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Les antécédents et évolution d’un instrument de solidarité internationale (fr)

Fred EBOKO (IRD – Ceped) et le Groupe "Gouvernance et sida en Afrique"

Texte intégral

1L’avènement du Fonds mondial en 2002 clôt une période d’atermoiements internationaux survenus au cœur d’une des tragédies les plus épineuses que le monde de la santé ait connues, la pandémie du sida. L’Afrique au sud du Sahara représente incontestablement l’urgence à laquelle la communauté internationale a dû tenter de répondre en inventant cet instrument de solidarité inédit dans l’histoire de la santé publique (DE COCK, MBORI-NGACHA, MARUM, 2002). Si la naissance du Fonds mondial inaugure une impulsion décisive dans la prise en charge et la prévention des trois pathologies auxquelles il est dédié, elle a connu des tentatives avortées, s’est heurtées à la Real Politik et aux intérêts financiers qui régissent l’économie néo-libérale. L’industrie pharmaceutique a ainsi constitué la clé de voûte du système (DIXNEUF, 2003a ; 2003b) au sein duquel le Fonds mondial s’est donné pour mission de frayer un chemin. Il s’est agi de permettre aux patients des pays pudiquement appelés « à ressources limitées » d’accéder aux soins et à survivre à une conjonction de menaces létales (MOATTI, 2013).

2Le travail auquel des personnalités internationales ont consacré leurs forces et leur autorité intègre et dépasse de loin le seul champ de la santé. Pour que le Fonds mondial voie le jour, ces énergies ont puisé leur essence dans les vertus et les rouages de la diplomatie, se sont inspirées des joutes diplomatiques, ont activé des réseaux sociaux, inventé des nouveaux répertoires de l’action collective ou manipulé certains habitus auxquels quelques opinions occidentales sont sensibles, comme la question de la sécurité (CHABROL, 2002). Le combat fut mené sur plusieurs fronts : des mobilisations collectives transnationales aux négociations diplomatiques menées par des professionnels de premier rang. L’idiome de la solidarité internationale fut loin de suffire face aux intérêts disparates. La bataille s’est pensée et s’est effectuée sur des bases politiques (BUSE ET ALTMAN, 2010).

3En 1997, lors de la 10ème Conférence internationale sur le sida et les maladies transmissibles en Afrique (CISMA) le ministre français de la santé, Bernard Kouchner et le président de la République Jacques Chirac lançaient à Abidjan l’idée d’un Fonds de solidarité thérapeutique internationale (FSTI). Il donna naissance à un champ en friches. En effet, l’initiative ONUSIDA à laquelle s’est adossée au départ le FSTI avait du plomb dans l’aile : le respect des brevets aux mains des grands laboratoires pharmaceutiques avec lesquels des accords furent signés (DESCLAUX et al., 2002).

4Les trois projets pilotes qui sont nés de cette initiative, en Côte d’Ivoire, en Ouganda et au Chili, produisirent une faible croissance du taux de patients sous traitements. En effet, le coût des traitements, bien que réduit, restait une barrière importante. Celle-ci constitua un filtre socio-économique, sans lien de cause à effet avec les critères cliniques d’éligibilité des patients au traitement.

Les contingences internationales face à un péril de santé publique

  • 1 L’AGOA est une loi fédérale américaine adoptée en mai 2000 par le Congrès des États-Unis et signée (...)

5Dès la fin des années 1980 l’exécutif démocrate américain, notamment le vice-président Al Gore lança l’idée de soutenir la lutte contre le sida en Afrique, du fait des taux de séroprévalence dramatiques en Afrique australe. Il reçut une opposition ferme de la part des Républicains, dont un sénateur argua qu’il ne voyait pas en quoi les États-Unis étaient concernés par la mortalité liée au VIH/sida en Afrique. En revanche, les Républicains adhérèrent sans grande réticence au projet destiné à la coopération afro-américaine en matière économique : l'African Growth and Opportunity Act (AGOA, Loi sur le développement et les opportunités africaines) 1.

6Entre-temps, les associations de lutte contre le sida en Europe et aux États-Unis s’engageaient pour une translation des efforts issus de la découverte des polythérapies antirétrovirales, du Nord vers le Sud (EBOKO, BOURDIER, BROQUA, 2011). Les diplomates leur embrayèrent le pas avec une mobilisation de personnalités pour laquelle le champ de la santé n’était pas le terrain de prédilection et dans lequel elles montrèrent une intelligence stratégique froide et pragmatique.

7Dans ce registre, le sol américain constitua un beau théâtre des contournements de la diplomatie au cours de l’année 2000. L’ambassadeur des États-Unis auprès des Nations Unies à New York, Richard Holbrooke et le Secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan, de retour d’une mission en Afrique australe, réussirent à inscrire la question du sida en Afrique dans l’agenda du Conseil de sécurité des Nations Unies. C’est la première fois dans l’histoire de l’ONU qu’une question de santé ressortit du registre du Conseil de sécurité, plus enclin à statuer sur des conflits armés.

8Ainsi la résolution 1308 dudit Conseil a représenté une prise de conscience internationale au sommet de la puissance politique mondiale. Cette résolution, d’un point de vue médiatique, politique et diplomatique fait entrer la santé en Afrique dans le registre officiel des priorités auxquelles les pays industrialisés doivent s’atteler. Dans cette dynamique Kofi Annan va prendre son bâton de pèlerin et lancer en plusieurs étapes l’idée du « Fonds mondial ».

Le Fonds mondial, une alliance politique

9Au cours de l’année 2001, le Secrétaire Général des Nations Unies s’active pour médiatiser une nouvelle impulsion internationale d’abord tournée essentiellement contre l’épidémie à VIH avant d’être étendue à la tuberculose et au paludisme. Lors de la Conférence des chefs d’État français et africains qui se tint à Yaoundé en janvier 2001, Kofi Annan s’y rend avec son épouse avec laquelle il soutient le lancement d’un Forum consacré à la lutte contre le sida, en marge du sommet des chefs d’État. Les épouses des chefs d’État lancent ainsi l’organisation « Synergies africaines » (EBOKO, 2004).

10En avril de la même année, Kofi Annan se rend à Abuja au Nigéria, avec la Directrice générale de l’OMS, pour le sommet des chefs d’État africains et de gouvernement consacré au sida en Afrique. Il y lance formellement l’idée du « Fonds mondial de lutte contre le sida », en clôture de ces assises qui verront également les mêmes chefs d’État et/ou leurs représentants signer le fameux « Déclaration d’Abuja ». A travers cette dernière les autorités africaines s’engagent à consacrer 15 % de leurs budgets nationaux à la santé.

11En juin 2001, l’ONU accueille, sous la houlette du même Kofi Annan, à New York l’Assemblée générale extraordinaire des Nations Unies sur le sida (UNGASS). Le Secrétaire général y lance officiellement le Fonds mondial dont les ONG lui suggèrent fortement de l’élargir à la tuberculose et au paludisme. Le Fonds mondial de lutte contre le sida la tuberculose et le paludisme est formellement crée. En janvier 2002, lors de la réunion du G8 à Gênes en Italie, il est officiellement lancé et les premières subventions sont accordées.

12Depuis sa création, le Fonds mondial a été dirigé par quatre personnalités. Deux professeurs de médecine se sont d’abord succédés à sa tête : l’Américain Richard Feachem entre 2002 et 2007, Michel Kazatchkine entre 2007 et 2012. Le britannique Peter Sands a été nommé directeur exécutif du Fonds mondial le 17 novembre 2017 par le Conseil d’administration. Il a pris officiellement ses fonctions en mars 2018. Il succède à l’américain Mark Dybul. Peter Sands, spécialiste en finance internationale, diplômé entre autres de l’Université de Harvard 2 est le premier non-médecin à diriger le Fonds mondial, si l’on excepte l’intérim assuré par un autre financier, le Brésilien Gabriel Jaramillo entre 2012 et 2013, période correspondant à la mise en place du Nouveau Modèle de Financement (New Funding Model – NFM) mis en œuvre en 2014 3. Depuis 2002, le Fonds mondial a récolté et dépensé 27 milliards de dollars (23 milliards d’euros) dont 50 % consacrés au VIH/sida, 32 % au paludisme et, enfin, 18 % à la tuberculose. Il est estimé ainsi avoir sauvé 22 millions de vies et provoqué une baisse de la mortalité liée au VIH de 30 %.

13Cette étude saisit l’opportunité de la Conférence de Recomposition des fonds du Fonds mondial pour publier ces premiers résultats qualitatifs.

14Entre 2017 et 2019 le Fonds a investi 14 milliards de dollars pour « sauver 14 millions de vies ». Si la France a maintenu sa contribution au-dessus de 360 millions d’euros sur cette période, la Conférence de Reconstitution des fonds revêt une importance cruciale notamment du fait de la baisse de l’ordre de 18 % des financements apportés par le premier contributeur que représentent les États-Unis d’Amérique.

  • 4 Voir Paul Benkimoun, « Le Fonds mondial fixe ses objectifs financiers pour 2020-2022 », Le Monde du (...)

