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La surveillance du paludisme à Saint-Louis (Sénégal) : comprendre les écarts entre morbidité réelle et “morbidité compilée”

Malaria surveillance in Saint-Louis (Senegal): How to understand the gap between the real morbidity and the compiled morbidity
Alice Furtado

Résumés

Le Sénégal fait partie des pays dont les progrès, en matière de lutte contre le paludisme, ont été relayés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en 2010. Aujourd’hui, c’est l’élimination de la maladie qui est évoquée. La prise en charge plus précoce du paludisme (avec l’utilisation de Test de Diagnostic Rapide depuis 2007) a contribué à sa réduction, améliorant ainsi l’état de santé de la population. L’action menée au niveau local (district sanitaire) est donc un point fondamental de la lutte. De plus, les données recueillies à ce niveau servent de base pour améliorer les directives de lutte du ministère de la santé. Cependant, des écarts sont observés entre les données compilées, recueillies par le ministère de la santé, et les données existantes dans les structures sanitaires locales. Il existe donc une faille dans la surveillance épidémiologique. L’objectif de cet article est d’identifier et d’expliquer les filtres qui empêchent le bon enregistrement des cas de paludisme à Saint-Louis. Ce travail s’appuie sur une analyse de la production de la donnée officielle à chaque étape de l’itinéraire de soins du malade.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Présente toute l’année, à échelle nationale.
  • 2 Le RBM ou Faire Reculer le Paludisme (en français) est un partenariat mondial entre l’OMS, l’UNICEF (...)

1En 2015, le paludisme est encore présent dans 91 pays du monde [OMS, 2016]. Pourtant, entre 2000 et 2015, l’incidence du paludisme a diminué de 37 % et la mortalité de 60 %. Même si la maladie y est toujours endémique1, le Sénégal se distingue par une forte réduction de la maladie : moins 41 % de cas de paludisme enregistrés entre 2008 et 2009 selon le Roll Back Malaria (RBM)2. Ainsi, en 2010, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a félicité le pays pour ses résultats [RBM, 2011].

2L'objectif de cet article est de comprendre l'origine des écarts existants entre les données compilées, recueillies par le ministère de la santé et les données existantes dans les structures sanitaires locales, au Sénégal. En décomposant l'itinéraire de soins du malade, il apparaît des filtres qui entraveraient l'enregistrement de ces cas de paludisme. Or, la surveillance du paludisme repose sur l'utilisation de ces données pour améliorer les directives locales de lutte (modifications des programmes et protocoles de soins). Ainsi, une faille dans la surveillance pourrait constituer un obstacle à la réduction de la maladie à long terme.

3La mise en circulation des Tests de Diagnostic Rapide (TDR) en 2007 et 2008 contribue principalement à cette diminution, puisqu’ils permettent désormais de distinguer une fièvre palustre d’une autre fièvre, favorisant une meilleure prise en charge du malade quelle que soit la pathologie dont il souffre [Faye et. al., 2010]. Avant cette date, dans la plupart des structures sanitaires locales et en l’absence de matériel pour pratiquer un examen fiable tel que la goutte épaisse, par convention, les cas étaient notifiés sur la base d’un examen clinique du malade et étaient traités avec un antipaludique. Cette procédure coûteuse augmentait également l’apparition de résistances aux médicaments [Mbaye et al., 2009].

4Quoi qu’il en soit, les bons résultats obtenus ont motivé les institutions du pays à renforcer les efforts de lutte contre la maladie ; en 2016, le directeur du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) a déclaré à propos de l’éradication du paludisme (figure 1) : « Je crois qu’avec l’appui de nos autorités et en premier le chef de l’Etat, celui du ministre de la Santé et de l’Action sociale et de tous les acteurs qui participent à la promotion à la santé au Sénégal, avec aussi l’appui des partenaires internationaux nous osons espérer être au rendez-vous de 2030. » [Mbengue, 2016].

Figure 1 : Schéma théorique du processus d’éradication du paludisme d’un pays par l’OMS

Figure 1 : Schéma théorique du processus d’éradication du paludisme d’un pays par l’OMS

Source : [OMS, 2008] ; Réalisation : A. Furtado, 2016.

  • 3 Exception faite pour la ville sainte de Touba dans le centre du pays, il s’agit d’un hôpital de niv (...)

5Des progrès visibles au travers des données et un optimisme inébranlable devraient donc permettre l’atteinte de ces objectifs et améliorer, d’une manière générale, la santé de la population. Cependant, des disparités spatiales qui engendrent des inégalités de santé demeurent à travers le pays. L’exemple le plus flagrant concerne les équipements sanitaires. Dakar est la seule ville du pays à disposer d’hôpitaux de niveau 3 (niveau le plus élevé)3, les Centres Hospitaliers Nationaux (CHN), où l’on peut trouver un plateau technique permettant d’effectuer des examens spécifiques (IRM, scanners, …). En conséquence, certains malades sont contraints de traverser le pays pour effectuer ces examens déjà très coûteux.

