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Accompagner l’autonomie des adolescents avec les commissariats aux plaintes et à la qualité de services dans le réseau de la santé

Julien Brisson, Maude Laliberté, Marie-Ève Lemoine et Jean-Philippe Payment

Résumés

La question de l’autonomie des adolescents dans leurs décisions de santé est un enjeu éthique complexe, notamment pour les adolescents dans des contextes sociaux précaires. L’autonomie émergente des adolescents doit être respectée. Ils constituent néanmoins un groupe vulnérable nécessitant des mesures de protection, et la restriction de leur autonomie est parfois justifiée. Les exigences en matière de consentement parental peuvent s’avérer un obstacle sérieux pour certains adolescents qui souhaiteraient accéder à des services de santé sans l’implication de leurs parents. L’accès aux contraceptifs et le dépistage d’infections transmissibles sexuellement sont des exemples communs de cet enjeu. Le présent article de nature théorique propose que les commissaires aux plaintes et à la qualité de services (CPQS) – tels que définis par la loi au Québec – puissent accompagner l’autonomie des adolescents dans leurs démarches vers l’accès aux services de santé, dans des contextes où le consentement parental se présenterait comme une barrière. Les commissaires, comme entités indépendantes, pourraient accompagner les intérêts des adolescents pour s’assurer qu’ils accèdent aux services requis. Pour illustrer notre propos, nous présentons deux cas fictifs d’adolescents en situation de vulnérabilité.

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Texte intégral

1À l’échelle mondiale, les adolescents sont l’un des groupes qui ont fait le moins de progrès en matière de santé avec les avancées en développement international en termes de droits de la personne et en développement économique des pays émergents (Patton et al., 2016). Il existe plusieurs raisons derrière ce phénomène. Par exemple, les adolescents ne savent pas comment utiliser les services de santé dans leur communauté et ils se butent à différents obstacles pour accéder à ces services, dont le besoin d’un consentement parental (Mazur, Brindis et Decker, 2018 ; Patton et al., 2012 ; Patton et al., 2016). Ces différents enjeux sont intimement liés à l’autonomie des adolescents.

2En 2015, les Nations Unies ont introduit les Objectifs de développements durables (ODD) devant être atteints en 2030 (Every Woman Every Child, 2015 ; United Nations, 2015). Par rapport aux ODD concernant la santé, les adolescents ont été inclus comme un groupe requérant une attention urgente pour améliorer leur santé et leur bien-être. En 2017, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a ensuite présenté l’Action mondiale accélérée en faveur de la santé des adolescents (AA-HA !) pour aider à répondre aux ODD liés à la santé des adolescents (OMS, 2017). L’AA-HA ! souligne la nécessité de mettre en œuvre de nouveaux moyens pour accompagner l’autonomie des adolescents dans l’accès à des services de santé pour promouvoir leurs droits (OMS, 2017 : 93). Cependant, une certaine ambiguïté demeure au sujet de la manière de mener ce projet (Brisson, Ravitsky et Williams-Jones, 2021).

3Les disparités d’accès aux services de santé des adolescents causés par la nécessité d’un consentement parental représentent un enjeu éthique important. Par exemple, au niveau mondial, les complications en lien à la grossesse et l’accouchement constituent l’une des causes principales de décès pour les adolescentes (Chandra-Mouli et al., 2014). Ce phénomène pourrait être atténué si les adolescentes avaient une plus grande facilité d’accès aux services de santé reproductive et à la contraception. Il est démontré dans la littérature que le besoin de consentement parental et le manque de respect pour la confidentialité des adolescents sont des barrières critiques pour les adolescents dans l’accès à des services de santé (Bortoletto et al., 2018 ; Fuentes et al., 2018 ; Hasselbacher et Truehart, 2021 ; Lehrer et al., 2007). L’objectif de cet article de nature théorique est de présenter une stratégie pour mitiger ces disparités. Plus précisément, l’article propose que les bureaux d’examen de plaintes ou de médiation (ex. « ombudsman »), tels que les Commissariats aux plaintes et à la qualité de services (CPQS) au Québec, puissent accompagner l’autonomie des adolescents pour accéder à des services de santé lorsque le besoin de consentement parental se présente comme une barrière. Ce travail ne se rattache pas à une région géographique particulière, considérant la portée internationale de la recommandation de l’OMS.

