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Les partenaires internationaux dans l’instance de coordination du Fonds Mondial au Cameroun : des reconfigurations à l’aune d’une gouvernance instrumentalisée (fr)

Muriel SAME EKOBO et ABDOULKADRI

Texte intégral

1La formalisation de la politique de santé du Cameroun est en grande partie prescrite par les institutions internationales depuis plusieurs décennies. Emblématique de l’ère de la gouvernance et du partenariat dans les pays à ressources limitées (Guilbaud, 2015), elle place le secteur public dans une situation paradoxale, où l’Etat appelé à impulser, animer, encadrer l’action publique, doit aménager des relations équilibrées avec ses partenaires. Entre cette dynamique partenariale qui encadre l’Etat (Eboko, 2015) et le processus d’extraversion qui est le corollaire de cette situation (Bayart, 1999).

  • 1 Représentants ONUSIDA, Organisation Mondiale de la Santé (OMS), France, Etats-Unis/Management Scien (...)

2Cet article est issu du projet Gouvernance et sida en Afrique (ANRS 12315) coordonné par la Fondation Paul Ango Ela de Géopolitique en Afrique centrale (FPAE). Il s’appuie sur les entretiens menés avec les membres titulaires et suppléants représentant les partenaires internationaux au développement dans l’instance de coordination nationale du Cameroun, entre juin 2015 et février 2016 1.

3Le Fonds Mondial de lutte contre le sida la tuberculose et le paludisme contribue fortement au Cameroun - comme dans la plupart des 124 pays en développement où il intervient (Fonds Mondial, 2019) - à la lutte contre ces trois pandémies majeures en termes de morbidité, de mortalité et même de prévalence, en l’occurrence, le sida (300 millions U$) paludisme (250 millions U$) et la tuberculose (30 millions U$). Depuis 2002, le pays a bénéficié à plusieurs reprises de l’appui du Fonds Mondial, avec 7 subventions pour la lutte contre le sida, 5 pour le paludisme et 3 pour la tuberculose (Fonds Mondial, 2019).

4Du fait de son fonctionnement et son organisation, le Fonds Mondial projette son instance de coordination nationale (ICN) comme un acteur essentiel dans le paysage de la santé. Usuellement appelée par son acronyme anglais CCM (Country Coordinating Mechanism), cette instance supervise les demandes de financement, la mise en œuvre et l’utilisation des subventions octroyées aux structures locales. Le CCM du Cameroun est composé de 55 membres représentant le secteur public, les partenaires privés, la société civile (associations civiles ou confessionnelles, organisations non gouvernementales) et les partenaires extérieurs. Les rapports entre ces membres et le jeu des institutions qu’ils représentent, conditionnent donc l’efficience et l’impact des stratégies de lutte contre les maladies.

Composition du CCM du Cameroun en 2016 (%)

Composition du CCM du Cameroun en 2016 (%)
  • 2 Voir dans ce dossier la contribution de Stéphanie Tchiombiano.

5Depuis 2014, le Nouveau modèle de financement du Fonds Mondial (NFM), plus managérial, et orienté vers l’élargissement de l’accès au traitement et la prévention, exige des résultats et des performances sur la base d’indicateurs communs 2. Cela amène à renforcer les soutiens aux pays les plus méritants et à se désinvestir des « mauvais élèves ». Dans ce contexte de compétitivité et de compétition, dramatisé par la baisse des promesses de dons et l’éventualité d’un déclassement du Cameroun (en entrant dans la catégorie « pays à revenus intermédiaires » il perdrait l’éligibilité en qualité de « pays pauvre »), le rôle des partenaires internationaux, discret en apparence, est crucial.

6Si la place des partenaires internationaux peut sembler banale dans son historicité (la plupart sont présents depuis la décolonisation du Cameroun) et normée par les exigences du Fonds Mondial, elle reste néanmoins singulière au Cameroun et suscite de nouvelles configurations. D’une part, ils représentent les principaux donateurs et les institutions internationales dans le champ de la santé (Nkoa et al., 2010). Dans ce sens ils apparaissent comme les garants du respect des procédures du Fonds Mondial. D’autre part, l’État camerounais, qui s’est déjà heurté à des rejets de demandes, reste soucieux de sa souveraineté nationale. Il cherche à minorer le poids des interventions étrangères dans ses politiques publiques et dans le budget national. Cela se traduit par la part très modeste de la catégorie « partenaires au développement » au sein du CCM : entre 6 et 9 membres sur la période 2002-2019, soit entre 10 % et 15 % du total des membres du CCM.

7Dans quelle mesure la participation de ces partenaires au développement au CCM reste-t-elle encore légitime et efficace ? Comment accompagnent-ils le fonctionnement du CCM ? Entre interférence et indifférence, de quelle résilience font-ils preuve ?

Les partenaires au développement, un rôle fondamental

8Depuis l’indépendance du Cameroun, les acteurs étrangers ont une part reconnue et effective dans l’aide au développement, notamment dans le secteur de la santé. Leur intégration dans le CCM a indubitablement été imposée par les critères du Fonds Mondial, mais elle n’est ni surprenante ni déstabilisante au regard des acteurs camerounais car ils sont issus de la coopération bilatérale entre Etats (Allemagne, Etats-Unis, France) ou multilatérale (Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDA, une plateforme d’organisations non gouvernementales internationales, Management Sciences for Health).

Un poids financier conséquent

9Les États-Unis, la France et l’Allemagne étant les principaux donateurs du Fonds Mondial avec respectivement 15 milliards U$, 4,6 milliards U$ et 2,8 milliards U$ de contributions cumulées, soit plus de la moitié des contributions totales (41,6 milliards U$) entre 2002 et 2019, la participation de leurs représentants au CCM du Cameroun porte une signification économique et politique forte, corrélée aux traités de coopérations engagés entre le Cameroun et ces États depuis les années 1960. L’Allemagne et la France sont les principaux bailleurs de fonds des programmes nationaux sectoriels de santé et financent plusieurs antennes locales de leurs propres agences investies dans le champ de la santé (Centre Pasteur, Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS), Institut de recherches pour le développement (IRD), Agence universitaire pour la francophonie (AUF) etc.)

