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La proportionnalité en éthique des soins

Proportionality in the Ethics of Care
Jean-Pierre Cléro

Résumés

Nous nous proposons d'analyser la notion de proportionnalité, comme une sorte d'analogie. Sans doute, les mathématiques peuvent-elles, sur des modes variés, nous permettre de donner forme à cette notion et n'y a-t-il pas d'éthique de la proportion sans elles. En particulier, il paraît important d'essayer de fabriquer des « espaces éthiques » avec des notions telles que : équivalence, équilibre, proximité, distance, symétrie, dissymétrie ; et des notions assez semblables de logique du temps. Mais les mathématiques ne sauraient suffire par elles-mêmes à déterminer ce qui est juste. Dès lors, comment fonctionne la normativité qu'enferme la proportionnalité ? Y a-t-il une rationalité de la proportionnalité ? comme norme ?

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Texte intégral

« Connaître ce qui est juste représente un travail ardu, plus considérable que de savoir ce qui est bon pour la santé. Car, là aussi, le miel, le vin, l’ellébore, la cautérisation, l’amputation, sont choses faciles à savoir. Mais comment user de ces moyens pour garantir la santé, à quel malade les appliquer et à quel moment, c’est tout le travail, pas moins, exigé pour être médecin ».

Aristote, Ethique à Nicomaque, V, 1137 a 13-17.

« Since the human mind is a very infirm implement, and abstract and philosophical phraseology still very unsatisfactory, it has perforce to use symbols and help itself out with concrete imaginations ». [Puisque l’esprit humain est un outil très infirme et que la phraséologie philosophique reste très balbutiante, il lui faut forcément user de symboles et s’aider d’imaginations concrètes]

H. G. Wells, préface à l’éd. Atlantic, La machine à remonter le temps, p. X.

« Et à ce propos, je ne ferai pas difficulté de dire que je ne doute nullement qu’on ne puisse déduire, de propositions évidentes par elles-mêmes, les véritables mesures du juste et de l’injuste par des conséquences nécessaires et aussi incontestables que celles que l’on emploie dans les mathématiques si l’on veut s’appliquer à ces discussions de morale avec la même indifférence et avec autant d’attention qu’on s’attache à suivre des raisonnements mathématiques ».

J. Locke, Essai philosophique concernant l’entendement humain, L. IV, chap. III, § 18.

Introduction

  • 1 Éthique à Nicomaque, 1131 a 29-32 – 1131 b 14 : « Ce qui est juste, c’est quelque chose de proporti (...)
  • 2 C’est surtout dans les Lois que Platon est le plus net sur la question. Voir 757 c 6-7 : « distribu (...)

1Mettre la proportionnalité au cœur des questions éthiques n’est pas une chose nouvelle puisque les Grecs – Platon et Aristote, en particulier - voyaient dans cette opération, sinon la seule, du moins une des opérations majeures de la justice. Ce qui implique une certaine confiance dans les mathématiques pour structurer les règles morales, éthiques, juridiques ; la proportion est en effet une opération mathématique : elle implique l’égalité de deux rapports, (a / b) = (c / d). Et, transposée dans le domaine de l’éthique, elle implique, par-delà l’égalité des simples échanges commerciaux selon lesquels, pour se procurer telle marchandise ou bénéficier de tel service, il faut débourser telle somme d’argent, la même quelle que soit la condition sociale de celui qui la verse, par-delà donc cette égalité qu’Aristote qualifiait de commutative, l’existence d’une égalité distributive, qui tient compte des inégalités ou de la dissymétrie des conditions1. Si un homme est, pour une raison ou pour une autre, sous un angle ou sous un autre, plus important qu’un autre à la communauté – qu’elle soit celle d’une cité ou d’un État -, il serait injuste de ne pas en tenir compte quand il est question de distribuer des biens – qu’il s’agisse de richesses ou de pouvoirs –. Ainsi, si une communauté dispose d’une somme qu’il faut partager, d’emplois qu’il faut distribuer, de pouvoirs qu’il faut répartir, il sera bon de partager celle-là, de distribuer ceux-là ou de répartir ceux-ci, en tenant compte du mérite, de la valeur sociale, de la compétence des hommes entre lesquels il s’agit d’effectuer le partage, la distribution ou la répartition : si l’on peut ou veut donner A à B, il faut alors que l’on donne C à D, de telle sorte que A soit à B, comme C à D. Voilà, dans le principe, de quoi il s’agit quand on parle de proportionnalité. Ce n’est plus une simple égalité ; et si c’en est encore une, elle tient compte des inégalités entre les hommes, si l’on admet qu’elles soient fondées. Platon2 et Aristote, qui n’étaient pas des démocrates, et moins encore des égalitaristes, estimaient que la justice ne requérait nullement le respect d’une stricte égalité arithmétique dans le partage des biens, mais qu’elle exigeait au contraire le respect scrupuleux des inégalités entre les hommes dès qu’ils sont pris dans des rapports sociaux et politiques.

  • 3 Selon une étude que lui avait commandée l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, pu (...)

2 Ainsi, si une partie des problèmes que nous allons rencontrer est commune avec ceux qui résultent de cette position des anciens Grecs, une autre partie des questions que nous poserons est sans doute plus spécifique à notre époque, puisque, d’une part, nous entendons éthique en un sens plus resserré que les Anciens, et que, d’autre part, il faudrait nous demander de quelle nature sont les soins quand il s’agit de se les partager – étant donné que c’est l’éthique des soins qui nous intéresse ici exclusivement. Car, pour commencer par le second point, que les soins soient des biens, nul n’en disconviendra, surtout pas les patients qui en ont besoin à un certain moment ; ils ne sont toutefois qu’indirectement des biens pour les autres, qui ont, certes, de grandes chances de devoir y recourir un jour, mais pour lesquels ils sont plutôt, directement et présentement, une charge puisqu’ils ont à payer – donc à souffrir – une partie des soins des autres, dans la mesure où ils sont membres comme eux d’une collectivité. Mais ce qui fait problème est de savoir de quelle nature sont ces biens que sont les soins : sont-ils des biens que l’on peut acheter ou vendre comme on achète ou vend d’autres marchandises ou d’autres services, c’est-à-dire : au même prix pour tout le monde, ou sont-ils, au moins pour une part, de nature distributive – pour reprendre la distinction aristotélicienne – ? Autrement dit, est-ce que tous les hommes ont un droit égal d'accès, dès qu’ils sont malades, aux mêmes soins ? Faut-il que la société consacre les mêmes sommes, parfois exorbitantes, au rétablissement d’une personne qui ne lui apporte pas beaucoup, voire qui lui nuit dans la plupart de ses actes, qu’au recouvrement de la santé de celui qui, loin de lui nuire ou de lui être à charge, lui apporte beaucoup par son travail et sa force créatrice ? Pour poser un problème moins éristique, mais qui, périodiquement, refait surface3 : une société a-t-elle le devoir de soigner avec la même attention une personne qui vit de telle sorte qu’elle paraisse délibérément tout faire pour contracter ou développer telle ou telle maladie difficilement curable qu’une personne qui, par son comportement, a toujours cherché au contraire à se prémunir contre la maladie dont elle est pourtant atteinte ? Le problème devient particulièrement aigu quand le soin ne peut pas être divisé et / ou quand il ne peut satisfaire qu’un petit nombre seulement de demandes : faut-il l’administrer au hasard – en tirant au sort les bénéficiaires, par exemple – ou faut-il tenir compte de certains critères qui renvoient à la notion de proportionnalité ? En d’autres termes, le soin relève-t-il d’une justice commutative et purement marchande ou relève-t-il de la justice distributive ?