6Le pays compte 14 régions médicales calquées sur les régions administratives. Chacune est redécoupée en districts sanitaires qui diffèrent des limites départementales. Le district est l’échelon local, où les acteurs de la santé sont en contact direct avec la population, constituant de ce fait le point névralgique de la lutte contre des maladies telles que le paludisme.

  • 4 Ancienne capitale de l’Afrique Occidentale Française, elle est aujourd’hui la capitale de la région (...)

7C’est la région de Saint-Louis et plus précisément sa capitale éponyme qui nous intéresse. Elle se situe au nord du pays, à la frontière avec la Mauritanie. La région compte 304 304 habitants dont 215 275 dans la ville de Saint-Louis4 [ANSD, 2016] et elle est redivisée en 5 districts sanitaires (carte 1). Depuis 2007, le district sanitaire de Richard Toll, situé à l’est de Saint-Louis, fait l’objet (avec d’autres districts du pays) d’un programme pilote impulsé par le ministère de la santé visant à éliminer le paludisme. La réussite de ce programme place la région sur la voie de la pré-élimination de la maladie. En effet, bien qu’elle ne concerne qu’un seul district, les retombées de ce succès touchent toute la région. De plus, une réduction du nombre de cas de paludisme observée en 2014 dans la ville de Saint-Louis semble argumenter en faveur de cette réussite. C’est en fonction de cela qu’une modification du protocole de soins a été faite en avril 2015 dans la région.

Carte 1 : Découpages administratifs sanitaires de la région de Saint-Louis

Carte 1 : Découpages administratifs sanitaires de la région de Saint-Louis

8Or, les normes administratives exogènes [Harang Cisse, 2007] qui servent de base pour la construction des plans de lutte contre des maladies, ici le paludisme, ne tiennent pas compte des spécificités de la ville et des parcours de soins des saint-louisiens. Les bons résultats publiés par le PNLP sont sujets à caution pour deux raisons. Tout d’abord, le district de Richard Toll ne peut être considéré comme illustratif de l’ensemble de la région. En effet, le paludisme, pour se développer, nécessite des conditions physiques (eau, chaleur) et anthropiques spécifiques [Carnevale, Robert, 2009 ; Mouchet et al., 2004]. Ici, les districts de Saint-Louis et Richard Toll ne présentent ni les mêmes environnements, ni le même peuplement. Le district de Saint-Louis concentre ainsi 30 % de la population régionale sur 4 % de son territoire [ANSD, 2015] :

  • Le district sanitaire de Richard Toll compte 153 617 habitants pour une superficie de 2 912 km², soit une densité de 53 habitants/km²

  • Le district sanitaire de Saint-Louis compte 304 304 habitants pour une superficie de 879 km², soit une densité de 346 habitants/km²

Carte 2 : Structures sanitaires publiques et privées non lucratives à Saint-Louis

Carte 2 : Structures sanitaires publiques et privées non lucratives à Saint-Louis

9Ensuite, La ville de Saint-Louis (carte 2) compte un Centre Hospitalier Régional (CHR), un centre de soins (CS) et 11 postes de santé publics. A cela, il faut ajouter les 2 postes de santé privés ainsi que les deux Centres Médicaux de Garnison (CMG). Saint-Louis apparaît plutôt comme bien desservie au regard des premiers chiffres fournis précédemment. Pourtant les normes recommandées par l’OMS ne sont pas respectées (tableau 1).

Tableau 1 : Répartition des structures sanitaires par nombre d’habitants

Hôpital

Centre de soins

Poste de santé

Population

Normes Oms

1/150 000

1/50 000

1/10 000

Région de Saint-Louis

1/310 958

1/133 268

1/8718

932 876

District de Saint-Louis

1/304 304

1/152 152

1/16 905

304 304

Ville de Saint-Louis

1/215 275

1/215 975

1/15 376

215 275

Source : [ANSD, 2015; District sanitaire de Saint-Louis, 2015]

10Les bons résultats à échelon régionale cachent des inégalités aux échelons inférieurs et notamment en ville. Pour répondre aux normes, le nombre de structures sanitaires locales devrait être 1,5 fois plus élevé que ce qui existe actuellement.

11Enfin, lors d’une enquête précédente en 2013, des incohérences avaient été constatées entre les données de morbidité palustre compilées par le district sanitaire de Saint-Louis et les notifications dans les structures locales qui en dépendent. Cet article présente les filtres identifiés entre la morbidité réelle et les données publiées par le district, à partir d’une enquête réalisée en 2015, portant sur les disparités spatiales de prise en charge des malades atteints du paludisme dans la ville de Saint-Louis.

1. Méthodologie

12Nous sommes partis de l’hypothèse que ces incohérences résulteraient de filtres présents lors des différentes étapes d’identification d’un cas de paludisme. L’objectif était de suivre la trajectoire partant de la personne malade, qui décide de se faire soigner, et aboutissant à un individu statistique compilé par le ministère.

