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La Côte d’ivoire, un cas d’école des rapports de force PEPFAR – Fonds mondial (fr)

Anne BEKELYNCK

Résumé

Aujourd’hui, le Plan Présidentiel d'Urgence contre le sida (Pepfar) et le Fonds mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme contribuent respectivement à hauteur de 67 % et 21 % (dont 30 % provenant des États-Unis) dans la lutte contre le VIH/sida. Malgré des principes différents, ces deux initiatives sont généralement présentées comme complémentaires et unies vers un même but commun : mettre fin à l’épidémie du VIH. Cette contribution analyse les rapports de force de ces deux acteurs sur le terrain, à travers l’étude de cas de la Côte d’Ivoire, qui a la particularité d’être majoritairement financée par le Pepfar (70-80 %), bien que non prioritaire ; tout en étant un pays prioritaire du FM, bien que finançant seulement 10 % du budget sida. Elle est issue d’une recherche qualitative, mêlant observations de réunions du Country Coordinating Mechanism - CCM (16) et des entretiens des membres du Bureau exécutif du CCM, de la société civile, de la coopération internationale (française, américaine, Unicef) et du secteur public. Au sein des CCM, nous avons observé une domination de la participation des acteurs de la coopération internationale, et une relative mise en minorité des partenaires américains dans leurs prises de positions, face à une coalition informelle de français et/ou des francophones. L’influence véritable se joue en dehors des CCM, par des négociations de haut niveau générant des effets de cadrage déterminant sur les décisions du CCM ; ainsi que par le mode d’action opérationnel du Pepfar, fondé sur l’autonomie et l’exécution des priorités propres, qui voue le FM à une position réactive. Depuis l’adoption du Nouveau modèle de financement (NMF), le fonctionnement du FM converge vers celui du Pepfar. Le risque est qu’il cumule les désavantages des deux approches, avec le caractère procédurier et chronophage des organisations multilatérales et « apprenantes », sans parvenir à justifier d’un impact à court terme équivalent à celui du Pepfar.

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Texte intégral

Introduction

1Au début des années 2000, deux initiatives – une multilatérale et une bilatérale - ont vu le jour successivement pour contrer l’urgence de l’épidémie : le Fonds mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme créé en 2002 et le Plan Présidentiel d'Urgence contre le SIDA (Pepfar) 1 une année plus tard, en 2003. Aujourd’hui, ces deux initiatives contribuent à hauteur de 88 % des financements internationaux alloués à la lutte contre le VIH/sida, avec un apport de 67 % du Pepfar et de 21 % du Fonds mondial (KATES et al., 2019). Grâce à la contribution de ces deux bailleurs de fonds, 23,3 millions de personnes infectées par le VIH bénéficient d’un traitement antirétroviral (ARV) dans le monde, sur les 37,9 millions personnes infectées par le VIH 2. Les États-Unis sont également le premier contributeur du Fonds mondial (30 %) – loin devant la France (13 %) et du Royaume Uni (12 %) – les financements américains représentant, en cumulé, près des trois quarts (73 %) des financements de l’aide internationale pour le VIH (KATES et al., 2019).

Source : graphique produit par l’auteure à partir des données de (Kates et al., 2019)

2Lorsque le Fonds mondial a été créé, ses promoteurs ont eu pour ambition de développer une organisation qui soit différente des organisations de coopération bilatérale classiques, critiquées pour leur caractère top-down et contournant les pouvoirs publics locaux 3. Lorsque le Pepfar est conçu une année plus tard, la priorité consistait à répondre efficacement à l’urgence de l’épidémie, par le déploiement d’un dispositif vertical. Le FM se définit comme un instrument financier (et non comme un opérateur), sans implantation dans les pays où il intervient – à la différence du Pepfar, dont les bureaux sont situés dans les ambassades américaines. Le FM souhaite que les subventions soient élaborées et suivies par les instances de coordination nationale (Country Coordinating Mechanism, CCM), suivant les principes de partenariat et d’appropriation, tandis que le Pepfar élabore ses projets au sein desquels les acteurs locaux ont un rôle consultatif. Les subventions du FM ont une durée plus longue que celles du Pepfar, bien que celle-ci ait été réduite, avec le passage aux « notes conceptuelles », d’une durée de 3ans (au lieu des « Rounds » de 5 ans) pour davantage de flexibilité ; tandis que le Pepfar élabore ses Programmes opérationnels nationaux (COP – Country Operational Programme) sur une base annuelle depuis sa création. Au niveau des pays bénéficiaires, le Pepfar s’est concentré au départ sur les 15 pays les plus touchés par l’épidémie (avec un élargissement à 32 pays aujourd’hui), tandis que le Fonds mondial a financé plus largement, 134 pays ayant déjà bénéficié de financements pour le VIH, avec un resserrement actuel (76 pays financés actuellement 4). Le Fonds mondial finance donc des pays aux épidémies relativement faibles et concentrées sur des populations, bien qu’il ait engagé la « transition » depuis 2012, pour se retirer des pays considérés comme ayant les capacités de subvenir à leurs épidémies (suivant des critères de revenus, de prévalence etc.) et élaboré une classification en termes d’impact et de contextes.

Tableau Comparaison Fonds mondial / Pepfar

Fonds mondial

Pepfar

Année de création

2002

2003

Pilotage

Par le pays via les CCM (country-driven)

Multilatéralisme

Par le bailleur (donor-driven)

Bilatéralisme

Type d’actions

Financement uniquement (le FM se définit comme un instrument financier, sans représentation dans les pays bénéficiaires)

Financement et mise en œuvre (avec des bureaux dans les pays bénéficiaires)

Pays bénéficiaires

Large (134 pays ont déjà bénéficié de financements FM et 76 actuellement)

Focus sur les pays les plus touchés (15 au départ, 32 aujourd’hui)

Durée des subventions

3 ans (et 5 ans initialement)

1 an

3Généralement, le Fonds mondial et le Pepfar sont présentés comme des initiatives interdépendantes, complémentaires et performantes, chacune armée de forces et de faiblesses qu’il s’agirait d’exploiter au mieux (SUMMERS, 2017). Le Pepfar permettrait de contrer plus efficacement l’épidémie dans les pays où le fardeau du VIH est le plus lourd, grâce à leur immense capacité technique et leur large réseau (organismes gouvernementaux américains et partenaires de mise en œuvre) ; tandis que le Fonds mondial permettrait de financer les intrants et traitements, d’élaborer des stratégies davantage adaptées aux besoins des pays et d’intervenir dans des pays moins touchés par l’épidémie (OOMMAN, BERNSTEIN, and ROSENZWEIG, 2007; BILIMORIA, 2012). Par exemple, la présence du Pepfar en Tanzanie aurait permis au Fonds mondial d’utiliser plus efficacement ses financements, grâce à l’appui technique du bailleur bilatéral sur place : données épidémiologiques précises, vision claire des blocages et des besoins du pays, assistance dans le renforcement de capacités des prestataires de santé et dans la gestion de l’ensemble du circuit d’approvisionnement des médicaments (BILIMORIA, 2012).