10L’État camerounais n’alloue que 5 % de son budget à la santé, ce qui est loin de l’engagement d’Abuja (au moins 15 %) et de l’effort déployé par d’autres États africains au Produit Intérieur Brut (PIB) semblable. Il ne finance que 16 % des dépenses totales de santé, les ressources extérieures représentant 13% et les dépenses privées (ménages essentiellement) 71 % (Plan stratégique national de lutte contre le paludisme (PSNLP, 2018). De fait, la contribution du Fonds Mondial est indispensable pour la politique de lutte contre les maladies. En 2014, le Fonds Mondial apportait quasiment la moitié du financement de la lutte contre le sida (47 %). Même si le Cameroun a pu faire valoir sa « volonté à payer » à hauteur de 28 %, c’est à dire la part pays exigée dans le nouveau modèle de financement du Fonds Mondial, cela reste en dessous de ce que consacrent d’autres pays de profil semblable, comme le Sénégal ou la Côte d’Ivoire.

11L’association partenaires bilatéraux/partenaires multilatéraux représentant les grandes institutions internationales de la santé, comme l’Organisation Mondiale de la Santé et l’ONUSIDA, donne à la catégorie « partenaires au développement » une place centrale dans le dispositif du CCM, sans relation avec le faible nombre de membres et sans équivalent comparé aux autres catégories de taille semblable (organisations de la société civile, secteur privé, communautés affectées).

Une capacité d’expertise avérée

12Les partenaires au développement représentent une contribution financière déterminante pour le Cameroun, et ils disposent par ailleurs d’une expérience des dispositifs internationaux ou des systèmes de santé d’autres pays qui leur ajoute des compétences appréciables en termes d’assistance technique.

13Plusieurs des membres participant au CCM du Cameroun ont une longue expérience dans les institutions internationales, notamment celles de la santé ou celles du système onusien. Certains ont même exercé dans d’autres CCM avant d’être affectés au Cameroun, au Tchad ou en Centrafrique par exemple. Ils ont une bonne connaissance des autres dispositifs de financement de lutte contre les maladies (PEPFAR, GAVI, UNITAID, CCIA, Roll Back Malaria…), auxquels ils sont souvent amenés à participer par ailleurs. Ils sont impliqués dans de multiples activités périphériques aux structures sanitaires, programmes de gouvernance médico-sanitaire, de formation universitaire, de recherche scientifique, de conseil médical, etc. De fait, ces membres sont à même d’avoir une vision globale du fonctionnement et de l’impact des politiques de santé, à l’échelle régionale comme internationale.

14Cet atout est renforcé par un soft power informel. En effet, la porosité des liens sociaux et personnels propres aux milieux d’expatriés, dans un environnement où les interlocuteurs sont en nombre restreint et portent souvent plusieurs casquettes, est une réalité. Les relations professionnelles ou diplomatiques entre représentants les amènent souvent à développer des liens personnalisés. Leur mode de vie suscite souvent des occasions de rencontres informelles. Ils ont ainsi l’habitude de mutualiser leurs savoirs sur les différents interlocuteurs en amont et en aval, dans d’autres institutions internationales, dans la filière pharmaceutique et médicale, les organisations non gouvernementales ou les associations de patients, entre autres. Ils sont capables de mettre en place des réseaux officiels ou officieux pour recouper les informations. Les trajectoires personnelles révèlent des parcours très différenciés, variant d’une connaissance approfondie ou superficielle de la société camerounaise à une pratique ancienne ou récente des institutions internationales du développement. Plusieurs de ces membres sont directement connectés à leur ambassade, en tant qu’employés et personnes ressources, ce qui ajoute une dimension stratégique à leur participation au CCM.

Un regard ambivalent

15Le recours à différentes expressions pour désigner les partenaires internationaux du CCM du Cameroun traduit néanmoins les contours vagues de la catégorie qui leur est assignée. Ils sont qualifiés de « Partenaires techniques et financiers » dans le langage du ministère de la santé publique et des organisations internationales, « Partenaires internationaux au développement » ou « Partenaires multilatéraux et bilatéraux » dans l’organigramme de présentation du CCM. La confusion est renforcée lorsque la frontière national/international n’est pas évidente. Par le jeu des titulaires et des remplaçants, certains représentants des institutions internationales sont Camerounais. Des représentants de coopération bilatérale animent des organisations non gouvernementales, qui peuvent être des antennes locales de structures internationales tout comme des représentants des organisations de la société civile siègent pour le compte des organisations non gouvernementales nationales ou internationales.

16En réalité, la plupart des partenaires internationaux semblent confinés dans une nébuleuse d’acteurs étrangers de différents statuts, distingués essentiellement par leur qualité. Du fait de leur nature exogène et de leur culture professionnelle, ils présentent souvent un front uni. Cependant, ils ont des motivations, des capacités d’agir diverses et des agendas spécifiques. Les coopérations américaine, française et allemande accompagnent depuis plusieurs décennies le système de santé camerounais (Gruénais, 2001), mais elles ne sont pas les seules : la Chine, la Belgique, les Pays-Bas et le Japon développent divers programmes d’infrastructures, d’équipements et de formation. Aussi les enjeux de visibilité, d’originalité et d’ancrage dans le pays prennent-ils de plus en plus d’importance.