15Dans la perspective de cette Conférence de Reconstitution des fonds qui se tient à Lyon, le directeur exécutif du Fonds mondial envisage de « mobiliser au minimum 14 milliards de dollars (12,23 millions d’euros). Lors de sa rencontre à Paris avec le président français Emmanuel Macron le 11 janvier 2019, Peter Sands estimait que ce montant « contribuerait à sauver 16 millions de vies, à réduire de moitié les taux de mortalité imputables au VIH, à la tuberculose et au paludisme, et à construire des systèmes de santé plus solides d’ici 2023 » 4.

Le Fonds mondial vu d’Afrique

16Le présent dossier vise à analyser dans quels contextes s’inscrivent les financements du Fonds mondial dans la région du monde la plus éprouvée par les pathologies auxquelles ce mécanisme doit sa naissance : l’Afrique subsaharienne. A partir des Instances de coordination nationale (ICN ou Country Coordinating Mechanism – CCM) qui forment les structures collégiales multi-acteurs au sein desquelles s’organisent la répartition des fonds assorties des plans d’action multisectoriels, ce dossier propose des études en aval, sur le « terrain » à partir de quatre pays. Ces derniers ont la particularité d’avoir connu des progrès imputables aux financements internationaux mais de constituer également la zone d’Afrique dans laquelle ces progrès sont les plus lents : l’Afrique de l’Ouest et du Centre.

17Ce dossier est issu d’un projet de recherche mené depuis 2015 grâce à un financement de l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales. Initialement consacré à trois pays le Sénégal, la Côte d’Ivoire et le Cameroun, ce travail collectif a été élargi au Burkina Faso à la faveur d’une recherche doctorale qui a rejoint les activités de recherche de ce projet.

Composition des CCM en 2016 et montant cumulé des financements FM/pays

(Burkina, Cameroun, Côte d’ivoire, Sénégal)

Secteur

Burkina Faso

Cameroun

Côte d'Ivoire

Sénégal

Institutions universitaires

3

2

Gouvernement

24

24

13

24

Partenaires multi et bilatéraux

5

9

13

10

ONG/Organisations à base communautaire/ ONG Internationales

11

10

11

11

Personnes vivant avec et/ou affectées par les maladies

5

4

1

4

Populations clé

3

2

1

Secteur privé

3

4

6

3

Organisations confessionnelles

3

4

4

4

Autres

5

7

3

Total général

59

57

58

62

Montant décaissé à ce jour (USD)

431,490,104

486,090,585

525,834,139

298,219,981

Présentation du contexte et justification du projet

18La crise financière internationale et la crise de la gouvernance du Secrétariat du Fonds mondial (PIZARRO, 2012 ; Global Fund Report, 2012 : EBOKO et al., 2015) sont intervenues à contre-courant d’une période riche d’espoirs pour la région du monde la plus affectée par l’épidémie à VIH/sida, l’Afrique subsaharienne. La conjonction paradoxale entre des incertitudes internationales, le « retour à la croissance économique » des États africains et des progrès exceptionnels dans les réponses internationales et nationales contre le VIH/sida définit un contexte inédit depuis la fin la décennie 2000. La crise financière internationale intervient au moment où l’Afrique sort concomitamment du tunnel de la crise économique stricto sensu et pendant la période où elle a réalisé, avec ses partenaires internationaux, des progrès remarquables en matière de lutte contre les trois maladies prioritaires. Entre 2010 et 2012, en Afrique subsaharienne, « un nombre record de 2,3 millions de personnes ont eu accès au traitement contre le VIH », (ONUSIDA, 2012), ce qui s’accompagne de besoins financiers en constante progression (PIZARRO, 2012 : 12). Entre changements des priorités de la lutte elle-même (marquée par le Scaling-up et un re-médicalisation incarnée par le Test-and-treat), récession internationale, notamment européenne, et « renouveau » économique africain – souligné par les observateurs sensibles aux indicateurs de l’économie de marché – la question centrale est donc celle de l’articulation des enjeux financiers de la lutte contre le sida et des faisceaux d’acteurs transnationaux qui accompagnent la mise en œuvre des réponses nationales : c’est à dire la question de « la gouvernance » dans le contexte de la réponse au sida.

19L’expansion de la pandémie du sida et les réponses internationales, entre le milieu des années 1980 et le début des années 2000, ont signifié pour les États africains l’avènement d’injonctions internationales contradictoires. D’un côté les Programmes d’ajustement structurel (PAS) avaient pour effet de réduire les investissements publics avec pour conséquence la réduction au forceps des dépenses allouées à la santé; de l’autre côté les réponses internationales au sida qui ont apporté des moyens, mobilisé de nouvelles expertises, suscité la mise en place de nouvelles bureaucraties sanitaires dans le champ du sida, puis de la tuberculose et du paludisme et généré des retournements de paradigmes économiques (MOATTI et al., 2003 ; MOATTI et EBOKO, 2010 ; CORIAT, 2008). Entre la « désétatisation » imposée par les PAS et « bureaucratisation » (EBOKO, 1999, GRUENAIS 1999) dans le sous-secteur de la santé que représente la lutte contre le VIH/sida, c’est un modèle d’action publique qui a vu le jour, qui concerne plus généralement le paysage de la « santé mondiale ». Dans la configuration plus générale des politiques publiques, les États africains sont « encadrés » désormais par une constellation d’acteurs avec lesquels ils coécrivent l’action publique (EBOKO, 2013a et 2013b). Comprendre et orienter l’action dans un paysage d’une telle complexité pose un défi aux sciences sociales.

20Ce projet propose une recherche action en sciences sociales concentrée sur le principal mécanisme de financement et d’action publique dans le domaine du VIH-Sida, le Fonds mondial. Il s’intéresse en particulier aux instances de coordination nationale (« Country Coordinating Mechanism » – CCM), qui sont à la fois le maillon stratégique de son action dans les pays africains et, dans le cadre de cette recherche, un point d’entrée empirique pour une recherche plus générale sur la gouvernance de la réponse au sida en Afrique. Une approche comparée au cœur de ces instances constitue l’objet de ce projet, à partir de trois pays dont les points communs et les différences permettent une investigation approfondie et des actions concertées dans le but d’en améliorer la coordination, à partir de la déconstruction d’enjeux politiques qui traversent les CCM et la constellation des acteurs qui fondent l’action publique contre le VIH/sida au Sénégal, en Côte d’Ivoire, au Burkina Faso et au Cameroun.

1. Objectifs de la recherche

Objectif principal

21Décrire comment le travail de concertation et de négociation entre les acteurs des CCM est le produit et le révélateur des trajectoires politiques spécifiques des différents États africains. La comparaison du Sénégal, de la Côte d’Ivoire et du Cameroun permet en effet de contraster trois configurations très différentes des politiques de lutte, allant de la « participation active » à l’« adhésion passive » aux recommandations internationales.

22Cette étude permettra de proposer un cadre théorique général pour analyser comment l’Afrique subsaharienne est gouvernée dans le cadre des politiques de la « santé mondiale », en envisageant la construction de l’action publique au sein d’une matrice qui comprend les représentants des organisations internationales (OI), des partenaires bilatéraux, des représentants des organisations de la société civile (OSC) dont les représentants des patients, des partenaires privés et, bien-sûr publics.

Objectifs secondaires

23Comparer et transmettre, au fur et à mesure de la recherche, les éléments issus de cette comparaison aux acteurs impliqués dans la gouvernance des CCM.

CCM, États africains et Fonds Mondial, entre dépendances et négociations : présentation et problématique

24A sa création, le Fonds mondial se présente comme un « mécanisme innovant », souple et léger, afin de se détacher des organisations internationales et des critiques qui leur sont adressées (DOZON et FASSIN, 2001). A cet égard sa création coïncide avec l’essor de la « santé mondiale » (Global Health), présentée comme une nouvelle manière de concevoir et de mettre en œuvre la recherche et l’action en santé dans les pays du Sud (FARMER et al., 2013). Le Fonds incarne aussi le « nouveau paradigme » de l’aide au développement, affiché lors de la Déclaration de Paris : efficacité, appropriation, participation et alignement sur les besoins/la demande des pays et non sur l’offre d’aide (NANTULYA, 2004). On retrouve cette ambition au sein même de l’architecture institutionnelle du Fonds. Ces principes en font l’incarnation du nouveau paradigme de l’aide internationale, qui se traduit au sein même de l’organisation et des modalités de fonctionnement du Fonds.

25Les CCM, créés dans la dynamique de la naissance du Fonds mondial en 2002, sont chargées de produire les demandes de financements soumises au Fonds mondial, mais aussi de désigner les bénéficiaires de ces fonds, et d’effectuer le suivi de la mise en œuvre des subventions. Plus que des « instances », les CCM sont donc de véritables institutions destinées à se placer au cœur de la gouvernance nationale du sida. Ces institutions sont par ailleurs formatées par le Fonds, qui émet un ensemble de critères, recommandations, et mécanismes incitatifs (grilles d’auto-évaluation des CCM, etc.) qui doivent conditionner la recevabilité des requêtes. L’appropriation de cette modalité de gouvernance parait inégale entre les pays, et les (dys) fonctionnements des CCM se posent comme des obstacles au bon fonctionnement du Fonds. Leur composition elle-même est extrêmement variable et leurs membres ne sont pas toujours ceux qui produisent réellement la réponse nationale au sida dans les pays (cf. tableau 1 ci-dessus).

