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Aide médicale à mourir et objection de conscience des médecins : pour un débat plus nuancé

Jocelyn Maclure et Isabelle Dumont

Résumés

Le débat en bioéthique et en éthique médicale sur l’objection de conscience des professionnels de la santé souffre d’au moins deux grandes lacunes. D’une part, l’enjeu de l’objection de conscience est appréhendé comme étant indépendant et sui generis, alors qu’il ne peut être dissocié de la réflexion en philosophie et en droit sur la liberté de conscience et sur les demandes d’exemption à des règles d’application générale. D’autre part, les écrits en éthique appliquée pour ou contre le droit à l’objection de conscience des professionnels de la santé s’appuient rarement sur une analyse du discours et de l’expérience morale desdits professionnels. En nous appuyant sur une étude qualitative menée auprès de 20 médecins objecteurs de conscience, nous arguons que le législateur a eu raison de reconnaître un droit à l’objection de conscience pour les professionnels de la santé et plaidons en faveur d’une conception plus riche et généreuse du droit à l’objection de conscience. La non-reconnaissance du droit à l’objection de conscience forcerait les objecteurs de conscience à choisir entre leur liberté de conscience et l’égalité des chances sur le plan de l’accession à la profession médicale. Nous soutenons qu’une reconnaissance du droit à l’objection de conscience des médecins doublée d’une obligation diriger les patients vers une instance administrative compétente permet le mieux de concilier les droits fondamentaux des parties concernées.

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Texte intégral

Nous tenons à remercier Delphine Rioux et Éric Gagnon pour leur travail d’assistanat de recherche, ainsi que les évaluateurs choisis par la revue. Nous remercions aussi Naïma Hamrouni et Luc Bégin pour leurs commentaires utiles à la suite d’une présentation portant sur certains des arguments explicités dans ce texte.

1Nous souhaitons dans ce texte participer à la discussion sur les droits et les devoirs des médecins eu égard aux demandes d’aide médicale à mourir (AMM) formulées par des patients. Nous voulons plus particulièrement contribuer à la réflexion sur le sens et le statut du droit à l’objection de conscience invoqué par certains médecins. Nous nous appuierons, entre autres, sur une étude qualitative menée auprès de 20 médecins, qui s’opposent à l’aide à mourir ou qui ont une position ambivalente ; étude dont le protocole de recherche et une partie des résultats ont été présentés dans un autre article (Dumont et Maclure, 2019).

2De façon générale, le débat en bioéthique et en éthique médicale sur l’objection de conscience des professionnels de la santé souffre de deux grandes lacunes. D’une part, l’enjeu de l’objection de conscience est appréhendé comme étant indépendant et sui generis, alors qu’il ne peut être dissocié de la réflexion en philosophie et en droit sur la liberté de conscience et sur les demandes d’exemption à des règles d’application générale. D’autre part, les écrits en éthique appliquée pour ou contre le droit à l’objection de conscience des professionnels de la santé s’appuient rarement sur une analyse du discours et de l’expérience morale desdits professionnels. Nous avons tenté de pallier la première lacune dans un texte précédent (Maclure et Dumont, 2017). Nous souhaitons maintenant contribuer à pallier la seconde lacune.

3Dans la première section de ce texte, nous exposerons notre compréhension du principe de liberté de conscience. Nous rappellerons ensuite, dans la deuxième section, les éléments principaux du cadre législatif québécois et canadien permettant l’aide médicale à mourir. La troisième section est consacrée aux arguments souvent mobilisés pour remettre en question le droit à l’objection de conscience des médecins. Dans la quatrième section, nous exposons certains des résultats pertinents de notre étude qualitative auprès de 20 médecins québécois. Dans la section « discussion », la cinquième, nous arguons que les législateurs ont eu raison de reconnaître un droit à l’objection de conscience pour les professionnels de la santé et plaidons en faveur d’une conception plus riche et généreuse du droit à l’objection de conscience. Nous soutenons qu’une reconnaissance du droit à l’objection de conscience des médecins doublée d’une obligation de diriger les patients vers une instance administrative compétente permet le mieux de concilier les droits fondamentaux des parties concernées.