17A une échelle plus individuelle, ces représentants des partenaires au développement semblent entretenir des rapports égalitaires entre eux mais l’influence des milieux socioprofessionnels, du genre ou de leurs trajectoires individuelles au Cameroun ne les met pas au même niveau et ne leur procure pas les mêmes marges de manœuvre pour jouer leur rôle au sein du CCM. Les différences de genre (masculin/féminin) et d’origine (une majorité d’Européennes représentent des partenaires bilatéraux, une minorité d’Africains représentent des partenaires multilatéraux) et la diversité des expériences professionnelles (grandes agences internationales versus organisations non gouvernementales, culture managériale versus service public) ont certainement une part importante dans la nature de la relation entre membres représentant les partenaires au développement et dans leur relation aux autres membres du CCM, hommes Camerounais pour la plupart. Également, la position en tant que titulaire ou remplaçant, l’ancienneté et la régularité de la participation donnent plus de poids à certains que d’autres.

18Comment jouent-ils leur rôle dans le CCM ?

Les partenaires internationaux dans le CCM : des relations multisectorielles déséquilibrées

19Au cours des entretiens menés auprès des membres représentant les partenaires internationaux au développement du CCM du Cameroun, il nous est apparu que la relation entre les différentes catégories était notoirement déséquilibrée et que ce déséquilibre nourrissait de nombreux dysfonctionnements en termes de procédures et de démocratie.

Gouvernance partenariale ou bipolarité ?

  • 3 Pour une analyse du rôle des pouvoirs publics au sein du CCM du Cameroun, se référer au texte de Wi (...)

20La représentation quadripartite au sein du CCM obéit à un équilibre présumé entre Etat, société civile, secteur privé et partenaires extérieurs. Cependant, au Cameroun, la surreprésentation du secteur public (plus de 40 % des membres) réduit souvent les décisions à un rapport de force en faveur ou contre le gouvernement 3. Nonobstant ce déséquilibre, la nature des relations entre les différentes parties et le pro-activisme de certaines catégories d’acteurs n’offrent pas les conditions d’une véritable discussion préalable aux choix.

  • 4 Entretiens avec des membres représentant la France et l’OMS.

21Pendant que la voix du secteur privé, représenté par à peine quatre membres siégeant rarement, est inaudible, et que celle des associations confessionnelles se fait discrète, celle des communautés affectées par le sida et le paludisme fait souvent écho à celle des partenaires internationaux. Ils ne sont d’ailleurs pas dupes d’une certaine instrumentalisation qu’ils assument : les organisations de la société civile attendent des partenaires internationaux qu’ils les soutiennent, soulignent-ils, et elles leur reprochent de ne pas assez le faire 4. Les relations avec les organisations de la société civile ont de multiples dimensions. Considérant que les membres des organisations de la société civile sont les seuls à porter la voix des patients dans le CCM camerounais, notamment des puissantes associations comme Positive Generation ou Malaria No More, les partenaires internationaux sont attentifs à leur collaboration et soulignent leur complémentarité. C’est aussi une stratégie d’alliance pour obtenir un nombre de votes en balance avec celui du secteur public.

  • 5 Ibid.
  • 6 La question des populations-clé est analysée dans ce dossier par Fred Eboko, Anicet Kabore et Cyril (...)

22Néanmoins, la plupart des compromis sur les questions sensibles sont obtenus en dehors de la procédure de vote. Ainsi, la définition des populations-clés renvoie systématiquement le Cameroun à ses contradictions entre principes et pragmatisme. Question sensible s’il en est, l’homosexualité pénalisée au Cameroun amène théoriquement le gouvernement à « légitimement » exclure les homosexuels de l’accès aux soins/traitements et il est quasiment impossible pour les partenaires internationaux, extrêmement sensibles aux droits humains, de bloquer cette décision par le vote car les organisations de la société civile sont divisées sur la position à adopter sur le sujet 5. Plusieurs, notamment les associations d’obédience catholique ou musulmane, rejoignent la position du gouvernement. D’autres militent pour la dépénalisation et la reconnaissance du genre. En 2014, l’Organisation Mondiale de la Santé considérant qu’il fallait plus s’attacher à « la maîtrise suffisante du sujet » qu’à la loi camerounaise, a demandé une étude pour l’évaluation des populations-clés définies à partir des indicateurs internationaux de forte prévalence (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, travailleurs du sexe, addictions aux drogues…). Dans la pratique, le président du CCM ayant dit publiquement que la prise en charge des homosexuels ne constituait pas un sujet de crispation, les opposants ont évité de prendre la parole lorsque le thème a été abordé, puis la note conceptuelle n’a pas évoqué le sujet. En revanche, la suggestion faite par les représentants des partenaires au développement d’appuyer des centres alternatifs de Douala et de Bafoussam, dédiés au soutien (médical, psychologique, juridique) aux homosexuels et aux associations, n’est plus apparue dans la version finale de la note conceptuelle 6.

  • 7 Entretiens avec des membres représentant Etats-Unis/MSH, la France et l’OMS.

23La rédaction de la note conceptuelle au cours du mois de juin 2015 témoigne également du flou procédurier qui règne au CCM 7. Un représentant des partenaires au développement a pu témoigner de son désarroi partagé par d’autres. Pourquoi certains référents, comme ceux du Comité National de Lutte contre le Sida (CNLS) ont été écartés tandis que d’autres sont été intégrés ? Qui rédige en réalité, quelle version est retenue ? Qui la valide ? Qui la transmet ? Quel retour en est fait aux membres du CCM ? Les délais relativement courts entre la soumission, la validation et l’envoi, les convocations du jour au lendemain, ont à coup sûr empiété sur la qualité de la réflexion de fond, avec en sus de nombreux points techniques sur lesquels la plupart des membres n’avaient pas de compétence. Surtout, les membres se sont alarmés de n’avoir aucun moyen de contrôle pour savoir si leurs remarques avaient été prises en compte, même lorsqu’ils prennent le soin d’envoyer une transcription écrite. Par exemple, ils ont demandé que les réfugiés soient inclus dans le public-cible.