3 Quant à l’autre point que nous avons provisoirement laissé de côté et sur lequel nous revenons, il tient à ceci que : ce que nous entendons désormais par éthique – surtout s’il s’agit d’éthique des soins correspond à cette latitude de régulation, encadrée certes par des lois, mais aussi profondément enracinée dans la confiance que les parties contractantes se font réciproquement et que l’État, ainsi que la société tout entière, fait à celles-ci dans la situation de soin. Aristote et Platon ne traitent guère explicitement et systématiquement de ce dernier problème : or, c’est exclusivement de lui que nous allons traiter.

  • 4 Encore que Platon distingue entre médecine d’hommes libres et médecine d’esclaves.
  • 5 On peut consulter, de ce point de vue juridique, parmi un très grand nombre d’excellents livres qui (...)
  • 6 On chercherait en vain ne serait-ce qu’un alinéa sur la proportionnalité dans La Théorie pure du dr (...)
  • 7 C’est le cas, par exemple, de J. J. A. Salmon qui, dans un article intitulé « Les notions à contenu (...)
  • 8 Cette attitude est, hélas, fréquente en droit où les mots vagues devraient précisément être proscri (...)

4 Car si les Grecs ne parlent pas explicitement d’éthique des soins4, il n’en demeure pas moins que la question de la proportionnalité se pose, chez nous, dans les questions de soin, sinon tout à fait dans les mêmes termes, du moins de façon aussi aiguë en éthique, comme nous venons de l’esquisser brièvement, et en droit où la notion a pris, depuis deux ou trois décennies, un regain de vivacité5, après des années d’un positivisme juridique qui l’avait à peu près totalement écartée de la réflexion6. Et, sans doute, la notion a-t-elle pris, en droit, un cours nouveau, qui n’est pas sans influence sur l’éthique ni sans réciprocité avec elle ; en effet, si les juristes contemporains se plaignent, légitimement pour une part au moins, du vague de la notion de proportionnalité7, ils ne laissent toutefois pas d’avoir recours à elle, de façon accélérée et de plus en plus insistante, en particulier avec la mise en place progressive du droit européen8.

Commençons par observer quelques difficultés paralysantes de la notion et qui inclinent au scepticisme quand il s’agit d’en user.

5Que peut-on reprocher à la notion de proportionnalité telle qu’on l’utilise communément dans la philosophie antique, dans le droit contemporain et dans l’éthique des soins ? Car on peut s’inquiéter, à propos de cette notion et dans les mêmes termes quelque soit son domaine d’application, de certains de ses aspects ou de certaines de ses composantes qui lui donnent une fausse clarté et un faux air de détermination par le côté « mathématisant » qu’elle arbore.

6 Sans doute, la notion de proportionnalité semble-t-elle aller de soi et certaines situations paraissent déclencher son utilisation dans le même sens et de la même façon en chacun de nous. Chacun entend assez en effet que, si une équipe médicale, spécialisée dans la greffe du cœur, n’a à sa disposition qu’un greffon qui pourrait sauver la vie d’une de deux personnes connues de son service et dont la maladie est parvenue à un degré de gravité comparable, l’une âgée de 20 ans, l’autre de 60, il y a toutes les chances pour qu’elle propose prioritairement la greffe à la personne de 20 ans qui semble avoir le droit de bénéficier de plus d’années de vie que l’autre qui a déjà vécu six décennies et qui paraît avoir été, jusque-là, mieux servie par la vie que la plus jeune. Mais chacun comprend aussi que tout se brouille dans nos évaluations si l’homme de 60 ans est un grand artiste, un grand médecin ou un grand politique et que l’autre, de 4 décennies plus jeune, ne s’est conduit jusqu’à présent que comme un malfrat ; autrement dit, prendrait-on la même décision si, de l’un, la société peut encore attendre, s’il vit davantage, de multiples bénéfices qu’il est seul à pouvoir lui procurer, alors que l’autre a, jusqu’à présent, déçu toutes les chances qui lui ont été offertes de s’amender, que sa famille se soucie peu de lui et que son avenir est plus inquiétant qu’encourageant ? L’appréciation qui se règlait spontanément sur l’âge ne risque-t-elle pas alors de se renverser ? Toutefois ne retrouverions-nous pas le primat de l’âge en modifiant cette première situation si, avec la même notoriété, le sexagénaire était remplacé par un octogénaire ? Ces brusques revirements d’appréciation ne font-ils pas battre en brèche la gradation régulière que l’on s’attendait à trouver dans la notion de proportion ?

7 On me reprochera d’avoir fabriqué une expérience de pensée tout exprès pour discréditer l’opération de proportionnalité, en exagérant les difficultés de son application et en prenant des cas extrêmes pour contraindre l’auditeur à la perplexité là où le principe paraissait à tous parfaitement clair. Mais le problème ne devient-il pas plus aigu encore quand on prend des cas moins « limites » ? Quand un écart d’âge est petit et quand la valeur « sociale », à condition qu’il soit toujours possible de la déterminer, est à peu près équivalente, comment calculera-t-on, dans la situation de concurrence que nous venons, par hypothèse, de tracer, l’avantage qu’il convient de donner à l’un sur l’autre ? La notion de proportionnalité est bien l’indice du problème et elle donne au moins sans doute les outils pour le poser ; mais en est-elle la solution ?

8 On pourrait se demander si la proportionnalité ne fait pas qu’habiller, d’un appareillage qui convoque les mathématiques des rapports et l’arithmétique de la « règle de trois », une simple intuition, un sentiment, une croyance qui existent en réalité sans cet habillage - lequel n’est convié que pour donner une tournure acceptable, ou moins contestable, à des choix qu’il est pourtant impossible d’expliquer. Les oripeaux mathématiques permettraient aux choix de se donner la dignité objective d’une sélection, alors qu’ils seraient arbitraires, indéfendables, en tout cas contingents - puisque aucun peuple n’a la même justice qu’un autre et que l’histoire change les appréciations de ce qui est juste - ; ils rendraient plausible ce qui ne l’est d’aucune façon.

9 Pour que la proportionnalité s’applique correctement ne faudrait-il pas qu’elle dispose d’un fondement de commensurabilité ? On peut bien compter ce que l’on veut, mais, pour y parvenir, il faut rapporter ce que l’on compte à une même aune. Ainsi, si le fondement d’un choix est facile à établir quand il s’agit de choisir entre les âges, il l’est beaucoup moins lorsqu’il s’agit de comparer les avenirs de deux personnes différentes. Et il l’est moins encore de confronter la considération des âges avec celle des chances réservées par les avenirs : est-il possible, pour favoriser cette confrontation, de construire une commensurabilité qui permette de résoudre plus rationnellement et moins intuitivement le problème que nous avons posé ? La proportionnalité, par son allure mathématique, ne fait-elle pas que paraître donner une forme à quelque chose qui ne s’apprécie pas du tout par l’arithmétique ou par la géométrie ?