4Pour atteindre cette complémentarité et éviter les doublons, les deux bailleurs se coordonnent sur différents aspects (gouvernance, élaboration et mise en œuvre des programmes, assistance technique), aux niveaux internationaux, nationaux et locaux. En tant que premier contributeur du FM (30 %), le Pepfar détient une position centrale dans les organes décisionnels à Genève (siège permanent au conseil d’administration du Fonds mondial, postes de Direction des responsables du gouvernement américain, participation du Pepfar au TPR). Ainsi, le Pepfar organise des réunions annuelles de coordination avec le FM sur des sujets tels que les achats et la chaîne logistique. Aux niveaux nationaux, les deux bailleurs participent mutuellement à l’élaboration des stratégies, soit en tant que membre des CCM pour le Pepfar ; soit en étant consulté dans l’élaboration des COP pour le FM. Le PEPFAR est le plus important donateur d'assistance technique pour soutenir les activités du Fonds mondial, via des activités telles que l'appui à l'élaboration de plans stratégiques nationaux et de propositions de subventions, le renforcement de capacités (gouvernements, CCM), l'appui aux pays pour mobiliser des ressources nationales accrues pour le VIH/sida et le renforcement des chaînes d'approvisionnement nationales pour fournir les intrants et médicaments (SUMMERS, 2017).

5Si la complémentarité des deux bailleurs est généralement affichée, tous deux étant portés vers un objectif commun, la coordination de la coopération internationale se heurte constamment à d’importants obstacles, en termes de doublons, de points aveugles et de concurrence (Severino and Ray, 2012). Dans ce cas précis, la question de la pleine collaboration est particulièrement intéressante, dans la mesure où le Pepfar détient une position dominante, en tant que principal bailleur de fonds de la lutte contre le VIH/sida d’une part, et comme principal contributeur du FM d’autre part. Comment ces relations se concrétisent-elles sur le terrain ? Nous allons analyser ici les jeux de collaboration, de concurrence, et d’instrumentalisation des deux principaux bailleurs de fonds de la lutte contre le VIH/sida, à partir de l’analyse d’une étude de cas, la Côte d’Ivoire.

6La Côte d’Ivoire présente diverses caractéristiques à forte valeur heuristique. Tout d’abord, elle est le seul pays francophone à avoir bénéficié du soutien du Pepfar dès sa création. Au début des années 2000, la Côte d’Ivoire était l’épicentre de l’épidémie dans la sous-région ouest africaine, avec une épidémie estimée à 7 % (à l’époque, on l’estimait à 12 %). La part des financements VIH des deux bailleurs reflète relativement bien celle observée au niveau mondial, avec 72 % de la lutte financée par le Pepfar et 17% par le FM pour la période 2015-2017 5. Depuis lors, l’investissement des bailleurs et l’engagement politique, couplées aux décès des personnes infectées et aux réajustements statistiques successifs ont considérablement réduits l’épidémie, estimée aujourd’hui à 2,6 %. La Côte d’Ivoire présente une situation ambivalente : moins attractive pour le Pepfar, avec des actions considérées à plus faible impact que dans les pays d’Afrique australe et orientale aux épidémies plus élevées ; elle a été définie comme l’un des deux « pays à haut impact » d’Afrique francophone de la part du Fonds mondial en 2012, aux côtés de la République démocratique du Congo. Si la part des financements du FM est relativement faible comparativement au Pepfar dans ce pays, la Côte d’Ivoire reste le deuxième pays d’Afrique de l’ouest et centrale francophone le plus financé par le FM, derrière le Cameroun. Ce pays est également marqué par une présence encore forte du deuxième contributeur du FM, la France, qui détient des intérêts économiques et une influence culturelle encore marqués. La présence continue du Pepfar sur le sol ivoirien tient aussi de la proximité institutionnelle et nationale avec le Center for Disease Control (CDC) dont l’antenne ivoirienne a été créée en 1987, pour initier un projet portant sur les rétrovirus : CDC Retro – CI 6. Le CDC de Côte d’Ivoire comme le Pepfar sont placés sous la houlette de l’Ambassade des États-Unis 7.

Source : site internet Pepfar ; site internet Fonds Mondial ; REDES 2010/2011 ; COP 2017 de Côte d’Ivoire ; National Health Accounts, funding request submitted to the Global Fund ; External – country reported, OECD DAC CRS.

  • 8 Au moment de l’enquête, le CCM de Côte d’Ivoire avait la particularité d’être structuré en comités (...)

7Cette recherche s’appuie sur une enquête approfondie du CCM de Côte d’Ivoire effectuée entre 2015 et 2017, suivant une méthodologie qualitative. Nous avons mené des observations de 16 réunions du CCM (Comité VIH/sida 8, Assemblées Générales, Réunions extraordinaires), ainsi que d’une réunion du Working group du « CCM Hub » au siège du FM à Genève (16-17 mars 2016) et de l’atelier sous-régional de consultation des CCM, organisé par le FM et Initiative 5 % (Expertise France) qui a réuni 21 pays d’Afrique francophone (12 au 15 septembre 2017). Des entretiens semi-directifs ont également été effectués auprès des membres du Bureau exécutif du CCM, de la société civile, de la coopération internationale (française, américaine, Unicef) et du secteur public.

8Nous étudierons particulièrement la participation et le rôle du Pepfar au sein du CCM de Côte d’Ivoire (1ère partie), pour ensuite analyser comment son influence stratégique en dehors de cette arène le gouverne directement (2ème partie), pour finir sur son usage du soft power (3ème partie).

Au sein du CCM : domination des de la coopération internationale et relative mise en minorité du Pepfar

Composition formelle du CCM-CI : le respect à la lettre des recommandations du FM

  • 9 Suivant l’élection du Bureau Exécutif de l’AG du 19 novembre 2015

9Dans la composition de ses membres, le CCM de Côte d’Ivoire respecte les lignes directrices du Fonds mondial, qui préconisent une représentation de l’ensemble des parties prenantes de la lutte contre les trois pandémies (secteur public, société civile, secteur privé et partenaires bilatéraux et multilatéraux dans les pays), avec un minimum requis de 40% de représentants de la société civile. Sur le papier, le pouvoir numérique revient aux organisations de la société civile (42 %), suivi du secteur public (24 %), et des partenaires bilatéraux et multilatéraux (20 %). Au niveau des postes clés, au sein du Bureau exécutif, la Présidence revient au secteur gouvernemental (Présidence de la République), tandis que les trois Vice-présidents aux secteurs privé (Chambre de Commerce et d’industrie de Côte d’Ivoire), de la société civile (l’Union syndicale des travailleurs, l’UGTCI) et des partenaires techniques et financiers (le Pepfar), avec un représentant des personnes atteintes ou touchées par l’une des trois pathologies (RIP+) 9. Ce choix du Pepfar est perçu, pour certains membres du CCM, comme une imposition plus qu’une élection : « La vraie question, c’est pourquoi chez les PTF, on nous a imposé les américains comme étant les VP. Parce qu’en fait, on nous a fait comprendre de manière éclairée qu’on allait choisir telle personne (…) Il n’y a pas eu d’autres candidatures (…) Le Pepfar a toujours été dans la Vice-présidence du CCM » (observateur CCM). Au sein du Comité sida, la représentante du Pepfar en est la Présidente et, afin d’équilibrer la contribution des deux coopérations internationales les plus dynamiques, la représentante de la France a été proposée et nommée Vice-Présidente du Comité, sous couvert d’une élection à main levée sans candidature opposée au sein d’une réunion. Cette présence des bailleurs à la présidence des Comités est, bien qu’honorifique et pragmatique, révélatrice des rapports de pouvoirs au sein du CCM.

