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L’Etat et la santé. Une économie politique du capitalisme sanitaire

The State and Healthcare. A political economy of health-based capitalism
Philippe Batifoulier et Nicolas Da Silva

Résumés

Le capitalisme sanitaire n’est pas uniquement un domaine d’expression du capitalisme financiarisé. Le capitalisme sanitaire est l’expression d’une nouvelle dynamique du capitalisme contemporain. En irrigant tous les secteurs de l’économie, il est porteur d’un nouvel esprit du capitalisme. Il se présente comme un processus d’endogénéisation de la santé par le capitalisme dont l’acteur dominant est l’Etat. En nous appuyant sur le cas français, ce texte montre que l’Etat est l’acteur primordial du capitalisme sanitaire.

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Texte intégral

1S’il est communément admis que le capitalisme a pénétré les systèmes de santé, la littérature s’accorde généralement pour considérer qu’ils ne relèvent pas du capitalisme parce qu’ils sont dominés par une forte présence de l’Etat. L’industrie du médicament ou des technologies de santé, l’assurance santé privée ou encore les hôpitaux à but lucratif font de la santé une marchandise qui sert à faire du profit. Mais ils agissent dans un cadre fortement contraint, l’importance de l’intervention de l’Etat constituant une barrière structurelle au déploiement du capitalisme. L’Etat social aurait ainsi permis d’arracher les systèmes de santé à la logique d’accumulation du capital (Delorme et André, 1983, Ramaux, 2012).

2Les analyses de l’évolution du capitalisme ne bouleversent pas ce constat. Avec le régime de financiarisation, le rôle de la santé dans le processus d’accumulation deviendrait secondaire puisque la valorisation du capital vient de l’extorsion de rentes et non plus de la socialisation de la force de travail (Vercellone, 2011). La santé, comme l’ensemble de la protection sociale, aurait alors été abandonnée à l’Etat social, dont la puissance ne serait plus qu’une servitude héritée du capitalisme industriel (Domin, 2000). Cet article montre au contraire que l’intervention du capitalisme en matière de santé n’a jamais été aussi présent.

3Les chiffres d’affaire de l’industrie pharmaceutique, de l’assurance privée ou encore des hôpitaux privés n’ont jamais été aussi élevés dans un contexte où l’Etat social ne s’est pas affaissé. Il est toujours bien présent et la dépense publique de santé ne faiblit pas. Elle est même plus forte aujourd’hui qu’il y a 20 ans. Le capitalisme sanitaire s’est développé avec un Etat social fort.

4Ce capitalisme sanitaire ne désigne plus uniquement un ensemble d’activités restreintes à quelques opérateurs capitalistes dans le domaine du médicament, de l’assurance ou de l’hospitalisation. Avec le soutien des Etats, il devient un horizon de l’ensemble du capitalisme contemporain. La finance de marché, le capitalisme de plateforme, le capitalisme numérique, etc. s’emparent de la santé. Ce texte explore l’hypothèse selon laquelle la santé est au nouveau capitalisme ce que l’automobile était à l’ancien : un secteur moteur et emblématique des mutations de l’ensemble de la société. La santé, entendue dans une conception large, est en effet un moyen privilégié d’accumulation du capital tout en restant un domaine privilégié d’intervention de l’Etat.

5La première partie montre combien la santé est devenue un élément de la dynamique d’accumulation du capital. Avec l’appui des Etats, les industries de santé sont devenues des industries majeures voire dominantes du capitalisme financiarisé. La santé irrigue aussi tous les secteurs de l’économie en devenant un moyen pour le capitalisme de se renouveler et de surmonter ses contradictions. Le capitalisme sanitaire n’est pas uniquement une déclinaison du capitalisme financiarisé mais est porteur d’un nouvel esprit du capitalisme. Il se présente comme un processus d’endogénéisation de la santé par le capitalisme.

6La deuxième partie montre comment l’Etat est l’acteur dominant de ce processus d’endogénéisation. La santé est bien un domaine réservé de l’Etat et c’est précisément l’étatisation qui a permis au capitalisme sanitaire de se développer (Da Silva, 2022). L’analyse de la composante « Etat » du capitalisme sanitaire va à rebours de l’idée selon laquelle le capital s’emparerait de la santé en dépit de la résistance de l’Etat social. En nous appuyant sur le cas français, nous montrons au contraire que l’Etat est un acteur primordial du capitalisme sanitaire

1. Différentes conceptions du capitalisme sanitaire

7Cette première partie s’appuie sur trois conceptions du capitalisme sanitaire pour saisir l’imbrication de l’Etat et du marché dans la constitution d’un modèle d’accumulation du capital basé sur la santé. Dans la première section, le capitalisme sanitaire n’est qu’une déclinaison particulière du capitalisme financiarisé qui est portée principalement par le capitalisme pharmaceutique mais qui s’exprime aussi dans des domaines comme l’assurance ou l’hôpital. Dans la deuxième section, la santé n’est pas uniquement un emplacement du capitalisme mais peut en constituer un nouveau stade. D’une conception horizontale du capitalisme sanitaire (un secteur de plus), nous développons désormais une approche verticale (un niveau supplémentaire). La dernière section poursuit cette conception verticale du capitalisme sanitaire mais en considérant que le capitalisme sanitaire s’empare de la vie elle-même en basant sa dynamique d’accumulation sur la bonne santé et non sur la maladie. Sans épuiser les grandes tendances du capitalisme, ce capitalisme sanitaire structure l’avenir capitaliste du monde.

1.1 La santé, élément du capitalisme financiarisé

8La santé fournit un exemple éloquent d’appropriation par la finance d’un surplus créé par l’économie sans que la finance l’ait engendré elle-même. En participant à l’expansion des actifs financiers et de la spéculation au détriment de l’économie réelle, de nombreuses activités liées à la santé épousent les évolutions du capitalisme et participent à la métamorphose d’un capitalisme industriel en un capitalisme financier.

9La contribution de la santé à la financiarisation de l’économie s’observe tout d’abord par le développement de la consommation des biens et services de santé via le crédit. Si le recours à l’endettement pour financer les soins de santé est resté rare en Europe mais pas inexistant (Pianezza, 2012), il est fréquent aux Etats-Unis où le défaut d’assurance est un marché très lucratif pour les sociétés de crédit et les entreprises de recouvrement de dettes (Offer, 2012). Plus généralement, les fonds de pension, sociétés d’investissement et fonds spéculatifs s’emparent des établissements producteurs de santé comme les hôpitaux pour transférer le produit du travail vers la rente et la finance (Vural, 2017).

10L’industrie pharmaceutique est devenue l’archétype de l’intégration de l’industrie sous la direction de la finance. La financiarisation relève d’un processus de subordination de l’industrie du médicament à l’accumulation de capital financier sous forme de capital fictif. Si tous les secteurs d’activité ne permettent pas de payer des rentes suffisantes aux investisseurs, l’industrie pharmaceutique va leur garantir des perspectives de profit. La financiarisation accompagne et nourrit la transformation de son modèle d’affaire, résumé par la littérature par le passage d ’un modèle « blockbuster » (médicament vedette) à un modèle « nichebuster » (médicaments de niche) pour des populations restreintes.

