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Editorial : les inégalités sociales et spatiales de santé et de mortalité

Thierry Eggerickx, Jean-Paul Sanderson et Christophe Vandeschrick

Texte intégral

1Grâce aux progrès de l’hygiène publique et privée, à l’amélioration globale des conditions de vie et aux innovations médicales, l’espérance de vie a augmenté. Cette tendance concerne les pays occidentaux depuis plus d’un siècle et les pays en développement plus récemment. Pour les premiers, l’espérance de vie à la naissance a doublé, passant d’une quarantaine d’années vers le milieu du 19e siècle à plus de 80 ans de nos jours [Riley, 2001 ; Adveev et al., 2011]. Si en Afrique centrale et en Asie du sud, deux des régions les plus pauvres du monde, l’espérance de vie à la naissance (respectivement 52 et 66 ans) reste très nettement inférieure aux moyennes européennes, il n’en demeure pas moins que les progrès y ont été rapides. En Afrique, après une période de régression de l’espérance de vie durant les années 1990, celle-ci a connu une progression rapide, passant de 52 ans en 2003 à près de 60 ans en 2015 ; l’accès aux médicaments antirétroviraux, notamment, a favorisé une diminution sensible de la mortalité liée au VIH-sida, [Pison, 2003 ; 2015].

2Dans ce contexte quasi généralisé de progrès de l’espérance de vie, des inégalités importantes de santé et de mortalité subsistent, et le plus souvent s’aggravent, entre les classes sociales comme à l’intérieur des pays. Il s’agit de l’une des conclusions qui se dégagent des articles de ce numéro de la revue.

Les inégalités sociales de mortalité : une réalité récurrente et qui s’aggrave

  • 1 Georges-Louis Leclerc, comte de Buffon (1707-1788) est un scientifique (naturaliste, mathématicien, (...)
  • 2 Johann-Peter Süssmilch (1707-1767), pasteur et démographe prussien, est l’auteur du premier traité (...)
  • 3 Antoine Deparcieux (1703-1768) est un mathématicien français, auteur de tables de mortalité.
  • 4 Jean-Baptiste Moheau (1745-1794) est considéré comme l'un des fondateurs de la démographie.

3La question des inégalités sociales de santé et de mortalité est ancienne [Vedrennevilleneuve, 1961]. Avant le 19e siècle, au-delà de la rareté des données et de techniques d’analyse rudimentaires, les avis sont contrastés ; Buffon1 par exemple, à la fin du 18e siècle, soutient que les différences sociales face à la mort n’existent pas et que seule la qualité de l’air induit des écarts de durée de vie. Pour P. Süssmilch2, les différences seraient plutôt liées aux mœurs et au mode de vie [Blum et al., 1989] alors que Deparcieux3 et Moheau4 incriminent plutôt la condition sociale [Gadeyne, 2006 ; Vedrennevilleneuve, 1961]. Il est probable qu’avant le 19e siècle, les épidémies et famines « égalisaient » les chances de survie entre classes sociales, mais quelques études empiriques ont démontré que les disparités sociales face à la mort existaient, même si d’ampleur variable selon le pays, la région ou la ville. Ainsi, au 17e siècle, il y a un écart de 10 ans d’espérance de vie entre les classes favorisées et défavorisées genevoises, alors qu’à Rouen, la différence n’est que de 3 ans [Blum et al., 1989]. Bien que moins systématiques, des différences sociales de mortalité ont également pu être mesurées dans les campagnes de l’Ancien Régime [Gadeyne, 2006].

  • 5 Le Black Report est un document publié en 1980 au Royaume-Uni par le Département de la santé et de (...)

