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Le programme de chèque Santé appliqué dans les régions du septentrion camerounais. Entre vision globale et logiques locales

Gérard Amougou et Victorine Oyane

Résumés

Cet article retrace le processus de mise en œuvre du Chèque santé dans le septentrion camerounais en réexaminant le rôle des acteurs nationaux et supranationaux impliqués, ainsi que les effets induits de leurs interventions respectives. Il s’agit de déceler les tensions naissantes entre les pratiques des acteurs administratifs-nationaux et les logiques d’action des représentants des bailleurs de fonds, mais aussi des ONG impliquées, mais aussi de cerner les perceptions que les population-cibles se font du programme. Il appert que des chiffres globaux encourageants présentés par l’opérateur national semblent camoufler des disparités au détriment des zones rurales et reculées, de même qu’ils ne permettent pas d’apprécier les modalités réelles d’acquisition des chèques santés et les conditions d’accueil ou de prise en charge des femmes. Mais en recherchant à évaluer le degré d’adéquation existant entre la mise en œuvre du chèque santé et la stratégie sectorielle de santé (2016-2027) du Cameroun, la contribution interroge la place de l’État dans la configuration d’une action publique globalisée.

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Texte intégral

  • 1 Emmanuel Onana, Contribution du Projet Chèque Santé à la fréquentation des femmes enceintes dans le (...)
  • 2 Voir Institut national de statistique et al., Enquête démographique et de santé et à indicateurs mu (...)
  • 3 Voir Contrat CIDR/CARE/MINSANTE/AFD/KFW, p. 23.
  • 4 Crée en 1961, le Centre international de développement et de recherche (CIDR) est une Ong française (...)
  • 5 Si cinq districts de santé pilote (dont le district de Maroua 2) devant servir de référents d’expér (...)

1Considéré par les autorités dirigeantes comme une amorce de la Couverture sanitaire universelle (CSU), le chèque santé encore appelé « bon d’achat » est un mécanisme de prépaiement visant la réduction de la mortalité néonatale et maternelle à travers l’amélioration de la prise en charge de la femme enceinte. Le mécanisme opère par la mise en place d’un système de prépaiement permettant le suivi intégral de la grossesse, un accouchement sécurisé et un suivi postnatal allant jusqu’à 42 jours après l’accouchement. « La femme enceinte détentrice du chèque santé qu’elle paie à 6 000 FCFA est prise en charge gratuitement pour tous les soins prévus par le chèque dans les formations sanitaires accréditées et conventionnées par le projet chèque santé »1. Initié par le gouvernement camerounais et financé par l’Agence française de développement (AFD) et la banque allemande de développement, Entwicklungsbank (KfW), la finalité du programme est de réduire la mortalité maternelle et néonatale – passée de 430 décès pour 100.000 naissances vivantes en 1998 à 782 en 20112, alors que l’objectif du millénaire de 2015 visait une réduction à 350 décès maternels. Lancé en mai 2015 en vue de couvrir les trois régions du septentrion camerounais pour un départ, son objectif est de « Renforcer l’accessibilité aux soins obstétricaux et néonataux grâce à un appui au financement de la demande de soins par un subventionnement des prestations de soins » en donnant droit « à un ensemble de prestations liées à la santé maternelle et néonatale délivrée par des centres de santé et des hôpitaux accrédités »3. La mise en œuvre du système Chèque Santé s’opère sous la responsabilité juridique du ministre des marchés publics (MINMAP) et sous la maitrise d’ouvrage du ministère de la santé (Minsanté). Il est exécuté par un opérateur national (ON), le groupement composé des Ong française CIDR (Centre International de Développement et de Recherche4) et camerounaise Care. Mais alors que le nombre d’accouchements assistés aurait considérablement augmenté selon les propos du médecin-conseil en service à l’antenne régionale de l’Extrême-Nord5, une enquête exploratoire effectuée auprès de certains acteurs nationaux et étrangers impliqués dans le projet laisse percevoir quatre principales difficultés qui impacteraient sur l’opérationnalité du programme : la persistance des résistances culturelles (recours aux accoucheuses traditionnelles par exemple), les lenteurs administratives, l’incapacité des formations sanitaires à proposer un plateau technique requis, et la difficile conciliation des stratégies mises en place par les différents acteurs.

2Cet article envisage de retracer le processus de mise en œuvre du Chèque santé en réexaminant le rôle des acteurs nationaux et supranationaux impliqués, ainsi que les effets induits de leurs interventions respectives. Ce faisant, il s’agit de déceler les hiatus naissant entre les pratiques des acteurs administratifs-nationaux et les logiques d’action des représentants des bailleurs de fonds, mais aussi des ONG impliquées. En recherchant globalement à évaluer le degré d’adéquation existant entre la mise en œuvre du chèque santé et la stratégie sectorielle de santé (2016-2027) du Cameroun, ce travail souhaite problématiser la place de l’État dans la configuration d’une action publique globalisée. La recherche est menée sous la base des sources documentaires (journaux, documents officiels), d’entretiens avec les acteurs nationaux et étrangers impliqués dans la mise en œuvre du programme. Si l’entretien compréhensif est choisi comme principale technique de recueil des données en vue de susciter une proximité avec l’enquêté, la base du travail repose principalement sur des documents de travail officiels et administratifs, et sur des enquêtes effectuées auprès de personnes ressources des centres de santé agréés par le programme. Après avoir présenté le contexte de mise en place du Chèque Santé dans le septentrion camerounais, l’article montre comment le bilan officiel présenté camoufle une série de limites opérationnelles dues aux apories propres à l’action publique au Cameroun et à la difficile convergence des interventions des différents acteurs intervenants.

