Navigation – Plan du site

AccueilNuméros30-31La mise en place d’une complément...

La mise en place d’une complémentaire santé par l’entreprise : entre logique d’incitation et inégalités de couverture

Marion Bruna

Résumés

Entre logique d’incitation à l’effort, fidélisation d’une partie des salariés et avantages fiscaux, cet article interroge l’intérêt que peuvent porter les entreprises à couvrir leurs salariés par une assurance santé. Nous cherchons à déterminer quelles sont les stratégies d’entreprise sous-jacentes qui justifieraient la mise en place d’une assurance santé. On oppose deux types de stratégies : Une stratégie de ressources humaines avec une vision adaptée de l’approche du salaire d’efficience qui bénéficie à la fois aux salariés et à l’employeur mais qui suppose un coût pour l’entreprise. Dans cette stratégie, la couverture santé d’entreprise joue un rôle analogue à un avantage en termes de salaire : elle permet d’inciter à l’effort et de fidéliser le personnel. L’autre type de stratégie possible est adaptée du fiscal welfare. L’offre de couverture santé de l’entreprise répond à une incitation fiscale venant de l’Etat. Son coût est pris en charge par des mesures socio-fiscales et non par l’employeur. Ce dernier profite donc des avantages d’une couverture santé en termes de ressources humaines sans en supporter la charge. Ces deux approches génériques sont étudiées dans le contexte d’un bouleversement récent de la couverture santé d’entreprise qui est devenue obligatoire en France.

Haut de page

Notes de l’auteur

Je remercie N. Da Silva et M. Zemmour pour la relecture et leurs conseils avisés ainsi que deux rapporteurs anonymes pour leurs suggestions.

Texte intégral

1Le fait de proposer une complémentaire santé par l’entreprise était une pratique déjà courante avant son obligation. La nouveauté est l’obligation introduite par l’Accord national interprofessionnel (ANI) aux entreprises du secteur privé de proposer une complémentaire santé à l’ensemble de leurs salariés. Les employeurs ont une participation obligatoire à la cotisation d’au moins 50 % et doivent proposer un contrat avec un panier de soins minimum (encadré 1).

  • 1 Ce résumé de la situation aux Etats-Unis est issu de Gay et Sauviat (2019), Parel (2018) et Beaussi (...)

2Le modèle canonique de l’assurance santé d’entreprise vient des Etats-Unis où plus de la moitié des américains (56,4 %) sont couverts par leur employeur dans un contexte où seulement 68 % de la population en 2019 dispose d’une couverture santé. Ce modèle est très différent des systèmes européens pour la couverture de base. Il diffère aussi pour les assurances santé d’entreprise : contrairement à la France, la couverture santé aux USA est volontaire et n’oblige pas les employeurs. L’Obamacare a introduit une obligation d’assurance mais la perspective globale reste fondée sur la décision autonome de l’employeur. Il y a dès lors une véritable stratégie de ressources humaines (RH) derrière l’existence et le niveau de couverture santé octroyés par l’employeur. Ce sont surtout les grandes entreprises et certains secteurs d’activité qui investissent dans la couverture santé. Quand le turnover est élevé et que le besoin de fidéliser est moindre, la couverture est peu généreuse voire inexistante1.

3L’obligation introduite en France ne permet pas a priori de distinguer les employeurs du secteur privé puisqu’ils sont tous soumis à la même législation. Dans ce contexte, nous pouvons nous interroger sur les positions adoptées par les entreprises.

4L’hypothèse défendue dans ce texte est que les stratégies de ressources humaines (incitation, fidélisation) sont désormais dominées par les mesures socio-fiscales. La législation prévoit une obligation de financement de la part de l’employeur à la couverture santé. Il conviendrait alors aux entreprises de minimiser le coût de l’obligation tout en profitant de stratégies RH. D’un moyen de rémunération et de fidélisation, la couverture santé se transformerait progressivement en moyen d’allègement du coût du travail. Sous couvert de « généralisation » de la couverture santé, se développerait une stratégie de réduction du coût du travail sans pénaliser la fonction incitatrice et disciplinante de la couverture santé. C’est donc l’optimisation juridico-fiscale qui conditionnerait la politique de couverture santé d’entreprise.

5Nous analysons dans une première partie la façon dont une couverture santé peut être considérée comme un processus incitatif dans le cadre d’une approche de type « salaire d’efficience ». Nous situons le dispositif français dans la stratégie d’incitation à l’effort des salariés pour augmenter la productivité avec un coût pour l’entreprise (section 1). Dans la seconde partie, nous étayons l’hypothèse selon laquelle la complémentaire santé par l’entreprise est assimilée à une valorisation salariale sous forme d’avantage en nature pris en charge par des mesures socio-fiscales. Les mesures socio-fiscales permettent de compenser le surcoût pour les entreprises avec de possibles préjudices pour les salariés (section 2).

Encadré 1 : L’Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013

Encadré 1 : L’Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013

Section 1 : La complémentaire santé par l’entreprise comme dispositif incitatif

6Dans cette première section, nous étudions la littérature sur l’incitation à l’effort par la couverture santé. Les modèles de salaire d’efficience n’introduisent pas toujours le rôle de la santé de façon explicite et les pratiques d’entreprise sont bien souvent réduites à une incitation à l’effort des salariés dans un contexte d’asymétrie de l’information. L’employeur, face au pouvoir informationnel du salarié, est alors contraint de mobiliser des outils incitatifs tels que du salaire, de l’intéressement ou des avantages en nature comme la couverture santé (1.1).

7Si la théorie économique s’élabore le plus souvent dans le contexte américain, elle s’adapte à d’autres pays comme la France. La complémentaire santé française est déjà, avant l’ANI, encadrée par des dispositifs d’incitation qui nourrissent les inégalités entre les salariés. Les plus couverts étant ceux disposant d’un pouvoir de négociation ou ceux privilégiés par l’employeur pour leur effort ou leur compétence (1.2).

1.1) La mise en place d’une couverture santé comme outil d’efficience

8De nombreux travaux de l’Organisation Mondiale de la Santé ont montré une interdépendance entre performance économique et performance sanitaire reposant sur les politiques mises en place en matière de financement de la santé (Frenk, 2004) et d’investissement en faveur de la croissance économique (Ulmann, 2009). Dans cette perspective, certains travaux inscrivent la santé dans le modèle du capital humain en la considérant comme un investissement personnel (Grossman, 1972) avec un impact positif sur la productivité : un meilleur état de santé entraîne une augmentation de la productivité (Weil et al., 2005).

9Dans l’approche néo-keynésienne, si la santé a un impact positif sur la productivité, il en est de même de la mise en place d’un salaire d’efficience qui se justifie entre autres par une augmentation de la productivité (Akerlof et Yellen, 1986). Les logiques d’incitation et de fidélisation à l’égard des salariés qui découlent de cette théorie pourraient expliquer certaines stratégies d’entreprise. Si l’entreprise raisonne en termes de gains de productivité, alors état de santé et incitation à l’effort des salariés sont des enjeux importants et pourraient justifier l’instauration d’une assurance maladie par l’entreprise. Pourtant les modèles de salaire d’efficience n’intègrent pas directement la santé comme variable faisant levier à l’effort des salariés. On suppose implicitement que verser des salaires élevés pour inciter à l’effort à des effets positifs sur la santé. D’une part, un salaire plus élevé est de nature à conduire à une meilleure santé du fait du « gradient social » des états de santé selon lequel une élévation du statut social est associée à un meilleur état de santé (Lombrail et Pascal, 2005). D’autre part, plus le salaire est élevé, plus les salariés peuvent s’offrir des couvertures santé à hauts niveaux de garanties et ainsi bénéficier d’un meilleur accès aux soins (Jusot et Wittwer, 2000).

