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Certifications éthiques et enjeux éthiques des certifications, d’un domaine à l’autre

Certification de l’éthique et enjeux éthiques de la certification dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec

Jean-Pierre Aumont

Résumés

Le réseau de la santé et des services sociaux du Québec a subi une transformation majeure qui a fait passer le nombre d’établissements de 182 à 34 créant ainsi des mégastructures. Ces mégaétablissements auront à composer avec plusieurs défis éthiques liés principalement à cette restructuration du réseau et des constantes transformations  : évolution rapide de la science, nouvelles technologies, de l’intelligence artificielle et des réseaux sociaux qui s’ajoute aux contraintes existantes : financement des soins et services, privatisation des soins, rapport des professionnels avec leurs clientèles, etc. Ces mégaorganisations de santé devront témoigner de la probité de leur gouvernance, des moyens et des résultats. Elles doivent innover et se tourner vers une gouvernance éthique empreinte de valeurs de transparence et d’ouverture obligeant un changement radical de la culture organisationnelle préalable à une certification éthique. Un management éthique permettrait au personnel de l’établissement de se donner l’espace réflexif et de favoriser le dialogue pour composer avec les risques éthiques et de prévenir les crises. Une certification éthique témoignerait d’une véritable appropriation des compétences éthiques du personnel de l’organisation.

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Texte intégral

Mise en contexte

1L’éthique est devenue une exigence prioritaire et incontournable pour tous les consommateurs de services et éminemment pour les clients des services de l’État. Force est de constater que cette composante est plus ou moins intégrée dans les organisations de santé et de services sociaux, privées ou publiques, et qu’aucun administrateur, gestionnaire, professionnel ou intervenant ne peuvent désormais ignorer. Tous souhaitent que le comportement de chacun des intervenants soit irréprochable sur le plan éthique et empreint des valeurs de l’organisation. Aucune organisation ne souhaite être jugée ou blâmée pour un comportement non éthique. Plusieurs se sont dotés de règles, de normes et de dispositifs de régulation pour signaler à leur personnel les comportements attendus dans leur travail afin de minimiser les risques inhérents aux influences et aux pressions de toutes natures. Par rapport aux différents niveaux de risques, les gouvernements ont obligé les organisations publiques à se doter de codes de déontologie et d’éthique pour baliser le comportement des élus et des employés de l’État. Aux États-Unis, la loi fédérale « Sarbannes-Oxley », adoptée en 2002 sur la réforme de la comptabilité des sociétés cotées et la protection des investisseurs et sur la transparence financière, a imposé aux entreprises de nouvelles règles comptables pour éviter les comportements frauduleux. Le Québec a aussi eu son lot de scandales qui ont éveillé les consciences. Pensons à la saga du centre hospitalier de l’Université de Montréal (Vigile, 2016), à Nortel en 2013, au scandale des commandites de 1997 à 2003 (Wikipédia, 2018) et aux systèmes de corruption révélés par la commission Charbonneau au Québec. Les entreprises canadiennes et québécoises, tout comme celles aux États-Unis et dans plusieurs pays d’Europe, se tournent vers une « éthique de responsabilité » pour « prendre en compte les conséquences de [leurs] actes et de [leurs] décisions ». La population en général et la communauté tout entière, « les parties prenantes » attendent des entreprises « transparence, intégrité et sécurité » (Boeri, 2006 : 7).

2Les organisations de santé et de services sociaux québécoises ne font pas exception à cette réalité. Elles ont subi une multitude de transformations au cours des trois dernières décennies, toujours dans le but d’améliorer l’accessibilité, l’efficience et la qualité des services. Depuis les années 1990, les changements se sont surtout traduits par des fusions administratives qui n’ont toutefois pas amélioré l’intégration des soins de manière significative. Avec le Projet de loi no 10 (Publications Québec, 2015), la fusion des établissements a fait passer le nombre d’établissements de 182 à 34, toutes missions confondues. Confrontés à de tels changements, les gestionnaires et les professionnels du réseau de la santé du Québec évoluant dans ces nouvelles mégastructures doivent relever des défis colossaux, innover et changer fondamentalement la manière dont les soins seront offerts. Les établissements du réseau, tout comme un grand nombre d’entreprises, doivent revoir leurs pratiques et accorder l’espace et le temps pour repenser l’organisation du travail et la gestion des soins de santé, tout en faisant preuve de responsabilité et de transparence tant sur le plan du management, de la gestion financière que de la nature des soins dispensés. Pour relever ces défis, les nouvelles autorités devront créer et intégrer des espaces de réflexion et de dialogue pour permettre aux professionnels, aux cadres et aux employés d’identifier les problèmes et de trouver des solutions aux difficultés rencontrées et vécues sur le terrain afin de limiter les risques à faire subir aux clientèles qui sont aussi des contribuables. Comme l’affirme Marie Hélène Parizeau « Il faut aller, d’une part, par-delà le réflexe de protection juridique qui amalgame l’éthique et le juridique, comme nous l’avons vu au Québec depuis les années 1990, et, d’autre part, au-delà de la fausse assurance légale qui génère une pratique médicale défensive et coûteuse » (2015 : 13).

