011).

8Cette baisse de soutien serait causée par la combinaison de deux facteurs. D’abord, le vieillissement de la population, jumelé à l’exode rural des jeunes, cause un vieillissement général de la population en milieu rural et dans les régions éloignées (Simard, 2006; ISQ, 2016a). Ensuite, le vieillissement entraîne un changement dans le réseau social des aînés à cause du décès des proches et de la diminution des capacités physiques et cognitives, qui peuvent compliquer les interactions sociales (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2002). Cette perte de contacts sociaux est perceptible dans les réponses à un sondage de 2016 de l’ISQ, qui indiquent que 20 % des aînés de 65 ans et plus au Québec rapportent n’avoir aucun ami, et que 21,6 % affirment n’avoir aucune connaissance (ISQ, 2016b). De plus, leur réseau de connaissances serait de 14 personnes en moyenne, alors qu’il est de 43 personnes chez les 15 à 24 ans (ISQ, 2016b).

9Selon les estimations de Holt-Lunstad et al. (2017), cette diminution des contacts sociaux et du soutien social qui accompagne le vieillissement de la population correspondrait à une hausse de l’isolement social avec l’âge. Or, ce dernier est un facteur de risque pouvant avoir de graves conséquences sur la santé des aînés et mener à une mortalité prématurée (ibid.). De ce fait, l’intérêt de s’attarder au soutien social et au réseau social des aînés est double. D’une part, les aînés reçoivent un faible soutien de leur réseau social, ce qui peut augmenter les besoins en soutien du RSSS. D’autre part, l’isolement social causé par un réseau social appauvri peut avoir une incidence négative sur la santé. En considérant le vieillissement de la population, ces deux facteurs combinés pourraient avoir un effet d’autant plus marqué sur le RSSS, qui, comme nous l’avons indiqué précédemment, ne serait pas disposé à répondre à cette hausse de besoins.

Un besoin en programmes sociaux

10Étant donné ces enjeux, la pression devient forte sur les membres de la famille d’une personne âgée, qui doivent compenser pour son faible réseau social et pour la baisse des services offerts par le RSSS. Cette charge inopinée peut ipso facto laisser certains aînés sans soutien si la famille seule n’arrive pas à prodiguer ces soins. Il était donc impératif que l’État québécois s’adapte et mette en place un programme agissant en amont des problématiques évoquées précédemment. Selon ce principe, le gouvernement du Québec a élaboré un programme national, le Programme de soutien à la démarche Municipalités amies des aînés (MADA), afin de développer une culture d’inclusion sociale en favorisant l’adaptation des environnements bâtis et sociaux, de sorte que les aînés puissent vieillir en restant actifs, par l’entremise des municipalités du Québec. Toutefois, il importe de mentionner que ce programme ne couvre pas l’entièreté des besoins des aînés. À cet effet, plusieurs autres programmes ont été mis en place par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour répondre à la plupart des besoins des aînés en matière de santé et de services sociaux. Le programme MADA va davantage miser sur la prévention, notamment par des modalités collectives de manière à rendre accessibles les occasions de participation pour les aînés.

Municipalités amies des aînés (MADA)

11Le Programme de soutien à la démarche Municipalités amies des aînés a été élaboré en 2008 par le gouvernement québécois, par suite d’une consultation publique sur les conditions de vie des aînés menée par le Secrétariat aux aînés. Ce programme vise à offrir un soutien financier et technique aux municipalités du Québec pour la réalisation d’une démarche en trois étapes visant l’adaptation de l’environnement physique et social aux besoins de la population vieillissante, et ce, dans neuf champs d’action (Équipe de recherche MADA-Québec, 2020). Ceux-ci sont les espaces extérieurs et les bâtiments, l’habitat et le milieu de vie, le transport et la mobilité, la participation sociale, les loisirs, le respect et l’inclusion sociale, la communication et l’information, la santé et les services sociaux, et enfin, la sécurité. Aujourd’hui, ce sont plus de 967 municipalités du Québec qui sont « amies des aînés » (Gouvernement du Québec, 2020). L’envergure du programme légitimise de le considérer comme une solution, ou du moins comme un espace propice à la lutte contre les conséquences néfastes du vieillissement que nous avons énumérées précédemment. Grâce à une approche centrée sur les déterminants sociaux de la santé des aînés, on peut espérer améliorer les éléments qui briment leurs possibilités de participation. Ils peuvent alors compter sur un éventail plus large d’options, offrant du même coup autant d’occasions de créer des liens sociaux.

12Le programme MADA se fonde entre autres sur le développement des communautés. Cette approche est « un processus global par lequel les forces vives d’une communauté locale se regroupent pour agir ensemble à la réalisation d’un objectif commun (…) [Elle] correspond en fait aux actions qui suscitent l’engagement et qui regroupent des individus et des organismes locaux concernés par une situation qu’ils souhaitent transformer » (Ninacs, 2007 : 2). Le chercheur David M. Chavis (2000) ajoute que ce processus de collaboration est volontaire, qu’il suscite la construction de liens sociaux entre des citoyens et leurs institutions locales, en vue de l’amélioration des conditions de vie aux plans social, culturel, économique et environnemental. Le développement des communautés se reflète dans la démarche MADA à travers le partenariat intersectoriel entre les municipalités et les différentes instances locales, ainsi qu’à travers l’implication des citoyens aînés dans le comité de pilotage et les consultations publiques.

13Dans la démarche MADA, le partenariat intersectoriel est apparent dans le comité de pilotage, qui est formé suite à une entente formelle où les rôles sont négociés. La municipalité mobilise différents acteurs de la communauté provenant de différents secteurs (organismes communautaires, santé et services sociaux, représentants des aînés, etc.). Dans bien des cas, cette mobilisation de la communauté implique de rassembler des personnes qui n’ont pas l’habitude de travailler ensemble. Il importe donc de prendre le temps nécessaire pour faire la connaissance des différentes ressources qui constituent les forces du milieu. En réalisant le diagnostic social, les membres du comité se connaissent mieux, développent une confiance mutuelle, ce qui crée un environnement propice à la collaboration. Plus tard, lorsqu’ils participent à la réalisation des projets MADA, la pérennité des actions s’en trouve mieux assurée. De plus, Garon et l’Équipe de recherche MADA-Québec (2017) ont observé que 68 % des villes qui ont répondu à leur sondage affirmaient que la démarche MADA avait contribué à augmenter leur partenariat avec des organismes externes. Ainsi, MADA a une propension à favoriser le partenariat intersectoriel entre acteurs impliqués.

Étapes de la démarche

14La démarche débute par la création d’un comité de pilotage, qui est préalable à la réalisation des trois étapes. Ainsi, avant de mettre en place le programme, il importe que les municipalités s’attardent à former un tel comité, car il sera la pierre d’assise de la démarche. Le comité de pilotage sera idéalement composé d’employés municipaux (ou d’employés de la Municipalité régionale de comté [MRC]), d’élus de la municipalité, de représentants d’organismes communautaires, de délégués d’associations d’aînés, de membres du secteur de la santé et des services sociaux, ainsi que de résidents aînés.