10Capitalisant sur le fait qu’une bonne couverture santé est favorable à la productivité d’une entreprise, on peut considérer que l’entreprise doit se préoccuper directement de la couverture santé. En extrapolant, la théorie du salaire d’efficience, l’effort serait une fonction croissante non plus seulement du salaire direct mais aussi de la couverture santé d’entreprise. C’est ce que souligne Buchmueller (2000) qui estime que la mise en place d’une assurance santé ne se justifie que si elle induit un effet positif au résultat net de l’entreprise soit par un système de compensation entre salaires et avantages sociaux soit par une augmentation de la productivité en attirant et en fidélisant certaines catégories de salariés. Ainsi, garantir la bonne santé des salariés serait considéré comme un investissement pour l’employeur avec comme finalité une augmentation de la productivité. Currie et Madrian (1999) ajoutent qu’il s’agit d’un investissement dans le champ de la santé pouvant être transférable d’une entreprise à une autre et estiment qu’à terme, le retour sur investissement serait plus avantageux pour le travailleur que pour l’employeur. La mise en place d’une assurance maladie au sein d’une entreprise pourrait alors reposer sur un choix de gestion des RH trouvant son origine dans la théorie de l’agence et des incitations où se crée une relation entre un principal et un agent. Le salarié oisif et « tire-au-flanc » ne verrait pas l’utilité à l’effort si l’employeur n’a pas de visibilité sur le travail effectué. Le salaire d’efficience devient alors une réponse à cette défaillance comme processus incitatif pour contrecarrer un éventuel manque d’effort des salariés contre du salaire (Shapiro et Stiglitz, 1984).

11Dans la théorie du salaire d’efficience, le versement d’un salaire plus élevé serait profitable aux entreprises pour stabiliser la main d’œuvre et pour augmenter la productivité (Akerlof et Yellen, 1986 ; Yellen, 1995). Les gains liés à la fidélisation et à l’implication des salariés pourraient ainsi justifier une flexibilité croissante des salaires (Stiglitz, 1984 ; Shapiro et Stiglitz, 1984).

12Les modèles de salaire d’efficience sont, au-delà d’une incitation intense à la productivité, un outil de gestion de contrôle des salariés (Amadieu, 1990). Dès le XIXe siècle, la mise en place des caisses de secours mutuels destinées à la main d’œuvre du secteur industriel avait entre autres pour objectif de fixer la main d’œuvre (Ewald, 1986). Le salaire d’efficience comme « mode de contrôle » trouve également son fondement dans la théorie des organisations : en 1914, la mise en place du Five dollars day par Henri Ford avait pour ambition la sélection de travailleurs efficaces et la fidélisation d’une main d’œuvre de qualité. De la même manière, l’approbation des salariés à la subordination repose sur une augmentation du salaire minimum.

  • 2 La prime d’intéressement est une prime versée aux salariés qui est proportionnelle au résultat de l (...)

13L’ajustement de la rémunération qui répond à cette théorie pourrait intervenir sous forme de différentes pratiques salariales où le supplément de rémunération est indexé au résultat net de l’entreprise et donc à une augmentation de la productivité du travail. L’intéressement2 ou l’épargne salariale pourraient dans ce cadre s’apparenter à un salaire d’efficience avec la volonté d’inciter les salariés à l’effort Des travaux empiriques montrent l’existence de liens entre productivité et intéressement (Cahuc et Dormont, 1992). Le réajustement de la rémunération des salariés en tant qu’élément de fidélisation constituerait un second point d’ancrage à l’intéressement : on pourrait donc assister à la substitution d’avantages par l’entreprise à une part du salaire (Coutrot, 1992 ; Delahaie et Duhautois, 2013).

14Bien que très différente dans ses modalités, la couverture santé proposée par l’entreprise pourrait s’apparenter au dispositif d’intéressement par ses effets sur le résultat net de l’entreprise. Les différentes approches du salaire d’efficience ne ciblent pas spécifiquement la couverture santé. Néanmoins, aux États-Unis, l’assurance santé est un élément essentiel de la rémunération qui s’acquiert principalement par l’entreprise. La couverture santé participe pleinement aux stratégies incitatives comme élément de motivation fondamental du salarié pour intégrer et rester dans l’entreprise.

15Si l’entreprise raisonne en termes de coût alors la complémentaire santé pourrait compenser une baisse du salaire. Les employeurs seront prêts à financer une partie voire la totalité des contrats d’assurance santé si, à terme, cet avantage permet une baisse du coût du travail (Gruber et Krueger, 1991). L’effet sur le résultat net de l’entreprise pourrait alors résulter soit d’un système de compensation entre salaire et avantages sociaux, soit d’une augmentation de la productivité liée à une plus grande implication des salariés et à une baisse de l’absentéisme et du turnover. Néanmoins la corrélation entre la présence d’une assurance santé dans l’entreprise et les gains de productivité ne peut être justifiée empiriquement : les études existantes ne permettent pas de trancher sur de possibles effets. Gilleskie (1998) a montré que le fait d’offrir une complémentaire santé à ses salariés augmenterait les visites médicales de 12 % en moyenne et réduirait la probabilité d’une absence sur le lieu de travail de 9 % en moyenne. À l’inverse, Vistnes (1997) a déduit un effet positif d’une couverture santé par l’entreprise sur la probabilité d’absentéisme du fait d’un effet sur le revenu. L’accès à une assurance maladie privée serait perçu comme une hausse de la rémunération qui inciterait les salariés à s’absenter davantage. Les salariés couverts se sentiraient plus protégés d’une éventuelle mobilité (Anderson, 1997) en raison notamment des coûts de formation (Barron et al., 1997) particulièrement élevés dans les grandes entreprises (Frazis et al., 1998) qui sont elles-mêmes les plus enclines à offrir une couverture santé à leurs salariés. Aussi, la couverture santé par l’entreprise encouragerait les salariés à rester durablement dans l’entreprise et réduirait ainsi le nombre de départs et les frais de formation et de rotation qui en découlent. Cooper, Monheit (1993) et Madrian (1994) ont mis en avant le concept de « job lock ». Selon eux, la couverture des salariés pourrait rendre ces derniers dépendants de leur entreprise et c’est particulièrement vrai pour les salariés confrontés à de fortes dépenses de santé. S’ils considèrent l’assurance maladie comme un avantage propre à leur entreprise, ils seront moins enclins à changer d’entreprise quelles que soient leurs conditions de travail. D’après leurs résultats, la présence d’une assurance maladie dans l’entreprise réduit le taux de rotation de la main d’œuvre en moyenne de 25 %, le faisant passer de 16 % à 12 % par an. Buchmueller (2000) souligne par ailleurs l’effet d’une couverture santé sur l’implication des salariés et donc sur le gain pour les employeurs lié à l’absentéisme. Ainsi, si un salarié reçoit une couverture santé à laquelle il n’aurait pas accès dans une autre entreprise cela pourrait l’inciter à s’impliquer davantage au sein de l’entreprise.

16Même si les modèles de salaire d’efficience n’intègrent pas directement la santé comme un moyen direct à l’effort des salaires, plusieurs travaux empiriques mettent en avant l’implication et la fidélisation que suscite l’instauration d’une couverture santé par l’entreprise. Les stratégies d’entreprise pratiquées en ce sens amorcent l’idée d’un intérêt à la fois pour l’entreprise mais également pour les salariés. Néanmoins, si l’on peut apparenter l’assurance santé à une forme de salaire d’efficience, cela représente un coût assumé pour l’entreprise. En France, le fait de proposer une couverture santé à ses salariés était une pratique répandue avant son obligation en 2016. Elles en acceptaient donc le coût. Les complémentaires santé d’entreprise pouvaient alors, au même titre que la prime d’intéressement, être un élément de fidélisation et d’incitation d’une partie ou de la totalité de la main d’œuvre.

1.2) Une diffusion hétérogène de la complémentaire santé d’entreprise en France avant l’ANI

  • 3 Les « tarifs opposables » (ou tarifs conventionnels) sont définis comme étant des tarifs fixés sans (...)

17Les systèmes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire sont souvent associés voire interdépendants mais la structure des remboursements de soins est propre à chaque pays. En France, l’assurance maladie complémentaire (AMC) vise à prendre en charge une partie voire la totalité des remboursements qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO) (Bras et Tabuteau, 2012). L’AMC vient alors compléter le remboursement sur la base du prix public d’un acte médical, appelé « tarif opposable3 ». C’est le cas notamment de la prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier. Elle peut être aussi supplémentaire quand elle prend en charge ce qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale tels que les dépassements d’honoraires.

  • 4 Les contrats individuels sont des contrats souscrits auprès d’un organisme complémentaire d’assuran (...)
  • 5 Les contrats collectifs sont les contrats de complémentaire santé souscrits pour les salariés par l (...)

18En France, l’AMC est largement répandue. En 2010, 96 % de la population française a accès à une complémentaire santé : 47 % ont recours à un contrat individuel4, 43 % sont couverts par un contrat collectif5 et 6 % bénéficient d’une couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Déjà avant l’ANI, près d’un français sur deux a accès à une complémentaire santé dans le cadre de leur emploi (Garnero et Le Palud, 2013). Nous portons ici un intérêt à la situation avant 2016 pour connaître les pratiques d’entreprise quant à la mise en place d’une assurance santé lors d’une absence d’obligation de financement de la part de l’employeur.

