Introduction

3L’objet de cet article est double. Il s’agit premièrement de qualifier la répartition et l’accessibilité géographique potentielle de l’offre de soins. Pour ce faire, nous utilisons deux méthodes d’analyse spatiale : l’analyse centrographique et le calcul d’isochrones. Il s’agit deuxièmement de vérifier s’il existe des écarts significatifs dans cette accessibilité entre quartiers. Pour ce faire, nous utilisons un test du Khi deux. L’étude repose sur l’analyse de la localisation des établissements sanitaires relevée à l’aide de GPS à Bamako dans le cadre de notre thèse de doctorat et sur des données libres d’OpenStreetMap, telles que celles du réseau routier.

1. De l’accès à l’accessibilité géographique des établissements sanitaires

4L’accès aux services de santé peut être défini comme la résultante du franchissement d’un ensemble de barrières auquel un individu parvient pour avoir et utiliser un service de santé. Pour Lovett et al. [2002], il « (…) peut être représenté comme un continuum dans lequel la disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité, le contact et l’efficacité jouent un rôle. Dans le monde réel, la proportion de gens qui bénéficie des services (...) est déterminée par les variations de la disponibilité et de l’efficacité des services et de la difficulté à s’en servir. Les difficultés sont causées par les valeurs et les croyances, facteurs sociaux et culturels et dans certains systèmes, l’incapacité à payer ». Si l’accessibilité géographique n’est pas synonyme d’accès aux soins, c’est un indicateur parlant pour estimer l’accès potentiel aux soins. C’est aussi l’un des objectifs de toute politique de santé. La distinction entre accès, concept général, et accessibilité géographique, un des déterminants de l’accès, a été formalisée par plusieurs auteurs dont Lovett et al. [2002], Vigneron [2001], Aday, Andersen [1974] avec leur modèle comportemental de l’accès aux services de santé ou encore par Penchansky, Thomas [1981]. Ces derniers auteurs ont décomposé le concept de l’accès aux soins en cinq composantes que sont la commodité, la capacité financière, l’acceptabilité, la disponibilité et l’accessibilité. Dans le cadre de notre thèse de doctorat, en cours de finalisation, nous avons mis en place un modèle conceptuel de l’accès aux soins constitué de cinq groupes de facteurs (figure 2) prenant en compte les spécificités de la zone d’étude, Bamako.

5Terme polysémique, l’accessibilité est donc le déterminant géographique dans l’accès aux soins et correspond à la relation entre la localisation des services de santé et celle des patients [Penchansky, Thomas, 1981]. C’est donc une mesure de proximité géographique et une dimension de l’accès aux soins, fréquemment explorée par les géographes. L’accessibilité géographique est non seulement la possibilité pour la population d’atteindre ou non un établissement sanitaire mais aussi la pénibilité subie lors du déplacement liée à la qualité du réseau routier et des moyens de transports. Ce déterminant a longtemps été privilégié dans les politiques sanitaires et considéré comme un déterminant capital de l’accès aux soins de la population. De nombreuses études ont montré les effets néfastes de la distance, que cela soit en termes métrique ou temporel, sur l’utilisation des services de santé [Apparicio, Séguin, 2006] ; [Wellstood et al. 2006] ; [Vigneron, 2001] et sur le choix dans le recours aux soins [Meunier-Nikiéma A. et al. 2011].

