Introduction

1Cet article présente une analyse des évolutions spatiales et temporelles de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire en France métropolitaine sur une période de 40 ans allant des années 1975 aux années 2015. Des données numérisées étaient disponibles au CépiDc de 1970 à 2018 au moment de l’analyse. L‘évolution de la répartition spatiale de la mortalité par cancer du poumon selon les aires urbaines en France suit-elle des schémas particuliers, reflets des processus de fabrique des territoires ? Dans quelle mesure la mortalité par cancer du poumon peut être lue comme un phénomène épidémique à cette échelle d’analyse [Salem et al. 2004] ?

2Avec 33 117 décès estimés en 2018 (22 761 hommes et 10 356 femmes) et 52 777 nouveaux cas estimés en 2023 (33 438 hommes et 19 339 femmes) [Inca, panorama des cancers 2023], le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer en France et le troisième cancer le plus fréquent (2e cancer le plus fréquent pour les hommes et le 3e pour les femmes). Par l’importance du coût économique et social qu’il représente, il constitue un enjeu de santé publique fort à toutes les échelles et participe des modalités de développement de chaque territoire.

3Le cancer broncho-pulmonaire est une maladie pour laquelle le tabagisme est de très loin, le principal facteur de risque, 80 % des cancers du poumon lui sont attribuables [Inca 2023, Jemal et al. 2008]. Le risque de développer un cancer bronchopulmonaire est selon les études multiplié par 10 à 30 pour les fumeurs comparés aux non-fumeurs [Barta et al., 2019]. Parmi les autres facteurs de risque identifiés, les risques professionnels (exposition à l’amiante, aux particules carbonées, aux substances métalliques) ou la qualité de l’air intérieur (issue de la combustion liée au chauffage ou la cuisine) entrainent une augmentation de risque bien documentée (multiplication par 3 à 7 du risque). Dans une moindre mesure (risque relatif estimé à 1,2), la pollution de l’air extérieure, l’exposition au radon ou l’arsenic dans les eaux de boisson constituent également des facteurs de risques potentiels de ce cancer. Les travaux sur les inégalités d’expositions aux risques environnementaux montrent l’existence d’un gradient social, les populations les plus précaires étant globalement davantage exposées à ces risques qui en se combinant localement avec la distribution du tabagisme, les difficultés d’accès aux soins primaires notamment pour les plus précaires, potentialisent le risque de développer un cancer. Pour cet article, le propos est focalisé sur le tabagisme, non pas par réductionnisme, mais parce qu’il constitue le facteur de risque le plus important. Nous n’ignorons pas que les disparités spatiales mises en évidence sont le reflet de combianisons locales de l’ensemble de ces risques

5Pour se développer, ce cancer suppose une longue période de latence au cours de laquelle les individus sont exposés aux risques. Faute de signes et de dépistages précoces, la maladie se déclare à des âges relativement avancés : en 2023, l’âge médian au diagnostic est de 68 ans pour les hommes et de 66 ans pour les femmes [Inca, 2023). La mortalité observée à un moment donné renvoie à des périodes d’exposition tout au long des 40 à 50 dernières années. Les évolutions de la répartition de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire interrogent les différences localisées de mode de vie, les modes de diffusion du changement social en particulier concernant le tabagisme en lien avec les styles de vie, l’émancipation, les connaissances. ​L’analyse menée ici montre que la répartition spatiale de la mortalité co-évolue avec l’attractivité et le dynamisme des territoires. Elle reflète leur histoire et trajectoires de développement en lien avec les mouvements de désindustrialisation, de reconversions économiques, de métropolisation ou de ségrégation socio-spatiale.

7D’autres travaux ont été menés, permettant de mettre en évidence les évolutions, notamment l’émergence et l’inscription spatiale des cancers broncho-pulmonnaires des femmes [Salem et al., 1999) et de montrer l’inégale répartition spatiale du tabagisme en France [Salem et al., 2006) auxquelles renvoient largement ces inégalités de mortalité. L’analyse des trajectoires socio-spatiales de la mortalité par cancer du poumon, sur une longue période, intégrant les données les plus récentes et les mettant en perspectives avec les mutations socio-économiques des territoires n’a, à notre connaissance pas été menée. Il s’agit d’analyser les liens réciproques se mettant en place entre les dynamiques territoriales et les dynamiques sanitaires à différentes échelles spatiales. Les changements sanitaires analysées, ici l’évolution de la mortalité par cancers bronchopulmonaires, sont à la fois révélateurs des mutations sociales et spatiales en cours et participent aux reconfigurations socio-spatiales. Nous faisons en particulier l’hypothèse, pour cette cause de décès, que les changements intervenus sont fortement façonnés par les dynamiques urbaines observées en France depuis les années 50 (métropolisation et renforcement de l’armature urbaine française, écarts grandissants entre grands centres urbains et centres secondaires, maintien de formes régionalisées des systèmes productifs locaux).