4En raison des particularités légales de chaque pays en lien avec le consentement parental et le régime d’examen des plaintes, il est possible que l’approche proposée nécessite des modulations selon le contexte régional. D’un point de vue éthique, il n’y a pas d’âge précis pour déterminer à partir de quand un adolescent peut consentir à ses propres soins sans l’apport de son parent ou gardien légal. Cette ambiguïté est observable, notamment, par les différents âges minimums légaux de consentement aux soins. Par exemple, dans la province du Manitoba (2022), selon la Loi sur les directives en matière de soins de santé, une personne de 16 ans peut consentir à des soins de manière autonome. Au Québec (2021), selon le Code civil, c’est à partir de 14 ans. Il existe toutefois des exceptions. Par exemple, au Québec, il faut avoir au moins 18 ans pour faire une demande d’aide médicale à mourir (Lepizzera et al., 2021). En Ontario (2021), selon la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé, il revient au clinicien de déterminer au cas par cas si un adolescent est apte à consentir à des soins et services.

5Il est important de clarifier que nous ne proposons pas que les CPQS doivent consentir à la place des adolescents ou qu’ils puissent remplacer le consentement parental. Toutefois, nous suggérons que les CPQS puissent être une ressource utile pour répondre à ce problème concret qui implique différents enjeux éthiques, particulièrement en lien avec l’accompagnement de l’autonomie des adolescents pour accéder à des services de santé. La notion d’autonomie peut représenter différents concepts qui s’entrecroisent, tels l’indépendance, l’autodétermination, le respect de la personne et la liberté de faire des choix, par exemple. Dans le cadre de notre article, lorsque nous parlons d’accompagner l’autonomie des adolescents pour accéder à des services de santé, nous faisons référence principalement à l’autodétermination et au respect du bien-être de l’adolescent. Comme développé ci-après, si un adolescent demande d’accéder à des services de santé sans l’implication des parents, le rôle du CPQS est de s’assurer que l’autodétermination de l’adolescent est respectée dans le but qu’il ait accès aux services de santé qu’il requiert.

6Si le concept d’autonomie peut être vague, la notion d’adolescence l’est tout autant. Différents facteurs servent à définir l’adolescence, soit sur les plans biologique, neurologique et social. Récemment, en santé mondiale, une nouvelle définition de l’adolescence a été proposée, soit les jeunes de 10 à 24 ans (Sawyer et al., 2018), ce qui vient encore plus compliquer la compréhension de l’adolescence. Toutefois, dans le cadre de notre article, lorsque nous parlons des adolescents, nous utilisons la définition de l’OMS, soit les jeunes de 10 à 19 ans (OMS, 2017 : viii).

7Pour soutenir notre position, nous étayons en premier lieu les caractéristiques des CPQS au Québec pour démontrer leur applicabilité éthique en matière d’accompagnement de l’autonomie des adolescents pour accéder à des services de santé. Ensuite, nous illustrons la pertinence et la mise en application de notre position à l’aide de deux cas fictifs. Finalement, nous présentons une discussion sur les implications éthiques de ce que nous présentons.

Caractéristiques éthiques du régime d’examen des plaintes

8Les activités des CPQS au Québec sont encadrées par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). La mise en place des CPQS possède un contexte particulier en matière de respect de l’autonomie des usagers (ex. patients) de services sociaux et de services de santé. Les CPQS ont été développés dans les années 1980 (Légis Québec, 2021) afin de permettre aux usagers de services de santé et services sociaux de se prononcer (se plaindre) sur les soins et services qu’ils reçoivent (Leblanc, 2010). Nous présentons des caractéristiques éthiques des CPQS au Québec comme entité qui pourrait accompagner l’autonomie des adolescents à accéder à des services de santé : indépendance, transparence, centralisation, protection et pragmatique.

Indépendance

9Au Québec, selon la LSSSS, les commissaires doivent être indépendants des établissements pour lesquels ils ont compétence. En d’autres mots, les employés des CPQS ne peuvent occuper d’autres fonctions au sein des établissements. Le but est d’assurer le plus d’objectivité, d’équité et d’impartialité possible envers les patients dans les fonctions du bureau, ce qui favorise, entre autres choses, la justice épistémique (Lemoine et al., 2022).

10Cette quête pour l’indépendance des commissaires a été observée au Québec avec l’entrée en vigueur en juin 2021 du projet de loi 52 (Loi visant à renforcer le régime d’examen des plaintes du réseau de la santé et des services sociaux notamment pour les usagers qui reçoivent des services des établissements privés). Les commissaires des établissements publics sont devenus responsables des plaintes des usagers des établissements privés de leur territoire. Sur le plan de l’éthique, cette nouvelle approche cherche à instaurer une plus grande impartialité du fait que les commissaires ne reçoivent pas de salaire des établissements sur lesquels ils doivent examiner les pratiques. En d’autres mots, avant l’introduction du projet de loi 52, un établissement privé payait un commissaire pour faire l’examen des plaintes de son établissement, d’où un plus grand risque de manque d’impartialité. Toutefois, le but du projet de loi 52 est de limiter les conflits d’intérêts dans l’examen des plaintes, ce qui est une initiative éthique en soi-même, avec l’objectif d’être le plus juste et équitable envers les usagers (Boyce et Davids, 2009).