10 On peut aller plus loin dans le scepticisme que nous avons commencé à mobiliser : les appréciations éthiques ne se situent-elles pas toujours en dehors des calculs, même si les calculs peuvent paraître les déterminer et leur donner une sorte de perfection ? Par exemple, nous avons fait peser le passé de deux hommes, du jeune homme de vingt ans et du sexagénaire, comme s’il était possible de construire une sorte d’échelle des bienfaits, en comparant la somme des plaisirs et des déplaisirs que l’un et l’autre ont déjà procurés à la société et de ceux que l’un et l’autre risquent d’y introduire encore ; mais ne pouvons-nous pas concevoir l’éthique médicale d’une façon radicalement autre qui rendrait ce calcul non seulement erroné mais aberrant dans le principe ? En effet, Hippocrate, dans son serment, a-t-il jamais parlé de mesurer le mérite de son patient avant d’entreprendre de le soigner ? Le médecin ne doit-il pas mettre son point d’honneur à soigner indifféremment les personnes malades sans qu’il ait à s’interroger sur ce qu’elles ont été jusqu’au moment où elles ont demandé des soins ? Si c’est bien là son honneur, on ne voit pas comment les considérations de mérite auraient lieu de venir perturber celles des âges et surtout comment les mathématiques pourraient venir éclairer ce choix ou cette élection éthique. On dirait que les mathématiques ne peuvent jamais faire mieux en éthique que déterminer ce qu’on leur a fourni au commencement comme étant éthique, sans que, par elles-mêmes, elles ne puissent jamais donner la moindre impulsion éthique de départ ni qu’elles puissent produire par elles-mêmes la moindre parcelle d’éthique.

  • 9 Ainsi, les disciples du Christ, demandent-ils à Jésus, qui critiquera cette façon, ordinaire dans l (...)

11 Un autre exemple fera bien sentir combien la proportionnalité est difficile à utiliser en dépit de l’impression immédiate que nous avons de sa plausibilité. Nous l’avons esquissé en introduisant ; il suffit de pousser un peu plus loin le propos. Est-il juste qu’une société, qui n’a pas un budget extensible à consacrer aux soins, prête la même attention et accorde un soin aussi adapté à une personne qui a tout fait pour contracter la maladie ou se faire la blessure dont elle souffre, et à une personne qui n’a rien fait de cela et qui souffre tout de même de l’affection qu’elle s’est appliquée à conjurer ? À supposer que l’on estime injuste de traiter pareillement ces personnes, dans quelle proportion faut-il faire jouer l’inégalité entre celui qui a pris quelque responsabilité délibérée dans sa maladie, même si sa souffrance présente est insupportable, et celui qui a pris soin de lui et qui est pourtant affecté de la maladie qu’il s’est efforcé d’éviter ? Est-il possible de transcrire en une proportion rigoureuse cette inégalité ? Et, à supposer qu’on y parvienne, pourquoi la proportion que l’on a trouvée serait-elle juste, voire la plus juste ? Ne nous mettons-nous pas alors à concevoir la maladie comme une sorte de punition qu’il est, au bout du compte, légitime de recevoir en paiement d’un comportement qui rendait le mal inévitable9 ? Et à considérer le traitement comme une sorte de légitime récompense accordée à ceux qui n’ont pas fauté tandis que ce ne serait que par charité qu’on accepterait de retoucher le sort de ceux qui ont fauté. Mais quoi ? N’est-il pas irrationnel de penser la maladie comme un châtiment et une partie au moins du rôle du médecin ne consiste-t-elle pas à nous débarrasser de ce genre de superstition ?

  • 10 La proportion qu’envisage Pascal dans la résolution de ses problèmes dits de « partis » ne s’effect (...)
  • 11 Conformément à la règle de Bayes.

12 Enfin, outre la multiplicité des paramètres que l’on prend en compte pour faire fonctionner la proportionnalité et qui lui donne des sens différents, outre la diversité des objets (les biens) auxquels on l’applique et qui donne des résultats différents, outre les sujets qui la prennent en charge pour orienter les calculs dans une direction plutôt que dans une autre, il est encore une autre dimension avec laquelle il faut compter : celle du calcul des chances et des probabilités qui a profondément modifié, depuis le XVIIe siècle, le sens qu’il convient de donner à certains partages10, à l’analogie ou à l’induction. Ce n’est pas parce qu’une chose s’est produite de façon semblable un certain nombre de fois chez des individus différents qu’elle se reproduira de même chez tel ou tel autre individu qui présente des caractères semblables. Un cas sur quatre n’équivaut pas, en probabilité, à vingt-cinq cas sur cent, ni non plus à deux-cent cinquante cas sur mille. On dira que cette considération a peu à voir avec l’éthique : nous croyons, au contraire, qu’elle en est absolument constitutive, puisqu’il faut que le médecin fasse preuve, quand il annonce un diagnostic ou établit un pronostic, quand il propose un traitement et suppute ses chances de réussite auprès d’un patient, de la plus grande intelligence des statistiques11 et qu’il n’aille pas confondre les pourcentages obtenus sur de grandes populations avec les chances de succès ou d’échec s’appliquant au traitement d’un individu donné.

13 Mais, au moment où nous déciderions de renoncer aux rapports et la proportionnalité, la difficulté rebondirait car, ayant constaté qu’une probabilité d’1/4 n’est ni une probabilité de 25/100 ni une probabilité de 250/1000, il faut tout de même admettre, en une version plus sophistiquée, que, si c’est avec une chance de x que l’on peut s’attendre à un intervalle y de probabilité, alors c’est avec une chance de x’ que l’on peut s’attendre à un intervalle y’ de probabilité, pour des événements semblables.

14 Si toutefois j’en restais au propos mitigé que je viens de tenir, c’est une leçon de scepticisme qu’il faudrait en tirer. Selon que l’on donne à la proportionnalité tel ou tel objet, que l’on veille à satisfaire tel sujet plutôt que tel ou tel autre, que l’on donne telle importance à tel ou tel paramètre, que l’on se serve de telle ou telle méthode pour traiter des proportions, la proportionnalité dont on espère spontanément qu’elle détermine une situation, a tendance à susciter partout et en tout sens des doutes, sans qu’on attende de l’égalité de rapports ou des règles d’analogie ou d’induction quelque résultat qui vaille. Comment pouvons-nous prendre encore en compte une notion telle que celle de proportionnalité si elle conduit à tant d’ambiguïtés et à tant d’équivoques ?

Le problème inverse est susceptible de nous sortir du scepticisme

15C’est le point où il nous faut retourner le problème car, si la notion de proportionnalité est embarrassante, la société ne peut s’en passer dans ses partages sans commettre de lourdes injustices ; une fois qu’une société a opté pour un type de justice - et elle a le choix entre favoriser les plus méritants (avec toutes les équivoques dont s’entoure la notion de mérite) et aider les plus défavorisés, entre payer aux vainqueurs leur dû et faire en sorte que les vainqueurs dédommagent ceux qu’ils ont vaincus, entre rétribuer et redistribuer -, elle ne peut pas, sans se contredire ou sans se dédire grossièrement, ne pas procéder proportionnellement. On peut bien récuser les calculs pour toutes sortes de raisons en invoquant l’hétérogénéité de ce sur quoi ils portent : on ne peut pourtant pas plus s’en passer qu’on ne peut se passer d’échange.

