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Les transformations du capitalisme hospitalier français – Un secteur aux mains de la finance de marché

Laura Allès

Résumés

Bien que l’hôpital privé à but lucratif occupe une place importante dans le système de santé français avec un tiers des établissements et plus de 20 % des capacités d’accueil, le sujet est peu abordé par la littérature académique. La concentration du secteur en de grands groupes financiarisés depuis les années 1990 peut toutefois être retracée au travers la littérature pluridisciplinaire : en 1994, 13 % des établissements commerciaux appartenaient à un groupe contre plus de 60 % en 2017.Les fonds d’investissement ont joué un rôle majeur dans la rapidité de concentration du secteur et sa transformation, les stratégies productives des sociétés investies, tant des groupes que des étbalissements, étant subordonées aux stratégies financières déployées. Les leaders de l’HPBL en 2022, Ramsay Santé et ELSAN sont deux cas d’école de ce rôle joué sur la concentration par fusions-acquisitions du secteur.

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Texte intégral

Introduction

1L’Hôpital Privé à But Lucratif (HPBL) occupe une place importante dans le système de santé français. D’après la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) (Toutlemonde et al., 2020), il regroupe en 2019 un tiers de l’ensemble des établissements hospitaliers et un quart des places d’hospitalisation complète et partielle [Voir encadré n° 1]. Bien qu’il représente une part non négligeable du système de santé, l’HPBL est délaissé par la littérature académique lui préférant son pendant public (Domin, 2015 ; Juven, 2016 ; Juven et al., 2019). Ce dernier connait de nombreuses réformes dans le cadre de la maitrise des dépenses de santé, en germe quasi-simultanément avec la création de la Sécurité Sociale (Duval, 2002, 2007 ; Da Silva, 2017). Le système de santé, traversé par des transformations organisationnelles telles que l’instauration de la contrainte budgétaire au travers de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie, et celle de mécanismes incitatifs avec la Tarification à l’activité, est alors poussé vers une recherche d’économie et d’efficience. Ces évolutions de l’hôpital public sont étudiées par la littérature sous l’angle du néolibéralisme, de la privatisation (interne et externe) et de la création d’un quasi-marché (Belorgey, 2010, Juven, 2015, André et al., 2016, Batifoulier et al., 2017, Benallah & Domin, 2017 a, 2017 b, Vincent, 2016, 2018).

Encadré n° 1 : Les établissements hospitaliers en France et leur activité par statut en 2019

Comme nous pouvons le voir dans le tableau n° 1, d’après le Panorama des établissements de santé établi par la DREES, avec 983 établissements privés à but lucratif, l’HPBL représente un tiers des 3 008 établissements de santé tout statuts confondus disposant de capacités d’hospitalisation à temps complet ou partiel en 2019.

Tableau n° 1 : Répartition du nombre des établissements selon le statut et la catégorie d’établissement en 2019

Catégorie d’établissements

Nombre d’établissements

Total par Statut

Pourcentage

Des catégories rapportées au total de chaque statut

Des catégories rapportées à l’ensemble des établissements

De chaque statut rapporté à l’ensemble des établissements

Public

Centres Hospitaliers Universitaires/Centres Hospitaliers Régionaux

179

1 354

13,22 %

5,95 %

45 %

CH, hors anciens hôpitaux locaux

723

53,40 %

24,04 %

CH, anciens hôpitaux locaux

222

16,40 %

7,38 %

CH Spécialisés en psychiatrie

92

6,79 %

3,06 %

Autres établissements publics

138

10,19 %

4,59 %

Privé à But Non Lucratif

Centres de Lutte Contre le Cancer

20

671

2,98 %

0,66 %

22 %

Établissements de Soins de Courte Durée ou pluridisciplinaires

133

19,82 %

4,42 %

Établissements de soins de Soins de Suite et Réadaptation

360

53,65 %

11,97 %

Autres établissements à but non lucratif

158

23,55 %

5,25 %

Privé à But Lucratif

Établissements de Soins de Courte Durée ou pluridisciplinaires

478

983

48,63 %

15,89 %

33 %

Établissements de soins de Soins de Suite et Réadaptation

343

34,89 %

11,40 %

Établissements de lutte contre les maladies mentales

153

15,56 %

5,09 %

Autres établissements à but lucratif

9

0,92 %

0,30 %

Total des établissements

3 008

100 %

Source : Données issues du Panorama des établissements de santé 2021 sur les données de 2019 (DREES, 2021) ; données pour les établissements interrogés disposant d’une place au moins d’hospitalisation complète ou partielle (pp. 21-23)

Dans le tableau 2, qui détaille les capacités d’hospitalisation à temps complet par statut et par discipline, on peut voir que l’HPBL rassemble 22 % des lits d’hospitalisation complète (95 235/ 398 969). Ils sont répartis pour presque la moitié en Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) avec 45 291 lits qui représentent environ 22 % des places de la discipline, et pour un tiers dans les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) avec 34 442 lits, soit 33 % des places de cette discipline, mais seulement 2 % des capacités de Soins de Longue Durée (SLD).

Tableau n° 2 : Capacités et activité d’hospitalisation complète par statut et par discipline

Places d’hospitalisation complète (nombre de lits)

Activité d’hospitalisation complète

Statut/

Disciplines

MCO

PSY*

SSR

SLD

TOTAL

MCO (journées)

PSY (séjours)**

SSR (séjours)

SLD
(séjours = nombre d’entrées)

Public

138 810

(69 %)

38 899

(63 %)

40 998

(39 %)

27 614

(90 %)

246 321

41 354 063

(74 %)

402 327

(67 %)

412 016

(40 %)

16 730

(89 %)

Privé à But Non Lucratif

17 611

(9 %)

8 084

(13 %)

29 153

(28 %)

2 565

(8 %)

57 413

4 603 095

(8 %)

67 642

(11 %)

277 576

(27 %)

1 677

(9 %)

Privé à But Lucratif

45 291

(22 %)

14 851

(24 %)

34 442

(33 %)

651

(2 %)

95 235

9 603 382

(17 %)

127 742

(21 %)

343 716

(33 %)

398

(2 %)

Total

201 712

61 834

104 593

30 830

398 969

55 560 540

597 711

1 033 308

18 805

*Le total des lits diverge du nombre établis dans le Panorama des établissements de santé 2021 (données 2019) en raison de la colonne PSY. Le bordereau SYGEN utilisé pour construire ce tableau agrège en effet les lits et les places d’hospitalisation complète en psychiatrie. Pour retrouver les 393 000 lits évoqués dans le Panorama, il faut retrancher 3 211 places d’Accueil familial thérapeutique, 1 052 places d’Accueil en appartement thérapeutique, 1 546 places d’Accueil en centre de post cure, 561 places d’accueil en centre de crise et structure d’accueil des urgences, et 406 lits d’Hospitalisation à Domicile soit 6 776 places portant à 55 058 les lits d’hospitalisation à temps plein en PSY.
** Activité relative aux 55 058 lits d’hospitalisation à temps plein, hors autres formes d’hospitalisation psychiatriques à temps complet

2Le tableau 3 détaille sur le même plan les places d’hospitalisation partielle, qui représentent entre 7 % (PSY) et 39 % (MCO) des places selon la discipline d’hospitalisation. Si en MCO, l’HPBL représente 39 % des places, elle accueille 53 % des séjours, de même qu’en PSY où pour 7 % des places, l’HPBL réalise 14 % de l’activité.