13Dans un premier temps, nous avons recueilli la compilation des données de toutes les structures que le district sanitaire encadre pour les années 2013, 2014 et 2015. Nous avons comparé ces données compilées avec les données notifiées dans les structures de soins, afin d’identifier d’éventuels écarts. Pour cela, nous avons également procédé au dépouillement des registres administratifs de 16 structures sanitaires locales différentes : 13 postes de santé publics et privés (14 postes existants, un poste n’a pas pu être intégré à l’enquête car il ne traite pas le paludisme, cfr. carte 2), l’hôpital régional (service des urgences et service de médecine générale) et les deux CMG. Ces structures sont toutes rattachées au district sanitaire auquel elles transfèrent toutes les données enregistrées, à la fin du mois pour toutes les pathologies en général, et à la fin de chaque semaine pour le paludisme.

14Dans un second temps, nous avons réalisé des entretiens semi-directifs auprès des acteurs clefs de la santé et du soin à Saint-Louis : 13 infirmiers et infirmières chefs de poste (ICP), 3 infirmières adjointes, 5 médecins (chefs de service ou de structures locales), les deux médecins chefs du district et de la région. Ces entretiens servaient à comprendre les pratiques du soignant face à une suspicion de paludisme en fonction de leur statut, de leur lieu de travail et du plateau technique. Ils avaient également pour fonction de cerner les modalités de notifications des cas avérés et les actions mises en œuvre dans le cadre de l’application des directives locales de lutte contre la maladie.

15Pour finir, des questionnaires ont été soumis à 40 habitants. Il s’agit d’un échantillon raisonné qui s’appuie sur des informations clefs. Cet échantillon a été constitué de façon à illustrer les disparités socio-économiques entre les quartiers et les individus qui y habitent, expliquant en partie les logiques de soins qui peuvent être observées, les itinéraires thérapeutiques qui en découlent et des inégalités d’accès aux soins. En prime, ces questionnaires apportent des informations sur la connaissance du paludisme par les personnes interrogées.

2. Résultats

16Cette enquête montre qu’à chaque étape du processus, allant du parcours de soins du malade atteint de paludisme à la compilation de son cas en une donnée statistique, il existe des filtres qui masqueraient des cas de paludisme. Pour cette raison, la présentation des résultats se fait en trois parties qui correspondent aux trois moments clefs où ces filtres sont observables : le parcours individuel de soins, la prise en charge du malade et la compilation des données pour transmission à l’échelon central (le ministère de la santé).

17Les données sont compilées au niveau du district sanitaire de Saint-Louis. La base de données informatique qui résulte de cette compilation comporte les données de chaque structure sanitaire du district et une synthèse générale. Les fichiers obtenus font état de 455 cas de paludisme pour l’année 2013 et de 323 cas pour l’année 2014.

2.1. La compilation des données, un exercice qui divise

18Cette enquête de terrain montre, dans un premier temps, que certaines structures de soins ne transmettent pas systématiquement leurs données au district sanitaire. Seules les structures locales publiques sont en charge de cette tâche : cases de santé, postes de santé et centres de soins. L’hôpital est confronté au même exercice, mais il les transmet directement à l’échelon national.

19Au poste de santé, le procédé est simple, les données sont envoyées à la fin de chaque mois pour toutes les pathologies, chaque semaine pour le paludisme. C’est une demande faite par l’intermédiaire du PNLP. Le protocole est suivi scrupuleusement par le personnel et le district veille au bon déroulement du processus. Il convient de préciser que certaines structures privées ou parapubliques (l’armée ici) dépendent des postes de santé publics pour la gestion de ces données. En effet, ce sont les postes publics qui recueillent les notifications de ces établissements.

  • 5 Examen sanguin pratiqué en laboratoire, nous y reviendrons dans la partie dédiée à la prise en char (...)
  • 6 Situation observée deux fois de septembre à novembre 2015.

20Dans les structures militaires, malgré l’obligation d’assurer des services auprès du système de santé, les notifications ne sont pas toujours faites correctement dans le registre. En effet, avec l’affluence de patients, il se peut que des notifications soient omises. En outre, lorsqu’une goutte épaisse5 est pratiquée, il peut y avoir des doublons : des cas notifiés dans le registre de l’infirmier et/ou du médecin apparaissent aussi dans le registre du laboratoire6. En 2014, le district a obtenu des CMG qu’ils transmettent leurs données au district. En pratique, ce n’est pas toujours fait. Pour preuve, l’analyse du canevas du district de 2014 n’affiche pas les résultats de ces deux structures parapubliques. La situation semble similaire pour l’année 2015 si l’on compare les données enregistrées entre le 1er juillet et le 31 octobre 2015, entre un des CMG où 476 cas ont été enregistrés et dans tout le district sanitaire où seuls 153 cas sont notés. Ici, les données du CMG ne sont pas comptabilisées, bien qu’elles dépassent largement celles du district entier pour une même période.