Des pratiques tabagiques inégales : la précarité, un enjeu clé dans la compréhension des inégalités de mortalité par cancer broncho-pulmonaire

8Le tabagisme n’est pas distribué de manière uniforme dans la population. Aujourd’hui, les groupes sociaux moins favorisés fument plus fréquemment, plus précocement et sont davantage de gros fumeurs. Hommes et femmes sont d’autant moins nombreux à fumer tous les jours qu’ils sont diplômés. La dépendance des individus au tabac est d’autant plus fréquente que leur niveau de formation est peu élevé. De même le niveau d’imprégnation nicotinique (dosage de cotinine plasmatique) est d’autant plus élevé que le niveau socio-économique est bas (dû à la consommation de cigarettes à haute concentration en nicotine ou en goudron) [Jarvis et al., 1999]. Le risque d’initiation tabagique, parmi les enfants nés dans une famille vivant sous le seuil de pauvreté, est presque deux fois supérieur à celui de ceux d’une famille vivant au-dessus de ce seuil [Gilman et al., 2003]. La différence de tabagisme entre les classes sociales explique plus de la moitié de la différence de mortalité globale existant entre elles dans divers pays occidentaux, et le tabagisme est responsable de près de la moitié des décès dans la classe sociale la moins favorisée [Jha et al., 2006]. En 2019, la prévalence tabagique était de 29,8 % parmi les personnes dont le revenu correspondait à la tranche la plus basse et de 18,2 % pour la tranche de revenu la plus élevée [CNCT, 2022].​

9Les hommes de toutes les catégories sociales ont des consommations inférieures à celles des ouvriers tandis que les artisanes, commerçantes et chefs d’entreprise consomment autant que les ouvrières. En effet, l’histoire du tabagisme parmi les femmes ne suit pas la même logique que pour les hommes. Pour les hommes, cette pratique, ancienne, suit depuis les années 50, le gradient social : les hommes des classes défavorisées fument davantage que ceux des classes favorisées. Pour les femmes, l’histoire est différente. La pratique tabagique a connu une inversion progressive. Dans les années 1960, lors de l’émergence du tabagisme féminin, cette pratique était davantage celle des femmes de classes aisées instruites. La baisse observée très récemment et encore très lente du tabagisme féminin est d’abord celle des classes aisées quand la pratique tabagique des femmes de classes moins aisées continue d’augmenter ou reste stable. Globalement, la consommation de tabac des catégories sociales les plus favorisées est donc à la fois faible (relativement) et unisexe, alors que celle des catégories sociales les moins favorisées est plus importante et plus masculine. L’élévation du niveau d’instruction semble jouer de façon similaire sur les comportements de consommation des deux sexes dans le sens d’une diminution du tabagisme.

10Au-delà de 25 ans, l’activité professionnelle rapproche les usages des hommes et des femmes, alors que l’inactivité subie ou non (chômage ou présence au foyer) les creuse [Beck et al., 2009]. La prévalence tabagique est nettement plus élevée parmi les personnes au chômage (42,7 %) par comparaison avec les étudiants ou les actifs qui ont un emploi (25,4 %) [CNCT 2022]. Ce constat concerne les hommes comme les femmes, mais compte tenu du fait que les femmes sont davantage touchées par le chômage, la précarité sociale et économique, celles-ci se trouvent d’autant plus affectées par cette réalité du tabagisme. ​

12Entre 1973 et 1996, la prévalence du tabagisme a diminué parmi les groupes les plus favorisés alors qu’elle a stagné dans les groupes les plus défavorisés et même augmenté parmi les personnes vivant dans les conditions les plus précarisées [Edwards, 2004]. Les populations plus défavorisées ont également moins de succès dans le sevrage tabagique [Jha et al., 2006]. Ainsi les campagnes d’information ou d’éducation à la santé profitent d’abord aux couches sociales favorisées. Des travaux d’anthropologie ont montré que le risque attaché au tabagisme était lié à des impératifs moraux ou idéologiques : ”fumer c’est préférer une consommation présente à une réduction d’espérance de vie dans le futur, fumer c’est entrer en conflit avec des normes de l’hygiène bienséante et marquer une distance à certaines injonctions morales“ [Denscombe, 2001]. Le tabac étant frappé de manière croissante par l’opprobre publique, fumer deviendrait un signe distinctif de la résistance d’un groupe à la recherche d’une identité sociale spécifique [Dozon et al., 2001]. Ainsi les fumeurs des classes sociales les plus pauvres résistent fortement aux dispositifs de lutte contre le tabagisme. “Souvent marginalisés, les fumeurs pauvres sont moins exposés aux effets de la mise au ban du tabagisme et d’autant plus attachés à la cigarette qu’elle constitue un jalon de leur socialisation familiale et professionnelle. En outre, la critique de la lutte antitabac leur permet parfois de se réinscrire dans un projet collectif. Pour ces fumeurs privés d’argent, de loisirs, et souvent isolés, vivant ancrés dans un présent sans avenir, la cigarette constitue souvent l’un des derniers plaisirs de l’existence, l’occasion d’en soulager provisoirement les tensions, et aussi le moyen de restaurer un lien social qui se délite “ [Constance et.al., 2010].

13Actuellement, la plus grande part de l’exposition à la fumée environnementale survient dans les lieux privés, où la législation d’interdiction de fumer n’intervient pas et où la prise de mesures revient aux fumeurs eux-mêmes. Ceci fait ressortir à nouveau l’inégalité entre populations défavorisées, notamment les personnes sans emploi qui séjournent plus longtemps à domicile, et les personnes qui occupent un emploi, protégés de la fumée pendant leur temps de travail. De plus, les restrictions volontaires du tabagisme à domicile (aller fumer à l’extérieur sur le balcon, par la fenêtre) sont moins fréquentes dans les milieux défavorisés.