Tableau n° 3 : Capacités et activité d’hospitalisation partielle par statut et par discipline

Places d’hospitalisation Partielle (nombre de places) et d’hospitalisation à domicile

Activité d’hospitalisation Partielle et d’hospitalisation à domicile

Statut

MCO

PSY*

SSR

HAD**

MCO (séjours)

PSY (Venues)*

SSR
(jours de présence)

HAD (Nombre de séjours)

Public

17 279

(51 %)

22 122

(74 %)

3 794

(25 %)

4 509

(24 %)

2 724 144

(38 %)

3 214 657

(67 %)

1 048 005

(23 %)

66 378

(30 %)

Privé à But Non Lucratif

3 440

(10 %)

5 458

(18 %)

5 789

(38 %)

11 027

(58 %)

693 468

(10 %)

912 532

(19 %)

1 673 056

(36 %)

126 868

(57 %)

Privé à But Lucratif

13 084

(39 %)

2 189

(7 %)

5 590

(37 %)

3541

(19 %)

3 824 026

(53 %)

654 974

(14 %)

1 906 940

(41 %)

28 673

(13 %)

Total

33 803

29769

15 173

19 077

7 241 638

4 782 163

4 628 001

221 919

*Somme des places et des hospitalisations de jour et de nuit
** Nombre de patients pouvant être pris en charge simultanément
Les chiffres inscrits ici sont issus des données extraites du bordereau SYGEN (Synthèse Générale) de la Statistique Annuelle des Établissements de Santé pour l’édition 2019 - https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/​sae-diffusion/​recherche.htm

3Si la référence au marchand et au privé est présente pour traiter de l’hôpital public, l’HPBL n’est quant à lui principalement étudié que dans le cadre de sa mise en concurrence avec les hôpitaux d’autres statuts. Les spécificités de l’HPBL apparaissent en filigrane dans les travaux critiques étudiant l’éloignement de l’hôpital public de ses missions et de ses conditions d’existence. L’autonomie financière et l’impératif d’équilibre budgétaire de l’hôpital public, ainsi que les conflits qui émergent quant à l’adoption de pratiques nouvelles comme la sélection d’activités « qui rapportent » en situation de contrainte budgétaire (Juven, 2018, Juven et Lemoine, 2018) renvoient à l’impératif de rentabilité et au libre choix des activités du secteur privé à but lucratif.

4L’objectif de cet article est d’interroger la transformation aux cours des dernières décennies de la place et de la forme de l’HPBL en France. Pour ce faire, nous nous appuierons sur les (rares) travaux existants prenant pour objet l’HPBL. Notre matériel empirique sera constitué de rapports produits pour la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) et par l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS).

5L’HPBL est parfois qualifié d’« objet non identifié », et présenté comme « un des angles morts » de la recherche face à l’hôpital public, servant souvent de contrepoints à ce dernier (Claveranne & Piovesan, 2003). Nous chercherons à montrer que, malgré une relative absence de travaux académiques tant sur la période récente que plus ancienne, des travaux ponctuels publiés dans différentes disciplines existent et viennent lever le voile sur la boîte noire qu’est l’hôpital privé à but lucratif. Notre article relativise l’absence de connaissances sur l’HPBL, souvent mise en avant dans la littérature académique. Si les données restent rares, celles qui existent permettent de brosser un tableau du capitalisme hospitalier et de son évolution.

6Notre objectif n’est pas uniquement de repérer l’importance de l’HPBL en nombre d’établissements et de lits. Il est aussi de documenter comment il agit et ce qu’il fait au secteur de la santé. L’hospitalisation privée ne fonctionne pas comme l’hospitalisation publique. Sa recherche de lucrativité résonne avec les fondamentaux du capitalisme.

7Nous mettrons l’accent sur deux mécanismes typiquement capitalistes à l’œuvre dans l’évolution de l’HPBL. Le premier est la concentration. L’HPBL n’est désormais plus constituée d’une multitude d’établissements isolés. Elle est constituée de grands groupes qui ont racheté les structures existantes pour former des conglomérats. Nous mettrons en avant un renversement dans l’analyse conduite par la littérature de ce phénomène : les premiers observateurs de cette concentration doutaient de son avenir en raison de l’incertitude et des difficultés financières du secteur, mais aussi en raison d’un « esprit artisanal » qui devait survivre à la concentration en raison de la permanence du pouvoir du médecin ; par la suite, les difficultés deviennent pour les observateurs la raison de la concentration sur le secteur, accolées à un ensemble d’autres facteurs institutionnels. Le second mécanisme est la suite du premier. Il s’agit de la financiarisation, marqueur du capitalisme contemporain et dont on trouve les traces dans l’HPBL. L’hôpital privé est une opportunité de marché pour des fonds d’investissements à la recherche de rentabilité. Les grands groupes propriétaires de l’HPBL sont dorénavant conduits par des acteurs financiers à la recherche d’un bon placement. La concentration nourrit la financiarisation qui elle-même conduit à des restructurations.

8Pour étudier la nature des forces à l’œuvre dans les transformations du secteur hospitalier à but lucratif, nous mobiliserons la littérature académique et les rapports institutionnels, que nous croiserons avec divers matériaux portant sur les grands groupes hospitaliers : les rapports annuels, les articles et communiqués de presse ainsi que les communiqués sur le « portefeuille » des fonds d’investissement, etc. Nous avons ainsi pu recueillir des données relatives à la concentration et aux transformations orchestrées par les fonds d’investissements.

9Nous réaliserons dans un premier temps une reconstitution de l’histoire récente de la concentration hospitalière à but lucratif française en nous appuyant sur des études ponctuelles réalisées depuis les années 1990. Notre étude documente la concentration dans l’HPBL (1). Nous associerons par la suite le mouvement de concentration à celui de financiarisation du secteur (2).

1 – Concentration et restructurations du secteur hospitalier commercial français depuis les années 1990

10Des recherches menées notamment en histoire et en sciences de gestion s’intéressent en France à l’HPBL et à sa transformation organisationnelle. Faure & Dessertine (2012) ont ainsi distingué la clinique « villa » de la clinique « de groupe ». La première est une clinique chirurgicale de quelques lits qui fait son apparition au début du XXème siècle, installée dans une « villa bourgeoise » et est la propriété d’un seul praticien. La seconde qui apparait dans les années 1970 est qualifiée de « bloc » parce qu’organisée sur quatre ou cinq étages. Des tentatives de typologies historiques décrivent ainsi le passage de la clinique « villa » à la clinique « de groupe », qui s’accompagne d’un démembrement de la clinique en diverses sociétés gravitant autour du plateau technique permettant la délivrance de soins (société d’exploitation, sociétés immobilières, sociétés d’exercice libéral, laboratoires d’analyse biologique, sociétés d’entretien et de restauration etc.) (Claveranne et al., 2003, Veran, 2012). Le groupe Elsan en est un exemple : la distribution alimentaire est gérée par Sodexo, la gestion des parkings par la société Kings Park pour une partie des établissements, et des activités directement associées au médical, comme celles des laboratoires biologiques sont confiées au groupe Gen Bio, installé au sein des établissements du groupe. Des groupes hospitaliers ont ainsi vu le jour. L’IGAS définit le groupe comme « une organisation juridique formelle, structures liées juridiquement par une holding ou des prises de participation. [Le groupe] représente donc une forme intermédiaire entre la fusion et l’indépendance des sociétés constituées » (Bartoli et al., IGAS, 2012, p. 48). L’observatoire de l’hospitalisation privée (Quadrat Études, 2017, p. 25) ne confère pas de personnalité juridique aux groupes hospitaliers, les sociétés que sont les établissements hospitaliers conservant leur propre personnalité juridique. Il reconnait toutefois au groupe une existence effective et une pertinence pour les analyses économiques. En effet, ces groupes sont l’objet de flux financiers internes et de contrats conclus pour l’ensemble ou une partie des établissements.

11L’hôpital privé à but lucratif français n’est ainsi pas une inconnue totale du champ de la recherche universitaire qui met en avant la constitution de « groupes », permettant la conduite d’analyses de la concentration progressive du secteur par la littérature académique (Tanti-Hardouin, 1996, Piovesan, 2003).

12La littérature grise permet également d’étudier ce phénomène, avec des rapports institutionnels tels ceux de l’IGAS (Bartoli et al., IGAS, 2012, Lalande et al., IGAS, 2012), et des rapports sectoriels publiés par des instances liées au secteur telles que la Fédération de l’Hospitalisation Privée (Panissier et al., FHP, 2012), organe de représentation patronal du secteur, ou encore l’Observatoire de l’hospitalisation privée (Quadrat Etudes, 2017).

13Ces éléments constitueront le matériel empirique de cette première partie.

14A partir de ces différentes littératures, nous analyserons ainsi l’intégration horizontale de l’HPBL passant ici par le regroupement de cliniques indépendantes au sein de grands groupes hospitaliers fonctionnant sous le modèle de la holding. Alors que les premiers observateurs avaient repéré le phénomène sans croire à sa pérennité (1.1), il semble que la concentration gagne du terrain ce qui conduit à en réévaluer la dynamique (1.2).

1.1 – Les prémices de la concentration – des observateurs peu convaincus

15L’IGAS repère les premières créations de chaînes de cliniques dans les années 1970 (avec Alphamed et le Groupe Bordeaux Nord Aquitaine en 1971), mais date l’émergence du phénomène des groupes de cliniques en France au milieu des années 1980. Ainsi, en 1987 sont fondées la Générale de Santé et Clininvest, puis OC Santé en 1989, avant un développement intensifié dans les années 1990 (Medi-Partenaires en 1991) puis 2000 (Bartoli et al., IGAS, 2012, pp. 48-49).