6Au terme de l’exploitation des données d’enquêtes recueillies dans le cadre de nos travaux de thèse, nous avons pu relever que ce sont les facteurs socio-économiques et la perception que les individus ont de leur maladie qui expliquent le renoncement aux services de santé et non la distance géographique qui sépare la population de l’offre. Toutefois, la distance géographique est très déterminante dans le choix des services de santé des personnes. Selon, les résultats de l’Enquête Modulaire et Permanente Auprès des Ménages [INSTAT 2016-b], 60 % des habitants de Bamako ayant consulté, se sont adressés à une structure de santé située à moins de 2 km de leur résidence. Dans les villes ouest africaines, les études sur le lien entre accessibilité géographique et utilisation des services de santé ne sont pas nombreuses, et presqu’inexistantes à Bamako en dehors de quelques rapports de l’Institut statistique et des services sanitaires du pays. Ces rapports font état de quelques chiffres à l’échelon communal sur la répartition des populations selon la distance approximative qui les sépare des établissements sanitaires auxquels elles pourraient recourir. Les résultats d’une étude sur les inégalités de l’accès aux soins en milieu urbain africain, menée dans la périphérie nord de Ouagadougou par Meunier-Nikiéma A. et al. [2011], ont révélé que les trois motifs expliquant le non recours aux soins sont l’aspect financier, la non gravité et l’automédication. L’étude visait, en partie, à réfuter la thèse selon laquelle la distance géographique serait un déterminant du recours aux soins. Si la distance n’a pas été évoquée parmi les trois motifs expliquant le non recours aux soins, les auteurs ont conclu qu’elle est un élément déterminant quant au choix du lieu de soins. S’il est donc indiscutable qu’en ville, compte-tenu de la densité de l’offre en soins de santé, la distance ne saurait discriminer l’accès effectif aux soins, force est de reconnaitre qu’elle est capitale dans le choix des structures de santé et dans une grande mesure à la structuration des territoires. En effet, la distance est essentielle pour établir des découpages sanitaires et explique des logiques d’implantation des nouvelles infrastructures. L’accessibilité géographique, tributaire de l’agencement spatiale de l’offre de soins et de la qualité du système de transport, peut donc varier d’un territoire à un autre et créer des inégalités spatiales d’offre de soins ou des inégalités dans le choix des établissements sanitaires dans des villes comme Bamako où les quartiers, compte-tenu de leurs conditions de création et de développement, ont des caractéristiques très différentes. Ces constats nous poussent à centrer cet article sur la qualification du niveau d’accessibilité géographique des établissements sanitaires. Plus précisément, nous chercherons à vérifier si les différences observées entre les quartiers de Bamako du point de vue de leur ancienneté, de leur densité de peuplement et de leur niveau de viabilisation impliquent des différences du point de vue de l’accessibilité géographique des centres de santé dits « modernes ». Nous tenterons d’identifier le type de quartier où l’accessibilité géographique de l’offre de soins est la meilleure et le type de quartier où l’accessibilité géographique de l’offre de soins est à l’opposé la moins bonne et proposerons des pistes d’explication. La qualification de l’accessibilité géographique des soins sera estimée à partir de la proximité entre les lieux de résidence et des établissements sanitaires. Il s’agira donc d’une accessibilité potentielle ou théorique ne reposant pas sur une fréquentation réelle ou effective, faute de données. Dans les villes du sud, les données sont souvent constituées par le chercheur lui-même. Cela suppose notamment la réalisation d’enquêtes spécifiques comme nous l’avons d’ailleurs fait dans le cadre de notre thèse dans quatre quartiers de Bamako. Ces données ne sont pas exploitées dans cet article au-delà de quelques pourcentages sur le choix du type de structure.

2. Le développement de la ville de Bamako et de son système de santé

8La dévaluation du franc malien de 50 % de sa valeur en mai 1967 et la fin du régime socialiste en 1968 suite à un coup d’Etat portèrent un coup dur aux espérances du régime socialiste. La part de la santé dans le budget national passa de 14,3 % en 1965 à 8,5 % en 1968 et à 6,7 % en 1976. De même, la chute de Modibo KEITA et la sécheresse qui survint dans les années 1970 dans le Sahel mirent fin aux politiques de dissuasion de migration en direction de la capitale. L’afflux vers Bamako repris. L’évolution démographique dépassa même légèrement celle observée entre 1945 et 1960. La ville passa de 170 000 habitants en 1968 à 419 239 en 1976. En plus des quartiers réguliers créés dès les années 1960, les noyaux de villages existants se peuplèrent de façon spontanée. De l’indépendance à 1979, deux types de quartiers ont donc vu le jour. Le premier concerne les quartiers créés de façon spontanée et qui vont pour la plupart être réhabilités sommairement à la faveur du programme « Sauvons Notre Quartier » et d’autres programmes de réhabilitation à partir des années 1990. Situés au péricentre et sur les deux rives, ce sont des quartiers populaires mixtes aujourd’hui caractérisés par des densités de population élevées. Le second type de quartiers créés entre 1960 et 1979 concerne des quartiers viabilisés de haut standing qui abritent aujourd’hui des ambassades et organismes internationaux. Ils sont caractérisés par la présence de villas, des logements modernes du style européen destinés à la location à une population aisée. On trouve dans cette catégorie les quartiers de Korofina Nord, d’Hippodrome ou encore de Badala-Séma.

