1La pandémie de la Covid-19 a été l’occasion d’observer à une échelle inédite la primordialité de la santé (Batifoulier et Da Silva, 2021). Lorsque la santé est en péril, le cours habituel des choses peut être bouleversé. Ce qui était considéré comme impensable devient une nécessité. Ainsi, après avoir mené des politiques d’austérité au nom de l’impossibilité à creuser les déficits publics et au nom de la supériorité de la coordination marchande, les Etats de la plupart des pays ont trouvé en quelques heures les fonds nécessaires pour étendre l’Etat social. Les politiciens comme les économistes ont été rappelés à une évidence : loin d’être une préférence comme les autres, les biens et services de santé relèvent du besoin (Batifoulier et al., 2021, Hodgson, 2013).
2Si toutes les crises sont l’occasion de controverses sur le bienfondé des modèles de société, le confinement de mars 2020 a imposé une rupture brutale avec la vie normale entrainant des débats d’une ampleur inédite (Graz et al., 2021). La remise en cause des politiques publiques dominantes de ces dernières décennies n’a pas été cantonnée à des sphères idéologiques et politiques périphériques. La critique sur le mode de développement économique et sur le système de santé est venue du cœur du pouvoir. Lors de son adresse aux français du 12 mars 2020, quatre jours avant l’annonce du confinement, le président de la république française Emmanuel Macron était extrêmement ferme :
« Mes chers compatriotes, il nous faudra demain tirer les leçons du moment que nous traversons, interroger le modèle de développement dans lequel s'est engagé notre monde depuis des décennies et qui dévoile ses failles au grand jour, interroger les faiblesses de nos démocraties. Ce que révèle d'ores et déjà cette pandémie, c'est que la santé gratuite sans condition de revenu, de parcours ou de profession, notre Etat-providence ne sont pas des coûts ou des charges mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe. Ce que révèle cette pandémie, c'est qu'il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché. » (Macron, 2020)
3Mais quel est ce modèle de développement qui a dévoilé ses failles au grand jour ? En quoi la démocratie a-t-elle montré des faiblesses ? Pourquoi la santé gratuite et l’Etat providence ont laissé leur place aux lois du marché ?
4Ce numéro spécial d’Economie et Institutions propose de répondre à ces questions à partir du concept de capitalisme sanitaire. En effet, on peut poser l’hypothèse que le modèle de développement qui a conquis le monde de la santé et que la crise de la Covid-19 a défié est le capitalisme lui-même. Le capital est devenu un agent central des mutations du système de soin non seulement parce que la part socialisée du salaire est combattue avec férocité depuis des années mais aussi parce que le capital a de plus en plus investit le secteur de la santé, où il a trouvé un lieu favorable pour l’accumulation.
5La lutte contre le salaire socialisé, qui finance de manière non capitaliste le système de soin, a commencé dès l’invention du régime général de sécurité sociale en 1946 (Duchesne, 2021, Friot, 2017). Mais ce n’est qu’à partir des années 1970/1980 que cette lutte est devenue victorieuse. Les sciences sociales ont donné beaucoup de qualificatifs à la période ouverte à ce moment-là : crise du fordisme, postfordisme, néolibéralisme, capitalisme financiarisé, etc. Quelle que soit son nom, ce moment historique voit la remise en cause du salaire socialisé et la légitimation du capital – souvent euphémisé sous le concept de marché. La cotisation sociale est progressivement devenue une charge insupportable pour l’entreprise, cause de chômage et de détérioration de la compétitivité à l’international. En reculant sur le financement socialisé des soins, la politique publique a remis en cause la production publique de soins : austérité à l’hôpital, limitation du nombre de professionnels de santé, liberté tarifaire en médecine libérale, franchises pour les patients, etc. Le repli de la production et du financement publics engendre des effets importants dont le recours à la sphère domestique (aidants, familles, etc.) (Gallois et Rauly, 2018) et le déploiement du capital dans le secteur de la santé avec des formes renouvelées.
