1L’une des évolutions les plus récentes et les plus visibles du système de soins est de voir s’y développer des structures purement capitalistes. L’exemple le plus caractéristique de cette transformation est sans aucun doute l’émergence et le développement de Doctolib. Cette société par action simplifiée créée en 2013 s’est déployée en France à partir de juin 2014 et en Allemagne en 2016. En 2018, elle acquiert MonDocteur (une application de gestion médicale en ligne) et devient le premier dispositif de e-santé. Enfin, en 2019, elle propose une solution de téléconsultation. Doctolib compte parmi ses actionnaires la Banque publique d’investissements (BPI France), mais également des fonds d’investissement tels que Eurazeo, Kernel et Accel. Elle intègre également le Next 40, un label créé par le gouvernement pour soutenir 40 jeunes entreprises prometteuses). Depuis mars 2022, elle est devenue la start-up française la mieux valorisée à hauteur de 5,8 milliards d’euros. Si le modèle de Doctolib est parlant, d’autres exemples moins connus sont assez significatifs du développement du capitalisme de plateforme en matière de santé. Ce capitalisme sanitaire est une illustration moderne de l’engagement croissant d’entreprises privées à but lucratif dans le secteur de la santé. Le réseau d’entreprises fournissant des services de santé payants relève d’un complexe médico-industriel qui fait l’objet de ce texte.
2Le complexe médico-industriel est l’expression d’un secteur de la santé tiré désormais par le capital alors qu’il était tiré par la reproduction longue de la force de travail. Arnold Relman (1980), professeur de médecine à Harvard et rédacteur en chef du New England Journal of Medicine est un des premiers médecins à définir le complexe médico-industriel. Il observe que la corporatization de la médecine constitue un défi majeur à l’autorité, à l’autonomie et à la légitimité des praticiens qui deviennent, selon lui, des propriétaires de l’industrie du soin. En effet, le secteur de la santé n’est pas étranger au capitalisme, les approches en termes de régulation ont montré qu’en période de crise, un processus de revalorisation de la force de travail se met en œuvre et traduit la nécessité pour le système capitaliste de satisfaire de nouveaux besoins sociaux (Fontvieille, 1976, pp. 1655-2144, Michel et Vallade, 2007). Un mouvement de croissance contracyclique est ainsi mis en évidence. Si pendant les phases haussières, la priorité est donnée au capital constant, les périodes baissières se traduisent par des innovations sociales qui permettent d’améliorer les capacités productives de la force de travail. La priorité est donc donnée au capital variable. Les grandes lois sociales ont ainsi été promulguée pendant des phases de crise (loi sur l’assistance médicale gratuite du 15 juillet 1893, Charte de la Mutualité du 1er avril 1898, loi sur les assurances sociales de 1928-1930, …).
3Cette logique a évolué après la Seconde guerre mondiale en devenant procyclique. En d’autres termes, la dépense de santé augmente très fortement pendant une période de croissance économique. La santé devient alors le moteur de la croissance économique. D’abord parce qu’elle contribue à la reproduction de la force de travail, notamment en augmentant sa capacité de production de plus-value. Ensuite parce qu’elle permet la mise en œuvre d’un financement socialisé de la reproduction de la force de travail à côté du salaire, qui est la forme marchande de cette reproduction. Enfin, parce qu’elle favorise une contre-tendance à la baisse du taux de profit, notamment en permettant de développer les débouchés par la solvabilisation de la demande (Mills, 1994).
4L’objectif de ce travail est de s’intéresser aux évolutions récentes du secteur de la santé et notamment au développement du capitalisme sanitaire sous l’angle d’un complexe médico-industriel. Si l’accès à la santé s’est généralisé à la fin du XIXe siècle comme un outil d’amélioration de la qualité de la force de travail, il tend aujourd’hui à évoluer. En effet, le système de santé s’émancipe de sa mission d’entretien de la force de travail pour devenir un élément à part entière de la valorisation du capital.
5Nous organiserons notre propos en deux temps. Nous verrons d’abord que le secteur de santé est structurellement un élément central du capitalisme, notamment parce que sa fonction première est d’entretenir et de maintenir les capacités productives de la force de travail (1). Nous montrons ensuite que les évolutions récentes du système de santé (développement de l’assurance maladie complémentaire, de la télémédecine, des cliniques privées, …) semblent aller à l’encontre de ses objectifs premiers. Relativisant la logique de reproduction de la force de travail, le secteur de la santé est dorénavant davantage tiré par des structures capitalistes. Le capitalisme sanitaire souhaite seulement attirer des clients en état de payer (2).
6Le système de santé ne peut être déconnecté de la logique capitaliste dans la mesure où il assure la reproduction de la force de travail. Deux approches régulationnistes permettent de montré comment la santé s’inscrit dans l’essor du capitalisme. Pour la première, la santé participe à l’entretien et au maintien de la force de travail (1.1). Pour la seconde, les « victoires sociales » ne seraient pas nées d’une initiative publique, mais plutôt d’un accord nécessaire pour réduire les tensions (1.2).
7Pour Paul Boccara (1995, pp. 49-58), la régulation systémique concerne plusieurs niveaux englobés : la reproduction fondamentale (production/consommation), la circulation marchande, la régulation par le taux de profit (régulateur central). Dans cette perspective, l’accumulation et la valorisation du capital conduisent progressivement à la suraccumulation du capital, puis à sa correction par un processus de dévalorisation qui entraîne à terme un mouvement plus général de transformations institutionnelles. Différents travaux d’histoire économique quantitative se sont intéressés à la cyclicité des dépenses sociales.
8Dans un travail précurseur, Louis Fontvieille (1976, pp. 1655-2144) met en évidence une croissance alternée des dépenses publiques. Si les phases de prospérité sont marquées par une régression relative de celles-ci, les phases de crise se caractérisent par une progression plus rapide. Pendant les périodes de croissance, la priorité est donnée aux dépenses pour le capital constant. En revanche, les phases de crise se manifestent par une procédure de revalorisation de la force de travail qui se traduit notamment par la satisfaction de nouveaux besoins sociaux. Dans le même temps, l’État s’emploie à dévaloriser une partie du capital engagé dans la production afin de maintenir un taux de profit élevé.
9L’analyse de longue période des dépenses hospitalière fait apparaître clairement des fluctuations cycliques de longue période contraires aux mouvements mis en évidence par N. Kondratieff pour les trois premiers cycles. Ces fluctuations ont une périodicité de 40 à 60 ans et ont un mouvement contraire pour les trois premiers cycles Kondratieff. Cette logique a été mise en évidence pour l’ensemble des dépenses sociales (Michel et Vallade, 2007). L’hôpital fonctionne donc comme un régulateur contracyclique : les phases A sont marquées par une stabilisation des dépenses. En revanche, pendant les périodes de crise économique (phases B), les sommes consacrées à l’hospitalisation augmentent fortement (Domin, 2000, pp. 71-133, 2002, pp. 75-91).
