- 1 Nous considérons que l’entrée et la circulation dans le parcours de soin se font grâce à une myria (...)
- 2 Il s’agit notamment des Cada (centre d’accueil pour demandeurs d’asile), des CAO (centre d’accueil (...)
1Cet article revient sur les actions menées pour permettre, penser, voire inventer, les modalités d’une prise en charge médicale et sociale1 à destination des demandeurs d’asile installés en milieu rural breton. Comme toutes les autres régions françaises, la Bretagne a connu un régime d’ouvertures et de fermetures des différents types d’hébergement2 pour les personnes demandeuses d’asile ou déboutées de l’asile, notamment depuis la destruction des camps de Calais et des campements de rue parisiens qui a été suivi d’une décision de « disperser » ces migrants sur le territoire national [Gardesse et Lelevrier 2020 ; Berthomière et al. 2020]. À partir du printemps 2017, le rythme de ces ouvertures et fermetures a mis à l’épreuve les professionnels de santé et du social.
Capacité des centres d’hébergement en Bretagne (novembre 2017), mise en relation avec l’accessibilité aux soins et l’attractivité territoriale.
Conception : A.-C. Hoyez. Réalisation M. Tanguy-Mignot et A. Lepetit. Sources : Le Dispositif (anonymisé) pour les données sur l’hébergement. Typologie d’après G. Chevillard et J. Mousquès, 2018 « Accessibilité aux soins et attractivité territoriale : proposition d’une typologie des territoires de vie français », Cybergeo 873 (<https://journals.openedition.org/cybergeo/29737>).
- 3 Les « migrants primo-arrivants » sont les personnes majeures arrivées en France depuis moins de do (...)
2Nous interrogeons donc ce qui s’est joué entre la logique de dispersion nationale des demandeurs d’asile prônée par l’État, la démarche de soins et d’aide des professionnels du médico-social et celle des bénévoles locaux. L’article s’appuie sur une partie des recherches menées dans le cadre du projet ANR Migsan (2016-2020), qui porte sur les inégalités sociales, et plus particulièrement dans le domaine de la santé, par le prisme de l’accès aux soins des migrants primo-arrivants3 récemment arrivés en France. Nous étudions leurs expériences de la maladie, leurs trajectoires migratoires. La recherche s’organise autour d’une collaboration entre les professionnels de la santé et du social qui les accompagnent et des chercheuses en sciences sociales (géographie et sociologie). Si les terrains d’enquête se situent principalement dans cinq métropoles (Caen, Nantes, Poitiers, Rennes et Strasbourg) et dans leurs régions administratives, cet article porte exclusivement sur le cas breton.
3Ce texte aborde la question de la coordination et de la territorialisation des soins telle qu’elle est posée par la géographie de la santé [Eliot et al. 2017 ; Fleuret 2016], et plus particulièrement la géographie sociale de la santé qui s’intéresse aux populations migrantes et à celles qui les accueillent [Siffert 2020 ; Hoyez et al. 2019 ; Gasquet-Blanchard et al., à paraître]. L’accès aux soins des migrants se caractérise, en effet, par des processus inégalitaires résultant de discriminations directes ou indirectes [Carde 2006, 2007 ; Cognet et al. 2012a, 2012b ; Gabarro 2012, 2018] et de procédures administratives qui différencient, marginalisent voire excluent les personnes d’origine étrangère – ou considérées comme telles – et la persistance de représentations négatives dans la population générale mais aussi chez les soignants. Si la majorité des travaux sur ces questions repose sur l’analyse de situations en milieu urbain, notre recherche porte sur la prise en charge des demandeurs d’asile en milieu rural. Comment s’y organisent l’accueil et l’orientation de ces personnes dans le domaine des soins ? Quelles en sont les répercussions sur l’évolution des métiers du médical et du social ? Quelle place prennent les bénévoles, majoritaires sur le terrain, et quel rôle jouent-ils dans l’accompagnement des personnes vers les soins au sein de ces territoires ?
4Les analyses présentées dans cet article résultent des observations menées auprès des professionnels de la santé et du social – en action et dans l’urgence – entre 2016 et 2018 dans un réseau de soins régional spécialisé dans les publics précaires (« le Réseau ») avec un dispositif de coordination tourné vers la coordination des parcours de soins et des parcours sociaux des demandeurs d’asile (« le Dispositif »). Dans une perspective de recherche collaborative, l’équipe de sciences sociales travaille avec le Réseau (partage de données, d’informations, rédaction de rapports) et sur le Réseau (approche de type ethnographique sur la façon dont ces professionnels s’organisent en interne et en externe).
5La méthodologie utilisée combine deux approches. L’une, qualitative, s’appuie sur des entretiens formels et informels réalisés avec trois des responsables du Dispositif, avec quatre médecins coordinateurs du Réseau, l’observation de quatre réunions d’équipe et une restitution de la recherche auprès du Réseau sous forme de quatre réunions. L’autre, plus quantitative, repose sur une analyse des données sur le parc d’hébergement proposé par les services de l’État en Bretagne, mise en lien avec différents indicateurs d’accès aux soins et sociaux et économiques. Cette approche plurielle permet de cerner les enjeux auxquels sont confrontés les chercheuses en sciences sociales et les professionnels.
