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Santé publique, approche privée : Le Fonds mondial et la participation des acteurs privés à la santé mondiale

Stéphanie TCHIOMBIANO

Résumé

Résumé :

Instrument financier créé pour mobiliser, gérer et distribuer des fonds dédiés à la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le Fonds mondial illustre parfaitement la reconfiguration récente du système sanitaire internationale et l’émergence, depuis la fin du vingtième siècle des « partenariats public / privé » internationaux. Quelle place occupent réellement les acteurs du secteur privé au sein de l’organisation, et dans quelle mesure cette participation modifie-t-elle, ou non, le fonctionnement du Fonds mondial ?

Cet article décrit et analyse dans un premier temps le rôle joué par les acteurs privés au sein du Fonds mondial, de la définition des stratégies institutionnelles jusqu’au contrôle de la bonne mise en œuvre des subventions. La seconde partie du texte porte sur le processus d’appropriation par le Fonds mondial des logiques et des méthodes du secteur privé dans la mise en place de ses propres outils et méthodes de travail.

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Texte intégral

  • 1 Le présent article s’inscrit pleinement dans la continuité des travaux d’Auriane Guilbaud, en appro (...)
  • 2 Nous reprenons ici la définition d’Auriane Guilbaud, qui identifie 17 Partenariats Public/ Privé Sa (...)

1Les acteurs du secteur privé sont depuis longtemps impliqués dans le domaine de la santé (GUILBAUD, 2015) 1. Pour autant, le tournant des années 2000 correspond à une évolution exceptionnelle de nouveaux acteurs et de stratégies innovantes, avec l’émergence de nombreux « partenariats public / privé ». Si ce nouveau concept reste relativement flou (BUSE, 2000), il évoque le principe d’initiatives regroupant des acteurs publics (étatiques) et des acteurs privés (qu’ils soient ou non à but lucratif), autour d’un bien collectif de santé, avec une structure de gouvernance indépendante dans laquelle les acteurs publics et privés sont représentés 2. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme représente une de ces nouvelles initiatives et incarne cette reconfiguration du système sanitaire international.

  • 3 Depuis sa création en 2002 et jusqu’en 2018, le Fonds mondial a permis de mobiliser 41,6 milliards (...)
  • 4 Rappelons que le VIH-Sida a la première maladie à avoir été l’objet d’une Assemblée Générale extrao (...)
  • 5 « Le seul moyen de mettre un terme aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme est de trav (...)

2Le Fonds mondial se présente dès sa création en 2002 comme un mécanisme financier innovant, chargé de mobiliser, de gérer et de distribuer des fonds dédiés à la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme 3. Fondation de statut suisse, il revendique un positionnement indépendant du système des Nations Unies, plus moderne, moins technocratique, plus efficace et fondamentalement lié au secteur privé. Sa création se veut répondre à la fois à un besoin sanitaire important (la nécessité de mobiliser des financements massifs pour répondre à l’urgence sanitaire) 4 et à l’injonction de la nécessaire efficacité de l’aide dans tous les domaines du développement (KINDORNAY, 2011), poussé par les pays de l’OCDE et plus spécifiquement par les pays anglo-saxons (NAY, 2017). Il propose un dispositif fondé sur les quatre nouvelles normes internationales que sont le « partenariat », l’« appropriation », le « financement en fonction des résultats » et la « transparence » (TCHIOMBIANO, EBOKO, NAY, 2018). Plus spécifiquement, il insiste sur la nécessaire implication de tous les acteurs 5, y compris les acteurs du secteur privé à but lucratif à la lutte contre les trois maladies, au nom de leur efficacité et de leur savoir-faire.

3En opposition au secteur public, qui est dirigé par l’État, la notion de secteur privé regroupe au sens large les entreprises, les banques à capitaux privés, les acteurs de l’économie sociale (mutuelles, coopératives, associations) et les organisations non gouvernementales.

4Nous utiliserons dans cet article le terme d’acteur privé dans un sens plus étroit, généralement en usage en langue anglaise, pour désigner les entreprises et acteurs financiers à capitaux privés intervenant dans un but lucratif dans les secteurs du commerce, de l’industrie, de la banque, de l’assurance, du conseil et de la finance, ainsi que les organisations philanthropiques qui leur sont rattachés.

  • 6 La Fondation Bill et Melinda Gates, créé en 2008 par le milliardaire américain est très investie su (...)

5Nous ne nous intéresserons pas dans cet article aux relations commerciales des acteurs du secteur privé avec le Fonds mondial (lorsqu’ils produisent et fournissent des médicaments, des moustiquaires imprégnées ou du matériel de laboratoire achetés grâce à des financements du Fonds mondial par exemple), ni aux bénéfices qu’ils en tirent. De même, nous ne chercherons pas ici à rendre compte de l’influence exercée par ces acteurs sur les décisions stratégiques (même s’il y aurait beaucoup à dire, par exemple sur le poids et l’influence de la Fondation Bill Gates 6). Nous nous intéresserons plutôt à la façon dont les acteurs du secteur privé à but lucratif ont été progressivement considérés comme des « partenaires », au-delà justement de leur rôle de fournisseurs. Peut-on dire que les acteurs privés participent réellement à la lutte, et de quelle manière ? Quelles sont les logiques qui sous-tendent cette implication ? Dans quelle mesure cela modifie-t-il le visage et les stratégies de la lutte contre les trois maladies ?

6Notre hypothèse est que le Fonds mondial est emblématique d’une montée en puissance dans le monde de l’aide en santé de pratiques, de techniques, de représentations et de valeurs inspirées par le management et la finance. Sur le plan méthodologique, nous avons travaillé à partir d’entretiens semi directifs, d’observation, d’analyse de la littérature institutionnelle du Fonds mondial (documents primaires et site internet du Fonds mondial), et de la littérature scientifique. Nous reprendrons ici l’approche décrite par Eve Chiappello, qui étudie la circulation des normes des acteurs marchands : « Cette approche prête attention aux outils de gestion, dispositifs et instruments qui équipent l’action, pèsent de leur propre poids sur les situations et échappent, pour partie, aux intentions et projets qui les ont portés » (CHIAPELLO, 2017), en nous interrogeant sur l’intégration par le Fonds mondial des normes du secteur privé. Dans quelle mesure les différents outils mis en place par le Fonds mondial reflètent-ils les représentations du monde, les savoirs et les savoir-faire des acteurs privés ? Précisons que cette évolution n’est pas spécifique à la santé et touche par exemple également l’éducation (CHIAPELLO, 2017), ou le développement agricole (GABAS, VERNIERES, 2017).

7Nous étudierons dans un premier temps le rôle joué par les acteurs privés au sein du fonds mondial, de la définition des stratégies institutionnelles jusqu’au contrôle de la bonne mise en œuvre des subventions, puis nous verrons dans quelle mesure le Fonds mondial s’est approprié les logiques et les méthodes du secteur privé pour mettre en place ses propres outils et méthodes de travail et quel effet, cela a pu produire sur les pratiques des acteurs, dans un pays comme le Niger.

Quel(s) rôle(s) pour les acteurs du secteur privé au sein du Fonds mondial ?

8Les discours institutionnels donnent aux acteurs du secteur privé une place et un rôle importants au sein du Fonds mondial. Peter Sands, nouveau directeur exécutif du Fonds mondial explique : « Notre combat pour en finir avec le sida, la tuberculose et le paludisme ne pourra être victorieux que si nous travaillons avec des partenaires du secteur privé. (…) Nous avons besoin des ressources, de l’innovation et du savoir-faire du secteur privé pour contrer la menace de la résistance aux médicaments, étendre notre sphère d’influence et bâtir des systèmes de santé plus solides – autant d’éléments qui sauveront davantage de vies 7 ». Au-delà de l’affirmation de principe, quelle est l’implication concrète des acteurs privés ?

