1En perpétuelle évolution, l’organisation du travail à l’hôpital public est classiquement analysée à partir d’un ensemble théorique hétérogène regroupé sous l’appellation de New Public Management (NPM). Ces travaux (Belorgey, 2010; Bezes, 2005) révèlent que les termes consacrés de la bonne gestion d’une entreprise sont déjà entrés dans le vocabulaire analytique du travail hospitalier et de l’hôpital en général : productivité, performance, management ou encore rationalisation pour ne citer que ceux-ci. Concrètement, la recherche de l’obtention de ces gains de productivité, la rationalisation de l’activité ou encore l’amélioration de la performance se matérialisent notamment par le développement de la tarification à l’activité (T2A), codifiant le travail de soin, et mise en œuvre dans le cadre de l'enveloppe fermée de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Les établissements de santé sont ainsi incités à développer individuellement leurs activités, mais ce développement peut de fait entraîner une baisse des tarifs au niveau collectif (Gheorghiu & Moatty, 2013) pour respecter le volume fixe de l’enveloppe globale. Toutes les « améliorations » (productivité, performance...) doivent donc s’inscrire dans une limitation des dépenses socialisées, mais pas des dépenses privées, celles qui ne relèvent pas de l’assurance maladie.
- 1 Lorsque nous évoquerons les personnels soignants dans ce travail, nous ne faisons pas la distinctio (...)
- 2 Nous utiliserons à de nombreuses reprises la notion de tutelles qui regroupe dans ce texte la Haute (...)
2Parallèlement, ce contrôle des dépenses se double d’un basculement du contrôle sur le travail, des soignants1 vers les tutelles2. Bien que partiellement étudiées sous l’angle de l’industrialisation des soins (Da Silva, 2017; Da Silva & Rauly, 2016), ou de la normalisation (Dumesnil, 2011; Renault, 2014), ces transformations du travail ne sont saisies que sous le prisme de la contradiction entre le besoin d’autonomie pour la pratique singulière du soin et l’imposition de standards préétablis, normalisant le soin et garantissant une qualité des soins déterminés a priori. La littérature met fréquemment en avant une tension entre la médecine considérée comme un art, faisant appel à l’expérience clinique et la médecine de protocole avec ses normes et standards que doivent respecter les soignants. Cette tension apparaît alors comme l’une des causes principales de l’intensification et du développement de la pénibilité du travail. La mise en séquence du travail des soignants serait de nature à alourdir leur charge de travail et à sacrifier la qualité éthique de leur mission, conduisant à des situations de souffrance et de qualité empêchée (Benallah & Domin, 2017b; P.-A. Juven et al., 2019; Mas et al., 2011). Pour Vincent (2016), cette industrialisation n’est pas récente et l’on en trouve les traces dès le début du 20e siècle dans l’évolution des réglementations sur le temps de travail des infirmières.
3Les années 1980, considérées comme le moment de rupture par la littérature, sont plutôt caractérisées par un double phénomène : d’une part l’accélération de l’intensification liée à la réduction du temps de travail, mais non de la charge de travail et d’autre part, par l’extension de la rationalisation et de la prescription au cœur de l’industrialisation à toutes les professions médicales. Il n’y aurait pas vraiment de rupture, mais une extension à toutes les classes sociales de l’industrialisation des soins et une accélération de cette industrialisation.
4Dans ce travail, nous défendons l’hypothèse que plus qu’une industrialisation du soin, l’hôpital public fait face à ce que nous qualifions de taylorisation du soin. S’il peut sembler que la mobilisation d’une telle notion relève d’un anachronisme malheureux, elle s’inscrit tout à fait dans la vision que défendait F.W Taylor, rappelant lui-même que :
« The best management is a true science […] the fundamental principles of scientific management are applicable to all kinds of human activities, from our simplest individual acts to the work of our great corporations, which call for the most elaborate cooperation » (Taylor, 1972, p.7).
5L’idée d’une logique taylorienne d’organisation du travail qui s’étendrait à l’hôpital est une piste déjà développée par les auteurs qui identifient un « néo-taylorisme » (Pollitt, 1993) ou des caractéristiques tayloriennes de gestion du travail individuel (Culter, 2013; Dorsey & Ritzer, 2016; Hartzband & Groopman, 2016; Hood, 2007). Plus particulièrement, la logique des indicateurs de performance et d’objectifs chiffrés valorisés par le NPM pourrait être comprise en des termes tayloriens. Si l’on trouve un rapprochement entre NPM et taylorisme chez Hood (2007), Christopher Pollitt, auteur de nombreuses analyses du NPM, défend dès 1993 l’idée que les politiques publiques mises en place par Thatcher et Reagan s’inscrivent dans une logique néo taylorienne parce qu’elles incluent « the development of performance indicators to measure the achievement of … targets » (Pollitt, 1993, p. 56). C’est peut-être chez Culter (2013) que l’on trouve l’analyse comparative, entre le NPM et le taylorisme, la plus aboutie. En accord avec Hood (2007), il considère que le « target systems, l’une des trois composantes du management par les nombres, renvoit à des logiques tayloriennes. Cette logique vient parfaitement illustrer l’objet premier du management scientifique de Taylor identifié par Culter : lutter contre le « systematic soldiering » c’est-à-dire l’ensemble de ces mécanismes de résistance mis en œuvre par les ouvriers pour empêcher la direction d’identifier les niveaux de production potentiels.
6Le rapprochement entre New Public Management et taylorisme fait ainsi l’objet de débat. Nous proposons d’y contribuer par une lecture les spécificités de la mise en œuvre du NPM à l’hôpital public (Jeamet, 2021).
7Notre approche s’inscrit dans une lecture du développement du secteur de la santé en termes de capitalisme sanitaire (Batifoulier, 2014; Batifoulier & Domin, 2015) où l’évolution de l’hôpital peut s’analyser en références aux fondamentaux du capitalisme. Dans cette perspective, la prise de contrôle sur le travail permet le déploiement du mode de production capitaliste au secteur public de la santé et au travail de soin.
8Il s’agira donc d'articuler l’ensemble des transformations du travail et de son organisation pour identifier les contours d’un projet que nous qualifierons de logique générale de dépossession afin de contribuer à l’analyse du capitalisme sanitaire. La notion polysémique de projet nous renvoie ici non seulement à l’intentionnalité de groupes ou d’individu, mais aussi à la définition même du capital (Bihr, 2001). Comme rapport de production, le capital est un mouvement d’expropriation des producteurs, et l’extension du capital à des sphères non capitalistes emporte avec lui cette logique d’expropriation, que nous caractérisons ici comme une dépossession. Nous verrons que ce projet est structuré par des principes d’organisation du travail collectif assimilable aux principes du taylorisme. En choisissant une analyse des évolutions du travail et non de la pratique, nous chercherons à déterminer ce qui contraint, englobe et détermine cette pratique.
9Parce que cette logique de dépossession s’inscrit dans le déploiement d’un capitalisme sanitaire, elle n’est pas une fin en soi. Il y a donc une dépossession au service d’une reconstruction, d’une réorganisation du secteur de la santé et particulièrement du travail de soin qui s’articule avec l’extension des domaines du capital à toutes les sphères de vie. Si, le travail à l’hôpital est certes spécifique, il est aujourd’hui attaqué par la tendance historique du capital à soumettre à lui-même tous les niveaux et domaines de l’activité sociale comme le rappelle notamment Bihr (2006).
10L’article est construit comme suit. La première section sera consacrée à la présentation des effets de cette transformation du travail à l’hôpital qu’est l’intensification du travail (1.1) et décrira le basculement du contrôle sur le soin, à l’origine de cette intensification, entre les soignants et les tutelles tout en mettant en lumière les contours d’une logique générale de transformation de l’organisation du travail (1.2). La deuxième section cherchera à caractériser la nature de ce projet en le définissant comme une logique générale de dépossession articulé autour des trois principes d’organisation du travail d’inspiration taylorienne : la dissociation (2.1), la séparation et la monopolisation (2.2). La conclusion ouvrira la réflexion sur la possibilité d’une reconstruction du travail de soin et du travail des soignants en accord avec le déploiement des logiques capitalistes dans le cadre du développement d’un capitalisme sanitaire.