3Cette réalité ne s’applique pas uniquement aux médecins, mais bien à tous les professionnels du réseau de la santé, et ce, dans tous les secteurs de la santé et des services sociaux (réadaptation, jeunesse, personnes âgées, santé mentale et dépendances). Dans un tel contexte de changements, et compte tenu de l’inefficacité des moyens générés pour réfléchir à la manière de gérer ces changements comme l’évoque Marie-Hélène Parizeau, la conduite des professionnels sera plus que jamais soumise au regard des spécialistes du droit et de l’éthique. Étant donné la complexité des nouveaux environnements de travail, il est peu probable que les lois, les règlements et les codes de déontologie puissent résoudre à eux seuls tous les problèmes moraux auxquels les gestionnaires seront confrontés dans leur pratique. D’où l’intérêt et l’importance de se tourner vers d’autres modes de régulation parmi lesquels figure l’éthique. Il nous apparaît en effet important que les établissements du réseau de la santé puissent rendre l’éthique vivante dans le milieu des soins. Combien d’entre eux sont prêts à introduire dans leur gestion un véritable « management éthique », au sens où l’entend Daniel Boeri en instaurant « l’intégrité et de la transparence dans les relations avec les parties prenantes » (2006 : 347) ? Dans cet esprit, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec n’a pas prévu où allait être autorisé un dispositif de régulation ou de certification visant à assurer une bonne gouvernance sur le plan éthique ou en matière clinique, autre que certaines dispositions législatives incluses dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux (Publications Québec, chapitre S-4.2), pour répondre à certains standards de qualité dont certains éléments sont liés à l’éthique que nous reprendrons spécifiquement plus loin, mais qui semblent répondre davantage à des préoccupations administratives que cliniques.

4Ces obligations légales suffisent-elles pour répondre à une certification éthique ? Les quelques dispositions légales apparaissent bien insuffisantes à ce stade. Nous explorerons diverses avenues potentielles, contraintes et enjeux en regard d’une certification éthique qui sont liés à la possibilité de certification des établissements du réseau de santé du Québec.

L’éthique en question

5Pour bien situer le cadre de notre propos en regard de la certification des établissements dans une perspective organisationnelle, il apparaît judicieux de présenter notre définition de l’éthique. Comme le suggèrent Yves Boisvert, Magalie Jutras, Georges A. Legault et Allison Marchildon dans le Petit manuel d’éthique appliquée à la gestion publique (2003), nous retenons dans le présent article une approche globale de l’éthique fondée sur les valeurs partagées par un milieu, qui s’inscrit dans une perspective d’intervention, d’action et de la prise d’une décision lorsqu’un dilemme ou un conflit de valeurs émerge. Entendue de la sorte, l’éthique correspond au temps qu’une personne (administrateur, professionnel, intervenant ou membre du personnel) prend pour réfléchir à sa conduite et à ce qui se passe autour d’elle. Dans un cadre organisationnel lié à la santé et aux services sociaux, l’éthique devient une composante institutionnelle qui vient influencer les décisions des cadres et des employés, comme le reconnaît d’ailleurs Agrément Canada avec ses nouvelles exigences en matière d’éthique (Agrément Canada, 2016 a et 2016 b). Si plusieurs conçoivent l’éthique comme une approche régulatrice ou comportementaliste, plusieurs auteurs (Boisvert et al., 2003) prétendent qu’il est préférable et plus adapté à la réalité des professionnels d’opter pour une conception qui incarne un mode de régulation des comportements basés sur les valeurs partagées par un milieu. Les auteurs rappellent à ce propos que l’éthique « est un mode autorégulatoire du comportement dans lequel le sujet exerce son jugement et engage sa responsabilité tout en faisant appel aux valeurs coconstruites et partagées par les membres de son groupe d’appartenance pour ainsi donner sens à ses décisions et à ses actions » (Boisvert et al., 2003 : 59). Ils précisent également que la modernisation des administrations publiques s’accompagne de nouveaux modes de gestion, ce qui n’est pas sans avoir de conséquences sur la manière d’intégrer l’éthique en milieu de travail « service clientèle », « gestion axée sur les résultats », « mécanismes d’imputabilité », « gestion renouvelée des ressources humaines ».