La liberté de conscience

4La liberté́ de conscience permet à chacun de nous d’adopter les croyances de notre choix relativement à ce qui donne un sens à la vie humaine, aux vertus que nous souhaitons mettre en pratique et aux obligations morales que nous croyons devoir honorer, dans les limites du respect des règles de droit en vigueur. La liberté́ de conscience protège les « convictions de conscience » ou « évaluations fortes » des personnes, c’est-à-dire les croyances ou les engagements qui servent de critères lorsque vient le temps de déterminer la direction que nous voulons donner à notre vie et sur lesquels nous nous adossons lorsque nous sommes confrontés à des dilemmes sur le plan de l’agir moral. Les convictions de conscience sont au cœur de notre « identité́ morale », qui est constituée par les valeurs, les engagements et les buts qui nous définissent et nous permettent de nous orienter moralement (Taylor, 1989 : 14). Ne pas respecter une conviction de conscience ou un engagement fondamental nous donne l’impression que nous nous sommes trahis, que nous avons manqué d’intégrité́ ou que nous nous sommes éloignés du genre de personne que nous souhaitons être (Bou-Habib, 2006 ; Maclure et Taylor, 2010 ; Laborde, 2017). Ronald Dworkin (1994), par exemple, distingue nos « intérêts critiques » de nos « intérêts expérientiels ». Les seconds réfèrent à l’intérêt que nous avons à vivre des expériences et des émotions positives dans notre vie de tous les jours, alors que les premiers désignent notre intérêt à vivre notre vie, prise comme un tout, en fonction de certaines valeurs et d’une conception du genre de personne que nous souhaitons être.

5Les convictions de conscience peuvent être religieuses ou séculières. Si on les associe spontanément aux croyances religieuses, étant donné l’importance que les croyants accordent généralement au respect des préceptes de leur foi, la source des convictions de conscience peut aussi être non religieuse. Il est, par exemple, possible d’être pacifiste ou végétarien sur la base de convictions philosophiques séculières (Maclure et Taylor, 2010 ; Nussbaum, 2008 ; Greenawalt, 2017). On peut en effet revendiquer le statut d’objecteur de conscience en temps de guerre ou demander un accommodement pour obtenir des repas végétariens sans pour autant adhérer à une religion.

6De façon peut-être plus près de l’expérience morale de la majorité́ d’entre nous aujourd’hui, il est également possible de se trouver dans une situation où nous découvrons notre attachement à une valeur particulière sans qu’elle fasse pour autant partie d’une conception philosophique ou religieuse complète et structurée, c’est-à-dire de ce que John Rawls nomme une « doctrine englobante » (Rawls, 2016). C’est lorsqu’un être cher est atteint d’une maladie grave que l’on peut prendre conscience de la grande valeur, pour nous, du rôle de proche aidant ; un rôle que l’on souhaitera assumer avec dévouement et compassion durant ce chapitre de notre vie. Des accommodements raisonnables de la part de notre employeur peuvent être nécessaires pour que l’on soit à la hauteur de notre engagement envers l’être cher. On peut ainsi facilement imaginer qu’un médecin découvre, suite à la légalisation de l’AMM, qu’il est inconcevable pour lui de poser un acte médical dont la fonction est de causer délibérément la mort d’un patient, car cet acte est incompatible avec ses convictions morales les plus profondes ou avec sa conception des finalités de la médecine ou de son rôle professionnel.

7La liberté de conscience et de religion vise donc à permettre aux personnes de vivre leur vie à la lumière de leurs engagements les plus fondamentaux, dans le respect des droits d’autrui d’en faire autant. Si, sur le plan des principes, cette liberté s’enracine dans la reconnaissance de la capacité à l’autonomie rationnelle des êtres humains et de leur droit à l’autodétermination, elle peut aussi être justifiée sur des bases plus pragmatiques. Du destin tragique des principaux protagonistes dans l’Antigone de Sophocle jusqu’à l’objection de conscience des conscrits et aux demandes contemporaines d’« accommodement raisonnable », en passant par les Guerres de religion du début de l’époque moderne, l’expérience démontre amplement que la reconnaissance juste et raisonnable de la liberté de conscience favorise la paix et la stabilité sociales (Greenawalt, 2017).

L’aide médicale à mourir

8Le Québec a légalisé l’« aide médicale à mourir » avec l’adoption de la Loi concernant les soins en fin de vie en 2014. Ne pouvant modifier le Code criminel, qui est de compétence fédérale, le Québec a choisi d’inclure l’AMM dans le continuum de soins offerts aux personnes en fin de vie. Les personnes majeures, faisant volontairement une demande d’AMM, aptes à consentir à des soins de santé de façon libre et éclairée, étant en fin de vie en raison d’une maladie grave et incurable, et vivant des souffrances qu’elles jugent intolérables, sont admissibles à l’AMM.

