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Dossier principal

De zéro à héros : la reconnaissance du travail ingrat et l’importance d’une gestion éthique des soins dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée

Carole Lalonde et Marie-Ève Dufour

Résumés

Au cours de la première vague pandémique au printemps 2020, la société québécoise a assisté, incrédule, à une dégradation accélérée des soins dans les CHSLD (centres d’hébergement et de soins de longue durée) et au désarroi des soignants et des aidants face à cette situation. Souvent stigmatisé socialement et qualifié dans la littérature comme un travail ingrat (dirty work), le rôle tenu par les préposés aux bénéficiaires auprès de personnes âgées fragilisées des CHSLD n’aura jamais été vu comme aussi essentiel et vital. Devant les difficultés rencontrées dans la revalorisation du personnel accomplissant un travail ingrat dans ce contexte de crise, force est de constater le manque de modèle à suivre pour gérer éthiquement ces ressources humaines ; la recherche en ce domaine étant relativement sous-développée. Par ailleurs, la recherche en gestion des crises montre que les décideurs eux-mêmes manquent à leurs engagements en négligeant leurs responsabilités en amont et en aval des moments de crise. Cet article vise donc à dégager des propositions concrètes pour combler cette double carence éthique et ainsi proposer un modèle axé sur une gestion éthique des soins mettant l’accent sur la gestion des ressources humaines et le développement organisationnel, en amont et en aval des crises.

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Texte intégral

1Le champ de la gestion de crise est relativement récent et rejoint des chercheurs et chercheuses de nombreuses disciplines (Lalonde et Roux-Dufort, 2013). Depuis le début des années 2000, on estime que le personnel de recherche doit s’intéresser davantage au caractère transversal des crises (Hart et al., 2001) et concevoir des modèles ou propositions permettant de tenir compte de leur caractère polysémique (Wang, 2008). Selon Carole Lalonde (2007 et 2011), cette transdisciplinarité peut être assurée par la convergence des écrits en gestion des crises et ceux en développement organisationnel. Ainsi, devant les difficultés à gérer efficacement une crise et au vu des principes directeurs qui permettraient aux gestionnaires de mieux faire face aux crises en renforçant leurs capacités organisationnelles, un modèle apprenant est proposé ; ce modèle, fondé sur des savoirs actionnables, a d’ailleurs servi comme base d’expérimentation lors d’une crise vécue dans un CHSLD en 2004 (Lalonde, 2019). Cette idée de renforcer les capacités organisationnelles rejoint ainsi la notion de résilience mise de l’avant par des chercheurs réputés en gestion de crise, dont Enrico Quarantelli (2001) et Uriel Rosenthal et Alexander Kouzmin (1996). En outre, le renforcement de capacités organisationnelles résilientes devient une exigence éthique incontournable en contexte de crise. Le développement organisationnel peut ainsi combler ce que Mathile Bourrier (2002) appelle le « lien manquant », soit de prolonger la préoccupation pour la gestion de crise et la résilience organisationnelle dans la durée et l’apprentissage continu. Or c’est essentiellement ce vers quoi sont tournées les approches en développement organisationnel.

2En nous appuyant sur la gestion de la crise de la COVID-19 dans les CHSLD au printemps 2020, soit lors de la première vague de la pandémie, et plus particulièrement aux conditions organisationnelles dans lesquelles le personnel soignant (notamment les préposés aux bénéficiaires et les infirmières) a travaillé, nous allons tenter de montrer en quoi le modèle intégré de Lalonde (2011) constitue une base intéressante pour le développement d’une gestion éthique des soins dans ces milieux. Ainsi, à partir des grands constats issus de la recherche scientifique en ce domaine, il sera question de l’importance d’une gestion éthique des soins pour soutenir ce travail ainsi que des responsabilités des gestionnaires publics à l’égard de ce groupe spécifique de travailleurs en particulier, mais aussi de tout personnel intervenant appelé à œuvrer auprès d’une clientèle stigmatisée.

3Notre conception de l’éthique de gestion du care s’appuie sur un ensemble de travaux à la jonction de trois corpus théoriques, soit les travaux de Joan Tronto sur l’éthique du care (cité dans Delassus, 2015), ceux d’Helena Stensöta (2015) sur l’éthique publique du care, et enfin sur ceux portant sur l’éthique organisationnelle (Suhonen et al., 2011). Ainsi, selon Stensöta (2015), les quatre principaux éléments caractérisant le care chez Tronto, soit l’attention (se soucier de), la responsabilité (prendre en charge), la compétence (prendre soin) et la capacité de réponse (recevoir le soin) peuvent s’inscrire dans les politiques publiques et la gestion publique des soins. En outre, l’éthique publique se situe dans l’axe de l’éthique organisationnelle, émergeant dans la gestion et la prestation des soins de santé (Ells et MacDonald, 2002 ; McDonald, Simpson et O’Brien, 2008 ; Suhonen et al., 2011) et pouvant se décliner sous quatre grands groupes de pratiques touchant le leadership, la culture organisationnelle, les processus humains et la gestion des ressources humaines (Sims, 1991 ; Martinez, Skeet et Sasia, 2021). Ces quatre grands groupes de pratiques correspondent précisément à quatre axes importants d’intervention en développement organisationnel (Cummings et Worley, 2015). En outre, selon Joseph Lozano (2003), l’intégration d’une éthique organisationnelle dans les pratiques et processus de gestion constitue une occasion d’apprentissage et de changement voire d’innovation, ce qui se situe en droite ligne avec l’instauration d’un modèle apprenant préconisé en développement organisationnel.