11Les transformations de l’organisation du travail à l’hôpital (public et privé) depuis les années 1980 sont aujourd’hui bien documentées (André, 2002; Domin, 2015; Joncour, 1987). Elles sont l’une des causes de l’intensification du travail, supérieure aux autres secteurs d’activités, ainsi que d’une augmentation de la charge mentale sur les travailleurs, et parfois, elles sont sources d’un mal-être profond (1.1). Ces transformations identifiées comme une normalisation ou une industrialisation du soin caractérisent tout particulièrement un basculement du pouvoir des soignants vers les tutelles, de l’expérience clinique vers la théorie et la « preuve scientifique » et donc une modification du contrôle sur la pratique de soin (1.2).
12Des travaux récents (Barlet & Marbot, 2016; Benallah & Domin, 2017a; Cordier, 2009; Gheorghiu & Moatty, 2013; Locquet & Ricroch, 2014) proposent une présentation très complète de l’intensification du travail dans le secteur hospitalier. Le travail de Benallah & Domin (2017b) fournit notamment une validation empirique de l’intensification des contraintes de rythme sur le travail entre 1998 et 2013, avec une accélération notable entre 2005 et 2013. Les données traitées rapportant l’exposition des actifs occupant un emploi salarié à l’hôpital révèlent une croissance de tous les types de contraintes de rythme de travail. On l’observe pour les contraintes de délais (c’est-à-dire l’imposition d’un rythme de travail par des normes de production ou des délais à respecter en une journée voire une heure au plus), pour les contraintes techniques et pour les contraintes machiniques (c’est-à-dire la cadence automatique d’une machine ou le déplacement automatique d’un produit ou d’une pièce). Parallèlement, les contraintes hiérarchiques dans le secteur hospitalier, c’est-à-dire les contrôles ou surveillances quotidiennes exercés par la hiérarchie, restent stables. En 1998, 35,2 % contre 34,8 % en 2013 des actifs occupés du secteur hospitalier déclarent que leur rythme de travail est imposé par les contrôles et la surveillance permanente de la hiérarchie. Enfin, en 2005, 19,7 % de ces mêmes actifs déclarent que leur rythme de travail est imposé par un contrôle ou un suivi informatisé contre 43,5 % en 2013.
13Les données concernant la fonction publique hospitalière permettent d’identifier les mêmes phénomènes que pour l’hôpital en général. Les travaux récents de la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (DARES) (Algava & Vinck, 2015; Beque et al., 2019) rappellent que la dépendance vis-à-vis des collègues est plus forte que pour l’ensemble des salariés (41,8 % en 2016 contre 28,9 % 2013 ) comme l’imposition de délais très courts (34,7 % en 2016 contre 28,5% 2013) ou encore le suivi informatisé (41,7 % en 2016 contre 35,5% 2013). L’évolution de la dépendance entre médecins et infirmières est notamment décrite par Seferdjeli & Terraneo (2015, p. 12) qui rapporte un déplacement de l’activité en milieu hospitalier, voyant le travail de soin réduit à « la portion congrue face à l’activité de communication et de régulation de la coopération » que nécessite le développement « d’un nombre incalculable d’instruments » utilisés pour décrire, anticiper, pré-structurer et mesurer le travail des agents . La mise en place de l’indicateur TU pour « Temps d’attente et de passage dans les services d’urgence » décrite par (Belorgey, 2013) caractérise une accélération du travail soignant, tout du moins une rationalisation du temps qui s’inscrit dans le développement de délais très courts . Ces niveaux importants de contraintes temporelles qui s’ajoutent aux pénibilités physiques pourraient être directement la cause de l’accroissement de la production et de la productivité constatée depuis les années 2000 (Benallah & Domin, 2017b).
14À côté de cet ensemble de contraintes qualifiées d’industrielles (Gollac, 2005), il existe aussi des contraintes marchandes, parce qu’elles dépendent d’une demande extérieure de clients ou du public. L’enquête conditions de travail de la DARES révèle que la fonction publique hospitalière est particulièrement exposée à ce type de contraintes. On observe ainsi qu’en 1998, 67 % des personnels du secteur hospitalier public déclaraient que leur rythme de travail était imposé par une demande extérieure obligeant à une réponse immédiate. Ils étaient 73 % en 2016. En venant s’ajouter aux contraintes de demande, les contraintes industrielles sont la source de risques accrus en termes d’accidents du travail (ibid, 2005) et de dégradation de la santé surtout dans un contexte de vieillissement du personnel hospitalier (Mardon & Volkoff, 2011).
- 3 Pour un travail d’analyse et de critique de l’intensité du travail en France on pourra se référer a (...)
15Enfin, l’intensité ne se limite pas aux contraintes présentées ci-dessus3 mais peut aussi s’exprimer dans le développement d’un stress au travail ou le sentiment d’un travail empêché. L’introduction d’objectifs quantitatifs, à côté d’objectifs qualitatifs, oblige les personnels hospitaliers à un arbitrage entre des injonctions paradoxales (de Gaulejac & Hanique, 2018; Grimaldi & Vallancien, 2010). Dès lors, l’impossibilité d’atteindre un objectif réellement satisfaisant au regard de ces deux critères peut être un « facteur de charge mental » (Gollac, 2005, p. 197), ou peut avoir des répercussions sur la santé du travailleur (Petit & Dugué, 2013, p. 2) et dégrader les conditions de travail.
16Cette intensification et cette dégradation du travail apparaissent comme la conséquence des nombreuses réformes (Belorgey, 2010; Cordier, 2009; Gheorghiu & Moatty, 2013) mises en œuvre depuis les années 1980 et basées sur la logique du financement à l’activité (Moisdon, 2013), visant notamment à réduire les coûts et à améliorer la productivité du secteur hospitalier. C’est tout particulièrement le cas de la T2A et du PMSI que nous allons aborder dans la partie suivante. Le développement important des contraintes de délais et du suivi informatisé qui chercheraient notamment à accroître la quantité de travail par unité de temps et traduiraient la recherche des « gains de productivité et l’amélioration de la qualité des soins souhaités par le législateur » (Benallah & Domin, 2017b). Aussi, cette recherche de croissance de la production et de la productivité s’est faite sans qu’il y ait eu une croissance conjointe des ressources en personnels et en lits (Or et al., 2013).
- 4 S’insérant dans les objectifs du plan-Hôpital 2007, la T2A est instaurée par la loi n°2003-1199 du (...)
17La mise en place de la T2A pour tarification à l’activité est l’une des réformes les plus importantes. Instaurée dans le secteur public à partir de 20044 et dans le privé dès 2005, elle vient entériner le passage d’une logique d’une santé non centrée sur les prix vers une santé qui a un coût et un coût qui se doit d’être maîtrisé (Cousin, 2019; P. A. Juven, 2014). Bien qu’elle s’inscrive dans un mouvement plus ancien, la T2A accélère l’introduction au cœur du système de santé de la notion de recette et influence les pratiques de gestion et de soin déjà présentes à l’hôpital. Dès lors, la santé « coûte » et elle « nécessite la mise en œuvre de nombreux plans afin de réduire le niveau de dépense » (Cousin, 2019, p. 77).
- 5 Depuis 1986 et la première version des GHM, ceux-ci on l’objet de nombreuses modifications. Selon l (...)
18La T2A n’aurait pu voir le jour sans le développement dès 1983 du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information) qui vise à produire de l’information et à catégoriser les séjours hospitaliers grâce à une classification ayant une signification à la fois médicale et économique. À partir de cette classification émergeront les GHM (Groupes Homogènes de Malades)5, inspirés des DRGs (Diagnoses Related Groups) états-uniens, séparant par catégories les prises en charge de mêmes natures médicales et économiques puis les GHS (Groupes Homogènes de Séjours) correspondant aux tarifs associés à ces mêmes GHM. Il est intéressant de rappeler que l’émergence de ces GHM et leur création ne se font pas en collaboration avec les structures de soin, mais par les tutelles qui exigent pour cela la mise en place d’une collecte des informations sur les patients (âge, sexe, diagnostics et actes effectués...) regroupés dans le RSS (Résumé de Sortie Standards) (Moisdon, 2013). Pour Juven (2013, p. 77), il s’agit pour les gouvernants de définir la performance comme « la production croissante de groupe homogène de malade (GHM) à des coûts qu’on espère voir diminuer notamment par un effet d’économie de gamme et d’économie d’échelle ». Le codage des activités de soin en devenant l’outil d’évaluation des activités oriente les pratiques et « transforme […] l’hôpital en faisant de lui un objet produisant des GHM, observant ses coûts, étant payé par des tarifs, un lieu où circulent et, où foisonnent les grilles, les mesures, les comparaisons » (ibid, 2013, p. 90).