11Il est essentiel de noter que même si les CPQS sont des entités indépendantes, les usagers ont aussi le droit de recours au Protecteur du citoyen du Québec. Le Protecteur du citoyen du Québec est également une entité indépendante publique qui a le mandat d’examiner les activités des CPQS et qui peut ensuite émettre des recommandations si cela est jugé nécessaire. Les patients ont recours au Protecteur du citoyen du Québec lorsqu’ils ont déposé une plainte en première instance auprès d’un CPQS et qu’ils ne sont pas satisfaits de la gestion de leur plainte. Ce système d’indépendance à deux instances fait en sorte d’assurer un mécanisme de surveillance accrue et de permettre que la voix des patients soit entendue, d’abord en première instance par le CPQS et ensuite en deuxième instance, si nécessaire, avec le Protecteur du citoyen du Québec. Un tel système respecte le principe d’autonomie par l’autodétermination pour les patients (Lemoine et al., à paraître). Ainsi, si les pratiques d’un CPQS envers un patient ne sont pas adéquates, celui-ci peut communiquer avec le Protecteur du citoyen du Québec pour qu’il examine la situation pour s’assurer que ses droits sont respectés.

12En ce qui concerne la question d’accompagner l’autonomie des adolescents à accéder à des services de santé, l’indépendance du CPQS des établissements de santé fait en sorte de promouvoir le bien-être et les intérêts du jeune patient et non pas ceux des employés ou de l’établissement en question. Avoir une deuxième instance indépendante comme le Protecteur du citoyen du Québec fait en sorte que ce dernier pourrait faire enquête sur les actions des CPQS dans leur accompagnement de l’autonomie des adolescents à accéder à des services de santé.

Transparence, centralisation et protection

13Toutes les activités des CPQS sont documentées dans le logiciel ministériel Système d’information de gestion sur les plaintes et sur l’amélioration de la qualité des services (SIGPAQS), que ce soit un appel téléphonique, un courriel, l’ouverture d’un dossier de plainte ou une intervention pour maltraitance. Les CPQS au Québec sont responsables de prendre les signalements de maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité sur leur territoire assigné. Cette structure fait en sorte, entre autres, de centraliser la documentation dans le SIGPAQS des plaintes et des cas de maltraitance et d’assurer le suivi de la qualité de services sur le territoire en identifiant des enjeux systémiques (récurrents) et d’émettre des recommandations aux gestionnaires concernés.

14Cette centralisation des services sur un territoire est un effet du projet de loi 10 (Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales) introduit au Québec en 2015. En ce qui concerne les politiques publiques, ce projet de loi a fait en sorte de fusionner l’administration des services sociaux et de santé sur une région géographique précise. Les CPQS, tels qu’ils sont connus aujourd’hui, sont une mise en application de cette centralisation. Par exemple, sur l’île de Montréal, il existe cinq territoires géographiques connus sous le nom de CIUSSS (centre intégré universitaire de santé et de services sociaux), pour lesquels chacun possède leur propre CPQS. Chaque CIUSSS est composé de plusieurs établissements de services sociaux et de santé, incluant des hôpitaux, des centres de réadaptation, des centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) et des centres locaux de services communautaires (CLSC). Une telle structure demande ainsi aux CPQS de bien connaître le réseau de la santé et des services sociaux pour pouvoir accompagner les patients à naviguer dans le système de santé sur le territoire. Cela s’applique notamment pour accompagner l’autonomie des adolescents à accéder à des services de santé. En effet, naviguer dans un système de santé (en prenant en considération les divers processus et politiques) peut être très complexe pour des patients adultes, donc encore plus pour des adolescents – d’où l’importance d’avoir des ressources comme des CPQS pour accompagner les usagers dans le système de santé. Tel qu’il sera développé dans la prochaine section, l’obligation des CPQS de tout documenter dans un logiciel s’avère très pratique dans les situations où les CPQS accompagneraient l’autonomie des adolescents à accéder à des services de santé (ex. faire des assistances).

Pragmatique

15Bien que les CPQS soient souvent associés aux plaintes, il est important de reconnaître que la très grande majorité des actions effectuées par les CPQS dans le réseau de la santé au Québec consiste en « des assistances » (tel que défini par la LSSSS) (Laliberté et al., 2022). Les assistances ont pour but principal d’aider les patients en leur fournissant de l’information pertinente et en les accompagnant à naviguer dans le réseau de la santé et des services sociaux.

