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Des personnes uniques avant tout : une grille d’analyse critique pour mieux prendre en compte la diversité des besoins dans le cadre des actions sur les déterminants sociaux de la santé

Nassera Touati, Tatiana Garakani, Éric Charest et Émilie Proteau-Dupont

Résumés

Cet article propose une grille d’analyse pour mieux prendre en compte la diversité des besoins dans le cadre des actions sur les déterminants de la santé. En effet, les données empiriques suggèrent que les pratiques de promotion de la santé ont tendance à imposer des modèles, peu adaptés aux caractéristiques, aux contextes de vie et aux préférences de certains groupes. L’élaboration de cette grille est basée sur l’approche fondée sur les capacités et sur l’approche intersectionnelle. Concrètement, elle propose d’apprécier la pertinence des actions collectives, en regard des atteintes aux droits vécues par différents groupes, des besoins qu’ils jugent prioritaires, tout en prenant en considération leurs stratégies d’adaptation à leurs difficultés. Son utilité est illustrée à travers l’exemple de la lutte contre l’itinérance des femmes.

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Texte intégral

1De nombreuses recherches démontrent que les inégalités sociales de santé persistent dans les pays développés (Ramraj et al., 2016 ; Marmot et Bell, 2016). Ces inégalités se traduisent par des écarts plus ou moins accentués sur les indicateurs de santé entre groupes de la population. Ainsi, à titre d’exemple, on constate que l’utilisation d’antidépresseurs (Bocquier et al., 2012), la vaccination (Polonijo et Carpiano, 2013), les choix en matière de traitement du cancer (Gonzaga et al., 2015), de même que des indicateurs sanitaires, comme la santé bucco-dentaire (Singh et al., 2013) et le bien-être psychologique (De Moortel et al., 2014) sont déterminés en partie par des variables structurelles et sociodémographiques, soit les appartenances identitaires des individus et leur localisation sociale.

2Les recherches indiquent que les différentes variables associées aux inégalités sociales en santé peuvent se combiner pour créer des situations uniques particulièrement désavantageuses pour certains segments de la population. Par exemple, on observe que dans le groupe des personnes noires, les femmes au statut économique précaire sont particulièrement à risque de développer des maladies chroniques (Bowleg, 2012). Reid, Pederson et Dupéré (2006 : 102) confirment que plusieurs études « mettent en lumière les relations complexes et dynamiques entre les inégalités de genre et la santé, ainsi que leurs intersections avec plusieurs autres facteurs tels que la classe, l’ethnicité, l’orientation sexuelle l’âge et les incapacités ». De fait, la prise en compte de la diversité de ces caractéristiques et expériences qui modulent les parcours de vie devient un enjeu éthique de taille.

3Ces données sur les inégalités sociales en santé interpellent évidemment les chercheurs et les praticiens en santé publique, mais elles devraient également avoir une résonnance pour l’ensemble de la communauté des spécialistes des politiques publiques puisque pour éradiquer ces inégalités, il est nécessaire de s’attaquer aux inégalités structurelles, c’est-à-dire combattre les stratifications sociales (Marmot et Bell, 2016) qui engendrent ces problèmes sociétaux (Bowen et Shaanta Murshid, 2016).

4Cette prise de conscience des inégalités sociales en santé, de leurs causes et de la complexité des interventions nécessaires pour les éradiquer a mené de nombreux États, dont le Canada et le Québec, à encourager des actions de promotion de la santé (O’Neill et al., 2006), notamment à la suite de l’adoption de la charte d’Ottawa, laquelle a notamment proposé plusieurs stratégies pour réduire les inégalités sociales de santé, dont la création de milieux favorables à la santé, le renforcement de l’action communautaire, etc. Tout ceci passe par un empowerment des individus et des communautés (Ridde, 2007).

5Cela étant dit, malgré les promesses attachées à ces approches, l’évaluation des effets de leur mise en œuvre conduit à un dur constat, à savoir un échec quant à la prise en compte de la diversité des contextes de vie (Reid et al., 2006), notamment en raison de la reproduction des rapports de pouvoir. Pour remédier à cela, des auteurs militent pour une plus grande réflexivité des praticiens engagés dans des actions de promotion de la santé (Reid, Pederson et Dupéré, 2006 ; Boutilier et Mason, 2006). Comme d’autres auteurs (Bilodeau et al., 2011 ; Guichard et Ridde, 2010), notre objectif dans cet article est donc de proposer un outil pour soutenir cette réflexivité.

6Dans les prochaines pages, après avoir rapidement expliqué la pertinence de cette démarche, nous présenterons les principaux fondements théoriques qui soutiennent l’élaboration de l’outil d’analyse proposé, soit l’approche fondée sur les capacités et l’analyse intersectionnelle. Celui-ci sera ensuite présenté et illustré à travers un exemple empirique. L’exemple nous permettra de montrer comment l’outil pourrait permettre une meilleure prise en compte de la diversité dans les actions sur les déterminants de la santé.

