Introduction

1Le questionnement proposé ici est focalisé sur les sens pluriels produits par les acteurs qui participent à la santé reproductive. Il y a bien-entendu les femmes qui sont centrales dans ce processus d’enfantement. Mais il nous a semblé difficile d’occulter les responsables régionaux qui encadrent la santé reproductive et les professionnels de la santé qui opèrent les actes de suivi de la grossesse et l’accouchement. Nous souhaitons donc comprendre les logiques des uns et des autres à l’égard de la santé reproductive caractérisée comme un processus long qui ne se réduit pas à sa dimension biologique, mais mobilise aussi des façons de faire et dire dans la société et dans les institutions de santé. Il nous a semblé donc important de les objectiver en mettant l’accent sur les contraintes institutionnelles, les modes de contrôle de la santé reproductive décrits par les responsables locaux, les tensions au cœur de l’acte médical et de prévention identifiées par les professionnels de la santé et enfin, évoquer les discours des femmes confrontées directement à l’enfantement qui représente un évènement social décisif dans leur vie quotidienne.

2Les recherches de Nathalie Oria et Jérôme Camus (2013) montrent la complexité des logiques sociales en présence dans le champ de la santé reproductive. Elles indiquent la construction sociale complexe du statut de mère. « Devenir mère ne se réduit pas en effet à donner naissance à son premier enfant. L’événement biologique n’est que le substrat autour duquel vont se développer des processus sociaux et symboliques qui rendront possible le statut de mère ».

3Il semble en effet difficile d’essentialiser le statut de mère quand la société algérienne participe activement à lui tracer les contours et les limites à ne pas dépasser. La société, faut-il le rappeler, est profondément façonnée, encadrée et contrôlée par le politique. La santé reproductive est loin de s’inscrire dans une sorte d’extériorité face aux multiples injonctions politico-administratives, contribuant à la sacralisation de la famille et à sa reproduction à l’identique, même si les transgressions sont possibles, elles ne remettent pas fondamentalement en question la société patriarcale algérienne. Celle-ci interdit encore aujourd’hui, aux femmes de disposer librement de leur corps en raison précisément d’une survalorisation sociale et affective du statut de mère à ne pas confondre avec celui de la femme.

4Ce travail de recherche collectif a été mené par 7 chercheurs (deux sociologues, une psychologue, une démographe, une sage-femme retraitée et deux médecins formés au regard anthropologique). Il a concerné six wilayas (préfectures) : Oran, Constantine, Adrar, Tiaret, Tizi-Ouzou et Sidi-Bel-Abbes.

5Nous avons en outre investi les structures étatiques de soins et celles du privé. L’enquête a donc été menée dans les PMI localisées dans les polycliniques ou les salles de soins, les Etablissements Hospitaliers Spécialisés en gynéco-obstétrique (EHS), certains services de maternité des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et enfin les cliniques et les cabinets privés. Il était en outre important de nous entretenir avec les trois catégories d’acteurs concernées par la santé reproductive : les six responsables de la population qui exercent au sein des directions de la santé localisée, et les professionnels de la santé représentés notamment par les gynécologues, les médecins généralistes et les sages-femmes. Nous avons réalisé au total 60 entretiens semi-directifs pour tenter de comprendre leurs logiques respectives déployées à l‘égard de la santé reproductive. Dix-huit focus groups ont été conduits avec les parturientes des six wilayas. Dans chacune des wilayas, trois focus groups ont été menés respectivement dans une PMI localisée dans une polyclinique d’Etat, un service de gynécologie (CHU ou un Etablissement Hospitalier Spécialisé) et une clinique ou un cabinet privé. Pour chaque focus group, nous avons pu nous entretenir avec 10 à 15 femmes de conditions sociales diversifiées. Les entretiens collectifs ont été menés dans les salles d’attente des cabinets privés et de structures étatiques. Enfin, des descriptions précises des espaces de soins ont été opérées par la médiation de l’observation. Notre article représente une synthèse très concise des principaux résultats de notre recherche.