16Par exemple, un patient pourrait communiquer avec un CPQS à la suite d’une conversation avec une secrétaire d’une clinique externe d’un hôpital (ex. urologie). Le patient explique au CPQS que la secrétaire lui aurait refusé un rendez-vous parce que cela fait plus de cinq ans que le patient aurait vu l’urologue de la clinique et que la secrétaire aurait indiqué qu’une prescription d’un médecin de première ligne est nécessaire pour prendre à nouveau rendez-vous avec l’urologue. Le patient aurait le droit de déposer une plainte officielle auprès du CPQS. En revanche, il serait possible pour le bureau du CPQS de faire une assistance pour clarifier au patient qu’il s’agit de la norme de pratique pour les médecins spécialistes de demander une prescription pour voir à nouveau un patient après une longue période sans suivi. Il pourrait être également ajouté comme explication dans l’assistance du CPQS que les listes d’attentes sont habituellement très longues pour prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste – d’où la pertinence que le patient voit un médecin en première ligne (ex. médecin de famille) pour son problème de santé afin de déterminer s’il est nécessaire de voir un spécialiste et éviter de créer une plus longue liste d’attente pour les autres patients qui aurait besoin d’être vus plus rapidement (principes de justice et d’efficience).

17Les assistances des CPQS servent ainsi d’exemple pour accompagner l’autonomie des patients en servant de point de repère et d’appui pour les patients. Par exemple, si l’enjeu impliquant le patient concerne un établissement ne faisant pas partie de la compétence du CPQS, il sera possible pour le CPQS d’assister le patient en l’orientant vers la bonne instance. Sur le plan de l’éthique publique, cette action représente le respect du principe de justice, notamment du fait que les assistances sont gratuites et que n’importe quel patient en a le droit, peu importe que le patient contribue ou non au financement du système de santé publique au Québec. Comme abordé dans la prochaine section, l’accompagnement des CPQS envers les adolescents pour accéder à des services de santé consisterait en des assistances et non des plaintes.

Accompagner l’autonomie des adolescents pour faciliter leur accès aux services de santé requis

18Nous proposons deux cas fictifs pour démontrer comment les CPQS pourraient être une ressource pour accompagner l’autonomie des adolescents à accéder aux services de santé dans leur communauté – plus particulièrement, lorsque le besoin de consentement parental s’avère être une barrière pour que l’adolescent profite des services de santé.

Cas 1 : Dépistage d’infections transmissibles sexuellement

Présentation du cas

19Le partenaire de Jean vient de tester positif au VIH. Jean souhaite donc se faire dépister pour le VIH. Il se présente à une clinique de santé sexuelle. À l’accueil, la réceptionniste lui demande son âge. Jean répond qu’il a 17 ans. La réceptionniste indique que, selon la loi, pour passer un test de VIH de manière indépendante il faut avoir au moins 18 ans. La réceptionniste continue en expliquant à Jean que s’il souhaite se faire dépister pour le VIH, il doit revenir avec un parent qui doit consentir au dépistage. Jean ne souhaite pas demander à ses parents leur consentement pour pouvoir se faire dépister pour le VIH. Il décide donc d’attendre un an avant de se faire dépister de manière indépendante, lorsqu’il aura 18 ans.

Discussion du cas

20Bien que ce cas soit fictif, il s’agit d’une réalité pour plusieurs adolescents. Par exemple, au Guatemala, au Mali et à Madagascar, il est impossible pour les adolescents de 17 ans et moins de se faire dépister pour le VIH sans le consentement parental (Barr-DiChiara et al., 2021 ; UNICEF 2016). Cette réalité constitue un sérieux enjeu de santé mondiale, alors que les adolescents constituent le seul groupe d’âge pour lequel les décès liés au SIDA ne sont pas en décroissance (UNAIDS, 2016).

21Le cas présenté regroupe plusieurs enjeux éthiques, notamment la transgression du principe de bienfaisance du fait que si Jean s’avère être séropositif, il pourrait commencer plus tôt son traitement antirétroviral. Il est essentiel de noter qu’aujourd’hui, avec les avancées en traitements antirétroviraux, il est préconisé que les personnes séropositives commencent leur traitement le plus rapidement possible après leur séroconversion (OMS, 2015). Les antirétroviraux permettent de réduire la charge virale à un point tel que les personnes séropositives deviennent indétectables, ce qui se traduit par des bienfaits pour la santé de l’individu séropositif, notamment avec une prolongation de l’espérance de vie (Smiley et al., 2021 ; Teeraananchai et al., 2017). En outre, atteindre une charge virale indétectable a des avantages sur le plan de la santé publique puisqu’une personne indétectable ne peut transmettre le VIH à ses partenaires (Cohen et al., 2016 ; Vernazza et al., 2008). Ainsi, on comprend l’importance que Jean puisse se faire dépister rapidement, surtout si l’on considère qu’il y a de fortes chances qu’il ait été exposé au VIH.