10L’augmentation des dépenses hospitalières pendant les phases de difficultés résulte d’abord de la réparation des effets pathogènes de la crise. Différentes études ont tenté d’établir une corrélation entre la situation économique et l’état de santé de la population. L’hypothèse de M. Harvey Brenner (1979, pp. 568-573) repose sur la croissance alternée du taux de mortalité. Si la prospérité se traduit par l’éradication des maladies infectieuses et par un accroissement du bien-être, en revanche, les phases de dépression sont une source de stress et de dégradation de l’état de santé. M. Harvey Brenner et Anne Mooney (1983, pp. 1125-1138) distinguent trois causes principales. La pauvreté et les problèmes de la vie quotidienne peuvent favoriser l’apparition de pathologies spécifiques. La dépression et le mode de vie engendrent également une dégradation de la santé. Enfin, les auteurs mettent en évidence le concept de stress social (social stress) et établissent un lien entre taux de chômage, taux de mortalité et taux de morbidité.
11L’exemple de la mortalité cardio-vasculaire est, à ce propos, assez significatif. Cette constatation est confirmée dans plusieurs pays occidentaux (Canada, Suède, France, Allemagne) avec des variantes suivant le taux de chômage. Les auteurs pensent qu’il existe également des éléments concordants pour la cirrhose et la mortalité des enfants. Le taux de morbidité suit une courbe parallèle à celle du chômage. L’analyse du suicide le confirme, l’apparition de maladies mentales augmente pendant les phases de dépression. L’émergence de certaines pathologies serait une « conséquence sanitaire de l’instabilité économique » (Brenner et Mooney, 1983, pp. 1125-1138). Les travaux de M.-H. Brenner (1979, pp. 568-573) mettent l’accent sur le stress social comme facteur déclenchant de certaines pathologies. Le fait qu’un accroissement du chômage entraîne une augmentation de la mortalité ne signifie pas seulement qu’il ait une action spécifique. Il semble que la récession économique contribue à aggraver l’état de santé en contribuant au développement d’une forme de pression. Ainsi, le stress social serait à l’origine de la détérioration de la santé. Le modèle décrit tout un processus de dégradation sanitaire lié au stress et à l’anxiété.
12Si le lien entre cycle économique et dépenses de santé semblent perdurer avec le temps, l’évolution du système économique et les différentes périodes de crise modifient la nature des dépenses de santé. Les crises n’ont pas seulement un impact sur les dépenses sociales. Elles modifient l’organisation du social, comme le montre le cas de l’hôpital. À chaque stade du mode de production capitaliste correspond une organisation hospitalière qui lui est propre. Celle-ci permet de contrecarrer les contradictions du système économique en assurant le développement de la force de travail. À chaque étape de l’évolution capitaliste, un nouvel ordre hospitalier est élaboré (Domin, 2000, pp. 71-133).
13L’émergence de ce nouvel ordre se produit durant les phases dépressives. En effet, les contradictions sont telles que l’ancien mode de régulation ne permet plus de jouer son rôle. Il faut analyser ce moment comme une succession de déstructurations et de reconstructions. Il semble que ces mouvements suivent un processus particulier, intimement lié aux transformations économiques. Dans un premier temps, la crise apparaît, elle prend des formes différentes, suivant les époques et se diffuse progressivement à la société. Elle remet en cause les structures sociales existantes et accélère l’émergence de pathologies spécifiques et donc de nouveaux besoins. Elle favorise la croissance des admissions dans les établissements hospitaliers qui se trouvent alors incapables de répondre efficacement à la demande de soins croissante. Le système atteint rapidement ses limites face à l’ampleur du marasme. Les difficultés se manifestent également au niveau financier. Le mode de financement ne permet plus aux établissements de se développer.
14La crise accélère la destruction de l’organisation hospitalière ancienne et favorise l’émergence de structures alternatives, nécessaires pour répondre à de nouvelles formes de besoins sociaux. Ce mouvement dialectique de transformation s’impose et contribue à la naissance d’un nouveau mode de régulation. D’un côté, un groupe de pression conservateur refuse l’émergence de formes sociales nouvelles constituant, à ses yeux, la cause des difficultés. De l’autre, un ensemble progressiste réclame la nécessaire transformation d’un système qui ne répond plus aux conditions nouvelles imposées par la crise. Cette période se conclut généralement par la légalisation des nouvelles formes sociales. À titre d’exemple, l’ouverture de l’hôpital à l’ensemble de la population en 1941 répond à la mise en œuvre des assurances sociales en 1928 et au développement de l’hospitalisation payante (Domin, 2002, pp. 133-154). L’émergence d’un nouvel ordre hospitalier participe alors à l’émergence d’un nouveau mode de régulation.
15Avec les crises, ce ne sont pas uniquement les dépenses sociales et de santé qui augmentent, c’est un nouveau mode de régulation qui s’installe. Le cycle Kondratieff qui commence en 1946 marque une évolution importante dans la mesure où la tendance contracyclique s’efface au profit d’une logique procyclique se manifestant par une forte croissance des dépenses, notamment pendant la phase A. Celle-ci souligne le renouveau : le développement des hommes (Fontvieille, 1989, pp. 59-82). À la fin de la Seconde Guerre mondiale, le système de protection sociale contribue pleinement la régulation économique. D’abord parce qu’il tend à contribuer à la reproduction de la force de travail en répondant à la dynamique des besoins sociaux (santé, retraite, formation, ...). Ensuite, il permet d’émanciper la protection sociale des limites du salaire, notamment grâce à un financement socialisé. Le salaire n’est donc plus le seul moyen de reproduction de la force de travail (Mills, 1994).
16La protection sociale constitue donc une contre-tendance à la baisse du taux de profit et s’inscrit dans la phase d’essor du capitalisme monopoliste d’État qui commence en 1945. Elle contribue d’abord à l’élargissement de la plus-value productive par la force de travail. Elle permet alors d’élargir les débouchés intérieurs par la solvabilisation de la demande, mais également de relancer la productivité du travail. Elle s’inscrit donc pleinement dans la logique de régulation en compensant l’excès de suraccumulation du capital par des dévalorisations structurelles. Le financement socialisé de la reproduction de la force de travail ne participe donc pas à la valorisation du capital puisqu’il est prélevé sur une partie des ressources créées. Enfin, la protection sociale facilite le développement des débouchés en élargissant la consommation (privée ou collective) grâce à la solvabilisation des ménages. Cette logique nouvelle favorise les investissements productifs. Ainsi, la protection sociale articule les sphères de distribution et de production. Elle repose donc sur la dialectique entre d’une part les prestations dont le rôle est d’assurer la solidarité et de promouvoir le travail vivant ; d’autre part par le financement assuré par des cotisations prélevées sur la valeur ajoutée produite.