4A partir du 19e siècle, les différences sociales de mortalité sont davantage évoquées dans la littérature scientifique. Dans la Physique sociale, Quetelet, synthétisant une série de travaux réalisés en Europe, concluait : « La misère, avec les privations qu’elle amène à sa suite, est une des causes les plus influentes sur la mortalité » [Quetelet, 1869, p.203]. Durant la seconde moitié du 19e siècle et une partie du 20e siècle, les différences sociales de mortalité ont occasionné de nombreux débats entre trois « conceptions explicatives » : héréditaire, environnementaliste et comportementale. La première suppose que la position sociale dépend de capacités et caractéristiques naturellement héritées. La seconde incrimine plutôt les conditions de vie et de travail inhérentes à l’industrialisation massive, alors que la troisième considère que la surmortalité des classes défavorisées serait plutôt liée à des habitudes et comportements nocifs et irréfléchis. Ces débats ont préfigurés les pistes explicatives des inégalités sociales de mortalité avancées par le « Black Report5 » [Macintyre, 1997]. Celui-ci identifia, à travers la littérature existante, quatre types de facteurs pouvant expliquer les écarts sociaux de mortalité :

  • des erreurs de mesure liées à la qualité des données, aux choix des indicateurs, etc. ;

  • un effet de sélection sociale supposant que c’est l’état de santé qui détermine la situation sociale et non l’inverse ;

  • des éléments culturels et comportementaux (consommation d’alcool, de tabac, habitudes alimentaires, etc.) spécifiques aux classes sociales ;

  • les caractéristiques socioéconomiques des individus (revenu, niveau d’instruction, conditions de logement et de travail, etc.) [Macintyre, 1997 ; T. Valkonen, 2002].

5Si aucun des quatre éléments ne peut être écarté, la plupart des études considèrent que les facteurs socioéconomiques individuels sont les causes fondamentales des inégalités de santé et de mortalité [Herjean, 2006 ; Link, Phelan, 1995]. Ceci est rappelé dans ce numéro par les articles de J. Zufferey, M. Oris et de P. Wanner sur la Suisse, de C. Alix et al. sur le Québec, de M. Crouzet sur les départements français d’outre-mer, de T. Eggerickx et al. sur la Belgique et par le dossier pédagogique.

6Mais, d’autres éléments explicatifs ont été avancés [Mackenbach, 2012]. Ainsi, la mortalité aux âges adultes serait en partie déterminée par les conditions biologiques et sociales vécues auparavant (« life course perspective »). Certaines études ont également démontré que les cinq principales dimensions de la personnalité (ouverture, conscientisation, extraversion, agréabilité et stabilité émotionnelle) et les aptitudes cognitives des individus varient selon l’environnement social et expliqueraient une part des différences sociales de mortalité [Mackenbach, 2010]. Celles-ci peuvent aussi être liées à des facteurs psychosociaux, tels que le stress face au manque de ressource matérielle et à l’insécurité de l’emploi, à l’absence de soutien social (famille, amis…), des facteurs plus présents chez les groupes sociaux les plus défavorisés [Mackenbach, 2012]. Dans leur article, J. Zufferey et M. Oris posent l’hypothèse que l’environnement social proche influence également la santé et la mortalité des individus, par le biais notamment de mécanismes spécifiques de soutien et de cohésion sociale, de transmission de comportements et de valeurs. Plusieurs études ont démontré que vivre dans un quartier pauvre augmentait les comportements à risque et impactait négativement l’état de santé et la mortalité [Picket, Pearl, 2001].