  • 12 Comment concilier un système hiérarchique qui donne le plus aux plus méritants avec la vie austère (...)

16 Certes, nous ne voulons nullement dire que la proportionnalité éclaire tous les aspects de l’éthique : elle est incapable de s’auto-diriger, puisque nous l’avons vu obtenir des résultats contradictoires selon qu’on lui donne tel ou tel point d’appui. Or pas plus qu’une méthode ne nous dit comment user d’elle-même, puisqu’elle nous lâche au moment où on a le plus besoin d’elle, la proportion ne nous dit, par elle-même, comment elle doit se présenter pour être acceptable ; sans schème ou sans méthode pour la diriger ou s’en servir selon nos perspectives, elle peut nous apparaître odieuse, réductrice, intolérable, comme nous apparaît la justice aristocratique et contradictoire de Platon12 et d’Aristote.

  • 13 Chacun aura reconnu que nous venons de suivre de façon un peu rhétorique les quatre principes tradi (...)
  • 14 Dans livre d’entretiens que C. Lestienne a recueillis auprès d’A. Langanay et de J. Bernard, A. Lan (...)

17 On se rend compte de cette particularité par cette simple remarque : la notion de proportion, prise au sérieux, ne peut manquer de faire un tri parmi les notions éthiques ; ainsi, par sa structure même, elle ne saurait faire grand cas des notions de personne et d’autonomie, par exemple, et peut-être fait-elle moins de cas encore de la notion de bienveillance. Elle nous paraît, en revanche, essentielle à conserver et à promouvoir, pourvu toutefois qu’elle soit guidée, quand il s’agit de la non-malveillance et de la justice13. De la non-malveillance, parce qu’il faut proportionner le traitement à l’évolution de la maladie, et ne pas, par exemple, comme le rappelle la loi Léonetti de 2005, administrer un traitement trop lourd, qu’on peut même être tenté de rendre de plus en plus lourd au fur et à mesure que s’aggrave l’état du malade, alors que l’on sait que la guérison n’est plus possible et qu’il convient surtout d’assurer au malade un certain confort de sa maladie lors de sa fin de vie. En d’autres termes, il faut que reste « raisonnable » le traitement que l’on met en œuvre et qu’il tienne compte de l’état du malade autant et peut-être plus que de sa maladie. De la justice aussi, parce qu’il n’y a pas qu’un malade dans une société ; parce que le soin de la maladie et des malades n’est pas la seule chose importante au monde ; que les ressources mises en œuvre par quelque société que ce soit pour les soins ne sont pas inépuisables, qu’elles doivent être partagées pour satisfaire nécessairement d’autres soucis ; parce qu’il n’existe pas seulement le devoir de la société à l’égard du malade qui corresponde au droit - que le malade prétend avoir et qui a sa légitimité - d’être soigné, mais qu’il existe aussi des nécessités auxquelles on est confronté, ce qui fait qu’on ne peut jamais éluder les problèmes de proportionnalité. Il y a plus, sous ce dernier angle : non seulement aucun patient d’une société riche – comme l’est la nôtre, par comparaison avec d’autres sociétés - ne doit ignorer combien cette société doit payer pour le rétablissement ou le maintien de sa santé, mais aucun ne doit non plus ignorer combien de patients vivant dans des pays défavorisés et atteints de maladies plus faciles à soigner que la sienne auraient pu être sauvés en utilisant pour leurs soins la somme que l’on dépense pour greffer un grand cardiaque dans nos contrées14.

18 Il nous faut expliquer pourquoi la proportionnalité, même prise dans le sens fruste qui est celui de Platon et d’Aristote, et dans celui, plus raffiné, du calcul des probabilités et des statistiques, mais de toute façon dans une formalisation mathématique – et quand bien même nous n’oublierions pas les réserves que nous avons faites de cet usage en commençant –, est utile et nécessaire en éthique. Nous ne pensons pas que la proportionnalité soit une fausse idée claire, comme certains juristes l’ont parfois qualifiée. Si elle est vague, elle n’est pas nécessairement équivoque ; du moins existe-t-il une façon de la traiter qui évite toute équivoque. Simplement, pour conserver et épanouir la proportionnalité en ne la cantonnant pas dans une fonction purement sceptique, il faut poser le problème inverse de celui que nous posions. Nous disions : les paramètres qui la constituent sont trop disparates ; les objets sur lesquels elle repose sont trop fluctuants ; les sujets qui s’en servent ont des limites trop floues ; ses modalités sont trop hétérogènes – puisqu’on parle de proportion dans le cas trivial de l’égalité de la combinaison de quatre termes, jusqu’aux règles plus subtiles qui régissent l’induction des modernes – pour que la proportionnalité garde quelque sens opératoire. Nous disons désormais, par un renversement radical : la proportionnalité, dont nous avons de toute façon besoin et qui donc est un impératif social, puisque les biens qu’elle est destinée à partager ne sont pas d’extension infinie, peut, quand on la pose dans sa nécessité, non pas donner lieu à la confusion et à l’ambiguïté, mais précisément engager à faire l’inventaire des paramètres, des objets, des sujets, des modalités qui sont mises en œuvre ou qui doivent l’être, sans se laisser décourager par l’immensité de la besogne, laquelle est certainement très grande, mais pas infinie ; si le nombre de critères à prendre en compte est très grand, il est seulement indéfini tant qu’on ne s’est pas attelé à la tâche de les dénombrer et de les peser.

19 Car, prenons garde à ce point : nous faisons toujours des partages, que nous y pensions ou que nous n’y pensions pas. Le réel nous impose de faire des proportions, qu’elles soient bien ou mal faites. Il vaut mieux qu’elles soient bien faites, mais ce n’est certes pas la proportionnalité qui désigne à notre place la solution qu’il convient d’adopter dans une situation donnée ; elle nous met en position de comprendre comment nous nous y prenons pour promouvoir telle façon de voir, que cette façon de voir n’est pas la seule possible, et elle nous met en posture d’agir de la façon la mieux déterminée possible en étant parfaitement capables, non pas seulement de choisir, mais d’expliquer notre choix, c’est-à-dire d’élire la meilleure solution.

  • 15 Nous retrouvons ici un résultat que Petr Muzny avait construit à propos de la proportionnalité pour (...)

20 Sans doute, la meilleure solution, s’il en est une et si elle est seule d’ailleurs - ce qui est loin d’être évident -, ne s’indique pas d’elle-même. Elle se calcule, sans aucune évidence, c’est-à-dire de telle sorte que nous nous apprêtions à changer ce que nous concevions d’entrée de jeu comme étant la « bonne » solution, tout simplement parce que, faute de recherches, nous n’avions pas envisagé les autres issues possibles. L’idée de proportionnalité, qui n’est jamais donnée à l’avance, qui est toujours à calculer, toujours à construire, à inventer, permet de compléter par d’autres hypothèses ce que l’on conçoit immédiatement, jusqu’au point où, parfois, il est possible de renoncer à ce que nous avions initialement conçu. On comprend ici que, sans que nous ayons à « chercher » quelque vérité qui serait inscrite dans les choses mêmes, nous construisions la solution collectivement ; le seul véritable critère, pour mettre un point provisoirement final à l’issue que nous voulons donner à une situation qui en requiert une, étant d’aboutir à une sorte de consensus que la loi n’a pas tort de demander en exigeant que les décisions se prennent collectivement. C’est dans la discussion des propositions mises en avant par chacun que, par une sorte de méthode des erreurs, une solution parmi les moins mauvaises – peut-être parmi les meilleures – parvient à se dégager ; non pas parce qu’elle est la plus vraie, mais parce qu’elle est la plus consensuelle, la moins discutable, dans le jeu contractuel.15 Ce n’est certainement pas parce qu’un schème est mathématique qu’il est juste ; en revanche, il ne saurait être pleinement juste sans être mathématique.