- 6 « Les « recommandations de bonne pratique » sont définies dans le champ de la santé comme des propo (...)
- 7 L’objectif principal de la RCF est de formaliser le degré d’accord entre experts, « en identifiant (...)
19Parallèlement au développement de la T2A et des outils qui y sont associés, la qualité, la sécurité et leurs évaluations ont pris de plus en plus d’importance. Elles sont aujourd’hui évaluées par de nombreux indicateurs comme l’indicateur de consommation de solutions hydroalcooliques (ICSHA), l’indicateur de tenue du dossier patient (TDP) ou encore l’indicateur de surveillance des infections du site opératoire (SURVISO) (Bertillot, 2018, p. 41). De plus en plus intégrés dans la tarification hospitalière via des mécanismes d’incitations, ils sont aussi à disposition des tutelles et incorporée dans le processus de certification de la HAS (Haute Autorité de Santé) et des ARS (Agences Régionales de Santé) pour l’évaluation de leurs contrats de gestion avec les hôpitaux (ibid, 2018, p. 42). La HAS apparaît notamment comme l’un des pivots de ce mécanisme prescriptif et évaluatif (Rolland & Sicot, 2012). Les prérogatives de la HAS ne se limitent pas à la certification des établissements de santé. Ses missions comprennent aussi, entre autres, l’élaboration des recommandations de bonne pratique (RBP)6 construites à partir des recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou des recommandations par consensus formalisé (RCF)7. Les documents de méthodes et de cadrage de la HAS indiquent que les méthodes d’élaboration des RPC et RCF impliquent plusieurs groupes d’experts. Concernant les RPC, privilégiés par la HAS, deux groupes aux prérogatives différentes sont constitués par la HAS. Un groupe de travail qui a pour mission de rédiger les recommandations au regard des données de la littérature et de l’avis formalisé par le second groupe ou groupe de lecture, dont l’avis est consultatif. Le groupe de travail peut être constitué de spécialistes de la thématique qu’ils soient professionnels de santé, médecins et non-médecins, épidémiologistes, médecins de santé publique, membres d’associations de patients ou d’usagers, experts non médicaux (économistes, juristes, sociologues, psychologues…) et enfin représentants d’agences publiques. Ces groupes décisionnaires ne sont donc pas simplement constitués de soignants, mais aussi d’individus extérieurs au travail de soin ce qui induit la prise en compte de problématiques toutes autres que le soin dans l’élaboration de ces bonnes pratiques. Celles-ci peuvent ainsi être économiques, ou garantir des intérêts économiques. Elles peuvent émaner directement des patients, mais rien ne garantit que tous les patients dans toutes les pathologies sauront s’organiser collectivement (Castel & Dalgalarrondo, 2005).
- 8 Depuis 2010, il est possible de trouver sur le site de la société française de radiologie des fiche (...)
20Cette logique prescriptive passe aussi par la formalisation de fiches standardisées "Information au patient", de comptes rendus standardisés des soins, ou de fiches de sorties standardisées ce qui a sans doute incité bon nombre d’associations professionnelles à produire ce type de document8.
21Pour Dumesnil (2011), ces évolutions s’inscrivent dans un processus de normalisation du soin qui viendrait remettre en cause le pouvoir patriarcal et mandarinal des médecins et valorisant la subjectivité de la décision médicale au profit d’un soin porté par l’objectivité d’une médecine « fondée sur la preuve ». Pourtant, sous couvert de scientificité, le développement d’une médecine dite objective n’est pas simplement l’avènement de critères scientifiques. Il ne s’agit pas non plus du simple développement d’une logique épidémio-gestionnaire contre une logique clinicienne (Setbon, 2000), mais plutôt d'un problème de nature politique, qui donne lieu à une « redistribution des pouvoirs […] en rendant plus visible l’économie des choix médicaux et […] en posant sous un nouveau jour la question cruciale de l’autonomie » (Castel & Dalgalarrondo, 2005, p. 30).
- 9 Ce document est accessible en ligne sur : « Ensembles pour le développement de la chirurgie ambulat (...)
22Le processus de normalisation du soin décrit par Dumesnil (2011) s’articule d’une part autour de l’apparition d’une doctrine gestionnaire à l’hôpital. Pour exemple, la production du document de recommandations organisationnelles pour le développement de la chirurgie ambulatoire coproduit en 20139 par la HAS et l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) repose sur trois principes parmi lesquels : « la mobilisation de théories et de techniques organisationnelles issues du monde industriel : approche Lean pour la gestion des flux et méthode d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets pour la gestion des risques » ainsi qu’une « approche ascendante issue du terrain et basée sur la logique du benchmark » (p. 6) visant à identifier les facteurs clés de succès de l’ambulatoire dans des établissements triés sur le volet.
- 10 Nous renvoyons le lecteur aux travaux sur l’evidence-base medicine (Mark, 1999) et au chapitre de l (...)
- 11 Ce travail n’a pas pour objet de vanter les mérites ou de faire le procès de la médecine fondée sur (...)
23Et d’autre part sur le développement de l’EBM pour evidence-based medicine. S’opposant à une « science de laboratoire réductionniste » (Dumesnil, 2011, p. 49), l’EBM a été conçu comme un outil et une méthodologie pour guider les conduites et permettre à tous les soignants d’accéder aux données acquises de la science. Au fur et à mesure de son développement, elle impose une hiérarchie des preuves10. L’expérience clinique et l’opinion sont reléguées à un rang subalterne, et celles-ci doivent se mettre au service des bonnes pratiques, basées sur des données statistiques, n’ayant pas la légitimité scientifique pour les critiquer (Rolland & Sicot, 2012). Tendanciellement singulières, corporatistes et partiellement « empiriques », les pratiques de soins basculent vers de plus en plus de codification selon des critères qui ne sont plus laissés à la discrétion des soignants eux-mêmes11.
24Ce qui distingue l’EBM c’est une nouvelle hiérarchie des preuves. Son utilisation s’inscrit dans une logique de plus en plus prescriptive et d’uniformisation des soins, elle-même nécessaire à une uniformisation de la qualité. Bien qu’initialement conçu comme un guide pour les soignants, l’EBM et sa mise en œuvre par les tutelles, notamment la HAS au travers des RBP, diminue l’autonomie des soignants dans leurs pratiques quotidiennes, mais opère aussi comme un critère pour « la régulation comptable du secteur de la santé » (Dumesnil, 2011, p. 30).
25À partir des travaux sur l’analyse de la normalisation du soin, l’approche de l’économie des conventions (Da Silva, 2018; Da Silva & Rauly, 2016) a proposé une lecture des évolutions de l’organisation de secteur de la santé en termes de basculement vers une convention dite industrielle.
« Cette convention est industrielle parce qu’elle conçoit le service de soin comme un produit et parce que son objectif prioritaire est de gagner en productivité et en efficacité » (Da Silva, 2018, p. 22).
26En identifiant le soin à la gestion du « patient moyen », définie par des standards de qualité construits à partir des données issues de l’EBM, la convention industrielle exclut de fait la subjectivité des soignants et la singularité du malade au profit d’une conception quantitative de la maladie comme déviation d’un état normal. Le « colloque singulier » (Dumesnil, 2011) entre le patient et le soignant est dès lors remis en cause au profit d’une médecine qui se standardise et dévalorise l’autonomie de la pratique. Les normes chiffrées au cœur de cette industrialisation permettent le contrôle de la qualité, des pratiques et la mise en place de sanctions pour toutes déviations.