17Après la Seconde guerre mondiale, les conditions sont donc favorables pour une relance des dépenses hospitalières. Cette période constitue un tournant dans la mesure où la logique s’inverse. Alors que les cycles précédents sont marqués par une progression des dépenses de développement des hommes pendant les périodes de crise, le cycle qui commence en 1945 est caractérisé par une croissance procyclique des dépenses hospitalières. Le passage de la contracyclicité à la procyclicité a été observée dans le cas des dépenses d’éducation (Michel, 1999). Le développement des hommes s’impose donc comme l’un des vecteurs de la croissance économique. C’est notamment le cas dans le domaine de l’éducation (Fontvieille, 1990). C’est le changement principal qui s’opère à partir de 1945 et qui se manifeste par le passage d’une logique contracyclique à une logique procyclique : alors que les dépenses sociales avaient tendance à ralentir pendant les phases de croissance, elles augmentent dorénavant pour en devenir le vecteur.
18Les travaux de Christine André et Robert Delorme (1983) portent sur une période moins large que les précédents et les séries statistiques utilisées tiennent compte de l’ensemble des dépenses publiques (État central, collectivités locales et administration de Sécurité sociale). Le constat général n’est guère étonnant : de 1870 à 1971 les dépenses publiques ont quadruplé relativement par rapport au PIB passant de 11,0 % à 49,8 %.
19L’affaiblissement des dépenses militaires est selon eux assez récent. Jusqu’en 1945, l’État a agi en deux temps : d’abord le financement de la préparation de la guerre et les dépenses liées au conflit. Ensuite, l’État a financé les réparations et payé la dette. De 1872 à 1938, celles-ci ont représenté près des deux tiers des dépenses. Enfin, les dépenses consacrées aux pouvoirs publics se sont maintenues de 10 à 15 % du total. En revanche, les dépenses civiles ont profondément évolué depuis 1870. L’élargissement du secteur public en constitue une première explication. Sur la première phase (1872-1912), les pouvoirs publics représentent le premier poste des dépenses, immédiatement suivi par les transports et l’éducation.
20À cette époque, l’action sociale avoisine 3,4 % des dépenses de l’État (1909) alors même que tous les autres domaines ne dépassent pas 1 %. Entre les deux guerres, les pouvoirs publics, les transports et l’éducation se situent au premier rang des dépenses. Mais, le poids des pensions aux anciens combattants augmente. L’action sociale évolue profondément. Ce poste avoisine 3,2 % des dépenses publiques en 1929 et 6,0 % en 1938. Les dépenses d’éducation augmentent également en raison de l’effort en matière de politique éducative (gratuité des premières classes, scolarisation accrue, …). Après la Seconde Guerre mondiale, le poids de la dépense civile s’accroît et se diversifie. L’intervention de l’État dans les mécanismes économiques se traduit par le financement du commerce, de l’industrie et des dépenses de logement. L’action directe des autorités dans la sphère marchande se transforme et devient sélective à partir des années 1960.
21Les auteurs constatent la place croissante des transferts après la Seconde Guerre mondiale, alors qu’ils représentent la moitié des dépenses civiles à la fin de cette période. Leurs fonctions évoluent également. Entre 1872 et 1912, ils vont principalement aux transports (compagnies de chemin de fer et compagnies maritimes). Dès le début du XXe siècle, l’action sociale, devient le premier poste des transferts. Après la Seconde Guerre mondiale, les transferts se diversifient vers l’agriculture, le commerce, l’industrie, l’éducation et le logement. Christine André et Robert Delorme (1983) ne tirent pas les mêmes conclusions que Louis Fontvieille. Le système de protection sociale s’est constitué progressivement dès la seconde moitié du XIXe siècle. Il prend la forme, à l’époque, de caisses patronales ou de mutuelles. Les débuts réels de la socialisation du coût du travail datent de l’entre-deux-guerres. Ainsi, la Première Guerre mondiale aurait joué un rôle important dans la mesure où l’organisation internationale du travail a mis au jour le retard du système d’assurances sociales en France.
22La profonde mutation du système industriel dans les années 1920 a provoqué un élargissement du salariat. Dans ces conditions, l’intervention de l’État en matière d’action sociale devient nécessaire. Plusieurs domaines sont visés. L’amélioration des conditions de travail constitue le premier axe de réflexion (baisse de la durée du travail, mise en œuvre des congés payés et élaboration du droit du travail). La création d’un système d’assurances sociales représente une avancée. Mais, il faut attendre la fin de la Seconde Guerre mondiale pour voir se développer un système social généralisé à l’ensemble de la population. Plusieurs actions sont menées (création de la Sécurité sociale, signatures de conventions entre syndicats de médecins et la Caisse nationale d’assurance maladie pour accélérer la baisse des prix, …). Ces actions participent, selon les auteurs, à la gestion par l’État de la force de travail. L’intervention publique en matière sociale a essentiellement pour cible la population ouvrière vivant en zone urbaine. Leurs revendications pour des conditions de vie meilleure créaient des tensions permanentes qui favorisent l’émergence de solutions nouvelles. En effet, le salaire direct ne permet pas de répondre aux problèmes d’insécurité sociale dans la mesure où il n’est qu’un salaire de subsistance ne permettant pas l’épargne.
23Les salaires, notamment les salaires ouvriers, sont trop faibles pour permettre la mise en œuvre d’une activité d’assurance. Le niveau des cotisations est trop élevé et exclue les populations les moins favorisées. Le système est trop lourd à mettre en place et en cas de faillite aucun droit ne garantit les salariés. C’est d’ailleurs en ce sens que le législateur intervient en 1894-1895. Selon cette thèse, l’élaboration d’un système de protection sociale serait issue d’un processus de négociations entre l’État et la force de travail. Ainsi, les « victoires sociales » ne seraient pas nées d’une initiative publique, mais plutôt d’un accord nécessaire pour réduire les tensions. C’est la thèse du « compromis institutionnalisé » qui diffère profondément des travaux de Louis Fontvieille analysés précédemment.
24Il existe un groupe de dépenses particulières : l’enseignement et la Sécurité sociale. Ces deux types de dépenses relèvent du compromis institutionnalisé (Delorme et André, 1983, ; p. 671-674). À l’origine de celui-ci, on trouve une situation de conflit entre des groupes sociaux-économiques. En ce qui concerne l’éducation, l’État et l’Église s’opposent. Pour les assurances sociales, la situation est semblable. Une population ouvrière, majoritairement salariée et soumise à certaines formes d’insécurité sociale, s’oppose au patronat allié aux pouvoirs publics refusant d’intervenir dans des relations strictement professionnelles. Dans ces conditions, aucune des forces en présence n’est assez dominante pour imposer ses choix. Il s’en suit un long processus de négociation aboutissant à la conclusion d’un accord.