21A l’hôpital, la situation est différente. C’est le service des soins infirmiers qui est en charge de recueillir les registres de chaque service et d’en faire une compilation qui sera transmise au PNLP. Le médecin responsable de la bonne application du programme dans l’hôpital déplore le manque de régularité dans la notification des cas : « dans certains services, ils ne notifient pas les cas ou très peu et donc on n’a pas de bonne visibilité de l’activité de la prise en charge du palu dans l’hôpital. » (Entretien avec le responsable de l’application du PNLP à l’hôpital, 2015). Aux urgences, par manque de matériel ou de temps, il arrive que des cas ne soient pas consignés par le personnel. Dans le sens inverse, le manque de cohésion entre deux services donne lieu à des doublons qui peuvent entrainer une surestimation, du fait d’une notification dans chaque service. Pourtant le patient doit être enregistré seulement dans le service où il est arrivé.

22Concernant les structures privées qui ont accepté de répondre aux questions, le constat est le même, les données ne sont ni notifiées, ni transférées au district. Un médecin en cabinet privé explique : « de toute façon le palu ne sera jamais éliminé, j’en ai des cas, même si j’en ai moins qu’avant » (Entretien avec un médecin installé en cabinet privé, 2015). Les infirmiers indépendants, quant à eux, ne sont pas intégrés au système de soins et n’ont aucun contact avec les structures officielles. Le statut de certains est trouble, à ce sujet des habitants déclarent : « on ne sait même pas s’il est réellement infirmier diplômé d’Etat, mais il soigne très bien » (Questionnaire habitant n°27, 2015). Enfin, les tradipraticiens sont, à l’image des infirmiers indépendants, complètement écartés du système de santé et donc des protocoles de lutte contre les maladies (comme le paludisme).

23Il convient donc de retenir que la compilation des données n’intègre pas toutes les structures qui accueillent des malades à Saint-Louis. Une distinction est à faire entre, d’une part, les structures privées qui sont totalement exclues du circuit de recueil des données et comprennent les médecins et infirmiers en cabinet privé ainsi que les tradipraticiens et, d’autre part, les structures publiques ou parapubliques qui doivent transmettre leurs données au district puisqu’elles sont intégrées au PNLP. Ensuite, selon les moyens disponibles et avec plus ou moins de rigueur, ces établissements publics envoient leurs données, mais ne sont pas toujours visibles dans les canevas qui sont transformés en une synthèse de l’état du paludisme dans le district de Saint-Louis. Ces éléments constituent un premier filtre administratif entre la morbidité diagnostiquée par le personnel soignant et la morbidité compilée.

2.2. Prise en charge du paludisme et conviction du soignant

24A ce premier filtre, s’ajoute un deuxième filtre lié à la prise en charge par le personnel soignant. En effet, à cette étape précise, la procédure de diagnostic employée peut pousser le soignant à faire abstraction de certains cas de paludisme.

25Deux types d’examens permettent de confirmer le diagnostic du soignant face à un cas suspect de paludisme : le Test de Diagnostic Rapide (TDR) et la goutte épaisse (GE) :

  • Un TDR révèle la présence de parasites dans le sang. Les kits sont à la disposition du personnel soignant. Il faut piquer un bout de doigt du patient puis appliquer la goutte de sang qui en sort sur une bandelette de contrôle, imprégnée d’un solvant. Au bout de 15 minutes, le résultat est lisible (même avant selon les marques de tests) et permet d’affirmer si la personne a un paludisme ou non. Cet examen est rapide et gratuit dans les structures sanitaires. Toutefois, les TDR présents à Saint-Louis ne détectent qu’un seul type de parasite, le plus dangereux, le plasmodium falciparum. Ce dernier est responsable des cas les plus graves et il est également le plus répandu.

  • La goutte épaisse se fait en laboratoire. Une goutte de sang est prélevée sur le doigt du patient et placée sur une lame au microscope. La goutte est étalée et doit sécher quelques heures. Ensuite, un sérum colorant est appliqué. Le parasite apparaît alors en violet ou rose. Plus sensible que le TDR mais moins rapide, la goutte épaisse permet de déceler une faible densité parasitaire. En revanche, elle nécessite du personnel qualifié et du matériel coûteux. De ce fait, les postes de santé ne peuvent la faire.

26Avant la directive mise en place en avril 2015, toute suspicion de paludisme devait faire l’objet d’un TDR. Après cette date, les TDR ne sont plus systématiques. Si les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans sont systématiquement dépistés en cas de fièvre, pour les autres, la saisonnalité dicte les pratiques à adopter :

  • De janvier à fin mai (saison sèche) : les TDR ne sont pas systématiques et les symptômes sont traités. Un rendez-vous sera pris 48h plus tard pour constater l’évolution de l’état de santé du malade. Si le patient se présente de nouveau avec une fièvre, un TDR est pratiqué. Si ce dernier est négatif, il est référé au district pour un examen plus approfondi.