7A un niveau plus collectif, l’état de santé et l’importance de la mortalité va également dépendre de l’existence et de la qualité des « biens sociaux », tels que les soins de santé, la protection sociale et le système éducatif, et donc des régimes sociopolitiques [Coburn, 2004]. Dans ce registre, les articles de M. Keita et de V. Chasles et al., respectivement sur les cas de Bamako (Mali) et de Lyon (France), mesurent l’impact de la distance/temps à parcourir pour accéder aux services de santé. A Bamako, l’offre de soins de santé s’est sensiblement développée et leur accessibilité géographique est très satisfaisante, même si elle varie selon le type de quartiers. Mais, la fréquentation des services de santé n’augmente pas pour autant et le taux de morbidité ne diminue pas. A la distance/temps, s’ajoutent aussi les distances sociales et culturelles – éducation à la santé, perception de la gravité de la maladie… – pour tenter de comprendre les règles qui régissent les choix des individus en matière de santé. Dans le cas de maladies chroniques, telles que les cancers, les parcours de soins sont très complexes et peut engager le patient vers des centres de soins plus éloignés de son domicile, en raison de leur réputation et de leur spécialisation. Cette contrainte, qui repose aussi sur une bonne connaissance du système de santé et qui nécessite une certaine capacité d’adaptation, peut contribuer à renforcer les inégalités de santé. L’étude de S. Chasles et al. s’appuie sur une enquête réalisée auprès de personnes qui ont été atteintes d’un cancer et qui furent soignées au Centre Léon Bérard de Lyon. Compte tenu de la gravité de la maladie et de son urgence, la distance n’apparait pas ici comme un obstacle majeur ; les patients développent des stratégies d’adaptation pour y faire face, ce qui ne signifie pas qu’elle est bien vécue et qu’elle ne contribue pas à détériorer leur qualité de vie.

8Les théories et les hypothèses sur les causes des différences sociales de santé et de mortalité sont donc nombreuses et tous les facteurs de risque évoqués, souvent interreliés, ont probablement un impact, mais leur importance respective reste très difficile à mesurer empiriquement [Valkonen, 2002].

9Quoiqu’il en soit, les inégalités sociales de mortalité sont des réalités connues et profondément ancrées dans l’histoire ancienne et récente des sociétés. Selon Mackenbach [2012], il y a aujourd’hui en moyenne entre 5 et 10 années d’écart d’espérance de vie à la naissance entre les deux extrémités de la hiérarchie sociale dans les pays dits ‘développés’. Dans leur contribution sur la situation de la Belgique, T. Eggerickx et al. démontrent qu’en 2012-2016, il y a 9 années d’écart d’espérance de vie à la naissance entre les hommes des groupes sociaux favorisé et défavorisé, alors que chez les femmes, la différence est d’un peu plus de 6 années. Le dossier pédagogique, reprenant les résultats d’une étude récente réalisée par N. Blanpain [2018], dresse un constat encore plus discriminant sur base du revenu ; entre les 5 % les plus pauvres et les 5 % les plus aisés, il y a, en 2012-2016, 13 années de différence d’espérance de vie à la naissance chez les hommes et 8 années chez les femmes. Et ces écarts ne prennent pas en compte les risques d’incapacité, notamment aux âges élevés, qui augmentent encore la pénalité des moins favorisés par rapport aux plus favorisés. En d’autres termes, les différences sociales portent tant sur la quantité que sur la ‘qualité’ des années restant à vivre. C’est ce que démontre M. Crouzet, dans son article consacré aux cas des départements français d’Outre-mer, même si  la relation entre espérance de vie et espérance de vie sans incapacité n’est pas toujours univoque. Ces deux indices sont plus faibles à la Réunion et plus élevés en Guadeloupe, alors que la Martinique se distingue par l’espérance de vie la plus élevée, mais pas par l’espérance de vie sans incapacité la plus longue.

10Il existait jadis une idée fortement ancrée selon laquelle le recul de la mortalité et des niveaux très bas de mortalité atténueraient sensiblement les différences entre les classes sociales (Antonovsky, 1967). Cette hypothèse a été contredite par les nombreuses études empiriques qui ont démontré que même dans des pays où l’espérance de vie est très élevée, non seulement les différences sociales face à la maladie et à la mortalité subsistent, mais surtout se sont accrues au cours des dernières décennies [Cambois, Jusot, 2007 ; Jasilionis et al., 2014]. Ce constat est confirmé dans le cas de la Belgique par l’article de T. Eggerickx et al. Dans un contexte global de progrès de la médecine et de systèmes de protection sociale et de santé performants et quasi universels, l’amélioration des chances de survie concerne toutes les classes sociales, mais pas au même rythme ; plus lent pour les plus défavorisées, plus rapide pour les plus favorisées, ce qui à terme accroit les disparités.