15Après la création du comité de pilotage, les trois étapes de la démarche peuvent débuter, soit le diagnostic social, la conception d’un plan d’action et la mise en œuvre du plan d’action. La démarche peut durer jusqu’à cinq ans. L’étape du diagnostic social vise à brosser un portrait actuel de la collectivité, afin de faire émerger les besoins des aînés pour ensuite poser des gestes concrets pour y répondre. Cette étape est réalisée par et pour les aînés, avec le soutien du comité de pilotage, selon une approche participative de développement des communautés. Ensuite, le comité de pilotage s’approprie une grille qui répertorie les services adressés aux aînés dans la municipalité, et qui comprenne tant les services municipaux et communautaires que les services du RSSS. Pour plusieurs municipalités, cette étape est également l’occasion d’augmenter la cohésion entre les membres du comité de pilotage : ceux-ci peuvent convenir d’une vision commune quant aux besoins des aînés liés au vieillissement de la population dans leur municipalité.

16L’étape de l’élaboration du plan d’action prévoit une priorisation des projets qui permettront d’améliorer la qualité de vie des aînés de la municipalité ou de la MRC. Les membres du comité de pilotage doivent donc se consulter entre eux et convenir des priorités du comité. C’est pourquoi il est important qu’ils et elles aient acquis un bon degré de cohésion à l’étape du diagnostic social. Le processus de création du plan d’action permet en outre de renforcer les liens entre membres et de faire émerger l’expertise des uns et des autres, afin de peaufiner la prise de décisions.

17L’étape de la mise en œuvre du plan d’action comprend la planification et l’organisation des ressources qui vont servir à atteindre les objectifs fixés dans le plan d’action. À la suite de la publication du plan d’action, un comité de suivi remplace le comité de pilotage et veille à l’implantation des actions. Il est à noter que le gouvernement, par l’intermédiaire du Secrétariat aux aînés, offre du financement pour les deux premières phases : celle du diagnostic social et celle de l’élaboration du plan d’action. La mise en œuvre est essentiellement du ressort des municipalités. C’est le rôle du comité de pilotage de déterminer les sources de financement permettant d’acquérir les fonds nécessaires aux projets prévus. À cet effet, différents ministères offrent des possibilités de financement pour des municipalités et MRC MADA.

Les écueils du partenariat intersectoriel dans le programme MADA

18Une part du succès du programme réside dans le travail intersectoriel prévu par le Secrétariat aux aînés. En effet, ce programme propose un modèle de partenariat innovant et misant sur la mobilisation de différentes instances de services publics et des organismes œuvrant auprès des aînés. Cependant, cette mobilisation intersectorielle n’est pas toujours optimale, notamment en ce qui concerne les acteurs du RSSS. D’emblée, on sait que la structure de l’organisation sociosanitaire au Québec ne prévoit pas de liaison directe entre les municipalités et le RSSS, contrairement à celles d’autres provinces canadiennes ou d’autres États dans le monde. Ce clivage des opérations prédispose les acteurs des deux secteurs à ne pas travailler de pair, ce qui peut nuire à tout partenariat subséquent.

19Les résultats du sondage auprès des MADA (Garon et Équipe de recherche MADA-Québec, 2017) ont permis de relever une baisse du nombre d’acteurs du RSSS au sein des comités de pilotage après 2014 (figure 1).

Figure 1. Taux de présence des représentants des catégories d’acteurs en fonction des cohortes

Figure 1. Taux de présence des représentants des catégories d’acteurs en fonction des cohortes

Source : Garon et Équipe de recherche MADA-Québec, 2017

  • 3 Les champs d’action du programme MADA ont été modifiés après la diffusion des résultats du sondage (...)

20Les écueils dans le partenariat intersectoriel se reflètent également dans les gestes posés en vertu des plans d’action MADA. Des sondages menés par l’équipe de recherche MADA-Québec ont étudié les actions mises en place selon les domaines MADA. Le tableau 1 permet de constater une difficulté des comités de pilotage MADA à réaliser certains des projets prévus dans les plans d’action à l’intérieur des trois années prévues3. Bien que le succès de la mise en œuvre réside grandement dans l’aménagement d’un partenariat intersectoriel entre le comité de suivi et les partenaires du milieu, les ressources techniques spécialisées et les sources de financement à solliciter impliquent bien souvent des délais supplémentaires. En habitation et en transport notamment, les solutions peuvent mettre du temps à se concrétiser. De plus, certains milieux déplorent le manque de soutien technique et financier de la part des différents ministères concernés par la politique gouvernementale Vieillir et vivre ensemble, chez soi, dans sa communauté.

Tableau 1. Les domaines MADA et leur prévalence aux différentes étapes de la démarche

Tableau 1. Les domaines MADA et leur prévalence aux différentes étapes de la démarche

Source : Garon et Équipe de recherche MADA-Québec, 2017

21Les données recueillies par l’équipe de recherche MADA-Québec permettent de constater qu’il arrive parfois que la municipalité délaisse certains projets si elle estime que le champ d’action concerné n’est pas directement de sa responsabilité. Lorsque les partenaires du milieu ne prennent pas eux-mêmes la responsabilité du projet, il peut ne jamais être mis en place. Cette réalité est illustrée dans le tableau 1, notamment pour ce qui est des projets en lien avec la santé et les services sociaux. Ce dernier champ d’action voit d’ailleurs son nombre de projets diminuer grandement entre les étapes de l’élaboration du plan d’action et de sa mise en œuvre, ce qui coïncide avec la réduction du nombre d’acteurs du RSSS dans les comités de pilotage.

22Par ailleurs, la démarche MADA élargit l’éventail des possibilités d’innovation sociale pour les aînés dans les neuf domaines présentés. Les innovations sociales sont « de nouveaux arrangements sociaux, de nouvelles formes de mobilisation des ressources et de nouvelles réponses à des problèmes auxquels les solutions connues ne suffisent pas » (Klein et al., 2009 : 3). Ainsi, grâce au soutien du gouvernement et au partenariat intersectoriel prévu au programme MADA, les municipalités disposent d’une plateforme où créer des projets innovants qui permettront d’améliorer le bien-être de leurs résidents aînés et de répondre aux enjeux liés au vieillissement de la population. Cela dit, les études de l’équipe de recherche MADA-Québec (Garon et al., 2014) et celles de Martin Normand (2012) ont démontré que ces projets reposent en grande partie sur le partenariat intersectoriel entre les différents partenaires. C’est pourquoi il est important que celui-ci soit optimal et qu’il profite de l’expertise de nombreux secteurs, dont celle du RSSS. La prochaine section traitera de la gouvernance collaborative en tant que cadre d’analyse pour la suite de nos constats.