22L’une des raisons derrière le principe du besoin de consentement parental est que les parents sont considérés comme étant dans une meilleure position que l’adolescent pour prendre des décisions – donc l’objectif du besoin de consentement parental étant de protéger le bien-être de l’adolescent dans l’éventualité où l’adolescent prendrait une mauvaise décision relativement à des soins et services de santé (Katz et al., 2016). Ainsi, l’autonomie des adolescents est perçue comme n’étant pas complète en soi, comme ce serait le cas pour un patient adulte (Mahowald, 2006 : 140). Toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, les recherches démontrent que le besoin de consentement parental peut s’avérer être un obstacle important pour les adolescents qui souhaiteraient accéder à des services de santé sans que leurs parents soient impliqués, d’où le besoin de développer d’autres mesures pour protéger les adolescents et accompagner leur autonomie.

23Dans les cas comme celui présenté – où un adolescent ferait une demande de services sans le consentement parental – nous proposons qu’un CPQS puisse venir en aide en « accompagnant » l’autonomie de l’adolescent par une assistance. Par exemple, dans un tel cas, il serait possible pour la clinique de faire appel au CPQS comme entité indépendante pour examiner et documenter la situation pour accompagner l’autonomie du jeune patient, au lieu de simplement rejeter la demande de service de l’adolescent.

24Le CPQS pourrait en premier rencontrer lieu le professionnel de la santé (ex. personnel infirmier) pour que des explications de la situation soient présentées. Dans le cas présent, l’infirmière pourrait clarifier qu’il y a de fortes indications que le patient soit séropositif et qu’il est nécessaire pour le bien-être de l’adolescent de faire un test VIH (pour ensuite commencer un traitement antirétroviral si nécessaire), mais que le besoin de consentement parental s’avère être une barrière pour que le patient fasse le test. Il pourrait ainsi être déterminé avec le professionnel de santé que l’absence d’utilisation du service de santé constitue un plus grand tort que de passer le test de dépistage sans le consentement des parents. Le rôle du CPQS ici ne serait pas de rendre (ex. confirmer) une décision clinique, mais de s’assurer que le professionnel de la santé a effectué un raisonnement éthique pour justifier le choix de vouloir dépister l’adolescent à sa demande sans le consentement de ses parents. Il serait aussi possible de documenter par le CPQS les mesures entreprises par le professionnel de la santé pour protéger le bien-être de l’adolescent, soit en offrant des ressources qui seront offertes pour assurer la protection du jeune patient (ex. faire la liaison avec un travailleur social ou psychologue si nécessaire). En d’autres mots, le CPQS s’assure qu’un plan est mis en place par le professionnel de santé pour la prise en charge, l’accompagnement et le suivi du patient adolescent pour s’assurer que ce dernier n’est pas « oublié » à la suite du test de dépistage.

25Ensuite, il serait possible pour le CPQS de rencontrer le patient adolescent seul. Le but serait d’expliquer au patient le rôle des CPQS et de clarifier qu’il s’agit d’une entité indépendante qui a pour objectif d’accompagner les patients en promouvant leurs intérêts (et non pas ceux de l’établissement). Ainsi, le CPQS pourra clarifier que si le patient fait face à des enjeux dans l’accès à ses services de santé (ex. discrimination de la part de professionnels), il pourra communiquer avec le CPQS qui pourra répondre à la situation et protéger les intérêts du patient.

26Le CPQS pourrait ainsi documenter dans le SIGPAQS : 1) les raisons pour lesquelles le jeune patient ne souhaite pas que ses parents soient impliqués ; 2) la motivation derrière son choix de vouloir se faire dépister (pour s’assurer qu’il s’agit d’un choix éclairé) ; 3) les démarches et mesures misent en place par l’établissement pour protéger le jeune patient. Cette approche protectrice ferait en sorte d’accompagner l’autonomie du jeune patient nécessitant un accès à un service de santé, au lieu de « rejeter » l’autonomie du patient en raison de son âge.