27D’autres auteurs (Juven et al., 2019; Mahmoud & Angelé-Halgand, 2018) caractérisent l’industrialisation des soins comme la tendance à l’exclusion des éléments qualitatifs de la pratique du soin. Les soignants sont de plus en plus utilisés comme des éléments interchangeables, des « facteurs de production substituables et déplaçables selon les besoins ». C’est à partir de l’idée qu’il existerait des « gisements de productivité » (Gadrey, 2003, p. 69; P.-A. Juven et al., 2019, p. 62) que l’organisation du travail et des soins est repensé, l’exploitation de ces gisements étant possible à partir de critère de bonnes gestions transposables et adaptables à chaque service. Cette conception de la bonne organisation contrevient à la variabilité de certains types de soins, impliquant des variations importantes d’un patient à l’autre comme le révèle notamment le cas des « patients complexes » (Batifoulier et al., 2017).
28Qu’il s’agisse d’une normalisation du soin ou de l’industrialisation de celui-ci, l’évolution de l’organisation du travail de soin remet en cause l’autonomie de la conception et de la pratique. Les tutelles organisent la prescription des bonnes pratiques à partir des travaux d’une classe de médecins experts, s’accaparant la capacité à définir ce qui doit être fait tout en faisant peser sur les épaules des soignants la peur du « médico-légal » (Dumesnil, 2011). Les soignants subissent un monitoring continu des activités les obligeants à « faire remonter » les informations relatives aux soins à ces mêmes tutelles et médecins experts. Enfin, la remise en cause des logiques professionnelles qui définissaient le secteur de la santé entraîne « une redistribution des pouvoirs » (Castel & Dalgalarrondo, 2005, p. 31). Le pouvoir change de mains en basculant des soignants, et particulièrement des médecins, vers les tutelles et les médecins experts ».
- 12 Or et al (2013) indiquent à la fois que la productivité des établissements hospitaliers aurait augm (...)
29« Redistribution du pouvoir », « industrialisation », « normalisation », « modification du contrôle », ces transformations de l’organisation du travail n’apparaissent pas comme une simple recherche d’efficacité ou de gain de productivité, n’ayant d’ailleurs pas fait la preuve de ces gains12. Ainsi, nous ne mettons pas en cause les analyses en termes d’industrialisation. Notre travail est complémentaire aux analyses en termes d’industrialisation qui se concentre sur une modification des principes éthiques dominants qui règlent la pratique et l’organisation du système de santé (Da Silva, 2018) ou la remise en cause de la qualité (Mahmoud & Angelé-Halgand, 2018). Notre analyse en termes de taylorisation se concentre sur le basculement du pouvoir et la dynamique générale de dépossession reconstruction à l’œuvre dans le travail de soin. Et donc, les transformations que nous identifions s’inscrivent dans un projet qui articule un basculement du pouvoir des soignants vers les tutelles quant à la définition du travail, une standardisation de celui-ci. Il faut ajouter à cela un découpage et une simplification des tâches de travail, tout en niant le caractère spécifique de la pratique de soin, et enfin, une monopolisation par les tutelles et les soignants experts de la capacité à définir les bonnes pratiques.
30L’ensemble des caractéristiques décrites ci-dessous trouve une certaine cohérence si l’on les relit sous au prisme du concept de taylorisme. Aussi, nous avons montré précédemment que l’hypothèse du caractère taylorien du NPM était débattue dans la littérature de référence. L’objectif de notre seconde partie sera donc s’explorer plus précisément ce concept mais aussi de dépasser une vision qui ne voudrait assimiler le taylorisme qu’à une méthode spécifique de gestion du travail individuel.
31Grâce aux constats précédents, il est possible d’identifier une logique générale de dépossession réalisée au travers de l’agencement spécifique de trois principes de gestion du travail : un principe de séparation entre les acteurs de la pratique du soin et les acteurs de sa définition, c’est-à-dire entre l’exécution et la conception ; un principe de dissociation qui caractérise la déconnexion entre le travail de soin et les connaissances des soignants et enfin un principe de monopolisation qui caractérise la prise de contrôle des tutelles et des médecins experts sur la planification des soins.
32Dans son ouvrage Labor and Monopoly Capital. The degradation of work in the twentieth century, Braverman (1998) propose de définir, à partir de l’étude des travaux de F.W Taylor, ces trois principes comme les principes du taylorisme qu’il décrit comme suit : « The dissociation of the labor process from the skills of the workers » (p. 78) ; « The separation of conception and from execution » (p. 79) ; « The use of this monopoly over knowledge to control each step of the labor process and its mode of execution » (p. 82). On peut donc considérer les travaux F.W Taylor ne sont pas seulement comme un simple catalogue résumant les méthodes d’organisations du travail les mieux adaptées au secteur industriel. Il s’agissait d’un projet plus global de contrôle sur le travail et donc applicable aux services et au secteur public en général.
33Nous mobilisons ici les principes du taylorisme, ainsi définis, pour comprendre les évolutions de l’organisation du travail à l’hôpital parce qu’ils caractérisent bien le phénomène de basculement du contrôle précédemment décrit. En effet, l’objet du taylorisme n’était pas seulement de proposer un one best way de l’organisation du travail centré sur des évolutions purement techniques scientifiquement déterminées, mais surtout de garantir une reprise du contrôle par l’organisation sur le travail.
« Derrière son plaidoyer en faveur de l’OST [celui de F.W Taylor], il fallait donc d’abord voir une volonté de transformer le travail de manière à briser le contrôle exercé par des ouvriers professionnels » (Bouquin, 2010, p. 166).
34Il ne s’agit pas non plus d’apporter une simple contribution à l’organisation du travail industriel à partir de la présentation d’une méthode de gestion du travail individuel. Il s’agit d’un ensemble plus large et cohérent qui transforme l’activité intellectuelle, physique et relationnelle du travailleur. Le taylorisme peut ainsi être considéré comme un système de gestion du travail collectif régi par des principes génériques et bien définis dont l’application peut différer selon la nature et les caractéristiques des organisations dans lesquelles il se déploie.
35Pour Baronian (2013), il est ainsi possible de prévenir une confusion analytique dans l’analyse « classique » de l’organisation taylorienne du travail. Cette confusion proviendrait du fait que le taylorisme y est saisi seulement comme une série de méthodes particulières de gestion du travail individuel parmi lesquels la standardisation et la prescription des tâches et non pas comme un ensemble de principes généraux d’organisation du travail collectif. Cette distinction est notamment mobilisée et développée par l’auteur pour critiquer les théories françaises sur les nouvelles organisations du travail industrielles (Coriat, 1994; Durand, 2004; D. Linhart, 1993; Veltz & Zarifian, 1993). Trop centrées sur l’organisation du travail individuel, elles oublient que :
« L’objet principal du management capitaliste, c’est toujours l’organisation du travail collectif au service de la continuité, de l’intégration, de l’autonomie du processus de production par rapport au travail vivant, et le contrôle du travail vivant lui-même incorporé au système de la machinerie […] Dès qu’on saisit les principes du taylorisme au regard de ce travail socialisé, il cesse de se limiter à une série de méthodes particulières de gestion du travail individuel » (Baronian, 2013, p. 5).
36En tant qu’articulation de principes généraux d’organisation du travail collectif, l’organisation du travail qu’appelait F.W.Taylor de ses vœux ne se limitait donc pas à une prescription technique du travail, scientifiquement déterminée, mais s’inscrivait plutôt dans une stratégie de dépossession des travailleurs des connaissances, individuelles et collectives, nécessaires à la production, et de réorganisation du contrôle et de la répartition des pouvoirs.
- 13 Braverman va même jusqu’à qualifier de fétiches les « instructions cards », ces documents utilisés (...)
37Plus que la définition précise et écrite des tâches de travail comme des mouvements13, c’est la planification et le calcul des éléments du processus de production qui doivent permettre au management de prendre le contrôle sur le déroulement du processus de production et de toutes les tâches qui le composent.
« Perhaps the most prominent single element in modern scientific management is the task idea. The work of every workman is fully planned out by the management at least one day in advance […] Scientific management consists very largely in preparing for and carrying out these tasks » (Taylor, 1972, p. 39).
