Les auteurs remercient l’ensemble des personnes qui ont participé à l’identification des UV d’origine des cas de dengue notifiés au CENETROP et, en particulier, A. Walter, anthropologue à l’IRD.

Introduction

1La dengue est une arbovirose (arthropode born virus) originaire du sud–est asiatique. Cette maladie transmissible est due à un flavivirus comprenant 4 sérotypes et transmise par des moustiques du genre aedes, essentiellement aedes aegypti. Mais localement d’autres espèces peuvent contribuer à la transmission, notamment Ae. albopictus. Cette maladie est en pleine expansion à l’échelle du globe et on estime à 80 millions le nombre de cas annuels, sur lesquels on peut dénombrer 500 000 cas de fièvres hémorragiques et 30 000 morts / cas de mortalité. D’une manière générale 2,5 milliards de personnes seraient potentiellement exposées à la maladie dans plus de 100 pays du monde et les limites de son extension sont encore loin d’être atteintes [Gubler, 2002].

2De maladie tropicale, la dengue s’est étendue au point de toucher des zones plus septentrionales et colonise progressivement l’ensemble de l’espace occupé par ses vecteurs du genre aedes. Par ailleurs, alors qu’elle était autrefois considérée comme une affection bénigne, la dengue a vu se développer des formes hémorragiques, une des hypothèses étant que celles-ci résulteraient de l’exposition successive aux différents sérotypes circulant. Ce phénomène est d’abord apparu en Asie du Sud-Est avant de s’étendre à l’échelle du globe [Gubler, 1997].

3Diffusion de la maladie et apparition des cas de DHF (dengue haemorrhagic fever) correspondraient au développement des phénomènes d’urbanisation incontrôlée [Tauil, 2001], à l’explosion démographique qui affecte notamment les pays du Sud et à l’augmentation des moyens de transport rapides.

4La dissémination du virus et ses 4 sérotypes est ainsi facilitée par l’accroissement des mobilités humaines à de multiples échelles alors que le caractère fortement anthropophile du vecteur aedes aegyptii trouve à s’exprimer de façon optimale dans les villes qui se développent sans toujours maîtriser leur propre milieu [Caprara et al., 2002]. En effet, aedes aegyptii est un moustique qui se reproduit dans de petites collections d’eau, aussi diverses que des boîtes de conserves abandonnées, de vieux pneus ou des soucoupes de pots de fleur qui constituent alors d’excellents gîtes. La dynamique saisonnière de la maladie, fortement calquée sur le rythme des précipitations, est ainsi modulée par l’entretien des gîtes domestiques en raison de l’arrosage des plantes et des espaces verts [Morrison et al., 1998]. Ainsi la société de consommation non accompagnée d’un mode de gestion et de récupération des déchets, la société urbaine soucieuse de présenter son environnement sous ses plus beaux jours (pots de fleur, jardins arrosés), les lieux collectifs de recueillement ou de convivialité (cimetières, parcs), la société de la mobilité (vieux pneus…) deviennent le ferment du développement de la maladie [Winch et al., 2002]. Le fait urbain comme générateur de risque de dengue ne pourrait cependant s’exprimer sans l’introduction de l’agent pathogène dans ce milieu urbain, introduction qui se fait par l’intermédiaire des relations entretenues entre la ville et son hinterland proche voire son environnement international [Ménard, 2003].

5Vecteur commun à la dengue et à la fièvre jaune, aedes aegyptii avait été éliminé du continent sud-américain dans les années 1950 à 60 lors de la lutte contre la fièvre amarile. Mais la fin de la lutte a rapidement été suivie d’une réapparition du moustique, dès la fin des années 1970. La dengue est devenue depuis lors un important problème de santé publique en Amérique latine et si 70 % des cas notifiés de 2000 à 2005 sur le continent l’ont été au Brésil, la Bolivie se voit de plus en plus colonisée par la maladie. Santa Cruz de la Sierra y constitue l’épicentre de la maladie. Sa position de capitale de l’Oriente met cette ville au centre d’un carrefour la reliant aussi bien au Brésil, au Paraguay ou à l’Argentine qu’à l’Altiplano bolivien lui même qui concentre la majeure partie de la population de son propre pays. Cantonnée à la limite approximative des 2000 mètres en raison des exigences écologiques de son vecteur, la dengue trouve dans cette ville en pleine croissance un milieu de choix pour s’exprimer. Sa population compte désormais plus d’un million et demi d’habitants sans pourtant que le développement des infrastructures ne suive la même dynamique. Dynamique urbaine, croissance démographique et carrefour de relations sont les faits évoqués pour expliquer la place majeure que cette ville occupe dans le développement et la diffusion de la maladie en Bolivie (Carte 1).