6Dans une première partie, nous tenterons d’indiquer que les responsables de la santé reproductive sont dans l’impossibilité politique de maîtriser l’ensemble des problèmes locaux liés particulièrement à l’accouchement des femmes, se limitent au statuquo administratif, qui consiste à reproduire à l’identique les chiffres qui leur sont transmis par les Etablissements publics de santé de proximité.

7Dans une deuxième partie, il s’agit de décrypter les logiques des professionnels de la santé, en référence aux tensions au cœur de leurs activités professionnelles, aboutissant à renforcer le pouvoir des gynécologues dans un espace de santé peu adapté pour leur permettre d’exercer de façon sereine.

8Enfin, nous insisterons sur les logiques des parturientes à la quête constante d’informations précises sur l’évolution de leur grossesse. Elles montrent enfin l’appropriation violente de leur corps devenu objet au cours de l’accouchement.

Les responsables régionaux de la population : La production sociale d’un statuquo administratif

9Les responsables régionaux de la population exercent au sein de la direction de la santé. Ce sont en général, des médecins qui ont été affectés dans un espace administratif. Ils appréhendent le processus au cœur de la santé reproductive, dans sa dimension médicale qui mérite donc, comme toute autre maladie, des soins, occultant la grossesse et l’accouchement comme des évènements qui structurent les rapports sociaux dans la société.

10L’important à leurs yeux, est d’inscrire la santé reproductive dans une approche extensive et quantitative. Les femmes porteuses d’histoire singulières s’effacent pour ne donner sens qu’à l’hégémonie du nombre de structures de santé reproductive et de professionnels de la santé. Il s’agit, de mettre en exergue, dans leurs régions respectives le nombre de PMI ou de services gynécologiques, tout en demandant de façon récurrente, auprès de leur « tutelle » (selon leur expression), des moyens humains plus importants (gynécologues, pédiatres, réanimateurs, etc.). La médicalisation de la santé reproductive est focalisée sur une norme strictement quantitative : « Pour la prise en charge materno-infantile, nous avons 45 polycliniques et salles de soins dotées de 55 PMI » (responsable d’Oran). Ou encore : « La santé reproductive dans sa mission préventive est prise en charge au niveau des Etablissements Publics de Santé de proximité à travers ses 52 PMI mais aussi au niveau des cabinets de gynécologie qui sont au nombre de 23 » (responsable de Bel-Abbes).

12Leur première contrainte récurrente est située dans l’impossible approfondissement de la médicalisation de la santé reproductive indissociable d’une « présence » importante du gynécologue. Il devient la personne capable de maîtriser certaines zones d’incertitude liées à la « belle maladie » pour reprendre l’expression de Claudine Herzlich (1969), où à des accouchements complexes, qui sont nécessairement de son ressort. Le gynécologue devient une « perle rare » dans le secteur public des soins.

13La désaffiliation des gynécologues et des chirurgiens à l’égard du CHU va être amorcée durant la décennie 90, liée en grande partie à l’impossible réussite sociale et professionnelle, qui les a conduit à privilégier le secteur privé des soins. « On nous a obligé à partir, et nous le comprenions pas », dira ce responsable d’une clinique privée. Dans une recherche antérieure sur les cliniques privées (Mebtoul, 2010), nous avons montré que la déliquescence des hôpitaux va précisément « nourrir » et renforcer le secteur privé des soins, qui s’approprie aujourd’hui plus de 60 % de spécialistes.

14Leur deuxième contrainte concerne la mobilité des parturientes contrainte à l’errance sociale et thérapeutique. « Nous n’arrivons pas à faire face au nombre élevé d’évacuations des villes avoisinantes et hors wilayas ». Nous revenons plus loin sur la question de l’évacuation des parturientes.

15La technisation de la santé reproductive en Algérie a été fortement encouragée en Algérie (incitation de la rente pétrolière). Elle est énoncée fièrement par les responsables locaux qui considèrent que les moyens techniques modernes sont disponibles dans les Etablissements hospitaliers spécialisés en gynéco-obstétrique. La technisation en question contraste avec un accueil socialement distant à l’égard des parturientes anonymes et vulnérables, qui accouchent dans des conditions sociales et psychologiques médiocres. Tout le paradoxe de la santé reproductive en Algérie, réside dans le décalage entre l’existence relativement importante de structures et de moyens techniques, et un archaïsme socio sanitaire prégnant dans certaines maternités des CHU, où les femmes sont entassées dans des pièces exigües, avant et après des « accouchements en série ».

