Introducción

1El caso de República Dominicana, como espacio insular periférico dependiente del gran Caribe, permite observar y estudiar los impactos de la geopolítica de poder y conocimiento sanitario activada como verdad totalizante en el afrontamiento a la pandemia global de SARS-CoV-2 en una dinámica nacional. De ahí que más que repetir premisas de la enfermología pública únicas y positivistas (Granda, 2004), este artículo busca aportar una matriz de análisis e interpretación de los lenguajes, las acciones, las políticas y operativos de respuesta a una epidemia particular en este caso en el territorio y las territorialidades dominicanas.

2Revitalizar el pensamiento crítico latinoamericano en salud (Basile, 2020a), implica sobre todo en el contexto particular dominicano, describir los pronósticos catastróficos anunciados y los indicadores de resultados del ciclo epidémico en el periodo del año 2020, revisar el gobierno de la epidemia de SARS-CoV-2 en manos de una nueva especialidad biomédica clínica nacional que son los diferentes tipos de “expertos”, para finalmente recuperar la capacidad de preguntar(se), dudar y asumir el conocimiento sanitario como campo de lo complejo, contingente y multidimensional (Almeida-Filho, 2006).

3Este artículo entonces busca caracterizar la respuesta a la emergencia de salud pública del SARS-CoV-2 en República Dominicana desde una matriz de análisis crítico elaborada para el estudio de casos comparado en América Latina y el Caribe (Basile, 2020b), asumiendo para su elaboración una combinación metodológica observacional descriptiva y de análisis hermenéutico (Almeida Filho, 2003). A partir de la revisión de la experiencia país desde una matriz de cuatro eslabones críticos se abordan los procesos de gobierno del SARS-CoV-2 en el Estado y en la Sociedad dominicana.

4El eslabón de reactualización de la doctrina del contagio como gramática del lenguaje sociopolítico para pensar la epidemia en el siglo XXI se perennizo a gran velocidad en los actores sanitarios, sociales y políticos en República Dominicana, junto con un arsenal de transferencias de protocolos de prevención y control de infecciones hospitalarias a la vida en sociedad, articulado con lo que denominamos el gobierno de los “expertos” biomédicos clínicos pero también con otras tipologías en juego en la respuesta al ciclo epidémico del SARS-CoV-2, tercero, los arreglos híbridos en el sistemas de salud dominicano como un aparato burocrático externo a la sociedad intentando mitigar la fragilización resultante de la reforma al sistema sanitario y por último, estos tres eslabones respondiendo a la geopolítica de la seguridad sanitaria global planteada como prioridad de salud global liberal y la autoridad médica internacional de la Organización Mundial de la Salud(OMS) articulados a las determinaciones del sistema mundo imperante (Basile, 2020a).

5Sobre esta matriz de análisis de eslabones críticos, el presente artículo desarrolla una revisión detallada de estos cuatro procesos que tiene que enfrentar el pensamiento crítico latinoamericano en salud (Basile, 2020a), para caracterizar, analizar e interpretar las lógicas que se reproducen en el escenario de República Dominicana en la respuesta al ciclo epidémico de SARS-CoV-2.

1. Determinaciones internacionales del SARS-CoV-2 para República Dominicana

6El proceso crítico de aceleración inédita de acumulación económica, mercantilización y financierización de la vida, con producción de inequidades por género, clase social y étnico-racial, deshumanizante exclusión social y destrucción ecológica ecosistémica es quizás la marca característica del capitalismo del siglo XXI y la dimensión estructurante de las crecientes crisis epidemiológicas (Breilh, 2010a).

7Aunque el capitalismo como sistema social hegemónico imperante colonizó al ser humano, produjo cambios radicales en sus mecanismos, velocidades y lógicas de acumulación entre mediados del siglo XX y el siglo XXI con impactos crecientes en las sociedades y también a su vez fue dejando profundas huellas y cimientos en los Estados latinoamericanos y caribeños como el caso de República Dominicana.

8Hay múltiples versiones e interpretaciones del origen y evolución del SARS-CoV-2, aunque más allá de las dinámicas de reproducción social y la epidemiología o virología del virus, todas significan saltos del metabolismo sociedad-naturaleza en el siglo XXI (Basile, 2020b).

9Para la epidemiología el metabolismo Sociedad-Naturaleza, estructura el origen del proceso socialmente determinado de las formas de vivir, enfermar y morir. Donde prima el antropocentrismo implicará que la acelerada destrucción, manipulación, mercantilización de la sociedad sobre lo natural (madre tierra, ecosistemas), genera de forma cada vez más recurrente y rápida complejos procesos de subsunción y subordinación de la naturaleza a las necesidades de acumulación social que producen transformaciones mutuas de la sociedad en el ambiente, y del ambiente impactando en la sociedad.

10La conexión entre lo natural, lo biológico y lo social, entonces, no se reduce a un vínculo externo, a algo “natural” o “catastrófico”, puesto que hay un nexo interno, esencial, dado por el movimiento antes descriptos.

11Los cambios en las dinámicas poblacionales de urbanización malsana y ecológicamente insustentables, la pérdida del equilibrio natural de los ecosistemas, la introducción de especies exóticas, tráfico ilegal o caza, el uso intensivo de agrotóxicos y contaminación de la tierra y agua, producción masiva de desechos, deforestación crítica, cría intensiva de ganado con uso de antibióticos, monopolios de cadenas alimentarias, en definitiva, territorialidades de acumulación y de desposesión, la brutal y acelerada depredación de la sociedad sobre la naturaleza es quizás la mayor amenaza hoy a la salud colectiva (Basile, 2020b).

12Sin duda, estas determinaciones socioambientales de la salud y la vida enunciadas se encuentran en formas y modos de reproducción particular en el caso insular de República Dominicana.

13El SARS-CoV-2 es un proceso salud enfermedad determinado por este metabolismo Sociedad-Naturaleza. Por ello es clave de comprensión que la determinación social de la salud y la vida “va y viene dialécticamente entre las dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo general a lo particular, y se genera de lo particular a lo general. En el proceso se dan formas de subsunción en las cuales los procesos de la dimensión más simple se desarrollan bajo subsunción respecto a las más complejas y entonces aparece que la relación social-natural, o social-biológico ocurre como un movimiento entre partes de un todo concatenado que es la naturaleza” (Breilh, 2013).

14Estos procesos de daños a la vida se asimilan como costos sacrificiales del desarrollo (Machado Araoz, 2012), o costos inevitables del progreso. Se evidencia de forma particularmente violenta en la segregación territorial, socioespacial con las ‘zonas de sacrificio’ ambiental y social, un término adoptado por Marcelo Firpo-Porto (2013). Estos costos o sacrificios están intrínsecamente vinculados a una teorización del desarrollo que es asimilada con analogías al ciclo de la vida del ser humano con una visión lineal de la evolución económica de las sociedades con etapas naturales que Occidente se encargó de exportar y promover como cultura y hoja de ruta universal para alcanzar un tipo de calidad de vida (Rist, 2002). Esta prédica y creencia en la teorización del desarrollo se encuentra muy arraigada aún en los actores sociales y políticos en el caso de República Dominicana como en América Latina y el Caribe.

15Con un esfuerzo constante por darle un carácter científico a esa teoría del desarrollo, se asume una conceptualización donde todos los Estados se dedican a vivir “en desarrollo”. Esta noción que comienza a universalizarse en 1945 estará asociada a la teoría de los estadios. Presupone que las unidades individuales, que serían las sociedades nacionales y Estados-Nación, se desarrollan todas de la misma manera, pero a ritmo distinto. Tarde o temprano, todos los Estados-Nación terminarán siendo más o menos lo mismo. De aquí se desprenderán parte de las clasificaciones de la modernidad desarrollista con la categorización de países desarrollados-subdesarrollados, permeando incluso a la salud internacional con las tipologías de enfermedades de países de renta alta, renta media o renta baja, o enfermedades del subdesarrollo, la transición epidemiológica (Omran, 1971), entre otras premisas que apenas son estudiadas en profundidad se hace evidente la matriz de colonialidad y dependencia sanitaria (Basile, 2020c).

16Wallerstein (2006) dirá: “este truco de ilusionismo implica que el Estado más desarrollado podía ser modelo para los Estados menos desarrollados”. Por otro lado, Theotonio Dos Santos(2020) marca que “desarrollo y subdesarrollo son dos caras de una misma moneda, de un mismo proceso”.

17Esta breve caracterización de la dimensión general de las determinaciones internacionales de las crisis epidemiológicas se transforma en un condicionante evidente hacia la Periferia (Dos Santos, 2020).

18Es decir, la irradiación y reproducción de determinación implica comprender la complejidad de condicionantes y adversidades en multiniveles para la especificidad del caso de República Dominicana como espacio insular del capitalismo mundialmente periférico: la dependencia a las tecnocracias de la salud global liberal y panamericana, el lugar de compradoras periféricos al complejo médico industrial farmacéutico, los patrones de reproducción universal de las matrices de afrontamiento al SARS-CoV-2 (Ej: cuarentenas empíricas, neohigienismo, seguridad sanitaria) aplicados a las particularidades territoriales excluyentes y desiguales, pero especialmente por los reducidos espacios de autonomía y soberanía sanitaria (Basile, 2019).

Sistema Mundo.
El modo de apropiación producción y organización de la Vida en Economía Mundo y Colonialidad Mundo
Lo particular:
Geopolítica del Poder y Conocimiento.
Dinámicas de Desposesión y Acumulación Centro-Periferia
Lo singular:
Especificidad entre Naciones, Países, Territorios regionales, nacionales y locales

Fuente: Elaboración propia basado de Breilh(2013)

19En este contexto de las determinaciones internacionales como principales amenazas a la salud colectiva y la vida, por otro lado se consolida como respuesta global una creciente medicalización de la seguridad global, considerando que la circulación de estas enfermedades infecciosas y nuevos patógenos entre las cuales se cuenta a las gripes aviares, el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV), el ébola, o actualmente el SARS-CoV-2, son amenazas internacionales y temas considerados como de agenda de la seguridad nacional especialmente para el Norte global (Basile, 2020d).

20Este es un primer eslabón crítico para revisar: la geopolítica de la seguridad sanitaria global que fue aplicada como dirección de la respuesta a la crisis del SARS-CoV-2. La seguridad sanitaria global (Flor, 2018) es un ideario que obliga a los Estados del Sur a tomar una serie de medidas sanitarias que responden más a las vulnerabilidades de los Estados occidentales del Norte global que a las necesidades reales de salud colectiva de sus sociedades (Rusthon, 2011). Parte de un nexo intrínseco entre seguridad y salud que se convierte en una narrativa dominante dentro del campo de la salud y lo internacional en las últimas tres décadas.

21Flor (2018) presenta la emergencia de la seguridad sanitaria global como el producto de un proceso de medicalización internacional. Lo denomina biomedicalización de las relaciones internacionales.

22Esta tesis geopolítica es el punto de partida de una interpretación que algunos ubican sus orígenes en el año 1989, cuando el virólogo estadounidense Stephen Morse presentó el término de enfermedad infecciosa emergente (Emerging Infectious Diseases o EID). Durante la década de 1990 los expertos en salud y seguridad de los Estados Unidos interesados por este concepto comienzan a medir la amenaza internacional que suponía la emergencia de nuevos virus desconocidos hasta entonces para su seguridad nacional (Flor, 2018). Así inundan la literatura sanitaria de las enfermedades emergentes y reemergentes y la seguridad.

23A nivel mundial a partir de la consolidación de la salud global liberal (Basile, 2018), el actor que vino reclamando considerar que esta denominación de enfermedades emergentes constituía una amenaza para la seguridad nacional de Estados Unidos fue el Center for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en ingles) argumentando que podían afectar negativamente tanto a sus intereses comerciales internacionales, geopolíticos como a la salud pública de sus ciudadanos. La actuación del CDC influyó decisivamente en el éxito de la securitización sanitaria, como quedó demostrado al incorporarse en la agenda de seguridad nacional de los EE.UU. (King, 2002) pero sin considerar en lo más mínimo a las causas estructurantes de la aceleración destructiva del metabolismo sociedad-naturaleza que condicionan la aparición de estas nuevas enfermedades antes descriptas (Basile, 2020b).

24A partir de la geopolítica de la seguridad sanitaria mundial se fue construyendo un régimen de gobernanza global asociado sin considerar en lo más mínimo la aceleración de la colonización de la naturaleza (Escobar, 2011) y sus impactos sobre la salud colectiva, o la propia reconfiguración y mercantilización de bienes públicos, colectivos y comunes para la vida (Ej: privatización de sistemas sanitarios, pensiones, otros).

25La OMS, como suele suceder en últimos 30 años, asume una función clara de responder a los intereses geopolíticos del Norte global (Davies, 2008). Para adecuar el sistema de vigilancia epidemiológico internacional a estas exigencias, las tecnocracias de la OMS revisaron la última regulación del Reglamento Sanitario Internacional que estaba vigente desde mediados de 1950 y diseñaron una nueva estrategia de identificación, alerta y respuesta a los brotes epidémicos (Fidler, 2005). Así, entre 1995 y 2005 se crearon las dos principales estrategias que componen el actual sistema de vigilancia epidemiológico global que es el GOARN (Global Outbreak Alarm Response Network) y las preparaciones pandémicas. Así con la Red Global de Respuesta a Alertas de Brotes (GOARN, por sus siglas en inglés), la OMS mantuvo un aparente dominio y éxito en mostrarse como el actor principal para abordar las amenazas de enfermedades para el Norte y responder a estos intereses geopolíticos. Esta estructura se complementa con una serie de ONGN (Organización No Gubernamentales del Norte) y actores no estatales que responden al régimen global de seguridad sanitaria.

26De este modo se diseña el vigente sistema de vigilancia epidemiológico global que es considerado como una herramienta geopolítica en manos de los Estados occidentales que los expertos de la OMS contribuyeron a construir (Flor, 2018). Lo cual traza la poca sorpresa para algunos que una epidemia en fase de afectación pandémica principalmente para el Norte global en Estados Unidos, Canadá y Europa (OWD-Oxford University, 2020), paralice al sistema-mundo entero y replantea las reglas del juego. No por la pandemia en sí misma, sino que se replantea en el centro global una pregunta: ¿para qué sirve este sistema (léase la propia OMS) que creamos? El descrédito de la OMS en varios países del complejo político liberal (EE.UU., Reino Unido, Australia, entre otros) es creciente. Por supuesto que en gran medida la afectación particular de Europa y Estados Unidos es lo que muestra una especial alerta, financiamiento, sobre atención y respuesta global de total prioridad para la seguridad sanitaria por el impacto geopolítico epidemiológico. Una vez pasada la afectación en el centro global, habrá que monitorear la respuesta al proceso pandémico y epidémicos en la periferia que por ejemplo en el acceso y distribución de vacunas demuestra parte de esta situación (Basile, 2020b). No alcanzarían las líneas para disponer de ejemplos de otras epidemias y endemias y sus cifras de impacto en millones de vidas humanas en África, en América Latina y el Caribe o en las dinámicas destructivas en el Sur global que anualmente acumulan enfermedad y muertes evitables. Daría la impresión de que nunca se hubiese logrado la misma atención ni respuesta global.