6L’équipe de professeurs/chercheurs qui assure la formation en éthique dans les programmes de deuxième cycle au Département de philosophie et d’éthique appliquée de l’Université de Sherbrooke présente l’approche philosophique, pragmatiste et dialogique qui la caractérise et qui a été soutenue par plusieurs (Lacroix et Létourneau, 2000 ; Marchildon, 2003 ; Roy, 2007) comme étant l’approche la mieux adaptée à la réalité professionnelle actuelle. L’éthique appliquée apparaît aujourd’hui comme une discipline qui s’intéresse à des situations qui concernent directement le vécu des personnes dans des situations de malaises moraux ou de conflits de valeurs et de normes. En parlant de l’éthique, André Lacroix énonce que « l’éthique constitue une réflexion appliquée à la dimension normative et axiologique de l’action humaine » (2006 : 128). Alain Létourneau précise dans le même sens que : « […] les diverses tendances en éthique appliquée ont en commun l’attention [apportée] aux cas concrets et aux situations spécifiques, qu’on tente de bien saisir dans leurs enjeux et leur dynamique propre » (2013 : 25).

7L’éthique apparaît donc comme une discipline dans laquelle tous les membres de l’organisation partagent un réseau de valeurs où chacun ajuste ses comportements et ses interventions dans une perspective d’action et de prise de décision lorsqu’un dilemme ou un conflit de valeurs émerge. Faire de l’éthique une composante organisationnelle implique à cet égard un partage des valeurs.

Être éthique commande qu’on respecte un ensemble de valeurs et fasse preuve d’une sensibilité aux conflits de valeurs potentiels dans l’exécution des tâches quotidiennes, ce qui n’est pas toujours facile si l’on veut donner toute la cohérence possible aux actions (Aumont, 2002).

8Elle contribue à maintenir un bon climat organisationnel en favorisant autant le mieux-être de la clientèle que celui du personnel. Dans ce contexte, l’éthique devient une pratique globale. Létourneau soutient même que :

On voudrait que l’ensemble d’une pratique soit inspiré par une éthique, et non pas juger cela à la pièce selon tel ou tel comportement […] Certains usages du mot “éthique” renvoient à une approche régulatrice, d’autres à une approche “comportementaliste” on souhaite plutôt une conception “pratique” de l’éthique au sens de l’ensemble des visées et des moyens pris » (2013 : 14).

9Nous suggérons que cette approche de l’éthique devrait servir de jalons pour établir certains paramètres d’une certification éthique pour peu que les organisations puissent instaurer un véritable « management éthique » en leur sein.

La certification éthique

10Pour bien saisir la portée et la mesure de ce que pourrait être une certification éthique, examinons ce qu’impliquerait une certification d’une organisation de santé telle que nouvellement créée. L’Organisation internationale de normalisation (ISO) définit la certification comme étant « un instrument utile qui, en démontrant que votre produit ou service répond aux attentes de vos clients, renforce votre crédibilité. Dans certains secteurs, elle est même une obligation légale ou contractuelle » (ISO, 2018). L’ISO établit des normes pour des produits, des services et des systèmes « dans une optique de qualité, de sécurité et d’efficacité ». Leurs expertises se sont concentrées dans des secteurs de l’industrie – des technologies à la sécurité des denrées alimentaires, et de l’agriculture à la santé. Sur les 22 378 normes élaborées par l’ISO, aucune n’est toutefois directement liée à l’éthique dans les entreprises. La certification ISO s’apparente à l’Agrément requis dans le système québécois. L’ISO n’offre pas de garantie au plan éthique. Nous n’avons pas trouvé d’organisme qui avait une accréditation officielle reconnue pour accorder une certification éthique pour des établissements de santé. Nous pouvons toutefois nous interroger si certaines dispositions de la Loi sur les services de santé et les services sociaux permettent de réunir des éléments nécessaires à une certification éthique.