16La mortalité maternelle et néonatale est aussi dominée par l’énonciation de chiffres très approximatifs mécaniquement transmis au ministère de la santé. Dans les six régions enquêtées, le flou sur le nombre et les causes profondes de la mortalité est récurrent dans les propos des responsables locaux. Ils évoquent entre 5 et 12 décès maternels déclarés durant l’année 2012 (pour les six wilayas). Notre recherche indique la prégnance d’un statuquo administratif déployé par les six responsables de la santé reproductive, au sens où le questionnement ne porte pas sur les enjeux profonds de la mortalité maternelle et néonatale qui permettraient de mieux comprendre toute son épaisseur historique (comment s’est opéré l’évacuation de la parturiente ? Par qui ? Dans quelles conditions sociales et techniques ? ). La mortalité maternelle et néonatale s’enferme uniquement dans l’objectivation du chiffre qui « voyage » sans remise en question du service de maternité, à la direction de la santé et enfin envoyé au ministère de la santé. Les seules causes reconnues et archivées sont celles fournies par les médecins qui mettent l’accent sur l’importance des hémorragies après accouchement, et les pathologies chroniques des parturientes (diabète et hypertension).

17Le statuquo administratif, c’est précisément l’impossibilité de pouvoir donner un sens précis aux décès maternels. Elle est admise de façon explicite par les responsables de la santé reproductive. La bureaucratie sanitaire locale évoque l’absence d’enquêtes qualitatives approfondies, dévoilant sa profonde méconnaissance de la population (conditions de vie, transport, logement, etc.). C’est ce que suggèrent les propos suivants : « Je ne vous mentirai pas. On ne fait pas d’enquête. Nous nous contentons du rapport établi par le centre de santé » (responsable de Bel-Abbes). Ou encore : » Il y a une non-maîtrise du nombre de décès maternels. On oublie les femmes qui décèdent à domicile et souvent non- enregistrés » (responsable de Tizi-Ouzou).

18Les responsables au niveau des régions reproduisent la norme politico-administrative dans le contrôle et l’encadrement de la santé reproductive, effaçant de façon très explicite toute possibilité d’accéder à une logique qui soit celle de la proximité avec les parturientes et les acteurs locaux pour aboutir à une plus grande maîtrise des problèmes rencontrés qu’elles rencontrent dans leur région. Leur logique semble marquée par l’intériorisation d’une forme d’impuissance qui leur interdit de mieux comprendre la complexité des causes de la mortalité maternelle et néonatale, se limitant à enregistrer les chiffres des décès qui leur sont communiqués administrativement par les établissements publics de santé de proximité.

Les professionnels de la santé : Tensions, urgence et impossible maîtrise des flux des parturientes

19Les espaces d’accouchement dans les structures de soins produisent des pratiques, des habitudes et des émotions objectivées par le personnel de santé. On s’y sent bien ou mal. L’espace de santé reproductive peut être révélateur de symptômes et rendre « malade » les sages-femmes et les gynécologues qui y exercent quotidiennement. Qu’avons-nous pu observer ?

20Certains espaces d’accouchement sont inappropriés à une gestion sereine de l’accouchement et éventuellement de ces complications. Un bloc opératoire dépourvu d’une porte revendiquée en vain, depuis de longue date par le personnel de santé, représente ici une contrainte majeure pour la gynécologue de l’hôpital d’Adrar dans le Sud du pays. « Un bloc opératoire qui ne se ferme pas, c’est vraiment sceptique et donc parfois, nous avons des dégâts. C’est inadmissible d’opérer dans de telles conditions ».