Sur la composition des CCM

26Un CCM est le principal canal par lequel transitent les demandes de financement adressées au Fonds mondial sous la forme de Propositions Coordonnées Nationale (CCP). Toutefois, le Fonds examine aussi des demandes dites non-CCM suivant des critères très stricts : il faut pour cela que l’organisme qui formule la demande (généralement ONG) justifie d’un contexte national marqué par l’absence d’un gouvernement légitime, l’absence ou la suppression du partenariat avec la société civile et les ONG, ou une situation de conflit (cas de la Côte d’Ivoire lors du round 3) ou de catastrophe naturelle. Par ailleurs, le Fonds mondial reçoit aussi des demandes financement émanant de Regional Coordinating Mechanism (RCM) ou de Regional Organisations (RO) dans le cadre des Investissements multi pays à effet catalyseur. Il demeure toutefois que le CCM est l’agence de concertation par excellence qui sert de relai local à l’action du Fonds mondial et coordonne la mise en œuvre au niveau national des actions qu’il finance.

27D’après les directives du Fonds mondial adoptées à partir des résolutions du 9ème conseil d’administration tenu en novembre 2004, le CCM doit être composé au minimum de 40 % de représentant le secteur non gouvernemental tels que les ONG, les personnes vivant avec les maladies, les organisations religieuses ou confessionnelles, le secteur privé et les institutions académiques. Cette configuration laisse aux pouvoirs publics une marge considérable en termes de représentation au sein du CCM, que ces derniers utilisent de manière très variable selon les pays. Ainsi, s’il s’avère que les pouvoirs publics sont le secteur le plus représenté numériquement au sein des CCM dans le monde, on observe au sein du CCM Cameroun une surreprésentation de cette catégorie en comparaison de la moyenne globale.

Cameroun, Sénégal, Cote d’Ivoire, Burkina : quatre pays en crise face au VIH-Sida

28Les quatre pays concernés par ce projet partagent une séquence historique commune. Ils étaient regroupés dans les pays africains dits à « revenus intermédiaires » avant le second choc pétrolier de 1979, à l’origine de la longue crise économique et des PAS des années 1980 au début des années 2000. (COOPER, 2003).

29Le passage au multipartisme a bousculé le monolithisme du Cameroun et de la Côte d‘Ivoire, tandis que le Sénégal avait déjà commencé cette transition. De fait, d’un point de vue politique, le Sénégal est celui qui connaît la plus grande régularité des procédures démocratiques (élections aux résultats non ou peu contestées, alternance politique pacifique et démocratique, etc.) tandis que le Cameroun connaît, sous couvert du multipartisme, une reproduction d’un régime sans alternance depuis son indépendance, malgré le passage au multipartisme (EBOUSSI BOULAGA, 2007). Pour sa part, la Côte d’Ivoire est entrée dans l’ère du multipartisme post Houphouët-Boigny par une querelle de succession et des conflits constitutionnels qui ont marqué le pays des années 1990 jusqu’à l’arrivée au pouvoir d’Alassane Ouattara qui a scellé une décennie de crise et de violences armées (AKINDES, 2017).

30Confrontés dans les années 1980 à l’épidémie de VIH-Sida, la majorité des Etats africains avaient mis en œuvre des Programmes Nationaux de Lutte contre le Sida, dans la dynamique qui fut lancée par le Global Programme on AIDS (GPA, OMS) (ILIFFE, 2006). Le Sénégal fut un des tous premiers à l’adopter en 1986. Si le Sénégal est reconnu pour une réponse « active » et une adhésion proactive aux stratégies internationales, les deux autres pays ont adopté des postures qui relevaient d’une « adhésion passive » aux stratégies internationales. Le Cameroun et la Côte d’Ivoire, comme la majorité de leurs homologues africains, ont connu une phase de latence politique (1987-2000) bien que des programmes nationaux y furent formellement mis en œuvre (EBOKO, 2005 ; KEROUEDAN, 2010). La « révolution thérapeutique » qui a suivi l’ouverture vers l’accès aux ARV a modifié cette perspective. A ce jour, l’introduction des molécules antirétrovirales sous forme de « génériques » distribuées principalement par les laboratoires indiens, et le soutien du Fonds mondial et du PEPFAR (pour le cas ivoirien) ont entraîné une hausse exponentielle de la prise en charge des patients éligibles aux ARV.

31Ce succès s’accompagne, dans les quatre pays concernés, d’une forte dépendance à l’aide internationale pour le financement de la lutte contre le sida – aujourd’hui, 67 % du financement de la lutte contre le sida en Afrique sub-saharienne proviennent des bailleurs étrangers. Le Sénégal et le Cameroun bénéficient de l’aide principal du Fonds mondial, alors que la Côte d’Ivoire qui en tire également partie, connaît un soutien financier nettement plus important du PEPFAR depuis 2004 – ce qui fait de la Côte d’Ivoire un cas témoin utile pour l’analyse comparée du rôle du Fonds Mondial. Cette dépendance commune recouvre en fait des capacités différenciées des quatre pays à s’intégrer dans l’ordre des relations internationales de la « santé globale », à partir de situations épidémiologiques par ailleurs très différentes. Ces différences se manifestent aussi par les compositions variées des CCM eux-mêmes (tableau 1) : si les représentants de l’État/gouvernement sont les plus nombreux dans les trois pays, le Cameroun montre par exemple un nombre élevé de représentants du gouvernement, reflétant une volonté de contrôle politique exercée par l’administration (PIGEAUD, 2011), contrebalancée en apparence par la forte présence des associations.

32En bref, la trajectoire à la fois commune et différenciée des quatre pays fonde leur comparabilité et justifient leur choix pour cette étude – même s’ils appartiennent tous à l’aire francophone, ils permettent d’illustrer une grande partie de la palette de configurations politiques de la lutte contre le VIH-Sida présente à l’échelle du continent (EBOKO, 2013a).

2.3. Des trajectoires différenciées

Le Sénégal : un pays précurseur à la croisée des chemins

33En 1998, le Sénégal est le premier pays africain à lancer de lui-même une initiative publique d’accès aux antirétroviraux : l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux ARV (ISAARV) (DESCLAUX, LANIECE, NDOYE, TAVERNE, 2002). Celle-ci s’effectue encore une fois par le biais d’accords avec un oligopole de firmes pharmaceutiques détentrices des brevets, mais cette fois sans l’intermédiation de l’ONUSIDA. Bien que le cas du Sénégal soit particulier du fait d’un taux de séroprévalence au VIH/sida relativement faible (0,7 % pour les 15-49 ans) par rapport à ses homologues africains, l’action de ce pays a permis de mettre en exergue des possibilités politiques de négociation directe au niveau des pays africains.

34La part de l’État sénégalais dans le financement de la lutte contre le VIH/sida pour la période 2010-2013 représente 21 % (17 802 994 euros) des ressources générales dédiées à la réponse nationale. 24 % (19 496 788 euros) proviennent des organisations internationales et des partenaires de la coopération au Sénégal. Le Fonds Mondial couvre 55 % (45 263 730 euros) des besoins (CNLS-Sénégal, février 2013).

  • 5 Selon la loi des finances de 2010.

35La priorité accordée au secteur de la santé s’est traduite par une augmentation constante du budget du Ministère de la Santé qui est passé de 29 milliards en 2000 à 108,4 milliards CFA, en 2010 5. Ce budget représente aujourd’hui 10,4 % du budget de fonctionnement de l’État. De plus, l’État s’est engagé à financer 40 % du budget ARV et assure aussi une contrepartie dans le fonctionnement du Conseil National de lutte contre le Sida (CNLS Sénégal, 2013).

36Le Sénégal connaît un taux d’acceptation de ses demandes au Fonds mondial très élevé, du fait de la relative continuité des acteurs et en particulier du Secrétaire Exécutif du CNLS qui est le plus ancien « patron » d’un programme sida en Afrique (depuis 1986).

La Côte d’Ivoire : sortir d’une crise, affronter une autre

37Si la Côte d’Ivoire a été pionnière dans le lancement des programmes d’accès aux ARV, en faisant notamment partie des quatre pays choisis pour mettre en place « l’initiative Onusida/Ministère de la santé publique » en 1998 (MSELLATI, VIDAL, MOATTI, 2001), le « passage à l’échelle » et la décentralisation de la prise en charge globale des personnes infectées a été rendu possible, bien que les différentes crises politiques et militaires de la dernière décennie aient freiné sa mise en œuvre.