28La Coalición para las Innovaciones en la Preparación ante Epidemias (CEPI, en sus siglas en inglés) es una asociación público-privada multinacional creada en 2015 por el Foro Económico Mundial de Davos en especial promovida por la Fundación Bill y Melinda Gates y el Fondo The Wellcome Trust (fondo filantrópico-capitalista de GlaxoSmithKline), donde ya venían haciendo ejercicios de preparación pandémica y anunciaron incluso un plan de vacunación global de Covid-19 en enero del 2020. De hecho, la vacuna del Laboratorio Moderna (Estados Unidos) es apadrinada por este mecanismo de la CEPI. En el caso del GAVI (Alianza para las Vacunas -fondo público/privado-) el 60% de su financiamiento viene de la propia industria farmacéutica y de los donantes de esos mismos países centrales que defienden a sus corporaciones farmacéuticas. Cuando un donante da dinero, por ejemplo, la industria farmacéutica, sus representantes solicitan estar presentes en los comités de expertos de los diferentes programas [de la OMS] o incluso en los comités de expertos en nuestros países. Revisar los Comités de Expertos de Covid-19 en América Latina y el Caribe permitiría mapear esta realidad. La pandemia puso nuevamente al descubierto este conflicto de intereses y de reproducción acelerada del capital. Ya había sucedido con la epidemia H1N1, donde los posibles fabricantes de vacunas y de medicamentos, como el Tamiflú, estaban sentados en el comité de expertos de la OMS que estaba decidiendo si se declaraba una epidemia.

29Los Acuerdos sobre Aspectos de Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (APDIC o TRIPS en sus siglas por inglés) del año 1995, siguen siendo el principal mecanismo por el cual un organismo multilateral global como la Organización Mundial del Comercio (OMC) impone los intereses del complejo farmacéutico a los Estados, sociedades y sistemas de salud especialmente en aquellos países dependientes de importaciones farmacéuticas en el Sur. Estos derechos de patentes y licencias sobre los productos, vacunas y fármacos de facto impusieron al comercio y el lucro de las farmacéuticas multinacionales y nacionales por sobre la salud colectiva. En resumen, lo que viene ocurriendo a nivel internacional y regional implica poner en evidencia que la autoridad médica internacional de Organización Mundial de Salud(OMS) se encuentra colonizada por los intereses de la propia industria farmacéutica, gracias a un proceso acelerado de privatización que la despoja de cualquier rol en la salud pública.

30En resumen, la seguridad sanitaria global entonces es un concepto modificado dependiendo el contexto, el patógeno y quién / qué está en riesgo (Flor, 2018). Las múltiples gramáticas de seguridad en la narrativa de la seguridad sanitaria mundial implicaron formas y lentes de abordajes desde los casos como el VIH-SIDA, SARS o las gripes pandémicas, el ébola, el zika, entre otras amenazas. Esto sugiere que existe una variación y readecuación reflejada en el lenguaje utilizado para distinguir los diferentes problemas de salud internacional dentro de la narrativa de seguridad sanitaria global (Wenham, 2019).

31Esta tendencia incluye año tras año un creciente protagonismo de intervenciones militares entendiendo a la salud como problema de seguridad nacional (McInnes y Lee, 2006). Cada año van quedando nuevos antecedentes: la participación militar nacional de China en la preparación y respuesta a brotes de influenza y SARS, la red de vigilancia liderada por militares de Perú, las actividades militares de detección de VIH de Tailandia, el control de vectores militarizados de Brasil y otros países de la región por el Zika y Dengue, la gestión del cólera por las fuerzas armadas en Zambia, los buques e incursiones del Comando Sur en Latinoamérica para atención médica de enfermedades desatendidas, y la lista continua. Esto es conceptualmente diferente con el cambio en paralelo producido desde la seguridad sanitaria mundial en la participación de militares en cuasi invasiones internacionales para responder a las preocupaciones de enfermedades infecciosas externas al Norte global como fue el caso del ébola en Sierra Leona, Guinea y Libera donde desembarcaron ejércitos de Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Alemania, Francia, entre otros (Burci, 2014). Es un modus operandi con botas en el suelo para combatir la amenaza de una enfermedad. En África esas fuerzas militares comandaron las cuarentenas, la segregación y los centros de confinamiento (Honigsbaum, 2017).

32República Dominicana cuenta con una larga tradición de las fuerzas militares con gran capacidad operacional en todo el país que interviene en epidemias y respuesta a desastres, incluso trabajando mancomunadamente al Comando Sur de los Estados Unidos en terrenos de emergencias de salud pública (COE, 2019).

33El discurso del excepcionalismo (Ingram, 2013), con o sin fracasos generalizados, está produciendo un cambio sistemático más amplio para la securitización de la salud al normalizar el uso de las fuerzas de seguridad (incluso militares dependiendo el país) en la respuesta de emergencias de salud pública.

34El “estado de guerra” a una enfermedad -demostrado en el caso del ébola o zika y actualmente en SARS—CoV-2- puede debilitar gravemente las acciones fundamentales de los servicios de salud pública generales, de atención básica centrada en la comunidad, de la vacunación general, de la respuesta a las enfermedades endémicas, de la salud de las mujeres, del cuidado y la protección sanitaria, es decir, produciendo arreglos en sistemas de salud con inyección de anabólicos de respuesta (Heymann, 2015).

35Frente a este proceso, se refuerza la necesidad de ampliar los marcos de referencia desde la salud internacional sur sur (Basile, 2018) para poner en el centro el papel que juegan las determinaciones internacionales del sistema mundo contemporáneo en la producción geopolítica de los modos de vivir, enfermar y morir, es decir, el metabolismo sociedad-naturaleza, el neoliberalismo y capitalismo del desastre (Basile, 2020b). Este sistema mundo tiene una nueva autoridad sanitaria internacional que emergió con la salud global liberal que quedó olvidada en el tránsito de la actual pandemia: las fundaciones filantrópicas, el complejo industrial farmacéutico y organizaciones financieras y de comercio incluyendo el Banco Mundial (BM), Organización de Cooperación y Desarrollo (OCDE), Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Organización Mundial del Comercio (OMC) que pasaron a ser actores centrales de la agenda sanitaria global (Basile, 2018). La llegada del Banco Mundial y sus planes neoliberales aplicados a las reformas de los sistemas de salud como ocurrió en República Dominicana tuvieron asociación y coordinación directa con la propia OMS y OPS, agencias que actualmente lideran la respuesta sanitaria. Con la paradoja que los mismos actores globales y regionales que promovieron la fragilización de los sistemas y programas de salud pública, apostaron al pluralismo estructurado de mercados de coberturas en los sistemas sanitarios, son los que por otro lado aparecen como autoridad sanitaria global y regional en el actual contexto de pandemia.

36La narrativa de seguridad sanitaria mundial y de seguridad sanitaria nacional, que ya se había afianzado en el panorama mundial de la salud y el discurso de formulación de políticas, encuentra en la “guerra” al SARS-CoV-2 una plataforma de reproducción global. Este proceso sigue la lógica de titulización de la Escuela de Copenhague, según la cual cualquier problema puede ser percibido como una amenaza a la seguridad "no necesariamente porque exista una amenaza existencial real sino porque el problema se presenta como una amenaza". Es decir, la clave para esta comprensión de la securitización de la salud no es la 'amenaza' real de un patógeno y/o enfermedad sino un acto de narración exitosa -dice Wenham (2019)- 'a través del cual se construye una comprensión intersubjetiva dentro de una comunidad política para tratar algo como una amenaza existencial para un objeto referente, [generando] el respaldo de medidas excepcionales de emergencia más allá de las reglas que de otro modo estarían obligados”.

37Esto tiene repercusiones tangibles para las operaciones de seguridad sanitaria mundial, y se corre el riesgo de poner en peligro de naturalización y aceptación futura por parte de las sociedades en Latinoamérica y el Caribe como es el caso de República Dominicana de intervenciones de seguridad sanitaria mundial a partir de intervenciones militares y de policía médica globales sobre territorios y territorialidades nacionales, y por lo tanto asociado a esto también poner en (re)activación la capacidad de promulgar medidas extraordinarias que pueden ser siempre necesarias, es decir, una política de la excepcionalidad como nueva regla constitutiva en la respuesta a las emergencias de salud pública y desastres en el siglo XXI.

38Toda esta matriz de operacionalización de mandatos globales de securitización no pudo expandirse sin el auxilio de la plataforma de la doctrina panamericana (Rapoport, 2008) que una vez más operó sobre Latinoamérica y el Caribe como un territorio de su dominio y expansión de sus intereses. La salud internacional panamericana y la salud global liberal en general orgánicamente responden a una geopolítica del poder y conocimiento del Norte global y su sistema mundo (Basile, 2018).

39Desde un punto de vista decolonial es importante describir al panamericanismo como la corriente que hegemoniza la salud pública internacional en territorio latinoamericano y caribeño desde fines del siglo XIX y durante todo el XX con impactos también en las diplomacias y tecnocracias sanitarias de República Dominicana (Basile, 2019). Es decir, las estrategias, políticas, programas e intervenciones que se llevaron y se llevan adelante en la región de “las Américas” como un todo uniforme y a repetición no pueden comprenderse sin esta matriz panamericana de por medio (Basile, 2020c).

40No es sorpresa que el panamericanismo sanitario reproduzca matrices de intervención en salud basadas en control poblacional masivo como premisa, persecución y policía médica, militarización de emergencias de salud pública, una enfermología y epidemiología del siglo XX que promueve los ensayos de fases, expertos, predicciones, medidas experimentales (Basile, 2019).

41Este breve contexto descripto de determinaciones internacionales, se materializan en adversidades geopolíticas, mercantilización y dependencia sanitaria en las sociedades y Estados del Sur global como es el caso de la especificidad de República Dominicana. Evidencia de un problema político sanitario complejo (nacional, regional, global) -crucial- que muchas veces es naturalizado u invisibilizado en las formaciones universitarias y de gestores públicos de salud colectiva como también en la agenda y pensamiento estratégico de gobierno en el campo de salud.

2. Una epidemiología y salud pública gobernada por la microbiología

42La complejidad de una epidemia particular, en momentos particulares, en territorialidades y poblaciones particulares como las de República Dominicana en su especificidad geopolítica y demográfica, fue estudiada, problematizada y abordada con unidades de análisis y escalas de observación individuales, biomedicalizadas, asistencial-curativa y especialmente con demasiado copiado/pegado de la “evidencia” que producía la respuesta de Europa y Estados Unidos a sus epidemias. Estos sesgos fueron invisibilizados.

43Por el contrario, en tiempo real se continuaron enunciando conclusiones de carácter general, totalizante y a puro empirismo científico sobre el SARS-CoV-2 basado en ciertos presupuestos reduccionistas y enfermológicos (Granda, 2004).

44Es decir, cuando se realiza una revisión sistemática, se encuentra una enunciación cotidiana de conteo de casos confirmados y defunciones, con tasas de frecuencia y distribución de casos clínicos en su mayoría sintomáticos que tuvieron acceso a pruebas diagnósticas (PCR) en establecimientos sanitarios, con las demoras reconocidas de la notificación de casos como en cualquier evento de salud pública (morbilidad y defunciones) que se reproducen en los sistemas de información en salud, entre otros sesgos y limitaciones.

45El problema no sólo fueron las dificultades para leer y comprender las limitaciones de estos datos de una epidemiología funcionalista, reduccionista y sesgada (Breilh, 2013) en su producción clásica de “información” sino que quizás lo más complejo fue que sobre esta base informacional multiplicidad de actores públicos y sociales en República Dominicana construyeron permanentes escenarios catastróficos sobre los impactos epidémicos, con especialistas clínicos sin formación epidemiológica haciendo inferencias de numerología a diario en los medios de comunicación, como también organizaciones no gubernamentales, fundaciones, y actores políticos enunciando curvas, tasas, contagios, positividad, pronósticos pero especialmente todos coincidiendo en: necesidad de “control”, “de más control” y por último implementar mejor los “controles”. Esto representa una gubernamentalidad sanitaria asumida no sólo por los gestores sanitarios de Estado, sino por ciertas representaciones de lo que se denomina sociedad civil (Foucault, 2008).

46Los sustentos ideológicos, concepciones y acciones técnico-políticas y su proyección sobre la sociedad que expresan esta colonización de la ciencia biomédica en el gobierno de la salud pública actualmente en el marco de SARS-CoV-2 generaron un complejo espiral de patologización de las interacciones humanas, un sobredimensionado conductismo individual como cuerpo teórico-metodológico (Basile, 2020a).

47Foucault (1999), en el “Nacimiento de la Clínica”, ya nos hablaba de una medicina que se da como ciencia del individuo, tratamiento del cuerpo enfermo, basándose su éxito de positividad a través de su engarce con la enfermedad y la muerte. Una metáfora de la máquina corporal con desperfectos en su estructura y función por causas externas o internas, que hay que reparar. Ante el éxito de la biomedicina clínica sobre la enfermedad individual, también se considera a principios del siglo XX, que era posible construir una enfermología pública (Granda, 2004), que se denominará salud pública, supuestamente capaz de dar cuenta de la enfermedad colectiva o pública, como sumatoria de enfermedades particulares con acciones de control vertical desde los Estados sobre las poblaciones. Con el método científico positivista basado en la idea de la verdad universal. Este paradigma y maquinaria es la que se encuentra en operaciones.

“Al igual que la Medicina transforma al médico en el mago que explica la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la Salud Pública transforma al Estado en el mago que explica el riesgo y lo previene. Esta metáfora del Estado mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos es plenamente coherente con la concepción social dominante durante el siglo XIX y a inicios del XX… El salubrista del siglo XX está encomendado, entonces, a cuidar la salud del Estado y de la ciencia-técnica, actuando sobre el riesgo de enfermar de la población a su cargo; debe observar a la población pero a través de los cristales de la norma estatal y de la razón instrumental; y debe intervenir sobre la población transformada en objeto, la misma que no sólo debe ser intervenida con la ciencia y la técnica sino que tiene, además, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa”. (Granda, 2004)

48Para Edmundo Granda (2004) las características de esta salud pública convencional a la que denominará Enfermología Pública, son:

• El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la explicación de la salud;

• El método positivista para explicar el riesgo de enfermar en la población, y el estructural-funcionalismo para comprender la realidad social;

• El reconocimiento del poder del Estado como un mago de fuerza privilegiada para asegurar la prevención de la enfermedad y control de riesgos; con los presupuestos funcionalistas de interpretar como objeto individual a las personas u objeto colectivo a las poblaciones.

49Es justamente esta salud pública convencional que fue colonizada por el gobierno de una biomedicina microbiológica al mando de la gestión, planificación, preparación y respuesta poblacional al SARS-CoV-2 en toda América Latina y el Caribe, donde República Dominicana no fue la excepción (Basile, 2020e).

50En la actual pandemia global y epidemias particulares se construyó una gramática y lenguaje de afrontamiento que delimitaron los campos del saber y del hacer frente al SARS-CoV-2.

51Las categorías de "lugar", "tiempo" y "persona" que continuaron utilizando como piedra basal de medidas cuantitativas de frecuencia(tiempo) y distribución en una epidemiología funcionalista del siglo XX sobre el SARS-CoV-2, sigue sometiendo al pensamiento de la salud pública convencional a un encuadre empirista que produce un congelamiento de los procesos de salud-enfermedad como fenómenos esencialmente individuales, estáticos, pasivos, asistenciales y curativos que se registran como un conjunto de eventos aislados y sueltos: contar enfermos, muertos e identificación de factores de riesgo, frecuencias, distribuciones y predicciones (Breilh, 2013).

52Esta visión que permea los sistemas, servicios y programas de salud pública refleja en los establecimientos sanitarios instrumentos de atención centrados en la carencia o pérdidas físicas-biológicas individuales, focalizada en la enfermedad y en el ajuste de los estilos de vida de los individuos.