- 4 Voir F. Sauvagnargues, « Travail social et problématique de l’asile », Plein droit n°18‑19, 1992, (...)
6L’article est organisé en trois parties. La première présente une description de l’organisation des missions des professionnels de la santé et du social en milieu rural, notamment dans leurs relations avec les institutions et les décideurs locaux. La deuxième porte sur les conditions de l’exercice professionnel des travailleurs sociaux. Enfin, dans la troisième, nous analyserons la perception qu’ont les soignants de leur mission, exercée dans un contexte de « gestion quotidienne du provisoire »4 où la garantie d’accès et de suivi des situations médicales est problématique.
7De nombreux travaux sur l’accès aux soins des migrants en France soulignent la prégnance des politiques migratoires dans les politiques de santé (avec des logiques de tris qui mettent à mal l’universalité des soins) [Fassin et Lézé 2013 ; Izambert 2019], tout en rappelant l’importance des bricolages ou arrangements pour assurer l’accès aux soins en s’appuyant sur des ressources locales [Hoyez 2011 ; d’Halluin et Hoyez 2012].
8En 2016-2017, le ministère de l’Intérieur décide de faire évacuer les camps de Calais et de Paris et de répartir les personnes dans tout le territoire français métropolitain. Aussi, les préfectures de région, chargées de la mise en œuvre de cette dispersion, décident d’impliquer les agences régionales de santé (ARS) dans l’accueil de populations considérées comme vulnérables. Cette organisation prendra des formes différentes d’un territoire à l’autre, les ARS mobilisant les acteurs de la santé qu’ils identifient comme les plus pertinents. Par ailleurs, il existe une grande disparité des dispositifs en place à destination de ces personnes [Hoyez op. cit.; d’Halluin et Hoyez op. cit.].
- 5 Ce Dispositif existe uniquement en Bretagne. Sa création relève de la mise en réseaux d’acteurs de (...)
- 6 Nous le verrons, les moyens financiers ont néanmoins accompagné les actions.
9L’ARS Bretagne mobilise le Dispositif existant dans sa région, qu’elle finance depuis 2011. Basé à Rennes, et fort d’un réseau de partenaires médicaux et sociaux dans les quatre départements bretons, le Dispositif est unique en France5 et les professionnels qui le constituent estiment être légitimes sur ce terrain. Cependant, la procédure, dans son ensemble, pose question car la saisine dont le Dispositif fait l’objet peut aussi être lue comme une injonction politique contradictoire avec leur mission de soin : elle provient, en effet, du ministère de l’Intérieur. Les acteurs médicaux et sociaux du Dispositif se retrouvent dans une situation paradoxale. D’une part, ils risquent d’occuper une position de « suiveurs » des politiques migratoires que, globalement, ils ne cautionnent pas. D’autre part, ils sont missionnés pour coordonner l’accès aux soins sans consignes précises vis-à-vis de la situation d’urgence mais sans autonomie non plus vis-à-vis des tutelles administratives de santé, impliquées par la place Beauvau6. À cet étau, s’ajoute un problème de communication entre les mondes institutionnels concernés. En effet, du côté de la Préfecture, les informations concernant les ouvertures comme les fermetures de lieux et le nombre de places d’hébergement ne sont transmises à l’ARS que du jour au lendemain. Autant dire que cela pose un problème de fonctionnement majeur à un réseau de professionnels qui a, par ailleurs, des activités planifiées. Du côté des médecins, les consultations posent un problème déontologique. En effet, c’est l’état de santé des demandeurs d’asile qui conditionne l’attribution d’une place en hébergement. Voués au secret professionnel, les praticiens ne peuvent pas communiquer ce type d’informations aux préfectures et aux opérateurs (associations gestionnaires des lieux d’hébergement) pour appuyer des demandes en milieu urbain, milieu qui compte le plus d’établissements de santé. Enfin, les opérateurs, parfois installés récemment sur les territoires et n’étant pas inscrits dans les réseaux sociaux ou médicaux peinent à mettre en place l’accueil.
10L’accompagnement des relocalisations des demandeurs d’asile par des soignants a pu être compris comme une injonction politique. Ces sollicitations institutionnelles sont pressantes et parfois qualifiées d’« exagérées ». C’est, par exemple, des préfets qui exigent la présence de médecins à la descente des bus lors d’installation de tentes sanitaires de la Croix-Rouge. Réitérées pendant plusieurs mois, elles ont conduit une partie des professionnels mobilisés à se sentir instrumentalisés, poussés à opérer des tris entre situations médicales et administratives. L’observation des rythmes d’ouverture et de fermeture de ces lieux d’hébergement entre 2016 et 2018 permet de comprendre leur agacement voire leur découragement.
- 7 Sont désignées comme « dublinées » les personnes dont la demande d’asile fait l’objet d’une procéd (...)
- 8 Le taux d’encadrement varie d’un poste équivalent temps plein (ETP) pour quinze, voire dix, person (...)