16En 1996, neuf groupes hospitaliers privés à but lucratif regroupaient 188 établissements hospitaliers (17 953 lits) pour un chiffre d’affaires de 8,7 milliards de francs (1996) (Tanti-Hardouin, 1996, pp. 196-198). Une large majorité de ces établissements, 160, était spécialisée en Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO). Le groupe « leader » était alors la Générale de Santé avec 78 établissements.

17La diversification des activités vers le médico-social est permise par la formation de groupes, avec par exemple cinq maisons de retraites appartenant au groupe Yves Journel Cliniques de France. Le développement de ces groupes s’inscrit également dans un phénomène d’internationalisation avec l’implantation de groupes étrangers en France. L’entrée de capitaux étrangers dans les groupes de cliniques par le biais de groupes financiers tel que Paracelsus, laissait quant à elle entrevoir le phénomène de financiarisation que connait aujourd’hui le secteur. Le trait commun de ces évolutions est le passage d’une « structure de type familial à une structure dite capitaliste » (Tanti-Hardouin, 1996, p. 191). Néanmoins, l’auteur considère que cette évolution est limitée et que « la propriété et la direction des cliniques gardaient un caractère familial où le corps médical est encore très présent » avec en 1994 encore « 76 % des parts des sociétés d’exploitation des cliniques […] entre les mains de médecins ou d’actionnaires associés à des praticiens » (p.192). Ce mouvement de concentration limité est expliqué par l’incertitude sur les débouchés promis par le secteur, obligeant les groupes à une « stratégie d’attente ».

18En étudiant les restructurations hospitalières, Claveranne, Pascal, Piovesan et Bremond (2002) repèrent qu’en 2003, 216 établissements appartiennent aux huit groupes majeurs du marché, la Générale de Santé représentant près des trois quarts des établissements avec 154 cliniques recensées (voir annexe A). 10 à 15 % de l’HPBL fonctionnait alors sous forme de groupes (Claveranne, et al., 2002 ; Claveranne et al., 2003). Ce modèle résulterait de la nécessité des cliniques individuelles et des groupes à se restructurer en situation de concurrence et à profiter de « synergies de groupes » afin d’atteindre une masse critique - au risque de devenir elles-mêmes des cibles. Mais ce modèle voit sa pérennité questionnée. En effet, la fragilité économique et le décalage entre la croissance forte du chiffre d’affaires des cliniques et leur rentabilité économique, faible, stagnant ou en diminution, et inférieur au reste des secteurs, laissait sceptiques les observateurs qui n’anticipaient pas d’amélioration de la situation économique du secteur hospitalier privé français. La fiabilité des études sur lesquelles reposaient les décisions d’investissements était remise en cause car jugées superficielles. Cet engouement pour le secteur des cliniques était alors analysé comme une « bulle spéculative […] de plus en plus fragile » (Claveranne et al., 2003).

19David Piovesan estime qu’en 2003, sur 1300 établissements hospitaliers à but lucratif, 300 appartiennent à des groupes hospitaliers, et représentent 15 à 20 % des parts de marché (Piovesan, 2003 cité par Faure & Dessertine, 2012, p. 262). Néanmoins, la concentration du secteur n’était pas perçu comme un facteur de transformation de l’organisation interne des établissements, estimant que le caractère artisanal des cliniques survivrait au sein même des établissements détenus par des groupes.

20Si sur cette période des années 1990 et début des années 2000, des auteurs s’intéressent au mouvement de concentration en train de traverser l’hôpital privé à but lucratif, ils se montrent prudents quant à l’avenir des groupes nouvellement formés. Malgré ces réticences manifestées à l’égard du futur des groupes hospitaliers, l’histoire récente n’indique pas de mouvement d’essoufflement de cette dynamique.

1.2 – La concentration, un mouvement clairement identifié par la littérature récente

21Bien que les observateurs se soient montrés sceptiques quant à la poursuite du mouvement de concentration, celui-ci ne s’est pour autant pas stoppé. Le Groupe Générale de Santé contrôlait en 2006 172 établissements (14 000 lits) (Faure & Dessertine, 2012, p. 261), soit environ autant que l’ensemble des groupes repérés 10 ans plus tôt par Nicolas Tanti-Hardouin (1996).

22La même année, « un peu moins de 230 établissements [appartenant] à un groupe » étaient repérés par Lucile Veran pour les seuls établissements de court séjour (2012, pp. 267-268). Elle dénombrait sur la période 2006-2010 171 opérations de rachats d’établissements ou de groupes impliquant 27 groupes (annexe B), tels que « Clininvest cédé à Capio en 2001, Azur cliniques racheté par Domus Vi en 2002 ou encore [le] groupe Chiche et [les] dix cliniques du groupe Hexagone Hospitalisation cédés au groupe Général de Santé en 2005 », signe d’une concentration du secteur.

23L’IGAS regrette le « peu [de] suivi […] par l’administration » et le caractère périlleux de la « confrontation des sources statistiques », en raison de résultats divergents sur le nombre d’établissements entre les données déclarées par la FHP et celles collectées par la DREES (Bartoli et al., IGAS, 2012). Elle repère toutefois que l’HPBL s’est transformé depuis les années 90 au rythme de la concentration du secteur. A mesure que les groupes ont pris de l’ampleur au sein du secteur hospitalier à but lucratif - représentant en 2011, 58 % des établissements (601 sur les 1 051 établissements commerciaux) et rassemblant 68 % des capacités privées à but lucratif - le nombre total d’établissements privés a diminué et les capacités moyennes ont, elles augmenté (annexe C).

24A l’inverse des études menées à la fin des années 1990 et au début des années 2000, ce rapport estimait qu’en 2011, ce processus de concentration était amené à se poursuivre, jugeant les difficultés financières du secteur opportunes à cette transformation. De nombreux établissements indépendants étaient alors présentés comme des cibles potentielles de groupes hospitaliers en raison de leur situation économique (« besoins de modernisation des infrastructures » ou encore « difficultés de transmission du capital des médecins partant en retraite »). Un appel à la prudence quant aux conclusions à tirer était néanmoins lancé, du fait de l’arrivée à terme d’un cycle d’investissement de la part de fonds d’investissement, initié dans le courant des années 2000. La question de la transmission de ces parts dans une situation d’endettement des cliniques et de rentabilité dégradée était alors posée. Les éléments avancés pour expliquer cette concentration sont divers : démographie médicale, évolution de l’exercice de la médecine, poids des normes, rôle des conditions de rentabilité dégradée et situation de concurrence du secteur hospitalier. Toutefois, ces éléments apparaissent comme des caractéristiques données du secteur et ne sont ainsi que peu questionnés par les auteurs de l’IGAS comme des moyens de gouvernance politique (2012, pp. 5, 36-38, 49-61).

25Les mêmes conclusions étaient tirées dans le rapport sectoriel conduit pour la Fédération des cliniques et hôpitaux privés (FHP) (Panissier et al., FHP, 2012). Opérant leur analyse sur un échantillon de 665 établissements (sur les 1 128 cliniques et hôpitaux privés repérés), ce rapport note une appartenance à un groupe hospitalier similaire aux chiffres de l’IGAS, avec 61 % d’appartenance à un groupe (406 établissements sur 665). L’affiliation aux groupes varie entre les différentes catégories d’activité, plus fréquente pour les établissements MCO que pour ceux PSY et SSR, non seulement plus petits mais dont le financement diffère en raison de leur activité.

26Offrant un éclairage sur la performance économique du secteur, le rapport de la FHP (p.129) corrèle l’appartenance à un groupe hospitalier à un chiffre d’affaires élevé : 12 millions d’euros en moyenne pour l’ensemble des établissements étudiés, 8,8 millions pour les cliniques indépendantes contre 14,2 Millions d’euros pour les cliniques de groupe. Mais la hiérarchie se trouve inversée pour la rentabilité économique avec 2,5 % pour les cliniques indépendantes et 1,7 % pour les cliniques appartenant à des groupes.

27Comme le rappelle de son côté l’IGAS, ces informations sont toutefois « à interpréter avec les réserves que doit inspirer la transparence limitée de l’information disponible s’agissant de cliniques dont la structure est compliquée par le rattachement de nombreuses sociétés, auxquelles ont été transférées certaines fonctions ou certains actifs » (Bartoli et al., IGAS, 2012, p. 4). En effet, le montage juridique des cliniques représente une limite à l’analyse du secteur, entre autres en matière de performance financière. Elle ne peut plus être appréhendée par les seuls comptes des cliniques mais doit prendre en compte les flux financiers existants avec les acteurs extérieurs (loyers aux SCI ou redevance aux holding) (Veran, 2012, pp. 172,418).