Cadre théorique

23Pour comprendre la signification du partenariat intersectoriel à l’œuvre dans le programme MADA, les auteurs proposent de revenir au modèle de « gouvernance collaborative » élaboré par Ansell et Gash (op. cit.). À cet égard, la pertinence d’un tel retour théorique à ces auteurs a d’ailleurs fait l’objet d’une solide réflexion dans le cadre d’un ouvrage de Claude Rocan (2018).

La gouvernance collaborative

24La gouvernance collaborative est « un mode de gouvernance qui regroupe plusieurs parties prenantes […] dans un processus de prise de décision orienté vers le consensus » (Ansell et Gash, 2007 : 1) [traduction libre]. Ansell et Gash (2007) relèvent également six caractéristiques qui enrichissent cette définition. Ainsi, la gouvernance collaborative (1) est instiguée par des institutions publiques ou des gouvernements, (2) implique des acteurs non gouvernementaux (organismes communautaires, organisations privées, fondations, institutions scolaires), (3) prévoit une participation directe de tous les acteurs au processus décisionnel, (4) est organisée formellement et comprend des rencontres entre les participants, (5) vise un consensus entre les participants dans la mesure du possible et (6) vise une collaboration axée sur des enjeux de politique publique. De surcroît, Ansell et Gash (op. cit.) ont recensé 137 cas de gouvernance collaborative afin d’approfondir le concept et d’en déceler les conditions de réussite. À partir de cet exercice, les auteurs ont conçu un modèle en quatre variables : conditions préalables, leadership facilitateur, cadre institutionnel et processus collaboratif.

25Le concept de partenariat intersectoriel peut aisément s’intégrer dans la gouvernance collaborative. Il s’appuie sur l’implication formelle d’acteurs de différents secteurs dans un partage de responsabilités et de ressources dont l’optique est d’atteindre certains objectifs. Néanmoins, la littérature et la pratique mentionnent que si le partenariat intersectoriel peut s’orienter vers des pratiques démocratiques et égalitaires en pouvoir, il peut aussi présenter un risque de rapports plus hiérarchiques, asymétriques ou instrumentalisés (Bourque, 2008). Cette affirmation renforce la pertinence d’étudier le partenariat intersectoriel sous l’angle de la gouvernance collaborative, qui prévoit une recherche de consensus entre les participants et une implication obligatoire de ceux-ci dans le processus décisionnel. Ainsi, le modèle d’Ansell et Gash servira à analyser le partenariat intersectoriel dans le programme MADA d’après les entrevues présentées ultérieurement.

Le modèle de la gouvernance collaborative

26Le modèle de la gouvernance collaborative proposé par Ansell et Gash (op. cit.) s’établit sur quatre variables, elles-mêmes subdivisées en sous-variables. Premièrement, les conditions préalables sont celles dans lesquelles se trouvent les acteurs au commencement d’une gouvernance collaborative. De prime abord, l’existence d’un déséquilibre des pouvoirs et des ressources entre les parties prenantes peut poser certains obstacles au partenariat. Certains acteurs peuvent être réticents à collaborer ou être méfiants à l’idée de travailler avec des parties prenantes plus puissantes qu’eux. À l’inverse, le pouvoir d’autres acteurs peut mener à la manipulation d’acteurs en manque de ressources. Par ailleurs, les incitatifs de départ des acteurs peuvent aussi influencer leur participation à un partenariat. Étant donné que cette dernière est essentiellement volontaire, certains acteurs s’attendent à ce que le temps et l’énergie qu’ils consacrent à la démarche mènent au succès de cette dernière. Or, s’ils ne perçoivent pas qu’ils ont un pouvoir véritable, ils pourraient être moins intéressés à participer, ce facteur pouvant être exacerbé par un déséquilibre des pouvoirs entre les acteurs. En contrepartie, si les acteurs perçoivent que le succès de la démarche repose sur la coopération, ils seront davantage enclins à s’y engager. Enfin, les expériences de collaboration antérieures entre les participants peuvent également influer sur le partenariat intersectoriel dans la gouvernance collaborative. De ce fait, selon qu’elles aient été positives ou négatives, elles pourront respectivement aider ou nuire aux partenariats subséquents.

27Deuxièmement, il est important qu’un ou plusieurs participants assument un leadership facilitateur dans le partenariat. Ce type de leadership peu intrusif vise principalement à cultiver un processus axé sur le consensus grâce, entre autres, à des techniques de médiation. Ce rôle est généralement assuré par un acteur externe, qui cherchera à maintenir un équilibre des pouvoirs et ainsi à stimuler la participation dans le partenariat. Ce rôle est d’autant plus important si les conditions préalables sont défavorables. Dans ce cas, Ansell et Gash (op. cit.) affirment qu’il est préférable que la ou les personnes qui présentent un leadership facilitateur émergent du groupe de gouvernance collaborative.

28Troisièmement, le cadre institutionnel renvoie aux règles et normes qui régissent le partenariat. Selon Ansell et Gash, il est essentiel que le processus collaboratif soit d’emblée ouvert et inclusif, sans quoi la mobilisation des acteurs devient difficile, en particulier si les conditions préalables sont discordantes. Les acteurs ne s’engagent que s’ils ont la certitude qu’ils auront l’occasion de participer directement dans le processus décisionnel. Le cadre institutionnel doit donc engendrer ce climat d’ouverture. De plus, il importe pour les participants que le processus soit transparent et que des règles claires soient établies. Cet état atténue la méfiance préalable que peuvent avoir certains acteurs à participer. Enfin, la présence d’échéances facilite également la participation, car les parties prenantes peuvent entrevoir la fin du processus, ce qui limite la stagnation des discussions.

29Quatrièmement, Ansell et Gash rapportent que la gouvernance collaborative est un processus en étapes. Ce dernier serait itératif, cyclique et pondéré par certains facteurs. Au préalable, notons que le dialogue en face-à-face est à privilégier pour favoriser l’établissement d’un lien de confiance entre les acteurs, un engagement envers la démarche ainsi qu’une compréhension commune de la mission et des objectifs du groupe. Enfin, il est préférable que le processus collaboratif, s’il inclut un engagement à long terme, génère aussi certains résultats à court terme. Ces derniers augmentent la motivation des participants, favorisent leur implication et renforcent le lien de confiance.

Le modèle de la gouvernance collaborative dans la démarche MADA

30La pertinence du concept de gouvernance collaborative dans l’analyse de la démarche MADA a déjà été démontrée par Paris et Garon dans Rocan (2018). Ainsi, nous ne ferons qu’un retour sommaire sur cet arrimage alors que notre attention se portera principalement sur les variables du modèle d’Ansell et Gash (op. cit.) dans le cadre du partenariat intersectoriel entre les municipalités et le RSSS.