38La Côte d’Ivoire est le seul pays francophone à avoir été choisi en 2003 par les États-Unis pour bénéficier de son programme PEPFAR. L’aide bilatérale américaine représente ainsi 74 % de son aide extérieure dédiée au VIH/Sida, représentant elle-même 87 % de son budget global (UNGASS 2010). Cet appui massif a permis, en dépit de l’instabilité politique, de décupler le nombre de personnes bénéficiant d’une prise en charge, en passant de 2000 personnes sous ARV en 2004 à près de 75.000 en 2010, avec l’instauration de la gratuité en 2008. Cependant, la couverture en ARV de la Côte d’Ivoire demeure bloquée à 37 %, dans un contexte où l’épidémie est généralisée (3,4 %).

39La Côte d’Ivoire déplorait en 2014 un manque de 20 millions de $ pour mettre en place son programme national. En effet, bien que les financements du Round 9 du Fonds Mondial aient été décaissés et que la Banque Mondiale ait réinitialisé son programme PUMLS en 2009 (suspendu en 2003 pour arriérés de paiement), la Côte d’Ivoire a été doublement touchée par la crise économique mondiale et par la violente crise post-électorale dont l’issue a reconfiguré le paysage politique ivoirien (AKINDES, 2017). La crise ivoirienne a déstructuré le système de santé global (pillages et détérioration du matériel, gratuité exceptionnelle des frais médicaux d’avril 2010 à février 2011), stoppé les inclusions des personnes éligibles aux traitements et accéléré le désengagement de certains partenaires. Les structures de santé, les ONG et les associations ont connu de graves difficultés : licenciements de personnel médical et technique, chômage technique, diminution du soutien aux activités de prévention et de formation, rachat de matériel etc. L’accalmie survenue en 2011 s’est inscrite dans la recherche de nouvelles stratégies de financement pérennes : contrat désendettement développement (C2D) entre la Côte d’Ivoire et la France, prêts à faible taux d’intérêt auprès de la Banque africaine de développement ou encore taxes sur les téléphones mobiles.

40La lutte contre le VIH/Sida en Côte d’Ivoire fait également face au défi de sa réorganisation institutionnelle. Dans un souci de simplifier sa coordination, les organes techniques chargés de la décentralisation (CTAILS) ont été supprimé et la fusion de son inédit Ministère de la Lutte contre le VIH/Sida avec le Ministère de la Santé a été décrétée, laissant les acteurs publics nationaux dans l’expectative, en attendant de nouvelles mesures concrètes de substitution.

  • 6 Source : PNPEC, Côte d’Ivoire et rapport interne du Groupe Gouvernance (Bah, 2012).

41La part de l’État dans le financement dans la lutte contre le sida est de 445 443 610 FCFA : 19 %. L’État dans son effort est appuyé par des partenaires bilatéraux : PEPFAR (1 437 249 756,5 FCFA : 63 %), le Fonds mondial (148 624 054 FCFA : 6 %), la Banque Mondiale (116 870 585 FCFA : 5 %) et les organisations du système des nations unies et internationales : UNICEF (116 796 479 FCFA : 5%), OMS (11 919 500 FCFA : 1 %), APHL (8 110 700 FCFA : 0,8 %) et MSF Hollande (2 350 942 FCFA : 0,2%) 6. Récemment, « la Côte d’Ivoire a réuni 8 millions de US $ à partir de taxes sur le tabac et les billets d’avion » ce qui témoigne de la prise de conscience des autorités ivoiriennes du péril représenté par sa dépendance des financements internationaux.

42Les investigations menées en Côte d’Ivoire montrent des rapports de force variables entre les pouvoirs publics, les acteurs internationaux et les associations. L’apport financier du PEPFAR représente 78 % des ressources allouées à la lutte contre les trois maladies, contre 15 % des financements issus du Fonds mondial. Ce qui fait de la Côte d’Ivoire un cas témoin par rapport aux trois autres pays de cette étude. Cette situation érige en même temps ce pays en cas d’école de la tension entre l’aide multilatérale incarnée par le Fonds mondial et l’aide bilatérale qui forme le sceau de l’influence de pays comme les États-Unis et la France, sous une offensive marquée par le PEPFAR américain.

Le Cameroun : d’une dynamique de succès à l’ébauche d’une crise des ARV ?

43Si le Cameroun a longtemps fait figure de pays relativement passif dans la lutte contre le Sida (EBOKO, 1999b) de multiples évolutions du contexte international mais aussi national ont marqué le programme camerounais depuis la réalisation de l’enquête EVAL et des autres travaux d’évaluation menés en parallèle (EBOKO, LAURENT, ABE, 2010).

44La première évolution marquante concerne l’adoption par le gouvernement camerounais, en Mai 2007, de la gratuité des ARV pour tous, dans une perspective de renforcement de l’accès universel aux traitements (GILKS, CROWLEY, EKPINI et al., 2006 ; SOUTEYRAND, COLLARD, MOATTI, 2008 ; EBOKO, ABE, LAURENT, 2010). Cette mesure a eu pour effet de renforcer la décentralisation de l’accès aux ARV (BOYER et al., 2010) et d’augmenter significativement le nombre de patients bénéficiant d’un traitement ARV, qui est passé de 23 800 en septembre 2006, au moment du démarrage de l’enquête EVAL, à 45 000 en décembre 2007 et à 105 653 à la fin de l’année 2011 (CNLS-Cameroun/ONUSIDA, 2012).

  • 7 Qui préconisait désormais le relèvement à 350 CD4/mm3 du seuil d’éligibilité pour l’initiation du t (...)

45Dans le même temps, la révision en 2010 des recommandations de l’OMS pour l’initiation du traitement ARV dans les pays à faibles ressources 7, a pour double conséquence d’accroître les besoins immédiats en traitement ainsi que le coût des premières lignes, augmentant la pression financière pesant sur les programmes (WHO, 2010). Ces évolutions interviennent dans un contexte international marqué par une crise économique importante qui se répercute sur l’aide publique au développement et sur les ressources allouées à la lutte contre le VIH qui après une décennie marquée par une augmentation spectaculaire, connaissent depuis l’année 2010 une baisse pour ce qui est des financements provenant des donneurs internationaux. Si depuis l’an 2000, le PNLS a été essentiellement été financé par l’aide au développement (74 % des dépenses du programme, dont 47,4 % des fonds, pour le Fonds mondial) (BANQUE MONDIALE, 2012 : 8), la situation est aujourd’hui préoccupante.

Le PEPFAR : un nouvel élan pour le Cameroun ?

  • 8 Décision n° 0498 du 04 avril 2019 signée par Dr Manouda Malachie, Ministre de la Santé Publique du (...)

46A ces pistes de financement, il faut ajouter l’arrivée du PEPFAR au Cameroun avec un projet de 24 millions de dollars US pour des activités dans les régions de l’Adamaoua, de l’Est et des deux régions anglophones que sont le Sud-Ouest et le Nord-Ouest. A cela, le PEPFAR prévoit d’ajouter 100 millions de dollars US pour la gratuité complète de l’accès aux soins et aux examens biologiques sur toute l’étendue du territoire, à compter du 1er janvier 2020. Cette promesse est assortie d’une décision inédite de la part du nouveau ministre de la santé publique. En effet, en date du 4 avril 2019, il a décidé de la gratuité de tous des services relatifs à la prise en charge du VIH : examens de suivi biologique (CD4 et charge virale) ; médicaments de prévention des infections opportunistes ainsi que leur collecte. Cette décision prend effet à compter du 1er janvier 2020 8. Par ailleurs, la même décision concerne également les formations sanitaires : « les réactifs et médicaments afférents à l’ensemble des examens (…) sont fournis gratuitement aux formations sanitaires et aux laboratoires retenus par le Ministère de la Santé Publique ».

  • 9 Les résultats de cette étude ont été présentés au grand public à Yaoundé, le 16 juillet 2018 à l’Hô (...)

47Dans le même temps, le souci « d’impact » observé en Côte d’Ivoire, voit le jour au Cameroun de la part de la coopération américaine. Une étude pilote baptisée « Camphia » (Cameroon Population-based HIV Impact Assessment), menée en 2017-2018 a réussi à faire le point sur la situation au VIH/sida, à la tuberculose et à l’hépatite B. Menée sous la houlette du CDC d’Atlanta, de la Columbia University de New York et du PEPFAR, cette recherche réalisée dans les 10 régions du pays a permis de réaliser le teste au VIH chez : 11 623 ménages pour 15 419 femmes et 13 216 hommes (âgés de 15 à 64 ans) puis 8 018 enfants (de 0 à 14 ans). Le test pour le virus de l’hépatite B a concerné 1962 adultes (15-64 ans) 9.

Prévalence au VIH au Cameroun en 2018

Prévalence au VIH au Cameroun en 2018

Source : Camphia 2018

(DHS : Enquête démographique et santé (EDS)

Prévalence au VIH (HIV) et au Virus de l’Hépatite B (HBV) au Cameroun en 2018

Source : Camphia 2018

48Le grand problème du Cameroun est sa « gouvernance », de manière générale en matière de santé en particulier, du fait notamment de l’hyper focalisation des acteurs locaux sur des enjeux politiques et matériels à très court-terme (WORLD BANK, 2013). Ce détachement des enjeux à long terme explique la très forte ventilation des experts au-delà des compétences disponibles. La « contre-offensive » du PEPFAR américain et les changements intervenus en 2018 au niveau de la gouvernance du ministère de la santé laissent à penser à des évolutions à court-terme qui pourraient se situer entre un changement de perspective ou un retournement spectaculaire de situation porté par un nouveau leadership de la santé.