  • De juin à fin décembre (saison humide) : Les TDR sont réalisés si le malade présente une fièvre associée à des signes cliniques du paludisme (maux de tête, diarrhée, perte d’appétit et autres).

  • 7 Document de référence qui détaille le protocole à suivre.

27Dans les postes de santé, l’ordinogramme7 est affiché et scrupuleusement respecté par les soignants : « Tout est dans l’ordinogramme ! On n’ose pas traiter une personne pour un palu alors que le TDR est négatif ! Ça le ministère, le PNLP, le district ne le préconisent pas » (Entretien avec un Infirmier Chef de Poste, 2015). Sur les 10 ICP interrogés, tous appliquent le protocole sans sortir du cadre des recommandations, ce qui implique un risque de sous-diagnostic.

28Au CMG, en cas de suspicion de paludisme, un TDR est pratiqué. Si le soignant n’est pas médecin et doute de la fiabilité du TDR, il consulte le médecin de la garnison ou envoie le patient effectuer une goutte épaisse dans le laboratoire. Le diagnostic est plus précis mais ne respecte pas le protocole. Selon un médecin d’un des CMG, il préfère agir en fonction de sa conviction de médecin et ce malgré les demandes, par le district, de diminuer l’utilisation des TDR. Selon lui : «  les TDR ne sont pas fiables à 100 %. La chaleur les abîme, de même que l’humidité sous nos climats, ce n’est pas facile de bien les conserver. Et même s’il s’agit du plus virulent et du plus répandu, le TDR ne dépiste qu’un seul des 4 parasites responsables de la maladie et présents dans le pays » (Entretien avec un médecin militaire, 2015). Les agents de la structure se sentent plus libres puisqu’ils dépendent directement du ministère des forces armées et non de celui de la santé. Ce procédé observé dans les CMG favorise des diagnostics plus solides.

29A l’hôpital, Le personnel hospitalier suit globalement le protocole. Pourtant, la surcharge de malades aux urgences, peut engendrer des sous-diagnostics et des doublons de notifications, d’après le médecin responsable de l’application du PNLP : « Ils voient un cas de palu, ils ne le mettent pas dans le registre. Selon le moment, le patient vient et pose son problème, ils pensent que c’est un palu. Du coup, ils font un traitement à la volée sans faire de GE, sans faire de TDR. Nous, on veut bien qu’ils demandent une GE car il arrive qu’il y ait rupture de TDR, mais ça dépend des moments […] Autre cas de figure, le patient vient pose son problème, ils font un TDR mais ne l’inscrivent pas dans le registre… on va trouver des TDR quelque part mais ça ne va pas se retrouver dans les registres ! » (Entretien avec le responsable de l’application du PNLP à l’hôpital, 2015). La rupture de stock des TDR mais aussi d’autres médicaments est un événement fréquent dans la ville. Ce ne sont pas les structures qui sont en cause mais bien l’approvisionnement des pharmacies régionales qui se fait au compte-gouttes. En outre, Il arrive également qu’un TDR soit négatif malgré des signes cliniques très prononcés d’un palu. Dans ce cas, le patient fait l’objet d’une goutte épaisse même si elles ne sont réservées qu’aux malades hospitalisés, selon le protocole de l’hôpital. Le médecin le sait mais laisse cette décision à l’appréciation du médecin en charge du patient car la conviction est, pour lui, importante dans ce genre de situation. A l’instar des militaires, l’intervalle de fiabilité des TDR est évoqué et notamment le seuil à partir duquel les parasites seront détectés dans le sang.

  • 8 De 1 500 à 4 500FCFA soit 2,28€ et 6,86€.

30Dans le secteur privé, le médecin installé en cabinet traite des cas de paludisme sans nécessairement pratiquer un TDR sur le patient. Contrairement aux autres structures publiques et militaires, le traitement sera obtenu dans une pharmacie privée et donc, payant8. Par manque d’informations et de contact pour cette enquête, les diagnostics des infirmiers indépendants et des tradipraticiens ne sont pas abordés ici.

31Nous venons d’observer trois profils différents dans la prise en charge du paludisme. Il y a, tout d’abord, celui de l’infirmier qui applique littéralement le protocole du district dont il dépend directement, avec un risque de sous-diagnostic et sans remettre en question son jugement. Ensuite, il y a deux profils de médecins : certains non impliqués au système de santé n’appliquent absolument pas la directive d’avril 2015, ne notifient pas les cas, mais traitent si nécessaire. Les autres médecins n’hésitent pas à agir à l’encontre de ce qui est recommandé par le protocole auquel ils sont soumis, pour le bien du patient. Pour ces deux profils, c’est la conviction qui va déterminer la marche à suivre, ces médecins préfèrent pratiquer plus d’examens que recommandé.

32Au moment de la prise en charge du malade, le statut du soignant, son expérience ainsi que sa position à l’égard du système de santé [Faye, 2012 ; Le Marcis et al., 2013] constituent, ici encore, un filtre qui rendrait certains cas de paludisme invisibles aux yeux du PNLP.