11Dans le premier modèle, un type de médicament protégé par un brevet et l’appropriation de la science peut générer un chiffre d’affaires supérieur au milliard de dollars à grand renfort de marketing. Ce modèle est soutenu initialement par une propriété du capital fondée sur un modèle industriel et un actionnariat protégé. Comme dans d’autres secteurs d’activité, l’entrée de fonds d’investissement dans certains groupes a obligé les autres à réagir sous la pression de la concurrence et à s’aligner sur les pratiques dictées par la finance (Montalban et Sakinç, 2013). L’exigence de rentabilité a conduit à un vaste mouvement de concentration et fusion/acquisition renforçant les groupes dominants (Charbonneau et Gagnon, 2018).

12La financiarisation accélère et accompagne l’essoufflement du modèle « blockbuster » dans les années 1990 où un nouveau modèle d’affaire a émergé. Basé sur les biotechnologies, il vise à produire et à financer des médicaments plus ciblés, plus chers mais pas nécessairement plus efficaces. Avec la financiarisation, les investissements sont sacrifiés pour distribuer du dividende. Le capitalisme pharmaceutique se distinguait par des dépenses de R&D et d’investissement demeurant à un niveau élevé (Montalban et Leaver, 2010). Avec le nouveau modèle et le faible niveau des innovations, les investissements doivent dorénavant avant tout être rentables immédiatement. La spéculation sur un nombre limité d’innovations est destinée à rendre le cours de l’action attractif et distribuer de la valeur aux actionnaires. Le profit est bâti sur le modèle du rachat et l’acquisition d’innovations sur le marché des actifs. Le médicament est avant tout un bon placement.

13Cette évolution n’est pas la conséquence d’un défaut d’intervention de l’Etat. Au contraire, le cadre réglementaire s’est durci aussi bien pour la mise sur le marché que pour la fixation des prix (Benoit, 2020). Les Etats sont bien intervenus mais pour renforcer ou, au mieux, ne pas restreindre la propriété intellectuelle de façon à pérenniser la mécanique du brevet et sa logique rentière (Gagnon, 2013).

14L’industrie pharmaceutique occupe une position singulière dans le développement du capitalisme, devenant une industrie dominante, capable de capturer et de maintenir des rentes, grâce à la complaisance des Etats, quitte à transférer le coût de la prédation. Par exemple, aux Etats-Unis, le coût très élevé des assurances santé, financées pour une part par les entreprises, est imputable aux prix très élevés des médicaments (Case et Deaton, 2020).

15On aurait cependant tort de croire que le capitalisme sanitaire financiarisé se résume à l’industrie pharmaceutique et est conditionné uniquement par la propriété intellectuelle. Les fonds d’investissements s’engagent aussi dans les assurances santé privées, dans les hôpitaux à but lucratif, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ou dans les laboratoires d’analyse pour lesquels la question du brevet n’est pas centrale. Tout comme pour le capitalisme pharmaceutique, le rôle de l’Etat est décisif pour installer de nouveaux cadres réglementaires qui favorisent la financiarisation. En effet, l’un des moteurs de la dynamique de ce capitalisme sanitaire est le nouvel arsenal juridique. Le législateur a soutenu le durcissement de la concurrence et la concentration de différentes entreprises ou organisations pour favoriser les affaires de grands groupes capitalistes. Ainsi l’État français a fait le choix d’abandonner le monopole de la mutualité dans les années 1980 et de livrer le secteur de l’assurance santé complémentaire à la concurrence (Domin, 2021), ce qui a augmenté le chiffre d’affaire des sociétés d’assurance. Aux Etats-Unis, des sociétés de capital­ risque achètent des services d’ambulance dans lesquelles leurs médecins et ambulanciers exigent des notes d’honoraires « surprise » non couverts par l’assurance (Case et Deaton, 2020, p. 200). L’hôpital a subi une grande transformation du fait de la réforme de la tarification dite T2A qui permet aux hôpitaux privés d’investir dans des segments lucratifs pour des patients bien portants et des actes bien rémunérés. Les hôpitaux privés et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sont des investissements attrayants pour des fonds mondiaux de capital-investissement (Alles, 2022, Delouette et Nirello, 2016, Vural, 2017). Une succession de lois a réformé le secteur de la biologie pour réunir sous la même enseigne une multitude de laboratoires dont les pratiques sont automatisées et standardisées. Le mouvement de concentration s’accompagne de la prise de participation des fonds d’investissement1 .

16Ce mouvement réglementaire favorable à la financiarisation de la santé se traduit par une baisse drastique du nombre d’opérateurs au profit de grands groupes que ce soit pour l’assurance santé, l’hospitalisation privée, l’industrie pharmaceutique, les EHPAD ou les prestataires d’examens médicaux. Son effet principal est d’exiger une rentabilité élevée et des profits de court terme pour satisfaire les attentes des investisseurs, ce qui conduit à des augmentations de prix (des médicaments, des polices d’assurance ou encore des séjours hospitaliers) assumées en grande partie par les budgets publics. Pour accompagner la financiarisation de la santé, les pouvoirs publics développent des cadres réglementaires qui appellent souvent un surcroît de dépenses publiques. L’extraction du surplus capitaliste réside dans des droits de propriété nouveaux ou consolidés que rendent possibles les interventions des Etats.

17La financiarisation ne se limite pas à la financiarisation des entreprises privées mais elle s’étend au public (Cordilha, 2021). En France, comme dans d’autres pays, les déficits et les dettes des comptes sociaux sont devenus des placements rentables pour les marchés financiers. Loin d’être un drame pour le capitalisme, la dette de la sécurité sociale est un excellent placement qui reçoit les meilleures évaluations de la part des agences de notation financières.

1.2 La santé : nouveau stade du capitalisme ?

18La dynamique de financiarisation n’épuise cependant pas la montée en gamme d’un capitalisme sanitaire. La santé n’intervient pas uniquement comme expression particulière de la logique d’accumulation, au même titre que d’autres secteurs qui participent au mouvement général de financiarisation comme ils avaient participé au capitalisme fordiste. On peut considérer que la santé n’est pas qu’un domaine d’expression du capitalisme financiarisé. Elle en constitue un secteur central qui a le potentiel de changer le capitalisme et de faire émerger un nouveau capitalisme. La pandémie a rappelé que la santé était primordiale au point de suspendre l’activité économique et d’altérer la marche des affaires. Si on tient compte de la centralité de la santé, le capitalisme sanitaire ne désigne plus alors uniquement un espace du capitalisme financiarisé mais un stade particulier du capitalisme qui met au premier plan la façon dont il appréhende les questions de santé dans sa logique d’accumulation.