Réduire les inégalités sociales de santé : pourquoi faut-il soutenir la réflexivité des praticiens pour éviter les pièges de la notion d’empowerment ?

7L’empowerment des individus et des communautés, comme stratégie de réduction des inégalités sociales de santé, a imprégné les discours de la santé publique depuis plus de cinq décennies. Toutefois, cette notion d’empowerment a longtemps été très floue (Rivest et Moreau, 2015).

8Dans le champ de la santé publique, elle a été attachée au départ au principe de la participation de la communauté, comme le précise la déclaration d’Alma Ata dans le cadre de la Conférence internationale sur les soins primaires, qui s’est tenue en 1978. « Les soins de santé primaires exigent et favorisent au maximum l’autoresponsabilité de la collectivité et des individus et leur participation à la planification, à l’organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires, en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent à cette fin, par une éducation appropriée, l’aptitude des collectivités à participer » (OMS, 1978).

9Malheureusement, comme le montrent plusieurs analystes (De Vos et al., 2009), l’évolution du contexte socioéconomique a fait en sorte que progressivement, il y a eu une dérive dans l’application de cette notion (De Vos et al., 2009). Dès le début des années 1980, décennie caractérisée par la crise de la dette et par l’introduction de programmes d’ajustement structurel, la vision radicale proposée par la déclaration d’Alma Ata a été remise en question et la participation de la communauté n’est plus, à cette époque, qu’une stratégie de partage des coûts de la santé et de neutralisation de la résistance à l’égard des réformes. Les controverses entourant cette notion n’ont fait qu’augmenter dans les années subséquentes.

10C’est dans ce contexte, et plus précisément à partir des années 1990, que les notions d’empowerment et de la participation de la communauté ont été différenciées (Rifkin, 2003). Plusieurs auteurs (De Vos et al., 2009 ; Wallertein et Bernstein, 1994) énoncent que c’est l’orientation vers le changement social et politique qui distingue l’empowerment. Ainsi, Wallerstein et Bernstein (1994 : 142) définissent l’empowerment comme un processus d’action sociale par lequel les individus et les groupes agissent pour prendre le contrôle sur leur vie dans un contexte de changement de leur environnement social et politique.

11Cela dit, l’analyse empirique des pratiques effectives d’empowerment montre clairement que celles-ci reproduisent les rapports de pouvoir. En effet, l’empowerment peut être une arme de domination (Ehhrenberg, 2010). Comme le résume concrètement Portal (2016) dans son analyse critique de la notion d’empowerment, « l’aide est un processus centré sur la capacité d’agir individuelle en occultant les causes structurelles à l’origine des problèmes. Elle consiste à faire porter l’entière responsabilité du changement aux personnes et à les contraindre à agir par rapport à ce qui a été déterminé comme prioritaire pour elles, à leur place » (2016 : 84). Plusieurs études (Gengler, 2012 ; Spencer, 2015 ; Mirza et Meetoo, 2017) montrent clairement que ces pratiques débouchent sur des échecs sur le plan de l’action sur les déterminants sociaux de santé. À titre d’exemple, Mirza et Meetoo (2017) illustrent comment les pratiques d’empowerment des jeunes filles musulmanes dans les écoles reproduisent les rapports de pouvoir. En effet, les écoles s’évertuent, dans un contexte de discours islamophobes, à produire un modèle d’étudiante musulmane, mettant en avant des valeurs néo-libérales de réussite éducative et sociale. On pense en effet que ces pratiques vont « sauver » les jeunes filles de l’emprise de leur communauté religieuse et culturelle. En promouvant cette vision de l’empowerment, traduisant une hégémonie culturelle, on passe à côté des difficultés réelles vécues par les jeunes filles musulmanes, à savoir le harcèlement et le racisme au quotidien et les difficultés d’accès au marché du travail. Ces pratiques d’empowerment finissent ainsi paradoxalement par produire des jeunes femmes qui se conforment aux nouveaux dictats du féminisme, mais qui malheureusement ne réussissent pas à améliorer leurs conditions de vie, et ce, malgré leur réussite scolaire.