14Le cumul du tabac et de la précarité s’affirme donc comme un puissant déterminant des inégalités sociales face au cancer du poumon et des inégalités sociales de santé en général.

15Le tabagisme étant dans la période plus récente (depuis les années 1990) fortement associé à la précarité, l’hétérogénéité spatiale de la mortalité par cancer du poumon reflète sur les dernières périodes l’affirmation des dynamiques ségrégatives à l’œuvre dans la fabrique des territoires et l’organisation des systèmes urbains.

Méthodologie

16L’analyse porte sur 6 périodes quinquennales (1973-1977 à 2012-2016) centrées autour des recensements de population, afin de disposer de dénominateurs fiables de population et d’effectifs suffisants de décès pour pouvoir comparer les unités spatiales pour un grand nombre de causes de décès [Rican et al., 2010]. Elle est menée selon le maillage des aires urbaines, tel que proposé par l’INSEE en 1999. Ce maillage correspond à l’ensemble des unités urbaines (critère de continuité du bâti), cumulant plus de 10 000 emplois (pôles d’emploi) et auxquels sont agrégées les communes dont plus de 40 % de la population active résidente se rend dans ce pôle d’emploi [Bessy-Pietri, 2001]. Le découpage de 1999 a été retenu parce que se situant à peu près en milieu de période et en capacité de saisir les contours de l’espace urbain sur l’ensemble de la période. Même si des changements importants sont intervenus en matière de couverture de l’espace urbanisé sur cette période d’une quarantaine d’année, le découpage de 1999 constitue une situation intermédiaire prenant en compte une aire d’influence approchée pour chaque pôle urbain, quelle que soit la période. Le choix de ce maillage permet d’analyser la distribution des taux de mortalité et leurs évolutions en fonction de la taille démographique de chaque espace urbain et de la place occupée par chaque ville dans le système urbain national et/ou régional [Salem et al., 2000]. Afin de limiter les variations aléatoires de taux de mortalité, liés aux faibles effectifs, seules les aires urbaines réunissant plus de 15 000 habitants pour toutes les périodes de l’analyse, ont été retenues (soit 289 aires urbaines sur les 354 aires urbaines).​ Etant donnée la période couverte par l’étude, le découpage des anciennes régions (avant la réforme des découpages de 2015) a été apposé sur les cartes.

17Les taux standardisés sur l’âge de mortalité (méthode directe) par cancers bronchopulmonaires (codes CIM 8/9 : 162 ; codes CIM10 : C33-C34) sont calculés pour les hommes et pour les femmes, pour chaque aire urbaine et à chaque période. La population de référence retenue correspond à la révision 2013 de Eurostat pour l’EU-27 plus EFTA, permettant ainsi d’avoir des résultats pouvant être comparés aux autres pays européens.

18Une première analyse cartographique de la distribution de ces taux de mortalité a été menée pour les hommes et pour les femmes. Chaque ville est représentée par un cercle proportionnel à l’effectif de population de l’aire urbaine en 1999. Les taux sont représentés en plages de couleur, en gardant les mêmes classes de valeur sur l’ensemble des périodes. Cette analyse permet de saisir l’évolution des taux dans chaque ville et la dynamique plus ou moins rapide des changements intervenus en termes de mortalité par rapport à cette cause de décès.

19Afin d’analyser l’évolution des écarts de mortalité entre les hommes et les femmes​, le rapport entre la différence de taux hommes-femmes et le taux masculin est calculé pour chaque ville et chaque période. Ce rapport est d’autant plus élevé que les écarts entre les hommes et les femmes sont importants. La valeur maximum de ce rapport est 1, correspondant à une situation où le taux de mortalité des femmes serait égal à zéro (ce qui ne se rencontre pas). On rapporte l’écart au taux de mortalité masculin pour neutraliser le fait que cet écart est potentiellement plus fort dès lors que le taux de mortalité masculin est plus élevé. La valeur ainsi obtenue pour chaque ville est indépendante du niveau de mortalité pour les hommes.

20Une seconde analyse a cherché à repérer des types de trajectoires de mortalité pour cette cause de décès. Une classification ascendante hiérarchique est réalisée sur la distribution des taux par aires urbaines aux 6 périodes d’analyse. Elle permet de rassembler dans les mêmes classes l’ensemble des aires urbaines ayant des valeurs proches de taux sur l’ensemble de la période. Le critère de ward est retenu pour chacune des 2 classifications (une pour les hommes, une pour les femmes). Le choix de 7 classes correspond à une analyse des sauts d’inertie à chaque étape de la classification. Les classes issues de ces analyses sont décrites en calculant la moyenne pondérée des taux pour chaque classe (le poids étant l’effectif de population de chaque aire urbaine en 1999).