Partage de territoire et délégation : des compromis fragiles

  • 8 Entretiens avec des membres représentant Etats-Unis/MSH, la France et l’ONUSIDA.

24Il n’est pas fréquent de pouvoir trouver des compromis. Les relations de méfiance suscitent des stratégies d’évitement qui débouchent sur une sorte de partage de territoire. Les représentants du secteur public se sentent agressés par les partenaires internationaux. Leur susceptibilité se manifeste dès lors qu’une question est posée par un représentant des partenaires au développement 8. Il arrive qu’ils s’irritent et quittent la salle à l’occasion d’une question qu’ils estiment inopportune : questions sur la prise en charge médicale, demande de grille d’évaluation, vérification d’indicateurs etc. Aussi, les représentants les partenaires au développement utilisent régulièrement l’abstention pour ne pas être mis en accusation. C’est dans ce sens qu’ils ont refusé la vice-présidence du CCM qui leur était proposée, arguant qu’ils étaient d’abord là pour accompagner, observer ou conseiller.

25De l’autre côté, les représentants du secteur public sont souvent absents au moment de la revue périodique des subventions, peut-être une façon de montrer du dédain pour un exercice maitrisé par les partenaires internationaux. Ces « tensions énormes », relevées par tous nos interlocuteurs, ne sont pas propres à la relation partenaires intérieurs/partenaires extérieurs au sein du CCM. Elles reflètent les problèmes de gouvernance du Cameroun. « Chaque pays à le CCM qu’il mérite » a pu s’exclamer un membre représentant les partenaires au développement en 2015.

  • 9 Entretiens avec des membres représentant l’OMS, l’ONUSIDA et la France.

26Si les partenaires au développement s’entendent entre eux sur les priorités à défendre (notamment le relais de la société civile), ils n’arrivent pas systématiquement à en convenir des modalités. Certains membres sont dans une revendication vive, voire procédurière (recours au vote blanc, au veto, exigence du quorum…), tandis que d’autres sont dans le consensus à tout prix, au point, par exemple, de refuser de geler la subvention à un bénéficiaire pourtant peu scrupuleux, ayant maquillé comptes et résultats. La polémique sur le choix des bénéficiaires de la subvention du Fonds Mondial qui a éclaté fin 2015 dans le CCM du Cameroun a aussi révélé des divergences entre partenaires internationaux 9. Certains estimaient que le récipiendaire pouvait tout à fait choisir le bénéficiaire. D’autres tenaient à ce que le CCM désigne le bénéficiaire principal et le bénéficiaire secondaire, contrairement à la prescription du Fonds Mondial indiquant que le bénéficiaire principal choisit le bénéficiaire secondaire. Si tous pensaient qu’un mécanisme de contrôle était indispensable, ils ne s’accordaient pas sur l’idée qu’il soit ou pas issu du CCM. Derrière cette querelle, il s’agissait surtout de mesurer si cette prérogative renforcerait ou affaiblirait le CCM.

27Un autre phénomène témoignant de la fragilisation des relations est celui de la délégation entre membres représentant les partenaires au développement (Entretiens). Certains États donateurs estiment qu’ils ont une capacité financière mais pas technique et ils s’en remettent aux autres partenaires : « vous choisissez, nous payons ». D’autres se retrouvent écartelés entre leur positionnement pour le CCM et leur action dans d’autres instances de coordination ou de coopération en santé implantées de longue date au Cameroun (Comité d’orientation et de suivi du Contrat désendettement et développement (COS-C2D), coopération allemande (GIZ), coopération américaine (USAID) etc.) ou des organisations non gouvernementales, et qui n’ont pas forcément la même approche des questions posées. Ils sont alors tentés de donner procuration à leurs pairs ou de se retirer pour ne pas se retrouver en conflit d’intérêt. Dans une certaine mesure, tout cela participe de l’inertie du CCM.

28La France, l’Allemagne et les États-Unis qui ont chacun une relation bilatérale spécifique avec le Cameroun du fait de leurs liens historiques et qui ont, au même titre, une relation bilatérale spécifique les uns avec les autres, mettent parfois leurs représentants dans l’embarras. La frontière entre le jeu délicat de la représentation diplomatique, des relations de politique extérieure et des problématiques sanitaires est extrêmement ténue, et il n’est pas toujours possible au cours d’une séance tendue du CCM de la respecter.

L’État camerounais et les partenaires internationaux : entre défaillances et résistances

29Les tensions entre un pouvoir centralisateur et des acteurs qui se considèrent comme participatifs contrarient les possibilités de coordination. Pourquoi enferment-elles l’État camerounais dans des échecs contradictoires avec sa volonté de garder la main ?

Des objectifs en berne

30La gabegie administrative et les faibles performances semblent dominer le paysage sanitaire camerounais et masquent les initiatives des agents publics sur le terrain pour compenser les manquements et inventer des réponses à l’urgence des situations. Hormis le programme de lutte contre la tuberculose, presque tous les objectifs des programmes nationaux de lutte contre le sida et le paludisme ne sont pas atteints depuis vingt ans (Samé Ekobo, 2008, 2009), alors que d’autres pays de profils semblables, comme le Sénégal ou le Kenya, affichent de véritables réussites. Les statistiques sont sous-estimées ou surestimées pour cacher leur décalage avec les « Objectifs du millénaire pour le développement ». Plusieurs scandales ont mis au jour des affaires de corruption, de détournements de fonds, d’enrichissements personnels, à l’origine de la pénurie d’antirétroviraux en 2012, ou de la mauvaise distribution des moustiquaires imprégnées en 2015, pour ne citer que ces exemples. Leur médiatisation, leur judiciarisation et l’inscription du suivi-évaluation dans l’agenda des programmes de lutte contre les épidémies témoignent toutefois d’une relative prise en compte la transparence.