Cas 2 : Programme de santé mentale

Présentation du cas

27Marie a 14 ans. Après l’école, en attendant l’autobus, elle remarque une publicité à l’arrêt de son autobus promouvant un programme de services en santé mentale et dépendance dans un centre communautaire offrant des services sociaux dans son quartier. Marie a commencé à expérimenter des drogues illicites avec ses amies. Elle reconnaît qu’elle commence à avoir un problème de consommation, particulièrement en observant son propre comportement et celui de ses amies (ex. mentir à leurs parents pour sortir en cachette pour consommer). Marie aimerait consulter les services offerts de ce programme pour pouvoir arrêter de consommer et l’aider à gérer ses relations compliquées avec ses amies qui ont des comportements problématiques.

28Plus tard cette semaine, après l’école, Marie se présente au centre qui offre le programme en dépendance. La réceptionniste lui demande de remplir un formulaire dans la salle d’attente et lui indique de le remettre à la travailleuse sociale une fois qu’elle l’appellera. Au vu des questions du formulaire, Marie décide de ne pas répondre à certaines. Par exemple, elle ne veut pas indiquer son adresse ni son numéro de téléphone à la maison de crainte que ses parents soient mis au courant qu’elle souhaite utiliser des services en santé mentale pour aider à arrêter de consommer des drogues.

29La travailleuse sociale appelle Marie dans la salle d’attente et elles s’installent dans une salle privée pour faire une pré-évaluation. En observant le formulaire, la travailleuse sociale indique à Marie qu’il manque beaucoup d’informations, notamment sa date de naissance. Marie explique que la confidentialité est un enjeu important pour elle parce qu’elle ne veut pas que ses parents soient au courant qu’elle a un problème de consommation ; d’où le fait qu’elle n’a pas répondu à certaines questions. La travailleuse sociale demande à Marie quel âge elle a. Marie lui répond qu’elle a 14 ans. À la suite de cette réponse, la travailleuse sociale explique que selon la loi, à cause de son âge, il n’est pas possible d’offrir des services à Marie sans l’accord de ses parents. La travailleuse sociale continue en clarifiant qu’elle peut remettre à Marie un formulaire de consentement parental que ses parents devront remplir pour donner leur accord afin que leur adolescente reçoive des services du programme de santé mentale pour son problème de consommation.

30Marie est très déçue de la réponse de la travailleuse sociale. Elle prend le formulaire de consentement parental et quitte le centre. À l’extérieur, elle jette le formulaire de consentement parental à la poubelle parce qu’elle sait qu’elle ne demandera pas le consentement de ses parents. Ses parents lui ayant déjà mentionné qu’ils l’expulseraient de la maison s’ils apprenaient qu’elle consomme des drogues. Marie risquerait ainsi de faire face à un contexte de vulnérabilité encore plus sévère si ses parents sont impliqués dans sa demande d’accès à des services de santé. Marie abandonne donc l’idée d’obtenir les services du programme de santé mentale considérant que le risque de l’implication de ses parents ne vaut pas la peine.

Discussion du cas

31Il est essentiel de noter que la santé mentale des adolescents constitue un enjeu de santé mondiale critique (Patel et al., 2007). De manière générale, les enjeux de santé mentale, telles les dépendances, ne commencent pas seulement à l’âge adulte (ex. à partir de 18 ans), mais très souvent à l’adolescence (Johnson et al., 2018). D’où l’importance pour les adolescents d’avoir un accès précoce aux services de santé mentale adéquats pour assurer une transition saine à l’âge adulte.

32Dans le cas présent, les mêmes démarches pourraient être entreprises que celles mentionnées précédemment : le CPQS pourrait rencontrer en premier le professionnel de santé, suivi de l’adolescente seule. Dans le cas de Marie, comparativement au cas précédent, il est prévu que les services en santé mentale auront lieu à plusieurs reprises et dureront sur une longue période. Dans le but d’accompagner l’autonomie de l’adolescente, il serait pertinent que le CPQS fasse des suivis réguliers avec Marie pour s’assurer que les services offerts sans le consentement de ses parents ne causent pas de tort à l’adolescente. Dans l’éventualité où les services ne sont pas adéquats pour l’adolescente, le CPQS pourra intervenir pour protéger les intérêts de la patiente et s’assurer de la qualité de services, soit en l’orientant vers des services mieux adaptés.

33Cela dit, comme nous l’avons mentionné en introduction, nous n’argumentons pas sur le fait que les CPQS pourraient remplacer le consentement des parents. Toutefois, les CPQS pourraient intervenir dans des cas problématiques, tel qu’il serait attendu d’un parent (selon la logique des lois de consentement parental) dans des situations qui compromettraient le bien-être de l’adolescent.