Les enjeux de l’éthique dans le milieu québécois de la santé et des services sociaux

11Le Projet de loi no 10 met de l’avant trois objectifs, à savoir : « favoriser et simplifier l’accès aux services pour la population, contribuer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et accroître l’efficience et l’efficacité de ce réseau » (Publications Québec, 2015).

12Malgré ces objectifs fort louables, il y a lieu de s’interroger sur les moyens mis en place en réduisant à 34 le nombre des établissements du réseau de la santé et des services sociaux, toutes missions confondues, créant ainsi des mégastructures. On peut assurément constater en 2018 que les changements provoqués par les fusions administratives exerceront une pression considérable sur tous les intervenants pour plusieurs années. Ces changements affectent autant les gestionnaires que les professionnels. Il nous semble clair que cette transformation a pour but de diminuer les dépenses. Ce contexte touche tous les aspects des nouvelles organisations ainsi créées tant cliniques, administratifs que financiers. Le défi est d’autant plus grand que ces nouvelles organisations comportent des milliers d’employés issus de milieux et de cultures divers, qui doivent opérer dans un contexte de restrictions budgétaires et de pénuries de ressources. Rien n’indique que l’éthique occupera une place prépondérante. On a qu’à considérer les récentes crises autour de la pénurie des infirmières, la rémunération des médecins spécialistes, la pénurie de personnel dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Dans un article de Mélanie Meloche-Holubowski (2018), journaliste de Radio-Canada, elle dresse un bilan peu élogieux de cette réforme sous le règne du ministre depuis le début de la réforme. Plusieurs ont critiqué le projet de loi et anticipé ses effets néfastes, dont Damien Contandriopoulos et al. (2014). Quoi qu’il en soit, et peu importe leur accord ou désaccord avec la réorganisation proposée, tous devront composer avec cette nouvelle réalité qui définit dorénavant le contexte actuel du milieu de l’intervention.

Enjeux éthiques de la certification

13Cette réforme législative s’ajoute aux défis auxquels la société québécoise aura à faire face dans les prochaines décennies. Le domaine de la santé, comme les autres secteurs de l’industrie et du commerce, aura à composer avec plusieurs défis dans un contexte social en constante transformation. Comment le réseau de la santé pourra-t-il composer et garantir à toutes « les parties prenantes » un fonctionnement garantissant des services de qualité à la hauteur des attentes et des objectifs des gouvernements en toute probité et transparence ? Dans sa préface du récent volume Éthique clinique, un guide pour aborder la pratique (Payot et Janvier, 2015), Marie-Hélène Parizeau identifie quatre défis importants que devront relever les professionnels de la santé. Le premier concerne la « connaissance scientifique qui est produite à un rythme accéléré » dans un contexte international qui fait des professionnels des apprenants perpétuels qui « oblige à un réajustement continuel des pratiques cliniques » (2015 : 11) tant en regard des diagnostics que des soins à donner. À ces derniers s’ajoutent toutes les questions en lien avec les médicaments qui complexifient les traitements et augmentent le coût des soins et du développement des nouvelles technologies. Le deuxième défi auquel les professionnels de la santé sont confrontés est lié « au rôle social des cliniciens » qui tend à isoler et cloisonner les professionnels dans « un rôle précis d’efficacité technique » qui cherche à les amener à être un « rouage du système, voire à se définir comme des techniciens appliquant des algorithmes fondés sur l’evidence base medicine (médecine basée sur des preuves) (2015 : 11). La complexité et la spécialisation des organisations confinent les professionnels à traiter le plus souvent des organes et des syndromes spécifiques en faisant des consultations jugées par plusieurs trop courtes ou trop rapides. Un troisième défi relevé par Marie-Hélène Parizeau concerne « le rapport à l’argent et au contexte de commercialisation de la santé » (2015 : 12). Le domaine de la santé est en effet exposé à la privatisation des soins, aux consultations sur Internet et aux nouvelles technologies qui posent de nouveaux défis éthiques. La santé est devenue un grand marché économique où l’Internet, les robots chirurgicaux, l’industrie pharmaceutique, la privatisation des soins, la procréation médicalement assistée, l’aide médicale à mourir, la réglementation des produits pharmaceutiques, l’éthique de la recherche, etc. peuvent affecter le jugement clinique des professionnels. Un quatrième défi « porte sur la relation au patient » (2015 : 12). Nous sommes dans une société pluraliste et multiethnique où il y a une diversité de croyances et de religions qui complexifie les relations avec les patients et qui exige des professionnels de communiquer avec « des patients experts ». Cela implique que les professionnels doivent désormais composer avec des patients autonomes et informés qui souhaitent décider par eux-mêmes des soins requis ou non. Cela exige de la part de chaque praticien de « réfléchir sur la nature même de la relation thérapeutique qu’il veut développer avec ses patients et sur les valeurs qui l’accompagnent » (2015 : 12). Cela est d’autant plus important que s’il ne s’impose pas cette discipline réflexive, il met sa propre organisation à risque, qui doit désormais répondre aux exigences des organismes octroyant leurs « agréments ». Ces enjeux sont, par ailleurs, autant d’occasions d’amener les intervenants et les gestionnaires du réseau à vivre des dilemmes éthiques qui ne trouvent pas de réponses dans la loi et dans les codes de déontologie. Comment peut-on s’assurer que tous seront à la hauteur des attentes et surtout existe-t-il des outils pour certifier de la qualité éthique des interventions et de la gestion des établissements ? Dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux du Québec, l’éthique occupe une bien petite place. Voyons à grands traits, les normes et exigences auxquelles les établissements ont le devoir de se conformer ainsi que certaines obligations liées aux ordres professionnels.