Le Burkina Faso : revendication militante de la gratuité des ARV

49Les premières manifestations de revendications de la gratuité pour les ARV ont été organisées en 2004 au Burkina Faso par les organisations de la société civile (Eboko, Owona Nguini, Enguéléguélé, 2009 : 58-59). La gratuité des antirétroviraux y intervient plus tard que dans les autres pays, en 2010, grâce à la mobilisation des associations et au plaidoyer exercé par ces dernières auprès du président de la république de l’époque. Blaise Compaoré, qui avait aussi la particularité d’être le président du Conseil national de lutte contre le sida. Les mobilisations collectives transnationales ont pris un relief particulier dans ce pays au tournant des années 2000 (DESCLAUX, KOUANDA, OBERMAYER, 2010 ; SOUBEIGA, 2018).

50Le Burkina Faso a connu la même évolution institutionnelle que les autres pays en matière de lutte contre le sida avant l’avènement du Fonds mondial. La modicité de ses ressources le place dans une situation de forte dépendance qui est néanmoins minorée par une prévalence au VIH relativement faible par rapport à la Côte d’Ivoire et au Cameroun (3,7 %) et plus proche de celle du Sénégal (0,7 %) et des pays de la bande sahélienne.

Graphique 1 : Évolution du nombre de personnes sous traitement antirétroviral de l’année 2006 à 2015 au Burkina Faso

Graphique 1 : Évolution du nombre de personnes sous traitement antirétroviral de l’année 2006 à 2015 au Burkina Faso

51Les périodes 2007-2008, 2008-2009 et 2014-2015 sont les plus significatives dans l’évolution de la couverture des PVVIH en ARV au Burkina Faso sur l’intervalle de temps de 2006 à 2015.

Graphique 2 : Évolution des financements par composante au Burkina Faso

Graphique 2 : Évolution des financements par composante au Burkina Faso

Source : Fonds mondial 2017

52Le financement de la lutte contre le sida par le Fonds mondial au Burkina Faso a connu une augmentation graduelle. A la différence de la Côte d’Ivoire et du Cameroun depuis peu, qui bénéficient de subventions du PEPFAR, le principal financeur de la lutte contre cette maladie dans ce pays est le Fonds mondial.

53La courbe du montant total des fonds octroyés par le Fonds mondial dans la lutte contre les trois maladies au Burkina Faso présente une hausse significative à partir de l’année 2007. En l’espace de sept années (2007-2014), le montant total des fonds octroyés par le Fonds mondial a été multiplié par neuf (9). Le montant de la subvention de la lutte contre le VIH/sida est passé de 15 millions à 110 millions. Cette courbe met en relief les moments d’augmentation de l’investissement du Fonds mondial dans la lutte contre les trois maladies dont les plus marquants sont : 2008, 2009, 2010, 2012 et 2013. Cela illustre la volonté du Fonds mondial de renforcer les actions de la lutte contre ces maladies sur le terrain concret du Burkina Faso. Néanmoins, l’euphorie résultant des protocoles thérapeutiques qui réduisent la transmission du VIH doit être relativisée, notamment en Afrique subsaharienne, du fait du peu d’attention que les politiques de santé portent aux résistances dont des recherches récentes disent qu’elles pourraient constituer une « quatrième épidémie » (LABORDE-BALEN, TAVERNE, N’DOUR, NDOYE et al., 2018).

3. Au-delà des maladies transmissibles, l’accès universel aux soins ? Le Fonds mondial moteur d’un changement de paradigme ?

54Il est indéniable que les années 2000 ont vu des progrès importants réalisés au niveau international et national en ce qui concerne les trois pathologies auxquelles le Fonds mondial consacre la majorité de ses ressources et auxquelles il doit son essence, depuis 2002 : le sida, la tuberculose et le paludisme. Il est désormais question de « mettre fin à ces épidémies » (Global Fund Observer, avril 2016). Dans le même temps, le regard sur les autres maladies et questions de santé qui éprouvent l’Afrique subsaharienne a trouvé, par contraste, dans l’exceptionnelle mobilisation contre le sida notamment, les moyens de faire valoir la nécessité d’inscrire sur les agendas internationaux l’ensemble des chocs épidémiologiques spécifiques que subit cette région du monde. Cette conjonction théorique entre les questions de santé et leur inscription dans les agendas internationaux est une des définitions de « la santé globale » (ATLANI-DUAULT & VIDAL, 2013 ; ALMEIDA, EBOKO, MOATTI, 2013 ; FARMER et al., 2013). Ces dernières années ont vu ré-émerger des progrès majeurs en matière de prévention et de prise en charge des hépatites grâce à la commercialisation d’un vaccin pour le VHB désormais disponible à faible à coût, mais aussi grâce à de nouveaux outils diagnostiques et de nouveaux traitements très efficaces et mieux tolérés. Paradoxalement, les pays d’Afrique sub-saharienne majoritairement touchés par l’épidémie ont peu bénéficié de ces avancées médicales et les réponses sanitaires restent très insuffisantes. Pour autant, des progrès sont enregistrés, d’un point de vue institutionnel avec la création d’un Programme mondial de lutte contre les hépatites en 2011. L’OMS précise que, « en 2014, le Programme mondial de lutte contre l’hépatite a été intégré au Groupe VIH/sida, tuberculose, paludisme et maladies tropicales négligées afin d’intensifier les efforts de lutte tout en créant les synergies nécessaires pour lutter contre l’hépatite virale chez les personnes vivant avec le VIH » 10. Dans cette configuration, émerge la question des maladies non transmissibles qui doivent bénéficier d’une riposte internationale à la mesure des incidences qu’elles représentent et de la mortalité dont l’Afrique paye un lourd tribut. Dans ce registre, les maladies cardiovasculaires qui représentent un tiers des décès en Afrique au Sud du Sahara représentent un défi important, souligné par des études récentes qui mettent en exergue le péril sanitaire auquel l’Afrique et plus largement les pays à ressources limitées sont confrontés.

4. Les maladies cardiovasculaires (MCV) : anciennes pathologies, nouveau défi 11

  • 11 Nous remercions chaleureusement Pr Aimé Bonny, cardiologue, Université de Douala (Cameroun), pour l (...)

55Le relatif succès lié à la mobilisation inédite des ressources en santé mondiale depuis la création du Fonds mondial a permis de souligner les carences des réponses pour les autres causes de morbidité et de mortalité dans les pays à ressources limitées. Les maladies cardiovasculaires en sont une illustration quasi parfaite.

56Etiologie des MCV

57Les maladies cardiovasculaires sont les pathologies affectant le cœur et les vaisseaux sanguins, principalement les artères qui apportent le sang dans tous les organes du corps humain. Les principales MCV sont la cardiopathie ischémique (insuffisance d’apport du sang dans le muscle cardiaque à cause du rétrécissement des artères coronaires par des plaques de graisse), la maladie du muscle cardiaque non-ischémique (dont les myocardites virales) responsable de cardiomyopathies dilatées, les valvulopathies (maladie des valves cardiaques) dont la sténose aortique (rétrécissement calcifié de la valve aortique qui est la première valvulopathie en occident), la sténose ou l’insuffisance de la valve mitrale due au rhumatisme articulaire aigu dans les pays pauvres, les péricardites (inflammation du péricarde qui est l’enveloppe du cœur) d’origine essentiellement virale (en occident) ou tuberculeuse et autres terrain d’immunodéficience (en Afrique). Les troubles du rythme cardiaque, responsable de mort subite sont un autre groupe de maladies cardiaques. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) compliquent l’hypertension artérielle ou la fibrillation atriale (irrégularité du rythme cardiaque).

Repères épidémiologiques

58Les MCV représentent 31 % de toutes les causes de décès dans le monde, soit 17,5 millions de victimes par an. Alors que les cancers ont supplanté les MCV en termes d’incidence annuelle de décès totaux en Europe, les cardiopathies (pathologies du cœur) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la première cause de mortalité dans les pays pauvres dont la part sur l’incidence globale dans le monde est estimée à 80 %.

59Les récents résultats de l’étude PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology 12) sont édifiants. Cette étude a suivi de 2005 à 2016 un total 155 722 personnes, dans 21 pays, repartis en 3 groupes de pays : pays à forts revenus, pays à revenus intermédiaires et faibles à faibles revenus. Ce travail l’association de 14 facteurs de risque modifiables avec la mortalité globale et la survenue des MCV. Les principaux enseignements de cette étude confirment les projections selon lesquelles dans un horizon proche (2025) les MCV deviendront la première cause de décès dans les pays pauvres : (1) il est établi un lien étroit entre la pauvreté le taux de mortalité globale ; (2) l’incidence des MCV progresse davantage dans les pays à faibles revenus comparé aux pays à revenu intermédiaire et davantage que dans les pays à hauts revenu, justifiée par une politique de prévention plus opérationnelle dans ces pays développés ; (3) de nouveaux facteurs de risque de MCV (notamment la pollution de l’air domestique, la mauvaise alimentation et surtout le faible niveau d’éducation) ont été identifiés comme étant des causes majeures de mortalité.