Discussion

34L’autonomie des adolescents constitue un enjeu éthique complexe, particulièrement dans le milieu de la santé (Zagouras, Ellick et Aulisio, 2021). D’un côté, il est impératif de respecter l’autonomie émergente des adolescents. Et d’un point de vue éthique, il est nécessaire d’octroyer une certaine liberté aux adolescents pour honorer leurs souhaits – en fonction de la situation. Par exemple, une adolescente qui refuse de participer à un essai clinique doit voir son choix respecté, indépendamment de ce que ses parents souhaitent. Toutefois, les adolescents constituent un groupe vulnérable et il est éthiquement justifié de restreindre leur autonomie dans un certain contexte dans le but de les protéger. Dans le cadre de cet article, nous argumentons que l’accompagnement des CPQS en santé pourrait être une solution qui permettrait à la fois de respecter l’autonomie émergente des adolescents, tout en offrant une mesure de protection pour ceux-ci lorsque le consentement parental se présenterait comme une barrière.

35Chaque pays possède ses particularités légales en matière de consentement parental et de soins et services de santé, et comme nous l’avons mentionné, il n’existe pas de marqueur objectif en bioéthique pour déterminer concrètement à partir de quel âge une personne peut commencer à consentir à des soins sans avoir besoin de consentement parental. Considérant cette lacune, il est difficile, en matière d’éthique publique, d’argumenter pour réduire (ou augmenter) l’âge minimum pour qu’un adolescent puisse commencer à consentir à des soins et services de manière autonome. Cependant, il serait possible d’inclure dans les politiques publiques les CPQS comme ressource pour appuyer le bien-être des adolescents, comme les exemples précédents ont pu le démontrer. Nous suggérons qu’une telle initiative pourrait aider à augmenter la prévalence d’accès de services de santé par les adolescents, au lieu de rester indifférent face à l’enjeu de santé mondiale qui est le manque d’accès aux services de santé dont les adolescents ont besoin.

36Toutefois, il existerait des exceptions éthiquement justifiables pour un CPQS de ne pas toujours appuyer le choix des patients adolescents dans l’obtention de services de santé. Par exemple, un adolescent de 15 ans qui ferait une demande de changement de sexe nécessitant une opération chirurgicale. Un CPQS ne devrait pas être une autorité pour se prononcer sur une décision médicale d’un tel poids. Néanmoins, dans ces cas complexes, il serait possible pour le CPQS d’accompagner l’autonomie des adolescents par des assistances en impliquant les professionnels pertinents pour répondre aux besoins d’un jeune patient (ex. orientation vers des services spécialisés sur le sujet). Il serait ainsi pertinent de développer des barèmes pour orienter les CPQS à accompagner l’autonomie des patients adolescents dans différents types de services de santé. Par exemple, l’accès à des services de santé sexuelle et reproductive (ex. contraceptifs, dépistage d’ITS) serait adéquat pour impliquer les CPQS. Par contre, les soins et services qui requerraient des actes médicaux plus sérieux (ex. intervention médicale de la part d’un médecin) ne devraient pas faire partie de la responsabilité des CPQS.

37Au Québec, comme dans plusieurs autres endroits dans le monde, il existe des politiques publiques en matière de protection des personnes âgées. Toutefois, il serait nécessaire de développer, autant au Québec qu’à l’échelle internationale, des politiques publiques pour protéger les jeunes dans leurs accès à des services de santé qu’ils requièrent. Il est essentiel de reconnaître que la suggestion que nous proposons est très paternaliste envers les jeunes patients, notamment parce que l’on argumente pour des mesures qui s’impliquent directement avec l’autonomie des jeunes (ex. demander d’expliquer leur choix de ne pas vouloir demander le consentement de leurs parents). Une telle approche paternaliste serait facilement perçue comme étant éthiquement problématique pour les patients adultes. Cependant, dans le cas présent, il s’agit d’un paternalisme éthiquement justifié concernant l’objectif de protéger et de promouvoir l’autonomie des adolescents dans des contextes vulnérables. Par exemple, le phénomène des jeunes sans-abris constitue un enjeu public critique (Morton et al., 2020). Les jeunes sans-abris sont dans des contextes de vulnérabilité extrême ; leurs relations avec leurs parents étant souvent très complexes, notamment par leur absence (Heerde et Patton, 2020 ; McCann et Brown, 2019). L’utilisation des CPQS ne serait pas une fin en soi pour considérer l’enjeu de santé mondiale qui est la faible prévalence d’accès à des services de santé par les adolescents. Toutefois, les CPQS sont une ressource sous-utilisée pour répondre aux enjeux des groupes vulnérables, au-delà des adolescents, tels les immigrants et les réfugiés, par exemple.