De la théorie à la pratique : l’inversion des rôles

  • 10 Organisation mondiale de la santé (OMS), Fonds des nations unies pour l’enfance (Unicef), site ivoi (...)

10Afin d’analyser, dans la pratique, la « participation active » des membres du CCM-CI, nous avons effectué une prise de notes systématique de 16 réunions du CCM (11 Comités VIH, 2 Assemblées générales (AG), 3 dialogues pays/note conceptuelle). Les prises de paroles ont été quantifiées de manière systématique pour chaque secteur représenté. Ce mode de calcul n’est pas totalement représentatif, dans la mesure où il ne permet pas de prendre en compte ni la durée des interventions, ni leur qualité. Par ailleurs, cette technique se fonde sur des prises de note manuelles, avec nécessairement des omissions. Cependant, l’objectif consistait à rendre compte d’une tendance générale, cette estimation permettant de savoir la proportion des acteurs qui interviennent, animent et nourrissent les échanges. Cette analyse a montré que la tendance était inversée, avec des échanges dominés par les représentants de la coopération internationale (Pepfar, Coopération française, Onusida, OMS, UNICEF, PAC-CI 10 et observateurs indépendants), avec une prise de parole évaluée à 50 %, alors que les représentants de la société civile participent à 14 % des échanges, ceux-ci étant essentiellement du fait de ses deux membres exerçant des fonctions de Vice-président dans le Bureau Exécutif et de 6 % du secteur public national. Tableau prise de parole VS représentation CCM (Figure 1).

Figure Participation formelle et participation effective au sein du CCM de Côte d'Ivoire

Figure Participation formelle et participation effective au sein du CCM de Côte d'Ivoire

11L’organisation spatiale de la salle de réunion du CCM accentue ce contraste. Schématiquement, un premier cercle de tables et de chaises est davantage investi par les partenaires internationaux qui animent les débats ; un second cercle est occupé par les représentants de la société civile, du secteur public national et du secteur privé qui jouent davantage un rôle de spectateurs.

12Cette faible participation de la société civile et du secteur public au sein des CCM s’explique essentiellement par l’inadéquation entre les caractéristiques propres des membres (ressources humaines, techniques, financières) et le dispositif créé par le Fonds mondial. Si le principe de la « multisectorialité » est séduisant sur le papier – la lutte contre ces épidémies nécessitant l’implication de toute la société - il se concrétise dans la pratique par des inégalités de ses membres en matière d’intérêts, de connaissances et de compétences. Les représentants des universités, des syndicats de travailleurs, des organisations religieuses ou bien des ministères autres que celui de la santé (économie et finances, éducation nationale, famille) font de la figuration. Les membres de la société civile directement engagés dans le VIH/sida, sont généralement des ONG bénéficiant de financements du Pepfar et/ou du Fonds mondial, limités par ces rapports de pouvoir et n’osant pas s’opposer à leurs bailleurs de fonds. Ils interviennent en général pour présenter un projet précis mais ne participent pas ou peu aux débats. Aussi, la mobilisation associative ivoirienne a également toujours favorisé la collaboration pour des changements en douceur à la confrontation avec les pouvoirs publics nationaux et les bailleurs – à l’image du milieu associatif contre le VIH/sida en Afrique francophone (BROQUA, 2018). Si les partenaires bilatéraux et multilatéraux dominent les échanges (50 %), suivis de représentants du CCM et du FM (20 %), c’est aussi en grande partie parce qu’ils maitrisent la complexité des procédures et du fonctionnement du Fonds mondial en évolution constante. Le FM fait partie de ces Initiatives mondiales de santé (GHI – Global Health Initiatives) qui possèdent leurs propres architectures institutionnelles, mécanismes de financement et systèmes de gestion, sujets à des changements itératifs qui demandent une formation continue pour les acteurs gravitant en son sein. D’autant plus que le FM a été créé très rapidement (en 6 mois) et conceptualisé comme une « organisation apprenante » (learning organization) pour davantage de flexibilité et de transparence (BARTSCH, 2005), ce qui fait peser une difficulté supplémentaire pour les acteurs dont ce n’est pas la fonction première, c’est-à-dire les acteurs autres que les représentants de la coopération internationale et les agents du CCM. Leurs fiches de poste intègrent généralement cette représentation au sein du CCM – si ce n’est leur fonction majeure, comme c’est le cas pour « l’agente de liaison » du Pepfar au Fonds mondial, dont le rôle est d’assurer la coordination technique entre les deux bailleurs ou pour la conseillère régionale santé de la France.

Au niveau discursif : domination d’une coalition informelle de français/francophiles et mise en minorité du Pepfar

  • 11 Par exemple, lors de la réunion du 7 mars 2017, où le COP 17 a été présenté au Comité sida.

13Entre les membres de la coopération internationale règne une atmosphère de bienveillance réciproque, l’objectif commun étant de résoudre les dysfonctionnements du CCM, pour un meilleur impact de cet outil collaboratif et des financements du Fonds mondial. Le CCM est avant tout un lieu de partage d’informations générales, sur l’état de la lutte contre ces maladies dans le monde comme en Côte d’Ivoire, qui peut notamment servir d’espace de partage des stratégies du Pepfar et de leurs programmes opérationnels nationaux (Country Operational Plan - COP) 11. Le CCM s’est petit à petit substitué aux réunions entre « partenaires techniques et financiers » qui étaient anciennement organisées sous l’égide de l’Onusida, mais au sein desquelles le mutisme du Pepfar – pourtant principal détenteur d’informations - était reproché par les autres parties prenantes. En effet, depuis 2014, le Pepfar œuvre pour une plus grande transparence dans l’échange des informations aux autres partenaires bi et multilatéraux ainsi que de ses informations en général, tel qu’en témoigne la création du site https://data.pepfar.gov/​, qui permet de suivre l’ensemble des indicateurs en temps réel. La création du poste de liaison « Pepfar-Fonds mondial » témoigne de cette volonté manifeste d’une meilleure coordination.