21Des services de maternité dans certains CHU (notamment celui de Constantine) sont anciens, datant de la colonisation. Les tables d’accouchement et les lits n’ont pas été changés depuis les années 1950. Ce sont des « espaces à risque » pour reprendre l’expression de la responsable de la maternité. L’archaïsme socio sanitaire qui les caractérise, oblige les parturientes à tenter d’arracher une place à même le sol, ou à être à l’étroit dans une chambre réaménagée pour regrouper dans la précipitation et l’urgence 3 à 4 femmes. L’absence d’intimité créée des tensions avec le personnel de santé. L’agencement de l’espace produit du stress. Il accroit la charge de travail des professionnels de la santé comme le met en évidence le gynécologue d’un établissement public de santé de proximité à Oran : « Notre contrainte majeure, c’est le volume de travail dominé essentiellement par l’activité obstétrique (accouchements et césariennes), à tel point que parfois, il n’y a même plus de place par terre pour les parturientes. Ce qui n’est pas, pour nous poser des problèmes avec la population ».

22A contrario, le travail de contrôle institutionnel et de suivi de la grossesse de la parturiente s’opère dans des espaces de « protection maternelle et infantile » plus propres, mieux adaptés à une activité de prévention assurée dans la sérénité par les sages-femmes. Le travail technique est perçu positivement par les sages-femmes (consultations pré- natales, post-natales, espacement des naissances, et pour certaines PMI, le dépistage du cancer du col et du sein). La double revendication explicite et récurrente des sages-femmes des PMI est de pouvoir suivre une formation en échographie et de signer les ordonnances, pour accéder à la reconnaissance sociale et administrative de la prescription destinée aux parturientes. Il s’agit donc pour cette catégorie de sages-femmes de tenter de renforcer leur légitimité en mettant en valeur les dimensions techniques et administratives de leurs fonctions. Ce qui est leur est aujourd’hui interdit par la loi, mais aussi refusé par les médecins gynécologues qui s’accrochent à la décision de prescription. « C’est le médecin qui prend la décision, même quand c’est moi qui prescrit, le médecin ne fait que mettre la griffe sur l’ordonnance. C’est moi qui fait tout et je souhaiterai que mon ordonnance soit acceptée au niveau de la CNAS (Caisse Nationale d’Assurance Sociale) » (sage-femme EHS de Tiaret).

23Dans les CHU et les Etablissements Hospitaliers spécialisés, les sages-femmes diplômées valorisent leur compétence de droit, en se limitant aux tâches qui leur semblent les plus nobles : accouchement par voie basse et suivi du bébé. Elles refusent explicitement de monter le bébé et la parturiente après l’accouchement, de procéder à tout acte de nursing dévalorisant à leurs yeux. Plus qu’un conflit de générations entre anciennes sages-femmes qui ont investi progressivement le métier, en apprenant sur le tas pour acquérir un savoir-faire, et les nouvelles sages-femmes « détentrices » du BAC (Baccalauréat), selon leur expression, on est en présence d’une construction différenciée de l’identité professionnelle chez ces deux catégories d’acteurs. Le sale boulot pour les anciennes sages-femmes semble avoir été profondément incorporé, faisant totalement partie de leur métier, à contrario des nouvelles sages-femmes qui ne semblent redonner du sens à leur travail, qu’en référence à l’acte d’accoucher, souhaitant se limiter strictement à ce qu’elles ont appris durant leur formation dans les instituts de santé publique. C’est ce qui ressort des propos de cette sage-femme avec 33 ans d’expérience au service de gynécologie du CHU : « Dans la salle d’accouchement, les sages-femmes font tout. Elles sont commises. Elles renseignent les parturientes. Elles font monter le bébé. Elles font le nettoyage par terre. Ce sont des anciennes. Mais pour les nouvelles sages-femmes, il est impossible de leur demander quoi que soit ! Elles ne vous suivent pas. Elles nous disent qu’elles ont le BAC ».

24Même si les gynécologues du secteur étatique des soins (CHU et EHS) mettent l’accent sur la surcharge de travail, la non-maîtrise du flux des parturientes et l’importance des grossesses à risque en raison de la fréquence des maladies chroniques (diabète et hypertension), leur pouvoir dans le service de gynécologue est très important. Ils s’approprient toutes les décisions importantes. Leur responsabilité concerne tous les actes opérés au service (consultation, leur accord pour l’hospitalisation, leur présence au bloc est parfois souhaitée, pour décider de réaliser ou non une césarienne). Ils assurent le suivi des grossesses à risque de la parturiente hospitalisée. Ils interviennent dans les cas d’accouchement compliqués, etc.