19Une telle conception fait écho aux nombreux travaux qui ont mis en avant la place grandissante qu’occupe la santé en poids dans le PIB, en dépenses sociales ou en nombre d’emplois. Ils soulignent aussi la capacité de la santé à accaparer les ressources qui ne seront plus disponibles pour d’autres secteurs d’activité du fait de multiples facteurs comme le vieillissement de la population, des aspirations collectives qui conduisent à consommer plus aujourd’hui qu’il y a 30 ans à tous les âges de la vie ou encore de la spécificité du progrès médical qui ne fait pas baisser les coûts mais les accroit. La place grandissante de la santé s’observe aussi dans le changement dans la conception normative du progrès. Les nouveaux indicateurs de richesse (Jany-Catrice, 2013) font intervenir de façon pressante les critères de santé comme l’indicateur du développement humain, l'indicateur de santé sociale, l'indicateur de bien-être social ou l’indicateur de développement des hommes (Michel et Vallade, 2007). Avec la conscience du lien santé-environnement, l’objectif de « pleine santé » conteste clairement aujourd’hui celui du « plein emploi » (Laurent, 2020).

20La transversalité de la santé implique que les questions de santé ont la faculté de relier entre elles toutes les grandes questions économiques et sociales. Les dysfonctionnements économiques, sociaux et environnementaux sont également des dysfonctionnements des corps et se traduisent par une altération de la santé. Dès lors, les effets sur la santé humaine peuvent être considérés comme un étalon majeur d’évaluation des politiques économiques, sociales et environnementales (Batifoulier et Da Silva, 2021). La crise de la covid-19 a d’ailleurs bien montré son caractère total et multidimensionnel. Le risque vital ou la menace immédiate d’une détérioration de l’état de santé ont des répercussions sur tous les aspects de la vie économique et sociale.

  • 2 Théret (1997) avait proposé précédemment le terme de « reproduction anthroponomique ».

21Robert Boyer (2002, 2020) a qualifié d’anthropogénétique2 un nouveau modèle de développement qui vise à reproduire l'homme par le travail humain. Dans le monde anthropogénétique en cours de constitution, la santé (ainsi que l'éducation et la culture) présente des caractéristiques spécifiques qui lui confèrent un rôle clé dans la production tout en façonnant les modes de vie. Les activités touchant à la santé ont la capacité à générer du bien-être, de la qualité de vie et de l'espérance de vie dans les pays du Nord comme du Sud. Le mode de développement anthropogénétique coordonne ainsi les ambitions de tous les pays et est susceptible de résorber les désordres internationaux en étant centré sur la production d'humanité pour l'humanité.

22Ce modèle anthropogénétique prédit une nouvelle dynamique économique, reconfigurant les relations sociales en opposition à la domination de la finance. Ce capitalisme capitalisant sur la santé peut être jugé positivement s’il permet d’insister sur la satisfaction des besoins essentiels valorisés par la population comme le sont sans conteste ceux liés à la santé. C’est pourquoi il rend nécessaire l’augmentation les dépenses de santé publiques et privées pour le bien-être des citoyens. Il ne peut donc se satisfaire d’une baisse continuelle et aveugle des coûts. Le modèle anthropogénétique est retardé par la place encore secondaire qu’il occupe dans les représentations et idéologies qui inspirent les décideurs publics et politiques (Boyer, 2020, chap. 5). Le virage anthropogénétique du capitalisme qui met au premier plan le secteur de la santé est amorcé. Mais puisque la mue du capitalisme n’est pas achevée, ce capitalisme sanitaire ne s’exprime que par intermittence.

23Ces analyses insistent sur la capacité de la santé à irriguer d’autres secteurs de l’économie et à fournir une place centrale dans la dynamique du capitalisme contemporain. La santé ne permet pas uniquement de conquérir de nouveaux débouchés. Elle est l’un des moteurs de l’évolution du capitalisme, oxygénant les autres secteurs d’activité.

1.3 La santé comme devenir capitaliste du monde

24Dans la conception d’un capitalisme antropogénétique, la santé est agglomérée à un ensemble de secteurs « élus » (éducation, culture) mais ne fait pas l’objet d’analyse spécifique. Il n’y a pas, à proprement parler, de capitalisme sanitaire mais un capitalisme qui trouve un nouvel essor par des secteurs spécialisés dans l’humain, dont la santé.

25Nous nous focalisons maintenant sur la possibilité d’un capitalisme où la santé apporte une impulsion propre. Il est trivial de souligner la primordialité de la santé parce qu’elle conditionne tout le reste et peut geler l’activité économique comme la pandémie l’a montré.

26Cette centralité de la santé ne peut pas être ignorée par un capitalisme qui cherche à s’entendre sur tous les domaines de la vie sociale. La santé offre le meilleur vecteur pour le devenir capitaliste du monde dans toute la profondeur de la vie sociale. La santé est aussi un moyen de reproduction du capitalisme par élargissement de son emprise sur l’ensemble de la planète puisque le souci de santé est globalisé. La santé peut alors être considérée comme un moyen privilégié de satisfaire les deux processus fondamentaux du capital comme rapport social de production mis en avant par Alain Bihr (2019a) : le devenir capitaliste du monde et le devenir monde du capitalisme.

27Faire de la santé le moteur du capitalisme est a priori surprenant car la santé des populations constitue a priori une force anticapitaliste tant l’accès aux soins et la primordialité de la santé s’opposent à la logique d’accumulation du capital. Un capitalisme qui cherche à faire de la santé un vecteur de développement ne peut pas ignorer cette critique récurrente. Le capitalisme sanitaire est alors précisément un capitalisme qui va s’accorder avec l’obligation de prolonger la vie humaine, le souci d’une vie plus saine, le besoin de sécurité sanitaire pour les personnes et leurs enfants. Le capitalisme sanitaire va chercher à endogénéiser certaines critiques et à incorporer certaines des valeurs et principes normatifs qu’elles expriment. Comme l'ont montré Boltanski et Chiapello (1999), le capitalisme a besoin de la critique dont la récupération sert à son renouvellement.

28Ce n’est pas en ignorant la critique selon laquelle il nuit à la santé que le capitalisme se transforme. C’est en la prenant au sérieux. La prise en compte de la primordialité de la santé et du souci de sécurité sanitaire peut alors servir la résilience du capitalisme. La centralité de la santé offre un nouveau vecteur de développement au capitalisme. Le capitalisme sanitaire désarme les arguments cherchant à démontrer que le « business model » des acteurs capitalistes nuit à la santé. Il renverse la vision d’un capitalisme nocif pour la santé collective parce que peu favorable à l’accès aux soins.

29Le capitalisme sanitaire peut alors présenter les traits d’un « nouvel esprit du capitalisme » dans lequel l'accumulation du capital nécessite une idéologie qui justifie l'engagement dans le capitalisme. Une telle idéologie puise dans la remise en cause des solidarités collectives et dans la tendance à l’individualisation des protections au nom d’un devoir individuel de santé. Le capitalisme doit offrir des perspectives de vie attrayantes et pas seulement des avantages matériels. Or, la santé est au premier rang des ingrédients d’une « vie bonne ». Le capitalisme sanitaire est alors un phénomène transnational qui entraîne la transformation sanitaire des économies et des modes de vie sur une base éthique. Le capitalisme promet dorénavant une vie saine et en bonne santé, susceptible d’épargner les clients des maladies et des épidémies. Il se positionne comme le vecteur essentiel de la « pleine santé », qui profite aux individus mais aussi à la société dans son ensemble. Il prend à son compte une mission d’intérêt général avec l’assentiment des Etats.