14Concernant les prises de position au sein du CCM, le Pepfar tend à exprimer une vision stratégique davantage orientée sur la recherche d’impact. Cette vision trouve relativement peu d’échos auprès d’une « coalition informelle de français/francophones » porteurs d’une vision davantage sensible au multilatéralisme, à l’« appropriation nationale » et à l’équité. En effet, si la coopération française est directement présente (conseiller régional santé et Service de coopération et d’action culturelle), d’autres représentants des partenaires internationaux ou observateurs indépendants sont français ou ont transité par le système français (Unicef, PAC-CI, observateur indépendant, Commission européenne) et en portent les valeurs.

Questions d’agendas

  • 12 La Côte d’Ivoire a bénéficié du Round 9 en 2009, initialement pour une durée de 5 ans (3ans, recond (...)
  • 13 AG du 25.02.2016

15Nous présenterons ici un exemple révélateur et symptomatique de la situation décrite plus haut : le dépistage du VIH. Depuis le COP 14 (octobre 2014 – septembre 2015), le Pepfar préconise l’arrêt du dépistage en population générale, afin de développer un dépistage ciblé sur les personnes probablement infectées par le VIH, dans le but d’atteindre un meilleur rendement (ou un « taux de séropositivité » élevé), et de mettre fin à ce qu’il considère comme un gaspillage des intrants. Or, jusqu’en 2018, le Fonds mondial a maintenu des stratégies de dépistage du VIH en population générale, avec une vision du dépistage bénéfique à la fois aux séronégatifs (car suscitant des changements de comportements) et aux séropositifs (car impliquant un changement de comportement et une mise sous traitement). Pour autant, ce décalage n’est pas tant issu d’un décalage de visions stratégiques entre le Fonds mondial (qui donnerait la priorité à l’accessibilité) et le Pepfar (focalisé sur l’impact) que sur un décalage d’agendas. Avec son système de COP annuels, les stratégies du Pepfar évoluent rapidement, intégrant les nouvelles recommandations de l’Onusida, à la différence de celles du Fonds mondial qui, au moment de l’enquête en Côte d’Ivoire (2016-2017), étaient toujours basées sur celles du Round 9, rédigé en 2009 12. Lors d’une Assemblée générale 13, une représentante du Pepfar interpelait le CCM sur la nécessité de documenter les taux de positivité des tests, afin d’éviter de « dépenser beaucoup d’argent » pour des tests qui ne permettraient pas d’identifier des personnes séropositives. Ces invectives récurrentes sur cette question ne trouvent guère d’échos au sein du CCM, tant sur l’absence de partage de cette vision fondée sur l’impact par rapport à une vision privilégiant l’équité dans l’accès au dépistage – régulièrement réaffirmée par la partie nationale - que sur l’impuissance du CCM à intégrer de nouveaux indicateurs et de nouvelles orientations en cours de subvention, l’indicateur contractuel étant le nombre de conseil et dépistage.

16Un autre exemple concerne les outils de gestion des données. Le Pepfar milite pour l’adoption de leur propre système – appelé SIMS (Site Improvement Through Monitoring Systems) – qui permettrait une homogénéisation des indicateurs VIH en Côte d’Ivoire. Il est question de conformer le système du FM à celui du Pepfar, tandis que la coopération française préfère une approche simplifiée et intégrée au système national. Une expertise financée par l’Initiative 5 % a ainsi été mobilisée pour développer des outils de suivi stratégique adaptés au contexte. Cependant, le CCM est davantage un espace de dissensions cognitives où s’opposent certains principes (verticalité/intégration, bi/multilatéralisme, impact/équité), qu’un espace décisionnel où se joueraient réellement les enjeux stratégiques.

Sur le Plan matériel : Un soutien financier des États-Unis au CCM élevé mais invisible

  • 14 Source : CCM de Côte d’Ivoire

17L’USAID est le premier contributeur au fonctionnement et au renforcement de capacités du CCM de Côte d’Ivoire (455.000 euros/an), loin devant l’État (166.000 euros/an), le FM (115.000 euros/an) 14 ou la France (95.000 euros en 2017 en appui technique via l’Initiative 5%). Le FM refuse en effet d’allouer trop de financements directs aux CCM, ceux-ci devant être assurés par la partie nationale. Cependant, les financements américains ne sont pas octroyés de manière directe au CCM, mais essentiellement via l’ONG américaine Management Sciences for Health - qui finance des conseillers techniques (dont un à temps plein), des visites de sites et des ateliers - rendant cet argent invisible aux yeux du CCM : « je viens d’apprendre que l’USAID contribuait à hauteur de 500.000$ par an, mais je n’en vois pas la couleur. C’est de l’argent invisible, diffusé par MSH, mais qui est dilué dans les frais administratifs et autres » (entretien, membre du Bureau Exécutif, CCM-CI). Le CCM ne dispose donc que de très peu d’autonomie financière, ayant peu de maîtrise sur les appuis techniques américains et français, et limités par le FM qui refuse d’allouer trop de financements directs par respect du principe d’appropriation nationale (financements dits « de contrepartie »), ainsi que par l’État qui, bien que finançant essentiellement le salaire des contractuels (12 en Côte d’Ivoire), des fonctionnaires détachés (5 chargés de programmes) et le loyer, ne soutient pas totalement cette institution ad hoc créée exclusivement pour le FM. C’est ainsi que le Pepfar comble parfois le manque de financements prévus par le FM – en finançant par exemple des visites de site, puisque le FM n’en prévoit que 4 pour les 3 subventions par an - ce qui exerce au final, une pression sur les partenaires techniques et financiers (BARTSCH, 2005).

La domination du PEPFAR hors du CCM

Négociations hors CCM et Effets de cadrage

18Le Pepfar, le Fonds mondial et la partie nationale tiennent des négociations de haut niveau en dehors des arènes du CCM. Ces échanges ont lieu aux différents moments de « la vie » du CCM. Dans sa « vie courante », le FM tend à ignorer le CCM, au bénéfice d’échanges directs avec le Pepfar, la partie nationale et ses récipiendaires principaux. Pendant longtemps, lorsque l’équipe pays venait en mission en Côte d’Ivoire, celle-ci ne rendait pas visite au CCM, en raison d’un agenda chargé et du caractère non prioritaire du CCM (l’équipe pays n’étant pas évaluée sur les performances du CCM), ce qui n’est aujourd’hui plus le cas. Le CCM n’a également que très peu de liens directs avec le Pepfar, leur interlocuteur direct étant l’ONG MSH et l’agent de liaison Fonds mondial. Le Bureau exécutif et le secrétariat du CCM se plaignent de ne pas avoir accès à toutes les informations stratégiques, notamment celles relatives au Pepfar. Les réunions entre le Bureau pays du Pepfar et le FM se déroulent dans les locaux de l’ambassade des États-Unis, à huis clos, tandis que l’équipe pays rencontre la coopération française au cours de réunions plus informelles.