28De plus, le rapport établi par l’institut Montaigne pour la FHP a, de l’aveu même de ses auteurs, une fonction de document de référence qui doit guider les acteurs de l’HPBL (Panissier et al., FHP, 2012, p. 3). La commande d’une telle étude (composée entre autres d’une section audit financier du secteur) sert ainsi la construction d’un argumentaire porté par une partie des représentants de l’HPBL en sa faveur (bien que des conflits internes puissent exister) sur les questions tarifaires ou l’évolution organisationnelle du système de santé et relève d’intérêts stratégiques et politiques des représentants du capitalisme hospitalier.

  • 1 L’observatoire de l’Hospitalisation Privée est lié avec les syndicats patronaux et organisations sy (...)
  • 2 L’organisme paritaire collecteur agréé de la branche de l’hospitalisation privée et de médico-socia (...)

29Pour l’année 2015, une étude commandée à Quadrat Etudes par l’Observatoire de l’hospitalisation privée1 repère un renforcement des logiques de concentration, tant juridiques qu’opérationnelles (affiliation à des structures coopératives, etc.) dans le secteur hospitalier et médico-social (2017, p. 4). Environ soixante groupes opérant dans le secteur des établissements hospitaliers et médico-sociaux à but lucratif sont recensés sur la base des fichiers d’adhérents d’Actalians2 de l’année 2015. Au moins deux tiers des établissements hospitaliers et médico-sociaux exerçant dans le secteur de la dépendance sont affiliés à un groupe. Néanmoins, avec cinq établissements sur dix et un maximum de 124 établissements par groupe, le secteur sanitaire à but lucratif fait l’objet d’une concentration moindre que le secteur médico-social (sept établissements sur dix et trois groupes leaders comptant entre 200 et 400 établissements). Adoptant un éclairage d’analyse stratégique, ce rapport replace l’adoption de la forme de groupe dans une tendance générale de l’économie française de la fin des années 1980, et explique son succès par sa « force de frappe et son agilité » (Quadrat Études, 2017, pp. 26-27). Le groupe, non défini juridiquement, permettrait aux établissements de conserver une indépendance juridique malgré des liens capitalistiques denses. L’organisation et la structure du groupe y sont présentées comme des sources d’efficacité en situation concurrentielle, la gouvernance permettant d’articuler des intérêts divers et d’allier « logiques productives, financières ou fiscales » par un arsenal de pratiques et d’outils. Diverses stratégies de positionnement, bien que déterminées par la taille sont présentées dans une typologie des groupes, arbitrant entre cohérence géographique sur un territoire restreint (synergies et mutualisations sont attendues) et couverture nationale spécialisée ou diversifiée. La concentration interne du secteur transparait aussi par l’étendue des groupes au sein de l’HPBL et du secteur de la dépendance liée à l’âge, ainsi que par leur taille : un établissement hospitalier et médico-social privé à but lucratif sur deux appartient à un groupe de plus de 30 établissements, parmi lesquels quatre groupes rassemblent un tiers de l’ensemble des établissements à but lucratif, dominant le secteur avec chacun plusieurs centaines d’établissements (pp. 22-29).

  • 3 Ce chiffre de 1 303 établissements de santé est supérieur aux 1 000 établissements d’hospitalisatio (...)

30Dans la continuité de ces travaux, au 31 décembre 2017, 60 groupes hospitaliers à but lucratif peuvent être dénombrés parmi les établissements de santé commerciaux interrogés par la DREES, d’après les données que nous avons retravaillées à partir de la Statistique Annuelle des Établissements de santé (SAE). Si nous avons pu repérer et corriger des erreurs d’affiliation, certaines peuvent subsister. Ces groupes rassemblaient alors 64 % du secteur de l’HPBL, avec environ 830 établissements sur 1 3033. Leurs capacités d’accueil, tant à temps plein (68 000/97 000 lits) qu’à temps partiel (15 5000/22 500 places) représentaient 70 % des capacités du privé à but lucratif et 17 % des lits (68 000/399 865) et places (15 500/92 935) tous statuts confondus (Alles, 2019, à paraître) [voir encadré n° 2]. La concentration des entités au sein de superstructures peut se mesurer une fois encore avec la moitié des établissements appartenant à des groupes hospitaliers à but lucratif détenue par quatre d’entre eux, produits de fusions-acquisitions successives et comptant jusqu’à plus d’une centaine d’entités géographiques. Elsan disposait en 2017 de 134 établissements, RamsayGDS de 116, Orpea de 109 et Korian de 70. 43 groupes en possédaient moins d’une dizaine.

Encadré n° 2 – Le positionnement des groupes hospitaliers en 2017

Le secteur hospitalier à but lucratif français est composé en 2017 d’après la DREES de 1002 établissements sur 3046, disposant de capacités d’accueil à temps complet ou partiel. En nous appuyant sur la Statistique Annuelle des Établissements de santé (SAE), l’on repère 1301 établissements privés à but lucratif interrogés par la DREES pour la constitution de cette base de données. Parmi ces derniers, plus de 800 appartiennent à un groupe hospitalier. Ces groupes hospitaliers sont au nombre de 60 et leur taille varie fortement. quatre acteurs rassemblent plus de la moitié des établissements appartenant à des groupes.

Les établissements appartenant à des groupes se retrouvent dans les établissements de soins de suite et de réadaptation et les établissements de soins pluridisciplinaires, chaque catégorie regroupant respectivement environ un tiers et un quart des établissements appartenant à des groupes. Le reste des établissements appartenant à des groupes se répartit entre les centres de dialyse, les établissements spécialisés en chirurgie, et dans les maisons de santé pour malades mentales.

Tableau n° 4 : Répartition des établissements hospitaliers interrogés par la DREES lors de la SAE par statut, catégorie d’exercice et appartenance à un groupe

Tableau n° 4 : Répartition des établissements hospitaliers interrogés par la DREES lors de la SAE par statut, catégorie d’exercice et appartenance à un groupe

Tableau réalisé à partir des données de la SAE corrigées pour l’appartenance à un groupe à partir de la littérature grise.
Champ : établissements interrogés par la DREES lors de la constitution de la SAE en 2017

31Au total, la concentration progressive du secteur a fait l’objet de perceptions divergentes quant à sa dynamique. Si dans les années 1990 et 2000 ce mouvement était perceptible, les analyses se montraient sceptiques quant à son avenir (Tanti-Hardouin, 1996, Claveranne et al., 2003) signalant toutefois des besoins de restructuration des établissements de ce secteur. Or ce mouvement s’est bel et bien poursuivi malgré l’incertitude que l’entrée du secteur financier laisse planer pour certains observateurs. Cette concentration a été amené à se poursuivre lors de la décennie de 2010 en raison des cibles potentielles de rachat voire de restructuration que constituaient en 2011 environ un tiers des établissements indépendants. Environ 150 établissements souffraient d’un « problème de positionnement et de viabilité ou [d’un] besoin de modernisation de leur infrastructure et plateau technique ou encore [d’] un problème de transmission » (Bartoli et al., IGAS, 2012, p. 61), interrogeant alors les conditions de rentabilité de ce secteur se trouvant entre régulation étatique et marchande.

32Comme on peut le voir dans le tableau suivant, les groupes ont été les auteurs d’une concentration interne au secteur hospitalier à but lucratif, représentant en 1994 13 % des établissements à but lucratif avec 188 établissements sur 1 444, 17 % des capacités de l’HPBL et 3,4 % de l’ensemble des capacités du secteur. 20 ans plus tard, ils représentaient 64 % des établissements à but lucratif avec plus de 800 établissements sur 1 303 interrogés, et 70 % des capacités de l’HPBL.