25Les gynécologues du secteur étatique, particulièrement dans les 4 grandes villes disposant de CHU, sont quotidiennement confrontés à l’urgence structurelle face à l’afflux incessant des parturientes des autres régions, contraintes à l’errance thérapeutique ou à un transfert souvent lourd, réalisé dans des conditions médiocres. Par errance thérapeutique des parturientes, nous faisons référence à leur mobilité forcée d’une structure à une autre, pour des raisons de pénurie de moyens techniques ou en raison de l’absence de médecins ayant les compétences nécessaires pour les prendre en charge. Le terme « d’évacuation » nous semble peu approprié parce qu’il fait abstraction de la complexité de ce processus de transfert, de dévoile pas l’antinomie existant entre l’urgence de l’opération de transfert, les lenteurs liées au manque d’équipement et de personnel, à l’organisation administrative qui freinent le déplacement réel vers un espace de soins approprié, pourvus de moyens humains et techniques adaptés. La mortalité maternelle, les accidents d’accouchement ne sont pas sans liens avec le problème du transfert de la parturiente, caractérisé par la rareté d’ambulances médicalisées, des rôles professionnels associés (chauffeur, accompagnateur professionnel formé pour opérer ce déplacement complexe et urgent de la parturiente).

26La territorialisation des structures de santé reproductive dominée par des ruptures socioprofessionnelles, par une bureaucratie sanitaire lourde et hiérarchisée, ne permet pas la fluidité et la rapidité du transfert de la parturiente. Pour les professionnels de la santé de la région d’Adrar (Sud), le transfert de la femme est vécu comme un dilemme éthique. Quelle décision prendre face à une hémorragie ? Prendre le risque, en dépit des moyens limités, d’arrêter le saignement ou au contraire, la déplacer vers un espace de soins plus sécurisé, mais distant de 250 km, avec le risque aussi que la parturiente décède au cours du trajet. « Ici dans la région, nous faisons tout. L’accouchement et le curetage. Le spécialiste le plus proche se trouve à 250 km, avec le risque qu’elle meurt au cours du trajet. Devant une femme qui saigne, si je l’évacue, elle risque de mourir, donc je dois tenter de la prendre en charge. Même si je sais, que je ne suis pas couverte » (Médecin femme, coordinatrice de l’Etablissement de santé d’Aouelef).

28Dans toutes les régions du pays, le transfert de la parturiente s’opère en réalité dans des conditions sociales et techniques faiblement maîtrisées, traduisant le flou socio-organisationnel qui caractérise le fonctionnement des institutions de santé. Notre étude montre bien l’absence de toute régulation de proximité sociale, au sens où les acteurs ont la possibilité de construire de façon autonome un espace d’échanges socioprofessionnel sous-tendu par la négociation, pour réduire la territorialisation de la santé reproductive « chacun travaille pour soi ».

29A contrario des gynécologues du secteur étatique des soins, leurs confrères du secteur privé sélectionnent leurs parturientes. Ils sont dans une logique de captation raisonnée des gestantes. « Seuls les cas maîtrisés sont pris en charge. J’ai peur d’être traduite en justice. S’il arrive quelque chose, on risque la prison ». Pour les praticiens privés, tous les accouchements complexes font immédiatement l’objet d’un transfert de parturientes vers un CHU.

Grossesse et accouchement : le point du vue des femmes

Grossesse : privilégier le recours au gynécologue privé

30Notre enquête montre des récurrences concernant le suivi et le contrôle de la grossesse de la femme qui a de façon dominante recours au secteur privé des soins. Dans les 18 focus groups réalisés, il ressortait clairement qu’une majorité de femmes, même les femmes ayant un faible niveau socioéconomique (n’hésitant pas à vendre leur or ou à solliciter des proches parents) optent pour le gynécologue du secteur privé concernant le suivi de la grossesse. Celle-ci est vécue comme un évènement important qui nécessite un rapport plus intime et plus personnalisé qu’elles semblent davantage nouer avec le gynécologue libéral. Il faut en outre indiquer que l’accès à une PMI ou à un service de gynécologie, est plus aisé pour les femmes détentrices d’un capital relationnel, leur permettant d’être rapidement consultées et accueillies dignement.