19Un exemple marquant de ces « effets de cadrage » produits par des négociations préalables de haut niveau concerne la rédaction de la phase 2 du Round 9, en 2013. A cette époque, les bailleurs de fonds étaient répartis en Côte d’Ivoire, telle une mosaïque, dont la coordination devenait un problème majeur. Les deux principaux récipiendaires du FM avaient reçu une évaluation sévère de la part de l’agent local du Fonds (LFA) (B2 et C), qui remettait en question l’efficacité des subventions du FM. C’est dans ce contexte qu’un atelier a été organisé par le CCM pour rédiger le draft 0 de cette demande d’extension (mai 2013). Le Pepfar, en sa qualité de Vice-président du CCM, a annoncé en préambule que des décisions lourdes avaient été prises en cercle restreint : notamment, 70 % des financements seraient désormais alloués à l’achat d’intrants – un poste budgétaire moins « risqué » et à plus fort impact, via le mécanisme d’achat groupé du Fonds mondial (le Voluntary Pooled Procurement). Cela induisait que, étant donné le montant limité dédié aux activités programmatiques (soutien communautaire, formations, renforcements de capacité des laboratoires et des lieux de soins, etc.), il avait été décidé de se concentrer sur une seule des 22 régions sanitaires de Côte d’Ivoire (le Sud Comoé). Par conséquent, le Pepfar devenait ainsi l’unique soutien technique du secteur clinique dans les 21 autres régions. Peu de voix se sont élevées contre ces décisions – la société civile étant très dépendante du Pepfar et les acteurs bilatéraux de fait, absents. Malgré des tentatives, a posteriori, de la coopération française d’infléchir cette décision, celle-ci était au final, non négociable – car décidée entre le Pepfar, le FM et la partie nationale - et fut mise en œuvre à partir de 2013.

20Cet épisode souligne plusieurs éléments. D’une part, la réunion à huis clos qui s’est tenue entre le Pepfar, la partie nationale et le Fonds mondial a généré un fort « effet de cadrage », paralysant tout débat ultérieur. Le CCM a ici été relégué à un rôle de chambre d’enregistrement de décisions prises en dehors de lui, allant à l’encontre du principe originel de participation et d’alignement des subventions sur les besoins des pays. Il s’agit d’une critique classique faite aux dispositifs participatifs, qui tendent davantage à mettre en scène un processus délibératif, rentrant dans une esthétique d’eux-mêmes, dont la portée symbolique prime sur la valeur ajoutée des décisions collaboratives (Gourgues, 2018).

21D’autre part, les rapports asymétriques de pouvoirs entre le Pepfar d’un côté - qui détient une position hégémonique dans la lutte contre le VIH/sida en Côte d’Ivoire et au sein du FM - et la partie nationale, la société civile, les autres partenaires bi- et multilatéraux et le Fonds mondial de l’autre côté, se répercutent au sein du CCM. Bien que les CCM soient fondés sur le principe d’une participation égalitaire entre tous ses membres, cet épisode souligne combien cette vision naïve tend à nier les rapports de pouvoir en place, à l’instar de nombreux dispositifs participatifs (COOKE and KOTHARI, 2001). Une forte dépendance à son égard paralyse les organisations de la société civile ainsi que le Programme national de lutte contre le VIH/sida (PNLS) dont il finance des postes clés. Par ailleurs, le FM est pressé par le décaissement de ses financements, afin de justifier le renouvellement des subventions. Il existe peu de contre-pouvoirs, hormis certains acteurs de la coopération internationale (notamment française) mais qui peinent à peser substantiellement dans les décisions stratégiques, au sein de cette configuration qui leur est défavorable. Nous voyons également ici que le Pepfar peut prendre l’ascendant sur le Fonds mondial, en l’utilisant pour servir ses intérêts : grâce à l’achat massif d’intrants du FM, le Pepfar peut afficher une domination géographique apparente du territoire ivoirien.

Le Pepfar agit, le FM réagit

22Dans la mesure où le Pepfar détient une position hégémonique sur la Côte d’Ivoire – et dans le champ du VIH plus généralement, il est en mesure d’élaborer ses propres stratégies, pour que les autres partenaires – dont le FM - s’alignent sur ses décisions. À la fin du Round 9, le CCM était invité à proposer une demande d’extension de cette subvention. En effet, en septembre 2016, s’était ouverte une période de latence de 16 mois, jusqu’à ce que débute la nouvelle note conceptuelle suivant le nouveau modèle de financement (NMF) en janvier 2018. La rédaction de cette note a débuté à un moment charnière : le Pepfar venait d’annoncer sa nouvelle stratégie, le COP 15, où il opérait une différenciation entre les districts sanitaires, suivant leur impact attendu. Il proposait désormais des paquets de services minimums dans les districts dits « de maintenance » (40 sur les 79 districts sanitaires qu’ils accompagnent), où l’objectif étaient de maintenir les personnes séropositives sous traitement, sans en enrôler de nouvelles et développait des stratégies plus intensives dans les districts dits « scale up to saturation » et « aggressive scale up ». Cette demande d’extension du Round 9 devenait une opportunité pour la partie nationale - et le CCM - de combler les districts laissés par le Pepfar. Le comité de rédaction a rédigé trois versions successives dans cet esprit, qui ont essuyé chacune un refus de la part du Fonds mondial, celui-ci ne souhaitant pas combler les brèches laissées par le Pepfar et mener des actions dans des districts dits à « faible impact ». L’extension a finalement été accordée suivant le format identique à la phase précédente (phase 2 du Round 9), c’est-à-dire avec un appui technique uniquement accordé dans la région sanitaire du Sud Comoé. La rédaction d’un article dans la revue Transversal, décrivant ce processus en détail (BEKELYNCK et al., 2016), a donné lieu à de fortes réactions de la part de l’Équipe pays du FM, déclarant au cours d’une visite au CCM de Côte d’Ivoire que leur rôle n’était en aucun cas de financer l’équité de l’accès aux services.

23Cet épisode souligne plusieurs faits. Définissant ses programmes d’actions de manière annuelle, sous la forme de COP (Country Operational Plan), il détient une plus grande flexibilité dans ses orientations, réajustant d’une année sur l’autre ses zones, populations et stratégies prioritaires ainsi que ses objectifs. Malgré l’adoption du format plus souple des « notes conceptuelles », sur un format de trois ans, le FM peine à suivre la cadence et est vouée à une position réactive. Ce problème se rencontre également sur le terrain. Par exemple, même si des discussions permettent d’aboutir à une répartition entre ONG communautaires, Pepfar et FM qui interviennent dans des districts sanitaires communs, la variabilité des budgets et des zones prioritaires du Pepfar induit un équilibre fragile qu’il s’agit de reconstruire à chaque changement de zone et de stratégie.