9À la suite de l’arrêt Carter de la Cour suprême du Canada en 2015, l’accès à l’AMM est devenu un droit constitutionnel partout au Canada (Carter c. Canada, 2015). Renversant l’arrêt Rodriguez de 1993, la Cour suprême a jugé que les patients capables de consentir à leurs soins de façon libre et éclairée et atteints de « problèmes de santé graves et irrémédiables » leur causant des souffrances persistantes et intolérables devaient maintenant pouvoir obtenir une aide, administrée ou supervisée par des professionnels de la santé, pour mettre fin à leurs jours. Ce droit à l’autonomie concernant les choix en fin de vie découle, selon le plus haut tribunal du pays, du droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne garanti par l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés (Loi constitutionnelle de 1982, 1982). Selon la Cour, l’interdiction de l’AMM force certaines personnes à se suicider pendant qu’elles en sont encore capables, donc à s’enlever la vie plus tôt que souhaité, et restreint abusivement leur autonomie quant aux décisions relatives à leur intégrité physique et à leur fin de vie. Comme cela a été affirmé par nombre de philosophes ainsi que par les penseurs des soins palliatifs, le processus du mourir fait partie de la vie (Robichaud, 2018). Pour la plupart d’entre nous, une réflexion personnelle sur ce qu’est une vie bonne, digne d’être vécue, comprend une réflexion sur la fin de vie que l’on se souhaite (Dworkin, 1994). Ce qui caractérise les sociétés pluralistes est précisément que les conceptions de la « vie bonne » et, par extension, de la « bonne mort » varient.

10Le gouvernement du Canada a ainsi adopté la Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir) en 2016 pour se conformer au jugement de la Cour suprême. La Loi crée une exception dans le Code criminel afin d’exclure l’aide médicale à mourir de la catégorie des « infractions d’homicide coupable ». La principale différence entre les lois québécoise et canadienne sur le plan de l’admissibilité à l’AMM concerne le stade de la maladie grave et incurable dont une personne est atteinte. La Loi fédérale énonce que la « mort naturelle » de la personne doit être « devenue raisonnablement prévisible compte tenu de l’ensemble de sa situation médicale, sans pour autant qu’un pronostic ait été établi quant à son espérance de vie » (Deschamps, 2017), alors que la Loi québécoise utilise le critère de « fin de vie », sans le définir.

11Les médecins qui pratiquent auprès de personnes en fin de vie ou souffrant de maladies dégénératives incurables doivent ainsi maintenant répondre à des patients qui souhaitent se prévaloir de ce nouveau droit ou obtenir des informations à son sujet. Comme la mort est un enjeu qui soulève des questions à la fois métaphysiques et éthiques relatives au caractère, à la valeur et au sens de la vie humaine – des questions auxquelles des réponses différentes mais raisonnables sont possibles –, il est normal que plusieurs personnes, y compris des professionnels de la santé, continuent de penser qu’aucune intervention humaine provoquant intentionnellement la mort ne soit moralement justifiable.

L’objection de conscience en débat

12Le cadre législatif actuel prévoit explicitement un droit à l’objection de conscience pour les professionnels de la santé. Aucun médecin ne doit être contraint d’administrer une injection létale ou d’évaluer l’admissibilité d’un patient si cela contrevient à ce que lui prescrit sa conscience. Alors que l’on trouve un engagement à « respecter les convictions personnelles des fournisseurs de soins de santé́ » dans le préambule la Loi fédérale, la Loi québécoise énonce qu’« un médecin peut refuser d’administrer l’aide médicale à mourir en raison de ses convictions personnelles et [qu’]un professionnel de la santé peut refuser de participer à son administration pour le même motif » (Loi concernant les soins de fin de vie, 2015).

13Ce droit est toutefois contesté. Tant dans les écrits en éthique médicale que dans les débats de société, certains remettent en question la légitimité de l’accommodement prévu par la Loi (Stahl et Emanuel, 2017 ; Savulescu et Schuklenk, 2017). Des pays comme la Suède et l’Islande ne reconnaîtraient pas de droit général à l’objection de conscience pour les médecins bien qu’une évaluation des demandes au cas par cas demeure possible (Fiala et al., 2016 ; Fiala et Arthur, 2017 ; Munthe, 2017). Selon Ronit Stahl et Ezekiel Emanuel, la moralité inhérente au rôle professionnel des médecins est incompatible avec l’objection de conscience :

the proliferation of conscientious objection legislation in health care violates the central tenet of professional role morality in the field of medicine: the patient comes first (2017 : 1384).