  • 16 J. J. A. Salmon le dit bien : « La notion de raisonnable est invoquée dans le souci de limiter les (...)

21 Sans doute n’est-il pas sûr que cette solution soit la seule. Le raisonnable ne renvoie pas nécessairement à une solution unique ; il n’est nullement impossible qu’il implique une pluralité de solutions possibles ; mais il y a une limite à cette tolérance et c’est précisément par cette limite qu’elle se sépare de l’intolérable ou du déraisonnable. « Le déraisonnable, disait C. Perelman, c’est l’inadmissible dans une communauté à un moment donné », tandis que le raisonnable est cette marge que l’État laisse aux personnes compétentes, elle aussi à un moment donné - car la volonté générale ou l’opinion publique peuvent varier -, pour traiter au mieux une situation qui ne saurait être traitée dans son détail par la loi16. On voit ici au passage que le raisonnable et le déraisonnable ne relèvent pas forcément, comme on a pu le soutenir pour discréditer la notion de proportionnalité, du droit naturel ; il est parfaitement clair qu’il s’agit de comparer des solutions inventées et non pas de les chercher comme si elles étaient cachées et comme si elles s’apprêtaient à se révéler à nous.

À quoi applique-t-on la proportionnalité ?

22Pour ne développer qu’un exemple tiré de la considération de l’objet, voyons comment la proportionnalité nous permet d’approcher la question du soin sur le mode réflexif que nous venons de préconiser.

  • 17 Les mathématiques sont tout autant dans la position des problèmes et, donc, dans la formalisation d (...)

23 La question qui se pose, lorsqu’on confronte le soin comme objet à la proportionnalité, est de savoir à quel bien on a affaire lorsqu’on considère le soin. Nous verrons que les mathématiques ne permettent pas de répondre à la question, mais qu’elles permettent d’explorer les possibles et de les instrumentaliser en les calculant17. Ainsi, dans l’exploration des possibles et entre autres possibles, il n’y a rien de mathématiquement scandaleux à ce que le soin soit considéré comme une chose susceptible d’être partagée proportionnellement à l’importance sociale de la personne considérée ; il est alors envisagé comme une sorte de gratification ou de mérite : la société reconnaît à certains de bénéficier prioritairement de tels ou tels soins, parce que leur rang les rend indispensables ou parce qu’ils peuvent le payer, voire simplement parce que la maladie est une espèce de mauvais sort que leur mode de vie n’a jamais attiré sur leur personne.

24 Certes, ce n’est plus notre façon politique et juridique de penser et un Français, qui connaît la valeur de la sécurité sociale, reculera, le plus souvent avec horreur, devant cette « hypothèse » qui ne choquait pas les penseurs grecs, même s’ils se voyaient, par la force des choses, obligés de la nuancer. Notre conception de la justice a changé et, presque toujours, nous affirmerons, sur le mode normatif, que les soins doivent être également répartis entre les patients. Toutefois, qui ne voit que l’hypothèse inégalitaire - si horrible nous apparaisse-t-elle quand elle est préconisée - demeure néanmoins, sur le mode descriptif et ontologique, comme l’envers de la précédente, apparemment égalitariste ? Car il existe des métiers et des modes de vie qui prédisposent plus à contracter telle ou telle maladie. Si je suis éduqué à guetter tous les signes pathologiques qui apparaissent dans mon corps, je serai alerté plus tôt d’une situation pathologique et aurai souvent l’avantage d’être soigné sans différer et plus efficacement qu’une personne qui a moins le loisir de « s’écouter », comme on dit. Si j’exerce un métier qui me protège contre la plupart des maladies, je risque moins de les contracter que celui qui y est constamment exposé par le travail que l’on attend de lui. Ainsi, l’égalité des soins, qui est un beau principe, tant qu’on s’en tient à la théorie, risque d’être un leurre dans la pratique, car la médecine ne corrige pas les inégalités en les traitant également et on peut se demander s’il est possible de lui fixer cet objectif.

  • 18 Dans ses diverses attaques contre les droits de l’homme, Bentham avait mis en garde contre la confu (...)

25 Faut-il, en effet, traiter inégalement les inégalités, je veux dire : en cherchant à les compenser ? Peut-on demander au soin, comme on l’a si souvent demandé à l’école, de « corriger » les situations d’inégalité ? Si la médecine s’avise de « corriger », par des soins adaptés, une situation d’inégalité, en aidant, par exemple, davantage celle ou celui qui en a le plus besoin, jusqu’où faudra-t-il mener cette correction ? Où fixer sa limite ? La notion de proportionnalité rend parfaitement possible de poser le problème, d’inventer et d’inventorier les modèles et les schèmes qui permettent de voir clair dans cette question, de programmer des solutions, mais, bien entendu, elle ne permet pas d’y répondre en indiquant la meilleure ou les meilleures situation(s) éthique(s) ou en préconisant que l’égalité vaut mieux que l’inégalité, qu’une moindre inégalité vaut mieux qu’une inégalité plus forte, voire en sélectionnant le type d’inégalité qu’il serait bon de choisir. Par les mathématiques, nous pouvons bien nous offrir le code pour poser des problèmes voire pour nous ouvrir le simple désir de répondre à ces questions ; mais c’est par une autre démarche que celle des mathématiques qu’on y répond et il y a loin de l’affirmation d’un désir ou de la transcription dans un code arithmétique, géométrique ou algébrique, à la solution d’un problème éthique18.

  • 19 Aristote n’a pas tort de dire que l’équité, quoiqu’elle soit juste, n’est pas la justice de la loi, (...)
  • 20 Il se pourrait bien qu’au niveau du choix, que nous disons libre, joue le poids des analogies prima (...)
  • 21 C’est un point qu’E. Coumet a vu de façon décisive dans son article : « La théorie du hasard est-el (...)

26 Les mathématiques ne nous disent pas comment agir éthiquement ; elles ne peuvent que nous indiquer les schèmes et les méthodes indispensables pour être fidèles à l’Idée, extrêmement variée, d’une époque à une autre, d’un point du monde à un autre, que nous nous faisons de la justice ; mais pas nous dire où est le juste. Tout au plus peuvent-elles déterminer et établir l’équitable, une fois définie la justice, par la meilleure gestion possible de cette définition19. Mais il est parfaitement clair que la règle de Bayes ne nous dit pas si l’on doit prendre l’option la plus risquée ou la moins risquée ; tout au plus nous permet-elle de calculer si une option est plus risquée qu’une autre, nous laissant libre de choisir l’une ou l’autre20. De même, rien ne nous empêcherait de prendre la règle pascalienne des partis à rebours et de demander au vainqueur qu’il dédommage les vaincus ; elle ne fait que mesurer, de la façon la plus incontestable, quoique dans une certaine logique des affaires qui aurait pu être différente21, l’avance qu’a le vainqueur sur les autres joueurs.