24Lors de la rédaction de la demande d’extension, le FM avait la possibilité de s’adapter aux besoins du pays, d’autant que la rédaction du Plan national de lutte contre le VIH/sida 2016-2020, venait d’être achevée. Pour autant, cette fenêtre d’opportunité n’a pas été saisie, en raison d’enjeux plus structurels. Si le Pepfar est le premier donateur du FM et que les deux bailleurs affichent leur collaboration, une concurrence anime ces deux bailleurs, dans une course au meilleur impact. Cette approche s’est accentuée au début des années 2010, avec la stagnation des ressources internationales (United Nations, 2018). En 2012, le FM a adopté son Nouveau modèle de financement (NMF), qui visait à produire un impact plus important et plus durable dans la lutte contre les trois pandémies. Deux années plus tard, le Pepfar lançait son Programme « Pepfar 3.0 : Controlling the Epidemic: Delivering on the Promise of an AIDS-free Generation », visant des investissements stratégiques pour un meilleur impact et une meilleure efficience. S’il existe une convergence des deux bailleurs sur des pratiques communes, il s’agit davantage d’une convergence du FM vers celles du Pepfar, où la justification des décaissements et de l’efficience prime sur les principes d’appropriation nationale et de partenariat (TCHIOMBIANO, NAY, AND EBOKO, 2018).

Le pouvoir cognitif et symbolique

25Enfin, les jeux de pouvoirs s’observent sur le plan du soft power, notamment sur la production des connaissances scientifiques et de la maitrise des indicateurs. Le Pepfar doit justifier l’efficacité de ses actions auprès des contribuables américains et du Congrès pour renouveler ses financements chaque année et le Fonds mondial auprès de ses pays donateurs, notamment lors de la Conférence de reconstitution des fonds. Au niveau des pays, les gestionnaires de portefeuille (portfolio manager) doivent garantir le décaissement des fonds pour le pays dont ils ont la charge, en fonction de leur performance, afin de renouveler les décaissements et subventions futures. Alors que leurs actions sont entremêlées et complémentaires, ces deux bailleurs font face à l’épineuse question de la paternité des indicateurs, voire de la « course aux indicateurs » (SALAIS, 2004). Sur une présentation de leur COP 15, le Pepfar affirmait soutenir 98% des personnes sous ARV en Côte d’Ivoire ; tandis que le FM, à travers les outils de suivi stratégique du CCM – les tableaux de bord (dashboards) - et le site du Fonds mondial, ce sont les données nationales qui sont reprises en leur nom (malgré les 10-15 % de contribution du FM).

26Pour assoir sa domination cognitive, le Pepfar utilise ce que Philippe Zittoun définit comme une « arme redoutable » : les cartes. (ZITTOUN, 2006,12). Parmi les « instruments d’action publique », les cartographies (et les indicateurs qui les fondent) recouvrent trois fonctions principales : 1) c’est un outil d’objectivation, de simplification et de problématisation, qui participe à la construction d’un phénomène en un « problème public » ; 2) c’est un moyen de légitimation à la fois des phénomènes dont il est question et des experts qui le portent ; 3) c’est un outil d’aide à la décision, qui favorise l’action (LASCOUMES AND LE GALES, 2005).

  • 15 Le MAP, Multi-country AIDS Programme est le programme de la Banque mondiale contre le sida, lancé a (...)

27A la fin des années 2000, la Côte d’Ivoire a fait face à une certaine « polyarchie » de ses bailleurs contre le VIH/sida. En effet, en 2009, la Banque mondiale a réinitialisé son Programme d’urgence multisectoriel de lutte contre le VIH/sida (PUMLS, fonds MAP15) en se concentrant sur les activités de prévention et de prise en charge de quatre régions (Montagnes, Savanes, Lagunes, Sud Comoé) (20 millions $). En 2010, Le Fonds mondial a fait son retour en force, avec la signature du Round 9 pour des budgets alloués de 39 millions $ pour la phase 1 (2011 – 2013) et de 94 millions $ prévus pour la phase 2 (2013 – 2015). Cette subvention se donnait pour objectif de couvrir 100 sites de santé, au sein de 29 districts sanitaires (dont 20 avaient été gérés par le Round 2). L’Unicef était également actif sur les enjeux de transmission mère-enfant et de prise en charge des orphelins et enfants vulnérables (OEV), tandis que le Pepfar était en pleine décentralisation de ses activités, avec une domination financière.

  • 16 En 2010, la Côte d’Ivoire obtient la subvention du Round 9 du Fonds mondial. Or, très vite, plusi (...)
  • 17 Le « système Pepfar » s’appuie sur la médiation d’ONG partenaires (essentiellement américaines), ch (...)

28Afin de coordonner cette « polyarchie », d’éviter les problèmes classiques de l’aide au développement (doublons et points aveugles) et de palier les tensions liées à la « paternité » des indicateurs, les principaux bailleurs de fonds (Pepfar, FM, Banque mondiale, Unicef) se sont associés en 2009. Le but de cette coalition de circonstance consistait à élaborer plusieurs cartes (une pour chaque domaine programmatique), sous la coordination formelle de l’État. Cet exercice a été rebaptisé ironiquement par les acteurs locaux le « Yalta ivoirien », soulignant l’importance symbolique de l’appropriation de territoires par des financiers internationaux, parfois au détriment du principe de souveraineté nationale. La complexité de ce découpage a engendré de fortes difficultés dans la mise en œuvre opérationnelle des activités. De plus, certains bailleurs de fonds ont vu leurs activités diminuées ou arrêtées. Suite à la crise post-électorale, la Banque mondiale s’est retirée. Par ailleurs, l’efficacité du Fonds Mondial a été remise en cause lors de l’évaluation de la phase 1 du Round 9 16, qui a donné lieu au partage du territoire entre le Pepfar (19/20 régions sanitaires) et le Fonds mondial (1/20) pour le volet clinique (cf. supra). Afin d’organiser ses activités, elle a réparti ses sept partenaires de mise en œuvre (PMO) sur l’ensemble de « sa zone » 17, à l’aide d’une carte, qui a ensuite été largement diffusée dans le milieu du VIH/sida, comme reflétant la répartition des activités Pepfar/Fonds mondial (cf. carte).

Figure Répartition des bailleurs et des partenaires de mise en œuvre du pepfar, selon le Pepfar (2013)

Figure Répartition des bailleurs et des partenaires de mise en œuvre du pepfar, selon le Pepfar (2013)