11Selon la théorie des ‘causes fondamentales’, développée par Link et Phelan [1995], les inégalités socioéconomiques face à la santé et à la mortalité sont inhérentes aux sociétés occidentales pendant toutes les phases de la transition sanitaire. Quel que soit le(s) facteur(s) de risque de mortalité dominant(s), les groupes sociaux favorisés disposent toujours des ressources nécessaires (dénommées les causes fondamentales) – revenus, connaissances, pouvoirs, réseaux sociaux… – qui peuvent être mobilisées pour lutter efficacement (attitudes préventives, accès aux traitements les plus performants) contre les (nouveaux) facteurs de risque. Sur cette même base, Jasilionis et ses collègues [2014, p.590] émettent l’hypothèse que « … les catégories de population les mieux armées sont aussi les plus à même de bénéficier des avancées de la technologie médicale et de l’amélioration des conditions de santé, et ce sont elles qui en tirent profit les premières. Ce n’est qu’avec retard que le reste de la population acquiert la capacité d’accéder aux mêmes moyens de lutte contre la maladie et la mort » [Jasilionis et al., 2014, p. 590]. Les analyses empiriques menées sur les cas de la Finlande, de la Suède et de la Norvège démontrent que si chaque progrès sanitaire majeur induit bien une divergence dans l’évolution de la mortalité selon les groupes sociaux, il n’y a pas forcément par la suite convergence, les groupes non-précurseurs suivant leur « … leurs propres itinéraires en fonction de déterminants spécifiques qui font évoluer leurs mortalités à des rythmes différents » [Jasilionis et al., 2014, p. 608]. C’est ce que démontre aussi l’étude de T. Eggerickx et al., dans le cas de la Belgique. Au cours des 25 dernières années, il n’y a aucune trace de convergence de la mortalité des groupes sociaux ; au contraire, plus on descend l’échelle sociale, plus le retard sur le chemin de la transition sanitaire s’accumule par rapport au groupe le plus socialement favorisé. Dans le cas des femmes âgées de 40 à 60 ans appartenant au groupe social le plus défavorisé, on observe même une augmentation des risques de décéder.

12Enfin, Coburn [2004] a développé une hypothèse complémentaire, davantage axée sur l’évolution de la structure sociopolitique de nos sociétés. L’accroissement des inégalités de santé et de mortalité serait le produit de l’augmentation des inégalités sociales liées au développement du néolibéralisme et de la baisse d’influence de l’état-providence (désinvestissement dans les systèmes sociaux et de santé).

Les inégalités spatiales de santé et de mortalité : une tendance persistante

13Les différences spatiales de mortalité au sein d’un pays ou d’une région sont une réalité bien présente dans l’histoire de nos sociétés et l’amélioration globale de l’espérance de vie ne les a pas non plus effacées. C’est ce que démontrent, sans ambiguïté, la plupart des articles de ce numéro. Dès le 17e siècle, les premiers démographes, J. Graunt et W. Petty, ou encore L.-R. Villermé et A. Quetelet, au début du 19e siècle, se préoccupent de la surmortalité des villes et plus globalement de l’influence des ‘lieux’ sur la mortalité [Comiti, 1990]. La surmortalité urbaine est un trait récurrent de la démographie européenne du 17e au début du 20e siècle, et l’urbanisation rapide, à laquelle s’associe, au moins dans un premier temps, une dégradation des conditions de logement et de l’hygiène privée et publique, a très probablement contribué à creuser les écarts entre les milieux de résidence [Oris, Ramino Farinas, 2016]. Ainsi, en 1890, près de 15 années séparent l’espérance de vie masculine à la naissance du centre urbain de Bruxelles (32,5 ans) de celle des campagnes proches du Brabant Wallon (47 ans) [Eggerickx, 2014]. Au-delà de cette surmortalité urbaine, les écarts géographiques, étaient tout aussi importants. En Belgique, vers 1900, l’espérance de vie masculine à la naissance était de 15 ans plus élevée dans l’arrondissement de Philippeville (55,4 ans) que dans l’arrondissement d’Ostende (40,8 ans) [Eggerickx et al., 2013]. En France, à l’échelle des départements, l’écart était de 26 ans, entre le département des Hautes Alpes (espérance de vie de 25 ans) et celui de l’Yonne (espérance de vie de 51 ans), vers la moitié du 19e siècle [Caselli, Vallin, 2002].