14Pour Julian Savulescu et Udo Schuklenk, respectivement directeurs des revues Journal of Medical Ethics et Bioethics, le respect des droits des patients à obtenir des soins de santé exige l’abrogation du droit à l’objection de conscience et l’exclusion des candidats qui pourraient souhaiter être exemptés de l’obligation d’avoir à prodiguer des soins particuliers :

We argue that eligible patients could be guaranteed access to medical services that are subject to conscientious objections by: (1) removing a right to conscientious objection; (2) selecting candidates into relevant medical specialities or general practice who do not have objections […] (2017 : 162)

15D’autres soutiennent que le droit à l’objection de conscience est présentement instrumentalisé afin de justifier la décision de médecins qui ne souhaitent pas participer au processus entourant l’AMM pour des raisons qui ne sont pas philosophiques, morales ou religieuses. Des médecins considèrent que, dans un contexte où ils doivent augmenter le nombre de patients qu’ils prennent en charge, la gestion des demandes d’AMM est trop lourde, tant d’un point de vue administratif qu’émotionnel. Déplorant que seul un petit groupe de médecins pratiquent l’AMM depuis son entrée en vigueur au Québec, le médecin Pierre Viens avance que « [l]a vraie objection de conscience, basée sur des motifs religieux, philosophiques, etc., est très rare dans mon expérience. Ce qu’on vit au Québec est de l’objection de conscience de convenance » (Viens, 2018 ; Naud, 2018).

16Dans la même veine, des chercheuses ayant mené des entrevues auprès de médecins du centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Laval maintiennent « que le terme objection de conscience était utilisé pour diverses raisons qui dépassent la signification classique du terme » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 38). Les 22 entrevues qualitatives qu’elles ont menées « révèlent que seulement une minorité des médecins s’opposent à l’AMM pour de véritables raisons morales ou religieuses » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 39). Du 10 décembre 2015 au 13 septembre 2017, les établissements affiliés au CISSS de Laval ont reçu 113 demandes d’AMM, adressées à 61 médecins. Parmi ces 61 médecins, 14 (23 %) ont participé au traitement de la demande de leurs patients et 47 (77 %) ont refusé de participer au processus d’aide médicale à mourir, se prévalant tous du droit à l’« objection de conscience ». Les chercheuses arrivent à la conclusion que l’objection de conscience est souvent utilisée comme une « échappatoire » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 40). Les principaux motifs qu’elles ont extraits de leurs entrevues sont « la lourdeur de la charge émotionnelle, la perception de leur incompétence pour procéder et les contraintes de temps » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 40).

Une étude qualitative auprès de médecins québécois

  • 1 Comme Martha Nussbaum l’a suggéré, la liberté de conscience ne protège pas seulement les conviction (...)
  • 2 En philosophie du langage, l’« intension » d’un terme est constituée par son contenu ou les proprié (...)

17N’ayant aucune prétention à la représentativité statistique, l’étude qualitative que nous avons réalisée ne permet aucune généralisation eu égard aux raisons et motivations des médecins qui ne souhaitent pas intégrer l’AMM à leur pratique (Dumont et Maclure, 2019). Elle suggère toutefois au minimum qu’un sous-ensemble de médecins parmi ceux qui ne souhaitent pas s’engager dans le processus de l’AMM le font pour des raisons religieuses et morales qui correspondent au type de convictions protégées par la liberté de conscience, et qu’ils le font sur la base d’une réflexion morale authentique au sujet du rapport entre leurs valeurs (professionnelles et personnelles) et l’acte consistant à provoquer intentionnellement la mort d’un patient1. La légalisation de l’AMM a forcé plusieurs médecins à réfléchir au sens de la médecine et de leur pratique, aux rapports entre leurs croyances personnelles et leur éthique professionnelle, ainsi qu’aux conséquences éthiques et sociales de la création d’un droit à l’AMM. Il nous apparaît clair que plusieurs des raisons évoquées par nos participants correspondent à l’intension et figurent dans l’extension de la liberté de conscience2.

18Un quart de nos participants (5/20) ont déclaré que leurs croyances et leurs appartenances religieuses sont une partie intégrante de leur identité personnelle et influencent leur conception de la justice et leurs perceptions de leurs devoirs moraux. Il convient de préciser que ces cinq participants ont tous aussi des raisons « publiques » de s’opposer à l’aide médicale à mourir et de revendiquer le droit à l’objection de conscience. Les raisons « publiques » sont les raisons qui ne sont pas dérivées d’une conception englobante du bien et qui sont ainsi susceptibles d’être acceptées par tous les citoyens qui reconnaissent que les normes publiques doivent être fondées sur des principes politiques généraux, et non sur une vision du monde particulière (Rawls, 2016). Cette aspiration à la neutralité de l’État quant aux différentes conceptions de la vie bonne est une condition au respect égal des citoyens dans les sociétés marquées par le pluralisme raisonnable des valeurs et des plans de vie.