25Le compromis institutionnalisé se distingue de l’institutionnalisation autoritaire (comme ont pu le faire la Première République ou l’Empire). Les tensions nées des oppositions entre classes favorisent la négociation et l’intervention de l’État. Les compromis institutionnalisés « résultent d’une situation de tension et de conflits entre groupes sociaux économiques pendant une période longue à l’issue de laquelle une forme d’organisation est mise en place, créant des règles, des droits et des obligations par les parties prenantes » (André, 2002, pp. 144-152 ; p. 145-146). Cette définition s’inscrit pleinement dans une logique de régulation. Pendant les phases de difficultés, les tensions et les conflits nés de la déstructuration de l’ancien mode de régulation favorisent la négociation et aboutissent à la mise en œuvre de nouvelles structures sociales.
26Le compromis porte avant tout sur l’unification et l’obligation du changement. L’intervention publique aura pour effet d’imposer à l’ensemble des acteurs les modifications, mais permettra toutefois la persistance de certaines formes anciennes. Dans le cas de l’éducation, cela s’est traduit par la cohabitation d’un enseignement public et privé. Pour la Sécurité sociale, la mise en place d’un système obligatoire pour les travailleurs salariés cohabitait avec des régimes particuliers (professionnels ou locaux) issus des luttes anciennes. Le compromis repose sur le cadre auquel l’ensemble de la population se conforme. Toutefois, l’État-providence est aujourd’hui en crise. Celle-ci n’est pas seulement financière. C’est également une crise d’efficacité se traduisant par une inflation des coûts et par un résultat assez décevant et qui peut déboucher, à terme, sur une crise de légitimité de l’État. Cette situation de difficulté devrait se conclure par une réforme du système. En effet, la crise de l’État-providence génère inéluctablement des tensions conduisant à de nouvelles formes de régulation.
- 1 Le concept de compromis fordiste met en œuvre le rapport salarial fordiste qui est la forme de l'éc (...)
27L’école de la régulation salariale propose une relecture historique de la protection sociale et tente d’analyser ses liens avec l’économie. Robert Boyer (1992, pp. 33-71) a montré que, pendant les Trente glorieuses, la lutte contre les inégalités était compatible avec les ressorts de la croissance économique. La Sécurité sociale constituait ce que l’auteur appelle le compromis fordiste et devait permettre une diffusion générale du niveau de vie (stimulation de la demande de biens de consommation et de biens de production). La croissance de l’État pouvait stabiliser la conjoncture et réduire les risques de chômage. L’intérêt du compromis fordiste1 pour le système capitaliste reposait sur l’acceptation par les travailleurs de l’impératif de modernisation.
28Le cercle vertueux de la croissance fordiste fonctionne grâce à la synergie entre l’efficacité économique et la justice sociale. Le mode de régulation monopoliste de l’après-guerre a permis la réduction des disparités salariales et a assuré le partage des fruits de la croissance par l’ensemble des salariés. Cette conjonction favorable a favorisé la croissance des gains de productivité ainsi que l’efficience économique. De 1945 à 1973, les deux systèmes économique et social cohabitent de façon correcte. Comme le souligne Hugues Bertrand (1986, pp. 67-105) : « Le modèle d’après-guerre était un puissant facteur de cohésion sociale (...) il offrait en permanence une solution aux conflits sociaux ». À partir de 1973, la montée de la crise économique a provoqué des tensions entre la justice sociale et l’efficacité économique. Le dispositif de protection sociale a néanmoins permis d’atténuer l’ampleur de la crise et son impact social. Mais, la Sécurité sociale n’a pas assuré le retour d’une nouvelle dynamique économique et n’a pas répondu à la montée des exclusions nées de la crise.
29Il faut donc analyser le compromis institutionnalisé comme l’émergence d’un mode de régulation assurant la cohérence du système économique. Cette théorie explique, dans une perspective historique, les processus d’ajustement macroéconomique où les interventions publiques sont nécessaires. Néanmoins, on ne peut réduire le système de protection sociale à une simple forme de l’État. En effet, comme le pense Bruno Théret (1996, pp. 439-503), la société serait un ensemble d’ordres hétérogènes nécessitant pour sa reproduction le jeu de système mixte. Dans cette perspective, l’auteur pense que l’État-providence est plutôt l’alliance de l’État et du bien-être des citoyens et non pas une partie intégrante de cet État. Les différentes recherches menées sur la question du Welfare state ont souligné le fait qu’il existerait, à cet égard, une pluralité de conceptions (Lautier, 1995, pp. 483-508).
30Les deux approches de la régulation systémique et du compromis institutionnalisé diffèrent dans l’interprétation des faits. Louis Fontvieille explique la croissance de l’État par l’accumulation et la dévalorisation du capital alors que Christine André et Robert Delorme expliquent les changements majeurs de l’intervention publique par des tensions nées en dehors de l’État. La lutte contre les inégalités est compatible avec les ressorts de la croissance économique. Elle s’inscrit dans le compromis fordiste et doit permettre une diffusion générale du niveau de vie (Boyer, 1992, pp. 33-71). Au-delà de leurs différences, ces deux lectures insistent sur le rôle de la santé, et en particulier de la dépense de santé dans la reproduction de la force de travail. La dépense de santé répond à l’objectif de valorisation de la force de travail pour le développement du capitalisme et la gestion du conflit de répartition entre capital et travail.
31Cette vision centrée sur la force de travail ne permet pas de comprendre totalement les actuelles transformations du système de santé français. D’une part, la logique de croissance de l’accumulation se traduit par un développement de structures privées, de l’autre par une privatisation croissante de la dépense de santé. La reproduction de la force de travail n’est plus l’objectif majeur du développement de la santé.
32Le développement du capitalisme sanitaire se traduit par l’émergence de nouvelles formes sanitaires ouvertes sur un marché spécifique. Cette nouvelle configuration repose sur une multitude d’acteurs à but lucratif qui investissent le secteur de la santé. Leur objectif n’est pas d’entretenir ou de reproduire la force de travail mais de considérer que la santé est un bon placement. Ces acteurs forment un complexe médico-industriel dont on trouve la trace dans un système d’assurance maladie complémentaire qui prend en charge les patients qui peuvent payer (2.1). Le complexe médico-industriel s’exprime aussi par le développement de nouveaux marchés comme ceux des cliniques privées, de la télémédecine, mais également des laboratoires d’analyse biologique (2.2). Ces évolutions sont constitutives d’une nouvelle phase du capitalisme sanitaire (2.3).
33Le marché de l’assurance maladie complémentaire connaît depuis quelques années un profond mouvement de transformation marqué par une concentration croissante, des mouvements d’alliance entre opérateurs et des rapprochements stratégiques.
34Historiquement, trois types d’opérateurs interviennent sur ce marché : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance. Les premières constituent l’opérateur principal du marché. Elles sont régies par le code de la Mutualité et interviennent depuis la fin du XIXe siècle dans le secteur de la santé. Les institutions de prévoyance ont été créées par l’ordonnance du 4 octobre 1945. Elles sont d’abord présentes dans le secteur de la retraite complémentaire. Dans les années 1970, face à la saturation de ce marché, elles commencent à se diversifier dans les secteurs des risques décès, invalidité, incapacité de travail et santé. Les sociétés d’assurance sont le troisième intervenant. Le décret du 24 janvier 1956 les autorise à couvrir les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques dans le cadre d’assurance de groupe. À la fin des années 1970, la saturation du marché incendie, accident, risque divers (IARD) les incite à se développer sur la marché de la santé (Mauroy, 1996).