  • 22 La confrontation des choix du patient à son propre idéal de santé et cette confrontation par rappor (...)

27 Il faudrait, pour être complets, que nous montrions comment la proportionnalité permet de confronter des sujets impliqués diversement dans la situation : soit le sujet par rapport à lui-même et confronté à ses propres choix, comme dans le contrat tacite de chirurgie dans lequel on propose au sujet une amélioration de son état, une vie plus longue, moyennant un coût (un amoindrissement) qui, sur bien des points, réduit à néant d’anciennes capacités de son corps ou de son esprit ; soit le sujet par rapport aux autres sujets, s’il doit subir des soins coûteux qu’il est impossible de prodiguer à tous en raison de leur structure même. Ces deux fonctions22 peuvent être complémentaires ou ne pas l’être ; le médecin peut se trouver pris en porte-à-faux entre la défense inconditionnelle de son malade, le parti-pris radical en faveur de son malade et sa fonction de juge – et non plus d’avocat – dès lors qu’il doit tenir compte, dans son acte même, que ce patient n’est pas le seul, qu’il existe d’autres patients qui ont aussi des droits dont il faut tenir compte.

28 Il faudrait encore se demander sur quel(s) sujet(s) s’effectue la répartition des plaisirs et des douleurs qui résulte du soin. Mais nous décidons de limiter là nos recherches en tirant quelques conclusions provisoires.

Conclusions

  • 23 Puisqu’on n’appelle plus éthique la même chose que Platon et qu’Aristote.

29En tout cas, la première conclusion est pour souligner qu’il est temps de s’interroger, avec un décalage d’une ou deux décennies par rapport aux juristes qui ont commencé à déplorer le manque de réflexion sur la question à la fin du XXe siècle et qui ont, depuis ce temps, largement comblé ce vide ; étant donné que, si on ne sait pas encore exactement ce qu’elle est et si ce qu’elle est dépend essentiellement de la façon dont on s’en sert, la proportionnalité est déjà en usage et que c’est bien cet usage qu’il s’agit de penser et de déterminer. Il est temps de placer (ou de replacer) sous le projecteur une notion qui paraît évidente sans l’être autant qu’on l’imaginerait et d’entreprendre une telle recherche qui renoue avec un vieux thème dans un cadre tout-à-fait nouveau23.

30D’une certaine façon, la proportionnalité se heurte, à son tour, de plein fouet à une critique que l’utilitarisme a connue à ses débuts : Comment, lui opposait-on, calculer les plaisirs et les douleurs, étant donnée l’extrême hétérogénéité des uns et des autres entre eux, des uns entre eux et des autres entre elles ? Ce à quoi il était possible de rétorquer que, si infaisables prétendît-on être ces calculs, on les faisait toujours quand même, ou plutôt on agissait toujours comme si on les avait faits ou allait les faire ; dès lors, le vrai problème était de savoir ce que l’on calculait quand on prétendait calculer les plaisirs et les douleurs, et, loin de s’abstenir des calculs, de les faire le plus correctement qu’il se pouvait.

31 Il ne me semble, par conséquent, pas du tout incongru, mais il me paraît même au contraire tout à fait fondamental qu’un souci que j’appellerais plus « mathématisant » que mathématique – puisque les mathématiques prennent ici valeur de schème – serve ainsi de fil rouge en éthique.

  • 24 Talcott Parsons a, par exemple, forgé cette notion de « competence gap », de fossé creusé par la co (...)

32Je crois que la méthode des juristes, si elle aboutit un jour à quelque résultat en éthique, devra très vite s’étendre à d’autres notions qui, à leur façon, sont aussi mathématiques, qu’elles soient géométriques ou arithmétiques. Par exemple, la dissymétrie ou l’asymétrie, qui nous semblent si fondamentales dans la relation médicale, pourraient peut-être donner lieu à des propos qui ne seraient pas très éloignés de ceux que je viens de tenir sur la proportionnalité et qui, à coup sûr, pourraient facilement être mis en accord avec eux. Si l’on étendait la réflexion sur la proportionnalité à quelques autres notions encore, comme l’équivalence, l’équilibre, la proximité (la notion de « proche », avec ses « liens » plus ou moins « resserrés », plus ou moins distendus), mais aussi la distance (qui peut être créée par la compétence de celui qui soigne24), on définirait alors un espace éthique qui sortirait le vocable de la seule acception métaphorique dans laquelle l’enferme une conception quelque peu administrative de l’éthique. Il y a un espace de l’éthique qui, certes, n’a rien à voir avec celui dans lequel nous imaginons se distribuer, partes extra partes, la cohorte des objets ordinaires qui se jouxtent, se juxtaposent, s’empilent, sans que deux d’entre eux puissent être exactement à la même place, mais qui permet de comprendre comment s’articulent des notions qui coexistent quoiqu’elles soient fort différentes les unes des autres en imposant chacune leurs règles sans que ces règles soient forcément des obstacles les unes pour les autres.

  • 25 Ménon, 508 a : « Or, toi qui pourtant es un docte, tu me sembles n’être pas attentif à ces considér (...)

33La proportionnalité est donc une bonne porte qui mérite d’être poussée pour commencer à explorer l’éthique sous cet angle qu’il faut bien dire inédit, car ces mots proportionnel, proportionné, symétrique, asymétrique, dissymétrique, proche, proximité, distance, ont été laissés en friches dans le domaine de l’éthique depuis fort longtemps s’ils ont jamais été étudiés. Il n’était pas faux le mot du vieux Socrate adressé au bouillant Calliclès qui confondait « le plus juste » avec « le plus fort », de ne pas faire assez de cas de l’égalité géométrique dans son discours étourdi sur la justice25.

34Enfin, je voudrais terminer sur une proportionnalité qui est moins quantitative que qualitative et qui tient à la rationalité de la philosophie qui accompagne les soins. Le temps de la délibération médicale - qui n’est qu'une perspective sur l’existence - n’est pas le temps de la décision - qui fait coïncider, un instant, l’existence avec le réel -. On ne saurait envisager la même décision lorsqu’elle est très loin, moins loin, et toute proche comme on la prendra au moment que Kierkegaard a appelé avec raison « décisif » ; et en s’éloignant de ce moment décisif, on n'en fera pas non plus la pesée de la même façon au moment où il est encore presque présent qu'en des moments plus lointains et de plus en plus lointains. On ne mesure pas l’existence au moment où elle « brûle » par les mêmes outils qu’à des distances différentes de ce moment ; et l'on a beau se préparer à un instant décisif, on ne réagira pas forcément au moment où il s’agit de tuer un foetus, un malade, et lorsqu'il est encore temps d'envisager un avortement ou une sédation profonde ou encore de juger l’un et l’autre une fois que le moment décisif est passé. Il s’agit, là aussi, de proportions, mais elles déconcertent la mesure et ne font partie de l’éthique qu’en la mettant au défi : on ne pense pas ses actes comme on les fait ; on ne les fait pas non plus comme on les pense. Toute éthique doit réfléchir à ce paradoxe et en tenir compte quand il s'agit encore de délibérer. Dans des Séminaires non encore publiés, Lacan, lecteur de Kierkegaard, énonçait très bien le dilemme : « Ou je ne pense pas, ou je suis pas ». Là où j’existe et ne me contente pas de rêver ma vie, ma vie passe à côté de ma pensée - je ne pense pas ce que je crois penser - ; là où je pense ou crois penser ma vie, je pense en réalité tout sauf ma vie, me rendant témoin d’elle et sans grande fiabilité. Si bien que les quatre termes que nous mettons en présence constituent entre eux une étrange proportion qui dysfonctionne essentiellement parce que la vie et la pensée, non seulement ne marchent pas d'un même pas, mais tendent à aller en sens inverse.