Conclusion

38Il n’existe pas de consensus en bioéthique pour déterminer à partir de quel âge un patient a le droit de bénéficier de son entière autonomie et de ne pas avoir besoin du consentement d’un parent pour prendre des décisions relatives à sa santé. Il est important de reconnaître que les adolescents ont une autonomie émergente, d’où l’importance de trouver des moyens pour accompagner leur autonomie croissante, tout en protégeant ce groupe démographique vulnérable.

39Les Nations Unies demandent que les ODD soient atteints d’ici 2030, ce qui inclut de trouver des moyens pour augmenter l’utilisation des services de santé dont les adolescents ont besoin. C’est la raison pour laquelle l’OMS argumente qu’il est nécessaire de trouver des moyens pour accompagner l’autonomie des adolescents pour accéder à des services de santé. Notre article démontre comment les CPQS pourraient être une ressource utile pour accompagner l’autonomie des adolescents à accéder à des services de santé lorsque le consentement parental se présente comme une barrière. Notre article est de nature théorique ; il serait important d’explorer de manière empirique les implications de ce que nous proposons.

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Bibliographie

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Pour citer cet article

Référence électronique

Julien Brisson, Maude Laliberté, Marie-Ève Lemoine et Jean-Philippe Payment, « Accompagner l’autonomie des adolescents avec les commissariats aux plaintes et à la qualité de services dans le réseau de la santé »Éthique publique [En ligne], vol. 24, n° 2 | 2023, mis en ligne le 23 janvier 2023, consulté le 08 février 2023. URL : http://journals.openedition.org/ethiquepublique/7539 ; DOI : https://doi.org/10.4000/ethiquepublique.7539

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Auteurs

Julien Brisson

Julien Brisson est anthropologue spécialisé sur la santé sexuelle et le VIH. Il est présentement en train de terminer un doctorat en bioéthique à l’École de santé publique de l’Université de Montréal. Son doctorat explore les questions éthiques en lien avec l’autonomie des adolescents et leur accès à des services de santé sexuelle et reproductive en Colombie. Les instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ont financé son doctorat et lui ont attribué la Bourse d’études supérieures du Canada en l’honneur de Nelson Mandela.

Maude Laliberté

Maude Laliberté est consultante experte en éthique de la santé et dans le régime d’examen des plaintes. Ancienne présidente du Regroupement des commissaires aux plaintes et à la qualité des services du Québec, elle a travaillé au sein d’un Commissariat aux plaintes et à la qualité des services pendant cinq ans. Titulaire d’un doctorat en sciences biomédicales (option bioéthique) de l’Université de Montréal, elle s’intéresse particulièrement aux facteurs qui influencent la distribution et l’accès aux services de santé. Mme Laliberté est également physiothérapeute et a récemment reçu le titre honorifique de Fellow pour sa contribution significative à l’évolution de la profession.

Marie-Ève Lemoine

Marie-Ève Lemoine est commissaire adjointe aux plaintes et à la qualité des services depuis 2021. Auparavant, elle a travaillé comme consultante puis comme déléguée de la commissaire depuis 2019. Elle étudie actuellement au doctorat en sciences biomédicales ainsi qu’au microprogramme en administration des services de santé à l’Université de Montréal. Elle détient également une maitrise en bioéthique de l’Université de Montréal et un baccalauréat en physiothérapie de l’Université d’Ottawa. Dans ses travaux de recherche, elle s’intéresse à l’autonomie des usagers dans la prise de décision en matière de santé reproductive et santé globale, et à la médiation entre les perspectives des diverses parties prenantes au sujet des programmes de santé reproductive et de santé publique. En tant que clinicienne en physiothérapie, elle a travaillé dans divers milieux cliniques, dont les soins aigus, la réadaptation, les soins de longue durée et les cliniques privées.

Jean-Philippe Payment

Jean-Philippe Payment est titulaire d’un DESS en prévention et règlement des différends de l’Université de Sherbrooke, d’un DESS en affaires publiques et représentation des intérêts de l’Université Laval ainsi que d’un Master de 2e année en gouvernance des institutions et des organisations de l’Institut d’études politiques de Bordeaux. M. Payment a connu une carrière enrichissante, que ce soit comme conseiller en politiques et conseiller en relations de presse auprès du Gouvernement du Canada et comme directeur général de l’Association des ingénieurs municipaux du Québec. De 2011 à 2017, il a également été juge administratif pour le Conseil arbitral au sein du Tribunal de la sécurité sociale du Canada (section assurance-emploi). M. Payment est médiateur accrédité sur la liste du ministère de la Justice du Québec depuis 2020.

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