19Plusieurs études menées à partir de l’enquête Protection Sociale Complémentaire d’Entreprise (PSCE) de 2009 montrent que les contrats collectifs sont en moyenne plus avantageux que les contrats individuels (Garnero, 2012), à tel point que près de 75 % des salariés couverts ne souhaitent pas d’augmentation de salaire au profit de la conservation de la qualité de leur complémentaire santé. La qualité des contrats collectifs favorise l’importance de la présence d’une complémentaire santé par l’entreprise comme un déterminant dans le choix d’un emploi. En 2009, l’existence d’un couverture santé au sein de l’entreprise est primordiale pour 14 % des salariés et est importante pour 44 % des salariés (Perronnin et al., 2012).

  • 6 Les OCAM regroupent trois types d’opérateurs : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les (...)

20De son côté l’entreprise, en conjuguant santé des salariés et pratiques d’entreprise, y voit un gain potentiel à la productivité. Même si des économies d’échelle peuvent être réalisées par des achats groupés de couverture santé et que le pouvoir de négociation des entreprises auprès des organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM)6 permet de profiter de contrats plus avantageux, le fait de mettre en place une assurance maladie pour les salariés implique un coût pour les entreprises et particulièrement quand elles proposent des garanties élevées. Ce coût peut augmenter quand le pouvoir de négociation de certains salariés, notamment ceux qui disposent d’un pouvoir informationnel plus fort et/ou ceux dont les compétences rares, leur octroi un avantage concurrentiel. Les garanties avantageuses des contrats collectifs pourraient bénéficier uniformément à l’ensemble des salariés. Il n’en est rien. L’enquête sur les contrats les plus souscrits entre 2011 et 2016 réalisée par la DREES donne un aperçu de la répartition des contrats collectifs par classe. En 2011, 10 % des bénéficiaires d’un contrat collectif sont couverts par des contrats bas de gamme. 19 % des bénéficiaires sont couverts par un contrat intermédiaire et ils sont 71 % à avoir accès à un contrat avec un niveau de garanties élevé. Une étude du Credes (Dumesnil et al., 1997) montre que les salariés ayant des revenus importants ont en moyenne une prise en charge plus importante de leur contrat collectif par l’employeur. Aussi, l’étude qualitative menée pour la MIRE (Del Sol et Turquet, 2001) montre que la couverture proposée par certaines entreprises prévoit de hauts niveaux de garanties à la fois pour attirer et fidéliser une partie des salariés mais également pour éviter une revalorisation salariale (Turquet, 2006). Ainsi, les garanties du contrat collectif et la participation de l’employeur au contrat peuvent ainsi être très différentes d’un salarié à l’autre (Bundorf, 2002). A cela s’ajoutent de fortes disparités entre les salariés ayant accès ou non à un contrat collectif. La taille de l’entreprise joue un rôle important dans le fait de proposer au moins une complémentaire santé d’entreprise puisque le taux d’établissement proposant une couverture collective augmente avec le nombre de salariés. Ainsi, en 2009, 93 % des établissements appartenant à une entreprise de 250 salariés et plus proposent au moins une complémentaire santé d’entreprise. Ils sont 79 % à en proposer une pour ceux appartenant à une entreprise de 50 à 249 salariés et seulement 33 % pour ceux appartenant à une entreprise de moins de 10 salariés en proposent une. Le secteur d’activité est un autre facteur dans l’accès ou non à une couverture collective. En 2009, 53 % des établissements du secteur industriel proposent une complémentaire d’entreprise contre 43 % des établissements de services. L’accès ou non à une complémentaire santé d’entreprise est aussi directement lié au statut du salarié. Les établissements appartenant à des entreprises où les cadres sont surreprésentés proposent davantage de contrats collectifs. L’enquête PCSE de 2009 montre que 85 % des établissements appartenant à une entreprise dont le nombre de cadres est supérieur à 10 % proposent une couverture collective alors qu’ils sont seulement 37 % pour ceux qui n’en emploient aucun. Selon la même enquête, 85 % des cadres ont accès à un contrat collectif contre 50 % des ouvriers non qualifiés. Enfin, salaires et accès à une complémentaire ont aussi un lien dans la mesure où 90 % des salariés ayant un salaire net mensuel compris entre 1942 € et 2763 € ont accès à une complémentaire santé d’entreprise alors qu’ils sont 71 % à en posséder une pour ceux ayant une salaire net mensuel compris entre 1065 € et 1468 €.

21Les études issues de l’enquête PSCE 2009 montrent l’intérêt que portent les salariés à l’existence d’une complémentaire santé par l’entreprise quand ils peuvent y avoir accès en dépit des inégalités de couverture. La couverture collective peut apporter un bénéfice aux salariés s’ils reçoivent un avantage auquel ils n’auraient pas accès dans une autre entreprise. En ce sens, l’assurance santé par l’entreprise avant son obligation peut s’apparenter à une gratification salariale sous forme d’avantages en nature pour inciter les salariés à l’effort et augmenter leur implication dans l’entreprise et leur productivité, d’autant plus que certains salariés de l’entreprise ont le pouvoir de négocier le bénéfice de contrats de meilleures qualités sans conséquence négative sur leur salaire. Elle est néanmoins susceptible d’engendrer un coût pour l’employeur. Avec le développement des contrats collectifs, le coût pour l’employeur se modifie. Le contexte institutionnel pourrait faire évoluer les pratiques d’entreprise en soumettant les stratégies RH à des mesures socio-fiscales (section 2).

Section 2 La généralisation de la complémentaire santé dans les stratégies d’entreprise

22Depuis l’ANI, les stratégies d’incitation et de fidélisation peuvent être remises en question dans la mesure où tous les salariés du privé sont supposés être couverts. Ces stratégies pourraient néanmoins persister mais à coût réduit à la fois pour les entreprises qui se saisissent des mesures socio-fiscales mises en place pour les contrats d’assurance santé d’entreprise mais également pour les salariés qui peuvent bénéficier de retombées positives liées à l’optimisation fiscale. Dans la section 2.1, nous analysons les bouleversements introduits en matière de fiscal welfare par l’obligation d’une couverture santé d’entreprise. Le rôle moteur des avantages fiscaux change le sens de la couverture santé d’entreprise. Pour contenir le coût d’une complémentaire santé dans les limites des avantages fiscaux octroyés par l’État, l’employeur pourrait être amené à ne proposer qu’une couverture minimale satisfaisant à la législation. Il réserverait les dispositifs les plus couvrants à certains salariés qu’il convient davantage d’inciter et de fidéliser. La section 2.2 explore l’hypothèse selon laquelle l’application de l’ANI en 2016 pourrait amorcer une étape décisive dans les stratégies RH qui se traduirait par une accentuation des inégalités de couvertures entre les salariés.

2.1. Des couvertures subventionnées : une vision adaptée du fiscal welfare

23En 2007 en France, 86 % des entreprises de 10 salariés ou plus pratiquaient des hausses de salaire sous formes de primes (intéressement, participation, etc.) indexées à la performance de l’ensemble des salariés (Demailly et al., 2010). Au même titre que l’intéressement, certains avantages financiers qui entrent dans le cadre de politiques sociales, comme les complémentaires santé d’entreprise, semblent relever davantage de politiques salariales, particulièrement dans les grandes entreprises (Vincent, 2019). La question des « avantages sociaux requalifiés en salaire » trouve son sens en droit de la Sécurité sociale qui définit l’avantage en nature comme une rémunération (Asquinazi-Bailleux, 2014). Il peut être considéré en tant que tel lorsqu’il occasionne un gain pour le salarié mais pas nécessairement en retour d’un travail effectué.