Taux de mortalité standardisés par l’âge et le sexe : comparaison des taux de mortalité générale et spécifiques de certaines maladies selon le niveau de ressources des pays

HIC= pays à haut revenus ; MIC= pays à revenus intermédiaires, LIC= pays à revenus faibles. CV= maladies cardiaques ; Injury= traumatismes

Prise en charge en Afrique des maladies cardio-vasculaires

60Jadis considérées en Afrique comme une spécificité des pays riches, les MCV sont devenues un motif fréquent de consultations dans les structures médicales en Afrique. Malheureusement, les politiques de santé publique dans ces pays n’ont pas suffisamment pris en compte cette mutation épidémiologique par des actions préventives (dépistages, campagnes de sensibilisation et de formations des populations, mesures législatives contraignantes sur le tabagisme, les régimes alimentaires riches en sel et sucre, etc.).

Taux d’incidence standardisés par l’âge et le sexe : comparaison des taux de mortalité générale et spécifiques de certaines maladies selon le niveau de ressources des pays

CVD= maladies cardiovasculaire, MI= infarctus du myocarde, Stroke= accident vasculaire cérébral, Heart failure= insuffisance cardiaque, COPD= bronchopneumopathie chronique obstructive, injury= traumatisme, HIC= pays à haut revenus, MIC= pays à revenus intermédiaires, LIC= pays à revenus faibles.

Source : Population Health Research Institute

61Par ailleurs, la prise en charge curative des MCV constitue l’une des plus onéreuses en médecine. Les outils diagnostiques sont difficilement accessibles aux centres de santé de proximité qui sont en première ligne - voir l’unique structure de prise en charge - de l’essentiel des consultations médicales dans les zones rurales africaines. L’appareil d’électrocardiogramme (ECG) qui est l’outil diagnostic basique coûte en moyenne 1500 euros et l’échographe cardiaque (indispensable pour poser plus de 70 % des diagnostiques les plus fréquents) revient à 20 000 euros. Dès lors, les appareils usagers (souvent des donations) dont l’ancienneté limite la qualité du rendu (taux de mauvais diagnostics non négligeable) constituent un recours fréquent.

62L’Afrique fait face à une importante hétérogénéité de la prise en charge des MCV. L’Afrique francophone subsaharienne accuse le retard le plus important, en particulier l’Afrique centrale (BONNY, NGANTCHA et al., 2017 et 2018 ; TALLE, BONNY, SCHOLTZ, 2018). Environ 20 % de pays de l’Afrique subsaharienne ne peuvent pas soigner les malades atteints de troubles curables du rythme cardiaque nécessitant l’implantation d’un pacemaker, exposant par conséquent des centaines de millions d’Africains à un risque de mort subite cardiaque pour défaut de prise en charge (expertise humaine et plateau technique) dont le coût moyen est de moins de 1 500 euros. Parmi les déterminants de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires le niveau de scolarisation – donc d’information – est le plus décisif. Ce qui montre une forte corrélation classique la santé et le niveau de vie puis une articulation létale avec la pauvreté.

Impact des facteurs de risque sur la mortalité

HTN= hypertension artérielle, DM= diabète sucré

Source : Etude PURE

63De manière générale, l’absence de couverture maladie universelle dans la plupart des pays africains est un frein important à l’accès aux soins des familles dont le revenu mensuel moyen est nettement inférieur au coût moyen d’une journée d’hospitalisation pour décompensation cardiaque.

5. La Couverture Maladie Universelle : un projet global, des trajectoires spécifiques

64La couverture maladie universelle (CMU), encore baptisée « couverture sanitaire universelle » (CSU / Universal Health Coverage – UHC) représente un enjeu majeur, au niveau international et à l’échelon des pays dits à ressources limitées. Ce défi mobilise les acteurs bilatéraux, multilatéraux, les ONG, les associations et les États africains, dans un schéma qui n’est pas sans rappeler les objectifs et les inquiétudes qu’avaient généré les initiatives internationales pour la réponse à la pandémie du sida en Afrique. Plusieurs différences séparent néanmoins cette translation de l’international au national dans la mesure où la lutte contre le sida est intervenue en même temps que les Programmes d’Ajustement Structurel (PAS). Les États africains étaient soumis à des injonctions contradictoires, entre l’impératif de réduction des dépenses publiques qui leur étaient imposé et l’incitation à la mobilisation politique qui leur était demandé pour répondre la crise épidémiologique liée au VIH/sida.

  • 13 Les États africains connaissent une croissance moyenne d’environ 5 % sur la dernière décennie. L’an (...)

65Le cas de la CMU intervient dans un contexte de « retour à la croissance » des États africains 13 et, plus généralement de « retour de l’État en Afrique ». Les politiques de santé et, à travers elle, le projet global de la couverture maladie universelle pour les pays pauvres représente également un challenge excitant pour la sociologie politique de l’action publique dans une Afrique globalisée. C’est dans ce contexte que la question de l’accès aux soins et à la prévention des Africains a connu une mutation importante avec la résolution adoptée en décembre 2012 par l’Assemblée générale des Nations Unies sur la Couverture Sanitaire Universelle. Le projet est ambitieux et sa réalisation est jalonnée d’obstacles qui rendent l’analyse politique de sa construction importante, tant du point de vue de la rencontre avec plusieurs autres approches (économie de la santé, santé publique, socio-anthropologie de la santé, du développement, etc.). Bien que des difficultés connues et reconnues qui affectent l’accès aux soins des populations en Afrique subsaharienne restent à surmonter, cette résolution s’inscrit dans une dynamique dont la résolution 58.33 de l’Assemblée de l’OMS de 2005 était déjà une avancée non-négligeable. En effet, après qu’une littérature abondante a déjà tenté de montrer que le paiement direct des services de santé par les usagers était un frein à l’accès aux soins, l’OMS admettait et encourageait ses membres à rompre avec l’idéologie du coût direct pour les patients. Cette résolution notait que « tout individu doit pouvoir accéder aux services de santé sans être confronté à des difficultés financières ». Autrement dit, est proclamé le principe de l’exemption de paiement direct pour les plus vulnérables ou dans les situations où le prix à payer représenterait pour quiconque une « dépense catastrophique de santé » pour le patient et/ou sa famille.

66Une des caractéristiques majeures du dessein de la couverture maladie/sanitaire universelle est de souligner des trajectoires nationales très différentes dans les pays, y compris en Afrique subsaharienne où quelques pays ont amorcé cette action publique depuis les années 2000. Ainsi, le Ghana (AGYEPONG, 2016) et le Rwanda (CHEMOUNI, 2018) ou l’Ethiopie (LAVERS, 2019) sont souvent cités en exemple, à partir de modalités très différentes d’accès universel.

67100 millions de personnes sombrent dans la pauvreté parce qu’elles doivent payer les services dont elles bénéficient. L’objectif de la CSU est de relever le défi de l’accessibilité du plus grand nombre aux services de santé. Dans ce contexte, l’historicité de l’action publique en santé dans les pays africains doit nous informer des capacités politiques et pas seulement financières qui président à la mise en place progressive de la couverture maladie universelle.

68Cette grande diversité de situations est relative aussi à la question de la régulation étatique de la poly-gouvernance qui s’exerce également dans le cas du soutien aux pouvoirs publics par les différents partenaires internationaux de l’action publique en Afrique.

ANNEXE

Méthodologie du projet « Gouvernance et sida en Afrique (ANRS 12315)

69La comparaison du Sénégal, de la Côte d’Ivoire, le Burkina Faso et du Cameroun permet de contraster quatre configurations très différentes des politiques de lutte, allant de la « participation active » à l’« adhésion passive » aux recommandations internationales (EBOKO, 2005).

70Notre hypothèse stipulait que les spécificités nationales du fonctionnement des CCM ne reflètent que partiellement les niveaux de dépendance à l’aide financière internationale mais sont plutôt marqués par des trajectoires politiques, économiques et épidémiologiques différenciées, qui orientent l’ethos du pouvoir (la manière de gouverner) dans chaque pays : la régulation des forces au sein des CCM dépend de ces trajectoires étatiques, que les CCM peuvent, en retour, influencer, tant sur le plan opérationnel que sur le plan de la démocratisation de la gouvernance elle-même.

Méthode utilisée

71La méthode utilisée dans cette recherche est qualitative, par entretiens approfondis auprès des acteurs des CCM et exploitation des documents et archives. Elle est également assortie d’observations au sein des quatre CCM.

Entretiens semi-directifs

72Ils ont été effectués auprès des représentants des secteurs membres du CCM qui sont :

  • Le secteur public ;

  • Le secteur privé ;

  • Les associations de personnes atteintes et/ou touchées par le SIDA, la tuberculose et/ou le paludisme (APASTP) ;

  • Les partenaires au développement.