9Olivier Nay retient quatre différents niveaux où la présence des acteurs de marché se renforce dans ce qu’il appelle « un rôle public des acteurs privés » : la construction des agendas du développement (gouvernance), le financement des programmes internationaux, l’acheminement de l’aide technique et, enfin, les activités de conseil, d’audit et d’évaluation auprès des acteurs publics de l’aide (NAY, 2017). Nous rajouterons un cinquième niveau pour le Fonds mondial : la mise en œuvre concrète des interventions puisqu’il arrive que le Fonds mondial confie des subventions à un acteur privé (plutôt qu’à un ministère public, ou à une ONG) pour mettre en place un programme ou une subvention.

10Nous passerons donc en revue dans cette première partie l’ensemble des cinq niveaux d’implication du secteur privé au sein du Fonds mondial, de la gouvernance à l’assistance technique, en passant par le financement, la mise en œuvre et l’audit des interventions.

Les acteurs privés au sein de la gouvernance du Fonds mondial

11Les acteurs du secteur privé sont en premier lieu présents au sein de la gouvernance du Fonds mondial, et participent à l’élaboration des stratégies de l’organisation. Sur les 20 sièges votants du conseil d’administration du Fonds mondial, les statuts prévoient qu’un siège soit attribué au secteur privé à but lucratif (ce siège est par exemple occupé en 2019 par Goodbye Malaria, en alternance avec le laboratoire pharmaceutique Merck) et qu’un autre siège soit attribué aux fondations privées (en 2019, ce siège est par exemple occupé par le directeur adjoint de la Fondation Bill Gates, en alternance avec un représentant de la Fondation Kaiser). Chaque délégation définit sa propre procédure de sélection.

  • 8 Le rôle de ces instances de coordination nationale est (1) de coordonner l’élaboration et la soumi (...)
  • 9 Les directives du Fonds mondial précisent sont les suivantes : « Étant donné l’ampleur des compét (...)

12Le secteur privé est également représenté au niveau des pays d’intervention du Fonds mondial, au sein des instances de coordination nationale (les CCM 8). Ces acteurs privés peuvent être des grandes sociétés à but lucratif ayant « fait la preuve de leur engagement » dans la lutte contre les trois maladies, des Organisations représentant les petites et moyennes entreprises et le secteur non structuré, des associations d’entreprises investies dans la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, des représentants des industries exposées, des praticiens privés et directeurs de cliniques à but lucratif, ou encore des fondations philanthropiques créées par de grandes sociétés. Si la participation des acteurs du secteur privé au CCM n’est pas posée comme une condition sine qua non de l’accès au financement, comme cela peut être le cas pour la société civile (qui doit représenter 40% des membres), les acteurs du secteur privé font partie de la liste préétablie des groupes constitutifs non gouvernementaux devant faire partie du CCM 9, et le Fonds mondial incite largement les pays à stimuler cette participation (BEKELYNK, 2015).

13Si le conseil d’administration joue un rôle central dans la gouvernance et la définition des stratégies du Fonds mondial, il est également intéressant de s’intéresser à ceux qui ont dirigé l’organisation depuis sa création. Trois des cinq directeurs du Fonds mondial ont eu un lien fort avec le secteur privé : l’américain Richard Feachem (2002-2006), premier directeur du Fonds mondial venait de la Banque mondiale et avait dirigé le conseil scientifique du rapport « Investir dans la santé », le brésilien Gabriel Jaramillo (2012-2013) avait été Président-Directeur général de Sovereign Bank avant d’assurer l’intérim à la tête du Fonds mondial, et l’anglais Peter Sands (directeur exécutif depuis novembre 2017) a été directeur de la banque internationale Standard Chartered PLC. Multipliant les déclarations en lien avec les acteurs privé, Peter Sands est peut-être le plus mobilisé de tous sur l’importance du secteur privé. A l’occasion du Forum économique Mondial de Davos en 2018, un partenariat avec le producteur et distributeur d’alcool Heineken avait été annoncé. De nombreuses voix s’étaient immédiatement élevées 10 pour dénoncer l’incompatibilité d’un tel partenariat (finalement avorté), pour des raisons de cohérence et de santé publique, auxquelles Peter Sands avait répondu par les propos suivants « the global health community needs to engage the private sector more rather than less » (MARTEN, HAWKINS, 2018). Il a également déclaré “we must find better models of collaborating with the private sector. I don’t have a magic wand to achieve this, but I can promise that under my leadership the Global Fund will take a big picture view of its mission, and a collaborative approach towards achieving its goals” 11. Les deux autres directeurs avaient des profils académiques : le français Michel Kazatchkine (2007-2012) et l’américain Mark Dybul (2013-2017). Cette présence des acteurs du secteur privé à but lucratif au sein du conseil d’administration, et la présence de plusieurs personnalités issues du monde de la finance à la tête de l’organisation contribuent à expliquer la façon dont le Fonds mondial appréhende les questions de santé.

La contribution financière du secteur privé au Fonds mondial : une part minoritaire

14Le deuxième rôle joué par le secteur privé au sein du Fonds mondial est celui de contributeur financier.

  • 12 Source Fonds mondial. Soulignons qu’il s’agit ici d’acteurs privés et non gouvernementaux (y inclus (...)
  • 13 La contribution des acteurs du secteur privé était par exemple de 359 millions de dollars US pour l (...)
  • 14 Pour la période 2017-2019, les acteurs du secteur privé se sont engagés à apporter 850 millions de (...)
  • 15 La cérémonie officielle de lancement a été précédée d’une séquence de mobilisation du secteur privé (...)
  • 16 La contribution globale de la Fondation Gates depuis la création du Fonds mondial est légèrement su (...)
  • 17 Depuis son lancement au printemps 2006 et jusqu’en 2019, (RED) a généré environ 420 millions de dol (...)

15Entre la création du Fonds en 2002 et juillet 2019, les acteurs du secteur privé avaient financièrement contribué à hauteur de 2,73 milliards de dollars US 12 aux ressources du Fonds. Cette contribution du secteur privé connaît une augmentation régulière depuis la création du Fonds mondial, en corrélation avec l’augmentation du budget total du Fonds mondial 13. Elle est restée très minoritaire. Alors que ce rôle de bailleur de fonds est le premier rôle auquel on associe la participation du secteur privé, cette somme, en volume relatif, ne représente qu’environ 5 % du financement global du Fonds mondial 14. Si le partenariat avec les acteurs du secteur privé à but lucratif ne permet donc pas d’augmenter le volume de ressources de manière substantielle, il est intéressant de voir que le secteur privé reste une cible privilégiée : lors de la sixième conférence de reconstitution de Lyon d’octobre 2019, l’objectif est de recueillir 14 milliards de dollars supplémentaires, dont au moins un milliard de dollars (soit plus de 7 % du total) provenant du secteur privé pour le prochain cycle de trois ans. La campagne de reconstitution des financements a d’ailleurs été lancée en septembre 2018 à Paris, au Quai d’Orsay, en mettant en avant le partenariat avec le secteur privé 15. Une analyse plus fine de la nature des financements présentés comme émanant du secteur privé montre qu’ils proviennent essentiellement de la Fondation Bill et Melinda Gates (75 % de l’ensemble des contributions du secteur privé 16). En dehors de la Fondation Gates, le deuxième contributeur est le partenariat lancé par Bono et Bobby Shriver Product (Red). Lié à l’association One Campain (organisation de campagne et de plaidoyer), le principe de (RED) est de collaborer avec des marques (comme Air Asia, Apple, Starbuck, Beats, Gap ou Telcel) qui développent des produits et des services portant le signe (RED). Un pourcentage des recettes liées à ces produits est ensuite systématiquement alloué au Fonds mondial (pour des programmes ciblés) 17. Chevron Corporation est le troisième contributeur privé. La compagnie pétrolière américaine était considérée comme « championne » en 2008, mais sa contribution n’a cessé ensuite de diminuer ensuite.

  • 18  L’initiative HER a été lancée lors de la réunion annuelle du Forum économique mondial de Davos, en (...)

16Les entreprises privées étant en général plus intéressées par des financements ciblés vers des activités et des lieux d’intervention précis, le Fonds mondial cherche à les encourager grâce à la mise en place de plateformes communes comme l’Initiative « Her » (HIV Epidemic Response 18) visant les adolescentes et les jeunes femmes dans 13 pays africains.