Contexte de mise en place du Chèque Santé dans le septentrion camerounais

  • 6 Le Plan National de Développement Sanitaire 2011-2015 est devenu l’outil de référence pour toute in (...)
  • 7 Ensemble de consommables médicaux à usage unique, permettant de prendre en charge l’accouchement et (...)
  • 8 Ensemble de consommables médicaux à usage unique, permettant de prendre en charge un accouchement p (...)

3Jusqu’au cours de la décennie 2000, la plupart des femmes enceintes ne vont pas en consultations prénatales dans les formations sanitaires de la région de l’Extrême-Nord. Pour des raisons socioéconomiques, culturelles ou géographiques, celles-ci préféraient passer par des méthodes traditionnelles en prenant des risques d’accoucher dans des cases communautaires, assistées par des accoucheuses traditionnelles dans la plupart des cas. Depuis 2006, le gouvernement camerounais, dans sa démarche exécutive de l’approche sectorielle SWAP6 est soumis à des exercices de coordination, de suivi et évaluation conjointes dans des sous-programmes spécifiques. Ces exercices conjoints se déroulent avec le concours des bailleurs tels que la France, l’Allemagne et la banque mondiale, qui jouent un rôle de premier plan dans le choix des sous-programmes. Avant le chèque santé, le ministère de la santé publique aura à son actif mis en œuvre de multiples stratégies dans sa démarche de lutte contre la mortalité maternelle et infantile. Plusieurs programmes et projets ont ainsi été expérimentés sans parvenir à atteindre les objectifs escomptés d’amélioration des conditions de santé et d’accouchement des femmes enceintes. Il s’agit du kit obstétrical qui fait partie des intrants du chèque santé (expérimenté dans les Régions du septentrion, le Centre, le Sud et l’Ouest), des formations de soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONEU) et de soins obstétricaux et néonataux d’urgence complets (SONUC), de la gestion active de la troisième phase de l’accouchement (GATPA), de la consultation prénatale (CPN) recentrée. La limite du système des kits obstétricaux par exemple – constitués de kits accouchement7 et de kits césariennes8 - se situe dans son champ d’action circonscrit au moment de l’accouchement.

  • 9 Centre international de développement et de recherche, Lancement et gestion du chèque santé au Came (...)

4Le projet chèque santé intervient ainsi dans un environnement où les déterminants financiers d’accès aux soins restaient disproportionnellement élevés au regard du niveau de vie des populations, à l’instar des soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONEU). A titre indicatif, il fallait débourser 15 260 francs CFA pour un accouchement normal, 32 813 pour une épisiotomie, tandis que les frais des interventions chirurgicales dans l’Adamaoua s’élevaient à 30 000F CFA, soit « 3 fois le revenu mensuel moyen du premier quintile de pauvreté9 ». Le programme de chèque santé, dans ce sillage, apparaît comme une version améliorée et performante des kits obstétricaux en se proposant d’améliorer l’accompagnement de la femme pendant la grossesse sur une période de 9 mois, et qui se poursuit jusqu’à 42 jours après l’accouchement. Comme l’affirme ce médecin affecté en 2015 au ministère de la santé,

Ce que je sais du chèque santé est que c’est grandement financé par la banque mondiale, c’est comme un partenariat en vue d’atteindre les objectifs millénaires pour le développement, maintenant on va dire pour les ODD, les objectifs pour le développement durable. Donc la banque mondiale soutient l’État du Cameroun, sous forme de prêt. L’État supporte donc cela indirectement, tout ça dans le but d’améliorer les indicateurs de la santé. Parce que la mortalité infanto-jumelée maternelle sont des mortalités où il faut infléchir la courbe parce que c’est des indicateurs directs de l’état de santé. Et c’est même une priorité du gouvernement, la santé de la mère et des enfants (Entretien, Yaoundé, le 28 novembre 2018).

  • 10 Voir Institut national de statistique et al., Enquête démographique et de santé et à indicateurs mu (...)