6Santa Cruz de la Sierra est créée en 1561 par le capitaine espagnol Nuflo de Chavez pour servir de point de départ aux missions d'évangélisation des indiens dans les plaines orientales de Bolivie. Mise en relation avec le reste du pays grâce aux routes construites pour servir l’opération de colonisation, et malgré ce rôle de pivot de la conquête de l’Oriente, la ville n’évolue pourtant que peu jusqu’au développement de l’exploitation du caoutchouc à la fin du 19ème siècle. Mais c’est la culture du soja dans les années 1950 et surtout plus récemment la découverte de gaz naturel dans le département qui marquent le début du formidable essor qui caractérise aujourd’hui cette ville. Elle compte actuellement environ 1,5 million d’habitants soit plus que sa grande rivale, La Paz. La ville porte la marque de cette histoire, avec une diversité de paysages et de profils socio-économiques des habitants très importante [Prado Salmón, 1993]. De l’époque coloniale, Santa Cruz de la Sierra garde un centre historique traditionnellement organisé autour de la cathédrale et de la place d’armes, Casco Viejo. Cette ville se développe spatialement selon un modèle radioconcentrique en une succession d’anillos à partir du centre historique jusqu’à 5 anneaux. Ces anillos sont segmentés et traversés par des radiales qui sont les voies de communication vers l’extérieur. Puis le schéma perd progressivement le modèle concentrique pour se fondre en blocs et fronts d’urbanisation [CONIN, 2004]. Si l’opposition centre - périphérie est immédiatement visible, opposant populations les plus aisées installées dans les quartiers centraux face à des habitants moins favorisés voire pauvres et/ou récents occupant des quartiers plus ou moins éloignés des centres de pouvoir et d’activité, la réalité se révèle rapidement plus complexe. Pourtant, en raison de cette structuration aréolaire de la ville c’est la réalité visible centre-périphérie selon le schéma d’anillos concentriques qui marque les esprits, y compris des habitants et des autorités de la ville (carte 2). Face à la dengue qui s’est installée en ville, le discours suit alors toujours le même schéma. La dengue est une maladie de pauvres et sévit en périphérie ! Un article du Monde (28.02.09) relatant l’épidémie de dengue qui sévissait à Santa Cruz de la Sierra en 2009, cite les paroles d’un médecin responsable de santé publique dans les termes suivants : « L'épidémie de dengue n'est pas qu'un problème de santé, c'est aussi un problème d'assainissement de l'environnement et des eaux, lié à la pauvreté et au manque de moyens... ». Pourtant un examen attentif de la localisation des cas diagnostiqués montre une nette prééminence de ceux-ci dans les quartiers centraux et en particulier dans les 4 premiers anillos. Un questionnement s’impose dès lors sur cette répartition spatiale observée de la maladie dans la ville et sur le sens épidémiologique que l’on peut donner à ces résultats entre faciès urbains et pratique de la ville par ses habitants. En tentant de montrer la portée et la limites des résultats obtenus à partir de la dimension spatiale de la maladie et de sa dynamique dans la ville de Santa Cruz de la Sierra, nous visons à donner des pistes aux gestionnaires de l’espace urbain et de la santé de ses habitants pour maîtriser cet important problème de santé publique qui affecte la ville depuis maintenant plus de 10 ans [Roca et al., 2009].