53El pensamiento es el mismo en cualquier sociedad, población, territorio o contexto: el factor de riesgo discriminará aquéllos que enfermarán de los que no enfermarán. La premisa es simple: a través de la conducta, las personas se exponen a una cierta combinación de factores que actúan independientemente o sinérgicamente para causar la enfermedad. La búsqueda epidemiológica se orienta a las diferencias en el estilo de vida entre los individuos, en la creencia de que los cambios en la conducta personal llevan a una disminución en la exposición y riesgo de enfermedad, y de que tal cambio es posible. Esta conceptualización, llamada “epidemiología de los factores de riesgo” es una disciplina esencialmente mecánica, conductivista pero esencialmente culpabilizadora de los sujetos, desresponsabilizando la acción colectiva de las determinaciones de la salud, de los sistemas de salud y el Estado como bienes colectivos y comunes.

54Estas categorías de análisis y escalas de observación y registro son importantes de comprender, ya que produjeron una interpretación reduccionista de los procesos salud-enfermedad de la sociedad dominicana, de los grupos y poblaciones, los modos de vida y sus intersecciones por clase social, etnia y género. Estas (im)compresiones impactan directamente en los sistemas de información en salud en general volcando fuentes secundarias consolidadas de registros de servicios, establecimientos, autoridades sanitarias, atenciones individuales-curativas con la inexistencia o incapacidad en las grandes territorialidades y urbanismo desigual de República Dominicana de notificar de forma sistemática y vertical la información de los modos de vivir, trabajar, enfermar y morir.

55Otro efecto significativo en la epidemia de República Dominicana es el incremento vertiginoso de la utilización de mapas. Incluso instalando a la cartografía virtual como gestión de conocimiento sanitario.

56Como señala Luisa Iñiguez Rojas (1998) los mapas no eliminan sino reproducen las deficiencias de la información en salud de las unidades de análisis, de la consolidación de la biomedicalización de la cartografía sanitaria. Los mapas pueden también convertirse en un recurso peligroso, al conseguir de una forma atractiva reducir la preocupación por las limitaciones de la calidad de la información y de las unidades de medición, además de incorporar otras nuevas deficiencias derivadas del desconocimiento o utilización incorrecta de métodos de representación cartográfica de la producción del espacio social y la salud colectiva (Santos, 2000).

57Estos presupuestos jugaron un rol crucial a la hora de la reactualización de la doctrina del contagio en el siglo XXI y un sistema político-médico que establece en distribuir a los individuos unos al lado de otros, aislarlos, individualizarlos, vigilarlos uno a uno, verificar su estado de salud, comprobar si viven o mueren y en mantener así a la sociedad en un espacio totalmente dividido, inspeccionado, constantemente vigilado y controlado por un registro lo más completo posible de todos los fenómenos ocurridos. Estas tesis del siglo XIV y XV fueron revisitadas y reactualizadas a gran velocidad (Basile, 2020e).

58La medicina social y salud colectiva (Paim, & Almeida Filho, 1999) sostuvo durante décadas que la salud era un proceso social históricamente determinado, un movimiento dialéctico con niveles y dimensiones en lo general, particular y singular. Es decir, aunque el proceso de salud-enfermedad-atención es fruto de las relaciones y dinámicas sociales, de cómo uno vive y trabaja, de la subsunción de lo biológico en lo social, nuevamente primó la idea de una salud como un “estado” individual. Estático. De manera que, para mitigar y controlar la epidemia, había que paralizar al individuo en la vida en sociedad.

3. Epidemiología con y sin números de la epidemia

59La crisis epidemiológica internacional del SARS-CoV-2 a nivel mundial representó el 2% del total de todas las muertes acumuladas por todas las causas en el año 2020.

60Las 1.7 millones de muertes por Covid-19 en ese periodo (OMS, 2020) significaron un nuevo escenario ante los antecedentes de graves acumulaciones anuales de enfermedades respiratorias con un promedio de 3 millones de defunciones por neumonías en 2019 (OMS, 2019).

61Lo anterior permite mostrar en su justa proporción a esta pandemia global como un problema de salud internacional tanto para el Norte como para algunas regiones del Sur global, en una situación epidemiológica de novedad virémica con tasas de ataque significativas en las sociedades latinoamericanas y caribeñas con una sobremortalidad identificada en ciertos rangos etarios, y posiblemente en el caso de República Dominicana agravadas por inequidades de clase social, étnico-raciales y de género aún poco estudiadas en profundidad.

62República Dominicana contaba con una población estimada de 10,535,535 habitantes para el año 2020, con tan sólo 1.5% mayores de 80 años (155,469 hab.) y un 5.8% mayores de 65 años (612,417 hab.) según la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE, 2020). Sobre esta población ya se contaba con antecedentes de crisis epidemiológicas sobre enfermedades del sistema respiratorio: las defunciones acumuladas según causa de sistema respiratorio fueron 4512 muertes en el 2018 de las cuales el 62% eran mayores de 65 años (2783 defunciones).

63En cuanto a defunciones acumuladas por neumonías anuales (n=1000), en promedio el 60% también se produjeron en población mayor de 65 años en los últimos años en el país. La neumonías y enfermedades del sistema respiratorios están dentro de las tres principales causas de muertes en estos grupos de edad (mayores de 65 y mayores de 80 años) en el país.

64Es decir, en los periodos endémicos de brotes de influenza como en la circulación de enfermedades respiratorias virales prevalentes de diciembre-enero-febrero y periodo estacional de verano (mayo-junio-julio), tenían ya impactos agravados en la tasa de mortalidad especialmente en adultos mayores de 60 años.

Tabla 1 - Defunciones acumuladas total 2017 y 2018 de Neumonías y de Sistema Respiratorio

Causas de Muertes	Defunciones por años		Total Acumulado 2017/2018
	2017	2018
Influenza (gripe) (J09-J11)	7	9	16
Neumonía (J12-J18)	951	1.054	2.005
Resto de enfermedades del sistema respiratorio	2.785	3.449	6.234
Total de causas Sistema Respiratorio	3.743	4.512	8.255

Fuente: Elaboración propia en base del registro en línea del certificado médico de defunción, Departamento de Información en Salud (DIS), MSP

65En este breve contexto epidemiológico es donde se sitúa la novedad virémica respiratoria del SARS-CoV-2 en circulación poblacional desde marzo del 2020, totalizando al 31 de diciembre del año un total de defunciones acumuladas de 2492 por la enfermedad de Covid-19, siendo agosto el mes de mayor cantidad de muertes notificadas (n=560). El Covid-19 representó el 5.7% del total de todas las defunciones en el país durante el 2020, considerando que en República Dominicana en los últimos tres años tuvo un promedio de 42556 muertes anuales por todas las causas (ONE, 2019).

66El promedio de edad de las defunciones por Covid-19 fueron de 65.5 años, en su mayoría fueron varones (66%). En general las muertes se registraron en establecimientos sanitarios (hospitales y centros de atención médica), aunque también hay una proporción de muertes en espacios extra-hospitalarios.

67Para una primera aproximación descriptiva de la epidemia en República Dominicana resulta necesario algunas clarificaciones: basarse en la tasa de letalidad del Covid-19 partiendo de la totalidad de casos acumulados y defunciones reflejados en los reportes oficiales del Ministerio de Salud Pública fue un error recurrente de la lectura sanitaria, porque en un proceso de crisis epidemiológica expansiva se conocen las muertes acumuladas totales por una enfermedad, pero en ninguna epidemia en curso se sabe el número total de enfermos/as (notificación de casos) lo cual hace que se comuniquen en tiempo real tasas brutas de letalidad que no es válido reproducir y expresar de esa manera alimentando un comportamiento individual de desinformación e inferencias sesgadas sobre el proceso epidémico en curso.

68La tasa de letalidad es una medida de proporción que refleja las personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por esa patología en un periodo y área determinados. Es decir, es una proporción en las defunciones de una enfermedad, sobre los enfermos de la misma enfermedad expresado en porcentaje.

69A su vez, hay dos razones por las cuales la tasa de letalidad no refleja el riesgo de muerte (OWD-Oxford University, 2020). La primera es que la tasa de letalidad no nos dice el riesgo de muerte de alguien infectado con la enfermedad, y hay dos razones por las cuales se considera que la letalidad no representa el riesgo real de muerte. Uno de ellos tenderá a sobreestimar; el otro tenderá a subestimar.

70Cuando hay personas que tienen la enfermedad, pero no son diagnosticadas, la tasa de letalidad sobreestimará el verdadero riesgo de muerte. Con la epidemia Covid-19, es conocido que hay muchas personas no diagnosticadas (conocido como caso confirmado/notificado). La diferencia entre los casos totales y confirmados es que no sabemos el número de casos totales aunque se usen porcentajes móviles o ajustes estadísticos. No todas las personas se hacen o tienen acceso a la prueba diagnóstica de Covid-19, por lo que el número total de casos es mayor que el número de casos confirmados y notificados expresados en los sistemas de información. Y cada vez que hay casos de la enfermedad que no se cuentan, la probabilidad de morir por la enfermedad es menor que la tasa de letalidad reportada especialmente en los medios de comunicación, actores sociales y los especialistas de infectología clínica que lo reproducen.  Es importante destacar que esto significa que la cantidad de pruebas realizadas afecta la tasa de letalidad: solo puede confirmar un caso evaluando a una persona. Entonces, cuando comparamos la letalidad entre diferentes países, las diferencias no solo reflejan las tasas de letalidad, sino también las diferencias en la escala de notificación de casos y de acceso a pruebas diagnósticas.

71Cuando algunas personas están actualmente enfermas y morirán de la enfermedad, pero aún no han muerto, calcular la letalidad al día de hoy subestimará el verdadero riesgo de muerte. Con Covid-19, muchos de los que están enfermos y morirán aún no han muerto. En brotes epidémicos en curso, las personas que actualmente están enfermas eventualmente morirán de la enfermedad. Esto significa que actualmente se cuentan como un caso, pero eventualmente también se contarán como una muerte. Esto significará que la tasa de letalidad es más baja que el verdadero riesgo. Con el Covid-19, puede tomar de dos a ocho semanas que las personas pasen de los primeros síntomas a la muerte, según los datos de los primeros casos (Zhang, 2020). Eso significa que algunas personas que ahora se cuentan como casos confirmados y que morirán aún no están incluidas en el número de muertes. Es decir, la letalidad es una subestimación de lo que será cuando la enfermedad haya seguido su curso y terminado el ciclo epidémico.

72Estos son principios básicos en una emergencia epidemiológica que quedaron un tanto en la opacidad por la lluvia de interpretaciones, de curvas (desinformativas), de diversidad de fuentes de información, de especialistas clínicos opinando sobre epidemias de afectación colectiva poblacional (Basile, 2020e).

73Partiendo de esta sencilla revisión, en este artículo se trabaja con la tasa de mortalidad acumulada anual del 2020 para realizar comparativas dentro del territorio dominicano como a nivel regional con América Latina y el Caribe, porque es la proporción de personas que fallecen respecto al total de la población en un período de tiempo, usualmente expresada por cien mil habitantes por año. Esto permite identificar la proporción de las defunciones por la enfermedad sobre la población total (donde están considerados “enfermos” y “sanos”), no sólo la proporción sobre la notificación de casos confirmados (que nunca conocemos). En una epidemia de una enfermedad infecciosa es importante no solo estudiar el número de muertes, o el número bruto de muertes como una cantidad nominal, sino la proporción de defunciones de esa enfermedad sobre la población.

74Dicho esto, la epidemia de SARS-CoV-2 tuvo impactos de mortalidad desiguales en todo el país. La primera epidemia significativa fue en la Provincia de Duarte en el centro-norte del país, para luego expandirse en una tendencia de urbanización en los grandes conglomerados urbanos como el Gran Santo Domingo y ciudad de Santiago esencialmente donde priman ciudades con territorialidades de exclusión y de acumulación (Harvey y González Arenas, 1979).

75La tasa de mortalidad de la enfermedad de Covid-19 en República Dominicana a nivel nacional terminó en el año 2020 en 23,7 defunciones cada 100,000 habitantes.

76Las provincias con las tasas de mortalidad por Covid-19 más elevadas al cierre del año 2020, fueron Duarte, Distrito Nacional, La Romana y Puerto Plata. Aunque como se observa (Tabla 1) la razón de tasa de mortalidad (RTM) entre la tasa de mortalidad nacional del 23,7 por 100.000 habitantes, era de casi el doble la razón de muertes por habitantes en las provincias de Duarte o Distrito Nacional.

Tabla 2 – Tasa de mortalidad cada 100,000 habitantes según Provincia / Año: 2020

Provincia	Tasa Mortalidad x 100,000 hab.
Tasa Nacional	23,7
Duarte	41,92
La Romana	41,46
Distrito Nacional	39,75
Puerto Plata	39,41
Espaillat	37,20
Santiago	34,58
La Vega	30,73
Hermanas Mirabal	27,11
Peravia	22,41
San José de Ocoa	21,83

Fuente: Elaboración propia en base del registro en línea del certificado médico de defunción, Dirección General de Epidemiología (DIGEPI), Ministerio de Salud Pública República Dominicana

77Ahora bien, en una comparativa de indicadores de resultados anuales del 2020 en tasa de mortalidad de Covid-19 en las epidemias en América Latina y el Caribe como se observa (gráfico 4), las epidemias con mayor proporción de defunciones por cantidad de habitantes fueron: Perú, México, Argentina, Panamá y Brasil, entre los primeros cinco países con las tasas de mortalidad más altas de la región.

78Lo interesante aquí es ver la razón de tasas de mortalidad (RTM) de Covid-19 comparada de estos diez primeros países del continente con República Dominicana. La RTM significa la razón de la tasa de mortalidad entre un país A y un país B. El resultado se expresa por ejemplo como una RTM 1:2, que por ejemplo implicaría que por cada muerte en el país A, hubo dos muertes en el país B.

79Así la RTM nos marca que por cada defunción por Covid-19 en República Dominicana, hubo 5 muertes en Perú, 4 muertes en México, Argentina, Panamá, Brasil, Colombia y Chile, o 3 muertes en Bolivia, Ecuador o 2.5 en Puerto Rico en el año 2020.

Tabla 3 – Razón de Tasas de Mortalidad por Covid-19 /al 31 de diciembre 2020

País	Tasa de Mortalidad	Razón Tasa Mortalidad (RTM) Rep. Dom. País
Argentina	96,21	4,32
Bolivia	78,82	3,54
Brasil	92,22	4,14
Chile	87,71	3,93
Colombia	86,40	3,88
Costa Rica	43,76	1,96
Ecuador	79,69	3,57
México	98,67	4,43
Panamá	95,95	4,30
Perú	114,86	5,15
Puerto Rico	54,60	2,45

Fuente: Elaboración propia en base a EU-CDC

80Por otro lado, cuando se comparan los resultados de tasa de mortalidad acumulada por Covid-19 en 2020 de República Dominicana en el Gran Caribe insular, nos aparece Puerto Rico con la epidemia con mayor proporción de muertes (54.6 defunciones por Covid-19 cada 100.000 habitantes), aunque también se encuentran Sint Marteen, Aruba, Bahamas e Islas Vírgenes en los primeros lugares por encima de República Dominicana. Aunque estos países al tener poblaciones menores en rangos de 100,000-400,000 habitantes, pocas muertes representan una proporción alta y difícilmente comparativa con países demográficamente diferentes como son las islas más grandes del Caribe en el caso de RD, Haití, Cuba, Jamaica o Puerto Rico.