  • 19 Tribune « Le défi sanitaire mondial est aussi l'affaire des entreprises », Les échos, 16 mai 2019.

17Cette mobilisation des acteurs du secteur privé se manifeste également par la création de coalitions d’entreprises regroupées autour des enjeux de santé, que ce soit au niveau mondial, régional, ou au niveau national. Le modèle de la « Global Business Coalition on Health » fondée en 2001, dans la dynamique de création du Fonds mondial a été ensuite décliné au niveau régional. L'initiative européenne « Business for Global Health / Entreprises pour la santé mondiale », créée en mai 2019 19 ou le partenariat A4A (Africans for Africa) ainsi qu’au niveau national (avec par exemple « Santé en Entreprises » en France en sont des illustrations. Dans cette logique, le Fonds mondial a signé en 2017 une convention avec le Conseil français des investisseurs en Afrique.

  • 20 On peut également citer l’ancien directeur des affaires extérieures du Fonds mondial, Christopher B (...)
  • 21 Ce dispositif mis en place en 2010 visait à rendre accessibles financièrement des traitements antip (...)
  • 22 Depuis la création de ce dispositif en 2007, trois pays ont accepté d’annuler leur dette à conditio (...)
  • 23 Mise en place d’un fonds régional pour la santé, par la Banque asiatique de développement en parten (...)
  • 24 Un projet pilote est en cours, en partenariat avec l’Union pour lutter contre la tuberculose en Ind (...)
  • 25 On peut également ici penser aux « pandemic Bonds » mis en place au moment de l’épidémie d’infectio (...)

18Les acteurs privés contribuent aussi à l’émergence de financements innovants. En effet, face à l’augmentation croissante des besoins et à la difficulté à mobiliser des financements publics contraints, la création de nouvelles sources de financements est présentée comme une véritable solution 20. A peine quelques mois après son arrivée à la tête du Fonds mondial, Peter Sands les évoquait déjà: « Innovative financing mechanisms (from impact bonds, to blended finance, matching funds and results-based funding) can all play “a significant and important role in what we’re doing both in terms of improving the effectiveness with which we deploy existing funds and in attracting new monies” (Saldinger, 2017). Ces financements innovants peuvent être des initiatives visant à mobiliser de nouvelles ressources financières, comme le partenariat Product (Red), des programmes de subventionnements, à l’image du Fonds pour des médicaments antipaludéens à des prix abordables, AMFm 21. Ils peuvent constituer des dispositifs d’échange de dette (debt2Health) reposant sur l’idée qu’un pays « bailleur » puisse annuler une dette nationale à condition que l’argent soit en partie réinvesti par l’État débiteur dans des programmes de santé liés au Fonds mondial 22. D’autres initiatives comme les « financements mixtes », regroupant des subventions avec des emprunts publics 23 ou les « obligations à impact sur le développement » sont également testées par le Fonds mondial 24. Le principe de ces dispositifs consiste à mobiliser des capitaux du secteur marchand pour financer des programmes sanitaires, dans l’optique d’un remboursement à condition que les objectifs du programme sont atteints. Généralement présentés comme une solution à l’épuisement des financements publics, une partie de ces financements innovants 25, tels que les obligations à impact social, posent de nombreuses questions : la difficulté de régulation et de contrôle ; les enjeux éthiques liés au fait que des investisseurs financiers puissent réaliser des profits au travers d’interventions sanitaires touchant les plus vulnérables ; le risque des déresponsabilisation des pouvoirs publics ; la dérive potentielle de ciblage des interventions vers des populations plus « rentables », faciles à atteindre et à prendre en charge, et non vers les plus groupes marginalisés, entre autres.

La responsabilisation des acteurs du secteur privé dans la mise en œuvre des subventions

19Il arrive en effet que les financements du Fonds mondial soient confiés à des acteurs du secteur privé à but lucratif, des entreprises ou des banques, chargés de mettre en place les programmes sanitaires. Présenté comme un dernier recours 26, et généralement au nom de leur efficacité ou de leurs capacités de gestion, cette option de confier la gestion des subventions est assez spécifique au Fonds mondial. Environ 2 % des subventions du Fonds mondial ont été confiées à des entreprises du secteur privé à but lucratif entre 2002 et 2019 27. Quelques exemples illustrent cette situation : la banque Anglogold Ashanti, au Ghana et en Argentine, la Banque Sogebank en Haïti, ou la société SEIB 28 au Bénin.

20Cette possibilité de contractualiser directement avec des acteurs privés à but lucratif contribue à les repositionner dans le champ et à renforcer leur légitimité sociale. Ce type de contractualisation avec les organisations internationales, liés à des frais de gestion qui peuvent s’avérer confortables, leur confère ce qu’Olivier Nay appelle un rôle public (NAY, 2017). Cette imbrication d’un domaine (privé) dans l’autre (public) brouille de fait la frontière qui les sépare à la fois des autorités publiques et des opérateurs « classiques » que sont les organisations non gouvernementales.

Les acteurs privés dans l’accompagnement technique des autres acteurs

21Ce rôle se décline sur trois niveaux : l’appui, le conseil au secrétariat du Fonds mondial lui-même ; le renforcement des capacités des acteurs locaux, notamment sur les questions d’approvisionnement, de gestion financière et d’innovation technologique) ; le « contrôle » des résultats obtenus autant que le contrôle du respect des procédures du Fonds mondial.

  • 29 On pense par exemple au Boston Consulting Group, qui a appuyé le Fonds mondial pour penser son nouv (...)

22En premier lieu, plusieurs acteurs privés à but lucratif et cabinets de conseil sont mandatés par le Fonds mondial, que ce soit pour l’appuyer dans la définition de ses stratégies opérationnelles 29 ou pour le conseiller sur son organisation interne. Le dispositif de gestion des risques a par exemple été pensé avec l’appui de l’assureur Munich Ré.

  • 30 L’Initiative 5 %, mise en place par France Expertise International (FEI / aujourd’hui Expertise Fra (...)
  • 31 Créé en 2007, le projet d’assistance technique américain « Grant Management Solution » lié à l’USAI (...)

23Par ailleurs, de nombreux acteurs privés assurent des missions d’expertise technique « sur le terrain », dans les pays d’intervention. Un large marché de l’assistance technique s’est progressivement construit autour du Fonds mondial, du fait de la complexité de ses procédures qui oblige souvent les acteurs « nationaux » ou les partenaires internationaux de ces pays à solliciter l’appui d’experts pour l’accès et la gestion des financements du Fonds mondial. Ce marché est sous-traité à des prestataires privés, experts individuels ou cabinets de conseil, qui endossent la responsabilité d’accompagner techniquement et de renforcer les compétences des acteurs de terrain. La création du Fonds mondial et la disponibilité de ressources importantes en lien avec son mandat ont ainsi entrainé l’émergence d’un nouveau champ professionnel de l’expertise. Ces derniers ne sont plus uniquement des experts de l’épidémiologie, de la santé publique ou du diagnostic et de la prise en charge des patients. Ils constituent avant tout des experts du Fonds mondial et de ses modalités de fonctionnement. Si ce rôle de mobilisation d’expertise privée est en très large partie assuré par des dispositifs bilatéraux comme l’Initiative 5 % 30 (France), le programme Back Up (GIZ allemande) ou précédemment par GMS 31 (États-Unis), le Fonds mondial mobilise également directement des experts techniques individuels ou des cabinets de conseil privés.

  • 32 Projet de Coca Cola, mis en place en 2010, en partenariat avec le Fonds mondial, la Fondation Bill (...)
  • 33 Plateforme mise en place en 2019 coordonnée par la Global Business Coalition on Health (GBC Health) (...)