14Ces écarts de mortalité vont globalement se réduire pendant une bonne partie du 20e siècle [Caselli, Vallin, 2002], mais ils subsistent et se seraient même accentués depuis plusieurs décennies [Higgs et al., 1998 ; Ghosn et al., 2012 ; Taulbut et al., 2014]. Si l’étude de T.Eggerickx et al. confirme l’accroissement des différences spatiales de mortalité dans le cas des arrondissements belges depuis le début des années 1990, cette tendance ne peut cependant pas être généralisée. Ainsi, P. Wanner souligne qu’en Suisse, les écarts de mortalité entre cantons se sont fortement réduits dans un contexte d’uniformisation de la situation économique et de généralisation de l’accès aux soins de santé. Au Québec, C. Alix et al., démontrent que les inégalités sociales de mortalité prématurée s’aggravent dans certaines régions sanitaires, alors qu’elles se stabilisent dans d’autres ; en fait tout dépend de la mesure d’inégalité sociale utilisée, une démonstration qui constitue l’originalité de cette contribution et qui est fondamentale pour la mise en place de politique spécifique de santé.

15Les différences spatiales de santé et de mortalité sont, hier comme aujourd’hui, relativement bien connues dans les pays qui disposent des données adéquates. La plupart des études considèrent que les différences spatiales de santé et de mortalité s’expliquent avant tout par les caractéristiques socioéconomiques de la population qui compose les territoires ou les milieux de résidence. En d’autres termes, les lieux où se concentrent les populations les plus défavorisées se caractérisent, dans le passé comme aujourd’hui, par les niveaux de mortalité les plus élevés et inversement [Noin, 1990 ; Caselli, Vallin, 2002 ; Deboosere, Fizman, 2009 ; Brown, Leyland, 2010]. Ce constat n’est nullement remis en cause par les différents articles de ce numéro, mais tous soulignent que d’autres facteurs, liés notamment aux environnements physique, social et institutionnel, contribuent aux différences spatiales de santé et de mortalité.

Après contrôle des caractéristiques socioéconomiques, des différences spatiales de mortalité subsistent

16Quelques études ont démontré qu’après contrôle des facteurs socioéconomiques, les différences spatiales de mortalité ne s’effaçaient pas [Deboosere, Gadeyne, 2002 ; Rican et al., 2003]. A groupe social équivalent, il existe des différences de mortalité entre les arrondissements belges, mais elles se marquent davantage pour le groupe social défavorisé que pour le groupe social favorisé, comme le démontre l’article de T. Eggerickx et al. Cela signifie qu’au-delà des caractéristiques socio-économiques, d’autres facteurs, dont il est souvent difficile de mesurer l’effet réel, tant au niveau agrégé qu’individuel [Rican et al., 2003], contribuent aux différences spatiales de mortalité : les attitudes face à la santé, les comportements alimentaires, les composantes environnementales, culturelles et sociales des « territoires », l’offre et la qualité des soins, etc.