5La finalité du programme est de réduire la mortalité maternelle et néonatale – passée de 430 décès pour 100.000 naissances vivantes en 1998 à 782 en 201110, alors que, l’objectif du millénaire de 2015 visait une réduction à 350 décès maternels. Dans l’optique d’améliorer les indicateurs de santé maternels et infantiles restés très bas de manière constante durant plus de deux décennies, les pouvoirs publics camerounais et les partenaires internationaux vont mettre en place le programme conjoint Minsanté/AFD/KfW (PC) dédié à la lutte contre la mortalité maternelle et infantile. Alors que son échéance est fixée au départ en mai 2018, ce programme conjoint (PC) s’est fixé pour but d’assurer la gestion du chèque santé, la réhabilitation et l’équipement des formations sanitaires. Comme l’indique le tableau ci-dessous, le choix de la zone d’inauguration du chèque santé est guidé par les disparités régionales en termes de pauvreté et d’accouchement à domicile.

Disparités Régionales en termes de pauvreté, accouchements à domicile11

  • 11 Dr Baye, source EDS 2011, 2012

Région

Score

% populations pauvres selon EDS

Mortalité néonatale

Accouchement

a domicile

Pas e soins postnatals mère

Extrême Nord

28

79,7

38

75,6

79,3

Nord

26

67,1

35

68,5

83,6

Est

21

47,4

23

52,4

62,9

Adamaoua

20

39,6

41

53,7

50,5

Centre (sans Yaoundé)

19

30,4

33

27,1

60,7

Sud

18

31,1

23

21,8

59,3

Littoral (sans douala)

14

15,1

34

6,8

41,1

Ouest

13

31,1

16

5,6

43,1

Yaoundé

11

0

33

6,6

41,1

Nord-ouest

9

42,7

26

4,7

48,2

Sud- ouest

9

20,6

44

17,5

38,4

Douala

7

0

34

1,4

26,2

  • 12 Il s’agit de la présentation du Dr. Martina L. BAYE, Secrétaire Générale en charge du Programme Nat (...)

Tableau des disparités régionales en termes de pauvreté, accouchements à domicile12

  • 13 Voir Emmanuel Onana, Contribution du Projet Chèque Santé…, p. 20.
  • 14 Au départ, le marché N° 000524/M/PR/MINMAP/DGMAS/DMSPI/2013 confié au groupement CIDR/Care devait p (...)
  • 15 Centre international de développement de la recherche (CIDR), Lancement et gestion du chèque santé (...)

6En réponse à l’un des objectifs du PC, le gouvernement du Cameroun et ses partenaires techniques et financiers ont en 2014 réuni un montant de 37,7 milliards FCFA provenant des fonds du contrat de désendettement et de développement (C2D) Santé deuxième tranche (Convention CCM 6016 01L signée le 21 mai 2009 sur financement C2D santé d’un montant de € 35 millions / FCFA 23 milliards) et des fonds de la coopération allemande KfW (Convention séparée signée le 20 novembre 2009 d’un montant de € 22,5 millions / FCFA 14,700 milliards)13. Le programme chèque santé démarre réellement en juin 2015, mais la mise en place du projet dans le septentrion camerounais, pour une périodicité de 42 mois, est officiellement lancée le 5 mai 2014 par le groupement CIDR/Care. Le Centre International de Recherche et de Développement (CIDR) est en effet l’opérateur national en charge de l’opérationnalisation du chèque santé au Cameroun14. Au moment du démarrage du projet, les données du système national d’information semblent indiquer qu’entre 2011 et 2015, « le nombre d’accouchements dans les formations sanitaires d’intervention comme de contrôle est resté pratiquement stationnaire15». La vétusté des formations sanitaires au démarrage du projet va nécessiter la réhabilitation de trois dans l’Extrême-Nord, deux à Garoua, trois dans le district de Meiganga et deux à N’Gaoundéré. Les centres de santé intégrés (CSI) et centres médicalisés d’arrondissement (CMA) ruraux concentrant la majorité de la population présentaient un déficit criant en personnel de santé. A titre indicatif, l’Extrême-Nord apparaît comme la région la moins dotée avec un total de 556 formations sanitaires et 218 infirmiers diplômés d’État.

  • 16 L’opérateur national a reçu de la partie subvention un montant de 135.050.500 FCFA, correspondant à (...)

7La nécessité d’améliorer la qualité auprès des formations sanitaires aura ainsi conduit à un mode forfaitaire de financement contractuel inclus dans le marché de l’opérateur et un financement par subvention du chèque santé, versé par les PTF en fonction des chèques vendus16. Le mode de financement par contrat, mise en place sur une durée de 50 mois, a été estimé à 5 915 570 290 FCFA. La partie forfaitaire de ce financement couvre le fonctionnement et la rémunération du personnel de l’opérateur national, tandis que l’autre partie, remboursable, est dédiée aux activités de déploiement du chèque santé menées par le groupement CIDR/Care (communication, formation, suivi-évaluation, etc.). Les fonds reçus des différents comptes d’opération, bien que gérés conjointement par l’opérateur national, le maître d’ouvrage et l’organisme payeur de l’État, transitent par le compte CAA-CIDR. Le total des fonds de subvention reçu du maître d’ouvrage s’élève à 2 516 521 484 FCFA (1 036 842 286 FCFA serait encore non versé), tandis que la subvention reçue dans les comptes des antennes est de 2 217 844 497 FCFA (p. 44).