19Cinq autres de nos participants ont dit que la culture religieuse qui leur a été transmise influençait peut-être inconsciemment leur position sur l’AMM, mais que leurs raisons principales, explicites et déterminantes de ne pas vouloir administrer l’AMM n’étaient pas religieuses. Les dix autres participants ont dit être athées ou que la religion n’avait rien à voir avec leur décision. Ces résultats appellent à la prudence eu égard à la perception selon laquelle les objecteurs de conscience relative à l’AMM sont principalement motivés par leur foi religieuse. Les raisons publiques et séculières évoquées par les participants pour justifier leur opposition ou leur ambivalence par rapport à l’AMM ont été regroupées en quatre catégories : 1) Finalités de la médecine et identité professionnelle ; 2) Philosophie de la médecine palliative et allocation des ressources en soins palliatifs ; 3) Paternalisme bienveillant, « bonne mort » et intérêts du soi futur ; 4) Risque de la pente glissante et protection des personnes vulnérables.

20Les réponses de certains des participants montrent bien l’importance des « croyances et engagements fondamentaux » ou des « évaluations fortes » dans les conceptions de soi-même et de ce qu’est une vie dotée de sens, ainsi que du droit à l’objection de conscience pour éviter de contraindre des médecins à choisir entre le respect de leur conscience et la possibilité de pratiquer la médecine. Comme l’ont déclaré trois participants :

Si jamais par rapport à l’objection de conscience on me dit : « bon, eh bien, vous n’avez pas droit à l’objection de conscience. Vous devez exécuter la demande de votre patient. » Moi je me retire des soins palliatifs.

Parce que, là, ce qu’on me dit au fond... pour pouvoir faire ta profession de médecin, il va falloir que tu sacrifies un de tes droits fondamentaux. Celui de ta liberté de conscience. Je ne peux pas accepter ça… Je te parle juste sur une base strictement humaine. Tu ne peux pas demander à quelqu’un que pour faire faire sa profession il doit faire un acte qu’il juge moralement mauvais, voyons donc.

Moi, vous ne pouvez pas me forcer à vous tuer. Parce que ça va contre tout ce que j’ai fait dans ma vie... OK ? Je vous suis depuis trente ans, depuis quarante ans. Vous me demandez de vous tuer. Je ne le ferai pas. Là, si vous voulez absolument avoir cet aspect-là, n’importe quand vous pourrez changer de médecin qui sera prêt à le faire. Mais je dis, vous ne pouvez pas me forcer moi, comme être humain, à faire ça.

Discussion

Le coût moral de l’abrogation du droit à l’objection de conscience

21Ce genre de témoignages nous incite à penser que les critiques les plus radicales du droit à l’objection de conscience des professionnels de la santé sous-estiment l’importance morale de ce droit et le coût inhérent à sa non-reconnaissance. Comme en témoignent les extraits des entrevues avec des médecins cités ci-dessus, le refus de l’objection de conscience contraint ceux qui souhaitent s’en prévaloir à choisir entre le respect de l’une de leurs convictions profondes et la possibilité d’exercer une fonction professionnelle particulière. Or, toute théorie de la justice sociale plausible inclut un droit à l’égalité des chances et à la non-discrimination dans l’accès aux positions sociales et professionnelles, comme le droit à des « possibilités égales » (equal opportunity) chez John Rawls (1971).

22Cela nous permet de trouver la faille dans l’un des arguments les plus utilisés des critiques de l’objection de conscience, à savoir qu’il n’y a pas de droit à devenir médecin et que les médecins ne sont pas des « conscrits ». Contrairement aux adultes en bonne santé en temps de conscription militaire, les personnes choisissent volontairement de devenir médecins :

[u]nlike conscripted soldiers, health care professionals voluntarily choose their roles and thus become obligated to provide, perform, and refer patients for interventions according to the standards of the profession (Stalh et Emanuel, 2017 : 1380).