Une ville dotée de multiples niveaux d’information

7Le CENETROP (Centro para la Estudia de las Enfermedades Tropicales) dispose d’une base de données nationale relative aux maladies tropicales et en particulier de la dengue. Les consultants fébriles font l’objet d’une recherche sérologique de la dengue. Chaque cas identifié sur la base d’un diagnostic clinique fait l’objet d’un prélèvement, une sérologie permettant alors de confirmer ou non le diagnostic clinique initial. Le patient est alors répertorié dans une base comportant des indications sur son sexe et son âge ainsi que son adresse. En raison de la difficulté de retrouver les adresses mentionnées qui bien souvent souffrent d’une très grande imprécision, l’échelle d’analyse n’a pas pu descendre au niveau de l’habitation, ni même au niveau du manzano (îlot) mais a dû se restreindre à l’échelle de l’UV (Unidad Vecinale), unité de gestion administrative. Or ces UV sont susceptibles de présenter une grande hétérogénéité interne du point de vue socio-économique et paysager. Ils affectent donc la portée des résultats obtenus en mettant en relation des cas diagnostiqués et une situation socio-économique moyenne et donc virtuelle. Par ailleurs, il faut bien être conscient ici que la dengue peut présenter des formes bénignes, voire asymptomatiques qui ne font pas l’objet d’une consultation, elle-même entachée des classiques biais de recrutement. L’image que nous renvoie cette donnée de morbidité diagnostiquée n’est donc qu’une image approchée voire en partie biaisée de la réalité en traduisant autant l’aire du recours aux soins que l’aire pathogène réelle. Il faut donc ici retenir deux hypothèses quant à l’image que nous renvoie la cartographie de la maladie établie à Santa Cruz de la Sierra : s’agit-il de la partie émergée de l’iceberg ou ne s’agit-il que de l’image du recours aux soins pour dengue ? Et donc, allons-nous analyser les paysages épidémiologiques de la dengue ou montrer l’inégal accès aux soins de la population ? Dans les deux cas, la maladie révèle des inégalités socio-spatiales face à la maladie, soit en termes de conditions écologiques plus ou moins favorables à la maladie soit en termes de dépistage et de prise en charge des malades.

9En parallèle, une enquête de terrain (oct. à mi-nov. 2007) a été menée sur la base d’un échantillon de ménages investigués dans le cadre d’une enquête transversale pluridisciplinaire menée par le programme ANR Epidengue (mai à mi-juin 2007).

10Un échantillon raisonné a été déterminé à partir de l'échantillon de l'étude transversale en fonction des ménages et des individus contaminés ou non par la dengue.

11Chaque vivienda (unités d’habitation individuelles ou collectives) qui hébergeait au moins un ménage ayant fait l’objet d’au moins 3 prises de sang destinées à vérifier le statut immunologique face à la dengue au cours de l’étude transversale a été soumise à un questionnaire socio-économique complémentaire portant sur les mobilités quotidiennes des habitants de plus de 5 ans.

12467 individus ont été enquêtés dans 120 viviendas.

13À travers cet échantillon de population il s’agissait de valider les informations statistiques collectives contenues dans la littérature existant à propos des flux afin de relier paysages urbains, pratiques de l’espace et risque de dengue.

Une maladie diagnostiquée inégalement répartie dans la ville

14Une épidémie de dengue (ou tout au moins identifiée comme telle sur une base de signes cliniques) a sévi en Bolivie en 1931, puis la circulation du sérotype 1 a été avérée en 1987 à Santa Cruz de la Sierra [Roca et al., 2009]. À partir de cette date, la maladie a connu une circulation endémo-épidémique dans la ville, le sérotype 2 étant identifié en 1997. Roca et ses collaborateurs ont relevé 8883 cas suspects de dengue entre janvier 2003 et octobre 2007, sur lesquels 1352, soit 38,6 %, ont montré qu’ils avaient été en contact avec le virus par une sérologie IgM positive.

15L'étude citée précédemment montre que la majeure partie des cas était cantonnée à l’intérieur des 4 premiers anillos se distinguant significativement des quartiers périphériques. Autre constat, le taux de confirmation sérologique des prélèvements soumis était supérieur dans la zone centrale à celui de la zone périphérique.