30Dans cette perspective, l’industrie pharmaceutique, fortement critiquée, développe son modèle de « moral money ». Les prix exorbitants de certains traitements sont justifiés au nom de la valeur sociale du médicament. Si le traitement vaut son prix, c’est parce qu’il permettrait le retour à la vie sociale et démocratique (Benoit, 2020). Dans les pays du Sud, l’accès aux soins est une thématique structurante des stratégies industrielles locales quand elles existent. En cherchant à résister à la logique de monopolisation des brevets, le modèle de capitalisme de copies bénéficie du soutien de la population qui y espère un accès plus aisé aux traitements. Le modèle d’affaire se construit en résistant au capitalisme pharmaceutique du nord qui entretient des prix élevés. Ce nouveau modèle de capitalisme se nourrit de la critique d’un capitalisme débridé méprisant l’accès aux soins. Il cherche au contraire de nouvelles conditions de « félicités du capital en santé » (Bourgain et al., 2021). Alors que le capitalisme pharmaceutique du Nord peut avoir tendance à s’essouffler, le modèle du Sud va se nourrir de la critique du modèle du Nord. Il renouvelle la façon de faire du profit en capitalisant sur la primordialité de la santé et de l’accès aux soins. Il conduit alors à perturber l’accumulation du capital biopharmaceutique dans les pays du Nord où la pandémie a catalysé la critique de la propriété intellectuelle sur les vaccins.

31Cependant, le capitalisme sanitaire n’est pas qu’un accompagnement de la conception largement partagée d’une primordialité de la santé. L’enjeu est de la faire vivre en définissant ou remodelant les institutions qui vont l’orienter dans le langage du capitalisme. Le renversement est d’importance. Il ne s’agit pas de souligner ce que le capitalisme fait à la santé mais ce que la santé peut faire au capitalisme. Or, l’invocation du souci de santé n’est pas spontanément dans le langage du capitalisme. Elle a besoin d’une opération de traduction pour aller au-delà de la simple reconnaissance que la santé est l’ingrédient majeur du « bien vivre ».

32Dans les pays du Nord principalement, cette traduction capitaliste est véhiculée par la « santéisation » (traduction de « healthism », Conrad, 1992) de la société. Ce concept désigne la façon dont la santé est la « valeur des valeurs », allégorie de tout ce qui est bon dans la vie. Associée initialement à la médicalisation de la société, la santéisation dans le langage du capitalisme s’appuie sur le culte du corps sain pour changer les conduites humaines en élevant la santé au rang de valeur centrale. Elle promeut un comportement entrepreneurial des patients. Il s’agit plus de guérir de la maladie mais de guérir la vie en luttant d’abord contre la mauvaise santé. En s’appuyant sur la santé parfaite comme norme de référence, le capitalisme sanitaire ne cherche pas uniquement à réparer un dysfonctionnement et à faire disparaître la maladie mais à proposer à chacun des nouvelles habitudes de vie (Pierret, 2008). Il irrigue alors tous les aspects de la vie économique sociale en faisant levier à l’innovation technologique et aux objets connectés, au business du bien être en entreprise et de la gestion du stress, à l’accompagnement des activités sportives comme dépassement de soi, à la protection de l’environnement pour préserver la santé humaine (Batifoulier et Del Sol, 2022).

33De la même manière que l’on a pu parler de performance totale pour décrire l’engagement attendu des salariés dans les organisations (Jany-Catrice, 2012), on peut parler d’injonction à la performance totale des individus vis-à-vis de leur corps et de leur esprit – c’est-à-dire une injonction à la « santé totale ». Le capitalisme sanitaire se nourrit des thématiques véhiculées par les Etats comme l’appel à la responsabilité individuelle, la gestion de son capital santé, l’adoption de comportements rationnels pour la santé, etc.

34L’assurance santé s’est profondément adaptée à cette conception de la santé totale. Le capitalisme sanitaire assurantiel développe de nouveaux produits comme l’assurance au comportement où l’assuré est incité à être plus performant en pratiquant une activité physique régulière, améliorant son indice de masse corporelle et régulant son taux de cholestérol par exemple (Ginon, 2017). La production autonome d’indicateurs de santé, inscrit dans la digitalisation est justifiée par le fait que les choix liés aux modes de vie sont bons pour les personnes et aussi pour la société. Le capitalisme assurantiel se positionne comme acteur pivot de ce plaidoyer pour la santé humaine en aidant les personnes à choisir ce qui est bon pour elles mais aussi pour les autres (Batifoulier, 2019).

35Tout comme le marché du médicament qui cherche à faire du profit sur des produits de niche ou les cliniques privées qui n’investissent que les créneaux rentables, l’objectif du capitalisme assurantiel n’est pas de maximiser le nombre de clients mais d’approfondir la demande de certains clients. Il s’agit de produire de la haute couture par opposition à la qualité standard de façon à mettre sur le marché de nouveaux services augmentant la valeur du contrat aux yeux du client et par conséquent son prix. Cette évolution reste en phase avec les fondamentaux du capitalisme : logique du profit, promotion des valeurs néolibérales que sont l’autonomie, la responsabilisation et la performance. Mais elle capitalise sur le souci de santé contre un certain désenchantement face à l’uniformisation des vies (Batifoulier et Del Sol, 2022).

36En redéfinissant les enjeux sociaux et des comportements individuels en termes de « santéisation », le capitalisme sanitaire reste profondément rivé aux inégalités. Le renouveau du capitalisme pharmaceutique reste très inégalitaire. Les pays du Sud sont les « pharmacies du monde » mais leurs populations n’ont pas accès aux médicaments (Guennif, 2015).

37Les nouveaux produits d’assurance promettent à tous une ascension sociale sous couvert d’accès à des produits « tendance » ou « dernier cri ». Mais cette narration s’adresse surtout aux individus ou petites communautés qui peuvent payer le surcoût lié aux nouveaux produits d’assurance. Pour les autres, le culte du corps sain et la logique consumériste ancrée dans le monde du numérique peut mener à la stigmatisation et à l’échec à se conduire en patient responsable (Poliquin, 2015).

38En pénétrant la sphère privée et intime, le capitalisme sanitaire investit les corps et développe des solutions numériques qui sont en phase avec le capitalisme de plateforme. Les GAFAM en particulier mobilisent le répertoire « santéiste » pour vendre leurs produits. Il s’agit d’aider les consommateurs à vivre une « meilleure journée » avec la digitalisation de la vie quotidienne (Cappel, 2021) ou de rendre indispensables les données de santé pour mener une vie plus saine (Sharon, 2018). Les données de santé issues de l’expérience privée sont une matière première à capturer, à exploiter et à vendre (Zuboff, 2019). Le capitalisme sanitaire n’est pas seulement un nouvel horizon du capitalisme mais une façon de gouverner en orientant le souci de santé exprimé par les patients. Il dépasse alors très largement le cadre des industries de santé traditionnelles.