24Nous pouvons étudier l’arbitrage entre une rémunération sous forme de salaire et une rémunération sous forme d’avantage social. L’arbitrage n’est pas le même selon que l’on se place du point de vue du salarié ou de l’employeur. Cousineau et Lacroix (1984) estiment que la préférence des salariés pour un avantage social au lieu d’un avantage sous forme de salaire dépend d’une liberté de choix, du mode de mise en place et de la répartition des avantages en nature. Du point de vue de l’employeur, le rôle central que joue la politique salariale sur la productivité (Eustache, 2001) peut l’amener à réfléchir à un arbitrage entre les dispositifs de rémunérations secondaires et le salaire de base (Zemmour, 2015). La mise en place d’une assurance santé par l’entreprise pourrait alors résulter d’un système de compensation entre salaire et avantages sociaux si le total de la rémunération financée par l’employeur n’augmente pas avec la mise en place d’une couverture santé. Le coût total financé par l’employeur pourrait même être revu à la baisse grâce aux traitements fiscaux préférentiels appliqués à l’instauration d’une assurance santé. L’employeur pourrait en effet voir baisser le coût du travail tout en améliorant la situation sanitaire des salariés de l’entreprise (Buchmueller, 2000). De cette manière, les salariés pourraient bénéficier des avantages fiscaux accordés aux entreprises. Ceux-ci se traduiraient par des couvertures santé plus généreuses et/ou d’avantages fiscaux qui profiteraient directement aux salariés pour renforcer le pouvoir couvrant des assurances santé d’entreprise faisant des contrats collectifs des produits plus performants que les contrats individuels sur le marché de l’assurance santé.

  • 7 Le fiscal welfare est définit comme étant « les abattements, allocations et déductions dans le cadr (...)

25Les avantages socio-fiscaux dont peuvent bénéficier les entreprises à la mise en place de contrats collectifs entrent dans le cadre plus général d’« une subvention octroyée par la voie fiscale » (Valenduc, 2004). Ces dispositifs sont désignés par le concept de fiscal welfare7 qui trouve son origine dans la division de différents types de welfare introduite par Titmuss (1958). Alors que le social welfare désigne la protection sociale dans sa forme courante de « prestations sociales », deux autres types de welfare sont moins connus et relèvent d’un État providence caché (Hidden Welfare State). L’occupational welfare est la composante professionnelle de la protection sociale et signale les avantages reçus par l’employé comme résultat de son emploi alors que le fiscal welfare désigne toutes les déductions fiscales ou sociales qui accompagnent les politiques sociales. Selon cette distinction, la complémentaire santé d’entreprise relève d’un État providence caché. Nous nous focalisons sur l’aspect fiscal welfare dans la mesure où la loi française, obligeant les entreprises à offrir une couverture santé aux salariés, a été assortie de dispositions socio-fiscales sous formes de réductions d’impôts à des fins sociales qui sont supposées remplir la même fonction que des prestations sociales. Les dérogations à l’impôt et aux cotisations sociales de ces dispositifs constituent alors des « niches socio-fiscales ».

26Alors que le concept de fiscal welfare est souvent écarté des travaux de politiques sociales, il est pourtant bien présent dans la plupart des pays européens (Morel et al., 2020). Dans la littérature française, on le retrouve avec la notion de « dépenses socio-fiscales », qui sont des « dispositifs de dérogations aux prélèvements obligatoires » (Zemmour, 2013). Zemmour (2013) émet notamment l’hypothèse qu’un tel dispositif pourrait être le fruit de choix politique dans l’intention d’instituer un marché, de favoriser le recours à des dépenses privées au détriment de prélèvements obligatoires voire d’établir une politique privilégiant « les catégories supérieures ». Ces hypothèses appuient le renforcement des inégalités sociales liées à la composante fiscale déjà décrites par Titmuss (1958). En effet, les déductions fiscales avantagent plutôt les plus aisés et font levier au développement de services sociaux lucratifs.

27En France, la mise en place d’avantages socio-fiscaux sur les complémentaire santé d’entreprise ne date pas de l’instauration de l’obligation en 2016 mais ce dispositif les a renforcés.

  • 8 La loi du 13 août 2004 oblige les OCAM à proposer des contrats dits « responsables », mis en place (...)
  • 9 « Exclus de la base de calcul des cotisations de Sécurité sociale », Urssaf.
  • 10 Selon l’article 39 1-1 du Code général des impôts, la cotisation a une complémentaire santé collect (...)

28Historiquement, les déductions fiscales dépendaient de la nature du contrat collectif. Des dispositifs sociaux et fiscaux ont été mis en place dès 1979. La loi du 21 août 2003 maintient ces avantages sociaux et fiscaux aux entreprises mais les restreint : les contrats doivent, au 1er janvier 2009, être obligatoires et responsables8. Les avantages socio-fiscaux avaient surtout pour objectif « d’éduquer » à la solidarité (Batifoulier et al., 2021) le marché de l’assurance maladie complémentaire en les subordonnant à des cahiers des charges contraignants. Les contrats dits « responsables » visent, au sens du législateur, à accompagner les individus dans leur parcours de soins et à favoriser l’accès aux soins de santé. En pratique, ils cherchent à diminuer les dépenses publiques en responsabilisant, d’un côté, les assurés afin qu’ils suivent correctement leur parcours de soins et, d’un autre côté, les OCAM, en incitant à une standardisation des prestations qui, à terme, créée une segmentation du marché. L’objectif est que les couvertures santé d’entreprise participent à la politique publique de santé en prenant en charge une partie des dépenses de santé socialisée. La même année un forfait social a été créé pour les entreprises de plus de onze salariés dont le taux était fixé à 8 %. Il s’agit d’une contribution patronale saisie sur les bénéfices liés aux exonérations de cotisations sociales9 et soumis à la contribution sociale généralisée. Enfin, les entreprises peuvent déduire leur part dans le financement des contrats collectifs de leur bénéfice annuel imposable10. Ces exonérations incitent les entreprises à proposer une complémentaire santé à leurs salariés mais sont un manque à gagner pour l’État. En effet, la mise en place des contrats responsables en 2005 s’est traduite par un coût pour les finances publiques qui s’élevait à 4,3 milliards d’euros (Abecassis et al., 2017b). Avec la mise en place de l’ANI, cette stratégie de fiscal welfare s’est largement accentuée. Del Sol et Turquet (2021) soutiennent que les politiques mises en place sont passées d’une politique d’incitation à proposer des contrats collectifs à une « politique de subventionnement » de la baisse du coût du travail.

29En 2016, le coût pour les finances publiques lié à la mise en place de l’ANI était estimé entre 1,5 et 2,1 milliards d’euros (Batifoulier et al., 2018). L’ANI s’inscrit dans une démarche de baisse des prélèvements socio-fiscaux sur les entreprises. Depuis le 1er janvier 2015, la participation de l’employeur aux contrats collectifs est déductible de l’impôt sur les sociétés pour « compenser la charge de cet engagement pour les entreprises » (Bruant-Bisson et Daudé, 2016). À cela s’ajoutent des exemptions sur les contributions patronales relatives aux complémentaires santé collectives limitées à 6 % du plafond de la Sécurité sociale (PSS)11 et à 1,5 % de la rémunération brute soumise aux cotisations de Sécurité sociale. Le montant total ne doit pas dépasser 12 % du montant du PSS par an et par salarié. Au-delà de ce seuil, les entreprises ne peuvent plus bénéficier d’exemptions d’assiettes sur les contrats collectifs qu’elles proposent. À titre d’indication, le PSS annuel en 2021 s’élève à 41 136 euros12, soit un montant limité à 4936,32 euros par an et par salarié. La réévaluation annuelle du PSS entraîne de fait un élargissement du plafond des exemptions d’assiettes au profit des contributions patronales. Les salariés peuvent également profiter de mesures socio-fiscales à la mise en place d’une couverture santé par l’entreprise. La contribution au contrat collectif qui incombe à un salarié est déductible de son revenu imposable dans la limite de 2 % de huit fois le montant du PSS annuel. La loi de finances du 29 décembre 2013 annonce néanmoins que « les cotisations à la charge de l'employeur correspondant à des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sont ajoutées à la rémunération prise en compte pour la détermination des bases d'imposition ». La participation employeur aux contrats collectifs devient alors un élément de rémunération à part entière et s’inclut dans le revenu imposable des salariés. Il reste cependant plus intéressant pour un salarié d’être couvert par son entreprise que de se couvrir individuellement. D’un côté, les salariés bénéficient de la participation de l’employeur à une complémentaire santé qu’ils n’auraient pas s’ils étaient couverts individuellement. D’un autre côté, ils peuvent profiter de mesures socio-fiscales sur leur participation à la cotisation. Ainsi pour un même montant, il est plus intéressant pour un salarié de profiter d’une complémentaire santé d’entreprise que d’une valorisation salariale (encadré 2).