Tableau n° 5 – La concentration du secteur hospitalier à but lucratif au travers de la littérature

Étude

Tanti-Hardouin (1996)

Claveranne et al., 2003

Piovesan, 2003

Veran, 2012

Bartoli et al., 2012 (IGAS)

Panissier et al., 2012 (FHP)

Quadrat Etudes, 2017

Alles, 2019

Période étudiée

1994

2002

2002

2006-2010

2011

2012

2015

2017

Établissements appartenant à des groupes

188 établissements dont 160 MCO

216
Dont GDS 154 établissements

300

230 établissements de court séjour (en 2006)

600

406

1 011 /2 = environ 500

830

Nombre de groupes

9

8 principaux

40

60 (groupes sanitaires et médico-sociaux)

60

Concentration – Nombre d’établissements

13 % du secteur commercial avec 188 établissements / 1 444 établissements commerciaux en 1994

« Entre 10 et 15 % du marché »

15 à 20 % des parts de marché

300 / 1300 établissements privés à but lucratif

171 rachats d’établissements ou de groupes entre 2006 et 2010 (23 groupes)

600 / 1 051 établissements privés lucratifs (58 %)

406/665 (échantillon sur les 1128 établissements privés) soit 61 %

5 établissements hospitaliers sur 10 (1 011 établissements)

64 % des établissements interrogés dans la SAE (830/1303)

Capacités

17 953 lits soit 3,4 % de l’ensemble des lits (523 529 lits en 1995) et 17 % des capacités à caractère commercial (105 000 lits en 1995)

68 % des capacités du secteur hospitalier commercial

70 % ces capacités du secteur hospitalier privé lucratif et
17 % des capacités tous statuts confondus

33Une concentration d’une telle ampleur et si rapide nécessitait des moyens financiers hors de portée de ceux dégagés par la seule rentabilité des établissements hospitaliers. Comme nous allons le voir dans la prochaine section, ce mouvement de concentration étudié par la littérature est relié à un autre phénomène, celui de la financiarisation.

2 – La financiarisation du secteur hospitalier en action

34Les modifications du secteur hospitalier et le mouvement de concentration effréné qu’il a connu ces dernières décennies s’appuient sur une intervention financière extérieure, celle des fonds d’investissement, source de changement majeur pour ce secteur durant les deux dernières décennies. L’HPBL se transforme en un objet spéculatif assumé. Le secteur de la santé apparait en effet comme un actif intéressant pour les investisseurs parce qu’il connait une croissance régulière et relativement stable en raison de la solvabilisation d’une grande partie de la patientèle, les systèmes de santé de nombreux pays étant appuyés par des assurances, qu’elles soient nationales ou professionnelles, marchandes ou non. Nous nous intéresserons aux cas emblématiques que sont les deux leaders de l’hospitalisation à but lucratif en France, Elsan et Ramsay Santé (anciennement Ramsay GDS) afin de détailler l’impact de la finance de marché sur les groupes hospitaliers, et leur mode de fonctionnement.

2.1 – Financiariser pour mieux transformer

35Une définition canonique de la financiarisation nous est donnée par Epstein qui comprend ce terme comme « l’augmentation du rôle des intérêts financiers, des marchés financiers, des acteurs financiers et des institutions financières dans la gestion des économies locales et internationales » (2005, p. 3, notre traduction).

36La financiarisation de la santé a fait l’objet de nombreuses études en particulier pour l’industrie pharmaceutique et les EHPAD (Delouette & Nirello, 2016 ; Montalban & Sakinc, 2013). En ce qui concerne l’hôpital, la dynamique de financiarisation est étudiée par celle de la dette de l’hôpital public qui en étant « autonomisé » et « responsabilisé », a contracté des emprunts toxiques (Juven et Lemoine, 2018, Juven et al., 2019, pp. 81-101). La dette hospitalière comme l’ensemble de la dette de la Sécurité Sociale fait l’objet d’une financiarisation qui prend la forme « d’innovations financières » (tels l’émission d’obligations) (Cordilha, 2021). Cette politique de la dette renforce le pouvoir des marchés financiers.

37Nous étudions dans cette partie une forme différente de financiarisation. L’hôpital commercial est ici un investissement spéculatif et fait l’objet de la convoitise des fonds d’investissement : si des dividendes peuvent être versés, l’objectif affiché des fonds est la réalisation d’une plus-value entre l’achat et la revente.

38Déjà au début du XXème siècle, au-delà des médecins propriétaires, des investisseurs extérieurs au monde de la santé s’intéressaient à ce secteur et participaient à fonder quelques-unes des premières cliniques chirurgicales. Dans les années 1990, l’action d’investisseurs extérieurs, tels que la Générale des Eaux au travers de la Compagnie Générale de Santé, participait à fonder les premiers groupes. Ces investisseurs furent par la suite partiellement remplacés par des investisseurs issus de la finance de marché comme l’illustre le cas du groupe hospitalier (et médico-social) Orpea-Clinea introduit en bourse (Faure & Dessertine, 2012, pp. 9,39, Tanti-Hardouin, 1996, pp. 16, 194).

  • 4 Les fonds d’investissement sont des « véhicules d’investissement » gérés par des sociétés de gestio (...)

39Ce mode de financiarisation (l’entrée en bourse) n’est néanmoins pas le plus courant au sein de ce secteur engagé dans une profonde concentration. La financiarisation de l’HPBL s’exprime par l’intervention des fonds d’investissement4 dans le capital des groupes et aussi dans des sociétés foncières qui pilotent les opérations d’acquisition et de restructuration.

40Entrés par le biais de montage en LBO (de l’acronyme en anglais ‘’Leverage Buy-Out’’, rachat par effet de levier), les fonds d’investissement ont participé à initier ou exacerber des stratégies de restructuration interne des hôpitaux (rationalisation des coûts et des moyens, sélection des activités et des types de soins, réalisation d’économies d’échelles…) et externe des établissements (mutualisation ou complémentarité territoriale des établissements) ou des groupes (croissance du groupe, internationalisation, sélection des établissements selon des critères de valorisation tels que la rentabilité ou la pertinence territoriale d’un établissement dans la stratégie d’un groupe). Lucile Veran (2012) décrit les fonds d’investissement comme des « partenaires financiers et, parfois même, des collaborateurs privilégiés de la stratégie des cliniques en soutenant leur développement ». Elle insiste sur l’une des caractéristiques de la financiarisation : le court-termisme des stratégies, visant à améliorer la valorisation financière.

  • 5 Rachats d’établissements afin de faire grossir le groupe.

41L’auteure repère ainsi sur sept ans (2005 à 2011) 17 groupes sanitaires et médico-sociaux impliqués dans des montages financiers avec des fonds d’investissement (annexe D), et réalise le portrait de l’intervention de ces investisseurs institutionnels adoptant différentes stratégies : un « build up5 [d’un groupe existant] afin de renforcer sa position stratégique » ; un « Public to Private » (sortie d’une cotation en bourse) ; la création d’un groupe ex-nihilo par rachat d’établissements individuels en 2005, Vitalia par le fond Blackstone associé à Christian le Dorze ; ou encore un « Management Buy In » pour le groupe Clinique Privées Associées (futur Vivalto) consistant en un rachat associant des médecins du groupe à 40 % et conduit par Daniel Caille, fondateur de la Générale de Santé et un groupement de fonds d’investissements, pour le reste des 60 % (Veran, 2012, pp. 224-226).

42L’entrée des capital-investisseurs dans l’HPBL marque une évolution significative du secteur, exacerbant les stratégies d’expansion des groupes afin de maintenir un taux de rentabilité élevé par le biais de fusions-acquisitions et de restructuration. Ces logiques et ce langage étaient étrangers aux anciens HPBL formés d’établissements indépendants.

43Des transformations rapides des groupes liées à la présence et à l’action de fonds d’investissement sont repérées par l’IGAS, tant sur le plan organisationnel, stratégique qu’économique : Vedici, créé en 2000, a connu une croissance fulgurante de son chiffre d’affaires, passant de 65 Millions en 2005 à presque 500 Millions d’euros six ans plus tard en 2011 avec à l’entrée de deux fonds d’investissement dans son capital ; Vitalia, par des opérations de fusion-acquisition offensives réalisées afin de gagner en pouvoir de marché et de pénétrer de nouveaux segments a acquis 46 cliniques en 18 mois, soit 180 sociétés en ajoutant les sociétés participant au fonctionnement des établissements (Sociétés immobilières, sociétés de service, etc.), doublant entre 2008 et 2011 son résultat brut d’exploitation selon le comptage de Veran (2012, p. 262) ; le capital du groupe C2S a doublé en 2011 avec le rachat de la clinique du Parc à Lyon, concomitant avec à l’entrée du fonds Bridgepoint. De la même façon, la taille du groupe Vivalto Santé fondé en 2009, a doublé sa taille entre 2011 et 2012 avec le rachat de trois cliniques, ce qui lui permet de monopoliser « 30 % de l’ensemble de l’activité chirurgicale publique et privée en Bretagne » (Bartoli et al., IGAS, 2012, p. 51).