9Malgré les efforts qui vont être déployés pour adapter l’offre en soins dits « modernes » aux populations, il faut attendre l’influence des politiques internationales, comme la conférence d’Alma-Ata en 1978 axée sur les soins de santé primaires à travers l’extension de la couverture sanitaire à l’échelle locale ou encore l’initiative de Bamako en septembre 1987, pour que la situation s’améliore. Cette dernière officialise et formalise la participation communautaire dans la prise en charge des frais de santé initiée un peu plutôt par le gouvernement malien. La même initiative de Bamako et les programmes d’ajustement structurel poussent les états africains, dont le Mali, à réduire leur budget, et ce, dans tous les domaines et à adopter une politique de privatisation. C’est dans ce cadre que le Mali sera contraint de diminuer le budget alloué à la santé et le nombre de fonctionnaires. Ainsi, à la fin des années 1980, plusieurs diplômés de la faculté de médecine se retrouvent au chômage. La libéralisation du secteur de la santé, autorisée en juin 1985, prend de l’ampleur. L’essentiel des établissements sanitaires de Bamako, voire du pays, ont été construits à partir de cette période. Cette prolifération des établissements s’explique aussi par la croissance spatio-démographique de l’époque créant des besoins criants en termes de soins. En effet, même si la fécondité a fortement baissé, grâce notamment aux progrès dans le domaine de la santé, la migration à destination de Bamako n’a pas cessé et explique la croissance enregistrée sur la période 1976-1998. Selon les statistiques de l’INSTAT, la population du district est passée de 419 239 en 1976 à 1 020 217 en 1998 et atteint même 2,4 millions d’habitants en 2014. Les dernières vagues de migration s’expliquent aussi par la concentration des biens et services dans la capitale. Pour accompagner ces croissances démographiques, des quartiers ont émergé à la périphérie depuis la fin des années 1970 et se sont consolidés progressivement sur une vingtaine d’années. Ils ont connu leur forte croissance entre 1976 et 1987. A l’instar des quartiers créés entre 1960 et 1979, ces quartiers récents se subdivisent aussi en deux catégories. D’abord, nous avons les quartiers non viabilisés intégralement qui sont des zones d’habitat populaire comme Yirimadjo, Sébénicoro et Banconi. Avec la croissance démographique et l’étalement urbain, les terres des quartiers, initialement destinées à des concessions rurales (Sénou, Magnambougou concessions rurales, Sotuba, …), ont changé de vocation et ont été morcelées pour devenir des quartiers résidentiels. Ces dernières années, ils ont fait l’objet de convoitises et de spéculations foncières. Par exemple Sotuba, actuellement viabilisé, est aujourd’hui un quartier de grand standing (Sotuba ACI). Kalaban-Coura est aussi viabilisé et est occupé par une population relativement riche. Sénou a une situation particulière, car même s’il fait partie de Bamako, il a longtemps été considéré comme un village du fait de sa rupture avec le reste du district liée à la présence de la zone aéroportuaire, mais aussi à cause de l’organisation spatiale de son habitat de style rural. La figure 3 résume la typologie urbaine de la ville de Bamako. L’organisation de l’offre de soins dits « modernes » dans les quartiers se trouve dans la suite de l’article. A Ouagadougou, capitale du Burkina Faso, la même relation entre développement urbain et développement de l’offre de soins a été étudiée par Cadot, Harrang [2006]. Il en ressort aussi une influence importante des politiques internationales sur l’extension de l’offre de soins dits « modernes ». La même situation a aussi été observée à Abidjan [Ymba, 2013].