35Depuis les années 2000, un double mouvement traverse le marché de l’assurance maladie complémentaire. D’abord, le marché qui était, jusque dans les années 1990, assez émietté tend à se concentrer progressivement. Ensuite, de nouvelles structures rassemblant des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d’assurance apparaissent.
36En 2020, 428 organismes sont présents sur le marché de l’assurance maladie complémentaire : 301 mutuelles, 25 institutions de prévoyance et 102 sociétés d’assurance. Depuis 2001, leur nombre a considérablement diminué dans la mesure où sur les 1 702 entités présentes à cette date, seules 428 sont encore en activité en 2020 (soit une diminution de 74,8 %). Les mutuelles ont particulièrement souffert de ce mouvement : 80,3 % des entités présentes sur le marché en 2001 ont disparu. À titre de comparaison, en 1986, 7 200 mutuelles existaient (Lemaire, 1988, pp. 31-35). La diminution est moindre pour les institutions de prévoyance (-56,1 %) et les sociétés d’assurance (-12,8 %). La mise en œuvre des directives Solvency et notamment de la directive Solvency 2, a particulièrement accéléré ce mouvement de concentration. Cette directive porte sur trois piliers. Le pilier 1 regroupe des exigences quantitatives (le minimum de capital requis qui représente le niveau minimum de fonds propres et le capital de solvabilité requis, en d’autres termes le capital nécessaire pour absorber un choc majeur). Le deuxième pilier regroupe des exigences qualitatives (les règles de gouvernance et de gestion des risques et l’évaluation propre des risques de solvabilité). Enfin, le troisième pilier contient des informations à destination du public et du superviseur.
37La structure de l’indicateur de concentration du secteur est assez significative de cette évolution. En 2020, les dix premières entités (4 mutuelles, 3 sociétés d’assurance et 3 institutions de prévoyance) représentent 41 % du chiffre d’affaires total du secteur, contre 29 % en 2011. En 2020, les vingt premières entités (8 mutuelles, 9 sociétés d’assurance et 3 institutions de prévoyance) représentent 58 % du chiffre d’affaires total du secteur contre seulement 45 % neuf ans plus tôt. Les cent premiers opérateurs représentent à eux seuls 85 % du secteur. L’évolution du chiffre d’affaires total du secteur est significative de la place prise par l’Assurance maladie complémentaire. Celui-ci est de 37,6 milliards d’euros en 2020 contre 17 milliards seulement en 2001. À titre de comparaison, certains secteurs européens d’assurance complémentaire sont encore plus concentrés. Aux Pays-Bas, 26 opérateurs se partagent le secteur de la complémentaire et le top 10 représente 99,7 % du chiffre d’affaires total. En Allemagne, ils sont 72 opérateurs et le top 10 est un peu moins élevé avec 66 % (Lafon et Montaut, 2017).
38Le secteur est également marqué par l’émergence de structures nouvelles rassemblant des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d’assurance. Depuis le début des années 2000, le droit français prévoit des structures autorisant des rapprochements entre structures différentes. Dans un premier temps, les opérateurs se sont rapprochés autour de structures souples (Union de mutuelles 45, Union de groupes mutualistes, Groupements d’intérêts économiques, …) permettant de mutualiser certains services et équipements, notamment afin de réduire les coûts. Des structures plus lourdes (Unions mutualistes de groupe, Sociétés de groupes d’assurance mutuelle) ont été mises en place (Abecassis et al., 2014, pp. 60-75). Depuis 2013, les transformations s’accélèrent et le secteur voit se constituer des groupes importants. Les mutuelles du secteur public se sont rapprochées dès 2011 autour d’une Union mutualiste de groupe (UMG), Istya. En 2014, la MGEN et Harmonie Mutuelle, la première mutuelle du secteur privé, ont annoncé leur rapprochement autour d’une UMG commune. Enfin, en septembre 2017, la MGEN, Istya et Harmonie mutuelle se regroupent au sein d’une UMG appelée VYV et couvrant plus de 10 millions de personnes avec un chiffre d’affaires de plus de 5,5 milliards d’euros (Abecassis et al., 2018, pp. 9-38).
39Si les grands groupes se renforcent, les structures de taille moyenne sont elles aussi dans une stratégie d’union. À titre d’exemple, trois mutuelles dites interprofessionnelles Adréa mutuelle, Apréva mutuelle et Eovie Mcd mutuelle ont commencé à se rapprocher en juillet 2016 autour d’une Union mutualiste de Groupe (UMG) Aesio. Celle-ci regroupe près de 3 millions d’assurés avec un chiffre d’affaires de 1,7 milliards en Santé. Aesio et le groupe Macif se sont rapprochés autour d’AÉMA Groupe en janvier 2021 et ont racheté Aviva France en septembre. AÉMA constitue aujourd’hui le cinquième groupe d’assurance en France avec 11 millions d’assurés et un chiffre d’affaires de 14,5 milliards d’euros.
40Ce rapprochement entre des acteurs de codes différents (codes de la mutualité et des assurances) répond à des enjeux de développement, de diversification (prévoyance), mais également de différenciation. En effet, qu’il s’agisse de l’évolution réglementaire ou de celle du marché, les stratégies nouvelles s’orientent donc vers la proposition de services à destination des usagers afin d’entrevoir de nouvelles formes de différenciations. La mutualisation des risques permet de contrebalancer la dégradation des ratios techniques dans le cadre de Solvency 2. Toutefois, ces stratégies entraînent la mise en place de politiques commerciales qui s’éloignent des problématiques initiales de bonne santé et d’accessibilité à des services de qualité. Ce mouvement de concentration et d’alliance stratégique marque une nette évolution de la mutualité qui à l’origine était un mouvement d’émancipation ouvrière (Da Silva et Domin, 2022, pp. 25-35) et est devenu progressivement une institution financière
41Cette évolution du secteur de l’assurance santé privée répond à des logiques de concentration et de financiarisation. Elle est essentiellement tirée par la logique du capital à la recherche de nouveaux débouchés pour faire du profit. L’entretien de la force de travail est désormais étranger à ce processus. Le capitalisme sanitaire semble ainsi annoncer une nouvelle phase caractérisée par de nouveaux marchés de la santé.
42L’essor du capitalisme sanitaire se manifeste également par le développement de nouveaux marchés. Plusieurs exemples sont assez significatifs des évolutions en cours : l’essor et le développement des plateformes de télémédecine et de téléconsultations, la transformation radicale du secteur des cliniques privées. Ces évolutions sont caractéristiques de l’émergence d’un capitalisme sanitaire prenant la forme d’un complexe médico-industriel.