44L’entrée des fonds d’investissement est donc un évènement majeur de l’histoire récente de l’hôpital commercial. Ils ont joué un rôle moteur dans les restructurations faisant levier au processus de concentration de l’HPBL.

2.2 – Les fonds d’investissement et la recomposition permanente du secteur – étude de cas des groupe Elsan et Ramsay Santé

45En 2020, 22 groupes hospitaliers avaient eu recours à la finance de marché pour se développer, cinq par cotation en bourse (Korian, Fresenius, Orpea, LNA Santé et Capio) et 17 ayant eu recours à des fonds d’investissement qui, en cherchant à améliorer la valeur de leurs actifs, induisent des rapprochements ou fusions-acquisitions comme c’est le cas de certains groupes hospitaliers tels Elsan, Almaviva ou Ramsay Santé (Alles, à paraître).

46A partir des informations disponibles sur les sites internet des fonds d’investissements et des groupes hospitaliers, des rapports d’activités des groupes, de communiqués de presse et de journaux de presse spécialisée ou non, nous avons pu reconstituer une partie de l’itinéraire financier des deux principaux groupes de cliniques, Elsan et Ramsay Santé (anciennement Ramsay GDS). Ces deux entités par leur taille et leur parcours de concentration, se révèlent caractéristiques de l’action de la finance de marché sur le secteur hospitalier à but lucratif en France, ayant connu l’ensemble des transformations caractéristiques du secteur (éclatement en diverses sociétés sanitaires, immobilières, restauration, internationalisation, financiarisation, etc.). A la tête du secteur des cliniques, elles sont le fruit de fusions-acquisitions multiples, et sont de plus spécialisées dans le secteur sanitaire (à l’inverse de Korian ou Orpea opérant également dans le secteur de la dépendance liée à l’âge). Elsan, revendique 25 000 collaborateurs, 6 500 médecins et un chiffre d’affaires de 2,2 Milliards d’euros en 20196. Le groupe a porté à 137 son nombre d’établissements7 à la suite du rachat en décembre 2020 du groupe C2S (17 établissements et 2 300 lits) au fonds Eurazeo pour 400 Millions d’euros.

47Ramsay Santé, filiale du groupe australien Ramsay Healthcare côté en bourse, dispose de 141 établissements hospitaliers en France (300 en Europe) et 28 000 employés8. Son chiffre d’affaires sur le sol français est de 2,65 Milliards d’euros de juillet 2019 à juin 20209. En comparaison, le chiffre d’affaires réalisé par l’ensemble des cliniques privées à but lucratif en 2018 est de 15,4 milliards d’euros (Toutlemonde et al., 2020, p. 162). Avec plus de 30 % du chiffre d’affaires total du marché, ces deux groupes dominent le secteur hospitalier commercial français et influencent son paysage du fait des stratégies implémentées (concentration, segmentation de l’offre, sélection des activités, diversification, démembrement des activités internes aux hôpitaux, etc.).

48Au travers des schémas suivants, nous reconstituons les fusions-acquisitions successives qu’ont connu ces groupes, associées aux prises de participation de fonds d’investissements correspondantes, ainsi que l’intervention d’autres acteurs (bourse, sociétés immobilières dans les stratégies de cession des murs etc.). Nous présenterons pour commencer les cas de Elsan et de Ramsay Santé, au sein desquels les restructurations précédemment citées ont pu être repérées.

Schéma n° 1 : Fusions-Acquisitions, prises de participation financières et concentration du groupe Elsan (actuel) de 2000 à 2018

Schéma n° 1 : Fusions-Acquisitions, prises de participation financières et concentration du groupe Elsan (actuel) de 2000 à 2018

Source : schéma réalisé par l’auteure à partir des communiqués de presse et rapports d’activité des fonds d’investissement et des groupes hospitaliers

Schéma n° 2 : Fusions-Acquisitions, prises de participation financières et concentration du groupe Ramsay GDS

Schéma n° 2 : Fusions-Acquisitions, prises de participation financières et concentration du groupe Ramsay GDS

Source : schéma réalisé par l’auteure à partir des communiqués de presse et rapports d’activité des fonds d’investissement et des groupes hospitaliers

49Portés par les fonds d’investissements, les groupes hospitaliers comme Elsan sont tout d’abord fondés sur le rachat de cliniques indépendantes dans une stratégie de croissance externe. Elsan apparaît en 2015 avec le rachat par CVC Capital Partners (disposant alors de parts dans le groupe hospitalier Vedici) de Vitalia, soutenu depuis sa création en 2006 par le fonds Blackstone. La fusion de ces deux entités entraine la création d’un nouveau groupe : Elsan. Le schéma n° 1 retrace ainsi la suite de regroupements qui ont contribué à la formation de ce groupe et contribuent encore à son évolution, le secteur étant en perpétuel mouvement. Sur la seule année 2020, Elsan a en effet racheté le groupe Hexagone Santé Méditerranée en début d’année et entamé des discussions avec Eurazeo en fin d’année pour racheter le groupe C2S. Entre temps, il a fait l’objet d’un changement de propriété avec le désengagement partiel de CVC Capital Partners, au profit de l’entrée de nouveaux investisseurs dont le fonds américain KKR, détenant désormais la majorité des parts avec 43 %.

50L’horizon limité des fonds d’investissements dans les sociétés cibles les pousse à céder leurs parts à d’autres acteurs, principalement d’autres fonds d’investissement, dans un court laps de temps au cours duquel ils vont toutefois insuffler des transformations au sein des groupes, visant une meilleure valorisation des actifs détenus et la réalisation d’une plus-value lors de la revente. La durée de possession, bien que limitée à quelques années se révèle ainsi l’occasion de chantiers (comme les restructurations) au sein des groupes, relatifs à la stratégie adoptée.

51Pour prendre un exemple présenté dans le schéma n° 1, Equistone a racheté Medi Partenaires au groupe de cliniques américain Universal Health Services en 2005, et a soutenu « l’équipe de direction [qui] s’est engagée dans la restructuration de l’entreprise » organisant l’entrée de LBO France au capital lors d’une opération de refinancement. Equistone et l’équipe de management du groupe ont ainsi poursuivi une stratégie de « buy-and-build, qui s’est traduite par l'acquisition de 10 cliniques et la cession de 2 »10, cessions qui dénotent d’un processus de sélection interne aux groupes : les établissements de santé, au regard de leur rentabilité, du positionnement médical ou territorial peuvent ne pas se révéler pertinents pour la stratégie du groupe et sa valorisation financière : les fonds peuvent ainsi se séparer d’« actifs non stratégiques » (ici d’établissements de délivrance de soins) tels ceux du groupe Ramsay GDS 11. En d’autres termes, la rentabilité financière, le plus souvent de court terme va guider la politique du soin (spécialisation sur certains territoires, sur certaines pathologies, pour certains patients).

52Equistone se targue également d’avoir maintenu au sein de Medi Partenaires « l’une des profitabilités les plus élevées du secteur » et d’avoir permis au chiffre d’affaires de doubler entre 2005 et 2013 (de 228 millions d’euros à 552). La société de gestion de fonds a finalement revendu les participations dans Medi-Partenaires que détenait l’un de ses fonds lors de la fusion avec Médipôle Sud Santé en 2014, créant alors « le numéro deux du secteur des hôpitaux privés en France »12.

53L’intervention de Equistone dans le fonctionnement du groupe hospitalier s’est également conclue par l’« externalisation des murs de certaines cliniques », stratégie de restructuration de court-terme qu’adoptera pour Elsan en contractualisant avec ICADE dans la cession et la gestion d’une partie de son parc immobilier. Les stratégies en lien avec la financiarisation et la concentration s’expriment ainsi fortement dans les opérations immobilières sur lesquelles elles prennent.

  • 13 « 3i réalise £85M sur la cession de sa participation dans Vedici » - Communiqué de presse annonçant (...)

54L’HPBL est dès lors un objet de spéculation pour les fonds d’investissement, permettant la réalisation de plus-values financières suite aux achats et cessions de parts de capital. Les communiqués de presse des fonds d’investissement relatant les opérations réalisées font état non seulement des transformations entrainées par les fonds d’investissements mais également des performances financières réalisées. Par exemple, pour Vedici, groupe constitutif de Elsan qui apparait dans le schéma n° 1 : « La plus-value réalisée dans le cadre de cette opération s’élève à près de 85 millions de livres sterling (107 millions d’euros), soit une augmentation de 43 % par rapport à la valorisation de sa participation au 31 mars 2014, ce qui représente un multiple de 2,0x sur son investissement de £ 44 millions (équivalent à 2,1x en euros) »13.