12En définitive, il apparaît clairement que le « renouvellement » des pratiques de promotion de la santé est un véritable enjeu. Il s’agit notamment de faire en sorte que les pratiques accordent plus d’importance aux enjeux auxquels sont confrontés les individus et la communauté, tout en prenant acte de la diversité des intérêts et des valeurs. Ce renouvellement passe par une meilleure compréhension de la manière dont nous nous positionnons et dont nos positions et nos actions reflètent les discours et les pratiques dominants. En effet, les intentions et les hypothèses des différentes parties prenantes qui dépendent de leur position sociale sont souvent implicites, aussi est-il primordial de les révéler pour éviter la perpétuation des inégalités des structures sociales qui reflètent les rapports de pouvoir existant. La réflexivité interrelationnelle est ainsi, selon Gilbert et Sliep (2009), au cœur de toute action sociale qui vise à transformer les pratiques et les institutions. Par réflexivité, on entend « [an] attempt to place one’s premises into question, to suspend the obvious, to listen to alternative framing of reality, and to grapple with the comparative outcomes of multiple standpoints » (Gergen, 1999 : 50). Selon Gilbert et Sliep (2009), cette réflexivité est, par essence, relationnelle, entre autres, parce qu’elle se produit dans un contexte donné, sachant que celui-ci est continuellement reconstruit à travers l’interaction entre acteurs, situés dans l’espace et le temps.

13Un outil visant à soutenir cette réflexivité relationnelle peut être d’une grande utilité puisque son objectif ultime sera de favoriser l’agentivité individuelle et collective, définie comme « une action sociale humaine impliquant des choix parmi les options offertes par les caractéristiques de la structure sociale » (Hays, 1984 : 64).

Concevoir un outil pour soutenir la réflexivité des acteurs : les fondements théoriques

14Les travaux d’Abel et Frohlich (2012) ont été fort utiles dans notre réflexion. En effet, ces auteurs suggèrent que pour comprendre et réduire les inégalités sociales de santé, il faut à la fois examiner les conditions structurelles et le rôle de l’agentivité individuelle et collective.

15En se basant, sur les travaux de Weber (1978), ces auteurs conçoivent les structures comme l’ensemble des ressources (matérielles), normes et règles non matérielles. Ces éléments structurels renvoient aux opportunités de vie qui vont influencer les choix et les comportements des individus. Pour affiner leur compréhension de la façon dont les structures influencent les choix des individus, Abel et Frohlich vont ensuite s’appuyer sur les travaux de Bourdieu (2007) qui propose d’interpréter ces choix en examinant les formes de capital possédées par les acteurs et les habitus de ces derniers. Plus précisément, la vision théorique de Bourdieu (2007) permet de mieux comprendre comment l’interaction entre différentes formes de capital (capital économique, culturel et social) dans la vie quotidienne contribue à la reproduction des inégalités sociales et à la distribution du pouvoir dans la société. Bourdieu soutient que les possibilités d’acquisition et d’utilisation des différentes formes de capital dépendent des habitus des acteurs. Par habitus, Bourdieu entend « un système de dispositions acquises par l’apprentissage implicite ou explicite qui fonctionne comme un système de schèmes générateurs est générateur de stratégies qui peuvent être objectivement conformes aux intérêts objectifs de leurs auteurs sans en avoir été expressément conçues à cette fin » (Bourdieu, 1980 : 120-121). De même, les habitus sont eux-mêmes dépendants de l’accessibilité des différentes formes de capital. Tout en reconnaissant les mérites de la pensée de Bourdieu, Abel et Frolich (2012) considèrent que le concept d’habitus ne permet pas de comprendre comment les changements se produisent. Il leur apparaît donc utile de se pencher davantage sur l’agentivité transformative des acteurs individuels et collectifs, d’où l’intérêt, selon ces auteurs, de l’approche fondée sur les capacités d’Amartya Sen (1999).

16Le principe de l’approche fondée sur les capacités est de mettre l’accent sur ce que les gens sont effectivement capables de faire et d’être ; c’est-à-dire sur leurs capacités (Robeyns, 2008). Pour Sen, seules les fins (appelées « actions » et « êtres ») ont une importance intrinsèque. Ces actions et activités (« actions ») avec les « êtres », ou ce que Sen appelle « fonctionnements », constituent une vie précieuse. La distinction entre les fonctionnements réalisables et réalisés est aussi cruciale : « Un fonctionnement est une réussite, alors qu’une capacité est la capacité à réaliser » (Sen, 1987 : 36). Sen met beaucoup l’accent sur la distinction entre fonctionnements et capacités parce qu’il croit que le bien-être ne doit pas seulement inclure les fonctionnements réalisés, mais aussi la capacité de choisir parmi un ensemble de fonctionnements alternatifs. Ceci constitue une liberté sui generis (Sen, 1999).