11Le démantèlement des camps de Calais et Paris s’est traduit par la relocalisation des personnes migrantes dans tout le territoire national. Nous avons suivi, pendant cette période, le rythme des ouvertures et des fermetures des centres d’hébergement en Bretagne grâce à notre partenariat avec le Dispositif. Cela permet de collecter des données sur les types d’hébergement et d’accompagnements : juridique, administratif, médical et scolaire, le cas échéant, par les travailleurs sociaux en Cada, à la responsabilité du respect de l’assignation à résidence pour les personnes « dublinées »7 par les accompagnateurs en Prahda et la grande variabilité des taux d’encadrement de l’accompagnement social proposé8.
12Les deux recensements à notre disposition ont permis de mettre en évidence une évolution importante du nombre d’hébergements en six mois. Le premier recensement (mai 2017) nous permet d’observer que les centres d’hébergement étaient plus nombreux et plus variés dans les principales villes de Bretagne (Rennes, Vannes, Lorient, Quimper, Brest et Saint-Brieuc). Le deuxième recensement (novembre de la même année) montre l’apparition de différents types de centres d’hébergement dans les petites et moyennes villes situées en milieu rural notamment dans les Côtes-d’Armor (autour de Rostrenen), dans le sud de l’Ille-et-Vilaine (autour de Martigné-Ferchaud et Redon) ainsi qu’au nord-est du Morbihan (autour de Guer-Coëtquidan).
- 9 En mai, il y a des hébergements dans 53 communes et en novembre dans 87 (soit une augmentation de (...)
13De plus, sur la base de ces deux recensements, l’évolution tend à montrer une dispersion des centres d’hébergements en Bretagne9, principalement dans les villes moyennes et petites.
14Si l’on regarde plus précisément le recensement des ouvertures et fermetures des CAO (dont les données offrent plus d’étapes chronologiques) et leurs capacités d’accueil, on peut distinguer des logiques de répartition territoriale variant rapidement. En mars 2017, ces centres se situent presque exclusivement « aux limites » de la Bretagne (sur les littoraux et à l’est de l’Ille-et-Vilaine). Ensuite, en avril, huit ferment (notamment sur le littoral nord) et six ouvrent (un en centre Bretagne, trois vers Vannes et deux en Ille-et-Vilaine). En mai, treize ferment (notamment sur le littoral sud et nord) et quatre ouvrent dans le centre Bretagne ainsi que dans la région de Saint-Malo et Dinan. Cette tendance se poursuit entre mai et août, mais s’accélère entre août et novembre 2017 où il y a un grand nombre de fermetures de centre d’accueil et d’orientation. Enfin, au dernier recensement de juillet 2018, il n’en reste que huit en Bretagne, surtout dans les villes moyennes et grandes (deux à Brest, un à Lannion, à Saint-Brieuc, à Dinan, à Rennes, à Vannes et à Lorient).
15Le recensement de ces centres montre un rythme très soutenu d’ouvertures et fermetures qui a particulièrement impliqué les petites et moyennes villes. Cela a provoqué une dispersion des moyens humains et financiers consacrés à l’accueil des demandeurs d’asile et un éclatement de la mobilisation locale au risque de mener des actions à géométrie variable.
- 10 La notion de « désert médical » en géographie de la santé émerge aujourd’hui comme une notion à dé (...)
- 11 La moyenne française est de neuf médecins généralistes pour 10 000 habitants (contre 9,3 en Bretag (...)
16Pour finir, le tour d’horizon de ces recensements, nous avons analysé les différents indicateurs d’accessibilité aux soins, susceptibles de révéler les « déserts médicaux »10 à l’échelle de la Bretagne11. Les données montrent une situation contrastée entre territoires urbains et ruraux (notamment à la défaveur du centre Bretagne). Globalement, hormis quelques exceptions (au nord-ouest de Quimper, au sud-est et au sud de Rennes), l’implantation des centres d’hébergements correspond globalement avec celle des médecins généralistes. On pourrait donc penser qu’il est possible pour les personnes accueillies dans des lieux d’accéder aux soins. Or, la présence et la proximité d’une offre médicale ne signifient pas qu’une population peut consulter. En effet, les médecins n’accueillent pas forcément de nouveaux patients tandis que des difficultés supplémentaires s’ajoutent pour les populations migrantes : acceptation ou non de la consultation avec interprète, réticences à recevoir un patient au profil considéré comme atypique…
17Aussi, nous nous sommes penchés sur les indicateurs et la typologie de l'accessibilité aux soins et de l'attractivité territoriale mis en place par Guillaume Chevillard et Julien Mousquès [2018]. Leur démarche permet de prendre en compte la spécificité des espaces de vie des populations sans distinguer a priori les espaces urbains de ceux ruraux. Elle s’appuie sur un zonage conçu récemment (le territoire de vie), jusqu’alors peu utilisé, pour mieux décrire la spécificité des espaces de vie des populations (dynamique de mobilités notamment). Ceci permet de dépasser les typologies socio-sanitaires qualifiant à la fois l’offre et les besoins de soins et de prendre en compte l’attractivité des territoires (notamment pour l’installation des professions libérales médicales), afin de compléter la description des dynamiques territoriales à l’œuvre.