81Este breve repaso de tasas de frecuencia en mortalidad a nivel nacional en República Dominicana y de forma comparada con territorios latinoamericanos y caribeños, marcan que los nudos críticos de la epidemia de Covid-19 deberían ser pensados en clave de la especificidad territorial nacional dominicana y en clave geopolítica periférica para estudiar los condicionantes, ensayos-errores, la dependencia, las dinámicas de “copiar-pegar”, el rol y las inferencias de los “expertos”, o el papel del panamericanismo sanitario(Basile, 2020d). En este artículo en otros apartados, se busca interpretar el gobierno del SARS-CoV-2 y los pronósticos, presunciones, predicciones de “expertos” en un ejercicio de revisión crítica.

3.1. La “caja negra” del primer cuatrimestre de la epidemia

82La caja “negra” como lo denomina la epidemiología clásica (Susser, 1996; 2004) es un proceso que no se sabe muy bien qué ocurre dentro de la caja en el tránsito de un fenómeno clínico y sólo se conoce la producción de resultados. Es una metáfora para representar un fenómeno cuyos mecanismos internos están ocultos al observador. Aunque este concepto fue utilizado para la teorización de factores de riesgo (Susser, 1996), es interesante darle otro uso en el sentido epidemiológico crítico (Breilh, 2010b).

83Este concepto quizás permite describir como metáfora los primeros 100 días de las epidemias de SARS-CoV-2 en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, y en particular en República Dominicana:

• sin reactivos para pruebas diagnósticas PCR en un mercado concentrado de provisión al Norte global,

• Con laboratorios nacionales con baja capacidad diagnóstica y centralizada. Sin desarrollo de descentralización diagnóstica virológica a nivel provincial y/o municipal y local para toma de muestras/notificación de casos, que se fue implementando a partir de mediados de año en adelante

• Los promedios mensuales y pruebas diarias de PCR por población eran bajas (ver Gráfico 5 y 6).

• bajas capacidades de respuesta en investigación y monitoreo epidemiológico familiar por el tipo de epidemiología implicada como se describe en este artículo,

• con la paralización del sistema de salud, perdiendo quizás la única “red” de pesca de problemas de salud-enfermedad en la cotidianeidad de los programas de salud pública, en los centros de primer nivel de atención, en las acciones preventivas-promocionales comunitarias (muchas de ellas se comenzaron a retomar y pensar a partir del mes 4 o 5 de la epidemia dominicana).

84Bajo estos condicionantes en el trimestre inicial fue donde justamente se implantó una parálisis social con la hipótesis de cuarentenas experimentales como mecanismo de control de epidemias poblacionales en sociedades excluyentes, cuando en realidad ese periodo se transformó más en un agujero de conocimiento sanitario sobre realmente que estaba sucediendo con la dinámica del proceso de salud-enfermedad epidémico del Covid-19 en la sociedad dominicana en particular y la latinoamericana caribeña en general.

85Lo paradójico de esto, es que mientras sucedía este “agujero” de información para producción de conocimiento epidemiológico, se fue desarrollando un conjunto de creencias basadas en fundamentos de gubernamentalidad donde se fue considerando que la cuarentenología experimental aplicada era “exitosa” o “efectiva” en ese primer cuatrimestre del 2020 bajo un conjunto de presupuestos de cierres, de aplanar curvas y controlar a la sociedad para controlar la epidemia. Incluso muchas veces las propias comparativas a lo largo del año se hicieron con este periodo de cierre inicial como línea de base (OPS, 2020).

86En realidad, como se analiza en el apartado de sistemas de salud, este agujero podría también haberse transformado en una incubadora silenciosa de transmisión de Covid-19 dentro de la sociedad, pero fuera de los sistemas de salud que quedaron como aparatos burocráticos a la espera del tsunami de hospitalización y cuidados críticos. Estas bases de comprensión implicaron una serie de decisiones públicas, pero también de una subjetividad de culpabilización individual recurrente en una especie de sociedad del miedo y el control.

87Varios actores en República Dominicana utilizaron las bases de notificación de casos confirmados de Covid-19 para desarrollar diversos pronósticos o estimaciones siempre partiendo del caso individual clínico sintomático que se expresa en una notificación obligatoria en los sistemas de información en salud.

88Algunos profesionales dominicanos se centraron en los retardos de la notificación. Otros en sacar conclusiones ajustadas a la cantidad nominal bruta o a una positividad sobre pruebas diagnósticas realizadas siempre girando sobre la notificación de casos diarios (OPS, 2020). Esto trajo como consecuencia la aplicación universal de intervenciones específicas (cierres, toques de queda, otros) basadas en fuentes de información sesgadas, clausurando otras posibles actuaciones sobre la salud colectiva de las poblaciones.

89Ahora bien, en términos acumulados anuales, aunque se realizaron pocos estudios de seroprevalencia a gran escala en el mundo, o a nivel nacional encuestas para estimar tasa de ataque del Covid-19, tomando estudios comparados con un rango de 10-15% de prevalencia (Kamps & Hoffmann, 2020) se puede trabajar con escenarios donde aproximadamente entre un 85 al 90% de la población dominicana no transitaron la infección de la enfermedad de Covid-19 en el año 2020. Esto implica que por lo menos si un 1.5 millones de dominicanos y dominicanas padecieron la enfermedad en formas sintomática o asintomática.

Tabla 4 – Escenarios según tasa de ataque de Covid-19 en República Dominicana /año: 2020

Escenarios	Tasa de ataque poblacional	Cantidad de Casos de Covid-19 en Rep. Dom. 2020
Escenario 1	10%	1,053,554
Escenario 2	15%	1,580,330

Fuente: Elaboración propia en base a (Kamps & Hoffmann, 2020)

90Los datos de seroprevalencia disponibles muestran que solo unos pocos lugares, como Mumbai en India (Malani et al, 2020) y Manaus en Brasil (Buss et al, 2020), alcanzaron una alta prevalencia en la población, cercana al nivel que se considera para la inmunidad colectiva, estimado en alrededor del 60%.

91Igualmente se requiere una interpretación cuidadosa de todos estos datos e informaciones. Se dispone de pocos estudios de seroprevalencia poblacionales a nivel nacional, en el caso de República Dominicana sólo implementada en la región fronteriza con Haití (OPS, 2020). Además, que la sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas que se utilizan pueden variar de un lugar a otro, y algunas personas pueden haberse infectado sin mostrar niveles detectables de anticuerpos en el momento de estudios de prevalencia. 

92Lo importante de esta breve reflexión es simplemente volver a distinguir que el número de casos notificados y confirmados por prueba diagnóstica -como suele ocurrir en toda epidemia de enfermedades infecciosas- que son reflejados por los sistemas de información en salud, no es lo mismo que el número total de casos de Covid-19 en la población. Por lo tanto, probablemente los casos notificados confirmados de Covid-19 en República Dominicana, como en el resto de América Latina y el Caribe, son sólo una proporción -poco significativa- del total de casos. Eso por supuesto no sólo que impacta en la letalidad calculada (Número de Casos/Número de Defunciones) estableciendo a diario un calculo de supermercado -“colmado” como lo llamarían en dominicana-, pero también permite revisar retrospectivamente todas las inferencias de progresión y positividad sobre las cuales muchos actores nacionales y organismos internacionales sacaron conclusiones rápidas que se denomina como un fast food epidemiológico.

93En este sentido, es válido puntualizar que los cuerpos administrativos de gestión del Ministerio de Salud Pública de República Dominicana en ambos periodos intergubernamentales (las dos gestiones de gobierno de la epidemia) mantuvo una comunicación institucional moderada y poco catastrofista.

94Entonces, más que repetir las clásicas descripciones de frecuencia y distribución, este artículo busca aproximarse a abrir análisis sobre algunos territorios y espacios sociales de reproducción del proceso de salud-enfermedad del Covid-19.

95Durante los primeros meses de la pandemia global de SARS-CoV-2 y la epidemia de República Dominicana, la transmisión en los hospitales públicos dominicanos desempeñó un papel en el origen de brotes locales. Trabajar en áreas críticas de alto riesgo como cuidados intensivos, horas de trabajo más largas, la carga y desgaste laboral por condiciones de trabajo malsanas, escasez de EPP (equipos de protección personal) y una higiene respiratoria y de manos subóptima después de un contacto cercano con pacientes Covid-19 se asociaron con un mayor riesgo de infección en las y los trabajadores de salud (Ran et al, 2020). 

96Aunque la propagación nosocomial del SARS-CoV-2 está bien documentada a nivel global, las medidas adecuadas de prevención y control de infecciones hospitalarias pueden prevenir la transmisión hospitalaria de forma efectiva como la literatura comparada lo demuestra (Chen et al 2020; Nagano et al 2020; Callaghan et al 2020).

97En términos descriptivos generales, los trabajadores de la salud de las unidades Covid-19 tendrían un mayor riesgo de infección por el Covid-19 (5,4%) que los de las unidades que no son Covid-19 (0,6%) (Vahidy et al, 2020). Sin embargo, un estudio chino de 9684 trabajadores en el Hospital Tongji mostró una mayor tasa de infección en el personal sanitario que no es de primera línea (93/6574, 1,4%) en comparación con los que trabajaban en clínicas de atención general o salas de febriles (17/3110, 0,5%) (Lai et al, 2020). En Italia, la seroprevalencia fue más alta en el personal de laboratorio (18/175, 10,3%), seguida de auxiliares de enfermería (44/520, 8,5%), enfermeras (150/1983, 7,6%) y médicos (55 / 755, 7,3%) (Calcagno et al, 2021). Interpretación: los que trabajaron en departamentos clínicos y de especialidades médicas distintos de la atención a Covid-19 y salas de febriles pueden haber tenido menos acceso a las medidas de protección adecuadas o tuvieron menos recursos para adoptarlas efectivamente.

98Esto en República Dominicana se varifica especialmente con los equipos de salud de los centros de primer nivel de atención (CPNA) del gran Santo Domingo y en las unidades de atención primaria (UNAP) periféricas y rurales que recién a partir del último trimestre del año comenzaron a tener una mayor centralidad, apoyo y fortalecimiento de capacidades para la respuesta al Covid-19 en el país. En observaciones no participantes y talleres grupales con 160 profesionales de la salud pública del primer nivel de atención entre los meses de abril y mayo se evidencia la falta de preparación metodológica, formación técnica y materiales de protección para la respuesta al Covid-19 por lo cual estaban casi cerrados los CPNA.

99En República Dominicana, como otros países de la región, también hubo una gran circulación de pronósticos e inferencias sobre eventos considerados “superpropagadores” de Covid-19 (Wang et al, 2020) en el sentido de situaciones productoras de brotes epidémicos: movilizaciones humanas al aire libre (Ej: peregrinaciones) o personas haciendo ejercicio en parques u otras actividades de la vida en sociedad. Aunque en general aún hay escasos estudios de la principal cadena de transmisión en el caso dominicano: los hogares y la transmisión intrafamiliar. Actualmente hay un estudio en fase exploratoria desarrollado por un equipo de investigación del Programa de Salud Internacional de FLACSO en conglomerados urbanos seleccionados de Santo Domingo Oeste y Santo Domingo Este. En un excelente estudio de cohorte retrospectivo de 1114 casos índice confirmados por PCR de Singapur, Vernon Lee y sus colegas identificaron 7518 contactos cercanos en los hogares y laborales (1779 contactos domésticos, 2231 contactos laborales y 3508 contactos sociales en el hogar) (Ng, et al, 2020) (Pung et al, 2020). Las lógicas de control de la movilidad humana como premisa sustancial de parálisis de las epidemias, olvidaron un nudo crítico como el hogar y la familia.

100En general las epidemias tanto en República Dominicana como en el resto de los países latinoamericanos y caribeños tuvieron una matriz eminentemente adultocéntrica. En particular se culpabilizó a las y los jóvenes como megatransmisores, aunque nunca hubo consultas ni consideraciones significativas sobre sus intereses, padecimientos, preocupaciones y situaciones de una infancia en indefensión y adolescencia culpabilizada (Ver cuarentenas experimentales). De hecho, el presupuesto que los niños&as eran vectores del Covid-19 se encuentra bastante descartada. Un estudio realizado por el Institut Pasteur (2020) en abril del 2020 (antes del cierre de las escuelas en Francia) que incluyó a 510 niños de escuela primaria concluyó que " los niños no transmitieron la infección a otros estudiantes, ni a los maestros ni a otro personal de las escuelas". Otro estudio en pacientes menores de 16 años en Ginebra, Suiza (Posfav-Barbe et al, 2020) también concluyó que, a diferencia de otras infecciones respiratorias virales, los niños no parecen ser un vector importante de transmisión del SARS-CoV-2, con la mayoría de la revisión de niños en atención pediátrica: “Los casos descritos dentro de grupos familiares sin documentación de transmisión de niño a niño o de niño a adulto". Sin embargo, una revisión de 14 estudios publicados (Rajmil, 2020) simplemente concluyó que los niños no son transmisores en mayor medida que los adultos. 

101La mayoría de los países latinoamericanos y caribeños incluso República Dominicana se encuentran en procesos de decisiones sobre inicialmente reabrir las escuelas primarias y secundarias, considerando el posible aumento de infecciones por Covid-19 como menos dañino que la pérdida de educación básica, rupturas de socialización, el acceso a alimentación en espacios educativos y el daño de la salud mental hacia las y los niños& as y adolescentes en confinamientos desiguales y en muchos casos violentos. En el momento de escribir este artículo (principios de diciembre), la reapertura de escuelas en otros países no parece haber contribuido sustancialmente a las epidemias nacionales.

4. El gobierno del SARS-CoV-2 en República Dominicana: entre los expertos y los ensayos experimentales

103La caracterización del gobierno de la respuesta a la emergencia del SARS-CoV-2 se describe en esta revisión desde dos componentes estructurantes para el caso de República Dominicana:

1. El gobierno de los “expertos” con la institucionalización de la guberbiologización de la salud pública y las dinámicas de asociaciones público-privadas.

2. La condensación institucional activada en un marco metodológico expresado en cuarentenas experimentales, neohigienismo, punitivismo y vigilantismo sanitario (Ej: toques de queda, cierres/aperturas, culpabilización a la sociedad, doctrina del contagio, otros).

104Es importante aclarar que el presente artículo por una cuestión de extensión no describe ni analiza las dinámicas sociopolíticas a nivel social y comunitario, en los territorios y territorialidades del país donde se desarrollaron experiencias de respuesta de actores de la sociedad civil incluso entrelazadas con gobiernos locales y instituciones subnacionales en trayectorias de abajo hacia arriba a través del protagonismo popular.

105El primer componente entonces para revisar es la gramática y acción de los “expertos”, especialmente en el gobierno biomedicalizado de la salud pública y las improntas naturalizadas de asociaciones público-privadas de los actores sanitarios en República Dominicana. Huellas que van quedando en el Estado.

106Dar seguimiento al lenguaje sanitario condensado en la comunicación institucional de las y los expertos semana a semana desde inicios de marzo hasta nuestros días sólo permite constatar la hegemonía de una epistemología clínica individual infectológica utilizada, los intentos de dotar de cientificidad empírica los ensayos experimentales, logrando efectivizar en las instituciones de atención médica y en el propio gobierno del Estado la ejecución de una única verdad desde la ideología científico-tecnológica con el fin de prevenir los riesgos de enfermar y el control de la sociedad (Basile, 2020e), aunque también con engranajes público-privados de convertir cada necesidad o problema del ser humano en una empresa rentable incluso en una emergencia sanitaria. Esto que Naomi Klein (2007) denomina “capitalismo del desastre”.