  • 17 Il couvre ainsi une variété de prestations qui vont des consultations prénatales aux consultations (...)

8Tout en visant la réduction des barrières financières et la mortalité maternelle et néonatale, le programme de chèque santé finance des prestations médicales et non médicales à travers un mécanisme cofinancé par le C2D, la KFW et les recettes découlant des ventes du Chèque Santé. Ce mécanisme de prépaiement envisage prévenir les risques de complication en les mutualisant à travers la technique de tiers payant. Mécanisme de prépaiement et de prise en charge totale d’une série de 42 prestations allant de la période prénatale jusqu’à 42 jours après l’accouchement, le chèque santé subventionne des prestations de soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONEU) programmées17. Le programme est en même temps un mécanisme de mutualisation du risque lié aux complications de la grossesse, à l’accouchement et aux pathologies susceptibles d’affecter la santé du nourrisson. Si les ventes sont uniquement autorisées dans des soins obstétricaux et néonataux d’urgence de base (SONUB) conventionnées, quelques dérogations exceptionnelles auraient été accordées à des hôpitaux régionaux n’ayant pas de chèque santé dans leurs aires de santé.

  • 18 Entendue consultation prénatale.
  • 19 Unité de coordination.
  • 20 Centre de santé.
  • 21 Centre international de développement et de recherche, Lancement du Chèque santé…, p. 24.

Un reçu est délivré à la bénéficiaire qui reçoit un chèque sous forme de support cartonné comprenant 6 coupons (plus la souche). Sur chacun figure son nom et le N° du coupon. Le chèque est activé après contrôle par un stylo aux rayons ultraviolets par le prestataire de soins lorsque la femme utilise son chèque pour la première fois. Il est valable pour une durée de 312 jours au cas où la première CPN18 se passe en début de grossesse. Le suivi et le contrôle des stocks de chèque sont effectués par les Antennes régionales ; celles-ci est en mesure de connaître la localisation de chaque chèque depuis la réception des stocks de l’imprimeur par l’UC19 CS20, jusqu’à la FOSA21.

9Le programme oscille principalement autour de deux volets que sont l’accréditation des formations sanitaires et la communication ou sensibilisation au sein des communautés. Le premier volet nécessite, entre autres, un personnel et des infrastructures qualifiées et régulièrement évalués, la disponibilité des kits obstétricaux, les médicaments et un service de transport. Le second volet est axé sur la mobilisation des matrones et populations à travers l’utilisation des référents communautaires et des pots publicitaires. Pour mener à bien le programme, la partition d’une pluralité d’acteurs a été requise.

Rôle affiché des acteurs impliqués

  • 22 Voir Jean-Pierre Olivier de Sardan, Anthropologie et développement. Essai en socio-anthropologie du (...)
  • 23 Classification inspirée du Programme national multisectoriel de lutte contre la mortalité maternell (...)

10Les acteurs stratégiques et les acteurs opérationnels locaux constituent les deux principaux groupes stratégiques22 en charge de la mise en œuvre du programme chèque santé23. Les premiers sont le maître d’ouvrage qu’est le ministère de la santé, le maître d’œuvre constitué du groupement CIDR/Care Cameroun et les bailleurs que sont l’Agence française de développement (AFD) qui opère via le mécanisme C2D et la KfW. Pour rendre aisé la coordination des différentes tâches, une unité de coordination du programme conjoint a été créée, associant des experts nationaux et internationaux qui appuient le Minsanté. Le maître d’ouvrage demeure théoriquement au centre de la coordination à travers la direction de la coopération qui capte les différentes ressources matérielles et financières avant d’orienter certaines vers la direction de la santé familiale qui, sur le terrain, a la charge de gérer la santé de la mère et de l’enfant. A côté du chèque santé, l’unité de coordination du programme confie d’autres charges aux fonds régionaux, parmi lesquelles le chèque médicament, l’aide à l’équipement, l’aide à la structuration interne. Cette aide à la structuration s’étend aux directions régionales qui apprennent ainsi à faire des plans de travail, des supervisions intégrées. Enfin, l’unité de coordination s’intéresse aussi à la réhabilitation des hôpitaux dans quatre régions les plus défavorisées du Cameroun.

  • 24 Son objectif général est de contribuer à l’amélioration de l’état de santé des populations. Il a po (...)