Encadré 2. Une illustration des différences de coût et de gain d’une souscription à une complémentaire santé versus une valorisation salariale

Encadré 2. Une illustration des différences de coût et de gain d’une souscription à une complémentaire santé versus une valorisation salariale

30L’application de la généralisation de la complémentaire santé se fait dans un contexte déjà largement réglementé par plusieurs dispositifs dont le principal objectif est d’inciter les entreprises à proposer des contrats collectifs. Les mesures socio-fiscales pratiquées avant l’ANI sont ciblées et orientées. L’ANI exacerbe ce mécanisme à tel point que l’avantage fiscal d’une couverture santé éclipse l’avantage sanitaire. L’approfondissement du fiscal welfare pourrait être à l’origine d’une instrumentalisation des contrats collectifs pour baisser le salaire. La couverture santé d’entreprise deviendrait une part du salaire qui serait variable (Abecassis et al., 2017b). Chauchard (2011) parle alors d’« évitement du salaire ». Quand le contrat proposé par les entreprises répond au cadre légal imposé, la participation de l’employeur peut être exonérée de cotisations sociales. Ces exonérations étant dégressives, la participation de l’employeur à une couverture santé devient plus avantageuse financièrement qu’une augmentation de salaire et incite à une substitution complémentaire santé – salaire de base. Ce dispositif devient alors un élément de politique de rémunération à part entière. Le fiscal welfare qui accompagne la couverture santé d’entreprise est mobilisé pour participer à l’objectif général de baisse du coût du travail. Les exemptions fiscales entraînent une forme de « neutralité sociale » dans laquelle la participation financière à la couverture santé doit être plus avantageuse qu’une revalorisation salariale (Del Sol et Turquet, 2021). En définitive, l’instauration de contrats collectifs aurait toujours une visée incitative à l’effort et à la fidélisation des salariés mais à moindre coût pour l’entreprise.

31L’ANI marque une étape décisive. Les entreprises s’accommodent du nouveau contexte institutionnel en proposant des contrats collectifs à garanties et participations minimales de manière à répondre aux critères d’éligibilité à des exemptions fiscales. Des couvertures au-delà du panier minimal de soins seraient proposées seulement aux salariés qu’il faut inciter à l’effort et fidéliser. Ce nouveau cadre légal devient alors une manière de renouer avec la stratégie de segmentation de la main d’œuvre à l’origine d’un renforcement des inégalités d’accès aux soins entre les salariés.

2.2) La généralisation de la complémentaire santé par l’entreprise renforce les inégalités de couverture

32Avec l’obligation de mise en place d’une couverture santé, les différences entre entreprises devraient s’estomper. Avant 2016, certaines entreprises proposaient des couvertures collectives alors que d’autres laissaient leurs salariés s’assurer par des couvertures individuelles. Les premières étaient généralement de meilleures qualités que les secondes. L’uniformisation de 2016 plaide a priori pour une réduction des inégalités en octroyant un contrat collectif à tous les salariés du privé. Cette section montre qu’il n’en est rien compte tenu des différences entre les salariés couverts.

  • 13 Ordonnance n° 2017-1385 du 22 septembre 2017 relative au renforcement de la négociation collective.
  • 14 La mise en place d’une décision unilatérale de l’employeur (DUE) se fait par un document juridique (...)

33Le contenu des contrats collectifs est généralement soumis à des négociations donnant lieu à des accords de branche ou à des accords d’entreprises. En 2015 et en 2016, les accords de branche étaient particulièrement sollicités jusqu’aux ordonnances de 201713 qui ont facilité les négociations prises au niveau de l’entreprise. On constate néanmoins que les décisions quant aux modalités de la complémentaire santé collective relèvent en priorité de décision unilatérale par l’employeur (DUE)14 ou d’accord d’entreprise (Vincent, 2019).

34En 2017, le recours à une DUE est courant : 44 % des contrats ont des garanties qui relèvent de ce mode de mise en place. En conséquence, un salarié sur deux a un contrat qui relève uniquement d’une décision prise par l’employeur, un peu plus d’un quart des salariés a un contrat dont les garanties sont négociées par un accord passé au sein de l’entreprise et 23 % des salariés ont un contrat dont les garanties ont été mises en place suite à une négociation au niveau de la branche professionnelle (Perronnin, 2019). Les modalités de mise en place du contrat détermine largement le contenu du contrat collectif. En effet les contrats issus d’accords de branche donnent en moyenne accès à des garanties et à une participation de l’employeur plus faibles que lorsqu’il s’agit d’un accord d’entreprise ou d’une DUE. Ceci s’explique notamment par un socle minimum fixé par les entreprises appartenant à la branche afin que celles-ci puissent être en mesure de répondre aux critères imposés par la branche. La participation moyenne de l’employeur aux contrats issus d’une DUE est de 62,1 % contre 56,4 % pour les contrats issus d’accords de branche et le prix d’un contrat issu d’une DUE est en moyenne de 69,4 euros contre 48,5 euros pour un contrat issu d’un accord de branche (Perronnin, 2019). Force est de constater que les contrats collectifs venant d’une DUE proposent en moyenne de meilleures prestations en termes de garanties et de financement que ceux venant d’un accord de branche.

  • 15 Le décret n°2012-25 du 9 janvier 2012 relate 5 catégories objectives de salariés : Selon le statut (...)

35Ainsi, le fait d’offrir des garanties et un cofinancement supérieurs à d’autres entreprises pourrait être une manière à la fois de fidéliser et d’attirer les salariés considérés comme étant les plus productifs. Pour ce faire, l’employeur peut officialiser des distinctions entre des catégories de salariés et doit rédiger autant de DUE que de catégories de salariés définies15. Cette pratique exacerbe la segmentation de couverture santé entre les salariés. Une étude issue de l’enquête PSCE 2017 a permis de montrer que plus de 20 % des salariés sont concernés par ces distinctions. La part des établissements pratiquant des catégories objectives entre les salariés augmente avec la taille de l’entreprise. Cette part est de 19 points plus élevée pour les établissements appartenant à une entreprise de 50 à 499 salariés que pour les établissements appartenant à une entreprise de 1 à 4 salariés.

36Les seuils de rémunération sont une première forme de distinction entre les salariés. Pour une augmentation de 10 % du salaire moyen brut du groupe de salariés couverts, la probabilité de différenciation de la couverture proposée par l’entreprise augmente de 0,7 points. Aussi, plus le salaire moyen des salariés de l’entreprise est élevé, plus les prestations sont avantageuses. En effet, une augmentation de 10 % du salaire moyen entraine une hausse des garanties socles de 1,3 % et une augmentation de la participation de l’employeur de 0,4 points. L’autre élément principal qui se dégage de cette étude est la distinction entre les cadres et les non cadres. D’une part, les garanties proposées dans les contrats augmentent avec la part de cadres présents dans l’entreprise. À l’inverse, plus la part d’ouvriers non qualifiés dans l’entreprise est importante, plus le panier de soins des contrats collectifs est faible. D’autre part, les prestations qui sont offertes aux cadres sont significativement plus importantes quand elles font l’objet de différenciation entre cadres et non cadres que lorsqu’elles sont homogènes à toutes les catégories socio-professionnelles. Comme le souligne Buchmueller (2000), la mise en place d’une couverture santé peut permettre soit une augmentation de la productivité, soit un coût du travail qui n’augmente pas. Cela peut renvoyer à une forme de compensation entre les contrats proposés par les entreprises afin d’offrir plus à certaines catégories de salariés et ce d’autant plus lorsque les prestations proposées par l’entreprise sont différenciées. Cette démarche pourrait alors s’apparenter à une forme d’augmentation de salaire pour les cadres et donc une manière de fidéliser les salariés les plus sollicités sur le marché du travail (Perronnin et Raynaud, 2020).

37Depuis l’ANI, les logiques d’incitation et de fidélisation semblent toujours être à l’œuvre mais avec des inégalités accentuées entre les salariés couverts. En uniformisant les couvertures pour les salariés du secteur privé, la nouvelle réglementation a activé les stratégies de différenciation pour inciter et fidéliser les salariés les plus qualifiés. Cette recherche de différenciation conduit à une individualisation des couvertures santé. Dans cette perspective, les OCAM proposent des services de « reporting » très prisés par les entreprises qui assurent une gestion totale des contrats collectifs (Kerleau, 2009). Elles assurent également une maîtrise des budgets, une réponse adéquate à l’obligation légale avec des formules socles et des garanties additionnelles « prélevées directement sur le compte du salarié »16. La diversification pratiquée par les OCAM vient donc en réponse aux besoins des entreprises en proposant de nouvelles prestations d’accompagnements managériaux. C’est notamment le cas du groupe Malakoff Humanis dont l’argument principal est l’optimisation du budget des entreprises. Ce groupe a notamment mis en place le « diagnostic et protection du capital humain »17 dont la fonction est d’assurer un accompagnement managérial personnalisé pour aider les employeurs à agir sur l’absentéisme et à faire conjuguer « performance sociale et performance économique ». Le « diagnostic absentéisme » permet aux employeurs d’évaluer la durée et la fréquence des arrêts maladie, de connaître les données en temps réel mais également de mesurer le coût lié à l’absentéisme.