107En este sentido, la representación del “experto” en la epidemia de SARS-CoV-2 -dentro como fuera del aparato del Estado- resulta clave para entender por un lado la circulación de cierta información, lenguaje y de un tipo de conocimiento sanitario que busca totalizar la comprensión del proceso epidémico, y por otro, sobre todo por los impactos técnicos-políticos y metodológicos que tuvieron estos en las intervenciones de salud colectiva. Se clasifican y describen tres tipos de “expertos” para el caso de República Dominicana:

• Los expertos, en su mayoría varones, del gobierno del aparato del Estado. Incluyendo un entramado de asociación público-privada de hecho en el gobierno de la esfera pública.

• Los expertos de la conversación pública. Personajes dispuestos a repetir cualquier cuestión por unos minutos en medios de comunicación masiva, aparición en redes sociales y posicionamiento de sus intereses corporativos y/o personales. Quizás el ejemplo más emblemático sea el caso del Presidente y algunas referencias biomédicas del Colegio Médico Dominicano (CMD), aunque hubo otros.

• Los expertos de organismos y agencias internacionales, en especial con el rol aún protagónico del panamericanismo sanitario (Basile, 2019).

108La importancia de esta categoría de análisis de “los expertos” tiene implicancias sobre otros actores subalternizados -o excluidos-: la propia universidad pública y sus instituciones (UASD), las mujeres, los jóvenes, los gremios de trabajadores sanitarios no médicos, las comunidades rurales y las/os campesinos, las y los salubristas dominicanos de formación con experiencia y compromiso público que se las ingeniaron para sostener los servicios de salud pública y una respuesta de salud colectiva en contextos adversos. Algunas de estas exclusiones es válido puntualizar que con el cambio de gobierno nacional se comenzaron a revertir. El Gabinete de Salud que actualmente coordina la vicepresidenta del país, los gremios de salud fueron incorporados en espacios de interlocución especialmente por condiciones de trabajo en sector salud.

109Para avanzar en este análisis y tipología de expertos, es necesario inicialmente dar un marco sintético de las bases de la ciencia microbiológica, en el estudio de microorganismos desde bacterias, virus, hongos, parásitos, que tiene implicancias claves para lo que hoy reconocemos como la hegemonía biomédica en el campo de la salud humana (Menéndez, 2005). Una ciencia aplicada con centralidad en el laboratorio, el microscopio y la idea del descubrimiento del agente infeccioso (bacterias en un principio) como agentes específicos causales en la producción de enfermedades. A partir de donde se desarrolla la famosa triada causal de agente infeccioso-huésped-medioambiente. Claro que la ciencia microbiológica expandirá sus capacidades en la inmunología y virología como ramas científicas biomédicas (Engleberg et al., 2007).

110Ahora bien, al enunciar microbiología, nos estamos refiriendo a enunciar un conjunto de dispositivos y narrativas explicativas de los mecanismos de patogenicidad de los diferentes grupos de microorganismos, de transmisión y cuadros clínicos asociados, de las principales pruebas de diagnóstico de las enfermedades infecciosas, los principios básicos de la inmunoterapia y problemática asociada o de la terapia antimicrobiana y la problemática de las resistencias a los tratamientos (Prats, 2006). Es decir, un recetario encuadrado dentro de la biomedicina infectológica que desde lo singular del proceso patógeno estará produciendo mecanismos, normas y conductas a seguir no sólo para el individuo en su riesgo singular, sino supuestamente extrapolables para atender la salud colectiva de la sociedad (Basile, 2020e).

111Esta biomedicina infectológica es la que entró en sala de operaciones en el gobierno de la preparación y respuesta a las epidemias de SARS-CoV-2. Lo que en este y otros artículos se denomina el gobierno de la microbiología (Basile, 2020e).

112Según Matus (2007), el gobierno es un triángulo que se mueve entre el proyecto, la gobernabilidad y la capacidad de gobernar. En este trabajo denominaremos Gobierno a la capacidad tecno-política teórica y metodológica con que actores sociales desarrollan el analizar y abordar situaciones y problemas cuasiestructurados y complejos que se dan en la Sociedad. El gobierno no como simples “funciones” u organigramas, sino como un proceso dinámico, constante y permanente de análisis y respuesta a situaciones y problemas complejos (Matus, 1987).

113Se define a la microbiologización del gobierno (Basile, 2020e) al proceso de diseño e implementación de un aparato burocrático de intervenciones sociosanitarias desde el Estado hacia la sociedad donde se logra imponer un conjunto de significaciones, simplificaciones y diríamos gobernanza presupuestas como únicas, positivistas, totalizantes y reproducibles.

114Foucault (2008) en este sentido creó el término gubernamentalidad, como el control del Estado no solo con cuestiones legales, sino también con la atención al nuevo objeto a observar: la población, biológicamente tratada, con sus tasas de natalidad y mortalidad. Una especie de capilarización del Estado a través de la salud que empíricamente excede la intervención en las enfermedades para transformarse en una mentalidad de control en y con la sociedad.

115Actualmente se lo define en este artículo como un proceso de guberbiologización donde se plantea un divorcio o división del trabajo en el gobierno de la epidemia: el diseño y la toma de decisiones real en manos de una microbiologización de la salud pública y el rol de los expertos.

116Claro que este proceso se da en un contexto de tejidos institucionales públicos sanitarios extremadamente débiles y fragilizados en República Dominicana, con un desprestigio estructural acumulado a todo aquello que sea visibilizado como capacidad pública y colectiva, lo cual permite rápidamente la reproducción de esta microbiologización de la respuesta al SARS-CoV-2 fuera de “el” Estado y la Sociedad. Es decir, las capacidades de respuesta están en la expertise privada, sobre todo microbiológica, y especialmente en el gobierno de las y los expertos de la ciencia del individuo (Basile, 2020a).

117El saber (bio)médico como modelo epistemológico hegemónico (Menéndez, 2005) rápidamente excedió la explicación y el estudio del mundo de la enfermedad clínica del Covid-19, y se ofreció como pertinente para producir conocimiento acerca de la salud colectiva y la calidad de vida de la sociedad (Breilh, 2010b).

118Esto fue generando un entramado de respuesta a la epidemia dominicana con conjugaciones similares a las políticas basadas en las evidencias y la medicina basada en la evidencia (Fernández, 2011): el problema es quién está produciendo “la evidencia” demostrativa de lo que se debe hacer, de la efectividad en el repetido control poblacional, de los alcances de las cuarentenas, de la policía médica, de un empirismo salubrista biomedicalizado de ensayo-error o de la estructuración de asociaciones público-privadas en la respuesta a la emergencia (Basile, 2020b). Todos los ensayos experimentales comandados por la ciencia del individuo clínica son relatados como una ciencia positiva a partir de una epidemiología “a la carta”: la cuantificación de tasas sobre la enfermedad y muertes es presentado como un conocimiento que no es tal. Primero “cuantifico, luego reflexiono”. Quizás sea necesario primero reflexionar, para luego ver qué medir y cómo hacerlo. Ampliar marcos de comprensión sobre las unidades de análisis y escalas de observación y registro epidemiológico es asumir verdades diversas, complejas y contingentes (Almeida Filho, 2006).

119A través del lenguaje sanitario no solo se describe y transmite conocimientos, sino que se delimita la actuación, el hacer, las prácticas en el campo de la salud, que pueden transformar las subjetividades, condiciones sociales de vida y el mundo en que se vive, o bien reproducir mecánicamente respuestas instrumentales de intervención técnico-normativa externas a la propia vida en sociedad (Granda, 2004).

120Un ejercicio rápido de revisión sistematizando del perfil de la conformación técnico-política de comités operativos de emergencias de salud pública, de comités de expertos, o los comités presidenciales o el más reciente gabinete de salud, nos arrojan algunas evidencias en este sentido (OPS, 2020).

4.1. Un diseño weberiano de respuesta del Estado: organigramas en clave de cadena de mando

121En este apartado, se puede listar cantidad de decretos presidenciales, resoluciones y marcos jurídicos tanto del Poder Ejecutivo como del Congreso nacional en el marco de las declaratorias del estado de emergencia (Resolución 62-20, 2020) que se fueron condensando en el diseño institucional de la respuesta del Estado dominicano a la epidemia de SARS-CoV-2 nacional. Aunque el objetivo es caracterizar y analizar.

122Para Weber (2015) en sus estudios de la burocracia, el Estado existe en tanto cuenta con un cuerpo administrativo burocrático. Ya uno de los teóricos eurocéntricos del Estado, como el alemán Carl Schmitt planteaba una premisa:” te protejo, y por tanto te obligo”. Bajo esta teorización, el Estado es pensado y reducido a un aparato burocrático externo a la sociedad para amplios sectores, actores y corrientes teóricas. Un aparato de control de fronteras, territorios, administración de bienes y de la población como objeto.

123Este aparato estatal en general tiende a describirse a sí mismo con una apariencia de imparcialidad, que garantiza el orden, la seguridad o la salud. El principal problema es que la mayoría de las definiciones weberianas contienen dos niveles diferentes de análisis clásicos: el funcional y el institucional. Esto implica que muchos autores y actores definen al Estado por lo que parece institucionalmente, o bien, por lo que hace, sus funciones. Lo que prevalece es una visión mixta, pero en buena medida institucional e instrumental. Por eso en general cuando se describe al Estado se lo hace a partir de listar “las instituciones” (Ej: ministerio, organismos, etc) o lo que hace (Ej: sus funciones y acciones, programas, etc).

125Partir de esta revisión teórica, permite observar la materialización de una conjugación de organigramas operativos de respuesta a la emergencia de salud pública llenos de expertos clínicos en su mayoría varones, burocracias estatales con fuerzas de seguridad y/o militares en el centro de las toma de decisiones de las instituciones públicas, y, por otra parte, postulados de estilos de vida hiper higienizados, cambios en comportamientos individuales, que se narran repetidamente, intentaron implementarse en sistemas de salud neoliberalizados y sociedades excluyentes, inequitativas y desiguales como la dominicana.

126El Estado latinoamericano y caribeño como el dominicano pareciera tener una genética weberiana de sus modos de intervenir con una selectividad estratégica, siéndole que al Estado le es más fácil solventar y responder unos problemas que a otros (Jessop, 1999). La conjugación de institucionalidades atestadas de expertos varones, fuerzas de seguridad y militares, y por otra parte, sin espacios de simetría de poder con referentes populares, mujeres, campesinado, trabajadores organizados habla en cierta medida de la selectividad estratégica del Estado dominicano a la hora de gestionar la epidemia (Basile, 2020d).

127El Estado dominicano en clave weberiana quedó reducido a un aparato burocrático externo a la sociedad en la dinámica de afrontamiento al Covid-19 a través de la activación de medidas de expertos, cuarentenas, higienismo, militarización y policía médica. La tesis del Estado como agente para “controlar”, “vigilar”, “combatir”, “eliminar”.

128Para la operacionalización de esta matriz, se pueden distinguir dos aparatos institucionales creados. Uno en la primera etapa del año, y otro a partir del cambio de gobierno nacional en el mes de octubre del 2020:

• Un Comité de Emergencia y Gestión Sanitaria (Decreto 141-20, 2020) para el combate al COVID-19 a nivel de gestión operativa, coordinado por el Ministro de Salud Pública nacional y bajo la particular dirección ejecutiva de un consultor del sector privado de salud y lobbysta de asociaciones público-privadas en salud. A su vez, con una Comisión de Alto Nivel para la Prevención y el Control del Coronavirus a nivel presidencial (Decreto 133-20, 2020).

• Un gabinete de salud presidencial (Decreto 498-20, 2020) y un Plan Operativo de Respuesta a la Emergencia por la Covid-19, donde la dirección se encuentra en manos de una mujer la actual vicepresidenta nacional e integrado por el ministerio de salud pública, el Servicio Nacional de Salud (SNS), Seguro Nacional de Salud (SENASA) y otros actores de instituciones gubernamentales.

129En ambos diseños, médicos de formación clínica del sector privado y del campo empresarial tuvieron participaciones protagónicas en las estructuraciones del gobierno de la respuesta al SARS-CoV-2.

• 8 El Municipe (República Dominicana)- “Covid-19 y Economía de la Salud”. Recuperado en: https://elmun (...)

“…las implicaciones económicas, epidemiológicas y de salud privada de las medidas establecidas para responder al COVID19…el sector privado salud se convierte en una fuente de apoyo social en la crisis, también en un eje de motor económico, así proponemos integrar los siguientes elementos: - Desarrollo de medidas y políticas económicas y fiscales para proteger el sector privado de salud; -Optimizar la integración público-privado en la capacidad de respuesta, … - Definir claras estrategias de pago y financiamiento de servicios de salud para salvaguardar la sostenibilidad de los prestadores de servicio a las aseguradoras”. 8

131Este mismo referente nacional recientemente como coautor de una publicación plantea la tesis de “reconceptualizar las amenazas a la seguridad nacional en la época del Covid-19”, donde abreva repitiendo todas las concepciones de seguridad sanitaria del Norte global, especialmente las del departamento de Defensa de los Estados Unidos. Abordando al SARS-Cov-2 como amenaza específica a la seguridad nacional en Estados Unidos (Albert, et al 2021). El articulo expresa como idea central:

“La seguridad nacional debe redefinirse para una nueva era en la que la guerra convencional ya no es la amenaza física primaria a un estado; en cambio, el enfoque debe cambiar para incluir amenazas de enfermedades que desafían los intereses de Estados Unidos en el exterior y la seguridad de sus ciudadanos en casa”. Albert, C., Baez, A., & Rutland, J. (2021).

133En una segunda etapa del gobierno de la epidemia en el último trimestre del año 2020, aunque hay modificaciones hacia un gabinete de salud en República Dominicana presidido por la propia vicepresidenta del país e integrado bajo otros perfiles sanitarios y en espacios públicos deliberativos, también marca la etapa la presencia destacada de funcionarios en altos cargos de gestión pública provenientes de grupos empresariales del mercado de salud como la Clínica Unión Médica de la ciudad de Santiago o directamente representantes directivos de la Asociación Nacional de Clínicas Privadas (Andeclip) del país.

134Ambos casos descriptos muestran una perennización de los intereses de la mercantilización en salud como en prácticas naturalizadas de asociaciones público-privada de hecho en el gobierno de la respuesta al SARS-CoV-2.

135Dirían múltiples autores porque el pasado, condensado en las instituciones, pesa en el presente. El Estado es una condensación institucional de las relaciones sociales y de poder al interior de una sociedad. Es evidente que los Estados arrastran el peso de su pasado: la path dependence, esto es, la dependencia de la trayectoria (Monedero, 2015). De aquí es que resulta clave estudiar con mayor profundidad la gubernamentalidad en salud y las prácticas que construyen estatalidad sanitaria que se dinamizaron durante el SARS-CoV-2.

4.2. Ensayos experimentales: cierres de cuarentena, toque de queda, neohigienismo y punitivismo sanitario

136El Estado dominicano fue reducido a la preparación de un aparato burocrático externo a la sociedad en la dinámica de afrontamiento al SARS-CoV-2 que tomó cuerpo e institucionalización a través de cuarentenas, (neo)higienismo individual y punitivismo/vigilantismo médico en el siglo XXI. Por supuesto que este marco de actuación como fue considerado en este texto no puede ser descontextualizado de la determinación internacional de una matriz de dependencia a los mandatos globales y regionales llevados adelante en la región de “las Américas” como un todo uniforme por la doctrina panamericana sanitaria (Basile, 2020d).