2. L’Etat dans le capitalisme sanitaire

39Il n’y a pas de capitalisme sanitaire en France sans Etat pour l’imposer. La politique de santé est une politique de l’Etat et tous les acteurs à but lucratif ou non se développent en fonction de sa règlementation.

40Cette section analyse la composante « Etat » du capitalisme sanitaire à rebours de l’idée que le capital s’emparerait de la santé contre l’Etat social qui serait résistant et qui voudrait maintenir la santé hors de la sphère capitaliste. C’est au contraire l’Etat qui rend possible le déploiement du capitalisme sanitaire. Ce ne sont pas les capitalistes qui récupèrent de façon spontanée la critique sanitaire. La récupération mercantile de la critique transite par l’Etat.

41Pour le comprendre, il faut changer de perspective sur l’Etat. Nous proposons de remettre en cause l’analyse traditionnelle en sciences humaines sur l'Etat social en adoptant une approche théorique radicalement critique de l’Etat (2.1). Nous nous appuyons sur le cas français parce qu’il fournit de nombreuses ressources pour étudier deux formes historiques de la protection sociale publique : l’Etat social et « la sociale ». L’enjeu de la distinction n’est pas tant économique que politique : alors que l’Etat social est porté par l’Etat, la sociale relève de l’autogouvernement des citoyens. En France, la sécurité sociale de 1946 s’est construite contre l’Etat et jusqu’au milieu des années 1990 les réformes de la sécurité sociale sont avant tout liées à la distribution du pouvoir (2.2). La sécurité sociale connait dès sa naissance un processus lent d’étatisation et de bureaucratisation (2.3.) qui peut s’interpréter comme une dépossession ou réappropriation par l’Etat d’une conquête citoyenne – pour ne pas dire ouvrière. C’est ce transfert de pouvoir qui rend possible la mise en place de politique publiques visant à instituer le capitalisme sanitaire.

2.1. L’Etat prédateur : une critique de L’Etat social

42L’implicite ou le non-dit des analyses critiques des politiques publiques en matière de santé est qu’avec d’autres dirigeants à la tête de l’Etat, il serait possible de mener une autre politique de santé – visant plus d’égalité d’accès aux soins, un plus grand contrôle de la médecine libérale, une mise au pas de l’industrie pharmaceutique, etc. L’enjeu de cette section est de montrer que la problématique de recherche n’est peut-être pas cet Etat-là (fordiste, néolibéral ou autre) que l’Etat en tant que tel.

43La littérature néoclassique et institutionnaliste en économie tend à poser l’hypothèse d’une neutralité axiologique de l’Etat. La couleur des politiques sociales peut évoluer en fonction des préférences des individus qui s’expriment dans les élections ou en fonction des périodes historiques et des limites permises par la cohérence du régime d’accumulation en vigueur. En insistant sur l’évolution des rapports de force, des conventions ou des compromis institutionnalisés, l’Etat est le plus souvent présenté comme une institution hétérogène capable d’évoluer et d’adopter de « bonnes » politiques publiques – quel que soit le critère de normativité retenu. Tout se passe comme si l’Etat était une institution neutre non pas au sens où son action serait neutre mais au sens où le contrôle de l’Etat permettrait de modifier du tout au tout son action. A la manière où il existe l’idée d’une neutralité de la technique (Ellul, 1988), l’Etat serait comme un pistolet : les effets néfastes que l’on peut constater ne seraient pas tant lié à la technique elle-même qu’à son usage.

44L’Etat social est alors un camp de base pour lutter contre le néolibéralisme (Esping-Andersen, 2015, Ramaux, 2012). L’existence d’une main droite de l’Etat ne doit pas faire oublier sa main gauche (Bourdieu, 2012). La voix principale du changement institutionnel passe par la formation de coalitions politiques cherchant à devenir majoritaires électoralement (Amable et Palombarini, 2017). Puisque c’est la direction de l’Etat qui pose problème, il faut changer de dirigeants.

45Si cette approche d’un Etat neutre axiologiquement produit incontestablement des travaux d’une grande fertilité, dans cet article nous proposons d’adopter la perspective inverse : celle d’un Etat prédateur (Galbraith, 2008, Vahabi, 2004, 2016). L’idée est de prendre au sérieux l’hypothèse d’une autonomie de l’Etat et l’existence de formes alternatives à l’Etat dans la coordination du politique. L’Etat prédateur ne fournit pas une définition clé en main de l’Etat mais pose un regard radicalement critique vis-à-vis de celui-ci : c’est pourquoi on parlera plus volontiers de l’approche de l’Etat prédateur.

46L’approche de l’Etat prédateur renoue avec des courants théoriques anciens minoritaires devenus marginaux. A la suite de Marx, les travaux d’Alain Bihr par exemple restent fidèles à la critique radicale de l’Etat. Dans son ouvrage sur le premier âge du capitalisme, l’auteur insiste sur le rôle prépondérant de l’Etat comme acteur autonome qui a construit par la violence, le rapport social de production capitaliste (Bihr, 2018, 2019a, 2019b). L’Etat peut être considéré comme une modalité de la domination que tout projet d’émancipation doit remettre en cause (Dardot et Laval, 2020). Parallèlement à ces travaux, l’approche de l’Etat prédateur est également compatible avec les recherches particulièrement dynamiques sur les communs (Cornu et al., 2017, Dardot et Laval, 2014). Bien que ces recherches n’interrogent pas systématiquement l’Etat en tant que tel, elles donnent du crédit à l’hypothèse des formes du politique, orthogonales à l’Etat.

47L’approche de l’Etat prédateur met en évidence deux origines contradictoires de la protection sociale en France : l’Etat et l’autogouvernement ; l’Etat social et la sociale (Da Silva, 2022, Batifoulier et al., 2020, Vahabi et al., 2020). Plutôt que d’analyser la construction de la protection sociale publique comme la progression du nombre de personnes couvertes et des garanties proposées, il s’agit de souligner la dialectique entre deux formes idéales-typiques de protection sociale antagonistes l’une de l’autre.

2.2. L’Etat social contre la sociale

48Parce que le développement du capitalisme a rendu obsolète les institutions de protection sociale d’Ancien régime et que l’Etat a refusé de mettre en place des politiques publiques, les travailleurs urbains et ruraux ont été contraints d’utiliser le moyen de l’autogouvernement. C’est dans ce contexte de lutte entre Etat et auto-organisation que se sont développées les mutuelles dont il faut rappeler l’ambivalence entre force de stabilisation et de subversion de l’ordre social (Da Silva, 2020). A une époque où les coalitions ouvrières sont interdites, les mutuelles ont abrité une grande partie du mouvement social né de la Révolution française. Si l’Etat a continué à réprimer férocement la contestation sociale, à partir de 1852, il change de stratégie et cherche à récupérer la critique sociale en légalisant la mutualité. Avec le statut de mutuelle approuvée, l’Etat octroie d’important avantages matériels aux mutualistes qui acceptent un contrôle politique, contrairement aux mutuelles autorisées qui se signalent comme indociles.