4Dans cet article, nous nous attarderons, dans un premier temps, aux principaux constats qui se dégagent d’une revue narrative de la littérature sur la crise pandémique au printemps 2020 au Québec, et ce, sur deux plans : sur le plan des aides-soignants exerçant dans les CHSLD, puis sur le plan du contexte plus général dans lequel cette crise est survenue. Dans un deuxième temps, et en nous fondant sur les travaux de Lyse Langlois et de ses collègues (2015), nous allons exposer les principaux facteurs de fragilisation et les stresseurs qui prévalaient avant la pandémie dans les CHSLD, et dont il faut tenir compte dans le développement d’un modèle apprenant qui intègre la dimension éthique dans la gestion des soins. Nous concluons avec un ensemble de propositions en lien avec les divers constats faits dans les sections précédentes.

Les constats relatifs aux aides-soignants

Caractéristiques du travail ingrat, enjeux et défis de gestion éthique en contexte pandémique

5La littérature qualifie de travail ingrat (dirty wok) les conditions d’exercice des employés travaillant dans des institutions comme les CHSLD, en plus d’être un travail émotionnellement chargé (Mastracci, 2021). Nous allons donc, dans un premier temps, nous attarder à présenter les caractéristiques générales de ce travail ingrat, les enjeux et défis auxquels ces travailleurs font face en contexte pandémique.

Le travail ingrat ou dirty work : origines et définition

6Bien que le concept du dirty work ait initialement été introduit par le sociologue Everett Hughes (1951 et 1962) pour caractériser des tâches socialement perçues comme dégradantes ou répugnantes sur le plan physique, moral ou social, ce sont surtout les travaux de Blake Ashforth et Glen Kreiner (1999, 2007, 2014, 2020) qui ont permis d’en révéler les diverses formes et catégories ainsi que les contextes dans lesquels il s’exerce. Ainsi, ces chercheurs précisent d’emblée que le concept même de dirty work est un construit social qui n’est pas tant lié au travail lui-même ni aux personnes qui font ce travail, mais plutôt aux représentations subjectives entretenues socialement et qui persistent à travers le temps. Selon ces chercheurs, le caractère plus ou moins répugnant associé à certaines tâches se retrouve dans des domaines aussi variés que l’embaumement, la collecte d’ordures, le travail avec des corps souillés, le travail domestique, la saisie de biens, le travail en milieu carcéral, etc., et ce, à différents degrés selon que ces tâches recouvrent une seule ou plusieurs des trois formes du travail ingrat à savoir la dimension physique, morale ou sociale (Ashforth et Kreiner, 2014). En ce qui concerne le travail d’aidant ou de soignant exercé dans des milieux institutionnels de vie comme les CHSLD, ces trois dimensions peuvent s’appliquer : en effet, la plupart des chercheurs l’associent à un travail sacrificiel, de nature sociale (impliquant une relation plus ou moins servile d’aide à l’autre) et physique (devoir mouvoir et soulever des corps, nettoyer les lieux de vie, etc.) à forte charge émotionnelle (voir des personnes perdre leur autonomie voire leur dignité, dépérir, se déconstruire, mourir), délégué par l’État et reconnu comme tel par les personnes qui acceptent d’accomplir ce travail (Mastracci, Guy et Newman, 2014 ; Mastracci, 2021). Ce travail n’est pas exempt de dérives morales du fait de la grande proximité physique liant l’intervenant à une personne vulnérable dans un huis clos institutionnel défini comme milieu de vie (Aubry, 2016 ; Lalonde et Roux-Dufort, 2015).

7Les représentations sociales souvent négatives associées à ce travail ne suggèrent en rien que celui-ci ne soit pas reconnu comme essentiel, voire nécessaire au bon fonctionnement de la société. La question est surtout de savoir si la reconnaissance sociale de la nécessité que ce travail soit accompli contrebalance la stigmatisation qui y est également associée. Or, à cet effet, plusieurs chercheurs constatent que la notion de prestige est généralement faiblement corrélée aux occupations du dirty work (Ashforth et Kreiner, 1999). En outre, plus le travail est perçu comme répugnant et servile, moins il est vu comme prestigieux et attractif, et moins il est bien rétribué. Par ailleurs, et bien que référant habituellement à des occupations au bas de la hiérarchie sociale, mal payées, précaires et composées en grande partie de femmes, d’immigrants et de réfugiés sans statut légal (Anchisi et Gagnon, 2017 ; Schué et Gerbet, 2020), la pandémie a eu pour effet, selon David Glerum (2021) d’étendre la notion de dirty work à des professionnels plutôt bien considérés socialement tels que les médecins, les infirmières notamment du fait du caractère viral et contaminant que leur travail recouvrait. Plusieurs chercheurs estiment que, du fait même de la stigmatisation sociale rattachée à ces occupations et professions, mais aussi des risques auxquels ils s’exposent dans l’exercice de leur travail, et de façon plus criante encore en temps de pandémie (Glerum, 2021), les autorités publiques se doivent de développer une éthique de gestion des soins à leur égard (Mastracci, Guy et Newman, 2014 ; Mastracci, 2021). Cette éthique de gestion des soins se définit et se concrétise en plaçant la priorité sur les personnes à qui l’État confie la responsabilité de prodiguer une aide bienveillante aux citoyens sous sa charge, en étant à l’écoute de leurs besoins et en leur garantissant la sécurité et la protection nécessaires à l’accomplissement de leur travail. Dans le contexte de la crise pandémique de la COVID-19, force est de constater que cette éthique de gestion des soins a fait cruellement défaut dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux et au premier chef, dans les CISSS et les CIUSSS comme en fait foi la publication de nombreux rapports sur cette question (Castonguay, 2021 ; Commission à la santé et au bien-être, 2022 ; Protecteur du citoyen, 2021).