31Les rapports administratifs des différents plans nationaux de lutte contre le sida, le paludisme ou la tuberculose notifient tous un faible taux d’exécution budgétaire des programmes. Actuellement, moins des deux tiers du budget de la santé sont consommés à l’échéance (Ministère de la santé, 2016). Cela concerne plus spécifiquement les lignes budgétaires dédiées à la prise en charge, la surveillance épidémiologique, le plaidoyer et la communication mass media ou sociale. Ces éléments trahissent les défaillances de l’ensemble du système de santé.

32La « dérégulation morale, sociale, économique » induite par la captation des ressources intérieures et extérieures et la mobilisation des élites administratives est utilisée par le régime en place depuis trois décennies pour se maintenir au pouvoir (Eboko, Awono, 2018). Il n’est pas surprenant que le CCM en soit considéré comme un potentiel rouage, de manière fantasmée ou réelle car la configuration du régime politique valorise davantage l’allégeance politique que la réussite de l’action publique. Comprendre ce « gouvernement perpétuel » (Owona, Nguini & Menthong, 2018) est crucial pour appréhender la relation des pouvoirs publics avec leurs partenaires.

  • 10 Entretien avec des membres représentant les États-Unis/MSH et la France.

33Enfermés dans un système de clientélisme qui détermine leurs trajectoires personnelles, les représentants du secteur public au sein du CCM restent susceptibles à toute remise en question, notamment de la part des représentants des partenaires au développement qu’ils considèrent souvent comme trop offensifs 10. Ainsi, en ne donnant pas suite à la proposition des partenaires au développement de fusionner les stocks de médicaments provenant de différents bailleurs parce qu’il préférait présenter trois programmes plutôt qu’un, le ministère de la santé a montré qu’il était plus attaché à l’affichage qu’à l’efficacité de sa politique. Loin d’insuffler une dynamique constructive, « les déclarations des représentants du secteur public se limitent à montrer ce qui marche bien et à évoquer par des phrases ambigües ce qui ne marche pas », reprochait l’un de nos interlocuteurs. Il est vrai que la personnalité des quatre ministres successifs de la santé et leur investissement inégal durant leurs mandats et des « rounds » du Fonds Mondial participe d’une dynamique en dents de scie du CCM, entre activisme et attentisme.

Enjeu de souveraineté, incompétence ou résistance ?

  • 11 Entretien avec des membres représentant les États-Unis/MSH et l’OMS.

34Les lenteurs dans le suivi administratif, les retards systématiques aux réunions, les séances différées et l’absentéisme récurrent de plus de 40 % des membres représentants du gouvernement désemparent les autres membres et notamment ceux représentant les partenaires au développement 11. S’agit-il d’une politique de la chaise vide, d’une forme de résistance passive ou d’une incompétence des acteurs publics du CCM ?

35De façon assez unanime, les représentants des partenaires au développement estiment qu’il n’y a pas assez de délibération et de véritable usage du vote dans le CCM. Les réunions sont chronophages et peu efficaces car elles ne sont pas organisées. Les informations ne sont pas partagées, il n’y a pas de documents préparatoires et les procès-verbaux des réunions ne sont jamais transmis. « Le CCM semble se réunir pour répondre à la demande du bailleur de fonds, mais pas avec la conviction que cela est nécessaire » constatait l’un de membres en faisant le bilan de deux ans de participation. Il n’y a pas de sentiment d’équipe, encore moins le sentiment de participer à quelque chose d’important pour le pays, pour la société, concluait-il. Là aussi, cette forme d’attentisme relègue le CCM au statut d’une instance d’affichage. Il traduit autant le désinvestissement de fonctionnaires camerounais face à ce qu’ils perçoivent comme des consignes venant du « haut » ou de l’extérieur sans qu’ils puissent se les approprier.

Entre opacité et confidentialité

36L’attitude des représentants du secteur public met constamment le fonctionnement du CCM dans une situation entre opacité et confidentialité. Surpris, et peut-être même offusqués, du refus des représentants des partenaires au développement de participer au Comité de Suivi et de Stratégie qu’il a fallu mettre en place fin 2014 pour entrer en conformité avec les nouvelles normes du Fonds Mondial, ils n’ont pas donné suite à leur proposition d’élaborer une grille d’évaluation. Certains des représentants des partenaires au développement étant à la tête de structures fournissant des antirétroviraux par exemple, ils estimaient alors qu’ils ne pouvaient être juges et parties. Une sensibilité au conflit d’intérêt qui n’a pas été perçue comme telle de la part du secteur public : huit mois plus tard, les partenaires au développement et les autres membres du CCM convoqués à une réunion sur les conclusions du Comité de Suivi Stratégique s’étonnaient non seulement de sa constitution (sur quelles bases ? A partir de quels documents de référence ?), mais aussi de ses activités (où et dans quelles conditions avaient-elles été menées ?), sans que la réunion puisse leur apporter des réponses claires.

37Parallèlement, ils regrettent de ne pas être utilisés au regard de leur expérience. Un membre, en charge pendant cinq ans des « dossiers pays » au Fonds Mondial avant son affectation au Cameroun, révèle avoir été accueilli avec suspicion et méfiance plutôt que soulagement. Il s’étonne de n’avoir jamais été sollicité pour la rédaction – pourtant laborieuse - de la note conceptuelle du Cameroun en 2015. D’autres, qui auraient pu faire vérifier ladite note conceptuelle par des professionnels de la coopération bilatérale ont été ignorés. L’Organisation mondiale de la santé est consternée d’avoir si peu d’échanges avec les organisations de la société civile au Cameroun. Cela participe largement du manque d’anticipation et d’efficacité du CCM.