29Alors que la part du financement du Pepfar est restée relativement stable durant cette période (entre 70-80 %), l’image qui a été produite, grâce au support des cartes, a été radicalement différente. Les cartes de 2009 mettaient en scène un « puzzle » ingouvernable, où le Pepfar était un bailleur parmi d’autres, alors que la carte de 2013 représente une délimitation précise et homogène des bailleurs. Cette mise en carte simplificatrice a donné l’image d’une coordination des acteurs claire, allégée, maîtrisée et efficace. Elle a cependant conduit à surévaluer l’action des États-Unis. D’une part, le rôle de l’État n’est pas apparu en termes de coordination nationale et locale, des ressources humaines employées, de ses infrastructures et de ses équipements ou de sa gestion des intrants. Le rôle du Fonds mondial a également été minimisé, la lecture de la carte ne faisant pas figurer les actions qu’il continuait de mener sur l’ensemble du territoire : achat de 50 % des ARV, supervision des districts et régions sanitaires, actions « communautaires » (prévention, dépistage, prise en charge psycho-sociale) menées par le récipiendaire principal communautaire, Alliance-CI. Ces cartes n’avaient pas vocation, a priori, d’être représentatives du rôle des différents acteurs dans la lutte contre le VIH/sida en Côte d’Ivoire, mais à présenter les stratégies du Pepfar. Cependant, par manque de « contre-expertise » locale, que ce soit de l’État, du Fonds Mondial ou de l’Onusida, elles ont été présentées comme telles et rarement remises en cause, devenant un instrument de domination cognitive et de légitimation du bailleur américain. D’une illusion d’optique, cette carte s’est érigée en marque de la domination américaine. Les effets de cette posture performatrice illustrée par cette carte ont été soulevés lors de la rédaction de la note conceptuelle (2017). Afin de rétablir une vision de la situation plus proche de la réalité, le CCM a souhaité élaborer une nouvelle carte, notamment à vocation de plaidoyer auprès du Fonds mondial, afin de leur montrer que la subvention n’était pas cantonnée à une région sanitaire (le Sud Comoé), « pour visualiser là où ils sont, pour leur dire ‘voilà où vous êtes, et voilà les gaps à combler dans ces zone’ » (agent du Secrétariat du CCM) (CF Carte). Cette carte a suscité l’étonnement de Genève, prenant conscience que le FM avait de nombreuses actions sur l’étendue du territoire. Ainsi, l’analyse du pouvoir cognitif et performatif de ces instruments, permet de relativiser leur apparente technicité et neutralité (LASCOUMES AND LE GALES 2005, 13).

Figure répartition des bailleurs en côte d’Ivoire selon le CCM en 2017

Figure répartition des bailleurs en côte d’Ivoire selon le CCM en 2017

30Cette quête de reconnaissance des actions financées se joue également au niveau local, sur la perception que les bénéficiaires de ces financements ont de chaque partenaire du niveau international. Un agent du CCM déclarait : « Peut-être qu’il y a des annonces à la TV sur les subventions du FM, mais sur le terrain, ce n’est pas connu…Il faut qu’on sache que c’est le FM ! Le Pepfar, ils sont très forts pour ça. Ils veulent qu’on sache ce qu’ils ont fait, ils s’imposent. C’est comme s’ils sont les seuls maîtres. Ils ont pris une bonne partie de la Côte d’Ivoire, en fonction de telle zone, je décide, et je laisse à la partie nationale des régions et des zones… Il faut pêcher dans les zones où tu sais que tu peux avoir du poisson...Tout le monde aujourd’hui parle du Pepfar. Le FM doit être connu, pour pas que les gens aient cette trouille du FM » (agent du Secrétariat du CCM). En effet, dans son fonctionnement bureaucratique et dans l’adoption d’outils de gestion des risques, le FM a acquis une mauvaise réputation auprès de ses bénéficiaires, préférant le fonctionnement plus direct, quoique générant une forte pression, du Pepfar.

Conclusion

31L’analyse du cas ivoirien permet de souligner dans quelle mesure les jeux de pouvoir entre les deux bailleurs, au-delà de leurs objectifs communs, sont teintés d’instrumentalisation et de concurrence. Ces rapports de force ont tendance à tourner à l’avantage du Pepfar qui, armé de sa puissance financière, stratégique et cognitive - et peu de contre-pouvoirs en face - développe ses propres orientations. C’est un des atouts d’un rapport bilatéral asymétrique, lequel façonne les règles du jeu, oriente la priorité vers l’impact à court terme. Ce dernier prime sur les enjeux d’équité ou de souveraineté nationale. Les acteurs nationaux – société civile et secteur public – sont paralysés par leur dépendance financière. Pour sa part, la coopération française développe des options stratégiques davantage orientées sur le long terme et l’appropriation nationale, à contre-courant du mouvement dominant au sein du FM. Quant au CCM, il ne peut peser dans les négociations au niveau local, ignoré du Pepfar, ou bien lorsqu’il est pris en compte, jouant le rôle de chambre d’enregistrement, avec des « effets de cadrage » importants. Ce fléchissement du FM vers la recherche d’investissements stratégiques depuis 2012 suscite quelques critiques, notamment sur sa tendance à devenir un mécanisme plus vertical, davantage centré sur les donateurs, avec une priorité à démontrer l’impact des investissements et une sous-estimation des enjeux systémiques et durables (KAPILASHRAMI AND HANEFELD, 2014). Le risque actuel du FM est de cumuler les désavantages des deux approches, avec le caractère procédurier et chronophage des organisations multilatérales et « apprenantes », sans parvenir à justifier d’un impact à court terme équivalent à celui du Pepfar.

32La réaffirmation des principes fondateurs du FM relève aujourd’hui davantage d’une rhétorique légitimatrice. Interrogé sur le fonctionnement du Pepfar, un agent du FM à Genève associait le fonctionnement du Pepfar à un retour en arrière, au « colonialisme ». La Conférence de reconstitution des fonds confère au FM aujourd’hui une occasion de ré-affirmer ses propres valeurs sur lesquelles il s’est fondé, en opposition aux approches verticales, et d’assumer de jouer sur un autre terrain, celui de l’équité, de l’appropriation réelle, avec une confiance forte accordée aux acteurs nationaux, tout en acceptant de produire des résultats moins immédiats et plus durables.

Références bibliographiques

33Bartsch, Sonja. 2005. “The Global Fund to Fight Aids, Tb and Malaria. Establishment, Current Issues and Future Challenges Sonja Bartsch.” Salzburg: German Overseas Institute.

34Bekelynck, Anne, Joseph Larmarange, Jean-Marie Masumbuko, and Philippe Msellati. 2016. “Le Fonds Mondial : Un Bailleur Comme Les Autres ? L’exemple de La Côte d’Ivoire.” Transversal.

35Bilimoria, Natasha F. 2012. “Lessons Learned From A Decade Of Partnership Between PEPFAR And The Global Fund: A Case Study From Tanzania.” Health Affairs 31 (7): 1415–21. https://doi.org/​10.1377/​hlthaff.2012.0229.

36Broqua, Christophe. 2018. Se Mobiliser Contre Le Sida En Afrique : Sous La Santé Globale, Les Luttes Associatives.

37Cooke, Bill, and Uma Kothari, eds. 2001. Participation: The New Tyranny? 4th ed. edition. London ; New York: Zed Books.

38Gourgues, Guillaume. 2018. “Participation : trajectoire d’une dépolitisation.” Revue Projet N° 363 (2): 21–28.

39Kapilashrami, Anuj, and Johanna Hanefeld. 2014. “Meaningful Change or More of the Same? The Global Fund’s New Funding Model and the Politics of HIV Scale-Up.” Global Public Health 9 (1–2): 160–75.

40Kates, Jen, Adam Wexler, Eric Lief, and Unaids. 2019. “Donor Government Funding for HIV in Low- and Middle-Income Countries in 2018.”

41Lascoumes, Pierre, and Patrick Le Galès. 2005. “Introduction : l’action publique saisie par ses instruments.” In Lascoumes, Piere et Patrick Le Galès (dir.) Gouverner par les instruments, Presses de Sciences Po, 11–44. Paris. http://www.cairn.info/​article.php?ID_ARTICLE=SCPO_LASCO_2005_01_0011.