Un travail ingrat et émotionnel

8En plus de véhiculer plusieurs stigmas sociaux, le travail ingrat en contexte de soins auprès de personnes vulnérables est également qualifié de travail émotionnel dans la littérature (Mastracci, Guy et Newman, 2014 ; Mastracci, 2021 ; McMurray et Ward, 2014). Des sentiments contradictoires – associés au fait de côtoyer des personnes dont l’état est vu comme entaché ou stigmatisé (Aubry, 2016 ; Marché-Paillé, 2010) et, dans le contexte de la pandémie, infecté par la COVID-19 (Glerum, 2021) – exigent d’être reconnus et non niés. À cet égard, Sharon Mastracci (2021) montre que ce travail émotionnel des soignants comporte en lui-même un caractère éthique et fait une différence entre le deep acting, soit une empathie et une sincérité réelle dans l’action de prendre soin, et le surface acting ou faking acting, soit la suppression ou la rétention de sentiments de dégoût (Aubry, 2016 ; Marché-Paillé, 2010) ou le sentiment de frustration de devoir accomplir certaines tâches ressenties comme répugnantes envers les patients. Les aides-soignants ou préposés aux bénéficiaires constituent le personnel de première ligne et sont les personnes qui ont les contacts les plus étroits et les plus constants avec les résidents ; les soins corporels qu’ils prodiguent ainsi que l’accompagnement affectif induisent un investissement plus intime de leur part. Ils doivent régulièrement composer entre leur position d’aidant professionnel et leur implication affective. Les risques de dérapage sont toujours présents, plusieurs ayant du mal à délimiter clairement leur place auprès des malades (Aubry, 2016). En l’absence d’une supervision clinique (Xardel-Haddab, 2013) visant à discuter de ce type d’enjeux et de dilemmes éthiques et sans des marques de reconnaissance au travail, le personnel soignant est renvoyé à sa souffrance et à sa vulnérabilité (Marché-Paillé, 2010). Le fait de réprimer ses émotions conduit à de la frustration, de la fatigue, de la culpabilité et, ultimement, à l’épuisement professionnel (Bentzen, Harsvick et Brinchmann, 2013). Une éthique de gestion des soins s’avère ici encore essentielle pour aider les intervenants à démêler ces sentiments contradictoires qu’ils éprouvent dans leur travail et afin de les aider à gérer la charge émotionnelle qu’un tel travail implique.

9Enfin, il est fondamental de rappeler que les CHSLD sont des organisations ayant pour mission d’héberger des personnes fortement dépendantes et vulnérables qui ne peuvent être maintenues à domicile. Ainsi, les personnes vivant en institution présentent une vulnérabilité particulière, et ce, surtout en contexte pandémique lorsque la propagation virale est extrêmement virulente. Leurs troubles, leur souffrance les rendent plus dépendantes du professionnel. La vulnérabilité des résidents les rend moins acteurs de leur propre protection, surtout lorsque les proches et les aidants naturels ne peuvent les visiter pour les apaiser : difficulté à comprendre, à dire, à trouver la personne secourable. La dépendance à l’institution et l’enfermement sont souvent vécus comme une privation de liberté. Selon Laurence Grelet (2005), cela peut générer chez les personnes vivant en CHSLD une blessure pouvant modifier leur personnalité et induire des comportements inadaptés, voire agressifs ; comportements qui peuvent être difficiles à gérer par les aides-soignants. Les sources de cette dépendance engendrent ainsi des confusions et des dérives qu’il convient de nommer afin de mieux intervenir. Encore faut-il que des espaces de dialogue ouvert soient menés pour échanger sur les conséquences de cet état de dépendance de la clientèle pour la famille, les soignants et l’organisation (Xardel-Haddab, 2013).

Les enjeux identitaires : le « nous » au lieu du « je »

10Les stigmas sociaux rattachés au travail ingrat peuvent avoir des effets délétères sur les personnes à qui est délégué ce travail. Les recherches sur l’identité montrent que les personnes ont besoin que le travail, l’occupation ou la profession qu’elles exercent soit perçu positivement dans la société et favorise une estime de soi positive. Ainsi, plusieurs chercheurs ont mis en évidence les enjeux et particularités identitaires rattachés au travail ingrat ainsi que les stratégies particulières déployées pour se préserver individuellement et préserver une identité collective forte (Ashforth et Kreiner,1999 ; Kreiner et al., 2006). Le partage de certains stigmas attribués et ressentis par les individus au sein d’un même groupe occupationnel tend ainsi à mettre l’accent sur le « nous » plutôt que sur le « je » et à créer une cohésion et une solidarité interne très forte qui agissent comme bouclier de protection face aux intrusions et menaces extérieures au groupe lui-même. Ainsi, Ashforth et Kreiner (1999) définissent trois stratégies complémentaires, soit le recadrage, le recalibrage et le recentrage, qui agissent comme système de justification visant à légitimer positivement ce type de travail dans la société (Kreiner, Ashforth et Sluss, 2006). Le recadrage consiste à mettre en évidence la valeur morale positive que sous-tend le travail ingrat tel que l’idéal relationnel que sous-tend l’aide à des personnes vulnérables en CHSLD (Aubry, 2016), la fierté de redonner un sens à la souffrance (Torelli, 2018), de la dignité aux personnes (Stacey, 2006). Le recalibrage vise à souligner la part des tâches perçues comme moins répugnantes telles que l’aide complémentaire apportée à l’ensemble des autres membres de l’organisation, le temps passé auprès de personnes ayant l’expérience de la vie (Osuma, 2017). Le recentrage amène à rediriger l’attention sur les gains intrinsèques ou extrinsèques du travail tels que la rémunération, les conditions de travail, la solidarité avec les collègues ayant la même occupation. Une éthique de gestion des soins doit tenir compte de ces stratégies de défense et de protection que les intervenants sont susceptibles de mobiliser dans leurs rapports avec les groupes qui ne font pas partie de ce type d’occupation.