Les ordres professionnels

14Dans la perspective d’examiner les rôles et les responsabilités en matière d’éthique, rappelons que les professionnels sont encadrés par un ordre professionnel. « Un ordre professionnel est un organisme désigné par la loi et auquel l’État délègue le pouvoir d’encadrer l’accès et l’exercice d’une profession afin de garantir l’exécution compétente et intègre des activités à risque qui la caractérisent. » (Office des professions du Québec, 2010). Pour remplir sa responsabilité principale de protéger le public, chaque ordre doit se doter de divers règlements, de mécanismes importants et d’outils bien adaptés et chaque ordre possède son code de déontologie. On peut globalement comprendre que chaque ordre possède ses règles et normes, et chacun a ses propres structures pour réaliser son mandat. Comme le mentionne l’Office des professions du Québec, l’ordre professionnel n’a surtout pas pour mission d’améliorer le statut ou les conditions de travail de ses membres. Chaque membre d’un ordre professionnel est responsable de respecter son code de déontologie et d’adopter une bonne conduite éthique. Chaque membre est toutefois responsable de sa conduite et l’ordre intervient suite à une plainte formelle pour évaluer et sanctionner, s’il y a lieu. L’ordre n’est pas habilité à certifier ses membres en ce qui concerne l’éthique.

Certaines dispositions de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, chap. S-4.2

15Les établissements du réseau de la santé du Québec sont régis par la Loi sur les services de santé et les services sociaux, chapitre S-4.2 (Publications Québec, 2018) qui crée certaines obligations aux établissements en matière de gouvernance dont :

  • La production d’un rapport financier annuel, article 295 ;

  • L’obligation d’obtenir l’agrément, article 107.1.;

  • Le conseil d’administration (C. A.) doit constituer un comité de gouvernance et d’éthique ainsi qu’un comité de vérification, article 181 ;

  • L’obligation de se doter d’un code d’éthique, article 233 ;

  • Le C. A. doit, par règlement, établir une procédure d’examen des plaintes, article 29 ;

  • Un commissaire local aux plaintes et à la qualité des services doit être nommé par le C. A. Le commissaire local relève du C. A., article 30 ;

  • Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services est responsable envers le C. A., article 33 ;

  • Le C. A. doit transmettre à l’agence un rapport sur l’application de la procédure d’examen des plaintes, la satisfaction des usagers de même que le respect de leurs droits, article 76.10.

16De plus, le MSSS, en créant les treize centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et neuf centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS), a imposé un plan d’organisation semblable pour tous ces centres qui inclut un poste de directeur de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique sous la responsabilité du directeur général adjoint, soutien, administration et performance, dont la responsabilité en regard de l’éthique apparaît comme une tâche partagée parmi d’autres.