49La Commune de Paris en 1871 voit la naissance d’une protection sociale auto-organisée (la sociale) dans un contexte de lutte à mort contre un Etat jugé défaillant. Cet épisode de renversement de l’Etat est marqué par une très forte innovation institutionnelle (Marx, 1871). Son dynamisme est non seulement lié à la contestation de la forme étatique au profit de l’autogouvernement mais aussi à une situation de guerre totale avec la Prusse impliquant l’affaiblissement des frontières entre le soldat et le citoyen (Taithe, 1999).

50Après l’écrasement de la Commune, l’Etat républicain n’adopte que très peu de lois promouvant une protection sociale publique. La mutualité finit son intégration au capitalisme avec les lois de 1898 et 1902 et laisse au syndicalisme naissant la contestation de l’ordre social. La loi sur les accidents du travail de 1898 témoigne de la volonté de l’Etat de déléguer au privé le soin de gérer le social et celle de 1893 sur l’Assistance médicale gratuite montre que la seule politique de santé acceptable est celle pour les indigents. Comme le souligne le sociologue Henri Hatzfeld, l’Etat mobilise « l’objection libérale » pour s’opposer à toute protection sociale ambitieuse (Hatzfeld, 1971). Avant la guerre de 1914, le poids des dépenses sociales de l’Etat dans le total du Produit intérieur brut est inférieur à ce qu’il représentait après la Révolution (moins de 9 % en 1912 contre 10 % en 1789 ; André et Delorme, 1991).

51En France, la naissance de l’Etat social n’est pas liée à une décision méticuleusement préparée à la suite de débats à l’Assemblée ou de contestations dans la rue. L’Etat social nait de la guerre totale (Vahabi et al., 2020). Ce n’est qu’après la première et la seconde guerre mondiale que se développe l’Etat social. Tout un champ de la littérature en histoire et en sciences politiques insiste désormais sur le fait que c’est par la guerre que les Etats en Europe se sont obligés vis-à-vis de leur population à construire des systèmes publics de protection sociale (Obinger et Petersen, 2017, Rasmussen, 2016, Titmuss, 1958). L’objectif de santé des populations, militaires comme civiles, est intimement liée à l’économie de guerre. C’est aussi dans un contexte de guerre qui nait la sécurité sociale de 1946.

52Alors que les conceptions classiques de la protection sociale insistent sur la salarisation de la société (Castel, 2014), sur le consensus d’après-guerre (Bec, 2014) ou encore sur le rôle des « républicains de progrès » (Hatzfeld, 1971), il nous semble nécessaire de souligner la conflictualité à l’origine de la sécurité sociale de 1946. Comme en 1871, la Sécurité sociale en 1945 est issue du conflit militaire avec l’occupant mais aussi de la résistance face à l’Etat collaborationniste. Les ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 ne prévoient pas une institution étatisée mais une institution socialisée – au mains des intéressés eux-mêmes (Friot, 2017). L’originalité de la sécurité sociale, et plus précisément de son régime général, est de donner le pouvoir politique à des assemblées élues au niveau local qui se fédèrent au niveau national avec la Fédération nationale des organismes de sécurité sociale. Pour la première fois depuis la Révolution de 1789, les travailleurs urbains disposent du pouvoir politique et économique sur une institution d’ampleur macroéconomique.

53On peut dire que l’Etat social relève de l’Etat prédateur car c’est la guerre menée par l’Etat qui a conduit à sa naissance. Les politiques sociales d’après-guerre que l’on juge parfois généreuses sont la contrepartie de la « boucherie » et un moyen de stabiliser l’ordre social (Piketty, 2020). Bien entendu, il ne faut pas idéaliser la sécurité sociale de 1945/1946. Le poids de l’Etat dans les décisions de l’institution reste très fort (notamment sur le taux de cotisation et le niveau des prestations). Néanmoins, la grande originalité de la sécurité sociale est le fait que le pouvoir politique sur l’institution repose dans les mains des intéressés. Dans l’ordre de la protection sociale, la sécurité sociale, c’est le gouvernement du peuple, par le peuple, pour le peuple.

54La configuration française en 1946 n’est pas favorable au développement d’un capitalisme sanitaire. La gestion des caisses de sécurité sociale confiée aux intéressés et le rôle prépondérant que joue la CGT au niveau syndical et le PCF au niveau politique ne sont pas favorables au capitalisme.

55Pour que le capitalisme sanitaire se développe, il a fallu que les règles du jeu changent. Pour que la santé soit devenue un horizon du capitalisme, il a été nécessaire que la configuration de 1946 se désagrège. Pour que le processus d’endogénéisation de la santé par le capitalisme s’affirme, il est indispensable que le capitalisme dispose du cadre réglementaire pour s’emparer de la santé.

56C’est l’Etat social qui est l’acteur dominant de ce processus. En effet, le fait marquant de la période post 1946 n’est pas le processus de marchandisation qui viendra plus tard mais l’étatisation de la sécurité sociale qui le rendra possible. L’histoire de la sécurité sociale dès sa naissance peut se lire comme l’histoire de sa réappropriation par l’Etat. En récupérant le pouvoir politique sur la sécurité sociale, l’Etat peut plus facilement la réorienter au service de sa conception de la protection sociale.

57Dès sa création la sécurité sociale est travaillée par un double processus d’étatisation et de bureaucratisation. L’étatisation désigne la récupération du pouvoir par l’Etat (gouvernement et parlement). La bureaucratisation désigne la prolifération de structures sous l’autorité de l’Etat productrices de normes ayant pour objectif le pilotage opérationnel du système de santé. Dans les deux cas on observe un déplacement du pouvoir de la sécurité sociale elle-même vers l’Etat et ses bureaucraties. C’est à partir de cet accaparement originel que l’Etat est en mesure d’orchestrer la marche en avant du capitalisme sanitaire.

58Si l’Etatisation est un processus graduel, quelques faits marquants peuvent fournir des jalons historiques. Ainsi les moments 1946, 1967 et 1995 se caractérisent par la volonté de transfert de pouvoir de l’autogouvernement vers l’Etat (Batifoulier al., 2019). En 1946 le principe d’un régime général assurant tous les risques et géré par les intéressés eux-mêmes a connu ses premières défaites (Friot, 2017). Les caisses d’allocation familiales sont séparées des caisses de sécurité sociale (qui gèrent le risque santé et vieillesse) et la représentation des intéressés y est abaissée à 50 % des sièges (contre les ¾ dans les caisses de sécurité sociale). Le principe d’un taux de cotisation unique interprofessionnel est également combattu par la création d’un plafond de cotisation au-dessus duquel le cotisant ne cotise plus. Cela laisse un espace pour la mutuelle ou les assurances privées destinées aux hauts salaires (Da Silva, 2017). 