Le narratif de l’ange gardien et du héros : ambivalence et réciprocité

11Plusieurs chercheurs (Cox, 2020 ; Glrerum, 2021 ; Hopkins, 2021 ; Mejia et al., 2021) ont mis en évidence comment les perceptions populaires à l’endroit des personnes œuvrant dans le réseau de la santé et des services sociaux et notamment les groupes occupationnels identifiés au travail ingrat, comme les préposés aux bénéficiaires des CHSLD, se sont complètement modifiées durant la pandémie. En effet, alors que ces groupes sont habituellement stigmatisés ou l’ont été du fait de leur proximité avec le virus de la COVID-19, ils ont soudainement été élevés au rang de héros ou d’anges gardiens (Elliott, 2020). Ces marques de reconnaissance sociale suscitent énormément d’ambivalence chez les principaux intéressés (CBC News, 2020 ; Lewis, Willette et Park, 2020 ; PBS News Hour, 2020). Cette ambivalence fait écho au fait que, en même temps que ces intervenants tentaient de juguler les impacts du virus sur les personnes les plus vulnérables, les conditions dans lesquelles ils étaient tous plongés se détérioraient rapidement et de façon dramatique (Castonguay, 2021 ; Protecteur du citoyen, 2021). Il ressort assez clairement que les intervenants du réseau sont extrêmement amers vis-à-vis des gestionnaires des principaux établissements de santé et de services sociaux, soit les CISSS (centres intégrés de santé et de services sociaux) et les CIUSSS (centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux), tant leur sentiment de ne pas avoir été soutenus est vivement ressenti par ceux-ci et tant ce narratif identitaire tend à maquiller la réalité plus que difficile qu’ils ont vécue (Cox, 2020 ; Radio-Canada, 2021). Ainsi, selon une enquête de Radio-Canada (Gerbet et Schué, 2020 ; Schué et Gerbet), certains gestionnaires avouent avoir fermé les yeux sur des manquements évidents à la santé et à la sécurité parce que la situation en CHSLD était trop critique et qu’il fallait des remplaçants à tout prix (dont des demandeurs d’asile vulnérables) ; un constat corroboré par les nombreux rapports produits sur la gestion de la pandémie par divers organismes dont le Protecteur du Citoyen, le Commissaire à la santé et au bien-être, le ministère de la Santé et des Services sociaux et les Forces armées canadiennes, pour n’en nommer que quelques-uns.

12Selon plusieurs chercheurs, dont Jessica Stokes-Parish et ses collègues (2020), le narratif de l’ange gardien et du héros tend à normaliser ce qui n’est pas normal, à justifier la prise de risque extrême. Caitríona Cox (2020), pour sa part, estime que le narratif du héros tend à refléter des attentes irréalistes à l’égard des intervenants, jetant sur leurs épaules un poids démesuré compte tenu de l’ampleur des risques et dangers auxquels ils s’exposent durant une pandémie ; risque de contracter eux-mêmes le virus, risque d’une fatigue physique et mentale pouvant brouiller les décisions cliniques, risque émotionnel au fait de perdre des parents ou amis. L’ensemble des effets psychologiques qu’entraînent de tels risques sont potentiellement très dommageables, en particulier lorsque ces attentes ne sont pas accompagnées d’une réciprocité quant à la reconnaissance de l’étendue de leurs devoirs et obligations en contexte de pandémie et quant à la mise en place de conditions de travail leur permettant d’exercer ces obligations.

13Au terme de cette section, nous retenons donc que les approches en développement organisationnel doivent prendre en compte les constats suivants en contexte pandémique :

  • Le travail ingrat est marqué par des représentations sociales stigmatisantes.

  • La charge émotionnelle de ce travail est forte.

  • La stigmatisation de ce travail donne lieu à des stratégies de défense et de protection identitaire.

  • Le narratif héroïque ne s’accompagne pas de réciprocité en termes de gestion des risques.

14Ayant dressé un portrait sommaire des enjeux et défis associés au dirty work, nous allons dans la prochaine section mettre en évidence les facteurs de fragilisation préexistants à la crise pandémique ainsi que les différents stresseurs avec lesquels tant les intervenants que les gestionnaires ont eu à composer lors de la phase de mitigation de la crise (Mitroff, 1988).

Les constats relatifs au contexte général

Facteurs de fragilisation préexistants et principaux stresseurs des milieux d’hébergement de longue durée au Québec

15La fragilisation des milieux d’hébergement de longue durée au Québec ne date pas d’hier. La première vague pandémique du printemps 2020 a mis à jour une dégradation accélérée des soins dans ces milieux, une augmentation du désarroi des soignants et des aidants, ainsi qu’une prise de conscience collective de l’urgence d’agir. Cela dit, certains facteurs de fragilisation préexistants et certains stresseurs contribuent à la situation actuelle. Ces derniers peuvent être catégorisés en s’inspirant des travaux de Langlois et al. (2015) portant sur les intervenants dans le domaine des soins palliatifs. Ces travaux font ressortir trois catégories de stresseurs : organisationnels, professionnels et émotionnels. À la lecture de la documentation recensée, nous avons ajouté un quatrième stresseur, soit les stresseurs politiques et structurels.

Les stresseurs organisationnels

16Les stresseurs organisationnels englobent des éléments tels que le manque d’organisation structurelle, de ressources humaines et matérielles, et de participation aux processus décisionnels. La dernière réforme du système de santé de 2014 a fait ressortir la problématique de la rareté des ressources humaines. Certains milieux, dont les CHSLD, se trouvaient déjà en situation précaire à ce sujet avant le début de la pandémie (Alami et al., 2021 ; Laliberté-Auger et al., 2015 ; Vérificateur général du Québec, 2012). Dans l’objectif d’atténuer les impacts de la pénurie, une solution largement utilisée est celle de la mobilité du personnel (Sampson, 2020). Si cette pratique contribue à limiter les impacts d’un manque criant de personnel à tous les niveaux, y compris dans les CHSLD, elle a malheureusement contribué à aggraver la contamination de la COVID-19.