31En premier lieu, les conditions préalables peuvent avoir une incidence chez les différents acteurs intéressés par la condition des aînés. Par exemple, il existe un enjeu de pouvoir et de ressources entre les acteurs de la municipalité et du RSSS, car ce sont les municipalités qui entreprennent la démarche et qui administrent les fonds associés aux projets fournissant la plupart des ressources lors de la mise en œuvre du plan d’action, tandis que les acteurs du RSSS exercent davantage un soutien à la démarche. De plus, l’approche en développement des communautés sur lequel se fonde MADA prévoit une action collaborative en vue d’un objectif commun, ce qui peut également stimuler l’implication des acteurs. En outre, étant donné que les comités de pilotage engagent des acteurs locaux, il est probable que des collaborations passées – positives ou négatives – viennent teinter la gouvernance collaborative en cours. À titre d’exemple, les municipalités ne peuvent se substituer au RSSS; il arrive donc que des besoins clairement exprimés par les personnes âgées ne soient pas mis en avant parce que les liens entre ces deux grands réseaux sont trop ténus.

32En second lieu, les responsables des questions sur les aînés (RQA) jouent généralement le rôle de leader facilitateur. Leur leadership est très pertinent dans les démarches MADA, car les conditions préalables peuvent entraîner des conflits et des enjeux de pouvoir étant donné le nombre de secteurs impliqués dans la démarche. Or, étant donné que la personne a intégré ces fonctions avant la création du comité de pilotage, l’efficacité de son rôle s’en verrait théoriquement diminuée si l’on se réfère au cadre d’Ansell et Gash, qui privilégie la présence d’un leader ayant émergé du groupe. En troisième lieu, le cadre institutionnel doit être ouvert et inclusif dans MADA si l’on souhaite que les acteurs s’y engagent pleinement. Cette notion est encore plus importante considérant que les acteurs du RSSS ne sont pas tous égaux entre eux. Ainsi un organisateur communautaire n’a pas les mêmes ressources ou les mêmes pouvoirs qu’une personne de la direction des services aux personnes en perte d’autonomie (SAPA). Par ailleurs, le fonctionnement de la démarche MADA permet à chacun et chacune de connaître son rôle, par le biais d’un plan d’action partagé. Ce plan est entièrement accessible (Équipe de recherche MADA, 2020) et s’inscrit dans les comptes rendus exigés par le Secrétariat aux aînés. Donc, les acteurs qui s’impliquent dans la démarche connaissent ce que l’on attend d’eux puisqu’ils ont identifié les actions à entreprendre selon des échéances claires.

33En quatrième lieu, le processus collaboratif est facilité dans la démarche MADA par un dialogue en face à face lors des rencontres du comité de pilotage. En revanche, les conditions préalables peuvent complexifier l’établissement du lien de confiance et l’implication des membres. La diversité des acteurs dans le comité de pilotage, elle, peut rendre difficile l’élaboration d’une vision commune (pour la rédaction du plan d’action, par exemple). Ces éléments touchent tout autant les acteurs du RSSS que les acteurs municipaux. C’est pourquoi il est fondamental de partir des besoins des aînés. Sans la première étape de la démarche MADA, qui s’appuie sur des consultations auprès d’aînés, il serait impossible de convenir d’une vision commune. Enfin, on recommande d’observer d’abord des résultats intermédiaires pour stimuler la motivation et l’implication des partenaires. Il s’agit pour ce faire, et dès la première étape de la démarche MADA, de recueillir tous les résultats sur les besoins des aînés qu’auront générés les consultations auprès d’eux.

34Les variables du modèle de la gouvernance collaborative et son intégration dans la démarche MADA sont représentées dans la figure 2. Ce schéma s’inspire du modèle d’Ansell et Gash (2007 : 550). La figure 2 inclut les acteurs municipaux et du RSSS sondés pour cet article; nous les décrivons plus amplement dans la prochaine section.

Figure 2. La gouvernance collaborative dans la démarche MADA

Figure 2. La gouvernance collaborative dans la démarche MADA

Les acteurs de la municipalité et du RSSS impliqués dans la démarche MADA

35Dans l’optique de préciser le choix des participants pour la recherche, nous avons ciblé trois acteurs municipaux et du RSSS engagés dans le cadre de la démarche MADA : la municipalité, la Santé publique et le programme de Soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA). Cette section décrira brièvement ces acteurs et leur lien actuel avec MADA.

Les municipalités

36Les municipalités jouent un rôle majeur dans le programme MADA, car ce sont elles qui assument la responsabilité d’initier la démarche MADA et de la mettre en place. Nous l’indiquions précédemment, plus de 967 municipalités, MRC et communautés autochtones ont déjà entrepris une démarche pour devenir « amies des aînés ». Les municipalités démontrent donc un souci d’implanter des programmes qui profiteront aux aînés et à leurs familles. De plus, certaines municipalités ont voté une politique sur les saines habitudes de vie qui devrait, en principe, toucher à la fois les besoins des familles, ceux des aînés et ceux des personnes handicapées.

37En outre, depuis l’adoption de la loi 122 sur la gouvernance de proximité, les municipalités ont acquis de nouveaux pouvoirs et une autonomie accrue dans des domaines tels que l’urbanisme, les aménagements et plans d’urbanisme, ou les règlements de zonage (INSPQ, 2019). Ces nouveaux pouvoirs leur permettent d’agir davantage sur les environnements favorables aux saines habitudes de vie pour leurs citoyens ou encore sur les environnements bâtis comme dans l’aménagement de sentiers de marche accessibles, les projets d’habitations communautaires, etc.

La Santé publique

38Avec le vieillissement de la population et les conséquences qu’il peut entraîner, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) met de plus en plus l’accent, dans ses actions, sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé. Les déterminants sociaux de la santé sont les conditions dans lesquelles les personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. Ils sont influencés par la distribution de la richesse, du pouvoir et des ressources à l’échelle globale, nationale et locale, et sont en grande partie responsables des iniquités de santé observées à l’intérieur des pays et entre les pays (Mikkonen et Raphael, 2011). Ainsi, l’OMS voit l’influence de l’environnement sur les inégalités sociales de santé de la population, et plus particulièrement de la population vieillissante (OMS, 2016). Devant ce constat, les directions de santé publique ont emboîté le pas en mettant en place la Politique gouvernementale de prévention en santé (PGPS), qui cible les déterminants sociaux de santé des populations vulnérables, dont font partie les aînés. Cette politique mise sur un cadre intersectoriel et vise donc à assurer une cohésion entre les différents acteurs du milieu. Plusieurs objectifs de la PGPS ciblent directement le vieillissement et le partenariat entre les municipalités et le RSSS, ce qui ouvre la porte à la possibilité de travailler avec les municipalités dans le cadre des démarches MADA.