6Le capital a été très précocement présent dans le système de santé en France. Au XIXème siècle, l’industrie pharmaceutique, les cliniques et l’assurance contre les accidents du travail sont des piliers de l’organisation capitaliste du système de santé (Faure, 1994, Faure et Dessertine, 2012, Gibaud, 1998). L’avènement des assurances sociales en 1928-1930 et de la sécurité sociale en 1946 n’ont pas éradiqué le capital du système de soin mais des barrières ont été érigées contre son développement (Batifoulier et Del Sol, 2022). La sécurité sociale a largement financé l’industrie pharmaceutique et les cliniques mais elle a surtout permis de maintenir l’essentiel du système de soin hors de la logique capitaliste en matière de délivrance comme de financement des soins. Cependant, avec le recul de la sphère publique, ces dernières années ont vu une progression inédite du capital dans tous les secteurs de la santé. Si l’industrie pharmaceutique est un cas exemplaire, la bonne santé du capital se donne à voir dans les cliniques, les laboratoires d’analyses médicales, les industries de santé, les assurances santé, la santé numérique, etc. Plus impressionnant, le capital prend ses droits à l’intérieur même de la sphère publique avec la financiarisation de la sécurité sociale et des hôpitaux. La dette sanitaire est un bon placement. Le capital est devenu un modèle pour les soins non seulement dans les pays du nord mais aussi dans les pays du sud où l’on retrouve le même type de phénomènes.
7Les contributions à ce numéro spécial portent chacune un regard sur le capitalisme sanitaire. L’un des enjeux principaux des articles réunis est de définir ce concept. Est-ce que le capitalisme sanitaire est réductible à l’apparition dans le secteur des soins du capital où est ce qu’il s’agit d’un dépassement du capitalisme traditionnel ? On trouvera notamment dans ce numéro une discussion des thèses du capitalisme anthropogénétique (Boyer, 2015) et du capitalisme cognitif (Vercellone, 2008) qui insistent sur la mutation du capitalisme par le secteur de la santé. Quel est le rôle de l’Etat dans le capitalisme sanitaire ? Contrairement à ce que l’on pourrait penser, bien souvent l’Etat n’est pas un rempart face aux désirs d’expansion du capital mais il est un facilitateur, ce qui interroge les limites des analyses traditionnelles en termes d’Etat social. Quels sont les outils permettant le déploiement du capital en santé ? Les travaux ici réunis s’intéressent à la financiarisation, au brevet et à la propriété intellectuelle ou à l’évolution des règles de droit et plus généralement à toutes les politiques publiques susceptibles de favoriser la croissance du capitalisme sanitaire.
8Les articles de Philippe Batifoulier et Nicolas Da Silva d’un côté et de Jean-Paul Domin de l’autre côté proposent de définir le capitalisme sanitaire et son évolution historique.
9Philippe Batifoulier et Nicolas Da Silva distinguent trois grandes acceptions du capitalisme sanitaire dans la littérature et tentent de les articuler avec une approche critique du rôle de l’Etat. On peut d’abord considérer le capitalisme sanitaire comme l’application des fondamentaux du capitalisme au secteur de la santé. La financiarisation des soins illustre l’emprise actuelle du capitalisme sur ce secteur. Le capitalisme sanitaire peut aussi être défini comme un nouveau stade du capitalisme. A la suite des concepts de capitalisme anthropogénétique et de capitalisme cognitif, la santé, comme un nombre réduit de secteurs (culture et éducation principalement), est au cœur du nouveau capitalisme. Une dernière conception du capitalisme sanitaire donne plus d’importance à la santé en tant que telle. Le capitalisme en crise se réapproprie la critique sanitaire du capitalisme (le capitalisme tue) pour remodeler ses modèles d’affaire : le capitalisme construit la bonne vie. Le capitalisme porte l’aspiration au mieux vivre. La dimension santé irrigue tous les secteurs du capitalisme en s’appuyant sur l’injonction à la santé totale : objets connectés, santé au travail, assurance comportementale, etc. Quelle que soit la conception du capitalisme sanitaire que l’on retient, cet article souligne l’importance de l’Etat (social) qui, loin d’être un antidote au capital, est l’architecte de son développement. Dans cette approche, le capitalisme sanitaire se développe à mesure de la dé-démocratisation du système de santé, c’est-à-dire du retrait forcé de la Sociale au profit de l’Etat social.