17De façon parallèle, toujours en lien avec le manque criant de main-d’œuvre, le recours aux agences de placement a crû de façon importante. Certaines de ces agences se sont même spécialisées dans une main-d’œuvre immigrante dont certains employés mal formés, parfois allophones, ont été envoyés dans des zones chaudes et plusieurs, par crainte de représailles liées à leur statut, ont caché leurs symptômes et ont continué à travailler (Gerbet et Schué, 2020 ; Schué et Gerbet, 2020). Durant la première vague de la pandémie, le manque de personnel est venu à un tel niveau que le gouvernement a élargi le bassin d’individus appelés au-delà du personnel de la santé (Ouellette-Vézina, 2020).

18Outre les ressources humaines, la crise a mis en lumière un manque d’équipements de protection individuelle pour les travailleurs dans les CHSLD (Alami et al., 2021 ; Castonguay, 2021), plaçant les préposés aux bénéficiaires devant un dilemme : rester auprès des bénéficiaires en se mettant eux-mêmes à risque de contamination, ou démissionner, se retrouvant ainsi avec un problème moral en plus d’entraîner un déficit de ressources pour le personnel resté en poste.

Les stresseurs professionnels

19Les stresseurs professionnels sont relatifs à des facteurs tels que le manque de collaboration interprofessionnelle, de formation, de temps consacré aux personnes malades et à leur famille. Plusieurs rapports ont mis à jour que, durant la première phase pandémique, plusieurs milieux présentaient des lacunes importantes dans diverses sphères (pénurie de personnel, nombreuses absences, manque de ressources, manque de formation, surcharge de travail, etc.) mettant une pression sur les ressources en place, ce qui les forçait parfois à se concentrer sur l’urgence du moment présent (Protecteur du citoyen, 2020). Dans les CHSLD, la pandémie a également donné lieu à une relation d’aide tronquée du fait de l’interdiction faite aux proches aidants de rendre visite à leurs proches, transformant ainsi ces milieux en de véritables huis clos institutionnels (O’Halloran, 2020).

Les stresseurs émotionnels

20Les stresseurs émotionnels sont inhérents aux travailleurs exerçant dans le secteur des soins de santé. La pandémie a en outre augmenté l’exposition à la souffrance, le fait d’être témoin de décès fréquents, en nombre jamais vu, les exigences contradictoires entre diverses catégories de besoins auxquels il faut répondre simultanément, ainsi que la perte de dignité des patients et des soignants. Ajoutons à cela la crainte de contamination et des conséquences associées, non seulement sur la santé, mais également sur la perte de revenus ou encore la crainte de représailles pour certains travailleurs immigrants. Il en a résulté un sentiment de ne pas être considéré par les autorités, une grande détresse ainsi qu’une perception d’un manque de soutien de la part des gestionnaires, des institutions et des leaders (Glerum, 2021 ; O’Halloran, 2020).

Les stresseurs politiques et structurels

21À la catégorisation inspirée de Langlois et al. (2015), nous proposons d’ajouter une classe de facteurs plus macro sur les plans politique et structurel, dont certains éléments antérieurs à la crise ont eu des impacts non négligeables, soit les stresseurs politiques et structurels. Il est quasi impossible, face à la crise actuelle, de ne pas mentionner la centralisation des pouvoirs par la création des CIUSSS ayant mené à l’abolition des régies régionales, résultant d’une succession de réformes, dont la réforme Barrette de 2014 (Alami et al., 2021 ; Archambault, 2018 ; Contandriopoulos et al., 2014 ; Sampson, 2020). A posteriori, ce changement ne montre pas d’effets bénéfiques sur l’accès, la qualité et l’efficience des institutions de santé, allant même dans le sens contraire de la prévention, de la première ligne, de la réadaptation, des services à domicile et des soins de longue durée, mais également de la détérioration de la qualité des services et de la qualité de vie au travail (Hébert, 2021). En période de crise, l’hypercentralisation diminue la rapidité de réaction (Alami et al., 2021 ; Sampson, 2020), ce qui a certainement contribué à accentuer l’ampleur des conséquences humaines à la fois chez les bénéficiaires, mais aussi sur les travailleurs. Conséquence de la réforme, on a assisté à une compression du nombre de cadres dans le milieu de la santé avec l’abolition de quelque 1 300 postes. Il en résulte un nombre insuffisant de gestionnaires de premier niveau, ce qui a affecté la gestion de la pandémie sur le plan local (Sampson, 2020).

22Au terme de cette section, nous retenons que les approches du développement organisationnel doivent également tenir compte des éléments suivants :

  • La gestion de la COVID-19 a accentué les stresseurs et facteurs de fragilisation préexistants, plus particulièrement en matière de gestion des ressources humaines, d’appui à des processus humains d’accompagnement, d’organisation du travail et de gouvernance générale des soins en milieux organisationnels des soins de longue durée.

  • Les particularités du travail ingrat appellent une sensibilité éthique pour le gestionnaire exerçant dans les milieux où est concentré ce type de travail, soit à une gestion de proximité des milieux où se donnent les soins.