24Le Fonds mondial a signé plusieurs conventions avec des entreprises afin de pouvoir bénéficier de leur « savoir-faire » dans des domaines précis. Le premier domaine touché par ce type de partenariat est l’approvisionnement, sur lequel on peut citer le projet « Last Mile » 32 avec Coca Cola. Au-delà des réactions sceptiques qui pointent du doigt la complexité d’associer au Fonds mondial une multinationale à la réputation sulfureuse, et dont on sait que les sodas sont en partie responsables de l’épidémie mondiale d’obésité, ce projet consiste à appuyer logistiquement et techniquement dix pays d’Afrique pour qu’ils soient capables de distribuer des médicaments jusqu’aux populations les plus difficiles d’accès, lesquelles accèdent par ailleurs facilement à une bouteille de Coca-Cola. Les questions d’approvisionnement sont considérées par le Fonds mondial comme un obstacle majeur dans l’atteinte des résultats et une plateforme dédiée « Logistic for health » 33 regroupe désormais les entreprises investies sur ce sujet.

25Le deuxième domaine dans lequel les entreprises sont appelées à fournir leur assistance technique est bien sûr celui de l’expertise en gestion financière. Un partenariat avec Ecobank a par exemple été signé par le Fonds mondial en 2014 pour renforcer les compétences financières des bénéficiaires principaux des subventions du Fonds mondial, dans vingt pays d’Afrique 34. Ce projet s’inscrit dans la continuité d’un autre partenariat signé en 2008 avec la Standard Bank, portant sur le renforcement des capacités des acteurs locaux en gestion financière. Enfin, le Fonds mondial bénéficie des conseils de l’assureur allemand Munich Re, pour développer sa politique de gestion des risques.

26Le troisième domaine d’expertise, plus restreint, concerne l’innovation technologique. Un partenariat a notamment été signé avec IBM sur un projet pilote de nouvelles technologies pour améliorer la qualité des soins en Inde, grâce à des tablettes numériques (programme eMpower) 35.

27Bien sûr, les tensions provoquées par la signature de conventions avec Heineken (finalement abrogée) ou avec Coca-Cola (maintenue) ont contribué à la mise en place d’un certain nombre de « garde-fous » et le Fonds mondial a mis en place un document cadre sur l’engagement du secteur privé en mars 2019 36.

La délégation aux acteurs privés des procédures de contrôle

  • 37 L'Institut tropical et de santé publique suisse (ou Swiss TPH), anciennement dénommé Institut tropi (...)
  • 38 Les Big Four (traduction littérale, les « quatre grands ») sont les quatre plus grands groupes d'au (...)
  • 39 Fin 2017, par exemple, KPMG était présents dans 11 pays et PWC dans 82 pays sur les 143 pays suivis (...)

28Le Fonds mondial délègue les procédures de contrôle de l’atteinte des résultats et la bonne utilisation des subventions à des acteurs privés. Le Fonds signe des contrats avec plusieurs cabinets de conseil en tant que « LFA » (Local Fund Agents), chargés d’évaluer la performance opérationnelle et budgétaire des subventions et des organisations. Ne possédant pas de bureau dans les pays d’intervention, le Fonds mondial délègue son pouvoir de contrôle à ces prestataires privés. Ces derniers doivent être « ses yeux et ses oreilles » pour reprendre l’expression consacrée, généralement reprise par l’ensemble des acteurs. Si certains LFA ont également des compétences techniques dans le champ de la santé (comme l’Institut Tropical Suisse) 37, la grande majorité des missions de LFA sont assurées par de grands cabinets d’audit et d’expertise comptable : KPMG et PWC, qui font partie de quatre « Big Four 38 » étaient chargés de contrôler plus de la moitié des missions fin 2017 39.

29Les acteurs du secteur privé les plus actifs au sein du Fonds mondial ne sont finalement ni les laboratoires pharmaceutiques, ni les multinationales implantés dans les pays récipiendaires, mais un groupe relativement hétérogène, marqué par la présence croissante d’acteurs de la finance comme les banques privés, les compagnies d’assurance, et les cabinets d’audits qui sortent de leurs secteurs traditionnels d’intervention - nouvelles technologies, développement économique, soutien au micro-crédit, etc.- pour s’impliquer dans des secteurs sociaux.

  • 40 Les acteurs du secteur privé à but lucratif ne sont pas les seuls : d’autres nouveaux acteurs se so (...)

30En définitive, les acteurs du secteur privé sont présents à tous les niveaux du Fonds mondial : siège au sein du conseil d’administration, missions de conseil auprès du secrétariat, contrat d’appui technique, renforcement des capacités de des acteurs locaux, contrôle et évaluation de la bonne mise en œuvre des subventions. Si cette dynamique n’est pas une spécificité du Fonds mondial et traverse l’ensemble des réseaux d’action publique du monde du développement 40, le rôle des acteurs du secteur privé est particulièrement important au sein du Fonds mondial, en comparaison des autres organisations internationales. Cette présence, diverse et importante, entraîne des répercussions sur le fonctionnement du Fonds mondial.

Appropriation des logiques et des méthodes du secteur privé par le Fonds mondial

31Il ne s’agit pas ici de passer en revue les grandes questions stratégiques qui traversent le Fonds mondial, ni d’analyser les prises de position stratégiques des acteurs du secteur privé et de mesurer leur influence sur les décisions prises. Notre propos ici consiste à analyser, de manière non exhaustive, l’influence informelle que ces acteurs exercent sur le fonctionnement et la philosophie de l’organisation. Peut-on dire que le Fonds mondial participe à un mouvement plus général d’intégration des méthodes du secteur privé par les acteurs de l’aide ? Nous nous attacherons à mesurer l’importance des logiques financières dans le discours du Fonds mondial, ainsi que dans les modalités de fonctionnement qui le caractérisent, comme le financement fondé sur les résultats notamment. Ensuite nous aborderons les effets de ces pratiques sur les acteurs et sur les zones d’intervention. De la même façon que Béatrice Hibou propose de faire une économie politique du discours de la Banque mondiale (HIBOU, 1998), il serait judicieux d’effectuer une économie politique du discours du Fonds mondial.

32L’analyse du discours du Fonds mondial, tel qu’il s’exprime dans la bouche de ses dirigeants, dans les documents cadres qui le constituent ou sur son site internet, illustre ce processus d’intégration des logiques du secteur privé, que ce soit par les mots qui sont choisis, par les argumentaires qui sont déployés ou encore par les justifications sur lesquelles se fondent les décisions prises.

33Le Fonds mondial reprend en premier lieu à son compte une terminologie directement inspirée du secteur privé : les acteurs de mise en œuvre sont appelés des « récipiendaires », ils forment en général des équipes appelées des « unités de gestion », leur interlocuteur direct au sein du secrétariat est un « gestionnaire de portefeuille » (portfolio manager), etc. Non seulement ces mots ne sont pas neutres mais ils diffusent une certaine vision de l’aide dans le secteur de la santé. Le fait qu’une organisation comme le Fonds mondial ait choisi ces termes, plutôt que d’autres, illustre sa vision axiologique, son cadre cognitif et la façon dont le Fonds analyse des problèmes, des priorités qu’elle se donne, à elle-même et aux autres.

  • 41 Le nombre de vies sauvées dans un pays donné au cours d’une année précise est estimé grâce à des (...)
  • 42 Rapport de la commission de haut niveau sur l’Emploi en santé et la croissance économique, juin 201 (...)
  • 43 Document élaboré en amont des conférences que le Fonds mondial organise tous les trois ans pour mob (...)
  • 44 « Chaque dollar investi générant 19 dollars US en avancées sanitaires et retombées économiques », A (...)
  • 45 Notons que cette logique était déjà en œuvre depuis longtemps puisque le nom de la stratégie 2012-2 (...)
  • 46 Sur le site du Fonds mondial, on peut par exemple lire « L’impact des investissements dans la santé (...)
  • 47 Christopher Benn, directeur des relations extérieures du Fonds mondial jusqu’en 2018 disait dans un (...)