39Par ailleurs, l’approche en développement des communautés prônée dans le programme MADA est également d’une grande importance en matière de santé publique. En effet, une brève exploration des plans d’action régionaux en santé publique au Québec nous a permis de constater que tous traitent, à des degrés divers, du développement des communautés. Même que plusieurs de ces plans d’action régionaux traitent directement du programme MADA. Également, des acteurs de la Santé publique ont déjà siégé au comité de pilotage de certaines municipalités : il s’agissait par exemple d’organisateurs communautaires comme il s’en trouve dans la plupart des directions de santé publique (Regroupement québécois des intervenantes et intervenants en action communautaire [RQIIAC], 2017).

Le programme SAPA

40Le programme de Soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA) comprend tous les services offerts aux aînés en perte d’autonomie ou à leurs proches aidants. Ces services comprennent l’évaluation des besoins, des services à domicile, des services communautaires pour les proches aidants ainsi que des services d’hébergement adapté pour les personnes âgées en perte d’autonomie (Gouvernement du Québec, 2019).

41Toutefois, les consultations publiques du Commissaire à la santé et au bien-être de 2015 et 2016 ont révélé un effritement et une insuffisance du panier de services du programme SAPA, surtout au regard des besoins des personnes âgées, et particulièrement de celles souffrant de problèmes chroniques. La Protectrice du citoyen (2018) relate une dégradation des services à domicile depuis 2012, ce qui aura fait augmenter considérablement la charge sur les proches aidants. On reconnaît de fait qu’un déploiement de services de proximité et d’équipes interdisciplinaires serait nécessaire pour pallier les problèmes relevés.

42Par ailleurs, le lien entre le programme SAPA et les démarches MADA ne va pas de soi. Il arrive que les acteurs du premier apportent néanmoins un soutien à ces dernières, à l’étape du diagnostic social. En effet, ces acteurs peuvent s’avérer être des ressources pertinentes pour le comité de pilotage au moment de s’approprier la grille de services aux aînés sur le territoire.

Méthodologie

43Afin de rendre compte de l’état actuel des rapports entre les différents acteurs présentés du point de vue des acteurs du milieu, la méthodologie que nous avons choisi d’utiliser est celle du devis qualitatif. Nous avons divisé notre recherche en trois dispositifs, soit (1) une étude documentaire, (2) l’observation des résultats de recherche de l’équipe de recherche MADA-Québec et (3) des entrevues avec des acteurs du terrain.

44D’abord, nous avons effectué une étude des documents publics, des descriptifs de programmes et de la littérature grise. Cette étude visait à relever des statistiques et des faits qui mettraient en lumière le phénomène du vieillissement de la population ; elle visait également à relater l’implication actuelle des acteurs municipaux et de ceux du RSSS dans la démarche MADA. Ce dispositif documentaire a servi à enrichir la problématique et le cadre théorique.

45Ensuite, nous avons consulté les résultats de recherche de l’équipe de recherche MADA-Québec. Ces derniers ont entre autres permis de commenter la présence des acteurs de la santé et des services sociaux au sein des comités de pilotage, ainsi que de quantifier les gestes posés dans chacun des champs d’action des démarches MADA au Québec. De plus, ces résultats ont mis en lumière la problématique abordée dans le présent article et ont justifié la tenue d’entrevues.

46Enfin, des entrevues ont été menées auprès d’acteurs du milieu. Les acteurs visés jouaient respectivement un rôle stratégique, gestionnaire ou opérationnel. Ainsi, ce sont douze entrevues et un groupe de discussion, rejoignant au total seize personnes, soit treize rencontres (n=13), qui ont été réalisées à la fin de 2018 et au début de 2019 auprès de dirigeants de services publics, de conseillers municipaux, d’organisateurs communautaires, de chargés de projets MADA, de responsables de programmes, et de quelques chercheurs. Nous avons mis une attention particulière à choisir des participant(e)s occupant différents niveaux de responsabilité, tant dans le secteur municipal que dans celui de la santé et des services sociaux ; ces participants œuvraient dans des régions différentes et des municipalités de tailles différentes. Nous ne divulguerons pas ici les détails de ces caractéristiques, afin d’éviter l’identification des participants.

47Cette variété nous a permis de relever des différences et des similitudes, et d’ainsi brosser un portrait représentatif des difficultés vécues au Québec dans le cadre du partenariat intersectoriel dans les démarches MADA entre les acteurs du secteur municipal et ceux du RSSS. Le tableau suivant présente la fonction et le secteur de chacun des participants :

Tableau 2 : Fonction des participants et participantes

Caractéristique

n = 13

Rôle

Élu municipal

1

Administration municipale

3

Direction de santé publique

1

Direction d’organismes communautaires

2

Direction de services aux personnes âgées (SAPA)

1*

Chargé de projet MADA

1

Organisateurs communautaires

2

Recherche

2

* Rencontre avec un groupe de discussion comptant trois participants.

48Les entrevues semi-dirigées à visée exploratoire en face-à-face ou par téléphone étaient de durée variable, soit de 30 à 90 minutes. Le canevas d’entrevue était adapté en fonction des positions des participants, à partir d’un questionnaire commun : 1) Comment se vit la relation entre les municipalités MADA et le RSSS ? 2) Plus précisément, avec quels réseaux travaillez-vous surtout ? 3) Avec quels réseaux ne travaillez-vous pas et à quoi cela tient-il ? 4) Qu’est-ce qu’il serait intéressant de développer ?

Analyse des données

49L’analyse des données recueillies durant les treize entrevues a eu lieu en deux temps. Dans un premier temps, l’analyse visait à soulever les écueils dans le partenariat intersectoriel entre acteurs municipaux et acteurs du RSSS. Ces éléments étaient ensuite analysés selon le modèle de gouvernance collaborative d’Ansell et Gash (2007). Les résultats de cette analyse ont permis de dégager des recommandations selon les conditions favorables préconisées par ces derniers. Dans un deuxième temps, l’analyse consistait à relever les arrimages ou points de rencontre entre les programmes afin de proposer des pistes de réflexion pertinentes pour un meilleur partenariat intersectoriel entre les acteurs principaux dans la démarche MADA.

Résultats

50Les entrevues faites avec les acteurs du milieu ont permis de relever plusieurs éléments qui freinent ou facilitent le partenariat intersectoriel entre les municipalités et le RSSS, et qui peuvent avoir une incidence sur la démarche MADA. Cette section présentera ces éléments selon les acteurs ou les programmes concernés par l’élément facilitant ou faisant obstacle. Il sera donc question des facilitateurs et des freins au partenariat entre les MADA et le RSSS globalement, puis avec la Santé publique et le programme SAPA.

Freins et facilitateurs dans les interactions avec les acteurs du RSSS

51Le RSSS et les municipalités ont plusieurs points communs qui peuvent faciliter leur partenariat. Ils expriment également la volonté que celui-ci fonctionne :

On sent une volonté de rapprochement et « la mise en place de collaborations beaucoup plus saines » [pour] que le secteur de la santé fasse en sorte de moins utiliser la posture « Nous savons, nous faisons ».