16Sur la base de ces résultats montrant l’existence nette d’une géographie de la dengue diagnostiquée dans la ville, nous avons utilisé les mêmes données (dengue confirmée par une sérologie positive) en les rapportant à la population générale afin de construire des valeurs de prévalence diagnostiquée à l’échelle des UV (Carte 3). Nous disposons là d’une valeur approchée car nous ne disposions pas de la population réelle des UV pour chaque année. La prévalence diagnostiquée a ainsi été construite en additionnant les cas puis en les rapportant à la population de 2001, dernier recensement général de population en date, multipliée par le nombre d’années concernées sans tenir compte d’une éventuelle croissance démographique différenciée selon les UV. Attribuer le taux d’accroissement moyen de la ville de Santa Cruz de la Sierra à l’ensemble des UV de la ville aurait en effet contribué à introduire un biais car la dynamique n’affecte pas l’ensemble de la ville de la même façon. Utiliser les données de l’imposition (relevé annuel) ne peut dans ce cas permettre une comparaison avec les données du recensement de 2001 (seule donnée réellement précise) en raison de modes de calculs trop différents. Face à l’absence de données précises, ce rapport permet de conserver la meilleure valeur approchée possible.

17Si les 4 anillos centraux concentrent effectivement les prévalences moyennes les plus élevées, ils n’en sont pas pour autant homogènes. Alors que le cœur historique de la ville est touché de manière équivalente, dès le 3ème anillo on peut remarquer que la maladie surligne de manière plus importante la partie ouest puis qu’elle s’étire en suivant les radiales structurant la ville vers le nord et le sud en soulignant les grands axes de circulation. En dehors de ce schéma de distribution de la maladie décroissant à partir du centre, des UV marquées par la dengue peuvent être observées dans différentes UV de la ville.

18La recherche des corrélations entre les variables de séroprévalence diagnostiquée de dengue et les variables caractérisant ménages et habitations à l’échelle des UV (données converties en pourcentages de familles par UV afin de tenir compte de leur population très hétérogène) montre très clairement un lien fort entre niveau socio-économique moyennement élevé à élevé, qualité de l’habitat et accès aux équipements, bref entre maladie et populations moyennement à très aisées : eau courante au domicile, électricité, système d’évacuation des eaux usées, niveau d’étude plutôt élevé (secondaire à supérieur), activité professionnelle d’encadrement ou ouvrier qualifié, sont autant de variables corrélées positivement avec les prévalences élevées.

19Un traitement multivarié (ACP) destiné à extraire les composantes principales a permis dans un second temps de faire ressortir des types urbains à partir des facteurs de risques de la dengue grâce à une classification hiérarchique ascendante. La carte qui résulte de cette analyse (Carte 4) souligne alors très nettement un centre et un centre-ouest qui correspondent à un risque élevé ainsi qu’un axe nord présentant les mêmes caractéristiques. L’axe sud-est correspond en fait à un artefact car il s’agit de surfaces consacrées à la culture industrielle de la canne à sucre et la faible population qui réside dans cette zone dispose d’un équipement fourni par l’usine.

20Trois types majoritaires marquent la ville : le type 1, caractérisant les populations les plus aisées et les mieux équipées correspond à une distribution quasi généralisée à des niveaux élevés de la dengue. Le type 5 souligne les populations pauvres, localisées le plus souvent dans les quartiers périphériques et montrant des séroprévalences de dengue faible à nulle. Enfin, le type 4, présentant une mixité des habitats et des habitants est caractérisé par des valeurs de dengue élevées à l’ouest de la ville alors qu’il semble faiblement touché à l’est. Les deux derniers types (2 et 3) caractérisent un faible nombre d’UV.

21L’image que nous renvoie cette analyse est donc diamétralement opposée à celle qu’en ont les pouvoirs publics de la ville qui ont focalisé leur attention sur les périphéries pauvres. Dans la littérature existante, la dengue est reconnue comme la maladie du vieux pneu, du pot de fleur, de la boîte de conserve laissée à l’abandon qui constituent autant de gîtes potentiels des Aedes vecteurs de la maladie.

22En quoi les sous-ensembles spatiaux identifiés comme étant des espaces à risques à Santa Cruz de la Sierra rendent-ils compte de cette capacité à générer des gîtes de reproduction du vecteur ?

Santa Cruz de la Sierra : de la diversité des paysages urbains aux pratiques de l’espace

23Le vieux centre de la ville combine vieux immeubles coloniaux et édifices modernes. Les rues sont bitumées et les services de l’eau, de l’électricité et de l’assainissement parviennent dans presque toutes les maisons. Dans sa proche périphérie du 3ème anillo, de luxueuses résidences occupent de vastes terrains dans le nord et dans une moindre mesure l’ouest de la ville. La mixité sociale se fait assez rapidement sentir vers l’est et le sud, cette mixité s’accroissant au fur à mesure que l’on s’éloigne de ce 3ème anillo.