21Une dernière analyse a porté sur la construction d’une typologie des aires urbaines au regard de leur trajectoire en matière d’accès à l’emploi. Ce choix de se centrer sur le chômage est lié à l’évolution des pratiques et représentations liées au tabagisme. D’un comportement associé jusque dans les années 1980 à une idée d’émancipation et de liberté notamment pour les femmes dans les classes aisées, il est désormais davantage le fait de classes sociales touchées par la précarité socio-économique dont le chômage constitue un bon marqueur. En s’appuyant sur la base de données historiques proposée par l’INSEE, des taux de chômage parmi la population active âgée de 25 à 54 ans sont calculés par aires urbaines pour chaque recensement de 1975 à 2013. Une classification ascendante hiérarchique a permis de repérer 6 classes de ville par rapport à leur trajectoire vis-à-vis de l’accès à l’emploi. Des moyennes pondérées de taux comparatifs de mortalité sont calculées pour chaque classe de la typologie, permettant de cerner les tendances de mortalité associées aux changements intervenus en matière de chômage.

Forte augmentation de la mortalité féminine et diminution de la mortalité masculine

22Si le nombre de cas de cancer du poumon est toujours nettement plus élevé pour les hommes que pour les femmes, l’évolution des taux standardisés sur l’âge de décès depuis les années 1970 est en revanche très différente (Figure 1).

23Sur la période 1973-1977 on comptait un peu plus de 12 000 décès annuels pour les hommes contre environ 1 600 décès féminins, soit 7,5 fois plus de décès masculins que de décès féminins. Sur la période 2012-2016, le nombre de décès annuels masculins se situe autour de 22 000 décès, le taux de mortalité passant de 76 décès pour 100 000 hommes à 85. Côté féminin, on compte environ 8 000 décès annuels (soit 2,75 fois plus de décès masculins que de décès féminins), le taux de mortalité passant de 6 à 29 pour 100 000 (taux multiplié par presque 5).

25Les hommes, depuis toujours, sont plus fréquemment fumeurs que les femmes (en part et en effectifs), mais le tabagisme masculin diminue lentement depuis les années 1970 avec une véritable prise de conscience à partir de 1991 et la loi Evin qui se traduit clairement depuis les années 2000 dans la diminution du taux de mortalité. ​

26L’entrée dans le tabagisme des femmes, elle, est intervenue essentiellement dans les années 1960-1970. La loi de1976 reste sans effet sur le tabagisme féminin car cette période correspond à une émancipation de plus en plus importante auquel le tabac est symboliquement associé. Le tabagisme féminin continue d’augmenter. Entre les années 1970 et la loi Evin de 1991, le tabagisme connaît une forte augmentation globale. Après 1990, le tabagisme féminin tend à baisser avec toutefois une reprise vers le milieu des années 2000 jusqu’en 2010 où il se stabilise. En 2016, plus du quart des femmes de 18-75 ans sont consommatrices de tabac. En dépit de la baisse enregistrée au cours de ces dernières années, la prévalence demeure, en 2019, à 20,7 % de fumeuses quotidiennes chez les 18-75 ans et 5,8 % de consommatrices occasionnelles [CNCT, 2022]. Ces proportions restent moindres que pour les hommes, respectivement 27,5 % de fumeurs quotidiens et 7,5 % de fumeurs occasionnels. La situation n’est pas homogène selon les classes d’âge. La baisse de la consommation ne touche pas les femmes de plus de 50 ans, on note même une évolution défavorable parmi les plus de 55 ans dont la consommation équivaut quasiment à celle des hommes.

27Ces évolutions globales ne s’opèrent pas partout au même niveau, ni au même rythme.

Une augmentation généralisée de la mortalité féminine

28Le panorama général sur l’ensemble de la période 1973-2016 pour les femmes montre une diffusion généralisée de ce cancer, avec une augmentation globale de la mortalité dans toutes les villes (figure 2). Ces augmentations se sont toutefois produites à des rythmes variés selon les villes. L’amplitude des valeurs du taux de mortalité varie en 1ère période entre 0 et 15 décès pour 100 000 femmes alors qu’en période finale, ils varient entre 15 et 52 décès pour 100 000 femmes. 

D’une situation homogène …

29En début de période les disparités sont inexistantes, la question ne se pose pas encore. Entre 1973 et 1984, les taux sont extrêmement faibles, la distribution spatiale reste aléatoire, ne répondant à aucune logique spatiale, touchant aussi bien des petites villes que des grandes villes et sans phénomène régionalisé. En 1973-1977, presque l’intégralité des villes ont des taux très faibles. Ils sont compris entre 5 et 10 pour 100 000 femmes. Les femmes de la génération qui décède à ce moment-là, ont traversé la période d’émancipation féminine des années 1960 à un âge déjà avancé (vers 50 ou 60 ans). Elles étaient donc moins concernées par les changements de valeurs et de modes de vie revendiquées par les générations de femmes plus jeunes et ont conservé des habitudes de vie dans lesquelles le tabac était relativement absent.

… à une émergence dans les grandes et moyennes villes …

3010 ans plus tard autour de 1982, les taux restent toujours majoritairement faibles, entre 5 et 10 décès pour 100 000 femmes, cependant on voit apparaître des taux légèrement supérieurs [de 15 à 20) à Paris et dans quelques rares villes (Bordeaux, Nice, Rouen, Le Havre, Nancy notamment).