  • 18 Le contrat socle est un contrat comprenant le panier de soins minimum imposé par la loi.

38En définitive les entreprises ne se limitent plus à chercher des contrats collectifs mais peuvent également obtenir de la part des OCAM des services de gestion et de surveillance des salariés. Ces nouvelles stratégies pratiquées par les entreprises sont donc largement soutenues par les OCAM qui y voient une opportunité de développer à la fois des offres spécifiques en supplément des contrats socles18 qui constituent le minimum obligatoire de couverture. En ce sens, l’ANI pourrait être utilisé comme un produit d’appel pour vendre des garanties supplémentaires.

39Les avantages fiscaux accordés sur les contrats collectifs rendent le dispositif d’obligation de mise en place d’une couverture santé peu contraignant pour les entreprises ce qui peuvent jouer sur la qualité des contrats. En effet, pour répondre à l’obligation légale tout en minimisant les coûts de participation de l’employeur, les contrats socles sont plus largement choisis, particulièrement par les entreprises qui ne proposaient pas de contrats collectifs avant l’ANI.

  • 19 Les taux de remboursement sont basés sur les tarifs de l’assurance maladie obligatoire.

40Parallèlement, la participation de l’employeur dans le financement de la cotisation a baissé. Ainsi pour un euro supplémentaire de contrat à payer, le salarié est davantage sollicité pour payer sa couverture santé. La participation moyenne de l’employeur à la cotisation est de 60 % par contrat et par salarié mais pour 61 % des contrats, qui concernent plus d’un salarié sur deux, la cotisation employeur est au minimum légal, à savoir 50 % (Barlet et al., 2019). On constate par ailleurs que le niveau de participation de l’employeur a tendance à augmenter avec le niveau de garanties proposées dans le contrat, ce qui accroit les différences entre salariés. Pour les 10 % des contrats collectifs les moins chers, le niveau de remboursement pour une consultation chez un spécialiste est en moyenne de 131 %19 du tarif de base de la Sécurité sociale contre 185 % pour les 10 % des contrats les plus chers. En d’autres termes, certains salariés ont droit aux remboursements des dépassements d’honoraires et pas d’autres.

  • 20 L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) était une aide permettant un accès à une complé (...)

41Les prestations proposées par les contrats socles sont semblables voire inférieures à celles qui étaient proposées dans le cadre d’une aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)20 (Abecassis et al., 2017b). Le contrat socle a surtout pour objectif de maintenir un niveau de garantie minimal en dessous duquel l’employeur ne peut pas souscrire. Ainsi, afin de minimiser les coûts et répondre à l’obligation légale imposant l’instauration de contrats collectifs, de plus en plus d’employeurs favorisent ce type de contrats. En 2016, on estime qu’environ un contrat souscrit par l’entreprise sur deux est un contrat socle ou un contrat socle légèrement amélioré (Abecassis et al., 2017a). L’enquête PSCE 2017 montre que les employeurs qui ne proposaient pas de contrats collectifs avant l’obligation étaient les moins disposés à assurer un cofinancement au-delà du seuil minimal et/ou à proposer des garanties supérieures. Ce sont donc surtout les salariés bénéficiant d’un contrat collectif depuis 2016 qui sont couverts par des formules socle. 80 % des contrats collectifs mis en place par l’entreprise avant 2016 proposaient un niveau de panier de soins supérieur à celui du contrat socle contre 60 % de ceux mis en place depuis 2016. Néanmoins, parmi les établissements qui proposaient des contrats avant l’instauration de l’ANI, près de 40 % d’entre eux ont déclaré avoir apportées des modifications aux contrats. Les modifications liées aux prestations ont été revues à la baisse dans un tiers des cas et dans un cas sur deux c’est le coût du contrat qui a été revu à la baisse (Lapinte et Perronnin, 2018). Le manque de garanties des contrats socles oblige les salariés à se tourner vers des garanties supplémentaires. Elles sont coûteuses et ne s’adressent qu’à ceux qui peuvent les payer. La politique de diffusion des contrats socles entretient donc les inégalités des salariés. Un indice de cette tendance inégalitaire s’observe dans l’essor du marché des surcomplémentaires qui, en 2016, est estimé à 1,3 milliards d’euros (Montaut, 2016).

42Les surcomplémentaires sont des contrats additionnels pouvant être souscrits de manière individuelle ou par le biais de l’entreprise sans obligation de cofinancement de la part de l’employeur. La disposition des salariés à payer une surcomplémentaire a plus que doublé au moment de la mise en place de l’ANI (entre 2015 et 2017) passant en moyenne de 22 euros à 49 euros par mois21. Ces contrats sont non responsables et leur rôle est de couvrir ce qui n’est pris en charge ni par l’AMO ni par l’AMC. Avec la mise en place de l’ANI, ils viendraient finalement « couvrir ce qui était jusque-là du ressort de la complémentaire » (Abecassis et al., 2017b). Il conviendrait alors aux salariés, et particulièrement ceux couverts par un contrat socle de recourir à une surcomplémentaire. Si le niveau de garanties et le niveau de participation sont corrélés, les salariés les moins bien couverts doivent donc, d’une part, participer davantage au financement de leur couverture par l’entreprise et d’autre part, recourir à une surcomplémentaire. Néanmoins les coûts supplémentaires engendrés par ce type de contrats ne permettent pas à tous les salariés d’y avoir accès. Ainsi, pour certains, le remboursement des dépenses de santé se limite à l’AMO et l’AMC socle et ils s’en contentent principalement pour des raisons financières. Pour d’autres, la prise en charge individuelle de garanties supplémentaires est facilitée mais leur souscription n’est pas significativement plus importante pour les salariés dont les ressources sont les plus élevées. En effet la qualité de leur couverture d’entreprise complémentaire ne nécessite pas toujours un besoin de garanties additionnelles (Perronnin, 2019). Néanmoins certains assurés s’offrent des services supplémentaires qui dépassent largement les remboursements de santé (aide à domicile et garde d’enfants après une hospitalisation, coaching en sport, en nutrition et en sommeil, conseils pour l’automédication etc.)22.

43L’ANI renforce un système de remboursement de soins à trois niveaux : l’assurance maladie obligatoire, l’assurance maladie complémentaire obligatoire mais subventionnée et la surcomplémentaire. Dans ce contexte où l’on suppose que les salariés peuvent désormais avoir accès à des contrats additionnels à leur charge, les avantages socio-fiscaux n’encouragent plus seulement les entreprises à proposer à des contrats responsables mais vont désormais subventionner les entreprises : la complémentaire santé d’entreprise est obligatoire mais au coût le plus faible possible pour l’entreprise. Elle ne doit rien débourser dès lors qu’elle propose des contrats qui répondent aux conditions d’exonérations. Le troisième niveau de remboursement, qui est celui des surcomplémentaires, est alors supposé compenser le manque de garanties liés aux contrats socles. Néanmoins les surcomplémentaires ne s’adressent qu’à une partie des salariés. La combinaison contrats socles et surcomplémentaires intervient comme une stratégie d’entreprise qui pourrait être à l’origine du développement des inégalités de couvertures entre les salariés.

Conclusion

44L’implication et la fidélisation des salariés semblent être des critères déterminants à la mise en place d’une assurance santé par l’entreprise. Cette stratégie de ressources humaines fait de la couverture santé un investissement qui a un coût pour l’entreprise. Elle peut être considérée comme une valorisation salariale où les salariés y trouvent également leur compte.

45Dans le même temps, l’ANI mis en place en 2016 reformule la question d’incitation à l’effort des salariés puisque désormais tout le monde doit être couvert alors qu’avant seules certaines entreprises se distinguaient en offrant une couverture santé collective. Les logiques d’incitation et de fidélisation semblent néanmoins subsister non plus à travers l’accès ou non à une assurance maladie mais par l’individualisation des couvertures santé proposées par l’entreprise. Les entreprises s’adaptent au nouveau cadre légal par des pratiques inédites encouragées et renforcées par les OCAM et subventionnées par l’Etat avec la mise en place de contrats responsables répondant aux critères d’éligibilité à des aides socio-fiscales. L’extension des dispositifs socio-fiscaux a considérablement réduit le coût d’une complémentaire d’entreprise pour l’employeur. Dès lors, la stratégie de généralisation de la complémentaire participe à la réduction du coût du travail et entretient des stratégies de « neutralité sociale » où toute augmentation de la participation de l’employeur à une couverture santé doit être compensée par des déductions socio-fiscales.