17Ces obligations, même si elles comportent des éléments concernant une bonne gouvernance et qu’elles suggèrent aux administrateurs, aux gestionnaires et aux professionnels certaines règles de conduite éthique ou déontologique, n’assurent pas le « management éthique » requis pour attribuer une certification éthique parce qu’elles ne comportent aucun mécanisme ou dispositif qui assure ou garantit l’intégration de l’éthique au sein de l’organisation. Force est de constater que l’adoption des codes d’éthique, de règlement et code de conduite n’ont pas contribué à de meilleures pratiques plus humaines. Les scandales et les dénonciations de professionnels en regard de la qualité des soins aux personnes âgées, le débordement des urgences, traitements des signalements dans les centres jeunesse, etc. alimentent les manchettes quotidiennement depuis l’adoption de la réforme. Ce ne sont pas les lois qui permettent d’installer une véritable culture éthique et installent la transparence permettant aux personnels et aux usagers une véritable transformation des soins et des services. L’analyse de Contandriopoulos et al. (2014) indique clairement que les modifications proposées dans le projet de loi 10 sont peu susceptibles de produire les effets visés.

L’agrément

18L’agrément est le processus auquel les établissements du réseau ont obligatoirement à se soumettre pour répondre à des standards de qualité dont certains éléments sont liés à l’éthique. En regard des obligations légales et normatives au sujet de l’éthique, il n’y a aucune référence directe à « l’éthique clinique » dans la loi de la santé du Québec. À titre indicatif, le mot éthique apparaît 20 fois dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux, chapitre S-4.2, dont 11 fois en lien avec le code d’éthique et 4 fois en lien avec des règles éthiques. Dans le Projet de loi no 10, le mot « éthique » apparaît une seule fois et il est lié à une compétence d’un des administrateurs. Il n’y a aucune référence ou obligation en regard de l’éthique autre que l’obligation pour l’établissement de créer un code d’éthique. Toutefois, l’obligation pour les établissements d’obtenir leur agrément les oblige à s’engager dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et, conséquemment, à se doter d’un cadre éthique. Il y a deux organismes accrédités qui peuvent agréer les établissements du réseau. Il s’agit du Conseil québécois d’agrément et d’Agrément Canada qui sont tous deux reconnus par le ministère de la Santé et des Services sociaux. La démarche d’agrément est essentiellement un processus continu d’amélioration de la qualité dans lequel les organisations s’engagent et qui, au terme de leur démarche, peut témoigner publiquement de la qualité des services dispensés. L’agrément repose sur une autoévaluation d’un ensemble de pratiques organisationnelles, en fonction de normes d’excellence qui renvoient aux meilleures pratiques en vigueur (Publications Québec, 2005). Ces normes portent sur des aspects comme la gouvernance, la gestion des risques, la prévention et le contrôle des infections, la gestion des médicaments de même que des services dans plus de 30 secteurs, y compris les soins de courte durée, les soins et services à domicile, la réadaptation, la santé communautaire et la santé publique, les laboratoires et les banques de sang. Au regard de l’éthique pour Agrément Canada, les normes Leadership et Gouvernance traite très sommairement la dimension éthique en demandant à l’établissement d’agir en fonction du code d’éthique et des valeurs. L’agrément est valable pour une période de quatre à cinq ans, selon le cadre légal applicable. Si l’agrément est un processus qui engage l’organisation, elle n’offre pas spécifiquement les garanties normatives pour une certification éthique. L’établissement est le seul maître d’œuvre de son cadre éthique autant sur le plan administratif que clinique. Peut-il se retrouver en conflit d’intérêts ? Les cadres éthiques ne sont pas définis en fonction de normes externes. On ne peut décrire tous les aspects couverts par le processus d’agrément, mais on doit reconnaître que la composante éthique n’occupe pas une place prépondérante pour la prise en compte des attentes des « parties prenantes » ainsi qu’à la nécessité de répondre à leurs exigences comme « ayant droit » aux activités de l’établissement pour lesquelles « […] le concept de management éthique s’est imposé de façon quasi naturelle et même culturelle » (Boeri, 2006 : 347). Soulignons par ailleurs qu’en France, la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) travaillent à la mise en place d’une réflexion éthique des professionnels de santé, « Encadrés par la procédure de certification V2010 de la HAS et les évaluations externes de l’ANESM, les professionnels de santé doivent désormais organiser, mettre en œuvre et évaluer la réflexion éthique au sein de leur établissement » (Dekeuwer et al., 2011 : 126). Les auteurs ajoutent « La manière dont l’éthique est actuellement institutionnalisée repose sur la mise en place d’une évaluation de la réflexion éthique par le biais de la démarche qualité » (Dekeuwer et al., 2011 : 127). Cette démarche s’apparente à la démarche d’Agrément prescrite au Québec. Comme le mentionnent les mêmes auteurs, « La loi n’est pas l’éthique et la simple obéissance à la loi ne garantit pas la moralité de l’action » (Dekeuwer et al., 2011 : 128). L’institutionnalisation de l’éthique apparaissant justifiée pour les organisations peut aussi faire entrave à l’autonomie et à la libre réflexion des professionnels. « Si trop peu d’éthique conduit à l’immoralité et à l’inhumanité, trop d’éthique, au sens actuel, risque de conduire inversement à la bonne conscience qui rend aveugle aux vraies exigences de la moralité ». (Dekeuwer et al., 2011 : 131). Nous pouvons y voir ici une mise en garde dans les mesures à prendre dans la mise en œuvre d’un management éthique.