73Les entretiens, avec des thèmes communs et spécifiques pour chaque acteur, ont été abordés de la manière suivante :

  • Thèmes communs portant sur :

  • Le cursus de la personne

  • Les modalités/l’historique de l’intégration au CCM

  • La place au sein de la catégorie d’acteurs qu’il représente

  • La qualité des relations entre différents secteurs représentés

  • La qualité de la coordination

  • L’expérience en matière de rédaction des demandes

  • Le regard/sentiment vis-à-vis du caractère contraignant des normes/directives

  • Les difficultés

  • Les tensions

  • Les changements/améliorations

  • Thèmes spécifiques

74Secteur public

  • L’avis de l’acteur sur le poids des autorités publiques

  • Leur représentativité est-elle suffisante ?

  • Le sous-secteur représenté (santé, éducation, fiances, enseignement supérieur, etc.) est-il suffisant ?

  • Regard de l’acteur sur la nécessité politique (ou pas) du contrôle des autorités gouvernementales

  • Avis sur « l’indépendance » des CCM et la volonté d’éviter les conflits d’intérêts

  • Rapport avec les partenaires internationaux

  • Rapport avec les organisations de la société civile

75Partenaires bilatéraux

  • La stratégie et les mécanismes d’influence qu’il porte au sein du CCM

  • Rapports avec les partenaires multilatéraux

  • Rapports avec les autres partenaires bilatéraux

  • Rapports avec les organisations de la société civile

  • Points de vue sur « l’indépendance » du CCM

76Associations

  • Position sur la représentativité et le poids qualitatif et quantitatif des associations dans le CCM

  • Relations avec les autorités gouvernementales

  • Relations avec les partenaires internationaux

  • Relations avec les autres représentants associatifs

  • La marge de manœuvre sur le « plaidoyer » des associations pour la prise en compte des problèmes des populations vulnérables

Analyse des données recueillies

  • 14 Dont il convient de rappeler ici les définitions : « Ce sont des réseaux de professionnels ayant un (...)

77En nous basant sur les propos des enquêtés qui associent concertation, rapport de force, négociation, etc. les approches par pays et les analyses compares s’articulent autour de certains thèmes tels que « agence », « réseaux » ou « communautés épistémiques » 14. Précisément, ce sont :

  1. Une ou plusieurs organisations multilatérales onusienne ou internationale : les agences de normalisation et/ou de standardisation, comme le Fonds mondial (EBOKO, 2015a ; 2015b). Ces agences constituent « les contingentements internationaux imposés par des agences de normalisation et de standardisation des modes de gestion sociale relayée par les jeux d’acteurs africains et non africains » (DARBON, 2010).

  1. Une ou plusieurs agences de coopération bilatérale occidentale (européenne ou nord-américaine) : agences d’ajustement qui corrigent, accentuent ou soutiennent les pays et/ou les acteurs sociaux et politiques des pays dans la mise en œuvre des directives internationales auxquelles ces agences peuvent donner des orientations inédites.

  1. - Une plate-forme de coordination des acteurs nationaux et internationaux présents sur le territoire des États africains concernés : agences de concertation qui agissent sur les procédures administratives et techniques dont la mission est d’organiser la mise en œuvre bureaucratique de l’action publique en question. Selon les secteurs, ces agences se réunissent suivant un agenda définit sur place dans les pays africains. C’est le cas des CCM.

  1. Une structure étatique chargée officiellement de la mise en œuvre de l’action publique dans le secteur concerné : agences de régulation nationale. Elles portent le nom de Programme national, de Comité national ou encore de Conseil national de lutte contre le sida.

  1. Un partenariat dit « public-privé » entre les structures étatiques et internationales d’une part et les entreprises ou fondations impliquées dans la promotion, la gestion et la pérennité du secteur en question.

  1. Des associations nationales africaines - ou régionales dans quelques cas – représentant les personnes et les groupes directement concernées par l’action publique dans un secteur précis : agences d’exécution [OTAYEK, 2004, EBOKO in Otayek, 2004 ; EBOKO, 1999] agences de contre-proposition qui se spécialisent dans une activité dite de « plaidoyer ». Ces agences sont en lien avec des organisations non-gouvernementales internationales avec lesquelles elles forment des réseaux transnationaux d’action/mobilisation collective.

  1. Des acteurs non étatiques, notamment des Fondations internationales occidentales (États-Unis) ou des Groupements Intérêt Public (GIP, France) qui accompagnent et soutiennent le travail des agences d’ajustement et/ou celui des agences d’exécution. Ce sont aussi les médiateurs (PALIER & SUREL, 2005).

  1. Des réseaux d’experts internationaux publics ou privés (universitaires, consultants, etc.). C’est dans ce cadre que l’on retrouve les « communautés épistémiques ».

Références bibliographiques

78Agyepong et al. 2016, The “Universal” in UHC and Ghana’s National Health Insurance Scheme: policy and implementation challenges and dilemmas of a lower middle income country, 2016, BMC Health Services Research, 16:504, 1-14.

79Akindes F., 2017, « « On ne mange pas les ponts et le goudron » : les sentiers sinueux d’une sortie de crise en Côte d’Ivoire », Politique africaine, 2017/4 (n° 148) : 5-26.

80Almeida C. Eboko F., Moatti J.-P., 2013, Eds, Does Global Health Exist ? Health, Science and Politics in Global South », Face A Face. Regards sur la santé, 12/2013. http:/faceaface.revues.org

81Altman D. & Buse K., 2012, « Thinking Politically about HIV: political analysis and action in response to AIDS », in Buse K. & Altman D., Éds, Thinking Politically about HIV, Special Issue Contemporary Politics, 18 (2), June : 127-140.

82Atlani-Duault L., Vidal L., 2013, « Le moment de la santé globale. Formes, figures et agendas d'un miroir de l'aide internationale », Revue Tiers Monde, 2013/3 (n°215), p. 7-16. 

83Bonny A, Ngantcha M, Jeilan M, et al. 2017, Statistics on the use of cardiac electronic devices and interventional electrophysiological procedures in Africa from 2011 to 2016: report of the Pan African Society of Cardiology (PASCAR) Cardiac Arrhythmias and Pacing Task Forces. Europace. 21 2017.

84Bonny A, Ngantcha M., Scholtz et al., 2019, Cardiac Arythmias in Africa. Epidemiology, Management, Challenges and Perspectives. JACC Internatiional, n° 1, 2019.

85Bossy T. & Evrard A., 2006, « Communauté épistémique », in Boussaguet L. et al., Dictionnaire des politiques publiques, Presses de Sciences Po : 140-147.

86Boyer S., Eboko F., Camara M., Owona Nguini ME, Koulla-Shiro S. & Moatti JP, 2010, Scaling up access to antiretroviral treatment for HIV infection and decentralization of health care delivery in Cameroon : from international initiatives to national policy, AIDS 2010 ; 24 (suppl 1) : S5-S15.

87Chabrol F., 2002, « Le sida en Afrique subsaharienne : perceptions d’un enjeu de sécurité internationale », Revue internationale et stratégique, 2, n° 46 : 129-136.

88Chemouni B., 2018, The political path to universal health coverage: Power, ideas and community-based health insurance in Rwanda, World Development, 2018, n° 106, pp. 87–98.

89Cooper F., 2003, Africa since 1940: The Past of the Present, Cambridge: Cambridge University Press.

90Coriat B., Éd., 2008, The Political Economy of HIV/AIDS in Developing Countries. TRIPS, Public Health Systems and Free Access, Edward Elgar Publisher, London.

91Darbon D., dir., 2010, Le comparatisme à la croisée des chemins. Autour de l’œuvre de Jean-François Médard, Paris, Karthala.

92Desclaux A., Kouanda S., Obermeyer C. M., 2010, « Stakeholders’ participation in operational research on HIV care: insights from Burkina Faso », AIDS 2010, S1: S79-S86.

93Desclaux A., Lanièce I., Ndoye I. et Taverne B., 2002, L’Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux. Analyses économiques, sociales, comportementales et médicales, Paris, ANRS, coll. « Sciences sociales et sida ».

94Dixneuf, 2003a, « Au-delà de la santé publique : les médicaments génériques entre perturbation et contrôle de la politique globale », Revue française de science politique, 53 (2) : 277-304.

95Dixneuf, 2003b, « La santé publique comme observatoire des dynamiques de la mondialisation », in Laroche J., dir., Mondialisation et gouvernance mondiale, Paris, IRIS-PUF : 213-225.

96Dozon J.-P. & Fassin D., dir., 2001, Critique de la santé publique. Une approche anthropologique, Paris, Balland.

97Eboko F., 1999, « Logiques et contradictions internationales dans le champ du sida au Cameroun », Autrepart, 12 : 123-140.

98Eboko F., 2004, « Chantal Biya : "fille du peuple" et égérie internationale », In : Messiant C. (dir.) Premières dames en Afrique. Politique Africaine, (95), pp. 91-106.