11Le programme C2D24 est le support de l’annulation de la dette bilatérale octroyée de manière additionnelle par la France dans le prolongement de l’initiative pays pauvres et très endettés (Ippte). Cet ultime effort de résorption de la dette s’inscrit dans une perspective d’équité et de responsabilité ayant pour but de rendre la dette du Cameroun plus soutenable. L’accord-cadre du 04 Juillet 2006 entre le gouvernement camerounais et l’AFD a déterminé les principes d’affectation de la subvention et des modalités de versement des fonds en faveur de différents programmes de lutte contre la pauvreté. Signé en Juin 2007, le C2D santé a été fixé à un montant de près de 59 milliards de franc CFA. Pour des raisons d’efficacité, il a été convenu avec la partie française de scinder le C2D santé en deux volets : le C2D 1ère tranche – convention d’affectation CCM 1158 01 N, d’un montant de 36 milliards FCFA, couvre 4 composantes – et le C2D 2ème tranche – 23 milliards FCFA, combiné au financement de la coopération financière allemande (KfW) pour constituer le Programme Conjoint AFD/KfW, mise en œuvre depuis 2011. A travers le programme conjoint (PC), l’AFD et la KfW appuient le renforcement de l’offre de soins et la coordination au niveau des délégations régionales de santé publique, ainsi qu’une politique de subvention des prestations pour les femmes enceintes et les enfants de moins d’un an. Pour compléter le tableau des partenaires techniques et financiers, la Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) appuie techniquement d’une part la stratégie de renforcement et d’extension des FRPS, d’autre part, le domaine de la maintenance dans le niveau central, de la mise en place des mutuelles de santé et, du renforcement des capacités

  • 25 Bruno Galland, Lancement du chèque santé au Cameroun : document de programmation opérationnelle, Ce (...)

12Le groupement CIDR/Care est habilité par contrat avec le gouvernement du Cameroun à gérer les fonds dédiés au système chèque santé pendant la durée du projet. Cette charge opérationnelle et transitoire s’exerce principalement à travers les antennes régionales du projet. L’objectif étant à terme de passer le relais au fonds régional pour la promotion de la santé (FRPS, à créer), dans des régions concernées. Ainsi dès son lancement, la question se posait déjà quant à la nature et la composition d’une structure nationale pérenne à la fin du projet, à même de prendre le relai après le départ du groupement CIDR-Care25. Dès le démarrage du projet, la mise en place d’un système de suivi évaluation a été intégralement prise en charge par l’opérateur CIDR/Care.

  • 26 Centre international de développement et de recherche, Lancement et gestion…, p. 39.

13Sur le terrain, trois catégories de missions d’appui sont mandatées par le groupement CIDR/Care. D’abord les missions de backstopping constituées en deux volets. Le volet institutionnel regroupe les missions effectuées par les personnes ressources du CIDR (DG, DAF du siège et directeur régional). Il se concentre sur les aspects stratégiques et organisationnels, et sur la préservation du dialogue institutionnel avec les PTF et le maître d’ouvrage. Le Backstopping technique est mené conjointement par le conseiller technique régional du CIDR, M. Galland, un consultant économiste de la santé nommé Alain Letourmy et par l’ONG Care. Ses missions, axées sur les aspects stratégiques et opérationnels du projet, auraient facilité l’état d’avancement en permettent d’opérer des ajustements nécessaires. Les missions d’appui conseil et les missions d’expertises spécifiques complètent le tableau des prérogatives du groupement CIDR/Care. Organisées principalement dans la phase préparation-action projet, ces dernières par exemple auraient « permis aux groupes thématiques mis en place par le maître d’ouvrage de travailler techniquement sur les composantes du chèque santé »26. Ayant trait au renforcement des capacités du personnel soignant, six groupes thématiques en charge de la conception technique, juridique et financière du chèque santé seront constitués de personnes ressources du Minsanté, appuyées le cas échéant par un consultant du CIDR.

  • 27 Voir centre international de développement et de recherche, document de programmation opérationnel (...)

14Bien que non encore opérationnels, les fonds régionaux de Promotion de la Santé (FRPS) sont appelés à jouer un rôle stratégique dans la pérennisation du programme chèque santé au Cameroun. Afin que le transfert du projet chèque santé au FRPS à l’échéance soit effectué, certaines mesures d’accompagnement ont été mises en œuvre27 pour une reprise effective de la direction du projet dès l’atteinte de l’échéance du 31 décembre 2018. Cette question du transfert des prérogatives au FRPS semble d’autant plus importante que son opérationnalisation recommande une harmonisation des pratiques à l’échelle nationale. Or celui-ci laisse percevoir quelques hésitations entre le transfert de la gestion du chèque santé à une ONG nationale ou, à défaut, la prolongation du contrat du CIDR dans le cas où les conditions de réalisation d’un transfert ne sont pas réunies. Un accent est ainsi mis sur la maturation de l’édifice à céder aux FRPS par le CIDR, mais aussi la capacité des fonds régionaux à gérer le programme chèque santé de manière pérenne.

15La deuxième catégorie d’acteurs est celle des acteurs opérationnels locaux, constitués du personnel de santé, des formations sanitaires, des référents communautaires et des agents de santé, entre autres. Les formations sanitaires se trouvent au centre des activités de ces différents acteurs. Officiellement, les prestataires du chèque santé sont des établissements des secteurs publics et privé à but non lucratif. L’accréditation des maternités varie selon que les formations sanitaires fournissent des activités chirurgicales ou non. Les formations sanitaires à l’accréditation Soins obstétricaux et néonataux d’urgence de base (SONUB) assurent la prise en charge initiale des femmes, tandis que la référence aux formations sanitaires d’accréditation Soins obstétricaux et néonataux d’urgence de base (SONUC) n’intervient qu’en cas de complication. Le processus d’accréditation évalue dans l’absolu la conformité des formations sanitaires avec des critères de qualité prédéfinis. Dans une situation où le non-respect d’un critère impacte gravement la sécurité des patients ou du personnel, ou encore que la dynamique d’amélioration de la qualité des soins couverts par le chèque santé n’est pas maintenue, les responsables de l’accréditation peuvent émettre des réserves jusqu’à la suspension de l’accréditation. Les formations sanitaires remplissant ces conditions deviennent éligibles et se voient établir un plan d’amélioration de la qualité. Si le processus d’accréditation est ponctué par des visites régulières, avec des objectifs de progrès assignés à chaque formation, la possibilité d’une suspension d’accréditation demeure constante.