38La construction de cette planification du travail et du temps alloué à chaque tâche, auparavant effectuées par les travailleurs doit, suivant ce principe développé par F.W Taylor, devenir l’apanage d’une classe particulière de travailleur. Les transformations ne se limitent donc pas à l’activité physique de travail. Elle se situe aussi au niveau de l’activité cognitive des travailleurs :
« The essential element is the systematic pre-planning and pre-calculation of all elements of the labor process, which now no longer exists as a process in the imagination of the worker but only as a process in the imagination of a special management staff » (Braverman, 1998, p. 82).
39Cette monopolisation des savoirs dans le but de contrôler le processus de production ne doit donc pas simplement se limiter à la prescription des tâches de travail c’est-à-dire à des modes d’emploi, des mouvements et à des gestes adéquats. La construction du process de travail doit devenir l’apanage de la direction et de ces émanations.
40Les trois dimensions des recommandations de bonnes pratiques (RBP) présentées ici correspondent bien à une logique générale de dépossession, en accord avec les principes du taylorisme. Ce projet est aujourd’hui au cœur des transformations de l’organisation du travail à l’hôpital public. L’étude détaillée de la mise en œuvre de cette logique nous amènera à analyser le développement de la prescription du travail comme le moteur de la dissociation (2.1) et la séparation entre conception et production du soin comme l’application du principe de séparation (2.2) tout cela dans le cadre d’une monopolisation de la connaissance nécessaire à la production. L’exercice consiste donc à identifier pour chaque principe des transformations à l’œuvre. Il faut garder en vue que le découpage effectué ci-dessous vaut avant tout pour sa portée heuristique. Ces principes sont intimement liés, se complètent et se renforcent. Sans chercher à être exhaustif, nous proposons pour chaque principe un ensemble de faits saillants qui se retrouvent dans l’organisation hospitalière.
41Le premier obstacle à l’application des principes développés par F.W Taylor provient du pouvoir important des ouvriers professionnels qui détiennent les savoirs et savoir-faire nécessaires à la production. Les managers doivent donc s’emparer de ces connaissances pour ne plus être en situation de dépendance, mais en situation de prescrire le travail.
"The managers assume […] the burden of gathering together all of the traditional knowledge which in the past has been possessed by the workmen and then of classifying, tabulating, and reducing this knowledge to rules, laws, and formulae which are immensely helpful to the workmen in doing their daily work.” (Taylor, 1972, p. 36)
42Taylor conçoit ainsi le management comme la pratique de codification des tâches de travail qui doit amener d’une part à réduire l’autonomie décisionnelle des ouvriers professionnels ; et d’autre part à faire dépendre le processus de production, non pas de l’habileté et des savoir-faire de ces derniers, mais des pratiques de gestion des managers. Le travail du manager devient un travail de production de règles, de normes et de lois qui régissent la production et les « bonnes manières de faire ». C'est de l’autonomie et de la dissociation du processus de production que doit naître son indépendance vis-à-vis des connaissances et des savoir-faire des ouvriers. Ils doivent devenir un simple « accessoire annexe de la machine » (Marx, 2006, p. 724). Cette autonomisation et cette dissociation relèvent de la volonté délibérée de réduire si ce n’est de supprimer la dépendance qui existait entre le bon déroulement de la production et les connaissances détenues par les ouvriers professionnels.
43Si donc l’on applique ce schéma à la lecture des transformations de l’organisation du travail à l’hôpital, la logique de développement tous azimuts des indicateurs de qualité ou de sécurité à côté des documents types d’informations aux patients ou de comptes rendus standardisés remplit partiellement cet objectif.
- 14 Nous avons plutôt évoqué les personnels soignants dans ce travail et non les personnels administrat (...)
44Pour exemple, on peut notamment citer le cas de la secrétaire médicale décrite par Cousin (2019) qui rapporte que tout son travail de transcription des comptes rendus des médecins a changé14. Auparavant, ces comptes rendus étaient tous différents et l'obligeaient à s’adapter à la particularité de chaque médecin, ce qui devait nécessiter une certaine compréhension du travail des médecins. Aujourd’hui, ces comptes rendus sont basés sur des fiches types et ne nécessitent pas de réflexion particulière pour être retranscrits. Elle ajoute d’ailleurs que « les filles qui sont embauchées maintenant, certaines n’ont aucune notion médicale » (p.93). De l’autre côté du dictaphone, l’entreprise de taylorisation n’est pas en reste : là où le médecin avait auparavant la liberté de l’interprétation parce qu’il lisait une image médicale ou interprétait un cas, il voit aujourd’hui son propos cadré par un compte rendu type qui l'oblige à dicter la même base de rapport conformément aux critères de qualités établis. Suivant la logique des indices de performance basés sur la durée des séjours, un patient peut aussi être comptabilisé deux fois pour apparaître dans deux GHM ou encore lorsque le même lit d’hôpital est attribué à trois patients dans la même journée. Ces mécanismes de surcodage ou up-coding qui privilégient de fait les enjeux financiers au détriment des arrangements locaux entre soignants qui permettaient d’avoir recours à l’avis d’un confrère, sans que le patient ait besoin de changer de service.
45Les exemples sont aussi nombreux dans le cadre de la mise en œuvre de la T2A dont le point de départ est la production de « Résumés de sortie standardisés » (RSS) qui sont des documents types permettant de classer les séjours hospitaliers selon certains critères définis à l’avance. On sait que la logique de course à l’activité et à la rentabilité a conduit à une industrie du codage faisant de l’hôpital « un objet produisant des GHM » (P.-A. Juven, 2013, p. 90) ressemblant à la pratique de l’optimisation fiscale et visant à rendre le séjour payant, c’est-à-dire plus profitable pour l’hôpital, mais plus coûteux pour l’assurance maladie. Les injonctions managériales visent à favoriser les codages les plus rémunérateurs et à faire appel à des consultants non médicaux qui vont éplucher les dossiers médicaux pour chercher ce qui pourrait être rentable dans le dossier du patient. Dans le cas d’une co-morbidité, on sait que placer une maladie avant une autre dans l’échelle des diagnostics sera plus avantageux. Les médecins aussi sont invités à rédiger des comptes rendus d’intervention qui ne répondent pas toujours à des motifs uniquement médicaux et qui bornent les possibles.
46Ces phénomènes ne sont pas que des effets pervers de la T2A. Ils sont une racine commune : la volonté d’épurer, de standardiser l’acte médical et de faire pencher la part d’interprétation du travail du soignant vers un registre uniforme. Il existe dorénavant une façon de bien coder les actes et les séjours et de bien répertorier les pathologies.
- 15 Précisément, les opinions des soignants peuvent être prises en compte dans l’élaboration des bonnes (...)
47Le management du « bien compter » va de pair avec le celui du « bien soigner ». Le développement des « bonnes pratiques » de soin définit ce qui doit être fait comment cela doit être fait. Leur mise en œuvre dépend, bien évidemment, des compétences techniques des soignants, mais la recherche et la conception d’une pratique à adopter ne sont plus l’apanage des soignants eux-mêmes, mais s’effectue à partir à partir de recommandations médicales et professionnelles sur la base des RPC et RFC15 (Dumesnil, 2011) qui privilégient la « médecine fondée sur les preuves ». Les preuves privilégiées sont basées sur les travaux et les méta-analyses des travaux répondant aux critères du double aveugle randomisé qui définissent le plus haut niveau de preuve. Le recours à la science pour valider les pratiques fait l’objet d’un relatif consensus dans une profession qui revendique la scientificité de sa pratique. Respecter des recommandations dédouane aussi le professionnel d’une éventuelle responsabilité en cas d’erreur médicale.