17L’autre caractéristique distinctive de l’approche fondée sur les capacités, appliquée en santé publique, réside dans le fait qu’elle se concentre sur le processus de génération de la santé. Cela contraste avec les approches conventionnelles, qui s’intéressent principalement aux résultats mesurables et aux ressources nécessaires pour atteindre ces résultats. L’approche fondée sur la capacité reconnaît que différentes personnes peuvent avoir des valeurs différentes en ce qui concerne la santé et les pondère souvent en fonction d’autres dimensions. En prenant acte de la diversité humaine et de l’agentivité, l’approche fondée sur la capacité suggère que les gens peuvent avoir besoin de différents types de ressources pour atteindre les résultats qu’ils apprécient et ont raison de valoriser (c’est-à-dire des fonctionnements). De nombreux facteurs influencent la façon dont les individus convertissent l’apport de ressources en fonctions valorisées. Ces facteurs de conversion se situent sur les plans individuel, social, institutionnel (formel ou informel) et environnemental. Les facteurs individuels qui déterminent la façon dont une ressource donnée sera utilisée comprennent, par exemple, le sexe, le métabolisme, la grossesse, la maladie et le savoir. Les dynamiques sociales ou familiales sont également pertinentes pour la conversion des ressources en intrants pour des résultats significatifs en santé. Des règles et des normes formelles et informelles interfèrent dans notre capacité à utiliser des ressources pour atteindre les fonctions souhaitées. Enfin, notre environnement naturel ou artificiel peut faciliter l’utilisation efficace ou inefficace des intrants donnés (Proochista et Naveed, 2009 : 234).

18En définitive, selon Abel et Frohlich (2012), l’approche fondée sur les capacités pourrait répondre aux principes fondamentaux de la promotion de la santé. En effet, la Charte d’Ottawa (OMS, 1986) et ses adhérents visent à ce que le plus grand nombre d’occasions soit mis à la disposition du plus grand nombre de personnes et leur communauté pour leur permettre de faire des choix sains et éventuellement de mener une vie plus saine. L’accent est mis ici sur la capacité de l’individu à choisir et utiliser les ressources qui mènent à la santé. Abel et Frohlich (2012) proposent de déployer une action humaine intentionnelle qui prend en compte les perceptions et les décisions de (non) agir, ainsi que la configuration sociale des préférences ; tout en ne négligeant pas l’importance des structures. La conception d’actions de réduction des inégalités de santé doit être fondée sur trois « faits » : 1) la gamme d’options pour chaque individu est limitée par la quantité de différentes formes de capital à sa disposition ; 2) l’efficacité de l’application de différentes formes de capital pour les prestations de santé dépend des contextes et de la capacité des gens à « jouer » leur capital le plus efficacement possible ; 3) les aspects non matériels de la structure sociale façonnent les préférences individuelles (2012 : 242). La caractérisation du contexte de vie des groupes gagne à prendre acte de la position sociale des individus, d’où l’intérêt de l’approche d’intersectionnalité (Creenshaw, 1991). Celle-ci permet de comprendre comment les principaux marqueurs sociaux de l’identité tels que le sexe, le statut économique, l’origine ethnique, l’orientation sexuelle, etc. se conjuguent au niveau micro pour façonner un individu unique (Wilkinson, 2003) dont les régimes de privilèges et d’oppressions seront déterminés, en partie, au niveau macro par des systèmes sociaux complexes sur lesquels l’individu n’a pas d’influence directe (Chun, Lipsitz et Shin, 2013). Une analyse intersectionnelle reconnaît que différents marqueurs sociaux plus ou moins visibles (exemple : la couleur de la peau) ne peuvent être ignorés, car ils contribuent à façonner les individus et leurs expériences (Manuel, 2006). De plus, aucun individu ne se réduit à une seule identité ; les individus sont plutôt des mosaïques complexes d’identités (Manuel, 2006).

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Représentation visuelle de l’approche capacité. Adapté de Robeyns (2017) et Marinetti (2005)

Représentation visuelle de l’approche capacité. Adapté de Robeyns (2017) et Marinetti (2005)

Une grille d’analyse pour une meilleure gestion de la diversité des besoins et son illustration : l’exemple de l’itinérance féminine

20Comme cela est mentionné plus haut, notre outil vise à soutenir la réflexivité relationnelle en vue de porter un jugement critique sur les stratégies d’action collectives, en regard des besoins et des contextes de vie des différents groupes ciblés par les actions sur les déterminants de la santé. Ceci traduit une vision intersectionnelle, prenant acte des régimes d’oppression que subissent ces différents groupes, donnant lieu à une atteinte aux droits. En conformité avec l’approche des capacités, l’analyse critique doit prendre en considération les stratégies d’adaptation déployées par les groupes en question, ainsi que les besoins prioritaires qu’ils expriment.

21Concrètement, l’analyse critique va consister, d’une part, à apprécier la pertinence des stratégies d’action collective en regard du vécu de chaque sous-groupe (atteintes aux droits) et des priorités exprimées par ces derniers ; d’autre part, à jeter un regard critique sur les stratégies d’adaptation adoptées par les différents sous-groupes, en vue de définir les stratégies « positives » qu’il s’agit de soutenir, et les stratégies néfastes sur lesquelles il faut agir à court terme, selon une logique de réduction des méfaits, et à long terme pour les éliminer. Comme cela est souligné aussi plus haut, cette analyse critique doit accorder une grande importance à l’influence des structures.