31C’est dans la période 1988-1992 que les écarts spatiaux commencent à se creuser, même si les valeurs des taux restent relativement basses (les plus forts taux étant autour de 20 pour 100 000). Cette phase correspond au début de l’accroissement de la mortalité féminine par cancer broncho-pulmonaire et renvoie à l’entrée en tabagisme des femmes dans les années 1950 et 1960. Les taux les plus élevés se concentrent dans les grandes et moyennes villes, notamment les métropoles régionales du Nord-Est et du Sud de la France (Strasbourg, Nancy, Metz, Lille, Paris, Lyon, Marseille, Toulon, Toulouse, Bordeaux, Nantes) sans que ne se dégage une structuration spatiale régionale marquée. A cette période, globalement les petites villes présentent très majoritairement les taux les plus faibles (de 5 à 10 pour 100 000 femmes au maximum).​

…avant que « l’épidémie » ne se répande dans les plus petites villes…

32La période suivante, 1997-2001, est caractérisée par l’accroissement des taux de mortalité dans les petites aires urbaines qui jusque-là étaient un peu plus en retrait, tandis que les taux continuent d’augmenter dans les grandes villes mais à un rythme plus lent. ​

33Dans les années 50 et 60, les grandes villes sont porteuses de la modernité et du changement pour les femmes : augmentation du travail salarié des femmes, accès à la contraception, aux études, nouveaux droits etc. La consommation de tabac est perçue comme positive, symboliquement associée à l’idée d’émancipation, de jouissance, de puissance et de liberté. Ce schéma se diffuse des grandes villes vers les plus petites en second temps. Cette diffusion spatiale renvoie à la présence des femmes les plus diplômées dans les grandes et moyennes villes où elles trouvent à s’employer notamment dans les fonctions de service en plein essor. Ce sont elles qui les premières entrent dans le tabagisme. Les femmes moins diplômées, des milieux ouvriers, s’inscrivent plus tardivement dans ce mouvement. Aujourd’hui ce constat de départ est inversé et, comme pour les hommes, ce sont désormais les femmes de milieux plus défavorisées qui fument davantage.

…jusqu’à un accroissement généralisé…

34Les années 2000 sont marquées par une augmentation générale dans toutes les catégories de villes. Ainsi toutes les aires urbaines ont connu un accroissement élevé des taux de mortalité quelles que soient leur taille et leur localisation mais sur des temporalités différenciées.

Un mouvement centre - périphérie

35La classification des aires urbaines en fonction de la trajectoire d’évolution de la mortalité féminine par cancer du poumon montre que le mouvement d’ensemble est le même pour les 7 classes d’évolutions (figure 3) : une augmentation continue avec une accélération à partir de 2000. Mais les groupes se différencient par les niveaux de mortalité et les périodes où les inflexions se mettent en place.

36Ainsi, les aires urbaines qui tout au long de la période conservent les niveaux de mortalité légèrement ou nettement plus élevés que la moyenne, mais avec une légère inflexion de la courbe sur la dernière période (tendance à l’accroissement moindre des taux pour les classes 4 et 5) correspondent principalement aux métropoles régionales (hormis Lille). On retrouve ainsi dans cette catégorie, outre l’aire urbaine de Paris, les villes de Lyon, Marseille, Toulouse, Nice, Bordeaux. A ces métropoles régionales s’ajoutent une bonne partie des villes de l’est lorrain et alsacien (comprenant grandes et moyennes villes), des villes de l’arc atlantique (Brest, Lorient, Vannes, La Rochelle) et les villes du pourtour méditerranéen (de Nice à Perpignan). Cet ensemble est composé à la fois de grandes villes par lesquelles le tabagisme s’est d’abord répandu, mais aussi d’ancrages régionaux dans les comportements tabagiques (villes portuaires, villes de l’Est et villes du pourtour méditerranéen).

Des ancrages régionaux

37La dernière période 2012-2016 montre un creusement des écarts et on voit globalement se dessiner des espaces régionaux marqués les uns par des taux plutôt faibles et les autres par des taux plus forts.

Le Nord étonne par ses faibles taux…

38La situation des femmes du Nord attire l’attention. En effet, alors que pour la plupart des autres indicateurs sanitaires, le Nord, notamment l’ancien bassin minier, présente les situations parmi les plus dégradées du pays, l’ensemble des villes du Nord est caractérisé par de faibles taux de mortalité par cancers du poumon pour les femmes, et ce de manière continue (classes 6 et 1, correspondant aux aires urbaines qui ont les évolutions les plus lentes et les niveaux de mortalité les plus bas).

39Le tabagisme féminin étant au début dans les années 1960-70 davantage le fait de catégories aisées instruites, les femmes de milieu ouvrier minier et catholique du bassin houiller ont eu tendance à conserver davantage l’habitude traditionnelle de ne pas fumer [Schwarz, 1990].