48En effet, en aval du travail de soin, le développement d’une pression légale vécue vient ajouter une pierre au contrôle sur le travail de soin illustrant à la fois la dissociation et la monopolisation de la connaissance par l’organisation. Cette pression ressentie par les soignants opère un contrôle informel de leurs activités. Mascret (2008, p. 165) considère par exemple qu’il est possible d’assimiler les recommandations de bonnes pratiques aux « données acquises de la science », étant entendu que ces dernières pèsent « un poids de plus en plus important dans l’exécution du contrat patient-professionnel de santé » et tendent à s’inscrire dans la hiérarchie des normes juridiques comme le Conseil d’État l’a indiqué :
« Le Conseil d’État est venu répondre à cette question, en reprochant à un médecin de n’avoir pas tenu compte, pour dispenser ses soins à ses patients, des données acquises de la science, telles qu’elles résultent notamment des recommandations de bonnes pratiques élaborées par l’Anaes, devenues en 2005 Haute Autorité de santé (HAS) » (ibid, 2008, p. 169).
49Les médecins ne sont pas libres de définir les bonnes manières de faire et doivent donc se référer à des règles et des codes extérieurs à leurs connaissances propres. Ils n’ont plus le monopole de la connaissance et perdent donc le contrôle sur la production du soin et cela parce que sa réalisation est tendanciellement dissociée de leurs connaissances personnelles. La réduction de l’acte en protocole conduit ainsi à exproprier le producteur de sa production et à privilégier le standard sur la singularité (Dumesnil, 2011). L’application de solutions mécaniques réduit les marges de manœuvre du professionnel qui constituent pourtant une composante nécessaire du travail du médecin (Da Silva, 2017).
50Un autre niveau de critique repose sur la définition de la preuve scientifique soumise à la logique des lobbies, à des conflits d’intérêts ou à certaines dérives de l’activité académique. Le recours à l’EBM pour les recommandations est en principe la règle, mais parfois (souvent?) la logique de standardisation domine largement la science, et l’absence de « preuves scientifiques» n’empêche pas la diffusion de recommandations : « Il nous faut tout d’abord poursuivre l’élaboration de référentiels de pratique, de manière résolue, mais aussi pragmatique [...] élaborer des recommandations sur la base de consensus raisonnables, sans avoir toujours le niveau de preuve scientifique souhaité » comme le précise Mme Polton, directrice de la CNAM en 2016, citée par Delaunay & Plantet (2016, p. 293). Enfin, les RPC ne sont pas de simples recommandations déconnectées de toutes logiques d’évaluation puisse qu’elles renvoient aussi à des obligations légales, pour tous les soignants, de Formation médicale continue (FMC) et de Développement professionnel continu (DPC) mis en place en 2016.
- 16 Les protocoles infirmiers sont définis comme « le descriptif de techniques à appliquer et/ou des co (...)
51L’amélioration continue de la qualité participe de cette logique de prescription et de cette tendance à la dissociation. Dans le cas du travail infirmier également, cette amélioration continue de la qualité est basée sur la mise en place de protocoles16 qui constituent des « normes idéales dans la manière de faire » (Seferdjeli & Terraneo, 2015, p. 8). Ces protocoles sont couplés à des indicateurs (de résultats, de procédures ou processus, et de structures) qui permettent d’analyser l’efficacité des protocoles mis en œuvre. Mais, dans la mesure où la recherche de la qualité vise tout autant les résultats que les processus, elle apparaît aussi comme un instrument de contrôle sur travail parce qu’elle permet le découpage de l’activité de soin en unités quantifiables et comparables. La recherche de standardisation par découpage des activités opère de fait une dissociation entre la connaissance que le soignant a d’un « travail bien fait » et ce que l’organisation attend de lui. Il est de plus en plus réduit à suivre les protocoles, les processus de soins. Pourtant, ces protocoles ne peuvent s’appliquer seuls et même si la logique à l’œuvre est celle de la dissociation, la réalité du travail oblige le soignant à prendre en compte la variabilité des cas, à s’adapter à l’unicité de chaque situation.
« Du fait qu’ils présentent des descriptions standardisées et stabilisées du travail, [ces protocoles] contribuent à masquer ce que tout travailleur met effectivement en œuvre pour accomplir sa tâche dans des situations instables, variables, dans lesquelles il faut faire tenir ensemble une diversité d’éléments parfois contradictoires » (ibid, 2015, p. 7).
52Ce n’est donc plus aux soignants de définir ce qui doit être fait, et comment cela doit être fait, mais bien aux tutelles et aux médecins experts de définir a priori la pratique la meilleure face à une pathologie identifiée. Si le travail de synthèse des travaux scientifiques restait un simple travail de synthèse, il ne différerait pas d’un manuel de médecine. Mais, les recommandations de bonnes pratiques sont devenues des normes réellement contraignantes parce qu’elles sont construites « sous les auspices de l'évaluation et de la doctrine de l'assurance qualité » (Dumesnil, 2011, p. 24).
53Ce qui définit maintenant le bon soignant c’est avant tout le respect des normes et procédures prescrites, basées sur des critères scientifiquement établis par la littérature spécialisée et instrumentalisées par le management dans le but d’une évaluation et d’une comparaison de la performance de chaque soignant, de chaque équipe de soignants et de chaque structure de soin.
54Ce second principe vient compléter le principe de dissociation. Si les travailleurs n’ont plus le besoin de savoir pour faire, le processus de production n’étant tendanciellement plus dépendant de leurs connaissances particulières, une autre classe de travailleurs doit s’emparer de la connaissance du fonctionnement du processus productif et de son développement. Cette classe de travailleur doit ainsi être regroupée dans un département particulier, classiquement appelé « bureau des méthodes » qui fait office de centre d’analyse, de décision et de transformation du processus productif. Plus encore, pour F.W.Taylor il faut non seulement s’extraire de cette dépendance vis-à-vis de l’ouvrier professionnel, mais il faut aussi empêcher sa ré-émergence :
« All possible brain work should be removed from the shop and centered in the planning or laying-out department... » (Taylor, 1972, p. 118).
55Pour Braverman reprenant F.W Taylor, c’est parce que le travail humain est avant tout social plutôt qu’individuel qu’il est possible de séparer les tâches de conception et d’exécution. Le management doit ainsi profiter du caractère social de ce travail. Si la déshumanisation du processus de travail est impossible dans le cadre d’un travail social auto-organisé (ce qui n’aurait pas de sens en fait), elle est cruciale pour le manager dans l’entreprise capitaliste dans l’idée qu’elle permettra d’imposer les règles définies par celui-ci. Tout cela afin que la science du travail-activité soit toujours entre les mains non pas du travailleur, mais du ou des managers de l’entreprise qui agit au nom du propriétaire du capital.
56In fine, pour garantir le contrôle et réduire les dépenses liées au recrutement d’ouvriers qualifiés, exécution et conception se doivent d’être des sphères de travail distinctes. L’étude des processus de travail et les innovations potentielles qui en résultent ne peuvent pas être laissées dans les mains des travailleurs, mais doivent être le monopole du travail de conception qui ne communiquera que des résultats parcellaires. Aussi le raisonnement qui a permis leur élaboration n’est plus et ne doit plus être à la disposition du travail d’exécution.
57L’application du principe de séparation à l’hôpital peut se matérialiser à différents niveaux. Que ce soit entre soignants et directions des organisations ou entre directions et tutelles (agences et ministère). Plusieurs mécanismes portant ce principe de séparation peuvent être décrits.
- 17 Le classement des séjours dans des GHM n’est pas effectué par l’hôpital lui-même, mais par l’ATIH : (...)
58Comme nous l’avons vu, le développement du PMSI a impulsé une logique de collecte de l’information. Le PMSI et les agences liées à son traitement et à l’évaluation des informations produites ont été fusionnés en l’an 2000 pour créer l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation). Cette agence a pour objectif le recueil et l’analyse, le codage, et enfin la restitution de l’information hospitalière. Au service de l’évaluation, elle conçoit les modalités de financement des activités de soins depuis des établissements de santé depuis 2008 et produit les données relatives à la performance, la qualité et la sécurité. Elle propose aussi les outils de gestion (logiciels et progiciels de santé). Enfin, elle est à l’origine de la production des GHM à partir du groupage des flux d’informations recueillies via les RSS. Elle oriente donc la politique de chaque établissement, ces derniers ne pouvant évaluer leurs activités que sur la base des informations qu’elles ont transmises et qui sont ensuite agencées et hiérarchisées en fonction des catégories construites par les tutelles (les GHM et GHS notamment). Le PMSI n’est donc pas un simple outil de collecte d’une information laissé à un traitement différencié par structure de soin, c’est le maillon d’un dispositif de guidage générique de la « performance ». L’hôpital public, à côté des autres structures de santé, ne peut donc gérer son activité qu’à partir de données construites à partir de nomenclatures qu’elle ne produit pas17 d’autant plus que celles-ci révèlent de nombreux problèmes quant à la prise en compte des particularités de chaque établissement notamment liées aux « patients complexes » (Batifoulier et al., 2017).