46Le nouveau dispositif qui doit uniformiser les contrats à l’ensemble des salariés fait finalement levier aux inégalités par deux mécanismes généraux. Le premier est la banalisation des contrats socles à garanties minimales qui réduit la qualité de l’assurance santé pour une grande partie des salariés. Le second est le renforcement des surcomplémentaires santé qui compensent la perte de qualité des contrats socles mais uniquement pour ceux qui peuvent se les payer ou ceux pour qui l’entreprise est prête à investir. Ces phénomènes viennent renforcer la segmentation de la main d’œuvre. L’ANI intervient alors comme une étape particulière à laquelle on peut associer les logiques d’incitation et de fidélisation à moindre coût pour les entreprises d’un côté, et une perte en matière de financement et de garanties de la couverture santé pour les salariés de l’autre.

Haut de page

Bibliographie

Abecassis P., N. Coutinet et J-P. Domin, (2017a), Les évolutions actuelles du marché de la complémentaire santé : le coût de la concurrence, Congrès de l'Association française d'économie politique, Rennes.

Abecassis P., P. Batifoulier, N. Coutinet et J-P. Domin, (2017b), « Editorial. La généralisation de l'assurance maladie complémentaire. Comment faire rime inefficacité avec inégalité » Revue française de socio-économie, 1(18), pp. 13-22.

Adema W. et P. Fron, (2019), The OECD SOCX Manual-2019 Edition, A guide to the OECD Social Expenditure, Database, OECD.

Akerlof G. A. et J. L. Yellen, (1986), Efficiency wage models of the labor market, Cambridge University Press, Cambridge.

Amadieu J-F. (1990), « Salaire d'efficience, contrat implicite et théorie des organisations » Revue française de sociologie, 31(2), pp. 225-242.

Anderson P. M. (1997), The Effect of Employer-Provided Health Insurance on Job Mobility: Job-Lock or Job-Push?, Unpublished Paper, Dartmouth College.

Asquinazi-Bailleux D. (2014), « Les avantages sociaux requalifiés en salaire » Droit Social, (9).

Barlet M., M. Gaini, L. Gonzalez et R. Legal, (2019), La complémentaire santé. Acteurs, bénéficiaires, garanties, édition 2019, Coll. Panoramas de la DREES-santé, Paris, DREES.

Barnay T. et F. Jusot, (2018), Travail et santé, Coll. Sécuriser l’emploi, Paris, Les Presses de Sciences Po.

Barron J. M., M. C. Berger et D. A. Black, (1997), « Employer search, training, and vacancy duration » Economic inquiry, 35(1), pp. 167-192.

Batifoulier P., V. Duchesne et A-S. Ginon, (2021), « La construction d’un « marché éduqué » de l’assurance santé : une réorientation de la solidarité ? » La Revue de l'Ires, (1), pp. 21-44.

Batifoulier P., N. Da Silva et J-P. Domin, (2018), Economie de la santé, Coll. Cursus, Paris, Armand Colin.

Beaussier A-L. (2016), La Santé aux États-Unis : Une histoire politique, Coll. Académique, Paris, Les Presses de Sciences Po.

Bras P-L. et D. Tabuteau, (2012), Les assurances maladie, Coll. Que sais-je, N° 3942, Paris, P.U.F.

Bruant-Bisson A. et M. Daudé, (2016), Contribution au rapport au Parlement sur les aides fiscales et sociales à l'acquisition d'une complémentaire santé, Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales.

Buchmueller T. C. (2000), « The business case for employer-provided health benefits: A review of the relevant literature » California HealthCare Foundation.

Bundorf M. K. (2002), « Employee demand for health insurance and employer health plan choices » Journal of Health Economics, 21(1), pp. 65-88.

Cahuc P. et B. Dormont, (1992), « Les effets d'incitation de l’intéressement : la productivité plutôt que l'emploi » Economie et statistique, 257(1), pp. 45-56.

Chauchard J-P. (2011), « L'évitement du salaire » Droit social, (695).

Cooper P. F. et A. C. Monheit, (1993), « Does employment-related health insurance inhibit job mobility? » Inquiry, 30(4), pp. 400-416.

Cousineau J-M. et R. Lacroix, (1984), « La détermination des avantages sociaux au Canada » Industrial Relations, 39(1), pp. 3-22.

Coutrot T. (1992), « L’intéressement : vers une nouvelle convention salariale ? » Travail et emploi, 53, pp. 22-39.

Currie J. et B. C. Madrian, (1999), « Health, health insurance and the labor market » Handbook of labor economics, 3, pp. 3309-3416.

Del Sol M. (2014), « Généralisation de la couverture complémentaire santé des salariés : éléments de controverse » Droit social, (2), pp. 165-173.

Del Sol M. et P. Turquet, (2001), Les spécificités mutualistes à l'épreuve de la protection sociale d'entreprise, Rapport pour la MIRE, ministère de l’Emploi et de la Solidarité.

Del Sol M. et P. Turquet, (2021), « L’assurance maladie complémentaire des salariés au prisme du fiscal welfare… what’s going wrong in France ? » La Revue de l'IRES, (1), pp. 45-73.

Delahaie N. et R. Duhautois, (2013), « L'effet de l'intéressement sur l'évolution des salaires », Connaissance de l’emploi, N° 108, CEE.

Demailly D., D. Folques et A. Naboulet, (2010), « Les pratiques de rémunération des entreprises en 2007 : des formules hybrides tant pour les cadres que pour les non-cadres », Dares Analyses, N° 008.

Dumesnil S., N. Grandfils, P. Le Fur et A. Mizrahi, (1997), Santé, soins et protection sociale en 1996, N° 467 (biblio n° 1204), Credes.

Eustache D. (2001), « Politique salariale, régulation et échange social » Revue française de sociologie, pp. 295-326.

Ewald F. (1986), Histoire de l'Etat providence : les origines de la solidarité, Paris, Grasset.

Frazis H., M. Gittleman, M. Horrigan et M. Joyce, (1998), « Results from the 1995 survey of employer-provided training » Monthly Labor Review, 121.

Frenk J. (2004), « Health and the economy: a vital relationship: healthcare performance is strongly dependent on the economy, but also on the health systems themselves. This link should not be underestimated » OECD Observer, (243), pp. 9-11.

Freyssinet J. (2013), « L'emploi au cœur de la négociation d'entreprise : quel impact de l'accord du 11 janvier 2013 ? » La Revue de l'IRES, (2), pp. 3-38.

Garnero M. (2012), « Les contrats les plus souscrits auprès d’une complémentaire santé en 2009 » Études et Résultats, N° 789.

Garnero M. et V. Le Palud, (2013), « Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2010 » Études et Résultats, N° 191.

Gay R. et C. Sauviat, (2019), « Le système de santé étasunien, toujours au centre du débat public neuf ans après l’Affordable Care Act » Revue de droit sanitaire et social, (5).

Gilleskie D. B. (1998), « A dynamic stochastic model of medical care use and work absence » Econometrica, pp. 1-45.

Grossman M. (1972), « On the concept of health capital and the demand for health » Journal of Political economy, 80(2), pp. 223-255.

Gruber J. et A. B. Krueger, (1991), « The incidence of mandated employer-provided insurance: Lessons from workers' compensation insurance » Tax policy and the economy, 5, pp. 111-143.

Howard C. (1997), The Hidden Welfare State: Tax Expenditure and Social Policy in the United States, Princeton,Princeton University Press,.

Husson M. (2004), « La santé, un bien supérieur ? » Chronique Internationale de l'IRDES, (91), pp. 134-150.

Jensen M. C. et W. H. Meckling, (1976), « Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs and ownership structure » Journal of financial economics, 3(4), pp. 305-360.

Jusot F. et J. Wittwer, (2009), « L'accès financier aux soins en France : Bilan et perspective » Regards croisés sur l'économie, (1), pp. 102-109.

Kerleau M. (2009), « Le nouveau cadre institutionnel de la protection sociale complémentaire d'entreprise : quels enjeux pour les mutuelles santé ? » Revue internationale de l'économie sociale, (312), pp. 15-34.

Lapinte A. et M. Perronnin, (2018), « 96 % des salariés ont accès à une assurance complémentaire santé d’entreprise en 2017 » Études et résultats, N° 1074.