  • 28 Voir centre international de développement et de recherche, document de programmation opérationnel (...)
  • 29 Voir Centre international de développement et de recherche, Document de programmation opérationnell (...)

16Le personnel de santé, les référents communautaires et les agents de santé interviennent durant l’achat du chèque santé jusqu’à son expiration. Un réseau de distributeurs28, constitué de personnels de santé et ou agents de santé, est agrée pour la distribution des chèques santés au sein des formations sanitaires. Dans la communauté, la distribution est effectuée par les référents communautaires à l’instar des chefs traditionnels, leaders associatifs, agents de mobilisation sociale. Quant à la prise en charge des parturientes abonnées, elle s’étend à des prestations dites « non-médicales29». Ces dernières consistent en un ensemble de services qui vont du transfert de la femme en travail de son domicile à la formation sanitaire la plus proche, au transfert du centre de santé intégré vers l’hôpital de district, vers l’hôpital régional, en passant par l’assistance d’une matrone référente durant la grossesse, l’accouchement de la parturiente au chèque santé ou encore le transfert gratuit vers l’hôpital district ou l’hôpital régional en cas de complications.

17L’action commune des acteurs stratégiques et opérationnelles locaux fonde ainsi la dynamique opératoire de la mise en place du programme chèque santé dans le septentrion camerounais. Il importe de scruter les différentes séquences de cette opérationnalisation du programme afin de pouvoir mieux cerner les responsabilités des différents acteurs, ainsi que les effets induits de leurs actions

Une réussite opérationnelle en trompe l’œil

  • 30 Selon les promoteurs du projet, le taux d’adhésion résulte de la comparaison du nombre de chèque sa (...)
  • 31 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 25, 27 et 28.

18Sur 81 formations sanitaires d’intervention, le fait que 65% se retrouvent en milieu urbain est un indicateur de la marginalisation du milieu rural qui, pourtant, comptabilise la plus importante population. Ce fait est d’autant plus surprenant que l’adhésion au chèque santé aura été, selon le rapport du CIDR, de 69% en milieu rural contre 45% en zone urbaine30. Alors que 92.181 chèques santés auraient été vendu durant la période du 2 juin 2015 au 15 avril 2018, des données compilées par le CIDR indiquent que 79% des prestations actives dans des FOSA sont utilisées en moyenne par les détentrices du chèque santé. Au regard du nombre total d’accouchements enregistrés dans les formations sanitaires d’intervention, la contribution du chèque santé aura été de 69% en 2016, 75% en 2017 et de 68% en avril 2018. De même, une évolution similaire aurait été observée au niveau des consultations prénatales qui seraient passées de 10% au début du projet à 69% en mai 201831. Mais alors que l’Adamaoua, le Nord et l’Extrême-Nord totalisent respectivement un taux de vente de 90,105 et 58% par rapport aux objectifs initiaux – soit un taux global de 83% -, certains acteurs impliqués dans l’opérationnalisation du programme semblent relativiser l’hypothèse officielle de la réussite du programme chèque santé au Cameroun.

  • 32 Fred Eboko, Repenser l’action publique en Afrique. Du Sida à l’analyse de la globalisation des poli (...)

19Au départ du projet, les indicateurs de suivi de l’attractivité du chèque santé et du suivi des résultats du projet par utilisation des services aurait été proposé par l’opérateur national à l’issue de la phase préparatoire. Comme mentionné plus haut, la phase de préparation initialement programmée pour 6 mois (5 mai 2014 – 4 novembre 2014) a été prolongée par une phase supplémentaire de 6 mois dédiée à l’opérationnalisation des conclusions de la phase de préparation-action. Alors que cette phase de préparation initiale devait déboucher sur la validation des résultats et la mise en œuvre immédiate du chèque santé dans les régions, des lourdeurs administratives propres à l’action publique au Cameroun32 auraient freiné la mise en place des mesures entérinées durant l’atelier.