52Cependant, les acteurs interrogés ont avoué qu’il était parfois difficile de collaborer avec les acteurs de la santé et des services sociaux. Au-delà de la nécessité de travailler ensemble, ils perçoivent un rapport d’inégalité, une volonté de contrôle qui rendent la relation difficile :

[…] même si le [Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux] annonce […] qu’il veut prendre une posture de partenaire et de collaborateur, on voit qu’il a un esprit très directeur et très top-down […]. Dans d’autres [cas], il est très effacé et très absent, se retranche derrière les règles de fonctionnement.

53Ce partenariat est néanmoins important pour le secteur de la santé et de services sociaux, en particulier pour la Santé publique, qui a besoin de la municipalité pour augmenter sa proximité avec la population. Or, ce besoin n’est pas aussi criant pour les municipalités. Elles ont l’impression que le monde de la santé est bien financé et qu’il essaie de « pelleter ses responsabilités dans la cour » des municipalités :

Nous autres, quand on parle de santé, tout le monde devient vert. « Ah, c’est pas nous autres! » On est apeuré : « On n’a pas les moyens, pas les ressources, on ne connaît pas. »

54Les relations sont encore plus difficiles entre ces acteurs depuis l’adoption de la Loi 10 par le gouvernement québécois. Cette loi prévoyait de modifier l’organisation et la gouvernance du RSSS notamment par l’abolition des agences régionales et la fusion des institutions de santé et de services sociaux en de plus grandes institutions appelées Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS). Elle visait principalement à simplifier l’accès aux soins et aux services. Toutefois, les acteurs municipaux laissent entendre que depuis cette fusion, le secteur de la santé et des services sociaux est devenu trop gros et qu’il est difficile d’établir le lien avec des acteurs. Pire, ils estiment que les contacts, les points d’ancrage établis au cours des années précédentes se sont étiolés et sont même perdus :

Le personnel a tellement changé de chaise qu’on ne sait plus à quelle porte cogner. La démarche, elle est lourde. Par exemple, on est en train de faire le plan d’action en développement social, […] on voulait avoir un représentant du CIUSSS pour participer à ces tables-là, mais avant qu’on ait la réponse, les consultations étaient finies!

55Ces propos confirment ce qui a été observé dans les sondages par l’équipe de recherche MADA-Québec, qui démontraient (voir la figure 2, en début d’article) que le taux de présence des acteurs de la santé et des services sociaux a diminué après 2014, ce qui coïncide avec l’adoption de la Loi 10. Il est important de souligner que ce genre de propos a été répertorié tant dans les petites municipalités que dans les grandes villes du Québec.

56La démarche MADA est toutefois vue par les acteurs municipaux comme un bon terrain pour tisser des liens solides avec les acteurs du RSSS, comme l’indique cette citation :

En « promotion » liée au vieillissement, ce qui est en place actuellement, c’est par MADA que c’est arrivé. C’est le créneau où les municipalités se perçoivent [comme étant] en mesure d’agir.

Freins et facilitateurs dans les interactions avec les acteurs de la Santé publique

57La Santé publique a mis en place plusieurs programmes et politiques pour faciliter le partenariat avec les municipalités et inclure les aînés ; notamment la PGPS. Rappelons que cette dernière touche à la fois les aînés et le partenariat de la Santé publique avec les municipalités. Les municipalités insistent sur leur désir de travailler en commun avec leurs différents réseaux. Les acteurs municipaux sondés nous ont néanmoins confié avoir de la difficulté à « s’y retrouver » parmi toutes les actions de réseautage entreprises.

58On observe tout de même plusieurs points communs entre les objectifs de la Santé publique et ceux des MADA, ce qui peut faciliter leur partenariat. D’abord, les deux entités partagent une mission commune : assurer la santé et le bien-être général de la population. Et cela les amène parfois à travailler ensemble à certains projets. Ensuite, comme nous l’avons déjà dit, toutes deux agissent par le biais d’une approche de développement des communautés.

59Souvent, les organisateurs communautaires membres des directions de santé publique (RQIIAC, 2017) ont d’abord fait partie de comités de pilotage municipaux, y assurant une communication entre les différents partenaires et mobilisant les instances locales autour des questions de vieillissement. Ces personnes peuvent donc servir d’agents de liaison entre la Santé publique et les municipalités. Les acteurs municipaux reconnaissent d’ailleurs leur apport :

Les [organisateurs communautaires] ont tellement un rôle important dans diverses sphères, si on ne les connaît pas, si on ne connaît pas leur sphère d’intervention, on n’ira pas cogner à leur porte. Ils peuvent interagir avec le monde municipal de manière extraordinaire pour faire des changements.

60De la même manière, les acteurs municipaux reconnaissent l’apport des autres acteurs de la Santé publique :

Oui, c’est par là que ça commence : il faut absolument que ça passe par là. L’[organisateur communautaire] et les agents de promotion de la santé sont deux acteurs de [la Santé publique] qui ont tout intérêt à être présents dans les municipalités, et les municipalités ont tout intérêt à les « utiliser ».

Freins et facilitateurs dans les interactions avec les acteurs du programme SAPA

61Le programme de Soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA) est, pour le moment, peu lié à la démarche MADA, hormis pour ce qui est de sa participation sporadique à l’élaboration de la grille de services, qui, comme nous le mentionnions plus haut, a lieu à l’étape du diagnostic social. De plus, on dénote une différence dans l’approche utilisée : le programme SAPA offre des services à domicile individuels, alors que les MADA visent la promotion et la prévention, s’appuyant aussi sur une intervention collective. D’ailleurs, les acteurs municipaux ont l’impression que la mission du programme SAPA ne vise pas leur sphère d’activité :

C’est du soutien à domicile, ça ne nous concerne pas. Ça ne fait pas partie de notre mandat.

62Or, le programme SAPA comporte un volet plus collectif, avec des mesures plus globales de soutien à l’autonomie. En effet, la capacité de se déplacer et l’aménagement d’espaces extérieurs, notamment les trottoirs, sont des éléments clairement désignés par des aînés comme permettant leur maintien à domicile. Ces éléments correspondent à deux volets du programme MADA, ce qui démontre un lien possible entre le travail des municipalités dans la démarche MADA et le programme SAPA.

63Cependant, certains facteurs peuvent freiner le partenariat possible entre le programme SAPA et la démarche MADA. Par exemple, l’effritement du panier de services décrit dans les rapports du Commissaire à la santé et au bien-être et par la Protectrice du citoyen a été confirmé par les participants à l’étude. Cet effritement est manifeste du fait que les réseaux locaux de service n’atteignent plus leurs objectifs depuis l’entrée en vigueur de la Loi 10, en particulier dans les régions rurales. Plusieurs changements dans la gestion ont entraîné une perte de repères, que décrit cette citation :

[…] cette espèce de dynamique territoriale-là, de proximité, qui existait, où tout le monde s’épaulait, ça aussi, ça s’est effondré et on s’est retrouvé avec des intervenants beaucoup moins mobilisés et beaucoup moins motivés.