43L’évolution du secteur privé lucratif est le premier exemple des évolutions récentes du capitalisme sanitaire. Le développement de groupes de cliniques privées est un phénomène relativement récent. Jusqu’en 2000, le secteur reste morcelé. Deux modèles de cliniques cohabitent : la clinique artisanale (ou villa) et la clinique lego (Claveranne et al., 2003, pp. 55-78). La clinique artisanale correspond à l’extension du cabinet médical. Dans ce cas, un médecin, qui exerce à titre individuel, ajoute à son cabinet un plateau technique permettant de réaliser des opérations plus lourdes et d’hospitaliser des patients. Ce modèle dit de clinique villa rassemble une trentaine de lits au maximum. Cette PME est une entreprise de monoactivité où le dirigeant bénéficie d’une quadruple légitimité (entrepreneuriale, technique, organisationnelle et culturelle). Il y a peu de place dans la structure pour d’autres personnalités, ce qui entraîne un appauvrissement du potentiel de développement de l’entreprise (Claveranne et al., 2003, pp. 55-78).
44Le deuxième modèle, la clinique lego, constitue le prolongement du précédent. La clinique commence par progressivement diversifier son activité et élargir la gamme des spécialités offertes. Cette opération nécessite d’abord le recrutement de nouveaux médecins, voire de chirurgiens venus d’autres spécialités. Ensuite, la diversification repose sur une transformation immobilière (agrandissement des locaux, construction de nouveaux blocs opératoires, acquisition de nouveaux locaux, …) et la modernisation des techniques de gestion nécessitant le recrutement d’un personnel ad hoc. La clinique lego n’a plus rien à voir avec le modèle précédent. Sa complexité organisationnelle s’apparente à celle du jeu de construction danois : elle repose sur l’imbrication de plusieurs types de sociétés (SA, SARL, SCI, mais également des sociétés civiles professionnelles, des sociétés civiles de moyens, de sociétés d’exercice libéral) assez différents les unes des autres.
45Depuis le début des années 2000, un dernier échelon, la clinique de groupe, semble émerger (Claveranne et al., 2003, pp. 55-78). Le premier objectif est de réaliser un saut paradigmatique dans la mesure où le rachat d’un établissement par un autre entraîne une évolution organisationnelle (standardisation de certaines fonctions au niveau national : hygiène, maintenance, lingerie, achat de médicament, …), notamment dans l’objectif réaliser des économies d’échelle. Le regroupement doit également permettre de mettre en cohérence des plans stratégiques sur un territoire donné, notamment de permettre des synergies entre des cliniques. Le troisième objectif est de développer la fonction management, notamment le contrôle de gestion et le pilotage des activités. Enfin, le dernier objectif est, pour les gestionnaires de reprendre le contrôle de l’activité des chirurgiens (alignement sur le secteur 1, plafonnement des dépassements d’honoraires, …).
46Au début des années 2000, les grands groupes (Générale de santé, Clininvest-Capio, Médi-partenaires, Cliniques privées associés) représentent entre 10 et 15 % du marché hospitalier lucratif. En quelques années, le secteur privé lucratif s’est profondément transformé, notamment avec l’apport financier de grands groupes internationaux. En 2012, une quarantaine de groupes possède près de 600 cliniques (c’est à dire 58 % du secteur). Mais, six groupes dominent le marché : la Générale de Santé, Vitalia, Médi partenaires Vedici, Capio et Médipole Sud-Santé. Aujourd’hui, la tendance à la concentration s’accélère et quelques grands groupes semblent avoir émergé. En 2019, les trois leaders du marché Ramsay santé, Elsan et Vivalto se partagent un chiffre d’affaires de 5 milliards d’euros, c’est à dire le tiers du marché (Toutlemonde, 2019).
- 2 Voir la contribution de Laura Alles dans ce numéro
47Ces trois grands groupes de cliniques représentent assez bien ce qu’est le capitalisme sanitaire2. Ils sont tous cotés en bourse. Leurs actionnaires sont des entreprises internationales. Ainsi, Ramsay Générale de santé est la propriété de Ramsay Health care limited (52,5 %) et Prédica SA (39,6 %), la filiale assurance du Crédit agricole. Le groupe Elsan est aujourd’hui la propriété de CVC capital partners (un fonds de capital investissement créé en 1981 et un des dix plus puissants au niveau international, …) à hauteur de 70 % et de Téthys invest (le fonds de placement de la famille Bettencourt), pour 15 %. Le groupe Vivalto est détenu à 67 % par Vivalto santé Holding. Cette structure rassemble des groupes bancaires (BNP Parisbas, le Crédit agricole, le Crédit mutuel Arkéa) auxquels se sont associés une filiale de la Caisse des dépôts et Consignations (CDC international capital), un groupe financier émirati (Mubadala) et la Mutuelle d’assurance du corps de santé français (MACSF).
- 3 La téléconsultation « a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultati (...)
48Le développement d’un secteur de la télémédecine est un autre exemple des gisements de profits en la matière. Le marché de la téléconsultation3 évolue depuis peu, notamment en raison du développement de la pandémie de Covid 19. Doctolib, un des leaders du marché a vu le nombre de consultations passé de 100 000 en janvier 2020 à 4,6 millions en septembre. L’un de ses concurrents, Medaviz, est passé de 1 000 à 5 000 consultations par jours lors du pic de la crise. Ces évolutions. Depuis quelques années, deux modèles cohabitent : soit un dispositif de télémédecine ou le médecin dialogue avec un patient sur une plateforme dédiée, soit un outil de téléconsultation où une plateforme (Medacom, MesDocteurs.com, Livi, …) met en relation des médecins salariés et des patients. Qare propose un modèle hybride en ayant recours à des médecins salariés ou libéraux.
49Les organismes complémentaires d’assurance maladie ont rapidement vu l’intérêt de ce type de structures. Le groupe VYV (qui inclut la MGEN) a acquis en 2017 61 % du capital de la société MesDocteurs.com. Cette société propose les téléconsultations directement dans le panier de soins du contrat complémentaire, sans tarif à l’acte. Le marché s’est étoffé avec l’arrivée de nouveaux opérateurs indépendants tels que Qare, Zavamed, Livi ou encore Medicitus. Le premier site, Qare a été lancé en 2017. Il est financé par l’intermédiaire d’un incubateur, Kamet ventures, qui est une filiale d’Axa. Depuis 2020, Qare a racheté Doctopsy qui est un des leaders de l’e-santé psychologique. Zavamed a été créé en 2010. Ce site est la propriété d’une société anglaise de services médicaux en ligne, Healthbridge limited qui est associé à la chaîne de supermarchés médicaux superdrug. Livi est une application pour téléphone mobile qui se développe en Grande-Bretagne et en France. Elle appartient à une société suédoise Webbäsala. Enfin Medicitus est une plateforme de téléconsultation pour les officines et structure de santé spécialisée dans le remplacement de médecins dans des déserts médicaux. Medicitus a été racheté en novembre 2020 par Doctegestio qui est une chaîne de cliniques de taille moyenne.