31Trois raisons sont mises en exergue par les femmes. La première raison concerne la construction sociale de la réputation du gynécologue privé au sein du réseau familial et de voisinage qui reste le premier producteur d’informations en matière de santé. Ici, L’influence sociale semble déterminante en raison de la confiance existant entre les proches parents ; « J’ai été convaincue par ma belle-mère » ; ou encore : « Ma sœur connait le gynécologue depuis plus de 15 ans. Elle m’a dit qu’il est très bien ».

32La deuxième raison peut être identifiée dans la quête de reconnaissance et de considération de la femme enceinte. Les relations nouées avec le gynécologue privé semblent plus personnalisées, plus symétriques et sereines qu’à l’hôpital ou dans une structure étatique. Elles refusent toute forme de banalisation ou de routinisation de l’interaction face à une grossesse vécue comme un rite de passage au statut de mère. « La gynécologue s’intéresse à moi » ; « en la voyant, je me sens plus rassurée » ; « elle me donne de la considération » sont des propos qui ressortent des discussions avec les femmes. Des nuances sont aussi apportées par certaines parturientes qui n’hésitent pas à indiquer aussi la prégnance du rapport marchand dans le secteur privé.

33La troisième raison est l’engouement des parturientes à l’égard de l’échographie courante chez les gynécologues du secteur privé. Connaître le sexe du bébé, suivre son développement encouragent le recours régulier à l’échographie. Certaines femmes réalisent une échographie par mois. Les travaux menés sur le rapport des patients à l’imagerie médicale (Azzouz, 2012) montrent bien cet importance accordé au « voir » à l’intérieur du corps, se substituant à la parole et l’écoute au cours des interactions avec les médecins, qui nous a semblé fragile dans nos différentes enquêtes. Quand bien même il s’agirait de santé reproductive associée, pour reprendre une expression de la philosophe allemande Hannah Arendt, à « la vie comme processus vital », la durée des consultations prénatales est de 15 à 20 minutes dans le secteur étatique, occultant l’histoire singulière de la patiente.

La quête constante de l’information

35Notre recherche montre bien la quête constante de l’information de la femme enceinte, soucieuse et scrupuleuse quant à l’évolution de sa grossesse. Elle représente à ses yeux, un évènement social décisif, lui permettant d’accéder au statut de mère. Camille Lacoste-Dujardin (1996), qui a mené ses recherches en Kabylie, indique que la « grossesse est l’équivalent du Djihad, le combat pour la foi ». La sacralisation de la grossesse conduit les femmes à questionner en permanence leur corps. Chaque détail est scrupuleusement mis en scène dans l’espace familial, pour indiquer l’oubli de tel geste par la sage-femme, l’absence de toute explication sur son état par le gynécologue. Elles s’interrogent par exemple sur les raisons de la prescription d’un médicament donné ou la signification du diagnostic centré sur une grossesse extra utérine, se plaignent de l’absence d’un dialogue réel avec les praticiens, une interaction qui leur permettrait de faire part de leurs interrogations. Une femme disait : « Parfois, on prend des médicaments, sans savoir pourquoi ». Elles insistent sur l’importance des mots utilisés par les médecins. « Ils nous parlent avec de mots que nous comprenons, pas avec des mots de la médecine ». Certaines parturientes indiquent que les professionnels de la santé parlent davantage plus entre eux qu’avec elles.

Leurs rapports complexes à la contraception

36La contraception comme la maladie nous renvoie clairement à la question du sens produit par les parturientes (Augé, Herzlich, 1984). La contraception n’échappe pas aux réinterprétations sociales qui dépassent la norme strictement médicale, pour s’enraciner dans le fonctionnement de la société, qui reste, malgré les apparences de modernité, profondément patriarcale. En 2014, ce sont 2700 naissances par jour contre 2600 en 2013. Entre 2000 et 2015, la population totale résidente est passée de 30,4 millions à 39,4 millions (Office National des Statistiques, 2015).