22Pour illustrer l’utilité de cette grille, nous nous appuyons sur l’exemple des actions de lutte contre l’itinérance des femmes. Ce choix nous semble intéressant à double titre : 1) la problématique de l’itinérance est une problématique complexe, nécessitant la mobilisation de plusieurs acteurs à différents niveaux de gouvernance (local et central) et dans différents secteurs de l’action publique (sociosanitaire, sécurité publique, habitation, sécurité du revenu, travail, etc.). Dans un tel contexte, soutenir la réflexivité interrelationnelle devient primordial et 2) de plus en plus d’analystes soutiennent que la lutte contre l’itinérance passe par l’empowerment des femmes en situation d’itinérance (Lewis, 2016 ; Bellot et al., 2018) et par une prise en compte de la diversité des besoins établis.

23L’analyse de cet exemple ne vise nullement à faire le tour de la problématique de l’itinérance. Elle vise essentiellement à montrer comment cette grille peut contribuer à une meilleure prise en compte de la diversité des besoins. L’itinérance féminine revêt en effet différents visages : nous l’illustrerons en documentant trois contextes de vie, soit les femmes inuit ; les femmes âgées ; les femmes transgenres. Les enseignements de différentes études empiriques (qui constituent en quelque sorte nos données secondaires) serviront à mettre en évidence les atteintes aux droits ainsi que les stratégies d’adaptation et les besoins prioritaires exprimés par chaque sous-groupe. Notre analyse des stratégies d’action collective se réfère aux stratégies énoncées dans le Plan d’action interministériel en itinérance 2015-2020 et dans le Plan d’action montréalais en itinérance 2018-2020.

Grille d’analyse critique de l’action collective à l’égard de la diversité des contextes de vie

Grille d’analyse critique de l’action collective à l’égard de la diversité des contextes de vie

Dans quelle mesure, les stratégies d’action collective sont-elles pertinentes en regard des atteintes de droit vécues par les différents groupes et des besoins prioritaires exprimés par ces derniers ?

24De prime abord, on constate que les plans d’action local et provincial visent aussi bien la prévention de l’itinérance que la sortie de la rue, en s’attaquant à un ensemble de facteurs, renvoyant au contexte social intermédiaire (p. ex., intégration sociale), à l’environnement macro (p. ex., insertion socioprofessionnelle) et aux interventions sociosanitaires (p. ex., offre de services pour les populations vulnérables). Ces plans entendent donc, à un certain degré, à développer les capacités des femmes en situation d’itinérance, en les dotant de certaines ressources.

25Ceci dit, on relève que ces plans d’action ne s’attardent pas aux normes sociales, en l’occurrence un système patriarcal, qui sont sous-jacentes aux atteintes des droits (violences à l’égard des femmes). Concrètement, on s’attaque donc aux symptômes observés (les comportements), mais on néglige les causes profondes de ceux-ci (une certaine structure sociale et les normes qui la soutiennent). De plus, ces plans d’action sont peu adaptés à la spécificité de l’itinérance au féminin, en l’occurrence une itinérance cachée, dans la mesure où la majorité des actions prévues concernent l’itinérance visible : c’est, par exemple, le cas des actions visant la cohabitation sociale dans l’espace public. De la même manière, les plans n’insistent guère sur l’importance de développer des services d’hébergement d’urgence, non mixtes, pour les femmes, ouverts toute l’année pour assurer la sécurité des femmes.

26L’estimation des besoins est elle-même biaisée par une certaine vision de l’itinérance dans la mesure où celle-ci est basée sur un dénombrement ponctuel de l’itinérance visible. Les mesures d’insertion socioprofessionnelle proposées pour prévenir l’itinérance ne prennent pas suffisamment en compte le vécu des femmes ayant des enfants : rien n’est dit sur le renforcement des services de garde flexibles, et avec des horaires atypiques qui seraient fort utiles pour les femmes ayant des emplois précaires.

27Maintenant si l’on s’attarde à la réponse aux besoins spécifiques des femmes inuit, des femmes âgées et des femmes transgenres, l’analyse critique fondée sur cette grille amène aussi un certain nombre de constats (voir le tableau).

1. La nécessité de mieux prendre en considération la diversité des besoins sur le plan du solutionnement des enjeux transversaux.