L’ouest intérieur français, une mortalité toujours modérée

L’ancienne région Rhône-Alpes, une région contrastée qui maintient globalement des niveaux de mortalité bas et autour de la moyenne…

41Dans l’ancienne région Rhône-Alpes, région industrielle très dynamique, qui a aussi connu la déconcentration industrielle, tout autour de Lyon se trouvent des villes relativement moins frappées, notamment dans les départements du Rhône (Villefranche-sur-Saône), de la Loire (Saint-Etienne, Roanne) de la Drôme (Valence, Die) de l’Isère (Grenoble) ou en Haute-Savoie (Annemasse) et plus au nord également dans l’Ain (Bourg-en-Bresse). Seules Lyon et quelques villes des vallées alpines (Chambéry, Annecy, Thonon-les-Bains, Cluses, Albertville) présentent une croissance plus précoce des taux et des taux supérieurs à la moyenne. En tant que métropole régionale et internationale, Lyon a connu les mêmes évolutions des comportements tabagiques féminins observées dans les grands centres urbains. Les plus petites villes des vallées alpines sont caractérisées par un développement touristique à partir des années 1970 et de profondes transformations sociales et économiques.

Le Nord-Est globalement très touché…

42L’ensemble des petites villes du bassin sidérurgique touchées par la désindustrialisation du Nord-Est en Moselle, Meurthe-et-Moselle comme Forbach, Sarreguemines, Longwy, Vandœuvre-lès-Nancy (classe 7) se distingue nettement par une mortalité qui était parmi les plus basses en tout début de période mais qui augmente le plus rapidement et le plus tôt. La mortalité se détache nettement vers 1990, soit 10 ans plus tôt que pour les autres groupes de villes. On constate que les femmes des milieux ouvriers de ces bassins industriels sidérurgiques n’ont pas les mêmes pratiques que les femmes du bassin houiller du Nord où les modes de vie ont très longtemps été “figés” dans le modèle “tout mineur” dans lequel les comportements, notamment liés au genre, ont été et demeurent encore très codifiés [Giblin –Delvallet, 1990 ; Skeggs, 2015)

Accroissement généralisé dans lequel les petites villes isolées présentent des évolutions brutales plutôt négatives

43La classe 3 attire l’attention parce qu’elle présente une trajectoire très contrastée. Les aires urbaines de ce type sont celles qui avaient la mortalité la plus basse au début et dont l’accroissement a été parmi les plus lents jusqu’à 2000. A cette date, la mortalité s’accroit très brutalement, bien plus qu’ailleurs, pour atteindre des niveaux parmi les plus élevés. Ces villes sont sans exception des petites villes, elles sont peu nombreuses, réparties dans presque toutes les régions (sauf l’Ile-de-France, la Normandie et le Nord,) et de manière ponctuelle et toujours isolée [en nombre et spatialement par rapport au réseau urbain). On trouve par exemple Foix (Ariège), Issoire (Puy-de-Dôme), Verdun (Meuse), Remiremont (Vosges), Vierzon (Cher), Issoudun (Indre), Guingamp (Côtes-d’Armor), Penmarch (Finistère). Les villes de la classes 2 présentent un profil quasi similaire mais avec des contrastes un peu moins forts car les valeurs des taux de mortalité sur la période 1975-2000 sont supérieures à celles des villes de la classe 3. Mais elles atteignent en fin de période des taux similaires, largement supérieurs à la moyenne. Il regroupe également des petites villes telles qu’Albi, Carcassonne, Dax, Villeneuve-sur-Lot, Arcachon, Rochefort, Lisieux, Vichy.

44Au final, alors que la distribution de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire des femmes n’était caractérisée par aucune logique spatiale initialement, l’accroissement progressif, dans les grandes villes dans un premier temps puis dans les plus petites villes dans un second temps, s’est accompagné de la mise en place d’une distribution inégale de ce cancer.

Une recomposition spatiale de la distribution de la mortalité masculine

45Le niveau des taux et l’amplitude des écarts spatiaux de mortalité des hommes sont sans commune mesure avec la situation des femmes. Le tabagisme masculin est particulièrement répandu depuis longtemps. Sur l’ensemble de la période les taux de mortalité varient fortement entre les villes, dans un rapport de 5 à 6 en fonction des périodes, entre les villes ayant les plus forts taux et les villes ayant un plus faible taux (Figure 4). Les situations masculines marquent donc de très fortes inégalités. Cependant l’évolution va dans le sens d’une diminution des écarts : l’amplitude des valeurs en dernière période est moindre qu’en début de période. En 1973-1977, les écarts varient entre des villes qui présentent 31 décès pour 100 000 hommes quand d’autres sont à 173,8 ! Alors qu’en 2012-2016, les valeurs s’échelonnent entre 35,9 et 151,3 décès pour 100 000 hommes. Les taux augmentent partout des années 1975 aux années 1990, point d’inflexion où ils entament une diminution constante jusqu’en 2016.

46La dynamique de la répartition spatiale de la mortalité pour les hommes est marquée dans le même temps par le maintien d’une structuration régionale générale et par des fragmentations infrarégionales.

Le maintien d’une structuration régionale générale

47La distribution globale de la mortalité est assez régionalisée, proche de celle des femmes (sauf pour le Nord) et reste constante à toutes les périodes : les Hauts-de-France et le Grand-Est présentent toujours les situations les plus défavorables. Le pourtour méditerranéen et la région parisienne se situent globalement dans les niveaux intermédiaires et l’Ouest intérieur de la France (Bretagne, Pays de la Loire, région Centre, Deux-Sèvres, Vienne, Limousin) ont les niveaux les plus bas. ​L’Ouest de la Bretagne, sur le littoral finistérien présente des situations plus défavorables que dans tout le reste de la région.