10L’article de Jean-Paul Domin étudie l’évolution historique du capitalisme sanitaire en observant l’émergence progressive du complexe médico industriel. La méthode retenue est l’analyse sectorielle des ressorts du développement du système de soin. Historiquement, le capitalisme sanitaire se développe par l’impératif pour le capital de reproduire la force de travail. Le système de santé reste relativement rudimentaire et son expansion dépend des nécessités pour le capital de ne pas endommager le corps des travailleurs. La dynamique de croissance récente du secteur de santé s’explique par d’autres raisons. La reproduction de la force de travail n’est plus une priorité et les choix d’investissements se justifient par l’émergence d’un complexe médico-industriel. Comme le complexe-militaro industriel, la spécificité du secteur de la santé est d’exiger un développement important sans que celui-ci ne soit lié à une demande populaire. Pour le dire simplement, le complexe médico-industriel préfère l’achat de machines couteuses dont l’utilité marginale pour les soins est faible, à l’élargissement de l’accès aux soins par une simple augmentation des effectifs des personnels soignants.
11La contribution de Marion Bruna sur le développement des assurances complémentaires santé montre la préférence de l’Etat pour les couvertures santé pilotées par les employeurs. L’auteure montre que la complémentaire santé d’entreprise est à la fois une dimension décisive de la stratégie de ressources humaines (fidélisation des cadres) mais aussi l’illustration de la volonté de l’Etat de déléguer une partie de protection santé aux entreprises. Depuis 2016 en France, la loi a rendu obligatoire la complémentaire d’entreprise ce qui a non seulement légitimé le développement du secteur de la complémentaire santé mais aussi renforcé la latitude stratégique des entreprises. Pour les entreprises qui offrent une complémentaire santé à leurs salariés, la loi prévoit des déductions fiscales. Dès lors l’arbitrage entre augmentation de salaire (sous cotisation) et amélioration de la complémentaire d’entreprise (qui donne le droit à des déductions) est largement à l’avantage de cette dernière. L’Etat a donc financé le recul de la sécurité sociale au profit des complémentaires et des entreprises. Or, comme le montre l’article, les garanties offertes par les complémentaires d’entreprises sont très inégales entre les entreprises et dans les entreprises. Tandis que la sécurité sociale est un modèle de protection santé égalitaire, l’Etat finance un système où il vaut mieux être cadre d’une grande entreprise plutôt qu’ouvrier d’une petite entreprise.
12Samira Guennif étudie un autre outil particulièrement important pour le déploiement du capitalisme sanitaire : la protection de la propriété intellectuelle par le brevet. En comparant le déroulement de la pandémie du VIH-Sida et celle de la Covid-19, l’auteure met en évidence la promesse non tenue des brevets. Alors que l’industrie pharmaceutique a réussi à capturer l’Etat et à produire des règles qui l’avantagent au nom du financement de l’innovation, on observe que les droits de propriétés intellectuels produisent une rareté artificielle. Dans le cas du VIH-Sida et de la Covid-19 il existe des moyens techniques pour sauver des vies mais les institutions existantes protègent la rentabilité de l’industrie pharmaceutique. L’orientation des recherches délaisse de nombreuses maladies et la recherche privée parasite les réussites de la recherche publique. Les brevets ne protègent pas un système vertueux d’innovation, mais l’accumulation du capital. D’une pandémie à l’autre, c’est la résistance contre l’industrie pharmaceutique et les règles étatiques qui permet de rendre atteignable l’objectif de l’accès aux soins pour tous.
13Si les complémentaires santé et l’industrie pharmaceutique sont des objets classiques de l’étude du capital dans le secteur des soins, les articles d’Alexis Jeamet et de Laura Allès montrent que l’hôpital public et l’hôpital privé sont également des cibles de choix.
14Alexis Jeamet propose une analyse originale de l’évolution du travail des soignants dans l’hôpital public. Selon lui, les transformations de l’organisation du travail à l’hôpital public s’expliquent par les mêmes intentions que les transformations que le capital impose aux organisations dont il s’empare : la dépossession du travail. Il existe depuis de nombreuses années des travaux sur le nouveau management public qui promeut, au nom de l’amélioration de la qualité, une industrialisation et une normalisation des soins. Ces recherches négligent pourtant une réalité importante qui est la volonté de transférer le contrôle du travail depuis les professionnels de santé aux tutelles. Dans l’esprit du taylorisme originel, il s’agit de déposséder les professionnels de leur contrôle sur le métier au service des intérêts d’un Etat qui se rêve omnipotent dans la peau d’un employeur capitaliste.