3. Système sanitaire du district de Bamako

10A l’instar de la plupart des pays africains, la structure administrative du système de santé du Mali est composée de trois niveaux. Au sommet de la hiérarchie se trouvent le cabinet du ministre de la santé et les services centraux rattachés, dont la direction nationale de la santé. Au niveau régional ou intermédiaire, nous avons la direction régionale de la santé et au niveau local, le district sanitaire. L’organisation des soins suit cette même logique pyramidale et chaque niveau de soins est sous la tutelle de l’administration sanitaire de l’échelle territoriale correspondante (figure 4).

11Le district de Bamako n’a pas d’établissements publics correspondant au troisième échelon de soins (2^ème référence) vu qu’il abrite déjà la quasi-totalité des centres hospitaliers nationaux, même si l’hôpital le Luxembourg, un établissement avec un statut particulier, est parfois cité comme hôpital de 2^ème référence.

4. Les établissements sanitaires dits « modernes » de Bamako : une offre très dense bien répartie et dominée par le secteur privé

13Avec 410 établissements sanitaires recensés en 2016, le district de Bamako présente une offre abondante en établissements sanitaires dits « modernes » pour ses 2,4 millions d’habitants. La situation n’a pourtant pas été toujours aussi favorable. La moitié de ces établissements sanitaires a vu le jour, il y a seulement une dizaine d’années. Près de 80 % de l’ensemble des établissements relèvent du secteur privé, ce qui peut poser, d’une part des problèmes d’accessibilité économique car le tarif de consultation diffère d’un secteur à l’autre, et d’autre part, des problèmes d’accès aux soins promotionnels de base qui ne sont pas dispensés par tous les privés, comme par exemple les programmes de vaccination pour les enfants et les consultations pré et post-natales pour les femmes enceintes.

14Par ailleurs, une part importante du personnel officiant dans le privé est en réalité du personnel travaillant dans le public et qui intervient sous forme de vacations dans le privé. Ceci explique qu’il est difficile d’avoir du personnel qualifié à tout moment dans toutes les structures privées. On peut donc comprendre aisément pourquoi certains établissements privés n’assurent pas des consultations à des moments précis de la journée, malgré l’affluence des patients. Les figures 5 donnent la répartition de l’ensemble des établissements sanitaires dits « modernes » de Bamako, selon leur niveau hiérarchique.

15Pour analyser la dispersion globale des établissements sanitaires en relation avec la distribution de la population sur l’ensemble de la ville, nous avons utilisé l’analyse centrographique, une méthode d’analyse utilisée pour la première fois sur des données à référence spatiale par Bachi [1963]. L’analyse centrographique est une méthode d’analyse spatiale intéressante pour résumer les propriétés d’un semis de points à travers des indicateurs de centralité, de dispersion et d’orientation. L’ellipse de dispersion restitue graphiquement ces différents indicateurs à elle seule. Le niveau de dispersion des points est donné par la taille de l’ellipse. Plus l’ellipse est grande, plus les points du semis sont dispersés. Le centre de l’ellipse peut être le point géographique moyen ou le point médian. Dans notre cas, nous avons utilisé le point médian. En effet, compte-tenu des caractéristiques discontinues du tissu urbain de Bamako liées à la présence de ruptures (tel que le fleuve Niger, même s’il y a trois ponts qui relient les deux rives ou telle que la zone aéroportuaire), l’utilisation du centre médian est préférable au centre moyen (tout comme une médiane est plus significative qu’une moyenne dans une distribution univariée plurimodale). Le centre médian présente l’avantage de minimiser la somme des distances à vol d’oiseau entre l’ensemble des points et le centre. Enfin la direction de l’agencement des points est donnée par l’orientation de l’ellipse.