2.3. Un parcours de soins à « choix multiples »

33Toutes les structures de soins ne renvoient pas leurs données. Or ces structures, qu’elles soient publiques ou non, sont choisies comme recours aux soins par une large partie des habitants de Saint-Louis. En effet, lorsqu’un saint-louisien contracte une maladie et commence à en éprouver les symptômes, plusieurs possibilités s’offrent à lui. Il peut faire le choix d’entamer une démarche de soins, ou non. S’il décide de se soigner, alors c’est à ce stade précis que débute le parcours de soins du malade. Dans la ville de Saint-Louis, bien qu’insuffisant, l’accès aux soins est multiple et il y a donc trois catégories de structures (comme expliqué plus tôt) : publiques, parapubliques et privées.

34Le parcours « imposé » par l’échelon central de la pyramide sanitaire (le ministère de la santé) est le même dans tout le pays. Il n’est pas obligatoire, mais c’est celui qui permet d’être pris en charge et soigné à moindre coût. Un malade doit donc se rendre dans le poste de santé public le plus proche. Là-bas, il pourra acheter un ticket de consultation :

  • Pour un enfant de 0 à 5 ans : ticket gratuit

    • 9 Soit respectivement à 0,15€, 0,30€, 0,45€.

    Pour une personne de 5 ans et plus : les tarifs varient pour les enfants de 5 à 15 ans. Ils peuvent bénéficier d’un tarif préférentiel de 100 à 200FCFA selon les structures ou payer le tarif adulte fixé à 300FCFA9. Les prix sont décidés en fonction des possibilités financières de chaque poste.

35Dans le cas du paludisme, le diagnostic posé donnera lieu à une prescription sur ordonnance d’un traitement antipaludique gratuit. Les symptômes associés seront traités par des médicaments subventionnés, disponibles dans la pharmacie interne au poste.

Figure 2 : Lieux de soins, premiers recours et recours uniques

Figure 2 : Lieux de soins, premiers recours et recours uniques

Source : Enquêtes de terrain, A. Furtado, 2015.

36A Saint-Louis, les structures les plus fréquentées (figure 2) sont les établissements publics locaux pour 19 des 40 personnes interrogées (17 vont au poste de santé, 2 au centre de soins). Ils sont aussi l’unique recours pour 11 de ces dernières. L’hôpital est en deuxième place avec 14 premiers recours dont 12 en recours unique, puis le CMG avec 9 recours dont 5 uniques. La particularité, ici, tient au fait que l’hôpital est l’unique choix pour une très large majorité de ceux qui le fréquentent. Les structures privées sont fréquentées de façon minoritaire. Les médecins privés (en cabinet ou en clinique) sont l’unique recours aux soins pour les 2 personnes interrogées qui les fréquentent. Ce n’est pas le cas au sujet de ceux qui se rendent chez les infirmiers privés.

37Ainsi, ce sont 19 des 40 personnes interrogées qui ne fréquentent pas les structures de bases indiquées par l’Etat, en dépit du fait que ce sont celles qui notifient le mieux les cas de paludisme.

38La fréquentation d’une structure de soins semble liée au prix des consultations ainsi qu’à leur réputation. En effet, les avis recueillis à propos de chaque structure expliquent en partie ces résultats. Tout d’abord, le poste de santé est décrit comme : « nécessaire au quartier » (Questionnaire habitant n°17, 2015), « indispensable aux habitants » (Questionnaire habitant n°27, 2015). Plus globalement ce sont les cases de santé, postes de santé ou centres de soins qui plaisent aux habitants car ils sont vus comme « accessibles à tout le monde » (Questionnaire habitant n°20, 2015) et le personnel « proche des gens » (Questionnaire habitant n°15, 2015). Malgré cela, l’insuffisance de postes en ville est déplorée mais aussi le manque de personnel qualifié, le manque de matériel et les ruptures de stocks. Face à ces carences, le nombre de patients référés vers les autres structures, augmente. Bien que les habitants apprécient ces établissements pour leur proximité, ils s’en détournent.

  • 10 3 000FCFA = 4,57€ et 25 000FCFA = 38,11€.

39L’hôpital est en situation particulière. Il fait l’objet de nombreuses critiques négatives de la part des personnes interrogées. En effet, 23 d’entre elles dénoncent le coût élevé de la consultation, l’accueil déplaisant du personnel, la surcharge des services, mais il est tout de même fréquenté par 14 personnes. Une consultation simple coûte 3 000FCFA aux urgences comme en médecine générale mais si le malade est hospitalisé pour un palu, cela lui reviendra à 25 000FCFA10 s’il ne présente pas de complications (Médecin responsable du PNLP à l’hôpital, 2015). Malgré cela, les personnes qui se rendent à l’hôpital, et notamment en premier et unique recours, espèrent économiser du temps et de l’argent. Par soucis d’efficacité et bien qu’il comporte de nombreux aspects négatifs aux yeux des enquêtés, la diversité de l’offre de soins, à l’hôpital, attire la population.