48Dans les grandes métropoles comme Paris, Lille, Strasbourg, la diminution s’opère d’abord dans la ville centre avant de s’étendre aux villes périphériques, mais dans des mouvements très variés.

Mais les grands ensembles régionaux se fragmentent

50En région parisienne on retrouve également une partition entre les petites villes de la périphérie de Paris, qui en début de période avaient un niveau de mortalité inférieur à celui de Paris et qui en fin de période présentent au contraire des taux plus élevés qu’à Paris. La baisse de la mortalité y est plus lente qu’à Paris.

51Le pourtour méditerranéen est ​assez hétérogène également. Sans atteindre les niveaux de mortalité les plus élevés du pays, on trouve une large palette de profils qui s’échelonnent entre la classe et la classe 1, soient des variations entre des niveaux de mortalité assez élevés versus les plus bas.

52Marseille, Toulon, Arles, Avignon sont plutôt marquées par des taux de mortalité relativement élevés (classe 6) par rapport au littoral du Languedoc-Roussillon avec Montpellier, Nîmes, Béziers et Perpignan (villes de la classe 3).

53Narbonne d’un côté et Nice et Menton de l’autre présentent des niveaux et une trajectoire de mortalité qui tranchent avec le reste du paysage méditerranéen. La première par son profil très défavorable (classe 4) et les secondes, au contraire, par leur situation plus favorable que l’on ne retrouve nulle part ailleurs sur le littoral méditerranéen. La fragmentation est ici plus prononcée que pour les femmes dans la même région.

Des écarts de mortalité entre les hommes et les femmes qui peuvent rester très importants dans certaines régions

54La cartographie de l’écart de mortalité entre hommes et femmes permet de montrer comment en une quarantaine d’années, les écarts diminuent partout (figure 6). Les années 1980-84 sont celles du pic des écarts de mortalité entre hommes et femmes. Les cartes sont assez homogènes et globalement les écarts correspondent à plus de 85 % des taux masculins, sans exception. Ces écarts renvoient à des générations d’hommes entrés en tabagisme dans les années 1940-50, quand les femmes, elles, n’avaient pas encore commencé à fumer massivement. On voit les écarts commencer à se réduire logiquement à partir des années 1988-92, renvoyant à l’émergence et l’affirmation du tabagisme des femmes depuis les années 1960. Les plus grandes villes, sauf Lille, sont celles où cet écart diminue quasi-systématiquement ce qui n’est pas le cas de toutes les villes petites et moyennes. En 1997-2001, les villes qui présentent encore des écarts homme-femme parmi les plus forts ne sont que les petites villes, éloignées des grands centres urbains (sauf pour le Nord).

55Dans les années 2004-2008, les écarts s’amenuisent encore, partout et la France s’homogénéise. Toujours mise à part le Nord, où les écarts restent plus forts sur fond de plus fortes mortalités masculines et de plus faibles mortalités féminines. Le tabagisme des femmes des petites villes tend à rejoindre celui des femmes des grandes villes.​

56La situation dans le Nord, est tout à fait spécifique du point de vue des écarts entre hommes et femmes. Les différences de mœurs genrées "traditionnelles" semblent y être vivaces, plus qu’ailleurs.

57La permanence d’un certain traditionalisme des milieux ouvriers fondé sur le catholicisme et un ancrage dans le "monde mineur" très traditionnel par rapport à la répartition genrée des tâches entre domesticité, famille et travail [Giblin-Delvallet, 1990 ; Schawarz 1990] a contribué à - relativement- "protéger" les femmes du tabagisme, contrairement aux hommes pour qui la consommation de tabac fait pleinement partie d’une construction identitaire collective, profonde et d’un rapport au plaisir dans une vie dure.

58Plus globalement, cette répartition spatiale renvoie exactement à celle de la consommation de tabac telle que la montrent les cartes des gros fumeurs (plus de 20 cigarettes par jour) et des "petits" fumeurs [moins de 10 cigarettes par jour) en 1996-2000 [Salem et.al., 2006]. Les petits fumeurs sont en majorité localisés à l’ouest de la France depuis le Poitou-Charentes jusqu’à la Bretagne intérieure (excepté le Finistère) et en Bourgogne tandis que les gros fumeurs sont majoritairement dans le nord, nord-est, sud-est et pourtour méditerranéen. Le sud-ouest est dans la moyenne pour les deux catégories.

59La ville de Nice est étonnante du point de vue du contraste de mortalité entre hommes et femmes. En effet pour les femmes, cette ville se situe dans les trajectoires de mortalité [classe 4) les plus défavorables tandis que c’est exactement l’inverse pour les hommes. Ce contraste s’inscrit dans un contexte où le dynamisme démographique est parmi les meilleurs (relativement) et où le poids de la population ouvrière n’a jamais été très fort et où le déclin de l’industrie a été très relatif. Ainsi cette configuration renvoie à la présence de populations plutôt aisées, cadres, où les femmes sont très fortement entrées en tabagisme. Cela peut renvoyer à l’héliotropisme des populations parisiennes aisées venues passer leur retraite sur la côte méditerranéenne.