23S’il est vrai qu’il n’existe aucun droit à devenir médecin, ce point de vue sous-estime l’effet de l’abrogation du droit à l’objection de conscience sur les personnes visées. L’argument des défenseurs d’un droit conditionnel à l’objection de conscience est qu’il faut éviter de placer les agents dans une situation où ils doivent renoncer à l’un de leurs droits fondamentaux afin de pouvoir en exercer un autre (Quong, 2006). Il faut ici ajouter que, contrairement aux avortements qui sont pratiqués, sauf exception, dans des cliniques spécialisées, des médecins pratiquant dans une large gamme de milieux peuvent recevoir une demande d’AMM ou être appelés à évaluer l’admissibilité des patients. Si la majorité de nos participants exercent en médecine familiale et en soins palliatifs, des médecins pratiquant dans d’autres domaines de spécialisation (médecine interne, chirurgie thoracique, santé publique et communautaire, anesthésiologie, soins intensifs, endocrinologie et gériatrie) ont aussi participé à notre étude. S’il semble prima facie raisonnable et justifié de choisir des médecins qui ne s’opposent pas à l’avortement dans les cliniques spécialisées ou dans les milieux où les interruptions volontaires de grossesse sont fréquentes, les demandes d’AMM touchent à une large gamme de pratiques. Exclure les personnes ne souhaitant pas administrer l’AMM pour des raisons morales équivaudrait pratiquement à leur fermer les portes de la médecine. Les défenseurs de l’argument du choix volontaire de la médecine négligent l’effet de leur position sur le droit à l’égalité dans l’accès aux fonctions professionnelles.

24La conclusion normative que nous tirons de ce constat n’est pas que le droit à l’objection de conscience est inconditionnel, mais plutôt que son abrogation pure et simple est excessive et injustifiée. Limiter le droit à la liberté de conscience en refusant des demandes d’exemption ou d’accommodement est parfois nécessaire, mais ces limites doivent être les plus minimales possibles et justifiées au nom d’intérêts collectifs importants ou de la protection des droits fondamentaux des autres parties. D’un point de vue normatif, l’objectif est de concilier le mieux possible les intérêts légitimes en présence, ce que ne permet pas le refus a priori du droit à l’objection de conscience (Maclure et Dumont, 2017). Un droit conditionnel à l’exemption évite aux agents d’avoir à choisir entre le respect d’un engagement moral profond et leur droit à un accès égal à une carrière en médecine.

Une conception étriquée du droit à l’objection de conscience

25Nous croyons que l’interprétation retenue par les critiques de la liberté de conscience et du droit dérivé à l’objection de conscience pour les professionnels de la santé est, de façon générale, trop étroite. Si le droit à l’objection de conscience a d’abord été reconnu afin de protéger des convictions prenant la forme d’obligations déontologiques de nature religieuse et, plus tardivement, séculière s’enracinant dans une doctrine explicite et structurée (les religions, le pacifisme séculier, le végétarisme, etc.), cela ne peut plus être le cas aujourd’hui (Laborde, 2017 ; Maclure, 2018). Un agent peut avoir une conviction ou un engagement qui est central à sa conception de lui-même et au type de personne qu’il souhaite être sans qu’il relève pour autant d’une réflexion philosophique profonde ou d’une vision du monde structurée. Dans les sociétés sécularisées marquées par le pluralisme des conceptions de la vie bonne, une conception plus souple de la liberté de conscience est requise.

26C’est d’ailleurs possiblement sur la base d’une conception trop étroite de l’objection de conscience que Lucie Opatrny et Marie-Ève Bouthillier (2017) en viennent à la conclusion que les raisons liées à un « fardeau émotionnel trop lourd » ne relèvent pas de la conscience morale et ne sont pas protégées par la liberté de conscience. Une participante citée dans l’article relatant les résultats de leur étude a déclaré :

L’objection de conscience que j’ai déclarée n’en est pas vraiment une. C’est plus sur le plan émotionnel. Je ne peux pas vivre avec le fait de poser cet acte en ce moment. Si un patient que je connais depuis trente ans me le demandait, je serais là pour lui. Je pourrais l’assister, mais cela m’affecterait profondément (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 39).