16Plusieurs travaux ont déjà utilisé les méthodes centrographiques dont ceux de Dean et al. [1974] pour suivre les tendances de l’évolution démographique pendant trois périodes, et récemment, Han Ruibo et Wang Linna [2013] pour analyser la distribution spatiale de la population et le système urbain en Chine. Demoraes et al [2012] l’ont utilisé pour étudier les espaces de mobilités des individus selon leurs caractéristiques socio-économiques et résidentielles dans l’agglomération de São-Paulo. Dans le domaine sanitaire, Meunier-Nikiema et al [2015] ont utilisé les méthodes centrographiques pour analyser l’évolution de l’offre de soins et la tache urbaine à Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).

17Pour cette étude, l’analyse centrographique nous a permis de comprendre encore mieux et de façon spatio-statistique la dispersion des établissements sanitaires par rapport à celle des habitants (figure 6) et donc de mesurer le niveau d’adéquation spatiale entre l’offre et la population susceptible de recourir à cette offre. Dans le premier échelon (premier contact), les centres de soins infirmiers (CSI) sont plus dispersés (surface de l’ellipse de 170 km²) que les CSComs (113,9 km²) avec une orientation Sud-Est/Nord-Ouest. Mais les CSComs sont bien centrés sur la ville sans inclinaison directionnelle particulière, leur ellipse correspond presque à celle de la population. Quel que soit le statut (public/privé), le niveau de dispersion diminue avec le niveau de l’offre. Les établissements de santé de premier contact sont ainsi plus dispersés et congruent avec la répartition des populations que ceux du deuxième échelon et ainsi de suite.

18Les CHU sont les plus concentrés et se situent tous sur la rive gauche du fleuve Niger, à part l’hôpital du Mali, récemment construit dans le quartier de Missabougou sur la rive droite. Nous avons considéré l’hôpital Le Luxembourg comme une structure de 2^ème référence, la seule à Bamako. L’ellipse de dispersion ne pouvant être réalisée sur un point, la 2^ème référence (3^ème échelon) n’a pas d’ellipse.

19Pour mesurer l’adéquation spatiale entre la population et les établissements sanitaires selon leur niveau, nous avons fait le rapport de la surface de l’ellipse de dispersion de chaque type d’établissements sanitaires par la superficie de l’ellipse de la population (figure 7). Un rapport de 1 correspond à une bonne adéquation entre les deux, plus le rapport s’approche de 1 plus la dispersion des établissements sanitaires s’approche de celle la population, plus un rapport se rapproche de 0, plus les établissements sont concentrés par rapport à la population. Un rapport supérieur à 1 signifie que les établissements sanitaires sont plus dispersés que la population ne l’est comme c’est le cas des centres de soins infirmiers ou encore des cabinets médicaux qui ont un ratio supérieur à 1.

Figure 7. Paramètres statistiques des dispersions spatiales des établissements et de la population à Bamako en 2016

	Catégorie des établissements		Dispersion absolue	Adéquation entre Offre et Population (ratio des superficie: offre sur population)
Etablissements	Niveau	Statut	Superficie de l’ellipse (km²)
CSCom	1er Echelon	Public	113,9	0,98
CSI	1er Echelon	Privé	170,2	1,46
CSRef	2ème Echelon	Public	49,5	0,43
Centre Médical Inter-Entreprises (CMIE)	2ème Echelon	Conventionnel	55,1	0,47
C.Médical	2ème Echelon	Privé	125,2	1,07
C. Dentaire	2ème Echelon	Privé	55,1	0,47
Clinique	3ème Echelon	Privé	84,6	0,73
Polyclinique	3ème Echelon	Privé	86,9	0,75
CHU	4ème Echelon	Public	28,1	0,24
Ensemble			113,1	0,97
Population Totale			116,5

20Dans l’ensemble et contrairement à ce qu’on pouvait croire et à ce qu’on peut rencontrer dans d’autres villes comme Ouagadougou (figure 8), à Bamako, les établissements privés ne sont pas concentrés dans le centre-ville. Comme l’indique leurs ellipses respectives, les établissements sanitaires modernes privés (tous les échelons confondus) et les îlots d’habitations (répartition démographique) ont une distribution plus éparse à Bamako qu’à Ouagadougou. Le ratio entre la superficie des ellipses des établissements et la superficie des ellipses de la population (dans le tableau au-dessous des cartes) donne une répartition des établissements sanitaires privés plus adéquate par rapport à la répartition de la population à Bamako (1,07 pour les cabinets médicaux et 1,08 pour les autres privés) qu’à Ouagadougou (0,42 et 0,55).