59En 1967 les ordonnances Jeanneney amplifient le mouvement de dépossession de la sécurité sociale (Duchesne, 2017) en apportant deux changement majeurs. D’une part, elles découpent la sécurité sociale en trois caisses (caisse nationale d’assurance maladie, caisse nationale d’assurance vieillesse, caisse nationale d’allocation familiales) et un organisme de recouvrement des cotisations (Agence centrale des organismes de sécurité sociale). D’autre part, les ordonnances de 1967 réduisent la représentation des employés cotisants au profit des employeurs avec le passage au paritarisme. Même si les intéressés participent toujours à la gestion de la sécurité sociale, le paritarisme offre un poids disproportionné au patronat. La critique lancinante des dépenses, de la dette et du déficit oriente le débat sur l’enjeu de l’équilibre financier dans un contexte d’intégration européenne. L’objectif du gouvernement est clairement de « rationaliser » les dépenses et les méthodes de gouvernance.

60Les années 1990 sont un moment de l’accélération de l’étatisation de la sécurité sociale (Hassentefeul et Palier, 2005, Palier, 2002). En 1991, la Contribution sociale généralisée est adoptée et ouvre la voie à une plus grande fiscalisation du financement de la sécurité sociale. Le plan Juppé de 1995 couronne le processus d’étatisation. Les ordonnances du gouvernement Juppé actent le principe d’un vote par le parlement chaque année du budget de la sécurité sociale. C’est la création des Loi de financement de la sécurité sociale. Dans un contexte de dramatisation du « trou de la sécu » (Duval, 2007), le plan Juppé prévoit également le vote de l’Objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie. Il s’agit d’un outil permettant de contrôler strictement l’augmentation des dépenses de santé. Le système de santé passe progressivement d’un financement apostériori (par constatation des besoins de santé) à un financement apriori (fixation d’une enveloppe budgétaire à ne pas dépasser). Toujours sur le volet financement le plan Juppé créé la Contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) ainsi que la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES). Ces créations actent la volonté de ne plus augmenter le niveau des cotisations sociales en cas de déficit de la sécurité sociale. Les déficits cumulés nourrissent une dette sociale contractée sur les marchés financiers dont le remboursement est assuré à long terme par le prélèvement de la CRDS. Ces reformes valident l’aboutissement du processus de dépossession. L’autogouvernement est un lointain souvenir.

2.3. Des bureaucraties sanitaires au service de l’Etat et du capitalisme sanitaire

61Si avec l’étatisation, l’Etat reprend le pouvoir sur la sécurité sociale, c’est avec le processus de bureaucratisation qu’il se constitue le bras armé de sa domination. La politique générale de santé est définie au niveau de l’Etat mais ce sont les bureaucraties sanitaires qui la mettent en application.

62Or, les bureaucraties sanitaires sont intimement liées aux intérêts capitalistes. La littérature sur les conflits d’intérêt (Rodwin, 2013) et les différents « scandales sanitaires » ont mis en évidence liens entre le service public du médicament et l’industrie pharmaceutique. La santé est un domaine où les allers-retours entre le public et le privé sont courants. Ces pratiques alimentent la conception d’une continuité entre le service de l’intérêt général et celui des intérêts privés (Gervais, 2019). Ce brouillage des frontières se retrouve particulièrement dans le secteur public de santé où la bureaucratisation a développé un référentiel de gestion venant directement des entreprises à but lucratif. Si l’hôpital public en est un cas exemplaire (Batifoulier et al., 2018), le management de la couverture santé dans les caisses de sécurité sociale (Martin, 2016) fonctionne sur le même logiciel.

63La bureaucratie sanitaire se construit aussi sur la défense de la santé et la sécurité sanitaire. Elle participe activement à la normalisation de la santé et au processus de santéisation, en promouvant un comportement entrepreneurial des médecins (avec les normes de bonnes pratiques et les rémunérations à la performance) et des patients (avec l’appel à la responsabilisation individuelle au nom du souci de santé). Mis en forme par la bureaucratie sanitaire, le mouvement d’industrialisation des soins et de la santé n’est pas qu’un prétexte pour réduire les dépenses socialisées de santé, c’est aussi la volonté de fonder l’activité des professionnels sur des normes de santé publique (Da Silva, 2018, Setbon, 2000). Le professionnel n’est plus celui qui définit la bonne pratique en fonction de sa formation et de son expérience, il doit appliquer une norme produite par d’autres – l’agence. Or, que cela soit en médecine libérale (Da Silva et Gadreau, 2015), à l’hôpital (Domin et Benallah, 2017) dans les EHPAD (Delouette et Nirello, 2016) ou dans les services à la personne (Gallois et Rauly, 2018), l’industrialisation des soins montre toutes ses limites tant pour les professionnels que pour les patients.

64Du côté des patients, il s’agit d’établir un cadre contraignant de définition de la bonne santé en jouant sur les niveaux de remboursement ou sur le statut des produits de santé. L’injonction à la performance s’exprime par le recours aux incitations financières (par les tickets modérateurs, forfaits et franchises) pour changer les conduites en matière de santé. Ces dispositifs dit de partage des coûts se sont étendus au nom de la lutte contre les gaspillages et l’activation de la responsabilité du patient. C’est pour le « bien » du patient que la réglementation a facilité le développement du marché de l’assurance privée.

65L’efficacité de cette bureaucratisation sanitaire tient beaucoup à l’affichage de leur dépolitisation. Sous l’impulsion des thèses du nouveau management public les agences sanitaires se multiplient à partir du début des années 1990 (Benamouzig et Besançon, 2008). Pour assurer une plus grande rationalité des décisions, il s’agit de séparer l’économique et le politique. Après les différents scandales sanitaires des années 1980, l’objectif des agences sanitaires est de fonder les décisions sur une expertise scientifique. Néanmoins, l’absence de contradiction au sein de l’expertise donne une fausse impression d’unanimité. Le principe d’indépendance – tant envers l’administration qu’envers le secteur économique – est imparfait. Dans certains cas, il est difficile de trouver des experts indépendants du fait des formes spécifiques du financement de la recherche médicale. L’existence d’experts internes aux agences et d’experts externes rend ambiguë l’arbitrage entre les deux sources de connaissances. Le rôle du directeur d’agence est alors crucial mais relativement opaque. Ces bureaucraties produisent par ailleurs des décisions qui ne sont pas exclusivement scientifiques (ex : décision de remboursement) et/ou qui éteignent la controverse scientifique qui pourtant peut être vive.

66Au total, les agences de santé semblent produire une déresponsabilisation politique – ni les politiciens ni les agences n’étant responsables de leurs décisions devant les citoyens. Le processus d’étatisation conduit ainsi à une contradiction : la reprise de pouvoir se traduit en partie par la délégation des décisions à des bureaucraties irresponsables politiquement.