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Notes

1 Éthique à Nicomaque, 1131 a 29-32 – 1131 b 14 : « Ce qui est juste, c’est quelque chose de proportionnel (le proportionnel, en effet, constitue une propriété, non seulement du nombre, formé d’unités, mais globalement de la quantité dénombrée) dès lors que la proportion est une égalité de rapports et qu’elle implique quatre termes au moins. […] Le juste implique précisément quatre termes au moins (A, B, C et D) et la raison (des rapports A/B et C/D) est identique, puisque la distinction est la même entre les personnes A et B et les parts C et D. Par conséquent, le rapport du terme A au terme B est celui du terme C au terme D, si bien que ce rapport est aussi celui de l’ensemble (A + C) à l’ensemble (B + D). Or c’est précisément à ces accouplements que procède la distribution et si les ensembles constitués sont ceux qu’on vient de dire, l’opération est juste. L’accouplement du terme A avec le terme C et celui du terme B avec le terme D représentent donc ce qui est juste dans la distribution. Et ce qui est juste dans ces conditions représente le milieu par comparaison à ce qui est disproportionnel. C’est en effet le proportionnel qui constitue le milieu. Or le juste est un milieu. On appelle par ailleurs ce genre de proportion, une proportion géométrique dans le langage des mathématiciens, car dans la proportion géométrique, il se fait que le rapport de l’ensemble (A + C) à l’ensemble (B +D) est précisément celui que chacun des deux termes du premier ensemble entretient avec le terme correspondant de l’autre (A avec B et C avec D) ». Aristote dit sensiblement la même chose dans ses Politiques (1280 a 9 ss. ; 1301 a 26 ss.).

2 C’est surtout dans les Lois que Platon est le plus net sur la question. Voir 757 c 6-7 : « distribuer plus au plus grand mérite et moins au moindre est toujours exactement ce qui constitue la justice politique ». Platon avait déjà largement préparé le terrain dans le Gorgias (508 a 6-7) et dans La République (558 c). Dans les Lois, toutefois, il se trouve, comme Aristote, contraint de faire une place à l’égalité, c’est-à-dire à la justice commutative, pour certains objets, même si c’est à regret (757 e 2). Comme le remarque Terence Irwin, dans son Plato’s Ethics (Garland, New York & Londres, 1995, p. 315), Platon ne pouvait pas, en dépit de son enthousiasme pour la justice distributive et son schème géométrique, l’appliquer trop précisément dans la République, puisque les gardiens, qui sont les hommes les plus méritants de la Cité, doivent vivre d’une façon plus « spartiate » qu’opulente.

Notons que l’idée d’égalité géométrique est presque un lieu commun dans la Grèce antique. Platon et Aristote ne sont pas les seuls à en parler et à la vénérer. Isocrate l’évoque dans Nicoclès (15) et dans l’Aréopagite (21-22).

3 Selon une étude que lui avait commandée l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, publiée vendredi 11 septembre 2015, l’économiste P. Kopp évalue à 250 milliards d’euros le coût annuel que représentent, pour la société française, les drogues licites et illicites. Le journal Le Monde se faisait l’écho de cette étude le lendemain par sa manchette et une étude détaillée.

4 Encore que Platon distingue entre médecine d’hommes libres et médecine d’esclaves.

5 On peut consulter, de ce point de vue juridique, parmi un très grand nombre d’excellents livres qui analysent cette notion, Le contrôle de proportionnalité dans les jurisprudences constitutionnelle et administrative françaises de X. Philippe (1990), Le contrôle de proportionnalité dans le contentieux de la constitutionnalité et de la légalité (1996) de G. Xynopoulos, La proportionnalité en droit privé des contrats de S. Le Gac-Pech (2000), La proportionnalité en droit du travail d’I. Cornesse (2001), La proportionnalité des sanctions prononcées par les autorités de concurrence françaises et communautaires de F. Thibault (2001), La technique de proportionnalité et le juge de la Convention européenne des droits de l’homme de P. Muzny (2005), La proportionnalité dans les relations du travail de B. Géniaut (2009), La dynamique du principe de proportionnalité de Y. A. Marzal (2014).

6 On chercherait en vain ne serait-ce qu’un alinéa sur la proportionnalité dans La Théorie pure du droit de H. Kelsen. Et, de fait, la notion de proportionnalité ne laisse pas de prendre une allure de droit naturel, avec toutes les contradictions que comporte la notion, dans une conception qui le récuse intégralement.

7 C’est le cas, par exemple, de J. J. A. Salmon qui, dans un article intitulé « Les notions à contenu variable en droit international public », in : Les notions à contenu variable, éd. Perelman & Vanderelst, travaux du CNRL, Bruylant, Bruxelles, 1984, écrit, p. 264 : « On sait l’arbitraire dans l’interprétation de telles notions. On essaie alors de traduire ces notions à travers d’autres termes fréquemment empruntées aux mathématiques : notion d’équivalence, de proportionnalité, d’équilibre, d’adaptation des moyens aux fins, etc. Sans être inutiles, car elles ont pour effet de fournir des analogies fructueuses, ces analyses ne font cependant que postposer la difficulté car il faudra rechercher par rapport à quoi l’équivalence ou la proportionnalité doivent être appréciées, comment on appréciera l’équilibre des intérêts qui relèvent le plus souvent de besoins distincts : comment on mesurera l’adéquation des moyens aux fins alors que moyens et fins sont fonction et question d’opportunité ». Auparavant, les juristes – comme c’est le cas, souvent cité, du Pr. Delpérée - se contentaient d’attaquer, en un sens sceptique, dans la notion de proportionnalité, « une de ces fausses idées claires que véhicule le droit ».

8 Cette attitude est, hélas, fréquente en droit où les mots vagues devraient précisément être proscrits. Ainsi en va-t-il des mots de personne, de dignité (Ph. Pedrot, Caneto-Paris, Saint James ont pu s’en plaindre tout à fait légitimement) et de multiples autres avec lesquels le droit est au bout du compte bien forcé de travailler. L’ironie ici est que la proportionnalité vise précisément plus de détermination ; or les exigences de détermination ou de plus de détermination sont, malheureusement, dans leur expression, aussi vagues que les autres. Il est touchant de voir que, souvent, les juristes comptent sur les philosophes pour trouver quelque précision de tels mots ; or, les philosophes ne sont nullement capables de leur donner l’instrumentalité dont les juristes ont besoin. Il y a, de ce point de vue, souvent, un malentendu entre les philosophes et les juristes.