18La carte représente l’indicateur d’accessibilité aux soins et d’attractivité territoriale de G. Chevillard et J. Mousquès ainsi que leur typologie pour la région Bretagne. En cercles proportionnels transparents, nous avons laissé une trace des capacités d’hébergement, ce qui permet d’analyser l’indicateur au regard d’une information complémentaire. Les centres d’hébergement ouverts en mai 2017 se situent principalement dans les villes hétérogènes socio-économiquement et bien dotées en offre de soins ainsi que dans les villes et les couronnes périurbaines favorisées. En novembre 2017, le chapelet de lieux d’hébergement nouveaux se trouve dans les territoires de vie de type périurbain avec une moindre accessibilité aux soins ainsi que dans les marges rurales, peu attractives et aux populations fragiles. Faire appel à cet indice permet de rendre compte de l’inadéquation entre l’accueil des demandeurs et l’offre de soin. En effet, les centres d’hébergement sont surtout dans des territoires où elle fait défaut.
19On peut donc interroger de nouveau la notion de « solidarité territoriale », évoquée par les politiques nationales selon lesquelles tout le territoire national doit prendre en charge les arrivées des demandeurs d'asile. L’analyse de la situation bretonne montre que les territoires qui en ont le plus accueillis se révèlent être aussi les plus marqués par des difficultés socio-économiques. Ce contexte explique certainement la complexité que représente une coordination interinstitutionnelle autour des soins dans des zones, où même pour la population générale se soigner pose des difficultés.
20Les professionnels du Dispositif ont dû mettre en place une coordination interinstitutionnelle dans un contexte d’urgence et de gestion du provisoire « par nécessité » et contraints d’inventer et de créer des collaborations à l’échelle locale. Les acteurs ont eux-mêmes organisé des réseaux autour d’une planification territoriale. Le cœur du Dispositif repose sur un médecin, une coordinatrice et une secrétaire : il s’appuie sur un centre médical, à Rennes, et sur quatre médecins coordinateurs (un par département) qui prennent le relais sur le terrain, assurent les consultations et sont en réseaux avec des confrères libéraux, des centres d’examen et autres lieux de soins publics et privés. Dans ce contexte d’urgence, le Dispositif a aussi mené des actions mobiles, en organisant la venue, dans des territoires où les liens entre secteur médical et social étaient ténus, d’une équipe pluridisciplinaire pour faire circuler de l’information localement auprès d’acteurs-clés, voire de « recruter » des collègues pour le Dispositif. En somme, ils ont organisé « de façon spécifique » la chaîne de soin dite de « droit commun » pour que les demandeurs d’asile puissent avoir accès aux soins.
21Outre ces actions, nous avons relevé d’autres initiatives locales menées par des professionnels de santé et du social. Certains se mobilisent parfois avant même que le Dispositif ait organisé la coordination avec les mairies en sollicitant les généralistes de leur commune. Les acteurs médicaux ou sociaux organisés autour de logiques de réseaux informels sont intervenus ponctuellement sur tout le territoire régional en mettant à profit des liens professionnels et interpersonnels déjà existants ou en suscitant la création localement de réseaux interdisciplinaires. Quatorze de ces initiatives ont fait l’objet d’une coordination avec le Dispositif, sous le mode d’un « branchement ». Dans un des centres d’hébergement, ouvert en 2017 (un centre de loisir non utilisé en hiver, en zone rurale de bord de mer), l’équipe rennaise du Dispositif n’avait aucun contact pour coordonner l’accès aux soins des personnes hébergées. Elle a donc mis en place une organisation « en direct », décrite de cette façon par la coordinatrice :
Il fallait qu’on contacte des professionnels de santé. Comme c’était en milieu rural, on avait à la fois le centre hospitalier le plus proche, on avait un contact d’un médecin au niveau des urgences, on a fait vraiment le lien avec lui. Autrement, c’était en médecine générale, c’était de l’information auprès des cabinets libéraux de médecine générale qui étaient autour du lieu d’hébergement. On expliquait le contexte, on donnait de l’information sur comment prendre en charge ce public-là. On donnait des outils, on expliquait pour l’interprétariat. On leur proposait, pour les personnes qui n’avaient pas encore leurs droits de santé ouverts – c’était la grosse problématique d’accès aux soins, les personnes qui arrivaient dans les hébergements n’avaient en général pas de droits ouverts – toute une organisation financière où on pouvait rembourser les médecins pour des consultations avant les droits de santé ouverts. On fournissait l’interprétariat. Il y a eu une information et une négociation avec les professionnels de santé en libéral pour dire : « est-ce que vous pouvez accepter de recevoir ces publics sans droits, non francophones et, en contrepartie, on vous finance la consultation et on vous fournit de l’interprétariat par téléphone ? » Donc, il y a eu l’organisation de consultations en cabinet de ville autour des lieux. [Coordinatrice du Réseau, avril 2018]
22Cet extrait d’entretien illustre, à lui seul, la complexité de la mise en œuvre des actions du Dispositif à l’épreuve du terrain. Il y a d’abord les conditions de la prise de contact à partir des réseaux professionnels ; notamment, ici, en santé, dans les murs de l’hôpital mais aussi hors-les-murs. Ensuite, il faut organiser le suivi sur mesure des personnes tout en respectant un cadre formel et prendre en compte le niveau d’information, les difficultés spécifiques au terrain et à l’exercice professionnel et trouver le moyen pour déclencher une couverture financière adaptée.