34Au-delà des mots employés, la façon dont le Fonds mondial appréhende les enjeux sanitaires de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme est donc porteuse d’une certaine idéologie. Le Fonds mondial mesure l’impact global de ses investissements dans la santé par le biais de plusieurs indicateurs, notamment le « nombre de vies sauvées », le « nombre de décès évités » ou encore le « nombre de nouvelles infections évitées » 41. Le Fonds mondial n’est bien sûr pas la seule organisation à présenter la santé comme un « investissement rentable », y compris pour les acteurs économiques. Le rapport de la Commission de haut niveau sur l’emploi en santé et la croissance économique, accueillie par la France en mars 2016, précisait par exemple qu’« environ un quart de la croissance économique entre 2000 et 2011 dans les pays à revenu faible et intermédiaire provenait des améliorations enregistrées en matière de santé », estimant le retour sur investissement dans ce secteur à 9 pour 1, et précisant qu’une année d’espérance de vie en plus augmente d’environ 4 % le PIB par habitant 42. Ce rationnel est repris dans les « argumentaires d’investissement » 43  et on trouve par exemple dans l’argumentaire de la sixième conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial d’octobre 2019 ce calcul d’un retour d’investissement de 19 pour 1 44. Dans toute la documentation institutionnelle du Fonds mondial, la santé est fondamentalement présentée comme un investissement 45 et « la bonne santé » de la population comme un critère de croissance et de développement économique 46. Non seulement le Fonds mondial reprend également régulièrement à son compte ce raisonnement 47 mais il fait partie des organisations qui portent le plus fortement cette vision de la santé.

  • 48 Le Fonds mondial a mis en place un système d’allocation sur trois ans. Il fixe par pays et par mala (...)
  • 49 L’une des particularités du Fonds mondial est la création d’un Inspecteur général, indépendant du s (...)
  • 50 Rapport consultatif du bureau de l’inspecteur général du Fonds mondial : « Mise en œuvre des subven (...)

35Indépendamment de cette vision de la santé « utile » à l’économie, de nouvelles logiques émergent au Fonds mondial, comme dans la majorité des agences des Nations unies : la recherche systématique « d’effets de levier » ou la mise à disposition de « financements catalytiques » visant à termes la mobilisation d’autres financements. Les logiques financières et la domination des critères de gestion sont par ailleurs explicites dans les méthodes de calcul que le Fonds mondial utilise pour décider qu’un pays est éligible ou non pour recevoir des financements ou pour définir les enveloppes financières disponibles par pays et par maladie 48. Il est par ailleurs intéressant de noter que l’Inspecteur principal 49 évalue l’adéquation des ressources humaines du secrétariat aux besoins des différentes zones géographiques en utilisant un ratio « équivalent temps plein pour cent millions de dollars US 50 ».

  • 51 Les grands principes de la « nouvelle gestion publique » (New Public Management) sont la délégation (...)

36Cette logique gestionnaire se retrouve dans les dispositifs spécifiquement mis en place par le Fonds mondial, qu’il s’agisse des outils liés au financement basé sur les résultats, ou des instruments liés à la gestion des risques. Les modalités de mises en œuvre de ces deux principes participent à des mécanismes de standardisation de l’aide et illustrent l’importation des méthodes du New Public Management 51 au sein du Fonds mondial.

Le « financement basé sur les résultats », pilier du fonctionnement du Fonds mondial.

37L’idée générale de ce principe (« performanced based funding » - PBF) consiste à conditionner le niveau des financements accordé aux pays à l’atteinte de résultats prédéterminés et fixés au moment de l’écriture des projets, au sein de ce que le Fonds mondial appelle des « cadres de performance ». Plusieurs éléments sont ensuite pris en compte chaque trimestre ou chaque semestre pour évaluer l’efficacité de la subvention : l’atteinte des objectifs chiffrés définis par des indicateurs, le pourcentage d’activités prévues réalisées et la capacité d’absorption et de décaissement des financements reçus. Le versement de chaque tranche de financement est soumis à l’analyse du rapport de performance de chaque subvention. Ce financement peut être diminué pour la tranche financière suivante si les résultats ne sont pas aussi importants que prévus. Il ne s’agit donc pas d’un système incitatif de prime à la performance mais plutôt d’un système visant à sanctionner une performance jugée insatisfaisante par rapport aux objectifs fixés. C’est une translation d’une obligation de moyens à une obligation de résultats.

  • 52 Ces contraintes vont s’exercer sous différentes formes, comme l’explique Olivier Nay : savoir-faire (...)

38Ce type de « pilotage guidé par les données » repose évidemment sur des indicateurs quantitatifs, standardisés, reflétant mal la complexité des contextes et reposant sur des données dont la fiabilité n’est pas toujours assurée (PAUL, 2018). Au-delà des indicateurs liés à la santé, ce type de dispositif évalue avant tout la capacité des bénéficiaires à respecter les règles budgétaires et les procédures mises en place. Il contribue à la « managérialisation » de la lutte contre les trois pandémies, qui doit être mise en chiffre et calculable et peut être analysée comme un ensemble de mesures contraignantes 52puisqu’il s’agit de condition sine qua non pour l’obtention des tranches successives de financements. La mise en place de système d’évaluation de la performance et le système de contractualisation avec les acteurs sur des objectifs chiffrés précis sont symptomatiques de l’avènement du New Public Management dans le domaine de l’aide internationale en santé. Le dispositif de gestion des risques du Fonds mondial, élaboré avec l’appui technique de l’assureur Munich Re, s’inspire également de logiques managériales.

39L’application de ces techniques issues du monde du management dans le domaine de la santé va avoir un impact sur les politiques publiques de lutte contre les trois maladies dans les pays d’intervention (TCHIOMBIANO, EBOKO, NAY, 2018). Cette approche comporte des répercussions sur le positionnement et la répartition des acteurs impliqués dans la lutte contre les trois pandémies, dans les pays d’intervention. Les effets de l’introduction des normes liées au Fonds mondial sur la conduite des programmes de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme sont importants. L’exemple d’un pays comme le Niger, en Afrique de l’ouest représente une illustration idoine de ce phénomène. Le Niger étant principalement tributaire des financements du Fonds mondial dans la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l’intégration des méthodes du Fonds mondial a largement contribué à « managerialiser » son action publique et à renforcer ce que Béatrice Hibou appelle un phénomène de bureaucratisation, liée à l’usage systématique de règles, de procédures et de formalités nouvelles (HIBOU, 2013).

Les pratiques liées au « management » reconfigurent les rapports de force

40La logique de contractualisation du Fonds mondial entraine une reconfiguration des rapports de force. Ce principe de responsabiliser, dans chaque pays et pour chacune des trois maladies une organisation « faitière » (appelée bénéficiaire principal) chargées de gérer et de redistribuer les financements à d’autres acteurs (appelés sous bénéficiaires), impose des capacités de gestion particulièrement importantes pour celui qui jouera ce rôle. Un bon « bénéficiaire principal » sera avant tout un bon gestionnaire de financements et une organisation respectant les règles du jeu, avec un bon taux de « décaissement ». Une redistribution des rôles va donc souvent s’opérer, au profit d’ONG internationales ayant une assise financière importante, comme Population Services International-PSI, Save the Children ou Plan International. Il en est de même pour certaines agences des Nations Unies. Par exemple, depuis la création du Fonds mondial et jusqu’en 2019, le PNUD (Programme des Nations Unies pour la population) a géré 197 subventions du Fonds mondial, d’un budget moyen de 38 millions de dollars US) 53, au détriment des acteurs publics, dont les programmes nationaux de lutte contre le sida, la tuberculose ou le paludisme n’ont pas toujours des capacités de gestion jugées suffisantes. Une nouvelle logique de redistribution s’organise ipso facto. Les différents acteurs ne sont plus directement en lien avec le Fonds mondial mais sous la responsabilité d’une organisation gestionnaire (le bénéficiaire principal) qui joue le rôle d’intermédiaire avec le Fonds mondial. L’ensemble des acteurs va donc « rendre compte » à ces bénéficiaires principaux chargés de synthétiser l’ensemble des données pour les transmettre au Fonds mondial, plutôt qu’aux autorités de santé, affaiblissant immanquablement la capacité de leadership des autorités nationales, et brouillant la frontière entre secteur public et secteur privé.

41La recherche permanente de l’option la plus « coût efficace » de l’investissement le plus rentable, associée a la nécessité de respecter les recommandations internationales entraîne une standardisation des stratégies nationales et une forme de dépolitisation de la lutte contre les trois maladies. La décision de cibler certaines populations plutôt que d’autres (les femmes enceintes, les jeunes, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les routiers ou les consommateurs de drogues par exemple) n’est plus considérée comme étant une décision politique. Elle doit être, si l’on veut qu’elle soit financée par le Fonds mondial, en parfaite, cohérence avec les recommandations internationales des agences onusiennes, parfaitement rationnelle et fondée sur une démonstration de coût-efficacité. 