20Concrètement, la phase 1 destinée à la préparation de l’action s’étalera finalement sur un an, compris entre le 5 mai 2014 et le 25 mai 2015. Elle a poursuivi trois objectifs dont le premier concerne la mise en place des deux principales structures du projet que sont l’unité centrale CIDR et les antennes régionales. L’on relève à ce niveau qu’alors que le CIDR est opérationnelle dès le mois de juillet 2014, les antennes régionales ne seront réalisées qu’aux mois de mars 2015 dans l’Adamaoua et mai 2015 au Nord et dans l’Extrême-Nord. Le deuxième objectif, lié à la conception et définition des composantes chèque santé à travers des études d’orientation, couvre la période octobre 2014 à mai 2015. Il concerne notamment le paquet de prestations, le coût, le prix et support du chèque santé, mais aussi son outil (procédures d’achat de prestations et gestion), la stratégie de marketing et de mobilisation communautaire, les types de contrats de prestations ou de régulation à adopter, l’accréditation des formations sanitaires, la recherche action et le protocole de recherche. Le troisième et dernier objectif de cette phase préalable à la mise en œuvre opérationnelle est réalisé le 25 mai 2015 avec la signature de l’ordre de service de mise en œuvre opérationnelle. Il concerne directement la finalisation des documents contractuels que sont le manuel de procédure de chèque santé, les documents de programmation opérationnelle et l’Avenant 1 sur les lignes budgétaires.

  • 33 (CIDR, p. 15). Il convient de relever que si des activités telles que les séances de travail sur la (...)
  • 34 Centre international de développement et de recherche, Lancement et gestion…, p. 23.

21A la suite des premiers résultats des enquêtes communautaires présentés durant les missions du conseiller technique régional du CIDR (M. Galland) et des PTF en septembre 2014, le document préparatoire à l’atelier de validation des propositions sera élaboré vers fin octobre 2014. Du 4 au 7 novembre 2014, l’atelier de validation se tiendra à Ebolowa (région du Sud) se solde par des recommandations ciblées sur les différentes composantes du chèque santé qui ont amené l’opérateur national à rédiger un document de programmation opérationnel et à finaliser le document contractuel. L’opérationnalisation des recommandations de l’Atelier d’Ebolowa 1 aura ainsi porté sur la validation du prix de vente du chèque santé, la validation des canaux de distribution du chèque (vente par les formations sanitaires privilégiées), le cantonnement des recettes de tiers payant dans un compte bancaire dédié, et l’adoption du montage institutionnel et juridique « officialisant le mécanisme de tiers payant par une structure juridiquement indépendante des services de santé »33. Si donc le prix de cession (ou vente) du chèque santé est de 6000 FCFA, son coût normatif avait initialement été estimé à 60.000, avant d’être ré-estimé à 46.410 sur la base des dépenses réelles réalisées entre le juin 2015 et le 15 avril 201634.

  • 35 Voir Emmanuel Onana, op.cit., p. 11.

22La deuxième phase, liée au lancement et à la mise en œuvre du chèque santé dans les trois régions du septentrion camerounais, couvre la période allant du 2 juin 2015 au 4 mai 2018. Elle se scinde en activités préparatoires au lancement et au démarrage effectif des ventes de chèques santé après la cérémonie de lancement officiel du chèque santé par le ministre de la santé publique, organisée le 2 juin 2015 à N’Gaoundéré et le lendemain à Garoua. Les activités préparatoires au lancement du chèque santé se sont déroulées dans les régions de l’Adamaoua et du Nord et ont été ponctuées par les premières campagnes de marketing. Les signatures des conventions de régulation avec les trois antennes régionales de l’Adamaoua (1er mars 2015), du Nord (2 mai 2015) et de l’Extrême-Nord (8 juin 2015). Selon les données du CIDR (2017), l’évolution des ventes du chèque santé dans les régions de l’Adamaoua, du Nord et de l’Extrême-Nord serait passé de plus de 6706 en octobre 2015 à 40227 en novembre 201635.

  • 36 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 19 et 24.

23Le suivi et l’extension progressive du chèque santé s’opèrent, selon le rapport d’achèvement du CIDR, à travers les activités réalisées par les antennes (marketing, gestion des prestations, appui-conseil, contrôle médical et convention avec de nouvelles formations sanitaires), des formations groupées des personnels de santé (renforcement des capacités des personnels de formations sanitaires), des ateliers inter régionaux de mises en commun et de partages d’expériences des personnels des antennes (état d’avancement, stratégies de marketing, plan d’amélioration-qualité, système d’information de gestion), et près de 25 missions d’appui ou visites de supervision-conseils. Au bout d’une année de vente des chèques, des ajustements imposés par les réalités de terrain vont amener l’unité de coordination du projet à organiser un second atelier baptisé « Ebolowa 2 » dans l’enceinte de l’hôpital centrale de Yaoundé, du 18 au 20 juillet 2016. A la suite des recommandations faites au cours de cet atelier, une réunion du 2 septembre présidée par la direction de l’organisation des soins et des technologies sanitaires (DOSTS), et dont le directeur est chef du marché, va conduire à l’intégration des prestations relatives aux complications de la grossesse, à la révision des tarifs, à la modification des modalités d’attribution des primes et à la réduction des exigences en matière de dotation en personnel qualifié. Vers la fin du projet, l’antenne régionale va se voir confier la responsabilité de payer directement les prestations administratives et techniques conformes, tandis que seules les prestations SONUC parce que supérieures à 18.000 FCFA, feront « l’objet d’un contrôle a posteriori par le contrôleur médical »36.