137Es en este contexto de riesgo epidémico particular donde el andamiaje residual de la salud pública como del Estado se pone al servicio operacional del gobierno de la microbiología y los expertos como expresión de una biomedicina radical dispuesta a ensayos experimentales masivos con toda la sociedad de República Dominicana como también ocurrió en la región latinoamericana y caribeña (Basile, 2020e).

138La racionalidad empírica y legal que opera en los ensayos experimentales masivos (cuarentena, higienización y punitivismo) separa al Estado del conjunto de la ciudadanía. Vigilar y castigar para cuidar.

139En este texto se considera ensayo experimental al proceso de someter a una sociedad, población o grupo de personas a determinadas condiciones de estímulos, intervenciones o tratamientos colectivos, para observar -sin saber ni conocer- los efectos, reacciones o resultados que se producen. Es decir, se manipula unas variables experimentales no comprobadas, bajo condiciones estrictamente controladas aduciendo una cientificidad que en realidad es empirismo causal. La lógica que prima en estos ensayos experimentales son establecer simplificadamente una relación de causa-efecto (Hernández Avila et al, 2000).

140El primer eslabón para describir estos ensayos poblacionales es caracterizar al saber (bio)médico clínico de la microbiologización en el gobierno del SARS-CoV-2 que básicamente como medida central transfirió las prácticas y conocimientos de control y prevención de infecciones en establecimientos sanitarios (OPS, 2011), como prácticas y conocimientos de control y prevención de infecciones en la vida de la sociedad (Basile, 2020e).

141Esto llevó básicamente a transferir desde los lenguajes de protocolización en control y prevención de infecciones hospitalarias (OMS, 2018), a una protocolización sobre la sociedad con ensayos experimentales de carácter permanente y continuo:

1. La bioseguridad y extrema higienización ya no en el lavado de manos personal y familiar, sino en la desinfección de superficies, indumentarias, calzados, metales, etc. Esto trasladó mecanismos de higienización permanente y repetitiva en la cotidianeidad de la vida al igual que las superficies y espacios de atención hospitalaria, o la esterilización de materiales de uso sanitario.

2. Uso intensivo de químicos (cloros, detergentes, otros agentes desinfectantes). Incluso se intensificaron las publicidades de la industria de insumos de limpieza comercializando todo tipo de productos para aplicación al ambiente y el ecosistema en búsqueda de higienizar y cuidarse.

3. Las formas de entrada y salida en las propias viviendas o espacios de la vida, donde se implantaron triages en formatos de movilidad y circulación humana segura, a través de mediciones de temperatura, controles de síntomas y signos, otros. Todas medidas empíricamente diseñadas de una biopolítica de la vida cotidiana. Algunas sin fundamento alguno, otras contradictorias entre sí dependiendo el lugar, el espacio, la actividad, la dinámica.

4. Uso de equipos de protección personal con áreas de uso y eliminación en el hogar, propiciando incluso un uso irracional de materiales de protección médica necesarios, a partir por ejemplo en la proliferación del uso de mascarillas respiratorias para atención de alto riesgo terminaron siendo utilizadas en actividades al aire libre, en comercios o esparcimiento o para quienes la pueden pagar.

5. Aversión y fobia al microbioma, a una supuesta eliminación radical de la convivencia del ser humano con los virus, parásitos, hongos o bacterias que están en la naturaleza. Aunque paralelamente se intensifican el uso de tóxicos, químicos para la agricultura, minería, otras actividades extractivas de la naturaleza.

142El segundo eslabón de los ensayos experimentales es el plan normativo de cuarentena. Con la hipótesis de parálisis de la sociedad, implicaría paralizar y desacelerar un proceso de salud-enfermedad.

143Vale observar que en el caso de República Dominicana nunca se implementó una parálisis cuarentenaria total, pero si se implementaron cierres parciales hasta junio del 2020. Aunque se mantuvo durante todo el periodo anual medidas de toques de queda (restricciones horarias para movilidad humana y actividades comerciales y sociales).

144Dando un breve marco de análisis e interpretación a este segundo eslabón, las cuarentenas históricamente siempre fueron un ideal político-médico de organización sanitaria especialmente en las ciudades. Hubo fundamentalmente dos grandes modelos de organización político-médica en la historia occidental con las cuarentenas: uno suscitado por la lepra y otro por la peste.

145Las cuarentenas siempre fueron proyectos disciplinarios. El “esquema de la lepra” y el “esquema de la peste”, es decir, ambos tuvieron una división binaria de la sociedad. Al interpelar los documentos, lentamente se observa el proceso que trató a los “leprosos” como “apestados”, individualizando a los “atacados”, asignando coercitivamente los lugares en un espacio diferencial. En el caso estudiado, esta táctica reticular era implementada en “lazaretos” y “casas de aislamiento” a partir de la diferenciación de pabellones. Es decir, las cuarentenas establecieron una demarcación que necesaria y progresivamente divide a la sociedad (enfermo/sano, personas desinfectadas/personas infectadas; normal/anormal; zonas infectadas/zonas no infectadas) (Jori, 2013).

146El esquema médico de reacción a la lepra, que fue de exclusión, de exilio de tipo religioso, de purificación de la ciudad, fue diferente al que suscitó la peste, en el que no se aplicaba el internamiento y el agrupamiento fuera del centro urbano sino, por el contrario, se recurría al análisis minucioso de la ciudad, al registro permanente. El modelo religioso fue, pues, sustituido por el militar, y es la revisión militar y no la purificación religiosa la que en el fondo sirvió esencialmente de modelo a esta organización político-médica de las cuarentenas en los siglos siguientes.

147El mecanismo de la exclusión era el de la purificación del espacio urbano. Medicalizar a un individuo significaba separarlo y, de esta manera, purificar a los demás. Era una medicina de exclusión. El propio internamiento de los dementes, delincuentes, otros, en el comienzo del siglo XVII, obedeció todavía a ese concepto. En compensación, el otro gran sistema político-médico que fue establecido contra la peste la medicina no excluía ni expulsaba al enfermo a una región tétrica y llena de confusión. El poder político de la medicina consistía en distribuir a los individuos unos al lado de otros, aislarlos, individualizarlos, vigilarlos uno a uno, verificar su estado de salud, comprobar si vivían o habían muerto y en mantener así a la sociedad en un espacio totalmente dividido, inspeccionado, constantemente vigilado y controlado por un registro lo más completo posible de todos los fenómenos ocurridos. Cuestión que entraba desde su vida sexual hasta afectiva.

148Se trata, en definitiva, entonces, de construir un espacio cerrado, sujeto a una normativa específica, la cuarentenaria. No es una simple barrera que impidiese el paso de una epidemia, sino el lugar del cual solamente se puede salir temporalmente sano, purificado. Para Quim Bonastra (2010) la práctica de las cuarentenas y, en general, todo el sistema cuarentenario estuvo fundado en un cuerpo de conocimientos dentro del cual ocupan una situación central los saberes biomédicos hegemónicos en cada periodo histórico.

149La cuarentenología inaugurada con el SARS-CoV-2 se basa en medidas de aislamiento tanto a sanos como a enfermos en común, cuestión nueva ante las cuarentenas comparadas en la modalidad de lepra donde el aislamiento era sobre los enfermos, o la peste donde los aislados eran los sanos. Asimismo, se pueden encontrar coincidencias prácticas con las instituciones penitenciarias, con las que las cuarentenas comparten muchas características, tanto morfológicas como de funcionamiento: implican estar sujetos a una jurisdicción exclusiva de fuerzas de seguridad (y militares) que ejercen un control absoluto sobre todo cuanto sucede en el interior del recinto, imponiendo horarios, formas y momentos de movilidad, examinando la purificación de quienes se mueven, la purga de una medida en tiempo y fiscalizando de forma permanente el comportamiento de los confinados (Bonastra, 2007).

150La conversión de las ciudades y territorialidades de República Dominicana en grandes lazaretos remite a la idea que es posible crear una gran muralla simbólica de contención y eliminación de una enfermedad. Pero, paradójicamente, la propia enfermedad (Covid-19) se encuentra circulante dentro de las ciudades, territorios y territorialidades de la sociedad (dominicana). Esto significa una polarización epidemiológica, donde cada barrio, cada territorio, cada zona transita “su” epidemia. Por ejemplo, es interesante observar los casos de las provincias fronterizas como Elías Piña o Dajabón donde durante meses se mantuvieron medidas de confinamiento en territorios rurales, periféricos de subsistencia, con baja incidencia de casos nuevos de Covid-19, pero con las mismas medidas de movilidad, toque de queda o cierre de escuelas que las ciudades.

151En este sentido, es necesario unos breves párrafos para la reflexión de la epidemiología de las ciudades en el caso de República Dominicana. Contextualmente el 53% de la población dominicana se concentra en el área metropolitana del gran Santo Domingo y a la región del Cibao (ONE, 2020), con los emblemas de las grandes urbanizaciones desiguales de Santo Domingo (Este, Oeste, Norte y Distrito Nacional) y Santiago.

152La dimensión del urbanismo desigual, malsano y racializado de las ciudades dominicanas (Espinosa, 2017), permite evaluar si los conocimientos y saberes tradicionales de la enfermología/salud pública (Granda, 2004) quedaron de alguna forma impotentes, obsoletos y en muchos casos incompetentes para un abordaje e inteligencia epidemiológica sobre las determinaciones territoriales y socioambientales de la salud colectiva que se anidaban en los barrios, en las segregaciones espaciales de las ciudades (Santos, 2000).

153Así, el fenómeno de la gentrificación (Glass, 1964), periferización y la segregación socioespacial (Santos, 2000) emergen como particulares determinaciones de los modos de vida malsanos que simplemente fueron más notorios, visibles y marcados durante el tránsito epidémico del SARS-CoV-2 en República Dominicana.

154El proceso de producción del espacio de las ciudades estructurado sobre la segregación generó un modelo urbano donde ya primaba la distancia física. De alguna manera la distancia social, sanitaria, cultural, económica, ambiental entre urbanizaciones, territorios, zonas; fueron naturalizadas e institucionalizadas particularmente en las regiones metropolitanas del país. Estas distancias se configuran, acumulan y materializan en privaciones de bienes públicos y sociales para la protección de la vida en las territorialidades de desposesión y por otro lado, con una selectiva inversión pública en infraestructura y servicios en las territorialidades de acumulación que fácilmente un lector/a dominicano identificaría fácilmente en las geografías sociales de cada ciudad, zona o espacio urbano local, municipal o subnacional.

155El plan cuarentenario, el neohigienismo y el punitivismo médico no operaron de la misma forma en los territorios de desposesión y en los territorios de acumulación. El confinamiento social ensayado en una imitación del Norte global -de sociedades europeas especialmente-, fue implementado en sociedades excluyentes, inequitativas, pero espacialmente profundamente heterogéneas, injustas y complejas. Las tramas territoriales de una emergencia sanitaria nunca estuvieron tan visibles por clase social y étnico-racial. Sin embargo, la matriz de respuesta se mantuvo basada en tesis únicas, totalizantes y homogéneas.

156Frente a estos escenarios, suele aparecer un relato configurado sobre teorizaciones del desarrollismo urbano donde se enuncian supuestos de necesidad de una planificación y ordenamiento territorial como solución mágica al urbanismo malsano e inequitativo (Brites, 2017). El “desarrollo sostenible” urbano, como la palabra lo indica implica “sostener”, “continuar”, “mantener” algo. Múltiples autores de la geografía crítica demuestran que de hecho ya se produjo el ordenamiento territorial de las ciudades latinoamericanas y caribeñas como el caso de República Dominicana: fue al ajustar la planificación urbana a los intereses y funcionalidades del mercado inmobiliario financiero y la acumulación de capital (Harvey, 2007). Esto se produjo en una complementariedad público-estatal y privada. El mercado como coordinador y planificador de la producción de la ciudad es quizás uno de los principales eslabones críticos de la salud colectiva en el siglo XXI (Breilh, 2010).

157Los perfiles epidemiológicos destructivos en los territorios y territorialidades de las grandes ciudades dominicanas fueron abordados por los expertos y el gobierno de la microbiología a pura repetición de medidas homogéneas o bien por fragmentos aislados de factores de riesgos (Breilh, 2013).

158En este contexto territorial dominicano con polarizaciones en modos y estilos de vida, se consolida la propagación de una producción espacial fragmentada, racializada, insustentable e inherentemente incompatible con la calidad de vida y la salud colectiva en las ciudades demarcando las crecientes desigualdades en los procesos salud- enfermedad-atención y de muerte al interior de cada territorio (Porto, 2013). Estos procesos mostraron la impostergable tarea para la epidemiología de redefinir y diseñar nuevos marcos conceptuales y metodológicos de la Salud en las Ciudades (Harvey, 2013).

159Al interior de los cierres cuarentenarios y medidas de control territorial, se puede detectar en este mismo eslabón un proceso complementario de neohigienismo en el contexto epidémico particular dominicano, pero más en general ya vigente en emergencias de salud pública y socioambientales en América Latina y el Caribe en las últimas décadas (Solís, 2016). Es la actualización de un higienismo a repetición de postulados sobre la higiene individual familiar-comunitaria y urbana como respuesta esencial a esta crisis epidemiológica y sus daños sanitarios (Ej: enfermedades-muertes por Covid-19, crisis sistemas de salud pública, crisis antropocéntrica, crisis de multiniveles en lo general, particular y singular). Esta medicina urbana higienista, con sus métodos de vigilancia sobre los estilos de vida, plantea un lavado poblacional como esquema político-médico donde todo gira alrededor de los comportamientos individuales y en una transferencia de responsabilidades colectivas del Estado y la Sociedad al nivel puramente individual de desciudadanización.

160Como último eslabón crítico en este apartado, refiere a la activación de mecanismos de punitivismo y vigilantismo del espacio social que especialmente golpearon en los barrios, en los territorios marginalizados y racializados del país. Por eso también parece necesario colocar en el centro del análisis los discursos y las prácticas de estatalidad sanitaria punitiva (Foucault, 2008).

161En la República Dominicana, la presencia policial y la militarización cuenta con una larga tradición en la respuesta a emergencias y desastres. Esto se conjuga con un vigilantismo en la privatización de la seguridad(Lalama, 2007).

162El recrudecimiento de la histórica militarización de la seguridad ciudadana y control poblacional (Bobea, 2004) (Labiano, 2008), condujo a la mutación de un punitivismo social que abrió paso a una práctica de un creciente punitivismo sanitario sistemático con policía médica (Mantovani, 2018). Poner el foco en las formas en que el Estado contribuye directamente a la violencia, van desde la extensión de los límites legales del uso de la fuerza legítima hasta la asociación con medidas de control punitivo en busca de legitimidad y autoridad política sanitaria en este caso particular de la epidemia de Covid-19. La violencia y la histórica utilización de esquemas militares en la seguridad interior son problemas antiguos en el país, como está ampliamente documentado (Bobea, 2004). Esta situación marca la arbitrariedad de la actuación policial y militar en detenciones implicadas en los «operativos extraordinarios», en las lógicas raciales de vigilantismo, en la recaudación de financiamiento paralelo en las dinámicas de control, entre otros (Bobea, 2003).

163La progresión entre cierres de una cuarentena parcial hacia toques de queda (Decreto 135-20, 2020) de restricciones horarias para la movilidad humana en un esquema que llamaron “desescalada”, puso a las fuerzas seguridad (policías y militares) en el centro de un nexo entre salud y seguridad que los mismos actores que conformaban las instancias de gobierno del SARS-CoV-2 comulgan y consideran clave especialmente en el campo de los expertos (Albert, et al, 2021).