55Des évolutions analogues président à la constitution du groupe Ramsay Santé. Le schéma n° 2 montre l’évolution de la Générale de santé depuis la création par la Générale des Eaux de la Générale de Santé en 1987 jusqu’à la fusion en 2018 de Ramsay GDS avec Capio, filiale d’un groupe de santé suédois éponyme présent en France depuis 2006. Son histoire est là encore constituée de rapprochements avec d’autres groupes, tant par le biais de fusions-acquisition que de rachats partiels de parts comme 83 % de la Générale de Santé par Ramsay Santé en 2014 avant de fusionner en 2015. Des cessions et des rachats d’établissements indépendants ou croisés avec d’autres groupes sont également repérables pour Ramsay Santé, fondé sur le rachat du groupe Proclif en 2010 par l’investissement de Ramsay Healthcare (groupe hospitalier australien) et le Crédit Agricole Assurance. Ce groupe est également fortement marqué par les investissements étrangers, des groupes australien et suédois se trouvant être des éléments constitutifs majeurs de la croissance de ce groupe. Le mouvement de concentration et de financiarisation du secteur hospitalier n’est pas contenu à la France et aux spécificités de son système de santé

56La délivrance du soin apparait ainsi comme un objet de valorisation financière. Comme nous venons de le voir, les fonds d’investissements, du fait de leurs objectifs spéculatifs peuvent se montrer interventionnistes. Ils sont à même d’utiliser leur influence sur la gouvernance interne de l’hôpital afin d’opérer des orientations stratégiques internes visant à améliorer la valorisation à environ cinq ans (Veran, 2012, pp. 237,242). La croissance externe, la cession des murs afin de financer ces opérations (p.229), la sélection ou diversification des activités sont autant de transformations résultant de l’intervention des fonds d’investissement. On assiste ainsi à une spéculation non pas « passive » mais bel et bien « active » comme le note Foureault pour des secteurs autres que celui de la santé (2019, pp. 35-36) : du fait de leur influence, les fonds modifient la stratégie et l’organisation des groupes pour retirer de la revente de leurs parts une plus-value aussi importante que possible, au bénéfice des actionnaires.

57Durant la période de détention des parts, les fonds d’investissement se confient donc à eux-mêmes le rôle « d’accélérateur de développement » avec comme tâche de rationaliser ces sociétés afin de valoriser ces actifs par divers indicateurs. On retrouve dans l’HPBL les mêmes marqueurs de la financiarisation des entreprises listés par Foureault (2019, pp. 35-36) : la génération de cash, l’augmentation de la rentabilité, en croissance du chiffre d’affaires ou en amélioration de la profitabilité, l’amélioration de l’augmentation de la valeur stratégique de l’actif (le multiple entre l’entrée et la sortie). Par exemple, Nixen a « participé au développement de Vedici [entre 2010 et 2014] en favorisant le renforcement de son équipe de direction, l’amélioration de la performance opérationnelle du groupe et en accompagnant une politique active de build-up avec 7 acquisitions stratégiques en 4 ans »14 ; pour le fonds 3i « la performance opérationnelle [de Vedici] a bénéficié de nombreux projets lancés autour de l’efficience. L’implication de 3i sur ces sujets a été forte, en particulier sur les sujets de ‘’lean management’’, de croissance organique et de fiabilisation du codage qui ont tous contribué à faire croître le chiffre d’affaires et les marges. La Société a également renforcé ses équipes de gestion et ses processus opérationnels pour se donner les moyens de grossir encore afin d’être en capacité de continuer à innover et consolider le marché français »15. L’investissement dans l’hôpital n’est pas que financier (et « passif »), il est également organisationnel et cet objectif de rentabilité peut ainsi conduire à des modifications du management.

58La concentration du secteur hospitalier privé et ses transformations organisationnelles (mutualisations, fusions-acquisitions, externalisation) peuvent alors être réinterprétées. Elles ne seraient pas uniquement le fait de directions de groupes cherchant à soutenir une rentabilité économique ou à gagner des parts de marché à l’aide du secteur de la finance de marché. Elles seraient également le résultat de l’action du secteur financier, dont les objectifs de valorisation financière seraient imposés aux cliniques à travers la poursuite de différentes stratégies.

59Usant des libertés d’exercice dont dispose l’hôpital à but lucratif par rapport à son homologue public, des stratégies de sélection des activités, des territoires, et donc des patients semblent se dessiner, couplées avec des stratégies de rentabilisation du séjour via des prestations annexes (Alles, 2019, Veran, 2012, pp. 373,397). L’activité et les stratégies industrielles apparaissent dès lors comme subordonnées aux stratégies financières et à la réalisation d’objectifs rentiers et spéculatifs. La bonne santé économique apparente de l’hôpital et la mise en place de stratégies servent la valorisation financière.

60La délivrance de soin de l’HPBL devient un véhicule d’un capitalisme financiarisé, qui entraine les transformations rapides nécessaires à la valorisation financière des parts détenues. La concentration précipitée du secteur à laquelle nous assistons semble alors être un symptôme de sa financiarisation. Deux questions majeures se posent alors : quelles conditions ont permis voire encourager le développement de la financiarisation dans le secteur de l’HPBL, et quelles conséquences peut-elle avoir sur la délivrance de soins opérée par un hôpital capitaliste qu’elle contribue à transformer ?

Conclusion

61L’hôpital à but lucratif français a connu une transformation dans sa forme et dans son organisation. Le secteur hospitalier commercial, majoritairement composé de cliniques individuelles gérées par un médecin propriétaire a évolué au cours des 70 dernières années pour être aujourd’hui majoritairement composé de cliniques intégrées au sein de groupes hospitaliers. Les établissements sont eux-mêmes recentrés sur le cœur de leur activité, une complexification du montage juridique de la clinique pouvant être repérée dès les années 1990 : ses différentes activités, du soin à la restauration en passant par la gestion des parkings se trouvant éclatées entre de multiples sociétés. Par succession de fusions acquisitions d’établissements, mais aussi de groupes hospitaliers, opérations appuyées sur une finance aux horizons court ou moyen-termistes, le secteur se concentre. Si l’on ne peut affirmer que ces transformations font suite à l’entrée dans le secteur hospitalier de la finance de marché, l’on peut néanmoins estimer que l’action des fonds d’investissement a exacerbé leur ampleur. La concentration, les transformations instaurées dans le mode de fonctionnement, mais aussi les « stratégies industrielles » implémentées par les fonds participent à la valorisation financière des parts détenues dans ces groupes, sont dès lors conduites à des fins de rentabilité financière. Le secteur hospitalier commercial est aujourd’hui la proie d’un capitalisme financiarisé.

62L’hôpital privé est donc devenu un objet d’investissement spéculatif relativement rentable, comme l’atteste la présence de grandes fortunes au capital des groupes hospitaliers, (Alles, 2019). Le secteur de la prise en charge sanitaire se révèle une source de placement financier, qui permet l’enrichissement des dirigeants des groupes hospitaliers et médico-sociaux, certains d’entre eux atteignant même le classement Challenges des " 500 plus grandes fortunes de France".

63Les analyses développées ici laissent aussi entrevoir l’étude d’une reconstitution fine des évolutions du « déjà-là capitaliste » hospitalier et de la croissance du rôle des fonds d’investissement, appuyée sur un recueil systématisé des données disponibles. Des comparaisons avec d’autres secteurs de la santé (notamment l’industrie pharmaceutique et le secteur de la dépendance liée à l’âge), ainsi qu’avec d’autres pays pourraient permettre de replacer les transformations du secteur hospitalier français dans une dynamique internationale et interindustrielle (Appelbaum & Batt, 2020, Montalban, 2009, Montalban & Sakinc, 2013, Huang & Bowblis, 2019, Busfield, 2020).

64De manière plus globale, l’impact de cette transformation du secteur privé à but lucratif sur le reste du secteur hospitalier mérite elle aussi d’être analysé. En effet, les établissements, qu’ils soient publics ou privés non lucratifs sont mis en concurrence avec des établissements commerciaux. Ces derniers sont soumis à une pression financière pouvant orienter la gouvernance des groupes, et disposant de ressources financières et de liberté d’exercice permettant d’implémenter des stratégies et de renforcer le pouvoir de marché de ces groupes : quelles répercussions entrainent-elles sur les établissements publics et privés non lucratifs ?