Propositions pour une gestion éthique du travail ingrat

Vers une gestion éthique de la crise en CHSLD : pistes de réflexion et d’action

23S’il est un domaine où l’éthique des soins s’impose, c’est bien dans les sphères occupationnelles associées au travail ingrat, occupations qui sont majoritairement concentrées dans le secteur public. La plupart des chercheurs déplorent que les impératifs techniques et managériaux tendent à avoir préséance sur les dimensions relationnelles et émotionnelles qui caractérisent le travail des aides-soignants dont font partie les préposés aux bénéficiaires (Aubry, 2016 ; Bentzen, Harsvick et Brinchmann, 2013 ; Langlois et al., 2012 ; Mastracci, Guy et Newman, 2014). Cette vision d’une gestion néo-libérale, axée sur des préceptes quantitatifs de productivité et de performance, serait en effet difficilement compatible avec une éthique de gestion des soins où la responsabilité de l’État est précisément de « prendre soin » de ses employés pour que ces derniers prennent soi à leur tour de personnes vulnérables. La question est donc de savoir comment concilier les impératifs d’efficacité organisationnelle et les impératifs du prendre soin ? Comment intégrer l’éthique des soins dans la gestion du travail ingrat ? À cet égard, nous présentons trois avenues récurrentes, issues de la littérature portant sur l’éthique organisationnelle et publique du care faisant écho aux constats présentés précédemment et qui peuvent apporter des réponses à ces questions.

L’intégration d’une sensibilité éthique des soins dans la gestion quotidienne du travail ingrat

24Dans le cadre des recherches menées par Blake Ashforth et ses collaborateurs (2002, 2007, 2017), les gestionnaires ayant à transiger au quotidien avec des intervenants accomplissant un travail ingrat disent avoir à relever deux principaux défis, à savoir la complexité de leur rôle et la conscience de l’acuité des stigmas. Ainsi, la complexité de leur rôle exige de développer des habiletés interpersonnelles plus étendues, d’une part, avec les intervenants, ce qui implique notamment de les soutenir émotivement et de leur donner fréquemment des signes de reconnaissance, et d’autre part, avec une diversité de parties prenantes (comme les proches des bénéficiaires des CHSLD) qui ont parfois des attentes difficiles à satisfaire. De plus, en dépit de leur statut de gestionnaire qui les amène normalement à être plus éloignés des tâches quotidiennes des intervenants en première ligne, les chercheurs constatent que l’acuité de la stigmatisation associée au travail ingrat est telle qu’il leur est très difficile, voire impossible, de se distancier des émotions suscitées par cette stigmatisation. Cette prise de conscience les pousse à s’engager dans un processus de normalisation visant à alléger le poids de leurs émotions (« un gestionnaire doit garder la tête froide ») et à mobiliser des stratégies de défense et de protection semblables à celles des intervenants qu’ils supervisent (« nous sommes tous dans le même bateau »). En somme, les gestionnaires ont à composer à la fois avec la charge émotionnelle de leur personnel et avec leur propre charge émotionnelle. Cette réalité de la gestion vécue dans des milieux où s’accomplit un travail ingrat et émotionnel rejoint selon nous, la notion de sensibilité éthique, soit la capacité à reconnaître les conséquences négatives qu’une situation peut entraîner pour autrui (Langlois, Centeno et Fillion, 2012 ; Langlois et al., 2015) et à donner du sens à l’expérience de « prendre soin » (Xardel-Haddab, 2013).

Le leadership éthique comme réponse aux enjeux liés à la gouvernance

25La crise de la COVID-19 ramène au premier plan la question de l’imputabilité des acteurs impliqués dans la gestion et l’utilisation des ressources du réseau de la santé, soulevée par les différentes commissions d’enquête (Castonguay-Nepveu, 1967-1972 ; Rochon, 1985-1987 ; Clair, 2000-2001) et par l’OCDE (Dubois et Denis, 2001). Ce concept qui semble a priori si simple, et qui s’impose dans le discours populaire sur la gestion de la crise sanitaire, à la fois comme lacune et solution (Hébert, 2020), est pourtant sous-tendu par la complexité de la question. Une vingtaine d’années après la fin de la dernière commission d’enquête, force est de constater qu’il n’y a toujours pas de consensus sur la manière de définir ce qu’est l’imputabilité, tout comme sur les moyens à mettre en œuvre (Dubois et Denis, 2001). Les différents travaux portant sur cette question combinent quatre dimensions (la structuration des relations entre les acteurs, la reddition des comptes, la gestion de la performance, la responsabilité des agents), qui donnent lieu à trois modèles – bureaucratique, politique et managérial – chacun ayant dominé une époque dans l’évolution du système de santé (Dubois et Denis, 2001). Une partie de l’explication relative à la difficulté de trouver une réponse unique à cette question réside dans la continuité et les liens omniprésents entre l’administratif et le politique, ainsi que dans les pressions des groupes d’intérêts et les attentes des usagers.

26Considérant les lacunes dont nous avons fait état précédemment, des clarifications importantes s’imposent afin de dégager des principes généraux de l’imputabilité à prendre en compte dans le leadership de crise. La recherche récente sur le leadership éthique peut ici s’avérer utile, plusieurs auteurs en appelant à élargir son application sur le plan macro-organisationnel, soit à la façon dont est administré l’ensemble du système de santé (Eisenbess, 2012 ; Ho et Pinney, 2016 ; Keselman et Saxe-Braithwaite, 2021). Ainsi, le leadership éthique conçu par ces chercheurs comme étant fondé sur des valeurs telles que le respect, l’authenticité, l’équité, le communautarisme et l’intégrité s’avère être une avenue essentielle à considérer dans une crise comme la COVID-19.

Une culture de gestion empathique

27Plusieurs auteurs (Dolamore, 2021 ; Edlins, 2021 ; Langlois et al., 2012 ; Mastracci, 2021) jugent que l’administration publique doit dépasser une vision managériale restreinte à l’efficacité et la productivité, et promouvoir une culture de gestion empathique, une notion qui rejoint sur plusieurs plans la notion d’éthique des soins dans le domaine sociosanitaire. Ce type de culture de gestion devrait prendre en compte les quatre attributs de l’empathie à savoir : voir les choses comme l’autre les voit ; comprendre les sentiments qu’éprouve l’autre tout en évitant de le juger ; dire à l’autre qu’il est compris ; explorer les meilleures façons de l’aider. Selon Stephanie Dolamore (2021), ces attributs devraient teinter les politiques et procédures, les modes de socialisation et de communication des personnes appelées à travailler dans le secteur public, un système de reconnaissance valorisant les comportements empathiques. D’autres auteurs suggèrent de développer un leadership éthique (Langlois et al., 2015), ou encore un leadership caritatif (Bondas, 2003), prendre soin, être préoccupé du sort des employés sous sa responsabilité et, par extension, des personnes à leur charge. S’assurer qu’il y ait quelqu’un au chevet des patients ou bénéficiaires est une chose, s’assurer que ceux qui en prennent soin le fassent dans des conditions sécuritaires est tout aussi essentiel. En omettant cette responsabilité du « prendre soin » (caring) auprès des employés, il y a un bris de relation de confiance dans ce qui lie le donneur de soins à des personnes vulnérables.