38A la différence d’autres pays, la réforme du CCM n’a pas été concrète au Cameroun. La dynamique d’accompagnement, de mobilisation des ressources, de relais de propositions auprès du Fonds Mondial n’est pas effective. L’immobilisme qui permet de produire de l’ordre politique dans un « Etat stationnaire » (Eboko, Awono, 2018) enraye l’efficience du CCM et peut-être même le vide de son sens. Les partenaires internationaux s’en accommodent-ils ?

L’inégale résilience des partenaires internationaux

39Si les représentants des partenaires au développement dans le CCM du Cameroun ont une approche commune qui les porte à critiquer les dysfonctionnements du CCM, ils analysent aussi avec un certain recul les exigences du Fonds Mondial. Le Fonds Mondial répond-il aux besoins ?

Une approche commune

40Les partenaires au développement sont probablement les membres les plus assidus du CCM et une force de proposition. Ils assistent quasiment à toutes les réunions, en tant que titulaires, bien qu’ayant un turn-over important, en raison de leurs agendas et de la durée de leur mission dans le pays.

  • 12 Entretien avec des membres représentant l’OMS, les États-Unis/MSH et la France.

41Ils se préparent généralement à l’avance (rencontres, échanges téléphoniques), conscients que « le consensus ne s’obtient pas en salle » 12. Lorsqu’ils se retrouvent en séance, ils « portent le même message », prouvent leur maîtrise du sujet et essayent de ne pas montrer leurs divergences. Il leur est d’autant plus facile d’adopter une position commune qu’ils conviennent toujours, en dernier ressort, de s’aligner sur les objectifs principaux de l’Organisation mondiale de la santé : l’intérêt du patient et de la société civile en bout de chaîne de la mise en œuvre, l’adéquation des directives nationales avec les règles de la santé internationale, la plus grande transparence possible dans les processus.

Le CCM au piège du Fonds Mondial

  • 13 Entretien avec des membres représentant l’OMS et les États-Unis/MSH.

42Les membres que nous avons pu rencontrer ont tous un discours nuancé sur le CCM. S’ils n’hésitent pas à dénoncer son instrumentalisation, ils soulignent qu’une part importante de sa faiblesse relève des exigences du Fonds Mondial lui-même. La technicité des dossiers, par exemple, pose problème. Contrairement à ce que suppose le Fonds mondial, les membres de la CCM n’ont pas forcément les compétences pour traiter certains éléments techniques, même les représentants des partenaires au développement issus des grandes institutions internationales au niveau pays ou régions. Le secrétariat du CCM a besoin d’être renforcé en ressources humaines et financières notamment. Et le nouveau modèle de financement du Fonds Mondial a apporté encore plus de complexité à cette situation au lieu de la simplifier : « les nouvelles normes sont indigestes pour les secrétariats ». « C’est une vision simpliste du Fonds Mondial de croire que la capacité et la compétence sont là, sur place » 13.

  • 14 Entretien avec des membres représentant l’OMS, les États-Unis/MSH et la France.

43De façon assez paradoxale, le CCM se retrouve pris au piège du Fonds Mondial qui ne lui laisse pas de marge de manœuvre pour faire bouger les grandes lignes de la santé. Même les pays ayant un CCM fonctionnel souffrent de ses procédures qu’ils considèrent inhibitrices, des règles qu’ils trouvent trop coercitives, du pouvoir excessif du Secrétariat Technique, de Genève etc. Globalement, les représentants des partenaires au développement regardent de façon suspicieuse le nouveau modèle du Fonds Mondial 14. Ils trouvent que les critères d’éligibilité épuisent les maigres forces du CCM du Cameroun. Ils jugent que la contrepartie nationale exigée est trop élevée (au moins 20%). De plus, l’exigence de cette contrepartie va dans le sens du gouvernement camerounais qui exige d’être seul récipiendaire. A quoi sert le CCM dans ces conditions, s’interrogent-ils ?

44L’opacité qui entache le fonctionnement du CCM du Cameroun peut aussi, dans une certaine mesure, être adressée au Fonds Mondial, considèrent-ils. Ainsi, les activités de la LFA (Local Fund Agency), qui est la structure d’audit des comptes et des résultats programmatiques, ne sont pas connues du CCM. Son rapport adressé au siège du Fonds Mondial à Genève n’est pas communiqué au CCM qui le réclame pourtant à l’occasion des missions des experts du Fonds Mondial au Cameroun.

45Le Fonds Mondial est directif, en même temps, il ne donne pas les moyens au CCM d’être en mesure de réagir ou de sanctionner des dérives ou des échecs sur le terrain. C’est ce qui a amené le CCM du Cameroun à éluder le problème de la falsification, dénoncée par certains acteurs de la santé et de la société civile, des taux de distribution d’antirétroviraux et de moustiquaires imprégnées (un taux de couverture à 80 % revendiqué, près de 340 000 moustiquaires déclarées distribuées, alors que les constats sur le terrain sont loin de corroborer ces chiffres). Cette falsification est un défaut passible de suspension de la subvention et de non-renouvellement. « Nous ne voulons pas prendre le risque de voir des patients privés de traitement », se sont défendus certains représentants des partenaires au développement accusés de faire le jeu de l’opacité et de fermer les yeux sur les affaires de corruption. « La seule arme est la recommandation » résumait un de nos interlocuteurs. Toutefois, lorsque les membres du CCM font leur rapport de supervision, il n’y a pas de mécanisme de suivi de la mise en œuvre de leurs recommandations. En dehors de la menace de suspension ou de retrait de subvention, le CCM est dépourvu d’outils pour imposer de meilleures façons de procéder et de mécanismes d’arbitrage : « le CCM n’a pas l’autorité suffisante ».