24On peut donc voir cohabiter des espaces mixtes et des enclaves résidentielles modernes responsables d’une véritable ségrégation sociale au cœur de la ville [Prado Salmón, 2000].

25Des entreprises pétrolières ont bénéficié d'une offre de terrains régie par l'économie de marché et ont construit des UV "privées", autonomes au niveau des services et des équipements, destinées exclusivement aux personnes à hauts revenus.

26Au-delà du 4ème anillo, existent des UV présentant le profil caractéristique des espaces à hauts revenus et hauts niveaux d’équipement isolées dans des espaces occupés majoritairement par des habitants de couches sociales plus modestes. Elles représentent des enclaves faisant l’objet d’une acquisition par les populations les plus aisées afin de loger leurs enfants qui fondent à leur tour une famille, en raison de l’absence de réserves foncières dans les espaces centraux. Mais il ne s’agit plus là de mixité mais bien d’enclaves dont les condominium sont la forme la plus visible avec leurs gardes aux entrées de terrains délimités par de hauts murs.

27Dans ces ensembles spatiaux, qu’il s’agisse du vieux centre, des UV "privées", des enclaves excentrées, les jardins entourant les habitations sont la règle. Les maisons sont fleuries et les habitants, disposant très majoritairement d’eau courante à domicile, arrosent plantes d’extérieur et pots de fleur. Les résidents de ces quartiers sont très majoritairement propriétaires de véhicules à moteur et entreposent dans leur arrière-cour des pneus et autre matériel stockés. L’importante disponibilité de l’eau grâce aux robinets privés fait de ce mode de vie un générateur de gîtes de reproduction tant par l’accès à la modernité que par sa propension à générer du déchet. Il ne correspond pas à un espace laissé pour compte, à l’écart des circuits de l’assainissement collectif, subit par des marges défavorisées mais à un espace à risque produit par ses habitants.

28La périphérie de la ville est quant à elle occupée par les quartiers emblématiques de l’expansion urbaine (Plan 3000, Villa 1 de Mayo, Pampa de la Isla…) où plus de 35 % de la population est composée de migrants récents. L'expansion de la trame urbaine en périphérie est ainsi une conséquence de l'arrivée massive de migrants [Blanchard, 2005 ; Prado Salmón, 1990] confrontés à un marché foncier où l'offre de terrains se fait de plus en plus rare, géré par des entreprises immobilières, réservé à une élite et inaccessible à la majorité de la population. La spéculation immobilière dans les anillos centraux, pousse ainsi la population à faible revenus à s'éloigner vers le sud et le sud-est de la ville favorisant l’étalement urbain. Mais contrairement aux populations les plus aisées qui construisent des nouveaux ensembles à l’image des quartiers résidentiels des premiers anillos, les populations à faible revenus viennent s’installer dans une périphérie à faible densité, mal desservie et mal équipée, loin des services et où la voirie est quasi-inexistante.

29Cette situation apparemment défavorable peut cependant dans le cas de la dengue être à l’origine d’une faible exposition en raison du peu de gîtes produits. Pots de fleur et plantes d’ornement sont rares. Le substrat sur lequel sont construites les habitations est essentiellement constitué de sable, peu favorable à la création de collections d’eau, et la voirie très rarement bitumée. La production de déchets abandonnés dans l’espace public ou privé est faible. Le pourcentage de ménages bénéficiant d’adductions d’eau potable, est faible quel que soit le secteur périphérique de la ville et surtout ne dépend pas de la société SAGUAPAC qui irrigue le cœur de la ville. Les sociétés secondaires qui se partagent les périphéries ne disposent pas des mêmes moyens et la distribution s’en ressent L’ensemble de ces caractéristiques produit des espaces peu favorables collectivement à la production de gîtes vectoriels.