21A Bamako, deux raisons peuvent expliquer cette bonne couverture spatiale de l’offre. D’abord il faut évoquer la saturation en infrastructures sanitaires du centre-ville et sa faible population (annexe 2) qui ne permettent pas d’attirer aussi facilement de nouvelles créations. D’autre part, la présence des centres hospitaliers universitaires, d’envergure nationale dans le centre-ville comme l’hôpital Gabriel Touré, l’Institut d’Ophtalmologique Tropicale de l’Afrique (IOTA), ou encore le centre national d’odonto stomatologie n’encourage pas les (poly) cliniques à s’installer à proximité. A l’inverse, la part importante de population dans les quartiers péricentriques et périphériques (annexe 2) représente une opportunité de marché pour les investisseurs sanitaires. Ils vont là où il y a plus d’habitants et moins d’offre.

22En outre, à Bamako, les quartiers, qu’ils soient ou pas entièrement viabilisés, ont assez d’équipements urbains même si des écarts peuvent exister entre eux. Jusqu’en 2012, la ville de Ouagadougou était constituée de cinq arrondissements (équivalent des communes à Bamako) divisés en trente secteurs et comptait dix-sept villages rattachés. Ces villages ont aujourd’hui intégré les arrondissements urbains. La ville comprend ainsi douze arrondissements subdivisés en cinquante-cinq secteurs. Ceci étant, de grandes différences existent entre les ex-villages et les autres secteurs de la ville. En outre, en termes d’infrastructures urbaines, les différences entre quartiers spontanés et quartiers réguliers sont plus prononcées à Ouagadougou qu’entre les quartiers sommairement viabilisés et les quartiers viabilisés de Bamako. Enfin, la densité de population très faible dans les quartiers périphériques de Ouagadougou ne permet pas d’attirer autant les promoteurs de la médecine moderne privée comme à Bamako. Ces constats pourraient expliquer la différence dans la répartition des établissements sanitaires dans les deux villes.

5. Une accessibilité géographique potentielle différenciée selon la typologie des quartiers

24Comme on pouvait s’y attendre au regard des analyses sur l’offre de soins qui présente une bonne couverture sur l’ensemble de la ville, l’accessibilité géographique des établissements sanitaires est très satisfaisante. En trente minutes de marche ou encore à dix minutes en moto, tous les habitants de Bamako ont accès à une structure de santé. Concernant le cas précis des CSComs, établissements sanitaires de premier contact du secteur public, l’accessibilité géographique reste dans l’ensemble bonne (figure 9) : 82,5 % de la population peut accéder à un CSCom en une demi-heure de marche. A moto, une dizaine de minutes suffissent pour que 80 % de la population rallie un CSCom.

25Les cabinets médicaux au nombre de 200 environ et relevant du secteur privé, se révèlent comme les plus proches de population : 93 % des habitants sont situés à une demi-heure de marche de ce type d’établissement et toute la population peut y également accéder en dix minutes en utilisant une moto. Malgré cette bonne accessibilité géographique liée à leur part élevée dans l’offre de soins dits « modernes » de la capitale et à leur répartition régulière, ces établissements restent difficilement choisis par les habitants dans leur parcours thérapeutique. Seulement 1,5 % des bamakois qui ont consulté dans un établissement sanitaire, se sont dirigés vers ces structures [INSTAT, 2016-b]. Selon les résultats de nos enquêtes conduites dans quatre quartiers dans le cadre de notre thèse, la part des personnes malades qui y ont consulté au premier recours est de 6 % et 7 % au deuxième recours. Ces constats montrent que la proximité pour un établissement sanitaire, surtout pour les cabinets médicaux, ne suffit pas pour qu’il soit choisi par la population au cours de son parcours thérapeutique. En ce qui concerne les cliniques et les polycliniques, 75 % de la population peuvent y accéder en trente minutes de marche. Ceci étant, nous sommes bien conscients, la pertinence du choix modal qu’est la marche à pied peut vite devenir caduque suivant la gravité de l’état de santé d’un individu ou l’urgence de la prise en charge.