17Par ailleurs, l’inégalité sociale devant la mort varie en intensité selon la région ou le milieu de résidence. En France, la région parisienne se distingue par une espérance de vie globale très élevée, mais la mortalité des classes défavorisées y est plus importante qu’ailleurs [Caselli, Vallin, 2002]. Dans leur étude sur la mortalité dans les pays de l’ancien Empire Autro-Hongrois, J. Rychtarikova et J.-F. Léger démontrent que le contexte social national pèse sur le niveau de mortalité des régions ; les régions riches de Bratislava et de Budapest, qui se trouvent dans un contexte national moins aisé, ont une espérance de vie à 65 ans plus faible que celles de nombreuses régions autrichiennes moins riches, mais situées dans un cadre national socialement plus favorable. Le même article souligne que l’homogénéité territoriale de la mortalité observée en Autriche et en République tchèque contraste avec la forte hétérogénéité spatiale de la Hongrie et de la Slovaquie, où les progrès sanitaires semblent surtout avoir profité aux populations résidant dans leur capitale respective. En Belgique, plus le niveau global de richesse (mesuré par le revenu médian) de l’arrondissement est élevé, plus l’espérance de vie des groupes sociaux favorisé, mais aussi défavorisé, sera importante, et inversement. Cela signifie qu’au-delà des déterminants socioéconomiques, l’environnement physique, social et culturel, spécifique à chaque arrondissement, agirait de la même manière sur tous les groupes sociaux le composant (voir le dossier pédagogique). Par ailleurs, les arrondissements où l’espérance de vie globale est la plus élevée ne sont pas forcément ceux où les différences sociales de mortalité sont les plus faibles, loin s’en faut. Au Québec également, les disparités de mortalité entre les groupes favorisés et défavorisés varient entre les régions socio-sanitaires et elle est plus importante dans les grandes villes que dans les milieux ruraux (voir article de C. Alix et al.).

18L’ampleur des inégalités sociales de mortalité au sein des régions ou sous-régions, comme l’accroissement des inégalités spatiales de mortalité au cours des dernières décennies, invite à s’interroger sur les changements de composition sociodémographique et par extension sur le rôle des migrations/migrants [Ghosn et al., 2012]. Dans toute étude des comportements démographiques différentiels, menée à une échelle spatiale fine, il est impératif de s’interroger sur les effets de la migration et sur la sélectivité sociodémographique des migrants [Norman et al., 2005 ; Connoly, O’Reilly, 2007]. Hier comme aujourd’hui, les migrations structurent profondément les espaces sous-régionaux et les milieux de résidence (urbain, périurbain, rural, etc.). D’une part, les migrations internes et internationales sont les principales composantes du mouvement et du renouvellement de la population à des échelles spatiales fines. D’autre part, les migrants diffèrent des non-migrants par une série de caractéristiques - âge, sexe, situation familiale, niveau d’instruction, revenu…- et peuvent donc influencer la composition démographique et socio-économique des lieux de départ et d’arrivée et donc leur situation de santé et de mortalité. En outre, quelques études ont démontré, tant pour les contextes anciens [Oris, Alter, 2001] qu’actuels [Deboosere, Gadeyne, 2002 ; Norman et al., 2005 ; Connoly, O’Reilly, 2007 ; Brown, Leyland, 2010] que les migrants bénéficient en moyenne d’une meilleure santé et peuvent donc contribuer à améliorer le niveau de mortalité dans les zones d’accueil et à le détériorer dans les zones de départ. L’accroissement des inégalités spatiales de mortalité pourraient donc s’expliquer en partie par l’effet sélectif des migrations. Ce rôle des migrations internationales est central dans l’article de P. Wanner ainsi que dans celui de J. Zufferey et M. Oris.

19L’étude de P. Wanner a pour objectif de mesurer l’impact de la migration internationale sur les disparités spatiales de mortalité en Suisse, un pays dont le tiers de la population est issue de la migration. Les résultats de cette recherche confirment que la migration internationale, grâce à la sélection de migrants en bonne santé, contribue à améliorer l’espérance de vie à l’échelle du pays, mais surtout au niveau de la métropole lémanique. L’article de J. Zufferey et M. Oris démontre que l’environnement social et économique constitue, après les déterminants individuels, la seconde cause des inégalités de survie en Suisse. Mais, contre toute attente, ce cadre socioéconomique influence davantage la mortalité des Suisses que celle des étrangers : les mécanismes de sélection à l’œuvre - l’immigration de populations en bonne santé, alors que celles en moins bonne santé auraient plutôt tendance à rentrer dans le pays d’origine – favoriseraient une forte homogénéité de l’état de santé des populations étrangères et les rendraient moins sensibles leur environnement socioéconomique en Suisse.