30Si la lecture des paysages urbains permet d’identifier des sous-ensembles urbains bien typés par rapport aux facteurs de risques théoriques de la dengue, ils révèlent également une structuration favorable à d’importantes interconnexions entre les lieux. En effet, les quartiers populaires périphériques n’offrent que des possibilités d’emploi très réduites. Cet emploi se trouve principalement dans les 4 premiers anillos, le Parc Industriel situé au nord-est de la ville ainsi qu’à la raffinerie située à l’extrême sud de la cité. Or contrairement au paludisme, maladie pour laquelle la contamination se fait très majoritairement au domicile en raison des habitudes nocturnes du vecteur, la dengue peut se contracter partout en fonction des aires partagées entre le vecteur et l’homme et ce tout au long de la journée.

31Le niveau de risque attribué au lieu de résidence ne peut donc suffire à typer le risque auquel est exposée la population de Santa Cruz de la Sierra. Tant du point de vue individuel que de celui des phénomènes de diffusion susceptible d’affecter les épidémies de dengue dans la ville, ces mobilités se révèlent donc incontournables dans l’analyse du risque d’exposition au virus.

32Les migrations pendulaires se généralisent. La demande de transports a généré un très important réseau de transports collectifs [Superintendencia de Transportes, 2004] constitué de lignes de bus appelés micros (Photo 1) couvrant l’ensemble de l’espace de la ville (Carte 5). Selon Blanchard (2005) "…les marchés, le Parc industriel, les zones de concentration des services que l'on peut trouver autour des premier, deuxième, troisième et quatrième anillos, les quartiers chics du nord et de l'ouest de la ville qui emploient beaucoup de personnel de maison, tous ces lieux sont accessibles en micro mais au prix de trajets qui varient entre une demi-heure et deux heures (soit jusqu'à quatre heures de trajets quotidiens)".

33Le nombre total de trajets en transport public peut atteindre 90 000 à l'heure de pointe. La majorité des flux suivent les radiales et convergent à l'intérieur du 1er anillo où se concentrent les activités. Les lignes de micros traversent le district central avec un pic important entre 10h et 11h. Le volume de véhicules circulant sur le 1er anillo atteint les 2000 par heure dans la plupart des cas [BCEOM, 1996] (Graphiques 1 et 2).

34Le rapport réalisé par le BCEOM en 1996 a montré que très logiquement, ces mouvements s’inversaient le soir, les micros ramenant la population chez elle en périphérie, les flux majoritaires se portant vers le nord, le sud-est et sud-ouest.

35Le tracé des flux de l’échantillon n’en est pour le moment qu’à un stade d’analyse global sans distinction entre les motifs de déplacements. Cependant, la carte de l’ensemble des flux de circulation relatifs aux jours ouvrables (carte 6) nous apporte un élément de confirmation non négligeable quant à l’importance du centre urbain comme pôle d’attraction majeur. En revanche, la représentation cartographique de ces flux nous révèle aussi l’existence de flux transversaux, le plus souvent de faible distance, qui échappaient aux enquêtes collectives auprès des sociétés gestionnaires de transport en commun.

36Ces migrants qui rentrent des espaces les plus exposés sont-ils alors des hôtes susceptibles de porter le virus de la dengue au-delà de sa zone d’élection ?

37Par le biais des déplacements longs (périphérie vers le centre) et courts (essentiellement transversaux), il existe donc deux possibilités de circulation de la dengue dans la ville de Santa Cruz de la Sierra. Le premier mode peut s’appuyer sur les déplacements longs (à l’échelle de la ville) pour générer de la propagation, à savoir le transport de virus sans continuité entre deux points, alors que les déplacements courts sont susceptibles de permettre la diffusion de la maladie de proche en proche.

38Or les travaux de Tran et al. (2004) portant sur la modélisation de la dynamique spatio-temporelle de la dengue, ont montré que la survie de la maladie dans un espace donné dépend d’une indispensable diffusion du virus. En effet, le pourcentage de personnes contaminées, augmentant avec le temps en un lieu donné, génère un blocage de la circulation du virus au sein d’une communauté grâce à l’augmentation des hôtes porteurs d’anticorps contre le sérotype en circulation. Il ne peut alors plus survivre qu’en étant transporté au-delà de cet espace naturellement « vacciné » pour recréer un micro foyer. Ce schéma suppose bien entendu que les mobilités des porteurs les conduisent dans des espaces propices au développement du vecteur.