Prenons l’exemple de l’hébergement d’urgence, un besoin essentiel pour toutes les femmes en situation d’itinérance. Notre analyse critique suggère une inadéquation des réponses actuelles. En effet, si le mode de fonctionnement des refuges est de façon générale épuisant et ne permet pas aux personnes en situation d’itinérance de consacrer l’énergie nécessaire aux démarches de sortie de rue (Grimard, 2011), cet épuisement est amplifié chez les femmes âgées en situation d’itinérance, considérant que le passage à la rue amène un vieillissement accéléré, des pertes cognitives importantes et une espérance de vie plus courte (Grenier et al., 2013 ; McDonald, Dergal et Cleghorn, 2007). Certaines personnes âgées peuvent demeurer toute la journée à proximité d’un refuge par crainte de perdre leur place, de s’égarer ou d’être victimes d’abus (Gagné et Poirier, 2014). Manifestement, les refuges d’urgence ne permettent pas de répondre aux besoins complexes en matière de santé ou au besoin de sécurité des femmes âgées. Pour leur part, les femmes transgenres en situation d’itinérance s’auto-excluent des refuges par crainte pour leur sécurité ou leur intégrité : elles y subissent trop souvent du harcèlement, de l’intimidation, des humiliations, de la discrimination ou des agressions (Crisp et McCave, 2007 ; Gattis, 2009 ; Abramovich, 2012, 2014 et 2016 ; Maccio et Ferguson, 2016 ; Coolhart et Brown, 2017). L’accès à des refuges peut leur être littéralement refusé en raison de leur identité et expression de genre (Grant et al., 2011 ; Hussey, 2015). Par rapport à cette situation, les femmes transgenres réclament des espaces sécuritaires et bienveillants quant à la diversité sexuelle et de genre (Coolhart et Brown, 2017). L’utilisation des refuges par les femmes inuit est aussi problématique, car, tout comme d’autres formes de services, ces refuges seraient insuffisamment adaptés sur le plan culturel (songeons notamment aux barrières linguistiques) et les femmes inuit craignent d’y subir des discriminations coloniales ou patriarcales.

2. La nécessite de mieux prendre en compte les besoins particuliers des différents groupes.

Les plans d’action interministériels et de la Ville de Montréal visent dans une certaine mesure à prendre en compte les contextes spécifiques de différents sous-groupes, en l’occurrence des personnes âgées et des femmes inuit. À titre d’exemple, on dénote des efforts pour adapter culturellement les services à travers le rôle des centres d’amitié autochtone. Le plan d’action interministériel insiste aussi sur l’importance de mettre en place des corridors de services nord-sud répondant aux problématiques de dépendances aux drogues. De même, on prend acte de l’importance des besoins en services de santé pour les personnes âgées, en reconnaissant par exemple, l’itinérance parmi les situations nécessitant une priorisation de la demande de soins et de services professionnels dans le cadre du programme Soutien à l’autonomie des personnes âgées.

L’utilisation de la grille peut contribuer à cet effort en mettant en lumière les besoins non comblés. La complétion de la grille permet en effet de constater que certaines atteintes aux droits des femmes inuit sont insuffisamment traitées : par exemple, on ne s’attaque pas aux discriminations systémiques et au racisme qu’elles subissent. Les pratiques de la protection de la jeunesse, en termes d’accompagnement des parents inuit à qui l’on retire les enfants, ne semblent pas remises en question. Enfin, la problématique, fort complexe, de l’accès au logement dans les territoires du Nunavik n’est même pas abordée. On semble aussi ignorer les priorités exprimées par les femmes inuit, par exemple le besoin de faciliter les dénonciations d’abus ou de violence et d’offrir des réponses judiciaires. Sans surprise, le besoin exprimé d’autodétermination des peuples autochtones en regard des soins et des services en santé passe sous silence.

En ce qui concerne les atteintes aux droits des personnes âgées, on peut notamment constater que la question de la pauvreté chronique d’une importante proportion des personnes âgées, souvent accentuée lors du décès du partenaire, reçoit peu d’attention. Certains des besoins prioritaires exprimés ne font pas partie des priorités du plan interministériel, par exemple, le besoin de se sentir utile, socialement, malgré la perte d’autonomie liée au vieillissement et à la situation d’itinérance.

La population des femmes transgenres ne fait pas l’objet d’une analyse spécifique dans les plans d’action. Ainsi, aucune mesure n’est prévue pour réagir aux problématiques d’homophobie et de transphobie qui entraînent leurs lots de situations d’intimidation, de harcèlement, d’humiliation et de discrimination. De même, aucune offre de services spécialisés (par exemple, des services de soutien à la transition vers le genre auquel elles s’identifient) n’est mentionnée.

En définitive, il apparaît que la réponse aux besoins de ces différents sous-groupes est à bonifier, en s’attardant notamment sur ceux jugés prioritaires. Ces derniers concernent en fait plus d’un sous-groupe et, en ce sens, peuvent favoriser le développement d’alliances. Il en est ainsi, par exemple, pour l’adaptation culturelle des services, revendiquée par les femmes inuit. Il est clair que cette adaptation est aussi pertinente pour d’autres populations comme les femmes immigrantes. La lutte contre la discrimination systémique rejoint aussi plusieurs minorités : les femmes transgenres, les femmes immigrantes racisées, les femmes inuit.