37Même si les femmes privilégient la pilule, dans leur majorité, elles déploient, pour certaines d’entre elles, des tactiques définies par Michel de Certeaux (1990) comme des pratiques de détournement de la norme sociale dominante. « Le jeu entre les normes » (Baldner, Gillard, 1996) peut, par exemple, se traduire par la prise clandestine de la pilule (le mari et la famille ne sont pas informés). A contrario, la femme peut arrêter la pilule, en évoquant des problèmes de santé ou les effets secondaires de la pilule ou encore les pressions familiale, dévoilant bien que nous sommes loin de la reconnaissance des droits reproductifs de la femme.

38Si le stérilet représente un mode de contraception marginal dans la société algérienne, il est erroné de l’imputer mécaniquement à la peur du couple, étant souvent perçu comme l’intrusion d’un corps étranger (« fil de fer », « massak »). La persistance de la crainte à l’égard du stérilet est une forme d’interprétation sociale profondément ancrée dans l’imaginaire de la famille, faisant rarement l’objet d’un échange approfondi entre les professionnels de la santé et le couple, parce que l’homme est rarement considéré comme un acteur important dans ce processus d’échange d’informations. Pour beaucoup de professionnels de la santé, il est beaucoup plus aisé de prescrire la pilule, à contrario, du stérilet qui nécessite un geste technique et une surveillance au moins pendant les premières semaines suivant la pose. Nous prendrons l’exemple décrit par cette sage-femme qui a, à force de persuasion, en prenant le temps qu’il faut, a pu convaincre le mari pour que sa femme diabétique puisse placer le stérilet, en insistant lourdement sur les effets pervers de la pilule. Cette logique de persuasion s’opère rarement dans les structures de santé reproductive en l’absence d’une éducation thérapeutique qui redonne du sens à la parole des usagers hommes et femmes. Ce mode d’interaction symétrique entre le personnel de santé, les parturientes et le mari, pouvant se traduire par le visionnage d’un film/documentaire sur la pose du stérilet suivi de discussion est souhaité par les femmes. A ce propos, une femme disait : « je souhaiterai que l’on nous fasse des démonstrations. On nous montre un film, et on discute après, sur des apports du stérilet, la façon de le placer. Or le médecin privé se limite à l’échographie ».

Des accouchements traumatisants et violents

39Les accouchements sont assurés, dans leur majorité, dans les structures étatiques de soin (Etablissement Hospitalier spécialisé en gynéco-obstétrique et services de maternité des CHU) ; environ 5 % dans les cliniques privées. Même si l’âge de la mère à l’accouchement recule avec une moyenne de 31,3 ans en 2014 contre 29,5 % en 1990 (Office National des Statistiques, 2015), nous avons constaté durant nos observations l’afflux des parturientes, contraintes, pour certaines d’entre elles de recourir en catastrophe à l’hôpital, souvent sans bilan et ni suivi, particulièrement celles qui résident loin des villes disposant de CHU. Le secteur privé des soins transfert également des accouchements compliqués, ne prenant aucun risque. Les femmes ayant eu une grossesse à risque associée à une maladie chronique ont directement recours aux services de maternité de l’hôpital.

40Les femmes perçoivent l’accouchement comme une appropriation rapide, violente et mécanique de leur corps devenu objet durant le processus douloureux d’enfantement. Les sages-femmes sont contraintes de faire « un travail de série » face à l’affluence (jusqu’à 7 accouchements par jour, pour certaines d’entre elles). Les mots pour dire l’accouchement font référence à la mort, une souffrance insupportable. Les femmes disent : « elles nous ont tué », ou encore ; « tmermida » qui veut dire un moment très pénible. Les parturientes montrent bien que le service de maternité n’a pas la capacité de gérer le flux de femmes. « Les sages-femmes crient. Elles sont violentes. Il y a trop de monde. Les parturientes viennent de partout ». Les données qualitatives qu’il aurait été possible de multiplier, peuvent être mises en perspective avec les recherches menées par Jaffré et Olivier de Sardan (2003) dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest. Elles montrent la fragilité et la rapidité des interactions entre les parturientes et les sages-femmes, les conduisant à évoquer la prégnance d’une « médecine inhospitalière ».