64Également, le mode de gestion du financement du programme SAPA peut devenir un frein important dans un partenariat avec les municipalités. En effet, le mode de gestion est axé sur des cibles de performance liées au nombre d’interventions effectuées auprès des aînés. Ainsi, si les cibles ne sont pas atteintes, le financement sera touché. Cela fait en sorte que les intervenants du SAPA ont peu de temps à consacrer à l’innovation, et peu d’occasions de bâtir un partenariat avec d’autres acteurs comme dans la démarche MADA.

65En bref, les entrevues avec les acteurs du milieu permettent de démontrer comment le partenariat entre des acteurs du milieu dans le cadre des MADA est freiné et comment il pourrait, en revanche, être favorisé. Elles offrent également un regard de près sur le milieu et les conditions dans lesquelles il se présente.

Discussion

66Cet article visait à exposer les écueils qui entravent le partenariat intersectoriel dans le programme MADA entre la municipalité et le réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), suivant le modèle de la gouvernance collaborative d’Ansell et Gash (op. cit.). Nous avons ensuite dégagé des pistes de réflexion d’après des expériences réalisées au Québec. L’analyse de celles-ci pourrait selon nous servir à améliorer le partenariat intersectoriel et, ultimement, à mieux répondre aux besoins de la population vieillissante. C’est la contribution que nous avons tenté d’apporter à travers les résultats de cette recherche et leur analyse.

Le modèle de la gouvernance collaborative

67Le modèle en quatre variables d’Ansell et Gash (op. cit.) nous a permis d’analyser les résultats des treize entrevues en relevant des écueils dans le partenariat intersectoriel.

68D’après ces entrevues, nous avons constaté que les écueils dans le partenariat intersectoriel entre les acteurs municipaux et ceux du RSSS provenaient intégralement des conditions préalables à la gouvernance collaborative. Effectivement, des ruptures au niveau de cette variable pourraient expliquer les difficultés dans le partenariat intersectoriel entre ces deux catégories d’acteurs. A contrario de ce qui était estimé, les entrevues n’ont pas révélé de déséquilibre dans le partage des pouvoirs et des ressources avec les acteurs municipaux. Elles n’ont pas non plus démontré de déficiences dans les incitatifs de participation. Il a été davantage question, dans ces enrevues, de facteurs externes se rapportant aux expériences antérieures de collaboration. Ainsi, les acteurs municipaux tentent de se dissocier de ce qui concerne la santé et les services sociaux, tant dans le cadre du programme SAPA que dans le domaine de la santé. Les commentaires étaient élogieux envers les organisateurs communautaires, mais le rôle de ces derniers a aussi été modifié avec l’adoption de la Loi 10.

69Les difficultés de communication évoquées par les acteurs en entrevue au sujet de la Loi 10 mettent en lumière qu’il est difficile, de prime abord, de solliciter les organisateurs communautaires. Il est probable que la récurrence de cette dynamique ait mené les acteurs municipaux à moins faire appel aux acteurs du RSSS dans le cadre de la démarche MADA, ce qui expliquerait la réduction de leur nombre dans les comités de pilotage après 2014, comme l’illustre la figure 1.

70Ainsi, malgré une reconnaissance de l’apport de la démarche MADA, que pourraient expliquer, par exemple, le cadre institutionnel ou le processus collaboratif, les conditions préalables qui auraient pu permettre un partenariat intersectoriel entre acteurs municipaux et acteurs du RSSS semblent défaillantes, comme en atteste la figure 3.

Figure 3 : Représentation de la rupture de la gouvernance collaborative dans la démarche MADA

Figure 3 : Représentation de la rupture de la gouvernance collaborative dans la démarche MADA

L'éclair démontre une tension au niveau des expériences antérieures de collaboration, ce qui cause une défaillance des conditions préalables au partenariat. Ultimement, cela peut entraîner une rupture en amont du processus collaboratif

71Il est donc permis d’estimer qu’en agissant sur cette variable, les acteurs du RSSS seraient plus enclins à s’engager dans la démarche MADA. Les expériences suivantes pourraient inspirer certaines pistes de réflexion, qui à leur tour permettraient de rétablir les liens rompus.

Expériences réalisées au Québec

72Les entrevues avec les acteurs du milieu ont suggéré quelques expériences susceptibles d’inspirer des gestes concrets pour favoriser le partenariat entre les acteurs du RSSS et les municipalités dans les MADA. S’en inspirer pourrait permettre aux acteurs des deux catégories d’éviter certains obstacles à ce partenariat. Aucune des expériences relatées n’a fait l’objet d’évaluation à ce jour, et les auteurs du présent article ne prétendent pas de leur efficacité. Elles offrent néanmoins des pistes de réflexion afin d’améliorer le partenariat intersectoriel dans la démarche MADA. Cette section présente donc l’expérience des quatuors de réseau territorial de services, celle des cellules interdisciplinaires dans une des régions du Québec, et celle du nouveau poste de coordonnateur MADA dans les territoires de MRC.

Les quatuors de réseau territorial de services

73L’initiative des quatuors de réseau territorial de services est née dans une des régions du Québec ; elle rappelle les interventions place-based partout à travers le monde, qui misent sur une vision territoriale d’une problématique ou, dans le cas présent, d’un partenariat. Les quatuors, formés chacun de quatre professionnels dont un organisateur communautaire, supervisent les réseaux territoriaux de services. Ils sont en contact constant avec chacun des territoires en plus d’assurer une liaison entre eux. Ce modèle permet d’assurer un bon fonctionnement de l’organisation des services sur un territoire. Dans le cas des MADA, un quatuor de professionnels pourrait jouer un rôle de pivot avec l’ensemble des municipalités « amies des aînés » dans un secteur donné. Ce modèle garantirait un lien constant avec l’ensemble des territoires de la région ainsi qu’une certaine coordination de tout ce qui touche à la question des aînés sur ces territoires. De surcroît, la présence d’un organisateur communautaire dans ce quatuor assurerait le lien entre les démarches MADA et les services de santé et de services sociaux dans cette région.

Les cellules interdisciplinaires dans une région du Québec

74Le modèle des cellules interdisciplinaires est basé sur des microterritoires et rappelle également les interventions place-based. Ce modèle mis en place dans une des régions du Québec consiste à créer des « microterritoires », expression qui renvoie au « plus petit niveau d’analyse spatiale représentant un territoire précis contenu à l’intérieur d’une plus grande unité spatiale » (Hooton, 2019 : 2) [traduction libre]. Chaque microterritoire comprend une « cellule » qui est formée d’une équipe interdisciplinaire qui intervient sur des problématiques en santé et services sociaux. Chaque cellule est coordonnée par un cadre administratif qui rencontre l’équipe tous les jours ou au besoin. Voici ce que l’un des acteurs interrogés avait à dire sur cette initiative :

C’est d’abord la grandeur du territoire, on voulait une approche de proximité entre équipes et usagers, on voulait rendre nos équipes plus imputables sur la réponse aux besoins des usagers, avec un modèle de prise en charge interdisciplinaire. On a alors réfléchi aux cellules interdisciplinaires […] il fallait trouver un moyen de faire en sorte que le personnel reste relié aux usagers et non à l’immensité de l’organisation.