40Les CMG constituent des intermédiaires pour les habitants interrogés. Il est possible de voir un médecin, d’être hospitalisé et d’effectuer des examens sanguins en laboratoire à moindre coût. Au regard des réponses obtenues, leur statut militaire en font des structures appréciées et de bonne réputation selon les habitants : « l’infirmerie militaire, c’est impeccable ! Ils sont à l’heure et travaillent correctement ! C’est la rigueur militaire qui fait ça ! » (Questionnaire habitant n°39, 2015). Entre 8h et 15h, heure de fin des consultations, 120 personnes sont prises en charge chaque jour, en moyenne.

  • 11 Soit 6 000FCFA (9,14€) avec un privé contre 300FCFA (0,45€) dans un poste, au minimum.
  • 12 Soit 1 500FCFA = 2,28€ et 3 000FCFA = 4,57€.

41Enfin, il apparaît que les consultations auprès des cabinets et clinique privés ne sont réservées qu’à une catégorie aisée de la population. Les consultations sont au moins vingt fois plus élevées11 que dans un poste de santé. Ainsi, ils restent peu accessibles à une majorité de la population de la ville, ici 2 des 40 interrogés sont concernés. Parmi les enquêtés, la clientèle des infirmiers indépendants déclarent effectuer des dépenses situées entre 1500 et 3000FCFA12. Le contact se fait par l’intermédiaire de connaissances ou par le « bouche à oreille ».

  • 13 Cette question a été insérée en cours d’enquête dans le questionnaire habitant, de ce fait seules 2 (...)
  • 14 Ce terme wolof désigne les petites affections dermatologiques sans plus de distinction.

42Spontanément aucun n’a parlé de la tradithérapie car c’est un recours quasi prohibé dont les usagers ne parlent pas facilement puisqu’il n’est pas intégré pleinement au système de soins actuel. Pourtant sur 29 réponses obtenues13, 18 connaissent un guérisseur et 14 en fréquentent un pour de petits maux tels que les « ndoxum siti »14. Il est impossible de quantifier ce recours avec plus de précision, mais les acteurs de la santé savent bien qu’il est très fréquent et qu’il peut être le premier recours aux soins aggravant, dans certains cas, l’état de santé du malade.

43En conclusion, le parcours individuel de soins se fait donc surtout en fonction d’un choix rationnel qui dépend du coût et de la réputation des lieux de soins. Pour illustrer cela, 7 des 40 personnes interrogées ont recours à plusieurs structures de soins. Leur choix est orienté par la gravité de leur état de santé. Si ce n’est pas trop grave, elles se rendent au poste de santé qui se situe à proximité de chez elles, mais elles privilégieront les CMG ou l’hôpital dans le cas contraire. Cette forme d’autodiagnostic de la part du malade, le pousse à négliger les recommandations. Il se dirigera, en priorité, vers la structure qu’il estime la plus adaptée à ses besoins. Ainsi, les CMG et l’hôpital constituent un gain de temps et d’argent : le malade évite d’être référé ailleurs au cas où son état de santé le nécessiterait du fait d’un manque de matériel de diagnostic ou de médicaments. C’est aussi au gain financier puisque ces déplacements éventuels d’une structure à une autre pourraient être coûteux : deux consultations médicales (consultation en poste puis consultation dans une structure au plateau technique supérieur), les médicaments et les déplacements éventuels en transports collectifs. Cette logique peut être à l’origine de la perte de cas de paludisme en fonction du parcours choisi.

44Enfin, la distance domicile – lieu de soins apparaît comme un facteur secondaire de choix. Les distances intra-urbaines sont réduites à Saint-Louis. Seuls les interrogés qui vivent à Bango, dans le quartier le plus éloigné de l’hôpital (plus de 9 km), ne le choisissent pas comme recours. En effet, dans le plan de développement participatif de ce quartier, le besoin d’une ambulance est une de leurs revendications prioritaires [Agence de Développement Communal, 2010].

Conclusion

45Cette enquête explore le processus de dénombrement des cas de paludisme. Elle montre qu’à trois étapes clefs du parcours de soins, il y a une perte d’information. L’objectif n’était pas de quantifier les effets de ces filtres mais de les identifier (figure 3). Les itinéraires de soins du malade, la prise en charge par le soignant et le mode de compilation des données sont des situations qui peuvent faire obstacle à une bonne mesure de la morbidité.

Figure 3 : Schéma des filtres identifiés dans la trajectoire d’enregistrement d’un cas de paludisme

Figure 3 : Schéma des filtres identifiés dans la trajectoire d’enregistrement d’un cas de paludisme

Réalisation : A. Furtado, 2017.