27La participante croit sans doute que l’objection de conscience exige la possession de convictions religieuses ou philosophiques explicites et structurées, relevant possiblement d’une doctrine ou d’une conception englobante du monde. Mais comment interpréter le sentiment selon lequel une personne ne pourrait « vivre avec elle-même » si elle posait un geste particulier ? L’émotion ressentie est-elle dénuée de toute composante cognitive et morale ? (Damasio, 2005 ; Nussbaum, 2003) Est-elle liée à des croyances relatives à l’acte consistant à provoquer délibérément la mort ? Quel est le rapport entre émotion et croyance sous-entendu par l’exclusion du fardeau émotif du champ de la liberté de conscience ? Que faire des cas où la réflexion rationnelle et les émotions ressenties sont imbriquées de façon inextricable, comme lorsqu’une personne qui considère que son rôle de proche aidant auprès d’un conjoint en phase terminale lui confère des responsabilités qu’elle veut impérativement honorer ? Pour prendre un des exemples paradigmatiques de l’objection de conscience, un pacifiste qui refuse de porter les armes en contexte de conscription n’est-il pas susceptible de dire qu’il ne pourrait « vivre avec lui-même » s’il devait utiliser son arme contre un combattant ennemi ? La crainte de « ne pas pouvoir vivre avec soi » si l’on pose un acte donné traduit le sentiment que cela porterait atteinte à notre intégrité morale et nous éloignerait du genre de personne que l’on souhaite être. Une des participantes à notre étude a d’ailleurs déclaré : « […] tuer quelqu’un là, ça me semble absolument inconcevable. Je ne pense pas que je pourrais vivre avec l’idée que j’ai tué quelqu’un ». Ne l’ayant pas interviewée, nous n’affirmons pas que la participante à l’étude d’Opatrny et Bouthillier (2017) avait également des raisons morales de ne pas prendre part au processus de l’AMM, mais bien qu’une exploration plus en profondeur de son expérience morale aurait été souhaitable avant de conclure que son refus ne constituait pas une objection de conscience véritable.

28Bref, une conception plus large, fluide et mieux adaptée aux sociétés pluralistes contemporaines incite à la prudence et à la nuance quant à l’idée que l’objection de conscience est pour l’essentiel instrumentalisée par les médecins. En outre, il est de plus en plus reconnu que les émotions ont une dimension cognitive et ne peuvent être disjointes de la délibération rationnelle. S’il est clair que certains médecins invoquent à tort le droit à l’objection de conscience – ce qui est déplorable et répréhensible –, d’autres l’invoquent de façon légitime.

Une compréhension plus riche et charitable des raisons de l’objection de conscience

29Le nombre relativement peu élevé de médecins québécois disposés à administrer l’AMM dans les années qui ont suivi la mise en œuvre de la Loi concernant les soins en fin de vie en 2014 a causé des maux de tête aux établissements de santé ayant l’obligation d’offrir aux patients les soins auxquels ils ont droit. Cette rareté a aussi eu pour effet de surcharger les médecins ayant été les premiers à accepter d’intégrer l’AMM à leur pratique médicale. Le nombre de médecins ayant administré des AMM augmente heureusement chaque année, mais l’accès à l’AMM varie selon les milieux et le problème de la sollicitation excessive de certains médecins demeure.

30Le petit nombre de médecins volontaires a mené certains observateurs à remettre en question les motifs des médecins ayant décidé de s’extraire du processus. Il semble indéniable que, comme cela est évoqué plus haut, l’objection de « conscience » en est davantage une de « convenance » chez certains médecins ne souhaitant pas pour l’instant évaluer l’admissibilité des patients ou administrer l’AMM (Viens, 2018). D’autres critiques de l’objection de conscience avancent plutôt que le conservatisme et le dogmatisme religieux seraient la source principale, mais parfois non avouée, de l’objection de conscience véritable. L’éditorialiste au journal Le Soleil, Brigitte Breton, relate ainsi le propos du Dr Alain Naud, qui a été l’un des premiers à accepter des demandes d’AMM et à en témoigner publiquement : « [s]elon le médecin de Québec, et il n’est pas le seul à le dire et à le déplorer, l’opposition à l’aide médicale à mourir est aussi idéologique et religieuse. Une opposition souterraine et efficace puisque des centaines de patients sont lésés dans leur droit » (2019).

31Encore ici, notre étude invite à une interprétation plus nuancée et charitable des raisons motivant certains médecins à être exemptés du processus menant à l’AMM. D’une part, 15 participants sur 20 à notre étude fondent leur opposition ou leur ambivalence par rapport à l’AMM exclusivement sur des raisons séculières qui ne peuvent être balayées du revers de la main, et ceux qui ont des raisons religieuses ont aussi des raisons séculières sérieuses. L’expression de ces raisons « publiques » constitue d’ailleurs une contribution significative à un débat public éclairé sur les modifications législatives souhaitables aux lois québécoise et canadienne sur l’aide médicale à mourir. D’autre part, comme le Dr Naud le souligne, le sens de son propos n’est pas de nier un droit à l’objection de conscience aux médecins dont les convictions religieuses sont incompatibles avec l’acte d’administrer l’AMM, mais bien de rappeler l’importance de la transparence dans l’expression des raisons motivant l’objection de conscience et des obligations résiduelles des médecins concernés, dont celle de diriger les patients vers un collègue ou, le plus souvent, à la direction des services professionnels de l’établissement (Naud, 2018 ; Grant, 2019).