  • 54 Cela a par exemple été le cas au Niger, et dans de nombreux pays d’Afrique de l’ouest et du centre.

42Un autre effet de ce système induit une grande codification des informations, une mise en chiffre permanente des interventions et, par la même une véritable « obsession de l’indicateur ». Des systèmes de collectes spécifiques sont souvent 54 mis en place parallèlement aux systèmes nationaux d’information sanitaire, basés sur le remplissage de supports spécifiquement créés pour répondre aux exigences de suivi évaluation du Fonds mondial, sans connexion avec le suivi « classique » des données des centres de santé, des systèmes nationaux d’information sanitaire. Dans plusieurs pays comme au Niger, des opérateurs de saisie contractuels ont été recrutés pour enregistrer, gérer et analyser ces données (émanant en large partie du système de santé public) et toute une panoplie de modalités de production des données (formulaires, registres, développement de logiciels, enquêtes, missions de suivi etc.), a été créé, en partie pour répondre à ce primat de la documentation et du suivi quantitatif.

43Enfin, cette nécessité de produire des données codifiées, liés à des indicateurs standardisés ne peut qu’inciter les acteurs à donner la priorité aux activités qui leur permettront d’atteindre de bons résultats quantitatifs - nombre de bénéficiaires touchés, nombre de tests de dépistage effectués, nombre de moustiquaires distribuées, etc.- plutôt que des activités plus structurantes (KEROUEDAN, 2015), ou dirigées des populations plus difficiles à toucher et des interventions dont les résultats sont généralement moins faciles à documenter ou non visibles sur le court terme ou plus complexes à obtenir.

Conclusion

44Le Fonds mondial incarne ces nouvelles institutions hybrides donnant aux acteurs privés un rôle croissant dans la gouvernance de la santé mondiale. Il est significatif d’une évolution générale de l’aide internationale en santé et de l’aide internationale en général, intégrant les méthodes, représentations et pratiques du marché ou qui s’appuient sur une logique gestionnaire.  

45Notre article montre en effet successivement : une présence et un renforcement du rôle des acteurs privés à toutes les étapes du dispositif de financement du Fonds mondial (de la gouvernance jusqu’aux activités de contrôle) ; l’utilisation de principes et méthodes issus du secteur privé tels que la contractualisation, la financiarisation, le financement fondé sur les résultats, l’évaluation de l’efficacité ; et, enfin, l’effet de ces nouvelles normes sur les pratiques des acteurs dans les pays à ressources limitées, comme le Niger. Ces évolutions témoignent de l’émergence d’une nouvelle culture du rendement et de l’efficacité, dans un secteur sanitaire qui n’était pas forcément familier de ces normes organisationnelles.

  • 55 Sur l’émergence du concept de « partenariat » dans le champ des politiques de développement, on pou (...)

46Les variables clés qui émergent de cette situation sont illustrées par la multiplicité des rôles occupés par les acteurs du secteur privé au sein du Fonds mondial, la diversité de leurs modalités d’implication et l’évolution de la façon dont ils sont considérés. Le terme de « partie prenante » (« stakeholder ») qui les a longtemps caractérisés a été progressivement remplacé par celui de « partenaire », expression polysémique conférant une coresponsabilité et une Co redevabilité dans la conduite de la politique du Fonds mondial 55. La très faible contribution financière des entreprises, par rapport à celle des États, ne semble pas remettre en question leur participation à la gouvernance de l’organisation et leur légitimité au sein du partenariat public-privé semble finalement avant tout fondée sur leur « savoir-faire », leur « efficacité » et leurs « compétences techniques » plutôt que sur leur investissement financier. Cette « plus-value » technique des acteurs du secteur privé reste cependant à démontrer dans le domaine de la santé mondiale et il sera important de suivre l’évolution du secteur dans les années à venir.

Références bibliographiques

47Bailey F., Dolan A., 2011, « The Meaning of Partnership in Development: Lessons in Development Education », Policy and Practice: A Development Education Review, vol. 13, p. 30-48.

48Buse K, Walt G. Global public-private partnerships: Part I--A new development in health? Bull World Health Organ. 2000 ; 78(4):549‑61.

49Chiapello È. La financiarisation des politiques publiques. Mondes en développement. 2017 ; n° 178 (2) : 23.

50Gabas J-J, Ribier V, Vernières M. Présentation. Financement ou financiarisation du développement ? Une question en débat. Mondes en développement. 2017 ; n° 178 (2) : 7.

51Guilbaud A. Les partenariats public-privé sanitaires internationaux : diffusion et incarnation d’une norme de coopération. Mondes en développement. 2015 ; n° 170 (2) : 91.

52Hibou B. Economie politique du discours de la Banque mondiale en Afrique sub-saharienne : Du catéchisme économique au fait (et méfait) missionnaire. Etudes du CERI, 1998, pp.1-4

53Hibou B, La bureaucratisation néolibérale. Paris : Éditions La Découverte ; 2013. 324 p.

54Kerouedan D, Chapitre 4. « Les bonnes pratiques de la Global Health. Améliorer la santé ou bien gérer l’argent ? » in Klein A, Laporte C, Saiget M. Les bonnes pratiques des organisations internationales. 2015, p.97-112.

55Kindornay, S. (2011), From Aid to Development Effectiveness: A Working Paper, Ottawa, The North-South Institute.

56Marten R, Hawkins B. Stop the toasts: The Global Fund’s disturbing new partnership. The Lancet. févr 2018;391(10122):735‑6.

57Nay O. La région, une institution : la représentation, le pouvoir et la règle dans l’espace régional. Paris : Harmattan ; 1997. 377 p. (Collection Logiques politiques).

58Nay O, « les politiques de développement » in Borraz (Olivier), Guiraudon (Virginie), dir., Les politiques publiques 2 : Changer la société, Paris : Presses de Sciences po, 2010, p. 139-170.

59Nay O. Gouverner par le marché : Gouvernements et acteurs privés dans les politiques internationales de développement. Gouvernement et action publique. 2017 ; 4(4) : 127. P.128

60Paul E, Albert L, Bisala BN, Bodson O, Bonnet E, Bossyns P, et al. Performance-based financing in low-income and middle-income countries: isn’t it time for a rethink? BMJ Glob Health. janv 2018;3(1) : e000664.

61Saldinger A, “Peter Sands calls on countries to reform taxes to free up fiunding for health”, Deve, 06 février 2018.

62Tchiombiano S, Eboko F, Nay O. Le pouvoir des procédures : les politiques de santé mondiale entre managérialisation et bureaucratisation : l'exemple du Fonds mondial en Afrique de l'Ouest et du centre. In Grégoire E, Kobiané J-F, Lange M-F, éditeurs. L’Etat réhabilité en Afrique: réinventer les politiques publiques à l’ère néolibérale. Paris: Karthala; 2018. 355 p. (Hommes et sociétés), p.105-124.

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Notes

1 Le présent article s’inscrit pleinement dans la continuité des travaux d’Auriane Guilbaud, en approfondissant l’analyse du Fonds mondial.

2 Nous reprenons ici la définition d’Auriane Guilbaud, qui identifie 17 Partenariats Public/ Privé Sanitaires Internationaux (PPSI) : Accélérating Access Initiative (AAI), International Trachome Initiative (ITI), Drug neglected Diseases Initiative (DNDI), Stop TB partnership (Stop TB), International Aids vaccine Initiative (IAVI), Malaria Vaccine Initiative (MVI), Roll Back Malaria (RBM), Global Alliance to eliminate Leprosy (GAEL), Global Alliance to eliminate Lymphatic Filiariasis (GAELF), Médecine for Malaria Venture (MMV), African Comprehensive HIV/Aids Partnership (ACHAI), Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance), Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM), Meetizan donations programm (MDP), AERAS Global TB Vaccine Foundation (AERAS), Children without worms (CWW), Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND).