23Enfin, la coordinatrice expose aussi les différentes solutions imaginées avant que le médecin s’inscrive dans le réseau : la question de l’interprétariat, la connaissance du droit d’asile, et de « ce public-là » (autrement dit l’image qu’ont les professionnels de santé des populations migrantes).
24Cet extrait permet également de mesurer à quel point, en Bretagne, l’accueil de ces personnes se déroule un contexte a priori très favorable avec un réseau de coordination médical et social spécialisé dans les publics migrants préexistant et opérationnel, doté de moyens financiers, de ressources humaines (notamment pour l’interprétariat). En outre, le périmètre régional n’a pas changé lors de la réforme territoriale de 2015. Mais, malgré tout, ce contexte est marqué par de nombreux dysfonctionnements : l’information ne circule pas, ou mal, ou de façon aléatoire, car l’urgence dérégule le travail routinier et les professionnels doivent apprendre à travailler ensemble rapidement. Quand le Dispositif reçoit une information sur une ouverture de centre, il contacte un médecin de son réseau, pour qu’il puisse à son tour contacter ses confrères et les partenaires présents avec parfois des recrutements par « effet boule de neige ».
25Tout au long de la période d’étude, nous avons pu observer une farouche volonté de mettre en œuvre une coordination et des actions, rythmées par les accélérations liées aux urgences de terrain. Le Dispositif a dû surmonter des difficultés en milieu rural où il n’y avait aucun contact, contact qu’il a fallu établir en même temps que l’arrivée des personnes. Cependant, la forte interconnaissance a facilité rapidement la mise en relation des professionnels.
26Après avoir présenté le cadre institutionnel et pratique dans lequel évoluent les professionnels de la santé, nous allons revenir sur la façon dont a été organisé l’accompagnement social autour des soins des personnes migrantes dans les territoires ruraux.
- 12 Voir l’ouvrage dirigé C. Bougeard et F. Prigent [2016] sur les portraits de groupe en Bretagne, no (...)
27Ces territoires et les petites villes de Bretagne, comme dans d’autres régions françaises, ont accueilli, souvent pour la première fois, des demandeurs d’asile [Gourdeau 2019 ; Gerbier-Aublanc 2018 ; Gerbier-Aublanc et Masson-Diez 2019 ; Berthomière et al. 2020]. Par ailleurs, ils connaissent un déficit chronique de présence médicale et d’accompagnement social. La Bretagne bénéfice d’un dynamisme associatif (et caritatif) établi de longue date et dans différents domaines : protection de l’environnement, loisirs, culture, éducation ou encore solidarités12. L’observation de l’organisation des réseaux autour de la santé et du social nous amène à souligner tant la portée « créative » – qui anime les acteurs de terrain – que la fragilité de leurs actions non pérennes et discontinues, malgré eux. Nous remarquons aussi des processus d’inégalités socio-spatiales. En effet, la densité et la diversité des initiatives sont inégalement réparties en Bretagne et l’accès aux soins est limité aux structures locales à cause des problèmes de mobilité.
28L’accompagnement par les travailleurs sociaux est crucial pour la coordination, car ils sont directement en lien avec les demandeurs d’asile dans les structures d’hébergement, d’autant que ces professionnels sont rares dans les territoires ruraux. Leur intervention pendant cette période a révélé un ensemble d’enjeux pour la pratique de terrain. En effet, il a fallu rapidement organiser les arrivées, en répartissant les personnes dans une grande diversité de structures (le Cada étant le dispositif le plus encadrant, le Prahda le moins) et recruter. Aussi, les professionnels du dispositif régional ont-ils assisté à l’arrivée de « nouveaux » travailleurs sociaux. La plupart n’ont pas d’expérience de prise en charge des demandeurs d’asile et ont exercé dans des villes non marquées par la migration. Ils sont novices dans le métier et sans liens avec le réseau des partenaires sociaux locaux. Enfin, ils sont confrontés à un nouvel environnement professionnel et géographique. D’ailleurs, la plupart sont repartis dans leur région d’origine à la fin de leur contrat.
- 13 Dans le meilleur des cas, cette situation de mobilité professionnelle aura permis au dispositif ré (...)