32L’instrumentalisation alléguée par certains médecins de l’objection de conscience ne peut justifier la non-reconnaissance du droit à l’objection de conscience pour les médecins qui sont réellement animés par des valeurs et dont le positionnement est issu, comme l’a révélé notre étude, d’une délibération éthique authentique. Un tel raisonnement constituerait une forme particulière du sophisme de la double faute. Or, comme le veut l’expression consacrée, on ne répare pas une injustice en en commettant une autre.

Conclusion

33La légalisation de l’aide médicale à mourir constitue une réforme sociale majeure. L’adoption des lois québécoise et canadienne reconnaissant un droit constitutionnel conditionnel à l’aide médicale à mourir a poussé plusieurs médecins à interroger leur rapport à la mort ainsi que leur conception profonde des finalités de la médecine et du sens de leur pratique médicale. S’il faut reconnaître que les établissements de santé devront trouver les moyens d’accroître le nombre de médecins intégrant l’AMM à leur pratique, il importe également de reconnaître que des médecins ont des raisons morales – religieuses ou séculières – sérieuses de ne pas souhaiter le faire. D’un côté, il est souhaitable que des mesures institutionnelles incitant les médecins qui n’ont pas d’objection de conscience à s’engager dans l’administration de l’AMM soient mises en place. Il serait également utile qu’un système clair et efficace soit instauré pour que les patients qui sont suivis par un médecin qui ne pratique pas l’AMM soient rapidement redirigés vers une instance qui s’occupera de trouver un autre médecin qui pourra prendre en charge leur demande. De l’autre côté, la reconnaissance de la légitimité des raisons et des motivations des objecteurs de conscience pourrait contribuer à l’apaisement des relations entre les médecins dont les positions sur l’AMM sont opposées, ainsi qu’à un débat public éclairé sur l’évolution du cadre législatif entourant cette transformation importante de notre rapport collectif à la mort. D’un point de vue normatif, l’objectif est d’arriver à la conciliation optimale entre les droits des patients et des médecins, ce que permet, à notre avis, le droit à l’objection de conscience doublé d’une obligation de confier les patients à une instance administrative.

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Notes

1 Comme Martha Nussbaum l’a suggéré, la liberté de conscience ne protège pas seulement les convictions profondes des personnes, mais aussi leur faculté et leur liberté de délibérer au sujet des questions relatives à la justice et à ce qu’est une vie dotée de sens (2008).

2 En philosophie du langage, l’« intension » d’un terme est constituée par son contenu ou les propriétés qui permettent de le définir, alors que son « extension » réfère à l’ensemble des objets auxquels le terme s’applique.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jocelyn Maclure et Isabelle Dumont, « Aide médicale à mourir et objection de conscience des médecins : pour un débat plus nuancé », Éthique publique [En ligne], vol. 21, n° 2 | 2019, mis en ligne le 23 avril 2020, consulté le 01 juin 2020. URL : http://journals.openedition.org/ethiquepublique/4669 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ethiquepublique.4669

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Auteurs

Jocelyn Maclure

Jocelyn Maclure est professeur titulaire à la Faculté de philosophie de l’Université Laval. Il est entre autres l’auteur de Retrouver la raison. Essais de philosophie publique (Québec Amérique, 2016) et, avec Charles Taylor, de Laïcité et liberté de conscience (Boréal/La Découverte, 2010). Il est le président de la Commission de l’éthique en science et en technologie du Québec et il a coprésidé le Groupe d’experts sur la question de l’inaptitude et de l’aide médicale à mourir (2017-2019).

Articles du même auteur

Isabelle Dumont

Isabelle Dumont est professeure à l’École de travail social de l’Université du Québec à Montréal. Après un doctorat à l’Université Laval, elle a fait un stage postdoctoral au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York. Son enseignement et ses recherches portent sur les soins de fin de vie, le deuil et l’intervention auprès des proches et des familles. Elle a travaillé pendant cinq ans comme travailleuse sociale et superviseure clinique dans un Groupe de médecine familiale (GMF-UMF).

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