46Aujourd’hui, de nouveaux partenariats « privé-privé », forment une réponse alternative aux difficultés de l’instance de coordination du Fonds mondial. Certaines organisations non gouvernementales internationales, comme l’ONG « P » pour le sida ou Malaria No More pour le paludisme, disent mieux se comprendre et travailler plus facilement de concert avec les représentants des malades qu’avec les cadres du CCM ou les principaux récipiendaires de la subvention du Fonds Mondial. « Il y a une grande tension entre le principal récipiendaire et les autres. C’est encore plus d’agressivité dans le cadre du CCM » remarquait l’un de nos interlocuteurs. A qui profiterait cette fragilisation du fonctionnement du CCM ?

Le Fonds Mondial piège l’État camerounais

47De levier qu’il a pu constituer pour les politiques de santé au début du XXIème siècle, le Fonds mondial semble être devenu un outil de confinement, en décalage avec les attentes et les besoins de la population camerounaise. L’assignation aux trois pandémies spécifiques que sont le paludisme, le sida et la tuberculose, et à certaines catégories de patients constituant le public-cible, peut certes se justifier par l’impact de ces maladies (Samé Ekobo, 2008, 2009). Malgré cela, deux décennies de financements et de programmes dédiés n’ont eu pas eu d’effets induits sur les grands enjeux de la santé, notamment la santé infantile et maternelle (Ministère de la santé publique, 2016). La mortalité féminine en couche ou en avortant reste excessivement élevée : il est six fois plus important que l’objectif de 100 pour 1000. Oscillant entre 29 et 31 pour 1000, la mortalité néonatale ne recule pas. La montée des maladies non transmissibles (affections cardio-vasculaires, cancers, diabète, insuffisance rénale…) est occultée tandis que les maladies transmissibles ne sont pas encore maîtrisées.

48C’est probablement à l’aune de ce constat que la coopération bilatérale de l’Allemagne, de la France et des États-Unis au Cameroun a évolué ces dernières années. Les programmes sont réajustés au regard des apports du Fonds Mondial, resserrés sur la santé publique, la protection maternelle et infantile, la santé de la reproduction, l’appui à la formation des personnels de santé. Une mise en cohérence qui n’apparaît pas chez d’autres acteurs de la coopération non représentés au CCM, dont les projets peuvent entrer en concurrence ou être des doublons d’expérimentations déjà mises en œuvre. Mais une mise en cohérence univoque, l’objectif étant surtout de redéployer des moyens économisés plutôt que d’en attribuer de supplémentaires.

49Tandis que les politiques d’ajustement structurel exigent depuis longtemps le retrait de l’État et même la « désétatisation », l’action publique appelée à être coordonnée par l’État pâtit d’un manque de moyens. Or, la demande d’État est relativement forte dans la société camerounaise. Les critiques sur les manquements et déficiences du secteur public témoignent aussi d’une attente d’actions spécifiques ou d’arbitrage de l’État. En contraignant les gouvernements et tous les autres acteurs à rentrer dans son schéma de gouvernance, et en conséquence en disqualifiant ceux qui ne maîtrisent pas l’exercice, le Fonds Mondial pénalise cette demande d’État fort. Par ailleurs, la réussite du programme de lutte contre la tuberculose, mis en place bien avant la création du CCM pose question. Est-elle liée à une formulation « à l’ancienne », dans la lignée de la médecine postcoloniale, ou aux moyens supplémentaires déployés pour lutter contre les maladies opportunes du Sida ou les coïnfections offerts par le Fonds Mondial ? La réponse probablement à mi-chemin interroge dans tous les cas l’appropriation locale de la démarche du Fonds mondial.

Conclusion

50Les partenaires internationaux jouissent d’une position particulière dans le CCM du Cameroun, entre leadership, bienveillance et surveillance. Conscients que leur attitude, à la fois discrète et volontariste, se heurte à des rapports de force qui dépassent le CCM, ils ne remettent pas en cause la pertinence du CCM, mais ils estiment qu’il pâtit de relations crispées, nées des difficultés de l’État à la « bonne gouvernance » et à une action publique assumée. De fait, au Cameroun, la déconcentration des services de l’État et l’entrée en vigueur des lois de décentralisation contraignant à la délégation des pouvoirs et des compétences de la puissance publique depuis deux décennies n’ont pas signifié la relégation de l’État jacobin (Iyebi Mandjeck & Samé Ekobo, 2012). Les rapports de force qui se reconfigurent au regard d’un gouvernement qui joue de l’immobilisme pour gagner en stabilité, questionnent aussi la nature des relations entre partenaires potentiellement en concurrence de visibilité dans l’opinion publique ou dans le jeu diplomatique.

51Les analyses issues de notre enquête corroborent des études précédentes dans le cadre du financement de la lutte contre le sida, comme par exemple le projet IDA/Banque mondiale au début des années 2000 au Cameroun. Les failles et apories relevées sur la régulation du Comité mixte de suivi dans la lutte contre le sida (Abdoulkadri, 2014) ressemblent à celles que nous avons dégagées en 2015 avec le Fonds mondial et le CCM du Cameroun. Les principaux bailleurs de fonds ont changé et certains acteurs sont sortis du système, mais les habitudes sont restées. Sur un autre registre, nos analyses rejoignent également celles de Séverin Cécile Abega (2007) qui expliquait que l’aide au développement apporte plus de problèmes et peu de solutions aux populations bénéficiaires et à l’État, les réduisant à la posture de quémandeurs perpétuels.

52Au-delà des dysfonctionnements de différentes natures, le manque de mécanismes de contrôle et d’arbitrage, les lacunes en compétences politiques et techniques privent le CCM d’une certaine autorité. C’est aussi une fragilité que les nouvelles normes du Fonds Mondial accentuent. Au lieu de jouer le rôle de pivot, le CCM, lorsqu’il n’est pas paralysé, joue plutôt celui de tampon. Alors qu’il revendique une approche plus souple, à la fois plus proche du terrain et plus managériale, le Fonds Mondial reste trop prescripteur car sa structure verticale complique l’appropriation de sa démarche au niveau local. Au-delà des rapports et du suivi statistique, c’est finalement sa capacité à une vision globale des enjeux de la santé qui est interrogée et sollicitée par les différents acteurs au Cameroun.