29L’urgence de la situation a fortement joué sur les procédures de recrutement : certains professionnels étaient recrutés pour leurs profils d’« animateurs sociaux », plus faciles à trouver dans l’urgence que des travailleurs sociaux en milieu rural. De plus, les travailleurs sociaux se sont trouvés eux-mêmes dans une situation précaire avec des contrats courts (trois mois), sans perspectives de renouvellement avec une grande mobilité d’un centre à l’autre au gré des ouvertures et des fermetures13. Enfin, signalons que cette situation a pu aussi permettre quelques progressions de carrières, les travailleurs sociaux ayant occupé un poste dans différents endroits dans un délai court pouvant rapidement devenir coordinateurs d’un lieu d’hébergement. Ces effets d’opportunité ont eu pour conséquence de créer des crispations chez leurs collègues expérimentés, à qui ce type de promotion n’a pas été proposé.
30Accueillir des demandeurs d’asile dans ce contexte nécessite des compétences particulières chez les travailleurs sociaux et notamment travailler en réseau : savoir transférer les connaissances de tous les acteurs sanitaires sur le terrain et les institutions du social. Il faut aussi être capable, dans le domaine de la santé, de filtrer les demandes exprimées par les demandeurs d’asile et de savoir les orienter : leur situation justifie-t-elle de les diriger vers les urgences de l’hôpital ? un médecin de ville ? une structure médico-sociale ? Les travailleurs sociaux doivent solliciter les acteurs du monde médical afin de maintenir de bonnes relations à court comme à long terme, même quand il y a des « loupés ». Par exemple, un rendez-vous non honoré devient vite un facteur de crispation chez les professionnels de santé et, dans ce cas, qui arrive régulièrement, il faut savoir trouver une solution alternative sans surcharger les rares médecins déjà saturés. La formation des travailleurs sociaux à l’orientation dans le soin comprend aussi un volet lié à l’interprétariat : savoir trouver un interprète ou des personnes ayant des compétences linguistiques. Il peut s’agir des travailleurs sociaux, souvent recrutés à cette période pour leur pratique de l’arabe ou de l’anglais ou des demandeurs d’asile. Le cas échéant, il faut savoir utiliser des traducteurs en ligne. Dans tous les cas, il convient de pouvoir travailler avec quelqu’un ou un outil à l’interface des échanges.
- 14 Voir les travaux résultants du projet Camigri (Campagnes françaises dans la dynamique des migratio (...)
31Par ailleurs, la formation des travailleurs sociaux comporte un volet consacré à la collaboration avec des bénévoles. C’est une caractéristique des territoires ruraux en France autour de l’accueil des demandeurs d’asile : l’ouverture d’un lieu s’accompagne d’une forte mobilisation des mairies pour impliquer les habitants quand ce ne sont pas ces derniers qui ne se manifestent pas spontanément14. Ces mobilisations se sont inscrites dans des formes de « support-soutien » aux travailleurs sociaux dans l’organisation de la vie quotidienne et notamment autour de la mobilité, l’accompagnement dans les démarches administratives, de santé. Elles ont permis de mettre au jour des soutiens de médecins retraités, de médecins ou infirmiers libéraux ou salariés mais bénévoles sur le terrain, comme l’indique un membre du réseau régional :
On avait un médecin psychiatre qui était très présent sur le lieu, qui recevait à la demande des personnes, de manière spontanée, sans interprète. Ça permettait d’avoir un premier accueil avec un professionnel de santé. C’était un relais intéressant pour les travailleurs sociaux, notamment, qui étaient vraiment en demande et en difficulté avec toutes ces demandes. Pour eux, ils avaient en tout cas un relais dit « médical » sur le lieu d’hébergement. [Coordinatrice du Réseau, avril 2018]
32Le Dispositif, en accordant à l’entrée dans le soin une valeur d’« accueil », privilégie une définition globale de la santé et du soin qui inclut un ensemble de professionnels de la santé comme un psychiatre (une spécialité rarement présente dans ce type de contexte), un relais direct pour la coordination du parcours social des demandeurs d’asile. Comme nous le reverrons plus loin, la place des professionnels de santé dans la coordination des parcours médicaux des demandeurs d’asile s’étire jusqu’à un soutien et un accompagnement auprès des travailleurs sociaux.
33Dans certains cas, les travailleurs sociaux se sont sentis dépossédés de leurs missions et « débordés » par la « gestion » des bénévoles, entraînant des conflits avec ces derniers mais aussi avec des institutions. Aussi, des « réunions de recadrage » ont eu lieu avec les représentants de la préfecture, de l’ARS (Agence régionale de santé), les structures d’hébergement, les mairies et les collectifs de bénévoles.
Un exemple de débordement compliqué : il y avait eu un cas de tuberculose, ou en tout cas une suspicion de tuberculose. L’accompagnement s’était fait par des bénévoles en lien avec l’hôpital. Et en fait, ça avait fait tout le tour de la ville, on avait su l’information de la suspicion de pathologie. Tout le monde le savait. Il y avait un problème de secret médical. Ce n’était pas anonymisé, ça passait sur les comptes Facebook des associations. [Coordinatrice du Réseau, juin 2018]
34Ces mobilisations sont, malgré tout, les bienvenues car dans ces territoires souvent démunis en services de santé, ou bien compliqués à mobiliser quand ils existent. Le réseau régional a ainsi pu aller plus loin que d’habitude dans la mise en place de partenariats. Par exemple, dans un des sites ayant développé une initiative locale, il a pris en charge « l’outillage » (c’est-à-dire la mise à disposition d’outils pratiques, et la formation à leur utilisation) des bénévoles : les professionnels du réseau ont accepté de confier des dossiers médicaux à des collectifs de bénévoles dès lors qu’il y a un professionnel de santé dans le groupe, et de les informer sur des protocoles médicaux lors de la mise en place d’un suivi individuel.