28Au-delà des exemples mentionnés plus haut, il est question aussi de considérer de nouvelles intersections (moins restrictives) en matière d’itinérance jusqu’alors ignorées, à savoir : 1) femme âgée et identité de genre ; 2) femme âgée et inuit ; 3) identité de genre et inuit ; 4) femme âgée, identité de genre et inuit. En effet, ces femmes seraient confrontées à des obstacles précis (par exemple, problèmes de santé liés au vieillissement et aux effets dans le temps de l’hormonothérapie pour les femmes âgées transgenres ; culture et genrification des rôles sociaux pour les femmes transgenres inuit ; problème de communication accentué pour les femmes âgées et inuit ; marginalisation accrue, étant donné leur faible nombre pour les femmes âgées inuit transgenres).

Quel regard critique peut-on porter à l’égard des stratégies d’adaptation des femmes en situation d’itinérance et dans quelle mesure l’action collective est-elle pensée en fonction de ces stratégies d’adaptation ?

29De façon transversale, on constate que les femmes en situation d’itinérance vont avoir tendance à cacher leur situation. Comme cela est expliqué plus haut, ces stratégies nuisent à la réponse à leurs besoins. Il s’agirait donc de pallier cet état de fait, en mettant en place un ensemble de mesures (Bellot et al., 2018) rendant visible l’itinérance au féminin, entre autres, en développant des outils de repérage des situations, qui seraient utilisables par un ensemble d’intervenants, en contact avec ces femmes, en concevant des guides de services spécifiques à offrir aux femmes, en formant les intervenants, etc.

30Certaines stratégies d’adaptation adoptées par les femmes portent carrément atteinte à leur dignité, intégrité, santé et sécurité. C’est le cas de la prostitution de rue. S’il est difficile, à court terme, d’éliminer ce phénomène, plusieurs actions visant une réduction des méfaits de la prostitution sont envisageables (exemple, éviter de sanctionner les prostituées en leur donnant des contraventions, assurer la sécurité des femmes prostituées, etc.), tout en continuant de travailler à plus long terme sur la sortie de la prostitution, en offrant un ensemble de services répondant précisément aux besoins des femmes en situation d’itinérance (centre d’hébergement pour femmes, programmes d’aide en santé mentale, programme de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie, programme d’aide à l’emploi, etc.).

31Enfin, il apparaît que certaines stratégies d’adaptation des femmes sont plutôt positives et pourraient être davantage soutenues, conformément à l’approche fondée sur les capacités. Ainsi, à titre d’exemple, on pourrait davantage favoriser l’adoption des enfants des femmes inuit au sein de leur communauté au lieu de recourir à la protection de la jeunesse, en apportant une aide aux familles qui le font. De la même manière, étant donné le besoin des femmes inuit de vivre en communauté, il serait utile de soutenir cette forme d’entraide dans toutes les actions destinées à ces femmes.

32Par l’exemple de l’itinérance au féminin, on constate que la grille met en exergue les lacunes en matière de prise en compte de la diversité des contextes de vie et des capacités des groupes ciblés. Cette grille peut être d’une grande utilité pour les différents groupes de femmes concernées dans la mesure où elle fournit des éléments de réflexion pour l’élaboration de stratégies spécifiques et communes. De même, cette grille peut renforcer la légitimité et l’efficacité des processus de consultation organisés par les porteurs de dossiers des actions sur les déterminants de la santé en faisant en sorte que les échanges soient moins biaisés par une vision dominante des besoins à combler.

Conclusion

33Cette réflexion est partie d’un constat, à savoir une prise en compte insuffisante de la diversité des contextes de vie, par les pratiques effectives de promotion de la santé, en raison des dynamiques de pouvoir. Aussi, en vue d’améliorer les pratiques, avons-nous jugé utile d’élaborer un outil pour soutenir la réflexivité interrelationnelle des acteurs concernés. Cet outil se base sur l’approche fondée sur les capacités et sur une approche intersectionnelle. Concrètement, l’outil permet de guider les actions visant les déterminants sociaux de la santé, en prenant en considération les atteintes aux droits vécues par différents groupes de la population, les besoins prioritaires qu’ils expriment et leurs propres stratégies d’adaptation à leurs difficultés. Cet outil nous invite à nous intéresser aux perceptions et aux décisions de (non) agir des groupes ciblés, ainsi qu’à la configuration sociale des préférences ; tout en ne négligeant pas l’importance des structures. Cet outil vient compléter la gamme d’outils mis à la disposition des acteurs œuvrant à réduire les inégalités sociales de santé (Bilodeau et al., 2011 ; Guichard et Ridde, 2010) : il jette la lumière sur un angle mort de ces démarches, en sensibilisant les acteurs à la diversité des contextes de vie des différents groupes de population et aux régimes d’oppression et de privilèges auxquels ils sont soumis.