Développement d’un modèle intégré pour une gestion éthique du travail ingrat

28Contrairement à une croyance répandue et encore entretenue, les crises dans les sociétés contemporaines ne peuvent plus être considérées comme des évènements hautement improbables et rares. La fréquence mais aussi la diversité des types de crises dans nos sociétés sont plus élevées (Hassid, 2011). En outre, et comme la situation pandémique l’a bien montré, le cadre temporel des crises tend à s’élargir ainsi que leur caractère transterritorial (Boin, 2019). En dépit d’une abondante littérature démontrant la récurrence de lacunes importantes en gestion des crises, les organisations sont encore lentes à intégrer les enseignements des nombreuses expériences passées en la matière (Lalonde, 2007), et ce, pour plusieurs raisons dont : la problématique n’est plus considérée comme prioritaire une fois la crise résorbée ; la pression pour la gestion du quotidien refait surface et tend à éclipser la période qui pourrait être consacrée à la réflexion post-crise ; les gestionnaires et les intervenants ne voient pas la transférabilité des expériences vécues durant une crise à leur cadre régulier de pratique ; ces expériences sont vues comme éminemment contingentes et possèdent leurs propres idiosyncrasies. Le défi consiste donc à transférer le bagage de connaissances découlant d’expériences concrètes et bien documentées par les chercheurs en gestion de crise en un modèle apprenant dans lequel seront engagés activement les acteurs organisationnels. Or, l’une des avenues pour mieux intégrer ces apprentissages peut être trouvée à la fois du côté de la littérature sur l’éthique organisationnelle ainsi que des approches en développement organisationnel, puisque ces avenues et approches se rejoignent pour allier à la fois efficacité organisationnelle et développement humain des personnes. Le développement organisationnel peut se définir comme un processus faisant appel aux sciences sociales et comportementales afin de renforcer à long terme les habiletés et capacités des organisations et des personnes à faire face aux changements et à mieux atteindre leurs objectifs et leur mission (Cummings et Worley, 2015). Cette idée de renforcer les habiletés et capacités organisationnelles rejoint ainsi la notion de résilience mise de l’avant dans plusieurs recherches en gestion des crises (Lalonde, 2007 et 2019). Le développement organisationnel peut ainsi contribuer à rendre pérennes les préoccupations quant aux effets délétères d’un manque de préparation pour faire face à une crise comme une pandémie comme le manque de détection de signaux faibles (Ansoff, 1975; Ansoff et McDonnell, 1990); d’une coordination déficiente des tâches entre les acteurs; du manque de bidirectionnalité dans les communications entre les parties prenantes; et, enfin, du développement d’un leadership responsable en temps de crise. Or insuffler des mécanismes apprenants est essentiellement ce vers quoi sont tournées les approches en développement organisationnel, et ce que les auteurs en éthique organisationnelle encouragent de promouvoir.

29Les approches du développement organisationnel en contexte de crise pandémique comme la COVID-19 doivent tenir compte des grands constats que notre analyse du travail ingrat, caractéristique du travail d’aidant ou de soignant exercé dans des milieux institutionnels de vie comme les CHSLD, a permis de dégager sur le travail à savoir que :

  • Le travail ingrat est marqué par des représentations sociales stigmatisantes.

  • La charge émotionnelle de ce travail est forte.

  • La stigmatisation de ce travail donne lieu à des stratégies de défense et de protection identitaire.

  • Le narratif héroïque ne s’accompagne pas de réciprocité en termes de gestion des risques.

  • La gestion de la COVID-19 a accentué les stresseurs et facteurs de fragilisation préexistants, plus particulièrement dans la gestion des ressources humaines, l’appui à des processus humains d’accompagnement, l’organisation du travail et la gouvernance générale des soins en milieux organisationnels des soins de longue durée.

  • Les particularités du travail ingrat appellent une sensibilité éthique pour le gestionnaire exerçant dans les milieux où est concentré ce type de travail, soit à une gestion de proximité des milieux où se donnent les soins.

30Comme nous l’avons mentionné dans l’introduction, l’éthique organisationnelle peut se décliner en différentes pratiques touchant les sphères suivantes : les processus humains, la gestion des ressources humaines, le leadership, la culture organisationnelle, l’organisation du travail et la gouvernance. Le tableau suivant reprend ces divers éléments en fonction des principaux axes d’intervention en développement organisationnel, tout en établissant une correspondance avec les constats qui ont été dégagés dans le cadre de notre analyse sur les aides-soignants et le contexte général prévalant au moment de la crise.

Axes d’intervention en développement organisationnel

Constats

Type d’interventions spécifiques

Processus humain

La charge émotionnelle de ce travail est forte

Mise en place de groupes de discussion tels que les « cafés éthiques » ou toute autre forme permettant une réflexion sur les enjeux et dilemmes éthiques.

Jeux de rôle et simulation de situations d’intervention auprès des patients incluant des situations de crise.

Coaching clinique autour des enjeux et défis du métier ingrat.

Gestion
des ressources humaines

- Le travail ingrat est marqué par des représentations sociales stigmatisantes.