15La contribution de Laura Allès part d’un constat stupéfiant : alors que les débats politiques et académiques se concentrent sur la crise de l’hôpital public, rien (ou si peu) n’est dit sur la situation des hôpitaux privés à but lucratif. L’auteure propose alors une analyse de l’évolution récente de l’hospitalisation privée à but lucratif dont les conclusions montrent à quel point la production des soins est devenu un secteur comme un autre du capitalisme contemporain. Les cliniques sont loin d’être un phénomène marginal : elles représentent un tiers de l’ensemble des établissements et un quart des places d’hospitalisation. Ces dernières décennies, ce secteur est marqué par un double phénomène de concentration et de financiarisation. Tandis qu’il y avait 9 groupes hospitaliers comprenant 188 établissements en 1996, il y avait en 2017 60 groupes comprenant 830 établissements. Le privé à but lucratif concentrait ainsi 17% du total des capacités d’hospitalisation. La stratégie de concentration a vu le jour notamment grâce au recours à la financiarisation. Les fonds d’investissements voient dans l’hospitalisation privée à but lucratif un placement stable solvabilisé par la sécurité sociale. L’auteur appuie son argumentation l’étude des cas deux grands groupes hospitaliers : Elsan et Ramsay Santé.
16Les mécanismes de la financiarisation dans le secteur de la santé sont aussi étudiés, au-delà du cas de l’hôpital à but lucratif, par les articles d’Ana Carolina Cordilha, de Bruno Boidin et Mathias Chavassieux et de Mariana Ribeiro Jansen Ferreira.
17L’article d’Ana Carolina Cordilha propose une réflexion synthétique sur le phénomène de financiarisation dans le secteur de la santé. A la suite des travaux sur les privatisations et la marchandisation, la financiarisation et le numérique renouvellent les dynamiques de recherche sur les transformations des systèmes de santé. Les acteurs financiers privés comme les banques commerciales, les banques d’investissement, les fonds d’investissement, les compagnies d’assurances, ou les fonds de pension sont devenus des acteurs incontournables pour comprendre l’évolution des systèmes de santé. Non seulement ces acteurs prennent une place grandissante dans le financement des soins mais en devenant propriétaires des organisations productrices de soins, elles changent la manière de soigner. Avec le recul de l’Etat social, la finance trouve de nombreuses opportunités pour prendre possession du secteur de la santé. La financiarisation n’est pas seulement réduite aux acteurs privés mais elle s’étend aux acteurs publics. Par exemple, en France, la sécurité sociale et les hôpitaux mobilisent de plus en plus la finance pour solvabiliser leur dette et leurs déficits.
18La contribution de Bruno Boidin et Mathias Chavassieux explore le processus de financiarisation de l’aide au développement. L’aide au développement finance depuis longtemps des projets liés à la santé. Mais, avec le repli de l’aide publique, une nouvelle conception de l’aide s’est imposée : l’aide publique n’est désormais plus conçue que comme un levier pour obtenir des financements privés. Paradoxalement, l’hégémonie de la conception de la santé comme bien public mondial est allé de pair avec la légitimation du privé qui a importé dans le champ de l’aide ses intérêts et ses modèles idéologiques. La finance mixte (publique et privée) devient progressivement un pilier de l’aide au développement par exemple pour le financement des vaccins ou pour la construction d’hôpitaux. L’importation des logiques du privé n’est cependant pas sans effets puisque la financiarisation implique un retour sur investissement à court terme incompatible avec les objectifs de long terme de développement de la santé.
19L’article de Mariana Ribeiro Jansen Ferreira propose une étude du phénomène de financiarisation du système de santé brésilien. Si les premiers signes de la financiarisation remontent aux années 1970, le phénomène devient massif à partir des années 2000 sous les gouvernements du parti des travailleurs (Lula et Dilma Rousseff). Cette période est très particulière puisqu’elle voit simultanément la croissance du secteur public et l’expansion secteur privé. Entre 2003 et 2014, des avantages fiscaux permettent aux complémentaires santé de couvrir 26% de la population contre moins de 19% au début de la période. Le secteur privé commence un mouvement généralisé de concentration des acteurs qui s’accélère en janvier 2015 lorsque le gouvernement autorise le capital étranger à investir dans les organisations de soins vernaculaires. L’auteure dresse un panorama spécifique de la situation à l’hôpital où le nombre annuel de fusion et acquisitions a presque décuplé entre 2007 et 2019 (dont 75% à 82% étaient à l’initiative de capital étranger). Les plus grands groupes hospitaliers comme Rede d’Or sont désormais classés dans les palmarès d’entreprises traditionnels, le capital hospitalier étant devenu un capital comme un autre.