39Or si l’on considère le potentiel de contamination hors de l’espace domiciliaire qu’offrent les importants mouvements de population à Santa Cruz de la Sierra, on comprend mal la très grande hétérogénéité des séroprévalences à l’échelle de la ville. Un tel brassage de population, même s’il ramène les habitations des marges vers des lieux aux potentialités épidémiogènes faibles, ne traduit pas les périodes passés dans les espaces à risques.

40Deux hypothèses s’offrent alors à nous. Soit la diffusion potentiellement portée par les flux centre-périphérie ne s’exprime pas, ou alors si peu, dans les quartiers populaires des marges urbaines et la contamination est principalement domiciliaire, le séjour journalier dans les quartiers centraux ne générant qu’une faible contamination.

41Soit les populations des espaces périphériques souffrent d’un déficit de dépistage par un plus faible recours aux soins en raison d’une certaine marginalité sociale, de la faiblesse de la connaissance de la maladie, d’une absence de moyens financiers voire plus généralement d’un problème d’accessibilité aux soins.

42Mais dans les deux cas, la maladie révèle une inégalité socio-spatiale qui divise la société crucénienne selon des critères de niveau social et économique. La dengue est alors bien un marqueur des disparités urbaines. Mais l’incertitude demeure quant au rôle et au poids de la ville multiple et inégale comme génératrice du risque de maladie ou comme frein au dépistage à la prise en charge de la maladie. Si l’hypothèse d’un potentiel épidémiogène élevé dans les sous-ensembles urbains les plus favorisés mais également les quartiers mixtes de l’ouest est particulièrement porteuse, elle ne saurait exclure celle relative à l’inégal accès aux soins qui devra donc faire l’objet d'investigations complémentaires.

43L’analyse sérologique en cours des échantillons prélevés lors des enquêtes domiciliaires, devrait permettre de préciser la répartition des niveaux de séroprévalence en population générale. Mais la généralisation des résultats obtenus à l’occasion d’un protocole d’échantillonnage aléatoire repousse alors le problème vers la question de la généralisation de résultats ponctuels à un espace supérieur.

Conclusion

44La dengue à Santa Cruz de la Sierra a trouvé un terrain d’élection en raison des conditions écologiques d’ensemble de la capitale de l’Oriente. L’hétérogénéité de la répartition spatiale de la maladie diagnostiquée se calque sur celle des paysages urbains, fruits de l’histoire ancienne mais surtout récente d’une ville en plein développement [Prado Salmón 2000]. Même s’il faut relativiser la portée des résultats en raison des différentes limites relatives aux données de morbidité diagnostiquée, il ressort de cette étude que la maladie ne semble pas actuellement coloniser l’ensemble du territoire urbain. Pourtant les mobilités de la population sont susceptibles de généraliser son extension à l’ensemble de la ville et notamment les quartiers très faiblement touchés du sud-est. S’il est légitime de considérer qu’une politique de développement urbain doit, entre autre, viser à gérer de façon optimale son territoire et à améliorer les conditions de vie des habitants [Gobierno Municipal de Santa Cruz, 2002], on ne peut qu’espérer et craindre la réussite d’une telle politique. Cette politique peut en effet permettre une meilleure distribution de l’offre de soins auprès des populations et ainsi faciliter le dépistage et la prise en charge des malades et en particulier de ceux atteints par la dengue. Mais si l’hypothèse d’une faible exposition des périphéries à la maladie est valide, c’est sans doute à leur statut de quartier défavorisé qu’elles le doivent. Pour autant, ceci ne doit pas devenir cause de dilemme pour les acteurs de la vie publique crucénienne ; en revanche ces constats impliquent qu’une politique de développement urbain favorisant l’accès à l’eau de l’ensemble des habitants, le développement et l’amélioration du cadre de vie doit s’accompagner d’une politique active de lutte contre la maladie [Parks, 2004]. L’élimination des gîtes, la lutte antivectorielle et la mise à disposition de moyens de dépistage efficaces de la dengue auprès de l’ensemble des structures de soins, le développement de celles-ci ainsi que la transmission des prélèvements douteux aux centres de référence avec une localisation précise des adresses de résidence, sont autant d'éléments susceptibles d'apporter une utile contribution aux politiques de santé publique en matière de gestion du risque.