- La stigmatisation de ce travail donne lieu à des stratégies de défense et de protection identitaire.

Plan de développement des compétences en promotion de la « bientraitance ».

Définir une politique de mobilité du personnel.

Système de valorisation du métier favorisant le recrutement et le maintien en emploi.

Système de reconnaissance des gestes « bientraitants », ce qui suppose un mécanisme d’évaluation professionnelle.

Formation et encadrement des pratiques des soignants.

Plan de consolidation des acquis.

Leadership
et culture organisationnelle

- Les particularités du travail ingrat appellent une sensibilité éthique pour le gestionnaire exerçant dans les milieux où est concentré ce type de travail.

- La gestion de la COVID-19 a accentué les stresseurs et facteurs de fragilisation préexistants.

Définition d’un projet d’établissement axé sur une culture de gestion empathique, et porté par un leadership éthique, c’est-à-dire fondé sur des valeurs telles que le respect, l’authenticité, l’équité, le communautarisme et l’intégrité.

Identification de figures de proue associées à la défense de la bientraitance dans la sphère citoyenne et toute partie prenante susceptible d’influencer les modes de pratique en vigueur au sein de l’organisation.

Établir un profil type des compétences des gestionnaires de proximité exerçant auprès de travailleurs ayant des métiers ingrats et renforcer celles des gestionnaires actuellement en poste.

Exercer une vigie en donnant du sens aux signaux « faibles » de situations ayant le potentiel de générer une crise, des signaux qui bien que fragmentaires et ambigus, sont annonciateurs d’évènements susceptibles de compromettre la sécurité et la capacité à bien gérer le risques.

Passer en revue les incidents critiques de la semaine.

Tenir périodiquement des séances de débriefing pour dégager les apprentissages et apporter les correctifs au besoin.

Organisation
du travail et gouvernance

- Le narratif héroïque ne s’accompagne pas de réciprocité en termes de gestion des risques.

- La gestion de la COVID-19 a accentué les stresseurs et facteurs de fragilisation préexistants.

Décentraliser les niveaux de décision touchant directement les intervenants et gestionnaires de première ligne.

Établir un plan de gestion des risques associé à une stratégie de communication interne et externe indiquant les suites données aux diverses recommandations du Commissaire à la santé et du bien-être, du Protecteur du Citoyen et des divers rapports d’enquête d’experts sur les CHSLD.

Conclusion

31La gestion de la pandémie de COVID-19 a mis à l’avant-plan certaines caractéristiques du système de santé québécois, non pas méconnues, mais dont le caractère a posé certaines limites à la gestion de cette crise, que l’on pense par exemple à la centralisation, à la rareté des ressources ou encore à l’humain au cœur de la mission. Ce fut aussi l’occasion de porter intérêt au personnel soignant exerçant un travail ingrat d’un point de vue paradoxal. Qualifiés de héros dans le discours populaire et politique, ces professionnels de la santé qui exercent leur profession dans des conditions difficiles ont rapidement fait l’objet d’un intérêt particulier. Il appert alors que les chercheurs devraient s’intéresser davantage et de plus près aux aspects éthiques de la gestion de crise et aux meilleures pratiques à développer pour soutenir les travailleurs et professionnels du domaine sociosanitaire œuvrant dans des milieux comme les CHSLD. Le modèle intégré proposé, fondé sur des approches en développement organisationnel, nous semble donner des pistes prometteuses permettant de tenir compte d’une éthique de gestion des soins dans ces institutions. Ces pistes auraient avantage à être discutées avec les principaux concernés en vue d’établir les priorités sur lesquelles agir.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Carole Lalonde et Marie-Ève Dufour, « De zéro à héros : la reconnaissance du travail ingrat et l’importance d’une gestion éthique des soins dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée »Éthique publique [En ligne], vol. 24, n° 1 | 2022, mis en ligne le 02 septembre 2022, consulté le 04 décembre 2023. URL : http://journals.openedition.org/ethiquepublique/6799 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ethiquepublique.6799

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Auteurs

Carole Lalonde

Carole Lalonde est professeure titulaire spécialisée en gestion des crises et des changements organisationnels au Département de management et également, directrice des programmes de maîtrise avec mémoire et de doctorat à la Faculté des sciences de l’administration de l’Université Laval. Elle est membre du conseil d’administration de l’Institut national de santé publique et membre du comité gouvernance et éthique de ce même institut. Avant sa carrière académique, elle a été cadre-conseil aux programmes de la Fédération des CLSC du Québec, puis consultante indépendante en gestion des organisations principalement auprès du réseau de la santé et des services sociaux. Ses recherches et enseignements portent sur diverses thématiques touchant les changements et les crises dans les organisations de la santé et des services sociaux ainsi que sur les méthodes de recherche qualitatives en gestion. Divers prix lui ont été attribués dans le cadre de communications dans des conférences scientifiques.

Marie-Ève Dufour

Marie-Ève Dufour est professeure spécialisée en gestion des ressources humaines au département de management de la Faculté des sciences de l’administration de l’Université Laval. Détentrice d’un doctorat en relations industrielles de l’Université de Montréal, membre de l’Ordre des conseillers en ressources humaines agréé, elle est Cotitulaire du Centre de recherche en gestion, développement des personnes et des organisations, membre associée au Centre de recherche en technologies de l’information et affaires, et chercheuse affiliée à la Chaire BMO en diversité et gouvernance de l’Université de Montréal. Ses champs d’expertise d’enseignement et de recherche portent sur la gestion de la diversité, le vieillissement de la main-d’œuvre, l’employabilité autochtone, la gestion des carrières, la transformation numérique, ainsi que l’attraction et la rétention. Elle collabore à des projets de recherche en gestion des ressources humaines depuis plus d’une douzaine d’années, desquels sont issus plusieurs publications et communications scientifiques et vulgarisées.

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