3 Depuis sa création en 2002 et jusqu’en 2018, le Fonds mondial a permis de mobiliser 41,6 milliards de dollars US pour lutter contre les trois maladies. Sources Fonds mondial, Rapport 2019. https://www.theglobalfund.org/media/8754/corporate_2019resultsreport_report_fr.pdf?u=637045670120000000 (consulté le 26 septembre 2019).

4 Rappelons que le VIH-Sida a la première maladie à avoir été l’objet d’une Assemblée Générale extraordinaire des Nations Unies en 2001.

5 « Le seul moyen de mettre un terme aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme est de travailler ensemble : les autorités publiques, la société́ civile, les communautés touchées par la maladie, les partenaires techniques, le secteur privé, les organisations confessionnelles et les autres bailleurs de fonds. Tous les acteurs investis dans la riposte aux maladies doivent participer aux processus décisionnels ». Site du Fonds mondial [http://www.theglobalfund.org/fr/overview/] consulté le 11 juin 2019.

6 La Fondation Bill et Melinda Gates, créé en 2008 par le milliardaire américain est très investie sur les questions de santé mondiale, notamment au sein du Fonds mondial. Elle représente 75% des financements du secteur privé et Bill Gates est lui-même très investi dans le plaidoyer pour le Fonds mondial. Rappelons qu’elle est par ailleurs le deuxième bailleur de fonds de l’OMS après les États-Unis et largement devant la Grande Bretagne.

7 Site du Fonds mondial : https://www.theglobalfund.org/fr/updates/other-updates/2019-09-02-focus-on-private-sector-partnerships/, consulté le 10 juin 2019.

8 Le rôle de ces instances de coordination nationale est (1) de coordonner l’élaboration et la soumission des demandes de financement ; (2) de désigner le ou les récipiendaires principaux qui devront gérer les subventions et suivre leurs résultats ; 3) d’Assurer le suivi stratégique de la mise en œuvre des programmes approuvés, 4) d’approuver les éventuelles demandes de révision et 5) de veiller à maintenir une correspondance et une cohérence entre les programmes financés par le Fonds mondial et d’autres programmes nationaux pour la santé et le développement.

9 Les directives du Fonds mondial précisent sont les suivantes : « Étant donné l’ampleur des compétences et des ressources que le secteur privé peut apporter, les instances de coordination nationale peuvent tirer des avantages considérables de l’inclusion de sociétés et d’organisations représentant les principaux composants du secteur privé, notamment des types d’organisations suivants : grandes sociétés à but lucratif ayant fait la preuve de leur engagement dans la lutte contre les trois maladies, organisations représentant les petites et moyennes entreprises et le secteur non structuré, associations d’entreprises investies dans la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, représentants des industries exposées, praticiens privés et cliniques à but lucratif, fondations philanthropiques créées par de grandes sociétés ». In politique relative aux instances de coordination nationale, approuvée par le Conseil d’administration GF/B39/DP09, le 10 mai 2018, consulté le 11 septembre 2019 : https://www.theglobalfund.org/media/7479/ccm_countrycoordinatingmechanism_policy_fr.pdf

10 Le gouvernement norvégien avait évoqué la possibilité de supprimer sa contribution si cette convention avec Heineken n’était pas annulée.

11 Site du Fonds mondial, consulté le 9 septembre 2019 : https://www.theglobalfund.org/en/blog/2018-02-02-making-the-world-safe-from-the-threats-of-emerging-infectious-diseases/

12 Source Fonds mondial. Soulignons qu’il s’agit ici d’acteurs privés et non gouvernementaux (y inclus des instituts de recherche, des chambres de commerce, des fondations philanthropiques, etc.).

13 La contribution des acteurs du secteur privé était par exemple de 359 millions de dollars US pour le cycle de trois ans 2011-2013, de 627,9 millions de dollars US pour le cycle 2014-2016 et de 850 millions de dollars US pour le cycle 2017-2019. Sources Fonds mondial.

14 Pour la période 2017-2019, les acteurs du secteur privé se sont engagés à apporter 850 millions de dollars au Fonds mondial.

15 La cérémonie officielle de lancement a été précédée d’une séquence de mobilisation du secteur privé, co-organisée avec l’organisation (RED) fondée par Bono et en partenariat avec le conseil français des investisseurs en Afrique et Sales force France, visant à encourager les dirigeants d’entreprises français et internationaux à investir dans la santé mondiale.

16 La contribution globale de la Fondation Gates depuis la création du Fonds mondial est légèrement supérieure à 2 milliards de dollars US fin 2019. Données du Fonds mondial 2019, retraitées.

17 Depuis son lancement au printemps 2006 et jusqu’en 2019, (RED) a généré environ 420 millions de dollars au profit du Fonds mondial (source Fonds mondial).

18  L’initiative HER a été lancée lors de la réunion annuelle du Forum économique mondial de Davos, en Suisse, en Janvier 2018, sous l’égide de la militante Malala Yousafzai et de Bill Gates. https://www.theglobalfund.org/fr/news/2018-01-24-global-fund-and-partners-launch-her/, consulté le 6 juin 2019.

19 Tribune « Le défi sanitaire mondial est aussi l'affaire des entreprises », Les échos, 16 mai 2019.

20 On peut également citer l’ancien directeur des affaires extérieures du Fonds mondial, Christopher Benn : « L'innovation sera au cœur du succès de notre approche contre le paludisme. Mais il ne s'agit pas seulement d'identifier la prochaine percée qui fera la une des journaux. Nous devons plutôt chercher à insuffler une nouvelle énergie dans l'effort de lutte contre le paludisme en envisageant d'autres mécanismes de financement ».  Benn C, “We won't beat malaria unless we rethink our financing mechanisms”, in Devex, September 13, 2018. https://www.devex.com/news/opinion-we-won-t-beat-malaria-unless-we-rethink-our-financing-mechanisms-93416, consulté le 11 juin 2019.

21 Ce dispositif mis en place en 2010 visait à rendre accessibles financièrement des traitements antipaludéens

22 Depuis la création de ce dispositif en 2007, trois pays ont accepté d’annuler leur dette à condition que les pays endettés s’engagent à la réinvestir dans la santé : l’Allemagne (avec l’Indonésie, la Côte d’Ivoire, l’Égypte et le Pakistan), l’Australie (avec l’Indonésie) et l’Espagne (avec le Cameroun, la République démocratique du Congo et l’Ethiopie)

23 Mise en place d’un fonds régional pour la santé, par la Banque asiatique de développement en partenariat avec le Fonds mondial et la Asia Pacific Leaders, proposant des mécanismes combinant prêts et subventions.

24 Un projet pilote est en cours, en partenariat avec l’Union pour lutter contre la tuberculose en Inde, en mobilisant des financements additionnels auprès d’acteurs de la finance (investisseurs cherchant à avoir un impact, particuliers très fortunés, fonds souverains et caisses de retraite, banques, sociétés de gestion d’actifs, ou institutions financières de développement). Des projets d’obligations à impact social sont également en cours de lancement en Afrique du Sud et à Fidji selon un article de la revue Aidspan : « The Global Fund opens consultations on innovative finance mechanisms », Global Fund Observer, 7 Août 2018.

25 On peut également ici penser aux « pandemic Bonds » mis en place au moment de l’épidémie d’infections à Ébola, évoqué par Guillaume Lachenal sans son article « Tombola Ébola », Libération, 6 juin 1918 : https://www.liberation.fr/debats/2018/06/06/tombola-ebola_1657098.

26 Le choix des bénéficiaires principaux est effectué par les CCM, qui doivent ensuite faire valider cette décision par le Fonds mondial. Le principe général consiste à désigner des bénéficiaires principaux parmi les « acteurs nationaux ». Pour autant, dans les faits, la gestion des subventions est confiée bien souvent à des agences des Nations unies, à des ONG internationales et, plus marginalement, à des entreprises du secteur privé.

27 Sources Aidspan, données retraitées. http://www.aidspan.org/page/grant-performance-analysis

28 Société d’électricité industrielle et du Bâtiment.

29 On pense par exemple au Boston Consulting Group, qui a appuyé le Fonds mondial pour penser son nouveau modèle de financement (New funding Model) en 2014.