Leclerc A., D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang, (2010), Les inégalités sociales de santé, Coll. Recherches, Paris, La découverte.

Lombrail P. et J. Pascal, (2005), « Inégalités sociales de santé et accès aux soins » Les Tribunes de la santé, (3), pp. 31-39.

Madrian B. C. (1994), « Employment-based health insurance and job mobility: Is there evidence of job-lock? » The Quarterly Journal of Economics, 109(1), pp. 27-54.

Montaut A. (2016), « Santé, retraite, décès… : un tiers du marché de l’assurance privée couvre des risques sociaux », Études et résultats, N° 0963.

Morel N., C. Touzet et M. Zemmour, (2020), « Fiscal welfare : le rôle des niches socio-fiscales dans la protection sociale en Europe » Revue française de socio-Économie, pp. 181-199.

Parel V. (2018), « L’accès aux soins aux États-Unis sous les mandatures de Barack Obama et Donald Trump », Journal de gestion et d'économie médicales, 36(2), pp. 91-108.

Perronnin M. (2019), L’enquête Protection sociale complémentaire d’entreprise 2017, Les rapports de l’Irdes, N° 572.

Perronnin M., A. Pierre et T. Rochereau, (2012), « Panorama de la complémentaire santé collective en France en 2009 et opinions des salariés sur le dispositif », Questions d'économie de la santé, N° 181.

Perronnin M. et D. Raynaud, (2020), « La couverture complémentaire collective : des modalités de mise en œuvre variables selon les entreprises », Questions d’économie de la santé, N° 251.

Shapiro C. et J. E. Stiglitz, (1984), « Equilibrium unemployment as a worker discipline device », The American Economic Review, 74(3), pp. 433-444.

Stiglitz J. E. (1984), Theories of wage rigidity, Working Paper N° 1442, National Bureau of Economic Research, Cambridge.

Titmuss R. M. (1958), The Social Division of Welfare, Londres, Allen and Unwin.

Touron P. (2006), Douze cas d'adoption de normes comptables alternatives sur la période 1970-1995 : de la théorie de l'agence à la légitimité institutionnelle, Thèse de doctorat, HEC Paris.

Turquet P. (2006), « L'obtention d'une couverture complémentaire maladie dans le cadre de l'entreprise », Sciences sociales et santé, 24(3), pp. 95-120.

Ulmann P. (2009), « La santé, facteur de croissance économique » in P-L. Bras, G. de Pouvourville et D. Tabuteau (eds.), Traité d’économie et de gestion de la santé, Paris, Les Presses de Sciences Po, pp. 53-61.

Valenduc C. (2004), « Les dépenses fiscales » Reflets et perspectives de la vie économique, 43(1), pp. 87-104.

Vincent C. (2019), « La reconfiguration du marché du risque santé par la négociation : de l’interprofessionnel à l’entreprise et du contrat individuel au contrat collectif » Revue de droit sanitaire et social, pp. 810-818.

Vistnes J. P. (1997), « Gender differences in days lost from work due to illness » ILR Review, 50(2), pp. 304-323.

Yellen J. (1995), « Efficiency wage models of unemployment » in S. Estrin et A. Marin (eds.), Essential Readings in Economics, London, Palgrave, pp. 280-289.

Zemmour M. (2013), « Les dépenses socio-fiscales ayant trait à la protection sociale : état des lieux » LIEPP Policy Paper, (2).

Zemmour M. (2015), « Exonérations, exemptions et dépenses fiscales : quels coûts pour la protection sociale ? » Revue de l'IRDES, 4(87), pp. 3-34.

Haut de page

Notes

1 Ce résumé de la situation aux Etats-Unis est issu de Gay et Sauviat (2019), Parel (2018) et Beaussier (2016).

2 La prime d’intéressement est une prime versée aux salariés qui est proportionnelle au résultat de l’entreprise, dans le but d’inciter les salariés à s’impliquer à un meilleur résultat de l’entreprise. Elle est facultative et collective.

3 Les « tarifs opposables » (ou tarifs conventionnels) sont définis comme étant des tarifs fixés sans dépassement d’honoraires, selon l’article 34 de la convention médicale du 26 juillet 2011.

4 Les contrats individuels sont des contrats souscrits auprès d’un organisme complémentaire d’assurance maladie de manière individuelle, hors emploi.

5 Les contrats collectifs sont les contrats de complémentaire santé souscrits pour les salariés par le biais de l’employeur, de l’entreprise ou de la branche professionnelle.

6 Les OCAM regroupent trois types d’opérateurs : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance.

7 Le fiscal welfare est définit comme étant « les abattements, allocations et déductions dans le cadre des systèmes d'imposition directe, centraux et locaux, et les "impôts" tels que les cotisations d'Assurance Nationale (ou de sécurité sociale) » [«  reliefs, allowances and deductions under direct systems of taxation, central and local, and such “taxes” as National Insurance (or social security) so-called contributions »] (Titmuss, 1958).

8 La loi du 13 août 2004 oblige les OCAM à proposer des contrats dits « responsables », mis en place par la suite par le décret du 29 septembre 2005. Les OCAM sont encouragés fiscalement à proposer ce type de contrat : pour les contrats responsables, la contribution fiscale des organismes complémentaires d’assurance maladie représente 7 % du coût des cotisations alors qu’elle est de 14 % pour les contrats non responsables.

9 « Exclus de la base de calcul des cotisations de Sécurité sociale », Urssaf.

10 Selon l’article 39 1-1 du Code général des impôts, la cotisation a une complémentaire santé collective entre dans les frais généraux : « Le bénéfice net est établi sous déduction de toutes charges, celles-ci comprenant, […], notamment : Les frais généraux de toute nature, les dépenses de personnel et de main-d’œuvre, le loyer des immeubles dont l’entreprise est locataire. »

11 Le PSS est fixé par un arrêté et réévalué chaque année en fonction de l’évolution des salaires. Il a pour objectif la maîtrise des dépenses sociales en tant qu’indicateur dans le calcul de certaines prestations sociales.

12 https://www.urssaf.fr/portail/home/taux-et-baremes/plafonds.html

13 Ordonnance n° 2017-1385 du 22 septembre 2017 relative au renforcement de la négociation collective.

14 La mise en place d’une décision unilatérale de l’employeur (DUE) se fait par un document juridique rédigé par l’employeur. Il est décrit comme juridiquement complexe car il peut mettre en cause la responsabilité de l’employeur s’il n’est pas en conformité avec la loi du 11 janvier 2013.

15 Le décret n°2012-25 du 9 janvier 2012 relate 5 catégories objectives de salariés : Selon le statut (cadres et non cadres), selon un seuil de rémunération, selon la classification des conventions de branche, selon le niveau des responsabilités, du degré d’autonomie, d’ancienneté etc. et selon l’appartenance à un régime obligatoire. Les 3 dernières doivent être prouvées comme catégories objectives par l’entreprise pour être considérées comme telles.

16 https://www.groupama.fr/assurance-professionnels/vos-salaries/complementaire-sante-collective

17 https://www.malakoffhumanis.com/solutions/services-accompagnement-social/diagnostic-capital-humain/

18 Le contrat socle est un contrat comprenant le panier de soins minimum imposé par la loi.

19 Les taux de remboursement sont basés sur les tarifs de l’assurance maladie obligatoire.

20 L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) était une aide permettant un accès à une complémentaire santé. Depuis le 1er novembre 2019, l’ACS et la CMU-C sont devenues la Complémentaire santé solidaire.

21 Etude du cabinet Deloitte « Les français et la santé », 2017.

22 https://www.gmf.fr/sante-prevoyance/assurance-sante/assurance-surcomplementaire-sante-pass

Haut de page

Table des illustrations

Titre Encadré 1 : L’Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7269/img-1.png
Fichier image/png, 114k
Titre Encadré 2. Une illustration des différences de coût et de gain d’une souscription à une complémentaire santé versus une valorisation salariale
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7269/img-2.png
Fichier image/png, 111k
Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Marion Bruna, « La mise en place d’une complémentaire santé par l’entreprise : entre logique d’incitation et inégalités de couverture »Économie et institutions [En ligne], 30-31 | 2022, mis en ligne le 01 septembre 2022, consulté le 23 juillet 2024. URL : http://journals.openedition.org/ei/7269 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ei.7269

Haut de page

Auteur

Marion Bruna

Centre d’Economie de la Sorbonne, UMR-CNRS 8174, Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne.

Haut de page

Droits d’auteur

Le texte et les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés), sont « Tous droits réservés », sauf mention contraire.

Haut de page
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search