Les dynamiques de recompositions socio-économiques des espaces et dynamiques de mortalité

60Les trajectoires de mortalité par cancers bronchopulmonaires des hommes et des femmes, observées par chaque ville, s’inscrivent en partie dans les recompositions des systèmes productifs locaux. On peut y lire à la fois les difficultés de reconversion des anciens bassins d’industrie lourde, la métropolisation des activités de service et de haute technologie, le dynamisme industriel des petites et moyennes villes bien connectées au réseau des métropoles européennes et le déclin relatif des petites et moyennes villes en marge du réseau urbain principal.

61Afin de faciliter cette lecture des dynamiques spatio-temporelles de la mortalité en lien avec les changements économiques, démographiques et sociaux, nous avons analysé l’évolution des taux de chômage pour chacune des villes de plus de 15 000 habitants, synthétisé sous la forme d’une typologie des trajectoires des villes face au chômage (figure 7).

62La classification des villes en fonction de l’évolution de leur taux de chômage montre que globalement la tendance est la même pour toutes les villes mais avec des niveaux de valeur très différents d’une catégorie à l’autre. Ainsi, après les années 1970 et le premier choc pétrolier, le chômage augmente fortement jusqu’à la fin des années 1990 dans toutes les villes. On note progressivement un accroissement important des écarts d’accès à l’emploi entre les villes les mieux pourvues et les villes les moins bien pourvues (passage d’un écart de 2 % de taux de chômage à un écart de 8 % entre le début et la fin de période). Cet écart croissant se traduit par une opposition de plus en plus nette entre deux catégories de villes : les villes marquées par de moindres difficultés d’accès à l’emploi (classes 1, 2 et 5) dans lesquelles on retrouve les grands centres urbains (la plupart des métropoles régionales) concentrant les services et un tissu économique diversifié, les petites et moyennes villes du centre-ouest, des vallées alpines ou frontalières de l’est, caractérisées par un tissu industriel dynamique bien intégré dans le tissu économique européen ou par des activités touristiques ; l’autre catégorie, marquée par des difficultés chroniques d’accès à l’emploi (classes 3, 4 et 6) correspond à des villes ayant fortement subi le phénomène de désindustrialisation (villes du Nord), les petites villes en marge du réseau urbain principal [marges de l’Ile-de-France, petites villes de l’est, de l’axe Rhône-Alpin) ainsi que les villes du pourtour méditerranéen.

63Cet écart croissant se traduit dans les évolutions de mortalité par cancers bronchopulmonaires des hommes. Les catégories de ville 3, 4 et 6 sont celles qui ont les taux de mortalité les plus élevées en moyenne. Il se traduit également dans l’inflexion des courbes de mortalité observée pour les hommes comme pour les femmes. Ainsi la courbe de mortalité pour les villes de la catégorie 6 marquées par la plus forte croissance du chômage est celle qui diminue le moins vite notamment en fin de période. A l’inverse, les villes de la catégorie 1, les plus dynamiques économiquement, sont celles pour lesquelles les taux masculins de mortalité diminuent le plus rapidement. Même si pour les femmes, les différences de mortalité entre ces catégories de villes sont plus ténues, on note toutefois que cette même catégorie 1 correspond aux taux de mortalité qui ont progressé le plus rapidement en début de période mais qui s’infléchissent les premiers en fin de période.

64Alors que la distribution spatiale de la mortalité par cancers bronchopulmonaire était associée principalement au niveau d’industrialisation et d’urbanisation dans les années 1950 à 1980, les difficultés sociales, d’accès à l’emploi, l’opposition entre les espaces les plus dynamiques économiquement et les plus en marges semblent constituer les éléments les plus structurants aujourd’hui. Ainsi, le quart Nord-est de la France, marqué par la désindustrialisation, les difficultés de reconversion économique, les petites et moyennes villes éloignées des grands centres urbains ou un grand nombre de villes du pourtour méditerranéen sont caractérisées aujourd’hui par une moindre diminution de la mortalité masculine par cancers broncho-pulmonaire et une progression plus rapide de la mortalité féminine (à l’exception des villes du Nord). Ce sont également sur ces zones que viennent se greffer les taux d’abstention les plus élevés aux élections présidentielles ou législatives et un vote de rejet en faveur du rassemblement national [Giblin, 2022]. La mortalité par cancers bronchopulmonaires constitue un marqueur supplémentaire des difficultés sociales, de la mise en marge et du décrochage progressif de certains espaces vis-à-vis des espaces les plus dynamiques et les mieux connectés aux villes têtes du réseau urbain national ou européen.

Conclusion

65Ce travail de catégorisation et d’objectivation des configurations socio-spatiales en lien avec la distribution de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire permet d’actualiser la mesure des écarts socio-spatiaux de santé, de suivre les tendances en cours, ouvrant de nouvelles pistes de recherche sur les facteurs associés à ces processus inégalitaires. Il contribue à repérer la population et les zones en situation de risque plus important pour lesquelles il est nécessaire d’identifier les besoins et les priorités de santé. Ce travail doit être poursuivi et enrichi notamment en explorant de manière centrale l’exposition aux autres facteurs de risques connus, secondaires mais émergeants (pollution de l’air intérieur et extérieur, expositions au radon, arsenic, particules métalliques etc.) en intégrant une réflexion qui articule les échelles pour mieux cerner les compositions originales de facteurs de risque au niveau local.