35Nous soulevons ici une des originalités de la situation observée : le dynamisme des mobilisations associatives en milieu rural touche à des champs de l’action publique fortement spécialisés et professionnalisés par ailleurs (la santé, l’accompagnement social), et s’appuie, dans les petites villes, sur des modes de socialisation basés sur l’interconnaissance individuelle et professionnelle. Si l’on peut constater la mise en place d’un accueil dans le soin autour de l’hébergement qui déborde le périmètre des professionnels de la santé (minoritaires sur le terrain), on doit donc s’interroger sur la redéfinition des légitimités à intervenir dans le soin et dans sa coordination, pour un accès aux soins configuré au mieux autour des ressources locales.
36Au-delà des conditions d’orientation dans le soin par les travailleurs sociaux, dont la place est centrale et souvent peu visible, il convient de réinterroger les missions d’accès et de suivi des situations médicales par des professionnels de santé installés en milieu rural. Comme nous l’avons vu, la rareté de leur présence n’est pas la seule explication aux difficultés d’accès aux soins et de suivi des situations médicales. À cela s’ajoute l’ensemble de facteurs déjà cités plus haut ainsi que le contexte spécifique de la relocalisation des personnes issues des camps de Calais et Paris. En effet, la prise en soins en CAO, par exemple, en milieu rural comme en milieu urbain, consiste généralement, pour les demandeurs d’asile qui ont vécu dans ces camps ou à la rue, à une « mise en sécurité » et à une « gestion de la vulnérabilité », comme l’évoquent les professionnels de santé lors des réunions. Cette prise en soin s’inscrit dans une double temporalité : le temps long des trajectoires migratoires et le temps court de l’hébergement d’urgence avec des effets sur leur état de santé et l’accès aux soins.
37L’état de santé physique et mentale des personnes, fortement marqué par les trajectoires migratoires longues, complexes, et exposé à de nombreux risques, est durablement fragilisé. Les professionnels de santé et du social, lors des réunions du Réseau, ont notamment signalé les situations de « très grande fatigue », d’« épuisement psychologique », et des patients « en rupture de traitement médical ». En matière d’accès aux soins, les actions des professionnels et des bénévoles, qui tous « entendent, reçoivent les plaintes somatiques et psychiques des demandeurs d’asile » ont consisté avant tout à orienter des personnes dans des états de santé pouvant apparaître comme « à part », voire « hors normes ». Aussi, accompagner des populations considérées comme spécifiques provoque un double effet barrière dans l’orientation dans le soin : les bénévoles, travailleurs sociaux ou médecins soulignent régulièrement le fait qu’ils hésitent à mobiliser une consultation en médecine générale dite « tout-venant » pour privilégier l’accès à des spécialités, souvent localisées en ville, souvent débordées et donc avec des rendez-vous éloignés dans le temps. Ceci émerge dans un contexte global de renoncement et de non-recours aux soins, avec une tendance chez les professionnels de santé à être réticents à recevoir ces patients aux profils si « spécifiques » [Warin 2016].
38Les professionnels doivent recevoir et orienter des personnes aux « parcours humains très difficiles sur le plan du vécu », mais également situation de précarité administrative. En effet, à leur arrivée, la plupart des migrants n’ont pas encore déposé de demande d’asile et n’ont pas de couverture santé (Protection maladie universelle ou Aide médicale d’État). Ces situations ont eu souvent comme conséquence de retarder, voire de bloquer, l’accès aux soins. Cela ne concerne pas spécialement le milieu rural, mais les difficultés à mobiliser « le droit commun » dans ces territoires montrent l’ensemble des problématiques traversant l’accès aux soins (en médecine générale ou en établissements hospitaliers) pour les populations en situation de précarité dans un contexte de ressources rares. Selon les territoires, les hôpitaux sont plus ou moins habitués à recevoir du public sans droit et non francophone.
- 15 Cette situation montre les difficultés à accueillir des migrants dans un système de santé publique (...)
39Le réseau régional a dû parfois contacter les directions des hôpitaux qui découvraient le problème et trouver des solutions rapides pour les droits des patients. En général, ce sont les PASS (Permanences d’accès aux soins de santé) s’en chargent, mais dans certains établissements elles se sont avérées dysfonctionnelles, voire fermées par l’ARS pour cause d’activité insuffisante15. En l’absence de PASS, des solutions « bricolées » se sont imposées. Par exemple, dans chaque centre hospitalier, le réseau régional cherche des interlocuteurs « sensibilisés » à la question des « personnes sans droits ouverts ». Il peut s’agir soit de personnes sensibles à la prise en charge de ce public (adhésion à des valeurs politiques, sociales, religieuses, expériences humanitaires à l’étranger ou des actions de solidarité), soit des professionnels expérimentés dans ce domaine comme une assistante sociale d’une PASS récemment. Dans tous les cas, le réseau réussit à mobiliser une ou deux personnes par centre hospitalier, qui active à son tour son propre réseau.