- 18 On peut par exemple citer la Classification commune des actes médicaux.
59Comme nous l’avons vu, la HAS produit aussi, à côté des évaluations des structures hospitalières, des prescriptions de « bonnes pratiques » ou RBP, évoquées précédemment et basées, entre autres, sur les travaux de l’ATIH18. En forçant quelque peu le trait, ces « bonnes pratiques » forment un one best way du soin qui rend plus facile la tarification à l’activité puisque le traitement de chaque pathologie est normalisé avant même la rencontre patient-médecin (ibid, 2017). Ces prescriptions ont pour but de limiter le problème de la variation de la qualité entre les établissements. Néanmoins, elles opèrent de fait une séparation entre la production du soin comme bien singulier et la conception du soin. Le soin devient alors une pratique qui privilégie le standard là où il faudrait parfois de la singularité. Dès lors, il s’agit bien d’une possible tendance à l’expropriation du producteur (le soignant) de sa production (le soin) en ignorant ou en dégradant la composante « prudentielle » (Batifoulier, 2014) de la profession médicale où l’incertitude sur le résultat nécessite de la souplesse et une adaptation à la singularité et la complexité des cas (Champy, 2011).
60Le principe de séparation s’exprime aussi dans la logique de simplification des procédures de soin et par le recentrage du travail des personnels du secteur hospitalier sur leur « cœur de métier » (Juven et al., 2019). En effet, la standardisation du soin associée à la prescription des « bonnes pratiques » et au développement d’outils standardisés dans l’administration hospitalière incite de fait les travailleurs à faire le jeu des indicateurs et donc à être perpétuellement productifs au regard de ceux-ci. Le cas des transmissions est particulièrement révélateur. Le contexte dans lequel sont réalisées les transmissions ciblées des infirmières révèle qu’elles ne peuvent mettre en œuvre qu’un savoir dans l’action et non pas avoir un point de vue réflexif sur cette même action (Ripoche, 2012).
« Ce modèle technocentrique permet un contrôle de l’activité […] il interroge directement la capacité du praticien à aujourd’hui construire ses propres outils et/ou propres savoirs » (ibid, 2012, p. 121).
61L’étude du temps de travail au cœur des réorganisations des pratiques professionnelles (Vincent, 2017) associées au développement de ratios de productivité permet de définir des effectifs dits « optimaux » qui viennent enfin contraindre le travail de chacun.
- 19 Pour développer la question de l’importance du travail administratif à l’hôpital, on pourra se réfé (...)
62Paradoxalement, ce recentrage s’opère parallèlement à l’augmentation de la charge de travail administrative pour une partie des professions de santé. Les propos d’un pneumologue rapportés par Linhart (2005, p. 341)19 sont à l’image de cette transformation :
« On est censé être payé pour un travail de médecin, mais ça n’est que 60 % du temps, il y a 40 % de travail d’administration. On est entre le marteau et l’enclume, entre les contraintes budgétaires la direction d’un côté qui demande beaucoup et les patients de l’autre ».
- 20 La littérature observe toutefois une résistance forte « au pied du lit » à la médecine de protocole (...)
63Ce phénomène n’est paradoxal qu’en apparence puisqu’il correspond à la nécessité de faire participer les soignants à la collecte d’information sur le soin sans qui celle-ci ne serait pas possible. Cette collecte est nécessaire pour le contrôle en amont et aval du processus de production, et vient à ajouter un « autocontrôle » du soignant. Sous la forme du codage des actes de soin, cet exercice de collecte transforme le contenu du travail des soignants et va même, dans certains cas, jusqu’à orienter leurs choix20 et du même coup influencer toute la procédure de soin et donc le travail de tous les personnels nécessaires à la bonne tenue des soins (Cousin, 2019). Néanmoins, bien qu’apparaissant comme un paradoxe au regard de l’idée de recentrage sur le « cœur de métier », ce développement du travail administratif s’effectue au service des principes de séparation et de dissociation puisqu’il est le premier maillon de la chaîne d’informations qui conduit à la prescription des bonnes pratiques par les tutelles.
- 21 L’ensemble des documents relatifs aux experts visiteurs est disponible sur le site de la HAS.
64Le virage ambulatoire, effectué à partir des années 2010 et défini dans un programme de travail pluriannuel par la HAS et l’ANAP, s’inscrit aussi dans ce principe de séparation. Notamment, l’axe n°3 de ce programme est consacré à l’élaboration de recommandations organisationnelles que nous avons partiellement évoquées. Ces recommandations se présentent comme des principes fondamentaux, mais listent aussi des éléments à visée opérationnelle pour mettre en œuvre l’ambulatoire. On retrouve parmi ces recommandations les thématiques suivantes : maîtriser le processus par la gestion des flux, organiser, optimiser et réguler les flux, développer des organisations qui consolident l’indépendance des flux, ou encore définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage. Il y est précisé dans ces recommandations que « la performance est favorisée par une autonomisation des flux… qui nécessite des flux importants d’activité » (Ibid, 2013, p.10), qu’il faut « disposer d’un système d’information permettant tout au long du processus, une vision unique partagée » (p.11), « l’optimisation des flux à chaque étape du processus, en réduisant au maximum les temps sans « valeur ajoutée » (p.8). En tant que producteurs d’un document-cadre pour la mise en œuvre de la chirurgie ambulatoire, l’ANAP et la HAS, au côté des ARS, apparaissent comme les organismes prescripteurs de la bonne méthode d’organisation du travail ainsi que de la bonne manière de la mettre en œuvre, suivant une logique de performance et de productivité. Cette volonté de prescrire le travail ne serait pas réellement contraignante si des procédures de certification et donc de contrôle n’étaient pas mises en place. Celles-ci ne sont pas des procédures internes, mais sont l’apanage de la HAS et sont effectuées par des professionnels de santé. Il s’agit d’« experts visiteurs » selon la dénomination consacrée par la HAS qui peuvent être des médecins, des pharmaciens, des cadres de santé, des directeurs d’établissement ou encore des soignants21. Ces experts ont pour missions de réaliser des investigations sur les structures de soin qu’ils visitent, quant à la qualité et la gestion des risques selon les méthodes et outils mis à disposition par la HAS et doivent restituer un document de synthèse. On voir poindre ici les germes d’un nouveau type de médecin que Dumesnil (2011) qualifie de médecin « bureaucrate » et qui partage son temps entre le travail administratif et le travail d’évaluation et de certification pour la HAS, qui lui sont commandés et pour lequel il n’a donc pas son mot à dire, tant sur la forme que le contenu, et le travail de soin à proprement parlé. L’information produite avec le concours des médecins ne sont pas le fait d’un besoin ou d’une nécessité du médecin, mais plutôt de l’organisation et peuvent, de fait, se retourner possiblement contre la pratique des soignants. Ici, le principe de séparation dévoile toute son ampleur.
65Plus encore, la mise en place des médecins DIM (Département d’information médicale) s’inscrit dans cette séparation entre conception et exécution et participe de la monopolisation de la connaissance par l’organisation. Dédiés à la collecte de l’information médicale et s’exerçant par directement un travail de soin, ils ont un pouvoir sur le traitement et l’exploitation de ces données. Marescaux (2011) rappelle en effet que le cœur de métier des médecins DIM s’organise autour deux grandes étapes, en amont et en aval de la collecte de données. En amont, ils doivent notamment « mettre en place une organisation du recueil, en fonction de la culture et de la taille de l’établissement (recueil centralisé, décentralisé, mixte, etc.) ; déployer des compétences pédagogiques pour permettre aux équipes médicales et soignantes de s’approprier les outils (consignes de recueil et codage) ; mettre en œuvre une démarche d’amélioration de la qualité en ce qui concerne ce recueil de données » (ibid, 2011, p. 489). En aval, ils doivent procéder à « l’évaluation des pratiques professionnelles et de la démarche qualité en général », au regard du traitement des données effectué pour la T2A et produire des « indicateurs et tableaux de bord pour le pilotage stratégique de l’établissement ».