65Enfin, si le rôle de la finance de marché est indéniable dans la transformation du secteur hospitalier privé à but lucratif, les conditions préalables à cette transformation sont en partie déterminées par l’État et ses institutions (niveau de financement et conditions de rentabilité, régulation médicale, etc.) Il est présenté dans les travaux existants comme incitant aux restructurations, non seulement par l’instauration de normes coûteuses, mais aussi par des instruments législatifs. Dans quelle mesure l’Etat, en fixant les règles de la lutte entre « déjà-là communiste » (Friot, 2019) et capitaliste, a-t-il contribué à rendre possible l’action de la finance dans la transformation du secteur hospitalier ? Si le Nouveau Management Public est l’une des voies de transformations de l’hôpital public, la transformation de l’hôpital à but lucratif ne pourrait-elle pas, en situation de concurrence généralisée du secteur, être perçue comme la seconde face d’une même pièce ?

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Bibliographie

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Annexe

Annexe A

Tableau 3 : Les principaux groupes hospitaliers privés en France en 2003

Tableau 3 : Les principaux groupes hospitaliers privés en France en 2003

Source : (Claveranne et al.,2003)

Annexe B

Tableau 46 : Le nombre de rachats par groupe d'établissements privés à but lucratif, période 2006 – 2008
GROUPES

Nb total 06-10

2006

2007

2008

2009

2010

VITALIA

41

7

28

3

1

2

GDS

17

11

1

3

0

2

CAPIO

14

9

5

0

0

0

VEDICI

13

3

7

1

0

2

KAPA

12

1

0

7

3

1

MEDI-PARTENAIRES

11

2

4

5

0

0

PROCLIF

9

2

4

1

2

0

MEDIPOLE SANTE SUD

9

3

3

1

0

2

HPM

8

0

8

0

0

0

C2S

6

4

0

0

2

0

GBNA

5

0

1

3

1

0

AMS

4

0

4

0

0

0

ALMAVIVA

4

0

2

1

0

1

NOALYS

3

0

1

0

2

0

VIVALTO

3

0

0

0

3

0

COURLANCY

2

0

2

0

0

0

DOMUS VI

1

1

0

0

0

0

ST GATIEN

1

0

1

0

0

0

CLINIQUE DÉVELOPPEMENT

1

0

0

0

0

1

3H

1

0

0

0

0

1

AMBROISE PARE/PIERRE CHEREST

1

0

0

0

1

0

CLINIQUE DU VALOIS

1

0

0

0

1

0

POLYCLINIQUE DE PICARDIE

1

0

0

0

1

0

CLINIQUE GUIRARDI

1

0

1

0

0

0

HARMONIE

1

0

0

0

1

0

MUTUALITÉ

1

0

0

0

1

0

SANTE & RETRAITE

1

1

0

0

Total rachats

171

43

71

25

19

12

Source : (Veran, 2012, p. 268)

Annexe C

Tableau 16 : Évolution 2003-2011 de la place des groupes dans l’ensemble des cliniques privées

Tableau 16 : Évolution 2003-2011 de la place des groupes dans l’ensemble des cliniques privées

Source : (Bartoli et al., 2012, IGAS, p. 54)

Annexe D

Source : (Veran, 2012, p. 224)

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Notes

1 L’observatoire de l’Hospitalisation Privée est lié avec les syndicats patronaux et organisations syndicales de la branche ; il est doté d’un comité de pilotage composé d’un collège patronal : trois représentants des syndicats patronaux FHP (2) et SYNERPA (1) et d’un collège salariés : trois représentants des organisations syndicales CGT, FO, CFDT - http://www.observatoire-hospitalisationprivee.com/qui-sommes-nous/organisation-et-membres/

2 L’organisme paritaire collecteur agréé de la branche de l’hospitalisation privée et de médico-social à but lucratif.

3 Ce chiffre de 1 303 établissements de santé est supérieur aux 1 000 établissements d’hospitalisation avancés par la DREES dans le Panorama des établissements de santé, ce dernier document ne prenant en compte dans son décompte du nombre d’établissements que ceux interrogés et disposant de capacités d’accueil à temps complet ou partiel (essentiellement les centres de radiothérapie et de dialyse) (Toutlemonde et al., 2020, p. 23)

4 Les fonds d’investissement sont des « véhicules d’investissement » gérés par des sociétés de gestion de fonds, servant à « lever des capitaux auprès d’individus fortunés ou d’institutions » (Appelbaum & Batt, 2014, p.1, notre traduction), et à les investir dans des entreprises généralement non cotées en bourse.

Ces fonds visent la réalisation d’une plus-value à moyen-terme, trois à sept ans environ. Prenant des participations dans un ensemble de sociétés qui constituent dès lors un « portefeuille », l’objectif est spéculatif, cherchant, au moment de la revente à réaliser une plus-value sur le montant investi, et ainsi pouvoir rembourser l’argent placé par les investisseurs avec un taux d’intérêt, et leur distribuer des return on equity (Eren Vural, 2017).

5 Rachats d’établissements afin de faire grossir le groupe.

6 https://www.elsan.care/sites/default/files/Elsan-2020-INTERACTIF.pdf

7 https://www.france-gestion.fr/Actualite/29534/Cliniques-privees-Elsan-rachete-le-groupe-regional-C2S

8 https://www.ramsayhealth.com/Our-Businesses/Ramsay-Sante

9 https://ramsaygds.fr/sites/default/files/pdf/ramsay_gds-urd_2020_en.pdf

10 https://www.equistonepe.fr/investmentdetail//medi-partenaires/85

11 Ramsay Générale de Santé Exposé Sommaire de l’activité au cours de l’exercice clos le 30 juin 2017

12 https://www.equistonepe.fr/investmentdetail/medi-partenaires/85/?list=1

13 « 3i réalise £85M sur la cession de sa participation dans Vedici » - Communiqué de presse annonçant la cession des parts "3 i » dans la société d’hospitalisation Vedici - 17/09/2014.

14 http://www.nixen.com/portefeuille/participations-cedees/vedici/

15 « 3i réalise £85M sur la cession de sa participation dans Vedici » - Communiqué de presse annonçant la cession des parts "3 i » dans la société d’hospitalisation Vedici -17/09/2014

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Table des illustrations

Titre Tableau n° 4 : Répartition des établissements hospitaliers interrogés par la DREES lors de la SAE par statut, catégorie d’exercice et appartenance à un groupe
Légende Tableau réalisé à partir des données de la SAE corrigées pour l’appartenance à un groupe à partir de la littérature grise. Champ : établissements interrogés par la DREES lors de la constitution de la SAE en 2017
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7375/img-1.png
Fichier image/png, 102k
Titre Schéma n° 1 : Fusions-Acquisitions, prises de participation financières et concentration du groupe Elsan (actuel) de 2000 à 2018
Crédits Source : schéma réalisé par l’auteure à partir des communiqués de presse et rapports d’activité des fonds d’investissement et des groupes hospitaliers
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7375/img-2.png
Fichier image/png, 151k
Titre Schéma n° 2 : Fusions-Acquisitions, prises de participation financières et concentration du groupe Ramsay GDS
Crédits Source : schéma réalisé par l’auteure à partir des communiqués de presse et rapports d’activité des fonds d’investissement et des groupes hospitaliers
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7375/img-3.png
Fichier image/png, 157k
Titre Tableau 3 : Les principaux groupes hospitaliers privés en France en 2003
Crédits Source : (Claveranne et al.,2003)
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7375/img-4.png
Fichier image/png, 53k
Titre Tableau 16 : Évolution 2003-2011 de la place des groupes dans l’ensemble des cliniques privées
Crédits Source : (Bartoli et al., 2012, IGAS, p. 54)
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7375/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 172k
Crédits Source : (Veran, 2012, p. 224)
URL http://journals.openedition.org/ei/docannexe/image/7375/img-6.png
Fichier image/png, 114k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Laura Allès, « Les transformations du capitalisme hospitalier français – Un secteur aux mains de la finance de marché »Économie et institutions [En ligne], 30-31 | 2022, mis en ligne le 01 septembre 2022, consulté le 26 février 2024. URL : http://journals.openedition.org/ei/7375 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ei.7375

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Auteur

Laura Allès

Université Sorbonne Paris Nord, CEPN UMR 7234

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Droits d’auteur

Le texte et les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés), sont « Tous droits réservés », sauf mention contraire.

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