40Par ailleurs, il a aussi fallu repenser les relais dans le domaine de la santé mentale pour gérer les situations de crise vécues par les personnes à l’intérieur des lieux d’hébergement. Lors d’une réunion, un psychiatre a ainsi relaté que les ARS enjoignaient les professionnels en santé mentale à intervenir dans l’urgence « de peur que les jeunes ne se suicident dans les lieux mis à leur disposition », alors qu’en fait la priorité ne se loge pas là. C’est surtout sur les phénomènes au plus long cours de « décompensation psychique », très complexes à repérer et à prévenir pour les médecins comme pour les travailleurs sociaux qu’il faudrait se focaliser.
41Nous avons ainsi constaté d’importants décalages entre les territoires dans la mise en œuvre de l’accès aux soins en santé mentale. Dans certains sites, des psychiatres, mobilisés et « intéressés » pour apporter un soutien aux demandeurs d’asile, ont mené des consultations sur place. Cependant, un de ces professionnels a manifesté, lors d’une autre réunion son insatisfaction dans l’exercice de la psychiatrie auprès de personnes hébergées dans ces dispositifs collectifs. Il rapporte avoir surtout géré des situations de crise sur le lieu d’hébergement et avoir prescrit des médicaments, rassuré des demandeurs d’asile, mais aussi les travailleurs sociaux et les représentants des institutions intervenant dans ces lieux. Ce contexte l’a conduit à interroger l’éthique médicale : « quelle est la logique de donner des médicaments pour deux semaines à un mois, et pour quels effets ? ». Ces prises en charge, insatisfaisantes pour plusieurs professionnels de santé mentale, ont pu conduire à de la démobilisation. Par ailleurs, lorsque nous avons interrogé le Réseau sur la place des structures de droit commun – comme les centres médico-psychologiques (CMP) – nous avons constaté les limites du fonctionnement du secteur de la santé mentale : systématiquement contactées mais chroniquement engorgées et sous dotées en moyens financiers et humains, elles ne peuvent recevoir les demandeurs d’asile.
42En analysant les retombées de la destruction des camps de Calais ou Paris et de l’hébergement provisoire sur le domaine de la santé et du social, nous avons mis en lumière les articulations d’actions entre territoires (nationaux, régionaux, départementaux, municipaux) et acteurs (politiques, médicaux, sociaux, citoyens), dans un contexte d’injonctions plurielles et d’urgence de la prise en charge.
43L’article, en décrivant les logiques d’organisation des acteurs médicaux et sociaux en milieu rural, révèle l’importance et la pluralité des solutions inventées à l’échelle locale pour permettre une entrée dans le soin des demandeurs d’asile. Nous avons également abordé la façon dont la coordination des soins et des suivis médico-sociaux des demandeurs d’asile est mise à l’épreuve, en soulignant que ce n’est pas tant la question des « déserts médicaux » qui se pose mais plutôt celle de l’hébergement. L’analyse pointe enfin les ambiguïtés d’un accompagnement vers les soins relevant, dans ce contexte, en grande partie d’initiatives bénévoles.
44Les situations rencontrées sur le terrain en 2016-2018 révèlent les limites du service public de santé quand il est mis à l’épreuve par l’urgence institutionnelle, notamment quand l’urgence est générée par un ministère dont les acteurs de terrain ne relèvent pas. Il a fallu organiser des arrivées en urgence, en groupe, mais aussi en soirée, c’est-à-dire hors des cadres routiniers et engageant au-delà d’un service normal. Il a fallu prendre en charge la « nouveauté », c’est-à-dire les nouveaux dispositifs d’hébergement, les nouveaux lieux, les nouvelles équipes et le renouvellement des postes et métiers de travailleurs sociaux exerçant dans un nouveau territoire. Il a fallu régir l’irruption de l’incertitude dans un secteur déjà malmené (marqué par la non-pérennité des nouveaux hébergements, et le turn-over des personnes hébergées). Enfin, il a fallu prendre en compte la médiatisation d’une situation « au cœur de l’actualité », qui a mobilisé des habitants, des bénévoles, des élus pour répondre à la presse).
45Si l’on peut parler de dynamisme créé de facto par la situation dans ces territoires ruraux, on constate surtout une mise en œuvre, qui relève souvent du bricolage, timidement soutenue institutionnellement, montrant une relégation des demandeurs d’asile de la ville vers les espaces ruraux et une invisibilisation des multiples initiatives des acteurs de la santé et du social qui les accueillent.
46Plusieurs autres questions transversales pourront être abordées dans de futurs développements, comme le report des frontières des solidarités autour du soin entre professionnels de la santé, travailleurs sociaux et bénévoles, ou encore le vécu des acteurs de ces situations, entre engagement professionnel et engagement citoyen.