46Il existe une différence indéniable entre la morbidité diagnostiquée et la morbidité que l’on pourrait qualifier de « compilée ». L'identification de ces filtres révèle des inégalités dans la prise en charge et de dénombrement de la morbidité. Les consultations auprès d'infirmiers dans les postes de santé constituent l'offre de soin la plus accessible. Les cas de paludisme y sont bien dénombrés par le PNLP, mais le protocole qui y est observé présente un risque de sous-diagnostic. À l'inverse, les consultations auprès de médecins sont moins accessibles économiquement et spatialement. Les risques de sous-diagnostic y sont faibles, mais les cas y sont moins bien recensés par le district. De ce fait, la politique du PNLP s'appuie essentiellement sur des données possiblement sous-évaluées recueillies auprès de structures accueillant la population la moins aisée de la ville. Ceci constitue une entrave à une surveillance efficace de l’évolution du paludisme dans la ville de Saint-Louis. De ce fait, les acquis de la lutte contre cette maladie sont incertains. Il conviendrait de remettre en question le poids accordé à ces données dans l’élaboration des stratégies de réduction du paludisme au Sénégal. En effet, la diminution de la morbidité compilée a entrainé, en 2015 à Saint-Louis, une modification du protocole de diagnostic du paludisme, imposé par le PNLP. Ce nouveau protocole pourrait occasionner un risque de sous-diagnostic principalement entre janvier et fin mai. Cette réforme pourrait avoir été mise en œuvre trop précocement car plusieurs années de recul sont nécessaires avant d’évoquer la pré-élimination d’une maladie. En effet, le Mali [RFI, 2012a] et Madagascar [RFI, 2012b] ont été le théâtre de résurgences locales d’un paludisme, que l’on croyait maîtrisé depuis plusieurs années, et ce, à la suite de phénomènes extérieurs : climatiques et géopolitiques.

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Bibliographie

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Notes

1 Présente toute l’année, à échelle nationale.

2 Le RBM ou Faire Reculer le Paludisme (en français) est un partenariat mondial entre l’OMS, l’UNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale.

3 Exception faite pour la ville sainte de Touba dans le centre du pays, il s’agit d’un hôpital de niveau 3, mais dont l’équipement reste inférieur aux hôpitaux dakarois.

4 Ancienne capitale de l’Afrique Occidentale Française, elle est aujourd’hui la capitale de la région du même nom.

5 Examen sanguin pratiqué en laboratoire, nous y reviendrons dans la partie dédiée à la prise en charge du paludisme et la conviction du soignant (2.2.).

6 Situation observée deux fois de septembre à novembre 2015.

7 Document de référence qui détaille le protocole à suivre.

8 De 1 500 à 4 500FCFA soit 2,28€ et 6,86€.

9 Soit respectivement à 0,15€, 0,30€, 0,45€.

10 3 000FCFA = 4,57€ et 25 000FCFA = 38,11€.

11 Soit 6 000FCFA (9,14€) avec un privé contre 300FCFA (0,45€) dans un poste, au minimum.

12 Soit 1 500FCFA = 2,28€ et 3 000FCFA = 4,57€.

13 Cette question a été insérée en cours d’enquête dans le questionnaire habitant, de ce fait seules 29 des 40 interrogés ont pu répondre.

14 Ce terme wolof désigne les petites affections dermatologiques sans plus de distinction.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Schéma théorique du processus d’éradication du paludisme d’un pays par l’OMS
Crédits Source : [OMS, 2008] ; Réalisation : A. Furtado, 2016.
URL http://journals.openedition.org/eps/docannexe/image/7607/img-1.png
Fichier image/png, 94k
Titre Carte 1 : Découpages administratifs sanitaires de la région de Saint-Louis
URL http://journals.openedition.org/eps/docannexe/image/7607/img-2.png
Fichier image/png, 920k
Titre Carte 2 : Structures sanitaires publiques et privées non lucratives à Saint-Louis
URL http://journals.openedition.org/eps/docannexe/image/7607/img-3.png
Fichier image/png, 367k
Titre Figure 2 : Lieux de soins, premiers recours et recours uniques
Crédits Source : Enquêtes de terrain, A. Furtado, 2015.
URL http://journals.openedition.org/eps/docannexe/image/7607/img-4.png
Fichier image/png, 154k
Titre Figure 3 : Schéma des filtres identifiés dans la trajectoire d’enregistrement d’un cas de paludisme
Crédits Réalisation : A. Furtado, 2017.
URL http://journals.openedition.org/eps/docannexe/image/7607/img-5.png
Fichier image/png, 45k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Alice Furtado, « La surveillance du paludisme à Saint-Louis (Sénégal) : comprendre les écarts entre morbidité réelle et “morbidité compilée” », Espace populations sociétés [En ligne], 2018/1-2 | 2018, mis en ligne le 22 juin 2018, consulté le 22 juillet 2018. URL : http://journals.openedition.org/eps/7607 ; DOI : 10.4000/eps.7607

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Auteur

Alice Furtado

Doctorante en géographie
Laboratoire LADYSS UMR 7533
Ecole Doctorale Sciences Sociales (ED401)
Université Paris VIII Vincennes - Saint-Denis
2 Rue de la Liberté
93526 Saint-Denis
alice.furtado@yahoo.fr

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