66Le monopole est le fruit et l’outil d’élaboration d’une planification du travail en amont à partir d’une dissociation et de sa réalisation en aval sous la forme d’une séparation. Normaliser et standardiser les soins, c’est peut-être assurer une qualité uniforme, mais c’est aussi permettre la quantification et la performance par comparaison condition nécessaire de la concurrence. La production scientifique vient supporter le pouvoir managérial bien qu’il ne s’agisse pas de son but premier. Enfin, la capacité des travailleurs à réfléchir sur leurs actions est partiellement ou totalement remise en cause d’une part parce que ce le monopole de la production de connaissance est entre les mains des tutelles et des managers et d’autre part parce que ces derniers n’en font pas usage pour permettre au travailleur d’avoir et d’exprimer une réflexion sur les leurs propres actions.
67Nous avons fait ici le diagnostic d’une logique générale de dépossession qui s’articule autour de trois principes hérités du taylorisme. Ce projet se caractérise par la prise de contrôle tendancielle des tutelles et des groupes assimilables à des managers sur la construction du soin et son exécution. Toutefois, cette prise de contrôle ne se limite pas à une dépossession des soignants de leur autonomie, mais ouvre une potentielle reconstruction des procès de travail et des imaginaires de soignants. Le phénomène de dépossession à l’œuvre à l’hôpital ne peut être une fin en soi.
68Le tableau suivant présente un résumé de la thèse défendue dans cet article. À côté des trois principes du taylorisme et de leurs caractéristiques génériques, il synthétise la forme hospitalière de l’application de ces mêmes principes.
Tableau 1 : Nature et forme de la logique de dépossession
Principes du taylorisme
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Forme générique
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Forme hospitalière
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Dissociation
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Développement de l’indépendance du processus productif vis-à-vis des connaissances des travailleurs
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- Mise en œuvre de la prescription du travail via les protocoles divers, documents standardisés et RBP ; - Remise en cause de la place de l’expérience clinique au profit de la « médecine fondée sur les preuves » ; - Définition de la qualité en amont du travail de soin : logique d’objectivation de la qualité.
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Séparation
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Séparation du travail de conception et du travail d’exécution
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- Développement de la collecte d’information sur la pratique de soin via la mise en place du PMSI et via l’expansion du travail administratif aux soignants ; - Production des RBP et autres protocoles par les tutelles et des médecins experts ; - Certification par des organisations externes des établissements de soin.
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Monopolisation
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Contrôle sur l’ensemble du processus productif par les organes de direction, leurs émanations, et usages de ce contrôle.
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- Planification des tâches en amont du travail pour contrôler l’engagement des soignants. - Réaménagement des groupes professionnels : création des cadres de santé, des médecins DIM, augmentation du travail administratif ; - Développement et acceptation d’une hiérarchie des normes : la « science » au-dessus de l’expérience, et parfois contre ; - Contrôle des tutelles sur l’utilisation de la production scientifique : définition des méthodes permettant de construire les RBP et les protocoles de soin à partir des « données de la science ».
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69Les principes du taylorisme, ainsi présentés et mobilisés pour l’analyse des évolutions du travail des soignants, mettent en lumière les mécanismes de basculement du contrôle d’un groupe professionnel à un autre : développement de la collecte d’information sur le travail des soignants, mobilisation de cette collecte pour la définition et la mise en œuvre de normes et de protocoles partiellement prescriptifs et évaluation des tâches effectuées au regard de ces derniers. Ces différents mécanismes permettent la mise en œuvre d’une planification du travail en amont et en aval de celui-ci, garantissant la mise en œuvre d’une dépossession des soignants des savoirs nécessaires à l’accomplissement de leur travail, et surtout de la capacité à les produire. Bien qu’il s’agisse de principes génériques, leur application, consciente au non, à l’hôpital ne revêt pas une forme identique à celle que l’industrie connaît encore. D’ailleurs, ce mouvement de dépossession s’oppose à un mouvement de réappropriation qui fait dire à Dejours (2013) qu’il existe une différence fondamentale entre travail prescrit et travail réel, le travail ne commençant qu’au-delà de ce qui a été prescrit. C’est particulièrement le cas du travail de soin dont la particularité reconnue, la composante relationnelle, est fondamentale et difficilement mesurable. Pour autant, cette logique de dépossession ne doit pas être laissée à la marge de l’analyse sous prétexte qu’elle se verrait partiellement remise en cause par le travail réel. Elle participe aussi, dans sa dimension technique (les recommandations), physique (l’intensification) et cognitive (la remise en cause la possibilité de définir le « bon travail ») à la détermination de ce travail réel.
70Dans le cadre du développement d’un capitalisme sanitaire, la perte de contrôle, la dépossession des soignants des connaissances nécessaires à l’organisation du soin correspond à une condition nécessaire, mais non suffisante, du basculement du système de santé vers le développement de logique capitaliste et la prise de contrôle par le capital de pans toujours plus important du secteur de la santé. Le contrôle sur le processus productif étant l’une des conditions pour la sécurisation de l’accumulation du capital. Les importants transferts de charges entre l’hôpital public et l’hôpital lucratif en sont l’une des matérialisations concrètes à côté de ces modifications du travail. Il n’y a donc pas de la dépossession pour la dépossession, mais nécessairement une dépossession au service d’une reconstruction, d’une réorganisation du secteur de la santé et particulièrement du travail de soin dans notre cas.
71Dès lors, plusieurs possibilités se dégagent :
72L’histoire du développement du taylorisme dans l’industrie est intimement liée à l’histoire des résistances ouvrières. De la même manière, le développement de ces principes à l’hôpital emporte avec lui les résistances « au pied du lit » qui remettent tous les jours en question les logiques de la performance, de la rentabilité et de la productivité.
- 22 Pour une analyse à partir des travaux de Gramsci (1934) sur l’impact des transformations de l’organ (...)
- 23 Cousin (2016) propose de la considérer comme une variable qui influence le travail et peut apparaît (...)
73Mais, en opérant des transformations du travail en accord avec les principes de l’organisation taylorienne du travail, les modifications à l’œuvre à l’hôpital public font entrevoir la possibilité d'un nouveau soignant, conscient des nécessités de la performance et de la rentabilité, d’un « homme nouveau » suivant la logique décrite par Gramsci dans « Américanisme et Fordisme »22. Ce sont des soignants qui sont mis en condition de produire leur propre consentement : ils sont à la fois l’objet et l’outil de la collecte d’information sur la pratique médicale ainsi que le support des transformations mises en œuvre par le traitement de ces mêmes informations. Ils participent donc à la réorganisation du travail qui pèse sur eux, tout autant qu’à son contrôle, sans en être les producteurs, mais en faisant parfois le jeu des transformations à la manière des travailleurs de l’industrie décrits par (Burawoy, 2015). Cousin (2016) nous rappelle en effet que, si la contrainte [économique]23 est ambivalente, elle peut être vécue à l’hôpital à la fois comme une contrainte et « comme un rappel à l’ordre soulignant la finalité du travail productif ». Aussi, « Dans un monde contraint, aux ressources limitées, faire des économies, c’est « tenter de préserver ce qu’on a et la Sécurité sociale en fait partie », déclare Hanna, infirmière [même si] les acteurs du système hospitalier ne défendent pas nécessairement les réformes et la logique comptable qui s’impose » (p.26). Ils souhaitent la sauvegarde d’un système de santé qu’ils défendent.
74Pourtant, sans accepter les règles qui modifient leur travail, certains soignants consentent partiellement à ce qui s’impose à eux comme une « réalité » expurgée à tort de toute considération politique : les « économies » sont le seul moyen de conserver les acquis du système de santé.