26On remarque également que la typologie des quartiers a une grande influence sur le temps d’accès aux établissements sanitaires les plus proches. Quel que soit le type d’établissement (CSCom, cabinet médicaux et (poly)clinique), le test de khi² donne une association forte entre le type de quartier et le temps d’accès aux CSComs, aux cabinets médicaux ou aux (poly) cliniques avec à chaque fois une probabilité critique (P-value) inférieure à 0,001.

27Comme nous pouvons le constater dans le tableau (figure 10), la part de la population située à plus de 30 mn de marche d’un CSCom est de 1,5 % seulement dans les quartiers anciens et pré-indépendance viabilisés. Au sein des quartiers créés et construits entre 1960 et 1979, l’accessibilité géographique potentielle des CSComs est meilleure là où la viabilisation est sommaire avec 8,3 % de la population située à plus de 30 mn de marche que dans les quartiers totalement viabilisés avec 21,2 % de la population située à plus de 30 mn de marche d’un CSCom. Dans les quartiers récents (construits et peuplés à partir de 1979), la tendance est identique, les quartiers viabilisés ont plus de populations situées à plus de 30 mn de marche d’un CSCom (27,5 %) que dans les quartiers viabilisés sommairement (21,5 %). Les mêmes constats sont faits avec les établissements privés.

Figure 10. Population située à plus de 30 mn de marche de trois types d’établissements sanitaires dans les quartiers de Bamako en 2016

Part de la Population située à plus de 30 minutes de marche d’un établissement sanitaire dans les différents types de quartiers de Bamako en 2016
Typologie des quartiers		Part de la population située à plus de 30 mn de marche d’un établissements (en %)			Population totale
		CSCom	Cabinet Médical	(Poly) Clinique
Ancien et Pré-indépendance viabilisé		1,5	1,1	14,3	279 283
De l’indépendance à 1979	Viabilisé	21,2	1,3	8,3	689 325
	Viabilisé Sommairement	8,3	5,5	36,1	570 847
Récent et concessions rurales en voie d’urbanisation	Viabilisé	27,5	17,7	38,1	304 963
	Viabilisé Sommairement	21,5	10,6	34,5	597 319
Bamako		17,5	7,0	25,0	2 441 737

28L’accessibilité géographique potentielle des établissements est d’abord inégale selon l’ancienneté des quartiers : à même niveau de viabilisation, le niveau d’accessibilité s’améliore avec l’ancienneté. L’accessibilité est aussi inégale selon le niveau de viabilisation : à même période de création et de développement, les quartiers viabilisés sommairement ont une accessibilité géographique meilleure que les quartiers totalement viabilisés. C’est ainsi que 8,3 % de la population des quartiers viabilisés sommairement créés et peuplés entre l’indépendance (1960) et 1979, est situé à plus de trente minutes d’un CSCom alors que pour les quartiers viabilisés construits et peuplés à la même période, ce chiffre atteint 21,2 %.