164Los toques de queda en un primer momento fueron planteados con la finalidad de abordar las actividades nocturnas, fiestas de jóvenes y lugares comerciales de consumo de bebidas alcohólicas.

165En la medida que se transformó en una disposición mágica que múltiples actores sociales y sanitarios comenzaron a demandar supuestamente como una exigencia de severidad que se fue transformando en una tesis científica enunciada bajo: “más toque de queda”. En varios momentos del año las restricciones horarias se fueron convirtiendo en un gran generador de aglomeraciones humanas en espacios cerrados y padecimientos principalmente para la clase trabajadora dominicana. Los principales afectados fueron en especial las y los trabajadores asalariados y de la economía popular, debido al movimiento de ciudades enteras en los mismos horarios donde las clases populares sufrieron constantes situaciones de desbordes, saturación y afectación cotidiana en especial en transportes públicos, en acceso al metro, entre otros. También la medida produjo saldos en detenciones policiales sistemáticas de dominicanos y dominicanas.

166Lo interesante del vigilantismo a partir de los toques de queda en el caso de República Dominicana, es que la propia sociedad civil y diversos actores se transformaron en “vigilantes” de las y los Otros. Así se vieron dinámicas sociopolíticas de culpabilización, indignación, acusaciones entre vecinos, entre otros episodios.

167En términos generales entonces los antecedentes y revisión del marco teórico y metodológico de las cuarentenas, higienismo y vigilantismo que tuvo fases de implementación en República Dominicana como medida principal de afrontamiento al Covid-19 se pudiera describir resumidamente:

• Es un sistema político-médico basado en un empirismo de ensayos experimentales;

• No se encuentran antecedentes científicos epidemiológicos al respecto que fueran realmente utilizados estructuralmente como base de su diseño, gestión, implementación y evaluación;

• Necesita de la división de la sociedad en individuos con el fin de aislar, inspeccionar y controlar;

• Es un proyecto disciplinador y de nueva normalización por características intrínsecas; donde la militarización y control policial de los territorios pasa a ser una premisa clave

• Homogeneiza a la sociedad e identifica en cada contexto factores aislados considerados peligrosos y punibles;

• Responde a mandatos globales de geopolítica del poder y conocimiento, y a nivel regional del panamericanismo sanitario.

• Fue comandado por expertos y con institucionalización de asociaciones público-privadas.

• Las medidas en general se transforman en un sistema de creencias (cuasi religiosas). Prima narrativa dualista.

5. Estructuración del Sistema de Salud dominicano en la respuesta al SARS-CoV-2

168Los acelerados arreglos institucionales en lógica de preparación al Covid-19 (camas, ventilación mecánica, personal sanitario, otros) estuvo emparentada a una respuesta de un sistema de salud dominicano que estaba crónicamente desfinanciado, fragilizado, estratificado, segmentado, financierizado y especialmente con una creciente pérdida de capacidades de cuidado y protección de la salud de la sociedad (Basile, 2020f).

169La microbiologización de la salud pública ante la dinámica epidémica antes descripta, implantó una preparación de los establecimientos sanitarios (Hospitales especialmente que son los que atienden y reparan el daño social de la enfermedad), con lo que se define como actividades de 'paracaídas'.

170Las acciones paracaidistas son aquellas donde recursos financieros, humanos y médicos-sanitarios se bombean a un lugar de brote o emergencia de salud pública para sofocar un incendio epidemiológico en particular, que puede intentar mitigar la distribución y tendencia de una enfermedad en ese momento, pero hacen poco para abordar sistemáticamente los procesos estructurantes y las determinaciones de la salud colectiva que hacen que algunas poblaciones, familias y personas sean particularmente susceptibles a patrones de enfermedades y muertes injustas y evitables (Breilh, 2013). 

171Estas premisas, saberes, prácticas y epistemología aplicadas a las emergencias de salud pública en relación con los sistemas de salud en el siglo XXI como ya venía ocurriendo con otras endemias y epidemias, produjo algunos reflejos institucionales que se registran comparativamente en varios países de la región y que también se constataron en el caso de República Dominicana:

1. La paralización virtual o total durante 120 días de las capacidades del Servicio Nacional de Salud y los programas nacionales del Ministerio de salud pública en las redes de centros de primer nivel de atención, de las acciones, programas y estrategias que se realizaban en atención básica, enfermedades crónicas, salud materna, salud de la infancia, entre otras. Todas posiblemente insuficientes y fragmentadas, pero necesarias y con capacidades de producir redes territoriales y flujos interinstitucionales en abordajes envolventes de procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado.

2. Un retardo de 100 días para la territorialización de la respuesta activa a la emergencia de salud pública, con activación de una epidemiología de proximidad, inteligente y de redes de salud trabajando en cada micro-área, barrio, territorio, comunidad y territorialidad. Búsqueda, investigación y monitoreo de salud colectiva. Al día 100, las áreas y direcciones provinciales del Ministerio de Salud Pública, los comités de PMR (Prevención, Mitigación y Respuesta de Desastres) y otros organismos del Estado comenzaron a instalar la premisa de los denominados “operativos” de salud pública donde comienza a desarrollarse una investigación de casos más activa, acceso a test diagnósticos, aislamiento a nivel comunitario. Ya para finales de año 2020 por ejemplo los Centros de Primer Nivel de Atención se transforman en puntos de acceso a pruebas diagnósticas (PCR) territorializadas en los barrios de las áreas metropolitanas.

3. Los sistemas de información cerrados en la institucionalidad de los servicios de salud pública siguieron repitiendo una epidemiología con números del siglo XX, haciendo inferencias a repetición diario en el seguimiento de tasas de frecuencia, distribución, con registros provisionales que ya fueron descriptas y caracterizadas sus limitaciones y marco teórico.

172Bajo estas premisas en la preparación y respuesta en República Dominicana se avanzó en la expansión de centros especializados de atención de salud (CEAS) habilitados con camas de hospitalización y camas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) exclusivas para el cuidado de los pacientes confirmados o sospechosos para Covid-19 en condiciones graves o críticas, que ameriten asilamiento hospitalario y soporte vital especializado. Este proceso se lleva a cabo a través de una serie de fases progresivas donde se fueron incrementando capacidades hospitalarias de camas de atención especializadas, de cuidados intensivos y provisoriamente la inyección de personal sanitario de emergencia Covid-19 (OPS, 2020).

173El Servicio Nacional de Salud (SNS, 2021), órgano de administración y gestión de los servicios de salud pública en el país a partir de la separación de funciones promovida por la reforma sanitaria (Basile, 2020f), organizo una red de atención a la emergencia del Covid-19 con 117 establecimientos sanitarios públicos, de las Fuerzas Armadas y Policía nacional, 64 establecimientos privados y 17 centros de aislamiento.

174En este marco el SNS (2021) dispone actualmente en la atención exclusiva para Covid-19:

• 2557 camas de hospitalización habilitadas, 1590 sector público y 967 en privados.

• 518 camas de unidades de cuidados intensivos, 234 sector público y 284 sector privado. De las cuales se disponen con 401 camas con ventilación mecánica habilitadas.

• 4166 camas de aislamiento habilitadas en el sector público.

• El 9 de abril las camas UCI estuvieron ocupadas al 90%, y luego al 84% llegaron el 11 de Julio, aunque ese mes de julio marcaron un promedio de ocupación del 80%.

175Aunque sobre estas disponibilidades de camas de hospitalización y cuidados intensivo, es válido marcar que existe una concentración geográfica marcada: el 29% de las camas de hospitalizaciones y el 46% de camas UCI se encuentran en el área metropolitana de Santo Domingo. Aún más sumando la ciudad de Santiago.

176En general, República Dominicana contaba previo a la epidemia de SARS-CoV-2, con una disponibilidad de 3 camas UCI cada 100.000 habitantes, lo cual se incremento a 5 camas UCI cada 100.000 hab. en la presente crisis epidemiológica de Covid-19. Como antecedentes, se disponía con 78 camas de hospitalización cada 100.000 habitantes (SNS, 2019). En el país, el 69% del personal sanitario se encuentra concentrado a nivel hospitalario, y un 26% a nivel de centros de primer nivel de atención (SNS, 2019).

Tabla 5 – Centros de Salud en República Dominicana según nivel de atención - 2019

Nivel de Atención	Tipo de Establecimiento de Salud	Cantidad
Nivel Primario	Consultorios médicos	216
	Centros de zona	31
	Centros de Primer nivel	1,341
	Centros de atención primaria y diagnostico	64
	TOTAL	1,652
Nivel Complementario	Hospitales	184
	Centro de diagnóstico especializado	1
	TOTAL	185

Fuente: Elaboración propia en base Principales datos de Red pública de Servicios de Salud (SNS, 2019)

Tabla 6 – Cantidad de camas disponibles antes y durante la emergencia Covid-19

Área hospitalaria	Cantidad de camas antes del Covid-19	Cantidad de camas durante Covid-19
Hospitalización	7,852	6723
Unidad de cuidados intensivos (UCI)	317	518
TOTAL	8,169	7241

Fuente: Elaboración propia en base Principales datos de Red pública de Servicios de Salud (SNS, 2019) y en SNS(2020).

Tabla 7 – Cantidad de personal sanitario Sector Público cada 100.000 habitantes

Personal de salud	Cantidad del personal de salud x 100,000 Habitantes
Médicos/as	145
Enfermería	39
Auxiliares de enfermería	102

Fuente: Elaboración propia en base a Recursos humanos en cifras (SNS, 2019).

177Unos párrafos merecen en este contexto nacional epidémico de respuesta de los servicios de salud, estudiar como aún se encuentra invisibilizado que el Sistemas de Salud y el Estado dominicano acumulan cambios institucionales y organizacionales promovidos por organismos internacionales, actores económicos-financieros y el complejo político liberal que se demostraron iatrogénicos para la salud de la sociedad, colocando al sistema sanitario en una agenda de reforma regional basada en la teorización de pluralismo estructurado para expansión de mercados (des)regulados de coberturas financieras de salud (Basile, 2020e).

178Las oleadas de shock de reformas al Estado y en particular al sistema de salud dominicano comandados por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y la propia Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 20 años reconfiguraron los bienes públicos y colectivos y fragilizaron la ya débil situación del sistema sanitario dominicano (Basile, 2020c).

179En la respuesta a un ciclo epidémico de SARS-CoV-2 con tasas de ataque poblacional significativas en República Dominicana, primó un efecto de amnesia selectiva donde ningún actor sanitario quiso explicar las razones estructurantes de un sistema y sus servicios de salud con déficits crónicos en los establecimientos de salud en capacidad de respuesta a una sobredemanda epidémica, con frágiles capacidades de prevención y control de infecciones, con limitaciones en hospitalización y cuidado intensivo crítico, entre otros aspectos; y donde se decide implementar sólo shocks híbridos de arreglos institucionales mitigatorios dentro del sistema sanitario.

180Aunque no es objeto de estudio en el artículo, la estructuración de la propia reforma del sistema de salud y seguridad social dominicano tiene implicancias significativas del tipo de institucionalidad pública disponible tanto para la respuesta al SARS-CoV-2 como en la producción de salud colectiva y vivir bien. Dicho de otro modo, comprender los procesos de desciudadanización en salud por mercantilización y por desposesión que configuran perfiles epidemiológicas cada vez más polarizados y desiguales en el país (Basile, 2020e).

181La creación del sistema dominicano de seguridad social en 2001 (Ley 87-01, 2001), lleva adelante una copia exacta del modelo colombiano con el diseño de un mercado regulado de coberturas a través de aseguramiento em salud: se crean aseguradoras de riesgos de salud(ARS) vinculadas al sistema financiero con cobertura de asegurados contributivos, y una aseguradora subsidiada por fondos públicos llamada Seguro Nacional de Salud(SENASA) con acceso a través de prueba de medio(SIUBEN, sistema de empadronamiento de “pobres”) y un paquete mínimo de procedimientos y servicios(Plan Básico de Salud). Es un subsidio a la demanda que financia las coberturas del SENASA. Los asegurados privados de las ARS cuentan con PDSS (Plan de Servicios de Salud), con exclusiones y modalidades de cobertura según procedimiento y copagos. A partir del 2015 se da el paso a la separación de funciones con la descentralización, consolidando el proceso de autogestión de los servicios de salud de la red pública (gobernado por un ente autárquico llamado Servicio Nacional de Salud), similar al ciclo de reformas en Colombia, Chile, y otros casos (Basile, 2020e).

182Al igual que en Colombia, este proceso incluyo una triple reforma simultánea: a las Pensiones (con la creación de los fondos de capitalización individual conocidos como AFP), los seguros privados por empresa de riesgos laborales para los trabajadores formalizados y un sistema de salud basado en coberturas.

183Esta estructuración de la reforma del sistema de salud aunque tiene denodados intentos de múltiples autores y actores por “dominicanizarla” (Rathe, 2013), en realidad sencillamente estuvo y está basada con la importación de una teoría dominante definida como pluralismo estructurado (Lodoño y Frenk, 1997), que fue fundada en Chile con el desmantelamiento del Servicio Nacional de Salud en el año 1981 y la expansión del aseguramiento con la creación de las aseguradoras privadas de salud llamadas Isapres (Institutos de Salud Previsional) que pertenecen en su mayoría al sistema financiero y posteriormente mejorado en el caso de Colombia con la Ley 100 como caso emblemático de materialización de esta teorización (Almeida, 2002).

184Lo que plantea centralmente este enfoque liderado por Frenk y Londoño (1997) es una dinámica donde la reforma es el vehículo que debe permitir estructurar mercados plurales de coberturas con competencia regulada en la propia estructuración del sistema de salud y en el acceso a la atención sanitaria público/privada. Traducción: construir un mercado de coberturas sanitarias diferenciales a través de distintos seguros por estrato social, con paquetes de servicios diferenciales, y realizando una separación de funciones entre Estado y mercado abriendo la puerta a la intermediación y modulación financiera de aseguradoras, mercado de prestadores plurales en competencia y asociaciones público-privadas (Hernández, 2020).

185Este modelo conocido por varios autores como neoliberalismo sanitario (Hernández, 2020), su base fundante se encuentra en la separación de funciones:

• modulación — desarrollo del sistema; coordinación; diseño financiero; regulación; protección del consumidor;

• financiamiento;

• articulación — entre poblaciones y prestadores (representación, administración de riesgos y acceso); entre agencias financieras y prestadores de servicios (diseño de incentivos y beneficios, gestión de la calidad);

• provisión (público-privada).

186Lo interesante del proceso dominicano, es problematizar la dinámica de los actores sociales y sanitarios no tan sólo gubernamentales sino gremiales, de organizaciones de sociedad civil, académicos, entre otros; que asumieron los lineamientos de la reforma de seguridad social de corte estructural (Mesa Lago, 2004) casi como un único camino al que no se podía encontrar alternativas.

187El texto de Fulgencio Batista (2005), “Sistema Dominicano de Seguridad Social: el Rostro anhelado de la Protección Social”, describe la influencia crucial que tuvieron los organismos internacionales como el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) o la propia agencia cooperante USAID en el proceso de reforma. Pero también una multiplicidad de textos y publicaciones del clima de época en el país expresan como los propios actores participes y protagonistas de esta lo asumieron como natural e indiscutible.