Références bibliographiques :

53Abdoulkadri A., 2014, Les politiques de lutte contre le sida au Cameroun : de l’impréparation institutionnelle à la démobilisation locale, Thèse de doctorat Ph.D en Sciences Sociales, Cameroun, Université Catholique d’Afrique Centrale.

54Abega SC, 2007, Le Retour de la société civile en Afrique, Yaoundé, presses de l’UCAC, 206 p.

55Bayart JF, 1999, « L'Afrique dans le monde : une histoire d'extraversion », Critique internationale, n° 5, 1999 : 97-120.

56Eboko F., 2015, Repenser l’action publique en Afrique. Du sida à l’analyse de la globalisation des politiques publiques, Paris, Karthala, 264 p.

57Eboko F. & Awondo P., 2018, « L’État stationnaire, entre chaos et renaissance », Politique africaine, 150 : 5-27.

58Eboko F., Abé C., & Laurent C., Eds, 2010, Accès décentralisé au traitement du VIH/sida. Evaluation de l’expérience camerounaise, Paris, ANRS (Collection Sciences sociales et sida), 324 p.

59Guilbaud A., 2015 « Les partenariats public-privé sanitaires internationaux : diffusion et incarnation d’une norme de coopération », Mondes en développement n° 170 : 91-104.

60Gruénais ME, 2001, « Un système de santé en mutation : le cas du Cameroun », APAD, Bulletin n° 21, 2001 : 1-7.

61Iyebi Mandjeck O., Samé Ekobo M., 2012, « Gouvernance territoriale et action publique au Cameroun », Yaoundé, Enjeux, n° 45-46 : 9-13.

62Ministère de la santé publique, 2016, Plan stratégique national de lutte contre le paludisme (PSNLP) 2014-2018, 120 p.

63Ministère de la santé publique, 2016, Plan stratégique national de la sante de reproduction, maternelle néonatale et infantile (PSN/SRMNI) 2014-2020, 120 p.

64Ministère de la santé publique, 2016, Stratégie sectorielle de santé 2016-2027, 167 p.

65Nkoa FC, Eboko F., Moatti JP, 2010, « Coopération internationale et financements de la lutte contre le sida en Afrique : le cas du Cameroun », In Eboko F., Abé C., & Laurent C., Eds, Accès décentralisé au traitement du VIH/sida. Evaluation de l’expérience camerounaise, Pari, ANRS (Collection Sciences sociales et sida) : 13-27.

66Owona Nguini ME, & Menthong HL, « « Gouvernement perpétuel » et démocratisation janusienne au Cameroun (1990-2018) », Politique africaine, 2018/2 (n° 150) : 97-114. 

67Rapport annuel du Fonds Mondial, 2019.

68Samé Ekobo M., mai 2009, « Lutte contre le paludisme et Sida : interactions et implications pour l’action publique en santé (Cameroun, Burkina Faso, Botswana) » - communication à l’atelier Les configurations d’acteurs dans l’action publique en santé en Afrique, programme CORUS, IRD/GRIL, Ouagadougou.

69Samé Ekobo M., Iyebi Mandjek O., novembre 2009, « Stabilités et instabilités des territoires de l’action publique : les secteurs de la santé et de la sécurité au Cameroun », communication au colloque international Stabilités et instabilités en Afrique centrale : logiques et dynamiques d’une configuration régionale complexe, FPAE, Yaoundé.

70Samé Ekobo M., novembre 2008, « Le paludisme à l'heure du sida: recompositions d'une politique publique de santé au Cameroun », rapport pour l’atelier Les relations internationales et l’action publique nationale contre le sida en Afrique, programme CORUS, IRD/FPAE, Yaoundé.

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Notes

1 Représentants ONUSIDA, Organisation Mondiale de la Santé (OMS), France, Etats-Unis/Management Sciences for Health (MSH).

2 Voir dans ce dossier la contribution de Stéphanie Tchiombiano.

3 Pour une analyse du rôle des pouvoirs publics au sein du CCM du Cameroun, se référer au texte de William Tchuinkam dans ce dossier.

4 Entretiens avec des membres représentant la France et l’OMS.

5 Ibid.

6 La question des populations-clé est analysée dans ce dossier par Fred Eboko, Anicet Kabore et Cyrille Enyu’u.

7 Entretiens avec des membres représentant Etats-Unis/MSH, la France et l’OMS.

8 Entretiens avec des membres représentant Etats-Unis/MSH, la France et l’ONUSIDA.

9 Entretiens avec des membres représentant l’OMS, l’ONUSIDA et la France.

10 Entretien avec des membres représentant les États-Unis/MSH et la France.

11 Entretien avec des membres représentant les États-Unis/MSH et l’OMS.

12 Entretien avec des membres représentant l’OMS, les États-Unis/MSH et la France.

13 Entretien avec des membres représentant l’OMS et les États-Unis/MSH.

14 Entretien avec des membres représentant l’OMS, les États-Unis/MSH et la France.

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Table des illustrations

Titre Composition du CCM du Cameroun en 2016 (%)
URL http://journals.openedition.org/faceaface/docannexe/image/1258/img-1.jpg
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Pour citer cet article

Référence électronique

Muriel SAME EKOBO et ABDOULKADRI, « Les partenaires internationaux dans l’instance de coordination du Fonds Mondial au Cameroun : des reconfigurations à l’aune d’une gouvernance instrumentalisée (fr) », Face à face [En ligne], 15 | 2019, mis en ligne le 10 octobre 2019, consulté le 14 octobre 2019. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/1258

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