99Eboko F., 2005, « Patterns of mobilization: political culture in the fight against AIDS », in Amy S. Patterson, Éd., The African State and the AIDS Crisis, Ashgate Publishers, Aldershot : 37-58.

100Eboko F., 2013, « Déterminants socio-politiques de l’accès aux antirétroviraux en Afrique : une approche comparée de l’action publique contre le sida », in Possas C. et Larouzé B., éds, Propriété intellectuelle et politiques publiques pour l’accès aux antirétroviraux dans les pays du Sud, Paris, ANRS, coll. « Sciences sociales et sida » : 207-224.

101Eboko F., 2015, Repenser l’action publique en Afrique. Du sida à l’analyse de la globalisation des politiques publiques, Paris, Karthala.

102Eboko F., Abé C., Laurent C., Éds, 2010, Accès décentralisé au traitement du VIH/sida. Evaluation de l’expérience camerounaise, Paris, ANRS, coll. « Sciences sociales et sida ».

103Eboko F., Hane F. Demande E., Faye S. L., 2015, « Gouvernance et sida en Afrique. Instruments, instrumentation, instrumentalisation de l’action publique internationale. L’exemple du Fonds Mondial », Mondes en Développement, Vol. 43-2015/2, n° 170 : 59-74.

104Farmer P., Kleinman A., Basilico J. K., 2013, Eds, Reimaging Global Health: An Introduction, Berkeley- Los Angeles – London, University of California Press (California Series in Public Anthropology), 2013.

105Gilks, C.F., S. Crowley, R. Ekpini, et al., 2006, « The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV in resource-limited settings », Lancet, n° 368 : 505-510.

106Global Fund, 2012, Global Fund Annual Report 2012, Genève, Global Fund.

107Gruénais M.-E., Éd., 1999, L’organisation de la lutte contre le sida en Afrique. Une problématique État / société civile, Rapport ANRS/IRD, Paris.

108Haas P.M., 1992, « Epistemic communities and international policy coordination ». International Organization, Vol.46, n°1, Winter 1992 : 1-35

109Kerouedan D., 2010, « Enjeux politiques de l’évaluation du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme », Médecine Tropicale, 70 : 19-27.

110Laborde-Balen G., Taverne B., N’dour CT, Peeters M., Ndoye I. et al., 2018, The fourth HIV epidemic, The Lancet Infectious Diseases, Vol. 18, Issue 4, April 01 : 379-380.

111Lavers, T., Towards Universal Health Coverage in Ethiopia's ‘developmental state’? The political drivers of health insurance, Social Science & Medicine, 2019: doi: https:// doi.org/10.1016/j.socscimed.2019.03.007.

112Lemoine M., Girard P.-M., Thursz M., Raguin G., 2013, « Dans l’ombre du VIH/SIDA : les maladies oubliées de l’Afrique sub-saharienne. Quels enjeux sanitaires ?  Quelle responsabilité des bailleurs de fonds ? », Face A Face. Regards sur la santé, n° 13, 2013 : https://journals.openedition.org/​faceaface/​792

113Moatti J.-P. & Eboko F., 2010, « Economic research on HIV prevention, care and treatment: why it is more than ever needed ? », Current Opinion in HIV and AIDS, 5 (3) : 201-203.

114Moatti J.-P., 2011, « Lutte contre le sida, mobilisations politiques et changements de paradigme : l’exemple de l’économie de la santé dans les pays en développement », in Eboko F., Broqua C., Bourdier F., Éds, Les Suds face au sida. Quand la société civile se mobilise, Marseille, IRD Éditions : 371-394.

115Msellati P., Vidal L., Moatti JP, Éds, 2001, L’accès aux traitements du VIH en Côte d’Ivoire – Evaluation de l’Initiative Onusida/ministère ivoirien de la santé publique, Paris, ANRS.

116Nantulya V., 2004, «The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria: what makes it different », Health Policy and Planning, 19(1) : 54-56.

117Pigeaud F., 2011, Au Cameroun de Paul Biya, Paris, Karthala, coll. « Les terrains du siècle ».

118Pizarro L., 2012, « Comment financer le Fonds Mondial ? », Transcriptases, 149, Spécial Washington 2012 : 12-13.

119Soubeiga K.-A., 2018, Construction et reconfigurations de l’action publique contre le sida au Burkina Faso. Acteurs, controverses et dynamiques, L’Harmattan-Burkina Faso.

120Souteyrand, Y.P., V. Collard, J.P. Moatti, et al., 2008, « Free care at the point of service delivery: a key component for reaching universal access to HIV/AIDS treatment in developing countries », AIDS, 22 Suppl 1: p. S161-8.

121Spicer N., Aleshkina J. , Biesma R. , Brugha R. et al. 2010, « National and subnational HIV/AIDS coordination: are global health initiatives closing the gap between intent and practice? », Globalization and Health 2010, 6:3 : 1-16. http://www.globalizationandhealth.com/​content/​6/​1/​3.

122Talle MA, Bonny A, Scholtz W, et al. Status of cardiac arrhythmia services in Africa in 2018: a PASCAR Sudden Cardiac Death Task Force report. Cardiovasc J Afr. 2018;29(2):115-121.

123Tchiombiano S., Nay O., Eboko F., 2018, « Le pouvoir des procédures : les politiques de santé mondiale entre managérialisation et bureaucratisation : l'exemple du Fonds mondial en Afrique de l'Ouest et du centre ». In Grégoire E, Kobiané J-F, Lange M-F, éditeurs. L’Etat réhabilité en Afrique: réinventer les politiques publiques à l’ère néolibérale, Paris, Karthala : 105-124.

124Zackaria Touré O., 2009, « Les relations commerciales États-Unis / Afrique subsaharienne sous l'African Growth and Opportunity Act », Revue québécoise de droit international, 22 (2) : 81-122.

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Notes

1 L’AGOA est une loi fédérale américaine adoptée en mai 2000 par le Congrès des États-Unis et signée par le président Bill Clinton. Cette loi vise à favoriser l’entrée sur le marché américain d’entrepreneurs.res africains.es. Voir Zackaria Toure (2009).

2 Voir : https://www.theglobalfund.org/fr/news/2017-11-14-global-fund-appoints-peter-sands-as-executive-director/

3 Voir dans ce volume la contribution de Stéphanie Tchiombiano.

4 Voir Paul Benkimoun, « Le Fonds mondial fixe ses objectifs financiers pour 2020-2022 », Le Monde du 17 janvier 2019.

5 Selon la loi des finances de 2010.

6 Source : PNPEC, Côte d’Ivoire et rapport interne du Groupe Gouvernance (Bah, 2012).

7 Qui préconisait désormais le relèvement à 350 CD4/mm3 du seuil d’éligibilité pour l’initiation du traitement et le retrait progressif de la stavudine dans les traitements de première ligne, remplacée par la zidovudine ou le ténofovir (en cas d’anémie ou de co-infection VHB pour ce dernier). A ce jour, la directive est celle du Test and Treat.

8 Décision n° 0498 du 04 avril 2019 signée par Dr Manouda Malachie, Ministre de la Santé Publique du Cameroun.

9 Les résultats de cette étude ont été présentés au grand public à Yaoundé, le 16 juillet 2018 à l’Hôtel Hilton par la représentante du ministère du ministère de la santé publique du Cameroun, Pr Anne-Cécile Zoung Kanyi Bisseck, présidente du comité de pilotage de l’étude Camphia.

10 Voir : https://www.who.int/hepatitis/about/fr/

11 Nous remercions chaleureusement Pr Aimé Bonny, cardiologue, Université de Douala (Cameroun), pour les orientations et les informations concernant cette partie de l’article.

12 Lancet 2019, 3 septembre ; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32008-2

13 Les États africains connaissent une croissance moyenne d’environ 5 % sur la dernière décennie. L’année 2014 a connu une petite baisse de cette moyenne avec 4,2 % de moyenne du fait du ralentissement de certains investissements internationaux liés à la crainte d’Ébola et de la baisse du cours des matières premières.

14 Dont il convient de rappeler ici les définitions : « Ce sont des réseaux de professionnels ayant une expertise et une compétence reconnues dans un domaine particulier qui peuvent faire valoir un savoir pertinent sur les politiques publiques » (Haas, 1992 : 4). « La notion de communauté épistémique désigne les canaux par lesquels de nouvelles idées circulent des sociétés vers les gouvernements et d’un pays à l’autre » (Bossy & Evrard, 2010 : 140).

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Titre Prévalence au VIH au Cameroun en 2018
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Titre Graphique 1 : Évolution du nombre de personnes sous traitement antirétroviral de l’année 2006 à 2015 au Burkina Faso
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Titre Graphique 2 : Évolution des financements par composante au Burkina Faso
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Pour citer cet article

Référence électronique

Fred EBOKO (IRD – Ceped) et le Groupe "Gouvernance et sida en Afrique" , « Les antécédents et évolution d’un instrument de solidarité internationale (fr) », Face à face [En ligne], 15 | 2019, mis en ligne le 20 octobre 2019, consulté le 13 novembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/1214

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