67Un nombre considérable d’agences ou de bureaucraties sanitaires ont été créées et il serait vain d’en faire la liste complète. Cette liste serait d’autant plus problématique à dresser que les agences ont tendance à changer de nom et/ou à subir un ensemble de fusion au cours du temps. Pour ne prendre que les plus célèbres, la Haute autorité de santé a été créée en 2004 prend la suite de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, elle-même créée en 1997 en remplacement de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale créée en 1989. Le changement de nom cache l’extension des pouvoirs de cette agence qui est passée d’une institution de promotion de la formation à l’évaluation à une institution d’accréditation et de diffusion de normes contraignantes (Robelet, 1999). L’agence Santé publique France a été créée en 2016 et fusionne les missions de quatre agences qui l’ont précédé : l’Institut de veille sanitaire (1998), l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (2002), l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (2007) et Addictions drogues alcool info service (2009).

68Si l’histoire singulière de toutes ces agences permet de comprendre une part du processus de bureaucratisation, le cas des Agences régionales de santé (ARS) est peut-être le plus intéressant en cela qu’il mêle la dimension bureaucratisation et étatisation. Le lien hiérarchique avec l’Etat est au cœur de leur organisation. Les ARS sont en quelque sorte des préfectures de santé avec une marge de manœuvre budgétaire très marginale (Duchesne, 2018).

69La prolifération de bureaucraties sanitaires a donné lieu à l’émergence d’une nouvelle catégorie d’acteurs qui les font vivre : les élites du welfare (Hassentefeul et al. 1999, Genieys, 2005). A côté des élites gouvernementales, les élites du welfare sont une élite politico-administrative spécialisée dans les questions de politique sociale. Elles sont dotées d’une capacité significative à influencer les décisions politiques. Elles se caractérisent par des représentations unifiées, une logique d’action commune et la volonté d’impulser le renforcement de l’Etat dans les politiques sociales. Cette homogénéité explique en partie la continuité des politiques sociales indépendamment des alternances politiques. Pour l’élite du welfare, la préservation de la Sécurité sociale implique de « s’adapter à la contrainte financière en renforçant le rôle de pilotage de l’État et en ciblant les prestations sociales vers les plus démunis » (ibid.). Pour ces élites, le paritarisme et le pouvoir des caisses de sécurité sociale sont un obstacle à une gouvernance rationnelle de la sécurité sociale. L’égalité est un principe trop coûteux qui explique la préférence pour l’équité. La réforme de la couverture maladie universelle est emblématique du raisonnement des élites du welfare : plutôt que de couvrir à 100 % les frais de santé de toute la population ce qui supposerait d’enfreindre la contrainte budgétaire, il est préférable de couvrir à 100 % les plus démunis et laisser à ceux qui en ont les moyens le loisir de s’acheter un complémentaire santé.

70Pendant un temps le recul du pouvoir des intéressés a semblé être contrebalancé par la volonté de construire une démocratie sanitaire (Domin, 2006, Batifoulier, 2014). Les lois sur le consentement éclairé du patient ou le rôle des associations de patient dans la définition de la politique de santé pouvaient laisser imaginer l’existence d’un contrepouvoir à l’Etat et à ses bureaucraties. Cependant, la conception de la démocratie sanitaire développée renvoie beaucoup plus à la figure du consommateur qu’à celle du citoyen. Plutôt que d’intégrer le patient dans le processus de construction de la politique publique en le laissant exprimer ses volontés, la politique publique insiste sur sa capacité à faire jouer la concurrence entre les acteurs de soins. La bureaucratie sanitaire valorise l’exit plutôt que le voice.

Conclusion

71Le capitalisme sanitaire peut renvoyer à trois grandes conceptions complémentaires des relations entre santé et capitalisme. Le capitalisme sanitaire est une déclinaison dans le domaine de la santé de la financiarisation des économies. Le capitalisme sanitaire est aussi un nouveau stade du capitalisme au sens où la santé (comme l’éducation et la culture) constitue le nouveau moteur du capitalisme qui se met à reproduire l’homme par du travail humain. Le capitalisme sanitaire est enfin un mode de développement qui s’empare de la vie elle-même imposant les normes de la « bonne » santé. Le capitalisme sanitaire vient renverser l’idée que le capitalisme serait mauvais pour la santé. Dès lors, il n’y pas plus aucune raison à ce que l’Etat deviennent bâtisseur de ce capitalisme sanitaire qui se présente comme promoteur de la santé individuelle et collective.

72Comprendre le capitalisme sanitaire nécessite donc d’adopter une approche radicalement critique de l’Etat. L’Etat social n’est pas un rempart à l’extension de la logique capitaliste mais un moteur. La politique de santé est une politique d’Etat et il ne peut pas y avoir de financiarisation, de récupération lucrative de la critique sanitaire ou d’injonction à la santé totale sans une mise en forme par l’Etat. Historiquement, la mainmise de l’Etat sur la santé a nécessité l’expropriation des propriétaires de la sécurité sociale – les intéressés eux-mêmes. Ce n’est qu’en reprenant le pouvoir contre l’autogouvernement que l’Etat a été en mesure de devenir l’architecte du capitalisme sanitaire. Cette réappropriation est à l’origine de la marginalisation du pouvoir politique des cotisants, du patient et des professionnels. La santé est la chose de l’Etat et des élites du welfare.

73La ruse du capitalisme sanitaire repose sur sa capacité à se légitimer au nom de la santé : « c’est pour votre bien ». Le capitalisme sanitaire est un paternalisme. Au nom de la santé les bureaucraties sanitaires s’étendent. Au nom de la santé, la financiarisation est pardonnée. La pandémie de covid-19 illustre parfaitement ce piège. Au nom de la santé les normes sanitaires se sont développées à une vitesse folle (port du masque, distanciation physique, désinfection des mains, etc.). Au nom de la santé de nombreuses libertés publiques ont été restreintes (confinement, couvre-feux, attestations, réunion, etc.). Au nom de la santé le capitalisme s’est refait une jeunesse (développement du numérique, solvabilisation de l’industrie pharmaceutique, etc.). L’Etat social qui protège en remboursant largement les frais de santé et en finançant le chômage partiel est le même qui impose la fermeture des lits et favorise la financiarisation de l’hôpital. Au nom de la santé.

74Mais quelle santé ? A aucun moment le capitalisme sanitaire et l’Etat social n’offrent la capacité aux citoyens eux-mêmes de définir ce qu’est la santé et ce qu’il est prioritaire de financer ni par quels moyens il est pertinent d’améliorer la santé. Et si la meilleure santé passait par moins de capitalisme et plus d’autogouvernement – contre le capital et contre l’Etat ? La sociale contre l’Etat social ?

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Notes

1 https://viedebio.com/2020/01/28/vii-financiarisation-laboratoire-biologie-medicale/

2 Théret (1997) avait proposé précédemment le terme de « reproduction anthroponomique ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Philippe Batifoulier et Nicolas Da Silva, « L’Etat et la santé. Une économie politique du capitalisme sanitaire »Économie et institutions [En ligne], 30-31 | 2022, mis en ligne le 01 septembre 2022, consulté le 21 avril 2024. URL : http://journals.openedition.org/ei/7105 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ei.7105

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Auteurs

Philippe Batifoulier

CEPN UMR 7234, Université Sorbonne Paris Nord

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Nicolas Da Silva

CEPN UMR 7234, Université Sorbonne Paris Nord

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