188A partir de los noventa se realizan varios estudios en República Dominicana sobre las posibilidades de reforma del sistema de salud, en su mayoría con financiamientos y préstamos del BID, del Banco Mundial y de USAID, lo que impactó fuertemente en los rasgos principales de esta reforma más amplia de la seguridad social. Este tipo de apoyo técnico y financiero se encuentra expresado en los propios documentos: “Las reformas destinadas a aplicar los mecanismos de seguros contaron con el apoyo de proyectos del Banco en Belice, Bolivia, Colombia, Perú y República Dominicana, y en Jamaica y Trinidad y Tobago se financiaron estudios para evaluar su pertinencia” (BID, 2006).

189Otras autoras dominicanas denominaron a este proceso de reforma y direccionalidad de un modelo basado en la nueva protección social del gerenciamiento del riesgo social (Holzmann & Jorgensen, 2003) como “La reforma más importante del Siglo: La Seguridad Social” (Rathe, 2002):

“…. se promulgó la Ley No. 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Con dicha ley se hace realidad el marco regulatorio fundamental de la reforma más importante del siglo en la República Dominicana. En efecto, por primera vez, los dominicanos tendrán derecho a una pensión al momento de llegar a la vejez y estarán protegidos por un seguro obligatorio de salud… la reforma de la seguridad social es un hecho histórico sin precedentes, es la reforma social por excelencia y constituye la base para la construcción de una nueva sociedad…”.
Magdalena Rathe (2002)

190A su vez, esta reforma dominicana se encuentra alineada con la agenda global de cobertura universal de salud (CUS). Como señaló el liberal Kutzin, la CUS es “un conjunto de objetivos que persigue el sistema de salud”, y es “una dirección en vez de un destino” (Kutzin, 2013). Esa direccionalidad, implica transformar a la CUS en la plataforma del complejo político liberal para relanzar las reformas de mercados (des)regulados en los sistemas de salud y construir una nueva gramática discursiva líquida con una narrativa sombrilla donde todo cabe: bajo esta denominación incluso la expansión de las aseguradoras financieras y el sector privado.

191A este proceso general de reforma, también se le acopla el management care de los hospitales de autogestión complementario al subsidio a la demanda de los seguros. La autogestión hospitalaria (Artaza, 2008) sólo convirtió a los establecimientos sanitarios en empresas autosostenibles en competencia por venta de servicios o procedimientos a las aseguradoras, perdiendo toda capacidad de cuidado integral de salud en el modelo de atención y especialmente dejando su finalidad de bienes públicos al servicio de la protección de la sociedad.

192Un segundo elemento significativo es que ante la ausencia o falta de capacidades y/o de disponibilidad de ciertos servicios (especializados) en el sector público, se realiza una operación de transferencia de fondos públicos a pagar una compleja trama de actores privados lucrativos y financieros. Con la excusa sistemática de no crear las condiciones de soberanía sanitaria (Basile, 2018), es decir, de maximizar capacidades incluso de nuevos servicios públicos del sistema sanitario que se mantiene fragilizado crónicamente.

193Según Laurell (2013) la mayoría de los países en esta corriente de reformas desfinanciaron sistemáticamente sus sistemas y servicios de atención sanitaria y programas de salud pública, con un espiral de deterioro, ineficacia, ineficiencia, pérdida de capacidades que se transforma en una profecía autocumplida: el Estado y la provisión pública de servicios no sirve ni responde a las necesidades colectivas de la población.

194En definitiva, ante este escenario resultante del tsunami de reformas al Estado y al sistema de salud dominicano, las familias y grupos sociales (incluso de bajos ingresos) al quedar expuestas a una salud pública vertical de baja calidad y respuesta, migran a comprar servicios privados de pago de bolsillo muchas veces de baja calidad, pagan sus procedimientos y tratamientos a través de colectas familiares o ventas de sus bienes, compran la medicación e insumos, entre otras graves problemas de la salud colectiva en el país.

195Esta breve reseña permite entonces identificar un conjunto de eslabones críticos durante la respuesta a la epidemia de SARS-CoV-2 de carácter sistémico que ya reproducía el propio sistema de salud dominicano:

• Las dificultades inherentes a la coordinación y especialmente a abordajes integrales al Covid-19 con una reforma que reproduce molecularmente separación de funciones, es decir fragmentación, segmentación, respuestas estratificadas y desiguales por tipo de cobertura como matriz estructurante del sistema de salud dominicano. Es decir, una institucionalidad pública fragmentada por los propios mandatos del Estado (marco jurídico), que asiste con algunos servicios pero que respalda respuestas y relaciones desiguales en la sociedad y con burocracias profesionales weberianas actuando de acuerdo con su fragmento de actuación funcional-institucional: Consejo Nacional de Seguridad Social, Servicio Nacional de Salud, Ministerio de Salud Pública, SENASA, SISALRIL, otros.

• El mercado de coberturas de salud, administrado por las aseguradoras de riesgo de salud, logran una acumulación extraordinaria de capital acelerado en epidemia a partir que la sociedad dominicana durante seis meses casi no demanda servicios a sus aseguradores privados, junto con la alta rentabilidad de planes complementarios desregulados. Además de recibir financiamiento público para cubrir pruebas diagnósticas, y frente a otros riesgos de gestión de la emergencia sanitaria de Covid-19 que fueron absorbidos por el Estado tal como expresa el lobbysta Báez: “para salvaguardar la sostenibilidad financiera de las aseguradoras”.

• El subsidio cruzado del Estado a los proveedores de servicios privados de salud (clínicas, sanatorios y laboratorios de especialidad diagnóstica) para equipamiento en la atención especializada y en capacidades diagnósticas de Covid-19, que funcionaron como asociaciones público-privadas de carácter permanente.

• El deterioro en las condiciones de trabajo en salud, con el pluriempleo sanitario, que abrevan a una baja capacidad institucional en prevención y control de infecciones en los establecimientos.

196La reforma operada por organismos y tecnocracias de la salud global liberal (Basile, 2018), implica también enfrentar aún adversidades que persisten en actores políticos, sociales (ONGs, Fundaciones, etc) y académicos del campo de salud pública dominicana que continúan abrevando a la propia reforma, o a tesis eurocéntricas de cambios en los sistemas sanitarios al estilo Beverige o esquemas de socialdemocracia europea en una retrotopía de Estados de Bienestar. O bien, articulando propuestas de más arreglos institucionales a una “reforma de la reforma” a partir de una autocensura marcada de no plantearse otros horizontes emancipatorios (Ej: la idealización de la APS, o la participación comunitaria en salud, otros).

197Desde su conformación hasta el presente, los sistemas de salud de América Latina y el Caribe hicieron su base de estructuración en una pretendida homogeneidad para mantener y alentar los intereses del desarrollo nacional y/o promover la expansión de bienes de mercado en la atención sanitaria.

198Frente a estas tesis, existe la necesidad de descolonizar(nos) de estas teorías y políticas sobre los sistemas de salud en el siglo XXI. Continúa siendo una deuda pendiente y una gran encrucijada nacional en República Dominicana como asimismo extensible para toda Latinoamérica y el Caribe (Basile, 2020f).

199La gran capacidad de innovación y transformación en un rediseño de las relaciones entre Sociedad y Estado es donde se ubica el punto de partida para repensar este eslabón crítico de Sistemas de Salud en el siglo XXI. La transformación del aparato administrativo del Estado dominicano para tornarlo más democrático, intercultural, eficiente, eficaz y orientado a la sociedad es una demanda universal (De Sousa Santos, 2010). Ahora la respuesta a esta demanda está condicionada tanto por el enfoque teórico que guía este cambio, como por las opciones de acción política adoptadas y por la capacidad técnica de los gobiernos para implementar las estrategias enunciadas y/o elaboradas. También en la capacidad técnico-político de los movimientos sociales y sociedad civil que muchas veces promueven resultados finales de solucionitis enunciativa pero que tienen severas dificultadas de lograr abordar realmente problemas complejos semiestructurados (Matus, 1987).

200Quizás la teorización sobre refundación de los Sistemas de Salud configura un nuevo punto de partida para estos desafíos (Basile, 2021). Implica cambiar las coordenadas de la geopolítica del conocimiento sanitario que se arrastran en la academia y en la sociedad. Conocer desde el Sur, para refundar desde el Sur. Conocer las especificidades e implicaciones geopolíticas de poder y de un nuevo conocimiento sobre los Sistemas de Salud desde nuestro Sur demarca la necesidad de un horizonte epistémico y de acción política innovado.

201Asumiendo que los procesos de transformación de la esfera pública incluyendo a Sistemas de Salud, son procesos transicionales. Comenzar a construir procesos nuevos, implica la potencialidad y posibilidad de procesos inacabados, complejos, en permanente transición, movimiento y cambio. Asumir el carácter transicional de las políticas, estrategias y cambios para una refundación implica todo un desafío de formación crítica y acción político-sanitaria que sin duda se anidan en las capacidades de la sociedad dominicana.

A modo de conclusiones finales

202República Dominicana, desde su especificidad insular del Gran Caribe y periférica en el sistema mundo contemporáneo (Dussel. 2004), tuvo un tránsito de la epidemia del SARS-CoV-2 durante el año 2020 marcado por las particularidades y complejidades enunciadas, pero con un impacto comparado largamente diferente a otras epidemias en América Latina y el Caribe, o del Norte global. La mayoría de los pronósticos e hipótesis anunciadas en el país se encuentran demostradas como falsas al cierre de este primer año epidémico. Su revisión sistemática quizás ayude a salir de la reproducción de un modelaje de matriz única, simplificada y universal donde las predicciones reduccionistas reemplazaron a un conocimiento sanitario complejo, contingente y multidimensional (Morin y Ruiz, 2005).

203El diseño del proceso de gobierno de la gestión y respuesta a la emergencia del SARS-CoV-2 en República Dominicana de forma comparada con la región del Caribe debe seguir siendo estudiada por un largo tiempo, todas las aproximaciones son provisionales, especialmente por las características intrínsecas que este artículo describe en cuanto a los eslabones críticos concatenados y articulados de determinaciones internacionales en una geopolítica sanitaria de dependencia y adversidades en una territorialidad periférica, en la implantación de microbiologización e individualización conductista del riesgo con el sobreprotagonismo de esta nueva profesión tecnocrática de los expertos, la preeminencia de una salud pública enfermológica de Estado, la transferencia de responsabilidades y protocolos de infecciones clínicas a la vida de la sociedad, conjuntamente con una hibridación de arreglos institucionales rápidos en el sistema sanitario, y una creciente militarización y punitivismo en el campo de la salud colectiva, las emergencias y la vida misma.

204Estudiar y observar en profundidad las enunciaciones, prácticas e intervenciones de los expertos por etapas y apariciones públicas tanto de lobbystas como actores sanitarios en el ciclo epidémico dominicano, es un trabajo de investigación aplicada a profundizar especialmente por los potenciales aprendizajes en el diseño, gestión, evaluación de respuestas a emergencias de salud pública en el país.

205La caracterización de la respuesta a la emergencia sanitaria del SARS-CoV-2 implica describir contenidos tan empíricos, experimentales, individualizantes, higienizantes, biomedicalizados, microbiologizados, totalizantes, adultocentrados, excepcionalmente securitizados y dualmente explicados por expertos y desarrollados desde una creciente culpabilización a la sociedad; que fueron transformando lo excepcional y la era del miedo en una nueva norma sanitaria. Generando nuevas gramáticas, praxis e intervenciones que podrían ser adaptadas a múltiples nuevos contextos, poblaciones, momentos y particularidades en un horizonte futuro. Es un peligro no ver el peligro de huellas que dejan marcas para otras crisis y emergencias.

206Es importante continuar investigando en el Caribe las implicaciones de este movimiento expansivo y preguntarse si solo son conceptos nacidos de mandatos globales para limitar la propagación transfronteriza de enfermedades infecciosas epidémicas como amenazas de seguridad nacional para el Norte global y que precedentes plantea normalizar estas intervenciones de seguridad, guberbiologización y control poblacional en el campo de la salud colectiva para el Sur global.

207Asimismo, en términos de una descripción epidemiológica clásica, República Dominicana atravesó una epidemia particular durante el 2020 con desiguales impactos por provincias, ciudades, territorios y territorialidades atravesadas por inequidades por clase social, étnico-racial y de género que aún se dispone de escasa información y conocimiento epidemiológico crítico. A nivel nacional, sobre el primer cuatrimestre de la epidemia hay un agujero de desconocimiento sobre el monitoreo del proceso de salud-enfermedad del SARS-CoV-2 en la sociedad dominicana que nunca podría ser considerado como línea de base desde donde comparar periodos sucesivos. Sin embargo, los indicadores de resultados comparados anuales muestran diferencias significativas con América Latina y el Caribe: la tasa de mortalidad de Covid-19 en República Dominicana refleja una muy marcada menor proporción de defunciones por habitantes que una larga lista de países de la región: México, Perú, Argentina, Panamá, Brasil, Puerto Rico, Ecuador, Chile, Bolivia, Colombia, Honduras y continúa. A nivel país, la identificación de sobremortalidad por Covid-19 en especial en rangos de edad mayores de 65, comparados con anteriores ciclos anuales de enfermedades respiratorias parece indicar cambios en las proporciones en defunciones por neumonías, aunque es necesario una revisión pormenorizada de este posible salto.

208Abordar los eslabones críticos del SARS-CoV-2 implica una labor de resignificar las teorías y políticas sobre los estudios de Sistemas de Salud para América Latina y el Caribe, y particularmente marca una necesidad en República Dominicana de revisión crítica de la reforma sanitaria basada en pluralismo estructurado vigente y las tesis reactualizadas de las teorías del desarrollo en salud. En general, ambas tesis responden a la tipología de estudio y clasificación de los modelos de protección social y sistemas de salud que continúa siendo eurocéntrica y liberal en las universidades, escuelas de salud pública y centros de estudios. Se continúa repitiendo una tipología de: modelo liberal residual anglosajón, modelo bismarkiano de seguro social atado al empleo y modelo Beveridge de acceso universal, tres modelos teóricos desarrollados por el Norte global para categorizar la cuestión social en el capitalismo central que continúan siendo utilizados para pensar procesos de reforma en la región caribeña. O bien, atravesados actualmente con las tesis del gerenciamiento del riesgo social y el pluralismo estructurado sanitario del Banco Mundial y la OPS.

209Abrir un ejercicio de descolonización implica abrir un giro decolonial (Maldonado Torres, 2008) de estas teorías y políticas sobre los sistemas de salud siendo aún un trabajo académico y popular en progreso para República Dominicana. Reconocer capacidades de reingeniería y nuevas arquitecturas institucionales-organizacionales que fundamenten una refundación de la esfera pública sanitaria integral e universal, en este caso el proceso de refundación de un sistema de salud dominicano pensado para enfrentar los desafíos epidemiológicos, socioambientales e inequidades sanitarias particulares del país en el siglo XXI.

210La única forma de terminar con una arquitectura de gobierno de la respuesta a una emergencia de salud pública como el SARS-CoV-2 es construyendo otra más pública, relacional, polifónica, intercultural y compleja (Almeida-Filho, 2006). El concepto de soberanía sanitaria regional aparece como dinamizador de una innovada amalgama de tramas epistemológicas entre el pensamiento crítico latinoamericano expresado en la nueva corriente de la Salud desde el Sur (Basile, 2018) y la larga tradición de la medicina social y salud colectiva del siglo XX (Iriart et al., 2002); siendo una contribución que apuesta a fortalecer la ciencia crítica en salud en República Dominicana como aporte estratégico a la autonomía regional del Gran Caribe.