42Oomman, Nandini, Michael Bernstein, and Steven Rosenzweig. 2007. “Following the Funding for HIV/AIDS: A Comparative Analysis of the Funding Practices of PEPFAR the Global Fund and World Bank MAP in Mozambique Uganda and Zambia.” http://www.popline.org/​node/​199919.

43Salais, Robert. 2004. “La Politique Des Indicateurs. Du Taux de Chômage Au Taux d’emploi Dans La Stratégie Européenne Pour l’emploi (SEE).” In Action Publique et Sciences Sociales, B. Zimmermann (Dir.). Paris: Editions de la Maison des Sciences de l’Homme.

44Severino, Jean-Michel, and Olivier Ray. 2012. “La fin de l’aide publique au développement : les enjeux de l’action hypercollective.” Revue d’economie du developpement Vol. 20 (2): 83–142.

45Summers, Todd. 2017. “The Global Fund and PEPFAR: Complementary, Successful, and Under Threat.” Washington D.C.: Center for Strategic & International Studies (CSIS), Global Health Policy Center HIV working group.

46Tchiombiano, Stéphanie, Olivier Nay, and Fred Eboko. 2018. “Chapitre 5. Le Pouvoir Des Procédures Les Politiques de Santé Mondiale Entre Managérialisation et Bureaucratisation: L’exemple Du Fonds Mondial En Afrique de l’Ouest.” In L’Etat Réhabilité En Afrique. Réinventer Les Politiques Publiques à l’ère Néolibérale. Paris: Karthala.

47United Nations. 2018. “Report of the UN Secretary-General on the Implementation of the Declaration of Commitment on HIV/AIDS and the Political Declarations on HIV/AIDS (72nd Session of the General Assembly, 3 April 2018).” Washington D.C.

48Zittoun, Philippe. 2006. “Indicateurs et cartographie dynamique du bruit, un instrument de reconfiguration des politiques publiques ?” Développement durable et territoires. Économie, géographie, politique, droit, sociologie, no. Dossier 8 (December). https://doi.org/​10.4000/​developpementdurable.3261.

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Notes

1 Le PEPFAR (President Emergency Plan for AIDS Relief) a été fondé en 2003 par le Président américain George W. Bush. Jusqu’à la fin de son mandat, ce programme a été communément appelé le « Plan Bush »

2 https://www.unaids.org/fr/resources/fact-sheet

3 Voir également la contribution de Stéphanie Tchiombiano de ce volume.

4 https://data.theglobalfund.org/home, consulté le 5 septembre 2019

5 http://aidspan.org/gfo_article/domestic-financial-contributions-hiv-tuberculosis-and-malaria-responses-remain-low, consulté le 24 septembre 2019 ; les 11% restants sont soutenus par la partie nationale

6 CDC Retro-CI : https://www.cdc.gov/globalhealth/countries/cote-d-ivoire/pdf/Cote-D-Ivoire_Factsheet.pdf

7 La majeure partie des fonds du Pepfar en Côte d’Ivoire est gérée par les CDC et l’Agence pour le Développement International (U.S. Agency for International Development, ou USAID), avec des contributions par le Département de la Défense (DoD), le Département d’Etat (DoS), l’Administration des Ressources et Services de Santé (HRSA), et l’Institut National de la Santé (INS)., https://ci.usembassy.gov/fr/our-relationship-fr/pepfar-fr/quest-ce-que-le-pepfar/

8 Au moment de l’enquête, le CCM de Côte d’Ivoire avait la particularité d’être structuré en comités thématiques (VIH/sida, paludisme, tuberculose, renforcement des systèmes de santé, finances).

9 Suivant l’élection du Bureau Exécutif de l’AG du 19 novembre 2015

10 Organisation mondiale de la santé (OMS), Fonds des nations unies pour l’enfance (Unicef), site ivoirien de l’Agence nationale de recherche sur le VIH/sida et les hépatites virales française (PAC-CI)

11 Par exemple, lors de la réunion du 7 mars 2017, où le COP 17 a été présenté au Comité sida.

12 La Côte d’Ivoire a bénéficié du Round 9 en 2009, initialement pour une durée de 5 ans (3ans, reconductibles pour 2 ans). Suite à différents retards et crises (signature initiale retardée, crise post électorale en 2010-2011, crise du Fonds mondial en 2011), la subvention du Round 9 a couru jusque septembre 2016 (phase 1 : 2010-2013 ; phase 2 : 2013-2016), avec une extension accordée jusque janvier 2018.

13 AG du 25.02.2016

14 Source : CCM de Côte d’Ivoire

15 Le MAP, Multi-country AIDS Programme est le programme de la Banque mondiale contre le sida, lancé au début des années 2000 pour des périodes de 5 ans renouvelable.

16 En 2010, la Côte d’Ivoire obtient la subvention du Round 9 du Fonds mondial. Or, très vite, plusieurs difficultés ralentissent sa mise en œuvre : crise post-électorale, capacités administratives du pays jugées non suffisantes par Genève, turn over important des récipiendaires principaux, des Ministres de la lutte contre le VIH/sida, des présidents du CCM (Country Coordinating Mechanism) et des portfolios managers de Côte d’Ivoire (4 en 2ans). Au final, les fonds ne sont débloqués qu’en 2012. Des plateformes de coopération ad hoc sont instituées, afin de gérer ces « gap » suscités par cette période de latence. En outre, c’est tout un ensemble d’ONG et d’associations qui se retrouvent au chômage technique.

17 Le « système Pepfar » s’appuie sur la médiation d’ONG partenaires (essentiellement américaines), chargées de former et d’apporter un soutien technique et matériel aux centres de santé (public et privé), ainsi qu’aux organisations à base communautaire (OBC) ou confessionnelles (OBF). En 2009, 80% des fonds internationaux étaient alloués à des ONG internationales et bureaux pays des organismes multilatéraux, 8% à d’autres organisations privées nationales, contre 12% alloués directement au secteur public (CNLS Côte d’Ivoire 2010).

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Table des illustrations

Crédits Source : graphique produit par l’auteure à partir des données de (Kates et al., 2019)
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Crédits Source : site internet Pepfar ; site internet Fonds Mondial ; REDES 2010/2011 ; COP 2017 de Côte d’Ivoire ; National Health Accounts, funding request submitted to the Global Fund ; External – country reported, OECD DAC CRS.
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Titre Figure Participation formelle et participation effective au sein du CCM de Côte d'Ivoire
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Titre Figure Répartition des bailleurs et des partenaires de mise en œuvre du pepfar, selon le Pepfar (2013)
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Titre Figure répartition des bailleurs en côte d’Ivoire selon le CCM en 2017
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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne BEKELYNCK, « La Côte d’ivoire, un cas d’école des rapports de force PEPFAR – Fonds mondial (fr) », Face à face [En ligne], 15 | 2019, mis en ligne le 10 octobre 2019, consulté le 14 octobre 2019. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/1241

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Anne BEKELYNCK

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