Vers une certification éthique

19Les règles et les normes exigées par le MSSS, la démarche d’Agrément ainsi que les codes éthiques et déontologiques en vigueur au sein d’ordres professionnels et des associations corporatives (syndicats, regroupements, fournisseurs…) n’offrent pas globalement et spécifiquement toutes les garanties pour une certification éthique. Plusieurs auteurs (Boisvert et al., 2003 ; Roy, 2007 ; Lacroix et Létourneau, 2000 ; Pauchant et Lahrizi, 2009) ont exploré divers aspects de la modernisation possible de l’administration publique qui suggère des changements de philosophie de gestion, d’ajustement des valeurs organisationnelles qui conduiront à des changements dans les modes de régulation des comportements de l’ensemble des membres de l’organisation. Les mégastructures ont annihilé toute possibilité de remise en question des systèmes en place en donnant au ministre tous les pouvoirs selon ses humeurs. L’élimination de centaines de postes-cadres a pour effet de laisser les équipes à eux-mêmes ce qui a contribué à l’épuisement de plusieurs et contribuer à augmenter l’absentéisme. Le personnel a besoin d’un espace réflexif qui permet à chacun de réfléchir et remettre en question les pratiques en cour, c’est ce que l’éthique permet de faire, spécialement en situation de crise. Un changement de culture radical s’impose pour favoriser une véritable culture de soins empreinte de l’humaniste souhaité par la population. Les transformations suggérées s’articulent autour de valeurs axées sur la responsabilité et la transparence ou « l’éthique propose des outils pour l’exercice de l’autonomie : des outils de connaissance des valeurs organisationnelles, d’aide au jugement de situations problématiques, d’identification des risques au sein de l’organisation et de la prévention et de gestion des risques ». (Boisvert et al., 2003 : 23). La mise en œuvre d’une politique et d’un management éthique dans le contexte des nouvelles organisations créées suite aux fusions, comportant des milliers d’employés, apparaît très complexe à mettre en place. « Le management éthique vise d’abord à instaurer de l’intégrité et de la transparence dans les relations avec les parties prenantes. Ensuite, il cherche à développer des pratiques visant à prévenir les risques liés à l’activité de l’entreprise. Enfin, il s’assure, en permanence, que les valeurs éthiques développées par l’entreprise sont réellement mises en œuvre et sont performantes… » (Boeri, 2006 : 347). Ainsi, nous suggérons d’élaborer un projet avec des équipes volontaires qui prendraient en compte un secteur spécifique de l’organisation soit par clientèle spécifique, par direction ou par un secteur spécialisé qui aurait pour objectif de se qualifier pour une certification éthique. Dans tous les cas, pour s’engager dans le projet, comme le suggère Boeri (2006) « l’engagement formel du conseil d’administration et de la direction est nécessaire » et nécessite que la « direction donne sa vision éthique ; c’est un prérequis clair et absolu ». Ainsi, nous suggérons une démarche centrée sur l’action et les interrelations dans le cadre d’une approche systémique et d’une approche de coopération, où prévalent des communications ouvertes et transparentes, la confiance et le respect des individus dans le but avoué d’améliorer la qualité des services dans l’organisation. À titre d’exemple, nous avons exploré deux stratégies d’implantation d’un modèle de soutien éthique dans des organisations comportant des structures complexes. La première stratégie est celle présentée par Sue MacRae et coll. (2004) de la University of Toronto Joint Centre for Bioethics. Il s’agit d’un modèle canadien « The Hub and Spokes Strategy » présenté dans l’article du Journal of Medical Ethics en 2004 sous le titre « Clinical bioethics integration, sustainability, and accountability: the Hub and Spokes Strategy ». Le deuxième modèle est un programme américain élaboré par Ellen Fox et al., (2010) « IntegratedEthics » développé par le National Center for Ethics in Health Care within the United States Government’s Department of Veterans Affairs (VA). Le programme est présenté dans The Innovation Journal: The Public Sector Innovation Journal sous le titre « IntegratedEthics: an innovative program to improve ethics quality in health care ». Ces deux modèles sont un bel exemple d’une stratégie intégrée de management éthique qui fonctionne dans des organisations complexes.