Les schémas spatiaux de mortalité : entre permanence et changements

20L’impact des migrations apparaît également en filigrane dans l’analyse de l’évolution temporelle des schémas spatiaux de mortalité à l’intérieur d’un pays ou d’une région.

21Une étude réalisée par Gregory [2009] montre qu'en Angleterre les schémas spatiaux de mortalité et de pauvreté ont relativement peu évolué depuis 1900. Les zones où les taux de mortalité et les niveaux de pauvreté étaient élevés dans le passé tendent toujours à avoir une mortalité élevée aujourd'hui, et ce quelles que soit les causes prédominantes des décès : les maladies infectieuses hier, les cancers et les maladies cardiovasculaires aujourd’hui.

22D’autres études soulignent au contraire les changements des schémas spatiaux de mortalité survenus à moyens et longs termes, en fonction de l’évolution socioéconomique du pays, du transfert des richesses d’une région à l’autre et du rôle socio-économiquement sélectif des migrations [Caselli, Vallin, 2002]. Selon F. Tonnelier [1991], si le schéma spatial des inégalités de mortalité en France a peu changé depuis les années 1960, la carte de 1911 est radicalement différente de celle de 1921. Explorant le cas de l’Italie, G. Caselli et J. Vallin [2002] ont démontré comment les schémas spatiaux de mortalité diffèrent selon ses différentes composantes : l’âge, le sexe et les causes de décès. Ainsi, le Nord de l’Italie se caractérise par une plus faible mortalité des enfants grâce à la qualité des services sanitaires, mais aussi par une surmortalité masculine entre 40 et 65 ans liée aux nuisances industrielles. En Belgique aussi, la cartographie de la mortalité du début du 20e siècle est très différente de celle que l’on peut observer aujourd’hui, avec notamment un renversement complet de situation entre la Flandre et la Wallonie  [Grimmeau et al., 2010]. Toutefois, l’étude originale menée par T. Van Rossem qui analyse la mortalité des arrondissements belges au début du 20e siècle permet de nuancer cette image duale et simplificatrice de la Belgique. Le schéma spatial de la mortalité varie fortement selon l’âge, le sexe et les causes de décès. Ainsi, seule la mortalité des enfants de moins de 7 ans trace une frontière nette entre les deux régions, avec une surmortalité relative en Flandre et une sous-mortalité relative en Wallonie. Cette dualité régionale n’apparait plus pour la mortalité des adolescents et des adultes… et il en est de même avec les causes de décès.

Problèmes méthodologiques et pistes futures

23La pertinence scientifique et politique des analyses et de leurs résultats est bien évidemment tributaire de la qualité des données, de la manière dont elles sont traitées ou encore de la mesure du différentiel social. Ainsi, comme le soulignait T. Valkonen [2002], l’appariement des données individuelles des recensements avec celles extraites de l’état-civil a favorisé une amélioration considérable des mesures d’inégalité sociale de mortalité. Mais tous les pays ne disposent pas d’outils d’observation fiables et exhaustifs et de la possibilité technique de les coupler. Au Sénégal, le paludisme, maladie toujours endémique, est en forte réduction, ce qui a incité les institutions du pays à renforcer la lutte contre la maladie. L’article d’A. Furtado développe, à partir d’une étude terrain menée en 2015 dans la ville de Saint-Louis, une approche critique de résultats en confrontant les données de morbidité ‘compilées’, recueillies par le Ministère de la Santé, et celles existantes dans les structures sanitaires locales. Des différences importantes existent et témoignent de lacunes dans le processus de surveillance épidémiologique. L’objet de cette étude est d’identifier où se situent les failles qui pénalisent le bon enregistrement des cas de paludisme à Saint-Louis. Comme déjà souligné, l’article de C. Alix et al. montre comment certaines conclusions peuvent être influencées par la mesure de l’inégalité sociale. L’étude de T. Eggerickx et al. se penche également sur cette mesure et préconise l’utilisation d’un indicateur multidimensionnel des inégalités sociales, lequel permet de maximiser les écarts de mortalité et surtout de démontrer que les très basses espérances de vie ne sont pas aujourd’hui qu’un phénomène marginal ne concernant qu’une minorité de la population.