41Le temps institutionnel gomme tous les accouchements précédents qui ont traumatisé certaines parturientes. La référence au temps institutionnel, permet ici de mettre en exergue le travail routinier et souvent aveugle du personnel de santé centré sur le « cas » et non sur la personne. Confronté aux dysfonctionnements quotidiens, le rapport au temps annihile toute prise en compte de l’histoire singulière de la parturiente qui, elle, par contre, n’oublie pas les accouchements dramatiques antérieurs : « Je me rappelle de mon deuxième accouchement. La sage-femme a constaté que j’ai paniqué parce que j’ai perdu mon premier bébé un jour après l’accouchement. La peur et la crainte m’habite toujours. J’ai donc paniqué au cours de l’accouchement. Inconsciemment, j’ai serré les jambes. La sage-femme crie en me disant : « tu vas le faire souffrir. Tu vas l’étouffer. Tu vas tuer le bébé. Respire fort ». Après l’accouchement, elle m’a embrassé sur la main. Devant ce geste inattendu, je n’ai plus senti ma douleur. Ce geste qu’a fait la sage-femme, je sais que c’est dans mon intérêt ».

42L’accouchement dans une clinique privée recouvre aussi des effets négatifs pour certaines parturientes qui notent leur sortie trop rapide de la formation sanitaire : 24 h après un accouchement normal et trois jours après une césarienne, l’absence de tout espace post-opératoire et le coût excessif de l’accouchement qui peut varier, selon les régions, entre 55 000 et 70 000 DA (entre 450 € et 574 €).

43Entre l’argent comme critère de sélection de la parturiente dans le secteur privé des soins et celui du capital relationnel dans les CHU, permettant aux parturientes privilégiées de briser la longue chaîne d’attente, pour accoucher rapidement et dans la sérénité, à contrario des « autres » anonymes contraintes de subir les brimades et la violence des sages-femmes prises par le temps, les obligeant à opérer un travail de série face au nombre important de parturientes. Notre enquête montre que la majorité des femmes privilégie néanmoins le secteur étatique des soins pour y accoucher. Elles sont conduites à une construction raisonnée du risque. Le secteur public est en effet le seul habilité à gérer de façon de plus efficiente les complications de l’accouchement, à la condition que la femme intègre rapidement l’hôpital.

Conclusion 

44La complexité de la question de la santé reproductive a été appréhendée en référence aux logiques sociales hétérogènes des différents acteurs de la santé (responsables, professionnels de la santé et parturientes). La médicalisation de la santé reproductive a été considérée de façon souvent trop simpliste et volontariste par le personnel de santé et les responsables des structures de soins. La mise en adéquation mécanique des moyens techniques et humains dans un espace social et culturel sous-analysé, objet de greffes hasardeuses et violentes, a montré toutes ses limites. L’expérience de la grossesse et l’accouchement en tant qu’événements sociaux vécus par les parturientes, dans leurs dimensions singulières, douloureuses et intimes est occultée. La question de la santé reproductive ne peut donc s’enfermer de façon distante et « arrogante » dans des injonctions administratives et quantitatives, en faisant abstraction de la complexité des rapports sociaux qui sont avant tout des rapports de pouvoir dans la famille et dans les institutions de santé.

45Notre recherche montre que les femmes continuent à subir directement ou indirectement les injonctions et les pressions de leur mari ou de leur famille, notamment de les mères. Les rapports sociaux de sexe sont prégnants dans le champ de la santé reproductive sous la pression de la société de ses interdits et des valeurs qui effacent toute autonomie forte au sein de la structure familiale. « La grossesse, on le la décide pas seule, bien qu’on la porte seule. C’est la société qui l’impose ». Plus précisément, la femme subit un harcèlement collectif concernant ce désir d’enfant, provenant notamment des proches parents du mari.

46Les rapports de genre ne se limitent pas au fonctionnement familial. Ils traversent les institutions de santé qui participent à leur manière au contrôle et à l’encadrement de la femme enceinte, en faisant en sorte que la santé reproductive reproduise l’ordre social sexué, au sens où devenir mère se réduit fortement à un acte strictement biologique.

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