30 L’Initiative 5 %, mise en place par France Expertise International (FEI / aujourd’hui Expertise France), structure rattachée au Ministère des Affaires étrangères et du Développement International, vise à répondre aux demandes émanant des pays francophones en expertise technique de haut niveau pour les aider à la conception, la mise en œuvre, le suivi-évaluation et à la mesure de l’impact des subventions allouées par le Fonds mondial. Concrètement, 5 % de la contribution de la France au Fonds mondial soit 18 millions d’euros par an, sont gérés par cette initiative.

31 Créé en 2007, le projet d’assistance technique américain « Grant Management Solution » lié à l’USAID a fermé ses portes en décembre 2017.

32 Projet de Coca Cola, mis en place en 2010, en partenariat avec le Fonds mondial, la Fondation Bill and Melinda Gates et l’USAID (depuis 2014).

33 Plateforme mise en place en 2019 coordonnée par la Global Business Coalition on Health (GBC Health).

34 Site du Fonds mondial : https://www.theglobalfund.org/en/private-ngo-partners/delivery-innovation/ecobank/ consulté le 12 juin 2019

35 https://www.theglobalfund.org/media/8708/publication_privatesectorempowerproject_focuson_en.pdf

36 https://www.theglobalfund.org/media/8382/core_privatesectorengagement_framework_en.pdf consulté le 5 juin 2019.

37 L'Institut tropical et de santé publique suisse (ou Swiss TPH), anciennement dénommé Institut tropical suisse, est un centre de recherche basé à Bâle. Il suivait par exemple 14 pays fin 2017.

38 Les Big Four (traduction littérale, les « quatre grands ») sont les quatre plus grands groupes d'audit financier au niveau mondial : Deloitte Touche Tohmatsu, EY (Ernst & Young), KPMG et PwC (PricewaterhouseCoopers).

39 Fin 2017, par exemple, KPMG était présents dans 11 pays et PWC dans 82 pays sur les 143 pays suivis par des LFA. Source Fonds mondial : « List of Global Fund Local Fund Agent », mise à jour au 15 décembre 2017.

40 Les acteurs du secteur privé à but lucratif ne sont pas les seuls : d’autres nouveaux acteurs se sont progressivement imposés comme des « partenaires » : les ONG, les associations militantes, les think tank, les universités, etc. Cette implication du secteur privé dans le champ de la lutte contre les trois pandémies illustre parfaitement la place croissante prise par ceux qu’Olivier Nay appelle des acteurs marchands (acteurs économiques et financiers, firmes transnationales, banques privées, fonds d’investissements, fondations privées, etc.) dans l’aide au développement (Nay, 2010).

41 Le nombre de vies sauvées dans un pays donné au cours d’une année précise est estimé grâce à des techniques de modélisation, en soustrayant le nombre réel de décès du nombre de décès qui auraient été́ enregistrés dans un scénario où les interventions financées par le Fonds mondial n’auraient pas été́ menées, en fondant l’analyse sur les estimations officielles de la charge de morbidité́ de chaque maladie selon l’OMS, l’ONUSIDA, le Partenariat Halte à la tuberculose ou le Partenariat Roll Back Malaria. Sur ce sujet, on peut notamment se référer à l’article de Fred Eboko, suite à la nomination de Peter Sands, en décembre 2017. F. Eboko, « Les vies humaines ne sont pas que des unités statistiques », Jeune Afrique, n° 2969, du 3 au 9 décembre 2017, p. 50.

42 Rapport de la commission de haut niveau sur l’Emploi en santé et la croissance économique, juin 2016, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250100/9789242511307-fre.pdf?sequence=3, page 9

43 Document élaboré en amont des conférences que le Fonds mondial organise tous les trois ans pour mobiliser les financements des différents donateurs.

44 « Chaque dollar investi générant 19 dollars US en avancées sanitaires et retombées économiques », Accélérons le mouvement, argumentaire d’investissement, p6. https://www.theglobalfund.org/media/8280/publication_sixthreplenishmentinvestmentcase_report_fr.pdf , consulté le 26 septembre 2019. Lorsqu’il faisait son plaidoyer pour mobiliser de nouvelles ressources pour le Fonds mondial, Christopher Benn utilisait régulièrement et explicitement le terme de « retour sur investissement ». Benn C, “We won't beat malaria unless we rethink our financing mechanisms”, in Devex, September 13, 2018. https://www.devex.com/news/opinion-we-won-t-beat-malaria-unless-we-rethink-our-financing-mechanisms-93416, consulté le 11 juin 2019.

45 Notons que cette logique était déjà en œuvre depuis longtemps puisque le nom de la stratégie 2012-2016 s’intitulait « Investir pour l’impact ».

46 Sur le site du Fonds mondial, on peut par exemple lire « L’impact des investissements dans la santé se mesure de multiples façons, notamment selon le nombre de vies sauvées ou le taux de recul du VIH, de la tuberculose et du paludisme. Plus globalement, l’impact réel des investissements dans la santé s’illustre par la vitalité et la force économique des communautés et des pays dans lesquels la charge de morbidité décline ».

47 Christopher Benn, directeur des relations extérieures du Fonds mondial jusqu’en 2018 disait dans une tribune « Les 25 dernières années ont prouvé que la croissance du produit intérieur brut par habitant dans les pays non touchés par le paludisme a été cinq fois plus élevée que dans les pays à forte charge palustre ». Benn C, “We won't beat malaria unless we rethink our financing mechanisms”, in Devex, September 13, 2018. https://www.devex.com/news/opinion-we-won-t-beat-malaria-unless-we-rethink-our-financing-mechanisms-93416, consulté le 11 juin 2019.

48 Le Fonds mondial a mis en place un système d’allocation sur trois ans. Il fixe par pays et par maladie une enveloppe globale disponible « La somme allouée à chaque pays est, pour l’essentiel, fonction de sa charge de morbidité et de ses capacités économiques ». Le calcul est ensuite affiné pour rendre compte des facteurs contextuels importants, notamment l’évaluation des capacités de décaissement des financements, évaluée grâce aux résultats obtenus sur les précédentes subventions.

49 L’une des particularités du Fonds mondial est la création d’un Inspecteur général, indépendant du secrétariat et relevant du conseil d’administration, chargé, chargé de mener des enquêtes et des audits sur les subventions du Fonds mondial.

50 Rapport consultatif du bureau de l’inspecteur général du Fonds mondial : « Mise en œuvre des subventions en Afrique occidentale et centrale (AOC) », mai 2019. Disponible sur le site du Fonds mondial, https://www.theglobalfund.org/media/8496/oig_gf-oig-19-013_report_fr.pdf?u=637001821120000000, consulé le 19 mai 2019.

51 Les grands principes de la « nouvelle gestion publique » (New Public Management) sont la délégation des responsabilités à des unités décentralisées et plus autonomes, la contractualisation sur des objectifs chiffrés précis et la mise en place de systèmes d’évaluation de la performance.

52 Ces contraintes vont s’exercer sous différentes formes, comme l’explique Olivier Nay : savoir-faire, rites, modèles d’action, formes d’organisation, codes, conventions sociales, routines, techniques, procédures (Nay, 1997), qui ne seront pas forcément coercitives ou autoritaires (il s’agira plutôt de pression normative ou mimétiques) (Nay, 1997)

53 Données retraitées. Source Global Fund Data Explorer, https://data.theglobalfund.org/home, consulté le 25 septembre 2019.

54 Cela a par exemple été le cas au Niger, et dans de nombreux pays d’Afrique de l’ouest et du centre.

55 Sur l’émergence du concept de « partenariat » dans le champ des politiques de développement, on pourra notamment se reporter à l’article (Bailey, Dolan, 2011)

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Pour citer cet article

Référence électronique

Stéphanie TCHIOMBIANO, « Santé publique, approche privée : Le Fonds mondial et la participation des acteurs privés à la santé mondiale », Face à face [En ligne], 15 | 2019, mis en ligne le 10 octobre 2019, consulté le 15 octobre 2019. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/1232

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