29Ces tendances s’expliquent par le fait que l’engouement de créer des CSComs est plus prononcé et plus fort dans les quartiers populaires créés après 1960, comme en témoigne le cas de Banconi, quartier populaire et le premier à avoir eu un CSCom au Mali. Compte-tenu de leur population élevée, les quartiers populaires peuvent avoir deux à trois CSComs réduisant ainsi la distance géographique. C’est par exemple le cas de Djicoroni-Para qui a deux CSComs (ASACODJENEKA et ASACODJIP), de Niamakoro (ANIASCO et ASACONIA) ou encore de Sabalibougou avec trois CSComs. Toutefois cette bonne accessibilité n’épuise pas la question de la capacité d’accueil des établissements qui n’a pas été prise en compte dans notre étude. L’exploitation en cours de nos enquêtes permettra d’affiner cet aspect. Par exemple, à Djicoroni-Para, 80 891 personnes soit 87 % des habitants du quartier ont accès au moins à l’un des deux CSComs du quartier en trente minutes de marche. On pourrait qualifier ce résultat de très bon. Pourtant en prenant en compte la capacité d’accueil d’un CSCom et en fixant sa patientèle à 10 000 habitants, on se retrouve avec un surplus de 60 891 habitants, qui dépassent donc très largement la capacité d’accueil des deux CSComs. Ce constat est fréquent dans les quartiers populaires et peut donc mettre en cause leur bonne accessibilité potentielle et explique sans doute le temps d’attente élevé dans ces CSComs. La deuxième explication de la bonne accessibilité dans les quartiers viabilisés sommairement pourrait s’expliquer par la disponibilité des locaux à moindre coût. Enfin la dernière explication tient au fait que ce sont dans ces quartiers que les besoins de santé sont les plus criants compte-tenu des caractéristiques du milieu physique qui peuvent être facteurs d’exposition aux maladies. Ainsi les établissements sanitaires, en particulier les privés, ne vont pas hésiter à s’y implanter pour capter plus de clientèle comme nous le confirme cette sage-femme d’ANIASCO que nous avons interrogée: « tu sais, les cabinets médicaux savent que même si les habitants sont pauvres, ils sont capables de trouver de l’argent d’une manière ou d’une autre pour se soigner quand ils sont réellement malades ».

Conclusion

30Pour améliorer l’accès à la santé et plus particulièrement, aux soins primaires, les efforts ont été portés sur la construction et la multiplication des établissements sanitaires dits «modernes ». Aujourd’hui les résultats sont là. Avec en moyenne un établissement sanitaire dit « moderne » pour 5 000 personnes, l’offre de soins de la ville de Bamako est conséquente et bien répartie. Près de la moitié de la population habite à moins de 30 mn de marche d’un équipement sanitaire de base du secteur public. Ces temps d’accès aux infrastructures sanitaires dits « modernes » ou du moins aux établissements sanitaires de base, varient tout de même selon le type de quartiers. En plus, l’offre de soins est largement dominée par le secteur privé qui d’ailleurs emploie principalement le personnel du public sous forme de vacations, ce qui pose la question des ressources humaines mais aussi de la qualité des soins prodigués. Si l’accessibilité géographique aux soins est globalement bonne et peut encourager les habitants à recourir aux soins et à avoir plus de possibilités en termes de recours, il faudrait que les politiques publiques mettent dorénavant l’accent sur les autres déterminants pour assurer un accès effectif. La seule amélioration de l’accessibilité géographique des soins ne suffit pas pour améliorer l’accès effectif. Malgré la bonne accessibilité géographique constatée, la morbidité reste élevée et l’utilisation des services de santé dits « modernes» peu satisfaisante au regard de l’offre disponible. L’enquête domiciliaire réalisée dans le cadre de notre thèse auprès de 646 personnes âgées de 18 ans et plus donne un taux de morbidité de 45 %. Et parmi les personnes tombées malades, 43 % ont renoncé à recourir aux services de santé. Selon l’EDSM 2012-2013, seulement 43 % des personnes tombées malades ont eu recours à un professionnel de santé. Seulement 23,5 % des femmes âgées de 15 à 49 ans en union utilisent une méthode de contraception alors même qu’elles sont 96,8 % à avoir entendu parler d’au moins une méthode de contraception. Selon la même source, parmi les femmes ayant accouché, 21 % n’ont pas eu de soins postnatals. Le niveau des infrastructures de santé et leur mode de fonctionnement ainsi que les variables socio-économiques de la population déterminent l’utilisation de ces infrastructures. L’accent doit être mis aussi sur les autres composantes de l’accès aux soins notamment la qualité des services offerts, les qualités personnelles du personnel soignant et le coût des soins. De même, il faut une réelle éducation à la santé quand on sait, et comme nous le confirment les résultats de nos enquêtes menées dans quatre quartiers de Bamako, que la première raison du non recours aux services de santé est la perception de gravité qu’un individu a de sa maladie.