50Un dernier secteur connaît également des transformations importantes : celui des laboratoires d’analyses médicales. Depuis la loi du 31 décembre 1990, créant les sociétés d’exercice libéral, l’objectif est de permettre aux laboratoires de se financer plus facilement. Un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales (Lalande et al., 2006) constate la trop grande atomicité du marché et propose des pistes de réformes. L’ordonnance du 13 janvier 2010 et la loi du 30 mai 2013 constituent un premier tournant et ouvrent la loi à une progressive financiarisation de la biologie médicale. La loi dite Macron du 6 août 2015 couronne cette évolution et accélère la transformation du secteur autour d’une logique similaire : un groupe financier acquiert 49 % du capital et le reliquat est partagé par plusieurs biologistes.
- 4 Les fonds de private equity permettent aux entreprises non cotées de financer des investissements p (...)
51Dans les faits, l’évolution réglementaire du secteur a accéléré sa transformation. À l’origine des fonds de private equity4 mettent en place des montages complexes avec pour objectif de prendre le contrôle de laboratoires médicaux. C’est le cas, en 2015 où un fonds d’investissement, Cinven Group limited, rachète Labco pour un montant de 1,2 milliards d’euros. Le leader français de la biologie de spécialité, Cerba, a quant à lui été racheté en 2017 par un fonds d’investissement PAI Partners. Enfin, last but not least, Biogroup LCD a réussi à financer sa croissance externe par l’intermédiaire de l’arrivée dans son capital de la Caisse de dépôt et placement du Québec (Levratto, 2020). Cette évolution économique s’est traduite par un fort mouvement de concentration : le nombre d’entités présentes sur le marché est passé de 5 000 en 2008 à moins de 900 en 2018. Cette évolution n’est pas sans conséquence sur les patients qui voient les résultats des examens arriver en retard et sur les jeunes biologistes qui sont de moins en moins intéressés par cette spécialité. En 2014, huit postes d’internes en biologie sont restées vacants à l’issue de la procédure de choix (Dreux et Maquart, 2018, pp. 859-871).
52Les cliniques privées, les sites de télémédecine, les laboratoires de biologie médicale ont en commun d’être financés par des structures de l’assurance maladie complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance), des banques, des fonds de pensions, des fonds de placement, des structures de l’assurtech, des fonds de private equity, des structures publiques (notamment la Caisse des dépôts et consignations et ses filiales) Il y un point commun à l’ensemble de ces innovations sanitaires, elles reposent sur le complexe médico-industriel. Celui-ci est défini par Arnold Relman (1980, pp. 963-970) comme un « réseau important et croissant de sociétés privées engagées dans la fourniture de services de soins de santé aux patients dans un but lucratif - des services jusqu’ici fournis par des institutions sans but lucratif ou des praticiens individuels ». Dans la France du XXIe siècle, ce complexe est un ensemble imbriqué de décideurs politiques, de structures assurantielles et financières, des investisseurs institutionnels qui ont un intérêt commun à voir un marché de la santé se développer.
53Jean-Claude Salomon (2003) a montré que ce complexe à une double signification. C’est d’abord un système difficile à décrire qui met en jeu l’État, des entreprises privées, des institutions publiques. C’est ensuite un système au sein duquel, les interactions sont innombrables. Ce complexe devient un concurrent du secteur public. Il se manifeste notamment par la forte croissance du secteur hospitalier lucratif et l’émergence de nouveaux acteurs, la transformation radicale des laboratoires d’analyse qui sont détenus de plus en plus par des groupes financiers. Le complexe médico-industriel ne pourrait se développer sans la transformation de l’Assurance maladie complémentaire.
54En longue période, la croissance du secteur de la santé a été plus rapide que celle de la production nationale. Robert Boyer (2015) y voit la preuve du développement de ce qui appelle le modèle anthropogénétique. En effet, le secteur sanitaire contribue efficacement à la réduction de la morbidité et à l’augmentation de l’espérance de vie. Le secteur éducatif et celui de la culture participent selon lui d’une logique similaire : ils occupent une position hiérarchique dans une économie marchande. C’est pour cette raison, qu’il faut les considérer selon Robert Boyer comme « fondateurs du processus de socialisation propres à l’homme ». La santé et l’éducation partagent une autre caractéristique : ils organisent un service composite, en d’autres termes, un assemblage de procédures et de biens diversifiés.
55L’amélioration des pratiques médicales a permis de traiter des pathologies qui autrefois étaient incurables, mais a favorisé une augmentation des coûts. Dans le même temps, la transformation des systèmes de protection sociale a généralisé l’accès des populations à la santé. Robert Boyer montre d’une part que l’innovation médicale a favorisé une augmentation des coûts qui a elle-même engendré des bénéfices en matière d’espérance de vie en bonne santé. Mais, il est indéniable que d’autres éléments entrent en ligne de compte (mode de vie, alimentation, impact de l’éducation, …). D’autre part, la santé et l’éducation sont un catalyseur du développement dans les pays en développement, mais également pour ceux qui ont construit un système de soins socialisés après la seconde guerre mondiale. Robert Boyer souligne enfin que le XXIe siècle poursuivra dans la voie engagée : celle d’un modèle anthropogénétique centré sur la production de l’Homme par l’Homme.
56Les évolutions engagées depuis les années semblent toutefois annoncer des voies différentes. Les transformations récentes du financement de la dépense de santé en sont un bon indicateur. Depuis les années 1980, la dépense socialisée (c’est à dire financée par la Sécurité sociale) tend à décroître. Elle atteint 79,9 % de la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) en 1980, 77,4 % en 1990, 77,02 % en 2000 et 76,2 % en 2010. Le recul de la dépense socialisée se traduit par une augmentation de la dépense privée (dépense d’assurance maladie complémentaire et reste à charge des ménages) qui est passée de 16,99 % en 1980 à 22,46 % en 2010. La figure n° 1 résume assez bien les grandes évolutions.
57Les grandes évolutions du financement du système de soins depuis les années 1950. La diminution de la dépense publique est la première information. En 2020, elle ne représente plus que 1,4 % de la CSBM, contre 11,8 % en 1950. L’État prend en charge une part mineure de la socialisation de la santé. Il s’agit essentiellement des prestations versées aux invalides de guerre et aux personnes étrangères en situation irrégulière (Aide médicale d’État -AME-). Elle permet à ces personnes de bénéficier d’un accès à un panier de soins limité sous réserve de remplir des conditions de ressources et de résidence). À cela s’ajoutent la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC-C), qui est une complémentaire santé gratuite en faveur des ménages à revenus modestes, et l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). La CMU-C prend en charge le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les franchises et les dépassements de tarifs sur les soins dentaires. L’ACS est une aide financière annuelle afin d’alléger le coût des contrats complémentaires pour les ménages modestes mais non éligibles à la CMU-C. En 2017, 5,5 millions de personnes ont bénéficié de la CMU-C et 1,2 million de l’ACS.