75On peut aisément imaginer comment ce modèle pourrait s’appliquer aux démarches MADA. Les municipalités pourraient être divisées en plusieurs microterritoires, et des sous-comités composés de résidents aînés, d’un élu municipal et d’acteurs locaux prendraient forme. Ceux-ci agiraient en appui au comité de pilotage dans ses projets, de même que dans le diagnostic social, grâce à leur proximité avec les résidents du microterritoire. Ces sous-comités pourraient impliquer plus directement des acteurs de la santé et des services sociaux, ce qui offrirait un terrain de proximité approprié pour établir des liens entre les municipalités et le RSSS.

Le coordonnateur MADA dans les MRC

76Le Secrétariat aux aînés met progressivement en place un nouveau poste de coordonnateur MADA dans les MRC. La création de ce poste vise à faciliter la mise en œuvre et le suivi des plans d’action dans les MRC. Les coordonnateurs MADA doivent soutenir la concertation locale et régionale des partenaires impliqués dans les actions des MADA. En plus de la coordination et du soutien aux démarches, les coordonnateurs joueront le rôle d’agent de liaison entre les acteurs et assureront un transfert des connaissances entre ceux-ci. Un tel poste pourrait donc faciliter les partenariats qui sont actuellement déficients entre les municipalités et les acteurs de la santé et des services sociaux. Cependant, l’intégration de ce nouveau poste en est toujours au stade embryonnaire. Il est donc trop tôt pour évaluer son apport dans le succès du partenariat intersectoriel.

Conclusion

77En conclusion, le partenariat entre les acteurs du RSSS et ceux des municipalités est actuellement sous-optimal. Or, dans un contexte de vieillissement de la population, il s’avère essentiel, afin d’en maximiser l’apport, de réfléchir à une restructuration des services auprès des personnes âgées. La démarche MADA fait partie d’un ensemble de réponses aux besoins des aînés. Elle a aussi le mérite de contribuer au développement de partenariats avec les RSSS. Si les actions menées par les municipalités MADA ont surtout visé les personnes âgées en bonne santé et encore autonomes, le partenariat avec les RSSS est essentiel pour promulguer des services aux personnes en perte d’autonomie. À cet égard, nous constatons que plusieurs acteurs du monde municipal et du RSSS souhaitent améliorer le partenariat, au regard de l’inadéquation entre les besoins des personnes âgées et les services qui leur sont dévolus. Des exemples d’expériences réalisées au Québec permettent d’imaginer des solutions pour atteindre cet objectif. Ces expériences font état de nouvelles pratiques prometteuses appelées à enrichir la démarche MADA, directement ou indirectement, grâce à de meilleurs liens entre les municipalités et le RSSS, et ce, au grand bénéfice des personnes âgées vivant sur ces territoires.

78Nous l’indiquions précédemment, la perte du réseau social chez les aînés entraîne une aggravation de leur isolement. De plus, devant la baisse de l’offre de services du RSSS à l’intention des aînés, le soutien offert à ces derniers diminue grandement. C’est grâce à des expériences qui favorisent le partenariat intersectoriel, comme celles que nous avons présentées dans le présent article, qu’il est permis d’imaginer comment la démarche MADA pourrait s’avérer une bonne avenue pour toute communauté désireuse de lutter efficacement contre les problématiques découlant du vieillissement de la population.

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Bibliographie

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Notes

1 Les termes « programme MADA » et « démarche MADA » seront utilisés pour alléger le texte.

2 Le Réseau de la santé et des services sociaux réfère à l’ensemble des établissements publics de santé et services sociaux du Québec.

3 Les champs d’action du programme MADA ont été modifiés après la diffusion des résultats du sondage dans Garon et l’Équipe de recherche MADA-Québec (2017). Ainsi, le champ d’action « engagement social et citoyen » a été intégré dans le champ d’action « participation sociale », et le champ d’action « loisirs » a été ajouté.

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Taux de présence des représentants des catégories d’acteurs en fonction des cohortes
Légende Source : Garon et Équipe de recherche MADA-Québec, 2017
URL http://journals.openedition.org/efg/docannexe/image/10841/img-1.png
Fichier image/png, 30k
Titre Tableau 1. Les domaines MADA et leur prévalence aux différentes étapes de la démarche
Légende Source : Garon et Équipe de recherche MADA-Québec, 2017
URL http://journals.openedition.org/efg/docannexe/image/10841/img-2.png
Fichier image/png, 57k
Titre Figure 2. La gouvernance collaborative dans la démarche MADA
URL http://journals.openedition.org/efg/docannexe/image/10841/img-3.png
Fichier image/png, 65k
Titre Figure 3 : Représentation de la rupture de la gouvernance collaborative dans la démarche MADA
Légende L'éclair démontre une tension au niveau des expériences antérieures de collaboration, ce qui cause une défaillance des conditions préalables au partenariat. Ultimement, cela peut entraîner une rupture en amont du processus collaboratif
URL http://journals.openedition.org/efg/docannexe/image/10841/img-4.png
Fichier image/png, 31k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Nicolas Goudreault, Suzanne Garon, Anne Veil et Nancy Lévesque, « Arrimage entre le RSSS et les municipalités dans le programme MADA : une analyse selon un modèle de la gouvernance collaborative »Enfances Familles Générations [En ligne], 36 | 2020, mis en ligne le 18 décembre 2020, consulté le 01 juillet 2022. URL : http://journals.openedition.org/efg/10841

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Auteurs

Nicolas Goudreault

M.S.S., agent de recherche, équipe de recherche « Municipalités amies des aînés », Centre de recherche sur le vieillissement du CIUSSS de l’Estrie-CHUS, Nicolas.Goudreault@USherbrooke.ca

Articles du même auteur

Suzanne Garon

Ph. D., professeure-chercheure, École de travail social, Université de Sherbrooke, Suzanne.Garon@USherbrooke.ca

Articles du même auteur

Anne Veil

M.S.S., agente de recherche, équipe de recherche « Municipalités amies des aînés », Centre de recherche sur le vieillissement du CIUSSS de l’Estrie-CHUS, Anne.Veil@usherbrooke.ca

Nancy Lévesque

M.S.S., agente de recherche, équipe de recherche « Municipalités amies des aînés », Centre de recherche sur le vieillissement du CIUSSS de l’Estrie-CHUS, Nancy.Levesque3@usherbrooke.ca

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