34Nous avons illustré l’utilité de cet outil à travers l’exemple de l’itinérance féminine, en mettant en évidence comment son usage peut favoriser une meilleure prise en compte de la diversité. L’exemple nous amène aussi à voir comment la prise en compte de cette diversité n’empêche pas la construction d’alliances et l’élaboration de certaines stratégies communes. De nombreux exemples de ces alliances sont mentionnés dans la littérature (Terriquez, Brenez et Lopez, 2018 ; Fisher, Dow et Ray, 2017).

35Nous sommes tout à fait conscients que la réponse à toute la variété des besoins est impossible, étant donné les contraintes de ressources. La réponse aux besoins particuliers des petits groupes risque d’être plus difficile, du fait des enjeux d’acceptabilité sociale.

36Cela dit, le sens de l’éthique nous oblige à faire l’effort, notamment en examinant de plus près la diversité des identités et des contextes de vie, de constamment réfléchir aux possibilités d’adapter les interventions, ne serait-ce qu’en reconnaissant formellement la légitimité des demandes qui en découlent. Autrement dit, le processus compte autant, sinon davantage que le résultat et dans cette optique, il s’agirait de recourir régulièrement à l’outil, sachant que les identités sont en partie construites, mais surtout évolutives et socialement localisées.

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Table des illustrations

Titre Représentation visuelle de l’approche capacité. Adapté de Robeyns (2017) et Marinetti (2005)
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Titre Grille d’analyse critique de l’action collective à l’égard de la diversité des contextes de vie
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Pour citer cet article

Référence électronique

Nassera Touati, Tatiana Garakani, Éric Charest et Émilie Proteau-Dupont, « Des personnes uniques avant tout : une grille d’analyse critique pour mieux prendre en compte la diversité des besoins dans le cadre des actions sur les déterminants sociaux de la santé », Éthique publique [En ligne], vol. 20, n° 2 | 2018, mis en ligne le 02 avril 2019, consulté le 19 juin 2019. URL : http://journals.openedition.org/ethiquepublique/3733 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.3733

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Auteurs

Nassera Touati

Nassera Touati est professeure titulaire à l’École nationale d’administration publique. Elle détient un doctorat en ingénierie et gestion de l’École des Mines de Paris. Elle est directrice scientifique de l’équipe REGARDS (Recherche sur la Gouvernance et l’Articulation des Réseaux De Solidarité), vouée à la recherche sur les réseaux intersectoriels locaux, et soutenue par le Fonds de recherche du Québec. Elle mène, depuis plusieurs années, des travaux de recherche dans le domaine de l’administration de la santé. Plus précisément, elle s’intéresse aux enjeux de gouvernance dans le cadre des réformes en cours, à la compréhension des processus de changement et à l’impact des réformes sur la performance.

Tatiana Garakani

Tatiana Garakani est professeure agrégée à l’École nationale d’administration publique. Elle est spécialiste en éducation internationale, migration forcée et aide humanitaire. Elle a plus de vingt ans d’expérience comme travailleur humanitaire, responsable des programmes en éducation, gestionnaire de crise, analyste des besoins d’urgences, chercheure et formatrice dans les secteurs publics et privés, et dans les contextes humanitaires. Elle a travaillé en Europe, en Afrique, en Asie, au Moyen-Orient et dans les Caraïbes. Ses intérêts de recherche portent sur les approches basées sur les droits de la personne, les questions d’égalité et d’intersectionnalité, d’identité et d’appartenance, d’agentivité et de résilience.

Éric Charest

Éric Charest est titulaire d’un doctorat en relations industrielles de l’Université de Montréal et est professeur agrégé à l’École nationale d’administration publique, où il enseigne la gestion des ressources humaines dans le secteur public, ainsi que les questions touchant à la notion d’égalité dans les administrations publiques, aussi bien ce qui concerne la gestion des effectifs publics qu’en ce qui a trait à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques publiques. Ses recherches portent sur les violences genrées en milieu de travail, en s’intéressant particulièrement aux situations vécues par les femmes qui occupent des emplois dits « non traditionnels », sur les différentes manifestations des discriminations en emploi ainsi que sur la pertinence et l’efficacité des mesures et des politiques mises en place pour les combattre.

Émilie Proteau-Dupont

Après une formation de 1er et de 2e cycle en sociologie, Émilie Proteau-Dupont poursuit actuellement une formation doctorale à l’École nationale d’administration publique. Elle est également professionnelle de recherche au Centre de recherche de Montréal sur les inégalités sociales et les discriminations (CREMIS). Ses intérêts de recherche portent sur les populations sujettes à des discriminations, telles que les personnes âgées, les jeunes ayant un problème de santé mentale ou les personnes en situation d’itinérance, ce qui l’amène à s’intéresser aussi bien à la revendication des droits, et donc aux mouvements sociaux, qu’à l’organisation de soins et de services.

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