20Nous convenons que le but ultime dans un établissement de santé est le bien-être de sa clientèle en offrant des services de qualité. Pour y parvenir, l’organisation doit mettre en œuvre des moyens pour que le personnel devienne plus compétent sur le plan éthique. Bégin mentionne à cet effet : « Un acteur compétent sur le plan éthique, qu’il soit gestionnaire, professionnel, technicien ou autre, est quelqu’un qui devrait être capable d’agir de manière autonome en situations problématiques sur le plan éthique par la mobilisation volontaire de ressources appropriées » (Bégin, 2014 : 197). Ultimement, une démarche organisationnelle vers une certification éthique impliquerait, tout comme celle de l’agrément ou celle des normes ISO, qu’un organisme indépendant compétent soit accrédité pour certifier un établissement de santé. Les lignes directrices et recommandations de l’OCDE (2000) pourraient certainement servir de cadre de référence crédible à une organisation accréditée et indépendante.

Conclusion

21S’engager dans une démarche pouvant conduire à une certification éthique permettrait aux établissements de se donner l’espace réflexif et favoriser le dialogue. Un changement de culture se fera par le dialogue, la formation, le soutien direct aux intervenants et la supervision professionnelle. Pour la direction, elle suppose une remise en question de la conception de l’autorité, des manières de prendre les décisions. Pour l’employé, une remise en question de l’obéissance et de la responsabilité sera exigée. Plus le personnel d’une organisation développe une compétence éthique, plus il est en mesure de composer avec les risques éthiques et de prévenir les crises. Le dialogue devient alors un préalable à la résolution de problèmes qui commande la coopération de la part des protagonistes. Les organisations de santé empreintes d’un mode déontologique devraient pouvoir s’inscrire dans un mode dialogue et coopératif pour résoudre les dilemmes éthiques vécus par le personnel et les professionnels. Il faut éviter à tout prix d’instrumenter l’éthique et d’en faire un levier stratégique pour se justifier et d’agir de façon réactive aux situations problématiques (Boisvert et al., 2011). Cette démarche demande du courage, de la persévérance, de l’ouverture et de la détermination. Ceci implique une transformation majeure de la culture organisationnelle. La certification éthique des établissements de santé témoignerait d’une véritable appropriation des compétences éthiques du personnel de l’organisation.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jean-Pierre Aumont, « Certification de l’éthique et enjeux éthiques de la certification dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec », Éthique publique [En ligne], vol. 21, n° 1 | 2019, mis en ligne le 24 septembre 2019, consulté le 19 février 2020. URL : http://journals.openedition.org/ethiquepublique/4388 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ethiquepublique.4388

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Auteur

Jean-Pierre Aumont

Jean-Pierre Aumont détient une maîtrise en éthique appliquée de l’Université de Sherbrooke, une maîtrise en administration de la santé de l’Université de Montréal ainsi qu’une maîtrise en éducation spécialisée de l’Université du Québec à Montréal. Il possède aussi un baccalauréat spécialisé en enseignement (enfance inadaptée).

Il a consacré l’essentiel de sa carrière comme directeur général dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec. En tant que gestionnaire expérimenté, il accorde une valeur toute particulière à la question de la qualité des services et de l’éthique organisationnelle. Il a développé au fil de son expérience professionnelle une expertise en gestion organisationnelle basée sur une approche éthique et novatrice. Il a effectué pendant plus de dix ans, pour le Conseil québécois d’agrément, des visites d’agrément en tant que chef d’équipe dans tous les types d’établissements.

Retraité depuis 2007, il a effectué des mandats en tant que consultant en éthique organisationnelle.

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