9 Ainsi, les disciples du Christ, demandent-ils à Jésus, qui critiquera cette façon, ordinaire dans l’Antiquité, de penser la maladie : « Rabbi, qui a péché, de lui ou de ses parents pour qu’il soit devenu aveugle ? » (Jean, 9, 2).

10 La proportion qu’envisage Pascal dans la résolution de ses problèmes dits de « partis » ne s’effectue pas simplement au prorata des parties gagnées et perdues par les joueurs ; elle est beaucoup plus compliquée et le calcul de ce qui est à donner à chacun dans une situation de jeu qui n’est pas allée à son terme nécessite de prendre en compte une récurrence qui n’obéit pas à la logique simple de Platon et d’Aristote. Qu’on ne nous dise pas que cette considération n’a rien à voir avec l’éthique : si, tandis que nous sommes en train de gagner, on ne nous donnait, à un arrêt de jeu, que ce qui est proportionnel aux parties gagnées, nous serions en droit de protester contre l’iniquité du partage. Il a fallu attendre des siècles, comme l’a bien montré E. Coumet, pour que l’on trouve la bonne forme, la plus consensuelle en tout cas, aux partages dont on cherche l’équité.

Notons que l’exemple que nous prenons ici de la proportion pascalienne selon laquelle on doit répartir un enjeu n’est pas fortuit, s’il est vrai que, comme le souligne P. Secrétan dans un admirable petit livre sur L’analogie, « les proportions [qui] sont des rapports issus de la division d’une droite ou d’une surface en différentes portions [ramènent] à la pratique fondatrice du partage. Or le partage ne relève pas seulement d’une considération quantitative et mathématique de division, mais également, et peut-être primordiale ment, en choses humaines, des aspects éthico-juridiques qui accompagnent le partage d’un territoire, c’est-à-dire d’un espace social » (L’analogie, Que sais-je ? PUF, Paris, 1984, p. 114).

11 Conformément à la règle de Bayes.

12 Comment concilier un système hiérarchique qui donne le plus aux plus méritants avec la vie austère et égalitaire préconisée pour les gardiens ?

13 Chacun aura reconnu que nous venons de suivre de façon un peu rhétorique les quatre principes traditionnellement admis en bioéthique en Europe et dans toutes les autres démocraties.

14 Dans livre d’entretiens que C. Lestienne a recueillis auprès d’A. Langanay et de J. Bernard, A. Langanay pointait cette question redoutable mais « incontournable soulevée par Alfred Sauvy qui est celle du rapport coût / bénéfice de la vie humaine. Sauvy, qui raisonnait en démographe, montrait que, par exemple, avec la même quantité d’argent, on pouvait soit greffer un cœur à un grand cardiaque qui allait ainsi gagner cinq ans de vie, soit vacciner des dizaines de milliers d’enfants dans le tiers-monde contre la rougeole et ainsi en sauver la plupart. Le dilemme est cruel certes, mais il y a des coûts, il y a des bénéfices en termes de nombre d’années à vivre, de nombre de personnes sauvées, etc. Et la véritable politique consiste à choisir quel prix on va payer pour quel bénéfice » (Si Hippocrate voyait ça !, J. C. Lattès, Paris, 2003, p. 127-8). Tout le chapitre intitulé : La santé n’a pas de prix mais elle a un coût, est à lire et à méditer. On y lit en particulier : « l’accès à la santé est la chose la moins bien partagée du monde » (p. 129).

15 Nous retrouvons ici un résultat que Petr Muzny avait construit à propos de la proportionnalité pour le droit : « Ne vivant que dans le cadre de la relativité, la proportionnalité cherche sa source normative dans la normalité sociale en vigueur incarnée au travers des principes qu’elle consacre » (La technique de proportionnalité et le juge de la Convention européenne des droits de l’homme, 2005, p. 660).

16 J. J. A. Salmon le dit bien : « La notion de raisonnable est invoquée dans le souci de limiter les compétences discrétionnaires que les États possèdent dans certains domaines. De nombreuses conventions, repoussant un quantitatif trop contraignant, font appel au raisonnable pour qualifier une dimension, une période de temps, un délai, un préavis ». J. J. A. Salmon parle dans le contexte du droit international ; mais ce qu’il dit convient très bien aux lois qui mettent en place l’éthique médicale lorsqu’elles usent de ces notions de raisonnable et de déraisonnable –ce qui est, par exemple, le cas de la loi Léonetti.

17 Les mathématiques sont tout autant dans la position des problèmes et, donc, dans la formalisation des situations, que dans leur solution. Simplement, elles posent les problèmes de telle sorte qu’ils puissent être résolus, sans que l’on ait constamment à s’occuper de ce qu’on a mis dans les prémisses.

18 Dans ses diverses attaques contre les droits de l’homme, Bentham avait mis en garde contre la confusion du désir de résoudre un problème avec cette solution même et il voyait dans les préambules qui s’affichaient avant les constitutions dans le droit français les exemples mêmes de cette confusion.

19 Aristote n’a pas tort de dire que l’équité, quoiqu’elle soit juste, n’est pas la justice de la loi, mais celle d’une rectification de la justice légale. (Éthique à Nicomaque, V, X, 3 ; 1137 b 12-14).

20 Il se pourrait bien qu’au niveau du choix, que nous disons libre, joue le poids des analogies prima facie. Dans des travaux récents sur la proportionnalité, J. Hawthorne et P. F. A. Bartha ont insisté sur le fait que « although prior probabilities may be subjective in the sense that agents may disagree on the relative strengths of plausibility arguments - and so disagree on the plausibilities of various hypotheses - priors are far from being mere subjective whims » (« Inductive Logic », Stanford Encyclopedia of Philosophy, éd. E. Zalta, 2008, http://plato.stanford.edu/entries/logic-inductive/). Bartha commente : « Salmon maintains that analogies constitute a particular important variety of plausibility argument » [Salmon soutient que les analogies constituent une espèce importante et particulière d’arguments plausibles] (By parallel reasoning. The construction and evaluation of analogical arguments, Oxford University Press, Oxford, 2010, p. 291). Ce qui, d’une certaine façon, montre que l’argument bayesien se précède en quelque sorte lui-même.

21 C’est un point qu’E. Coumet a vu de façon décisive dans son article : « La théorie du hasard est-elle née par hasard ? ».

22 La confrontation des choix du patient à son propre idéal de santé et cette confrontation par rapport au choix des autres patients, réels et virtuels.

23 Puisqu’on n’appelle plus éthique la même chose que Platon et qu’Aristote.

24 Talcott Parsons a, par exemple, forgé cette notion de « competence gap », de fossé creusé par la compétence.

25 Ménon, 508 a : « Or, toi qui pourtant es un docte, tu me sembles n’être pas attentif à ces considérations ; il t’a échappé que l’égalité géométrique possède un grand pouvoir, chez les Dieux aussi bien que chez les hommes ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jean-Pierre Cléro, « La proportionnalité en éthique des soins »Revue d’études benthamiennes [En ligne], 26 | 2024, mis en ligne le 10 décembre 2024, consulté le 14 décembre 2025. URL : http://journals.openedition.org/etudes-benthamiennes/12028 ; DOI : https://doi.org/10.4000/12xeg

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Auteur

Jean-Pierre Cléro

Professeur émérite de philosophie, membre ERIAC (université de Rouen) et Centre Bentham (Sciences Po, Paris)

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