- 5 Source : (Gonzalez et al., 2021, Soual, 2017). La part élevée de la Sécurité sociale en 2020 (79,8 (...)
Figure n° 1. Le financement de la dépense de santé en France de 1950 à 20205
58L’évolution de la dépense socialisée est assez intéressante à analyser. De 1950 à 1980, elle augmente nettement passant de 50,9 % à 79,9 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). La protection sociale de la période dite des Trente Glorieuses est le support du compromis keynésien. Elle permet de soutenir la croissance économique en créant de l’emploi et en favorisant les gains de productivité. La part des prestations santé progresse à un rythme assez fort, passant de 4,7 % du PIB en 1959, à 6,1 % en 1965 et 7,8 % en 1975 (Lattès et Volovitch, 1996). Dans cette perspective, la consommation de soins et de biens est multipliée par 2,7. L’évolution du financement socialisé de la santé se traduit automatiquement par une forte diminution de la dépense privée (complémentaire santé et reste à charge) qui passe de 37,2 à 16,9 % de la CSBM entre 1950 et1980.
59À partir de 1980, le référentiel de la politique de santé évolue (Palier, 2008, pp. 119-138, 2015). La dépense socialisée diminue pour atteindre 76,2 % en 2010. En contrepartie, la dépense privée a augmenté sur la même période passant de 16,9 % à 22,4 % de la dépense sociale. Cette évolution est liée à deux phénomènes. D’une part, la politique de restriction de l’assurance maladie obligatoire a reporté une partie croissante de la dépense vers l’assurance maladie complémentaire. D’autre part, l’apparition de nouveaux produits dans le secteur de la santé (plateforme de télémédecine, cliniques privées, …) se traduit par une sollicitation supplémentaire de l’AMC.
60Cette évolution n’est pas sans conséquence. D’abord parce que la littérature a montré que l’accès à l’assurance maladie complémentaire reste inégal : 5 % de la population n’y a pas accès et parmi les 20 % des personnes les plus pauvres, 12 % n’y a pas accès. Par ailleurs, l’accès à une assurance complémentaire de bonne qualité est fortement corrélé à la position dans l’emploi. Près de 30 % des contrats ne remboursent les consultations de médecins spécialistes qu’au minimum. 23 % des salariés sont dans ce cas. À l’opposé, 36 % des contrats (41 % des salariés) remboursent le maximum autorisé, soit 200 % du tarif conventionnel (Perronnin et Louvel, 2018). Ensuite parce qu’il subsiste une contradiction majeure : comment sortir de la crise sans amélioration des capacités productives de la force de travail ? Alors que toutes les périodes de crise se sont traduites par la mise en œuvre d’un processus de socialisation croissante des soins, la période actuelle se caractérise par le développement d’un capitalisme sanitaire associé une augmentation de la dépense privée. Cette situation ne sera pas viable à long terme si la reproduction de la force de travail n’est pas assurée.
61Enfin, si d’un côté la revalorisation de la force de travail n’est pas assurée, de l’autre le développement du capitalisme sanitaire participe d’un processus nouveau d’accumulation du capital. L’essor des dispositifs de télémédecine est un exemple tout à fait caractéristique de cette logique. Si la pandémie de COVID-19 a généralisé le développement de la téléconsultation, elle a également permis d’améliorer les performances financières des sites spécialisés. Doctolib, par exemple, a ainsi vu son chiffre d’affaires croître pour atteindre 200 millions d’euros en 2020
62Le capitalisme sanitaire a connu deux périodes de son développement. À partir des années 1945, l’État a très fortement investi dans le secteur de la santé notamment en finançant la rénovation du système hospitalier. Dans le même temps, l’État a réglementé le secteur de l’assurance maladie en favorisant la signature de conventions médicales afin d’encadrer le prix de la consultation. L’objectif est d’abord de satisfaire la profession médicale en lui garantissant un prix plancher et ensuite de garantir un prix maximum aux patients. Cette intervention massive s’est inscrit dans le déploiement du capitalisme monopoliste d’État et notamment dans l’amélioration des capacités productives de la force de travail.
63Depuis quelques années, la situation évolue et le capitalisme sanitaire n’est plus tiré par la logique de reproduction de la force de travail mais par une logique d’accumulation de capital qui fait de la santé un placement attractif. Il s’appuie sur le complexe médico-industriel qui désigne un tissu d’organisations qui vendent des biens et services de santé de façon à faire du profit. C’est le cas notamment dans deux secteurs paradigmatiques : l’assurance maladie complémentaire et les cliniques. Dans le premier, le désengagement de la Sécurité sociale dans le financement de la santé rebat les cartes. Sa part dans le financement de la CSBM a diminué alors que celle des organismes complémentaires croît. Ces derniers constituent le fer de lance du complexe médico-industriel. Depuis le début des années 2000, des structures issues des trois familles (mutuelles, institutions de prévoyance, assurances) se rapprochent pour constituer des Groupes de protection sociale, souvent présents sur plusieurs marchés de la prévoyance complémentaire. Le marché de la complémentaire est en phase de concentration et devrait se transformer encore profondément dans les années à venir pour se rapprocher des standards européens.
64Le secteur des cliniques privées évolue également très rapidement. Alors que le domaine est assez morcelé au début des années 2000, il s’est transformé pendant les années 2010. Depuis cette date, ils se structure de manière oligopolistique. De grands groupes apparaissent, les plus importants d’entre eux constituent aujourd’hui le tiers du chiffre d’affaires total du secteur. Il est intéressant de remarquer que leur actionnariat est composé de fonds de placement, de grands établissements bancaires, mais également de mutuelles et de compagnies d’assurance. Par ailleurs, l’immobilier appartient à une filiale de la Caisse des dépôts et consignations, Icade santé. Le secteur privé se spécialise sur les segments les plus rentables de l’hospitalisation (chirurgie orthopédique, chirurgie ambulatoire). La tarification à l’activité (T2A) participe de ce mouvement.
65Alors que le capitalisme monopoliste d’État a profité de la protection sociale comme moteur de l’amélioration des capacités productives de la force de travail, le capitalisme sanitaire, avec le soutien du complexe médico-industriel, entend uniquement se développer sur les segments les plus rentables du marché de la santé et abandonne les services non rentables au secteur public. Dans ce capitalisme sanitaire, la santé devient un élément à part entière de l’accumulation capitaliste alors que durant la période précédente, elle se focalise sur l’amélioration des capacités productives de la force de travail. Dans cette configuration, le secteur de la santé se focalisera à terme uniquement sur les ménages les mieux assurés qui auront la capacité de payer ces services. Les autres auront recours aux établissements publics et aux dispensaires.