24Ensuite, la plupart des études identifie les caractéristiques socioéconomiques des individus au moment du décès. Or, il est évident que la maladie et la mort sont aussi liées aux trajectoires socioprofessionnelles et familiales, aux comportements plus ou moins pathogènes qui ponctuent toute la vie des individus. C’est en définitive le parcours de vie au sens large des individus qu’il conviendrait de prendre en considération, comme le souligne M. Crouzet. De même, la connaissance du parcours résidentiels des migrants est essentielle pour mesurer correctement leur impact sur la mortalité des lieux de départ et d’arrivée, au même titre que l’influence du lieu sur la mortalité. En effet, le lieu de résidence considéré est forcément celui du moment du décès et pas forcément celui ou l’individu a été le plus exposé à des facteurs nocifs au cours de sa vie. Il importe donc de tenir compte des durées de résidence et des parcours migratoires.

25Selon l’évolution des attitudes face aux comportements à risque (tabagisme, alcoolisme…) et à la prévention, selon la fréquence des ‘accidents’ qui ponctuent les trajectoires professionnelles et familiales, selon l’environnement de vie et les caractéristiques socio-économiques du moment, nous sommes tous concernés par les inégalités face à la santé et à la mort. L’accroissement des disparités sociales et spatiales de mortalité est une situation très préoccupante, d’autant que la lutte contre la pauvreté et la réduction des inégalités sociales ne semblent pas être une priorité politique, comme en témoignent les mesures de désinvestissement dans les systèmes sociaux et de santé prises par plusieurs pays pour des motifs budgétaires

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Notes

1 Georges-Louis Leclerc, comte de Buffon (1707-1788) est un scientifique (naturaliste, mathématicien, biologiste, philosophe) et écrivain français qui participa à l’Encyclopédie et dont le principal ouvrage est « Histoire naturelle de l’Homme ».

2 Johann-Peter Süssmilch (1707-1767), pasteur et démographe prussien, est l’auteur du premier traité théorique et pratique de démographie, publié en 1741.

3 Antoine Deparcieux (1703-1768) est un mathématicien français, auteur de tables de mortalité.

4 Jean-Baptiste Moheau (1745-1794) est considéré comme l'un des fondateurs de la démographie.

5 Le Black Report est un document publié en 1980 au Royaume-Uni par le Département de la santé et de la sécurité sociale 1977. Cette recherche, dirigée par Sir Douglas Black, avait pour objet de synthétiser les connaissances relatives à l’impact des différences sociales sur l’état de santé [Macintyre, 1997].

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Pour citer cet article

Référence électronique

Thierry Eggerickx, Jean-Paul Sanderson et Christophe Vandeschrick, « Editorial : les inégalités sociales et spatiales de santé et de mortalité », Espace populations sociétés [En ligne], 2018/1-2 | 2018, mis en ligne le 22 juin 2018, consulté le 20 septembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/eps/7808

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Auteurs

Thierry Eggerickx

Centre de recherche en Démographie, Université catholique de Louvain 1, place Montesquieu, 1348 Louvain-la-Neuve, Belgique, thierry.eggerickx@uclouvain.be

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Jean-Paul Sanderson

Centre de recherche en Démographie, Université catholique de Louvain, 1 place Montesquieu, 1348 Louvain-la-Neuve, Belgique, jean-paul.sanderson@uclouvain.be

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Christophe Vandeschrick

Centre de recherche en Démographie, Université catholique de Louvain, 1 place Montesquieu, 1348 Louvain-la-Neuve, Belgique, christophe.vandeschrick@uclouvain.be

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