  • 37 Le domaine de la santé maternelle et néonatale est en effet investi par une pluralité d’intervenant (...)

24La troisième phase, relative à la préparation et transfert de gestion du chèque santé au fonds régional pour la promotion de la santé (FRPS, à créer), couvre toute l’année de 2018. Elle inclut des activités réalisées au niveau de l’unité centrale chèque santé que sont l’appui à la programmation opérationnelle (notamment les programmations régionales annuelles) et du suivi des activités de l’unité de coordination, des budgets des antennes régionales tout en développant des synergies avec d’autres intervenants dans le même domaine37. Dans le sillage des activités de l’unité centrale, il importe de mentionner également le développement par le groupement CIRD/CARE d’une application pour la gestion du chèque santé, installé en juillet 2015 en vue de la saisie des chèques santé vendus, d’un meilleur calcul de son coût moyen et de la réalisation de tests de facturation en juin 2017 et juin 2018.

25La question du transfert de la gestion va se buter à l’absence des FRPS opérationnels dans l’Extrême-Nord. A la suite de la demande officielle du ministre de la santé, adressée à l’opérateur national, de transférer la gestion du chèque santé aux FRPS, le plan de transfert préparé va connaître des lenteurs. Quelques mois avant l’expiration de la période d’action du groupement CIDR-Care et le transfert du projet aux fonds régionaux de santé publique, les objectifs du Minsanté en terme d’amélioration de la demande et de l’offre des soins semblent partiellement atteints. Surtout, les autorités publiques et certains responsables du programme C2D semblent en même temps satisfaits du programme chèque santé en inquiets quant aux conditions de sa pérennisation.

  • 38 Oyane Nsola, Responsable national chargé du suivi des programmes C2D, Voir le tri-hebdomadaire L’œi (...)

Je crois que dans le volet santé s’il y a un volet qui marche très bien c’est le volet cheque santé. Mais malheureusement il coûte cher, il va falloir le remobiliser. Que l’État fasse un effort supplémentaire parce que le programme C2D s’étend sur une période et puis après il va falloir que l’État mette sur pied un processus de pérennisation dans cette opération38.

26Pour justifier les principales limites liées à la difficile opérationnalisation du projet chèque santé, certains acteurs et enquêtés n’hésitent guère à pointer les résistances culturelles. Pour ceux-ci, les barrières culturelles d’accessibilité aux formations sanitaires agréées influencent également le taux de pénétration du programme chèque santé. Ce postulat est avancé par cette responsable nationale chargée du suivi des programmes du C2D qui, interrogée sur le bilan dans la localité du Mayo-Danay, déclare :

  • 39 Voir section « en aparté » p. 8, dans le Trihebdomadaire régional L’œil du Sahel N°1049 du vendredi (...)

On a un commencement en toute chose, on a commencé certes dans les villes mais on va étendre le processus au niveau des villages et des formations sanitaires reculées. L’autre problème c’est celui de mentalités et d’éducation, vous voyez même dans les zones où il y a le chèque santé il y a des femmes qui continuent à éviter le système et qui préfèrent aller accoucher au quartier. Donc il faut éduquer et étendre le processus à toutes formations sanitaires39.

  • 40 Entretien, Yaoundé, 17 septembre 2018.

27Interrogés sur les raisons du faible impact du programme chèque santé dans la région du septentrion, des avis opposés ont été recueillis auprès de certains médecins. Pour ce jeune médecin spécialiste affecté à la direction de la promotion de la santé, ce bilan mitigé est due aux mentalités locales : « Il faut changer les mentalités au fond. Pour certaines femmes, accoucher à l’hôpital n’est pas une bonne chose. Il faut un changement de mentalité forte. C’est comme le cas de choléra, toujours en train de manger ensemble avec les mains sales40 ». Pour cet enquêté, des études anthropologiques effectuées au préalable auraient permis d’anticiper sur les mœurs de ces populations dont certaines continuent par exemple à croire que « le vaccin des enfants peut les rendre stérile ». À l’opposé des enquêtés qui dénoncent les pratiques culturelles rétrogrades, d’autres membres du personnel médical pensent que même si beaucoup d’accouchements se font en communauté dans ces régions, les raisons réelles de la non optimisation du chèque santé sont à rechercher ailleurs. Ceux-ci pointent la faible sensibilisation des communautés et l’absence de motivation des prestataires de service qui se plaignent d’être dédommagés de manière tardive après qu’ils aient pris en charge une femme détentrice du chèque santé. En même temps que l’attitude de ceux-ci s’explique par le fait que « l’argent n’entre pas à l’hôpital » avec le chèque santé, une autre critique importante porte en filigrane sur les fondements de l’action publique au Cameroun.

  • 41 Entretien avec une jeune docteure en médecine, affectée à la direction de la santé familiale, Yaoun (...)

C’est un problème d’équité, la prise en compte de l’équité dans l’élaboration des politiques publiques. Comment on va toucher la personne la plus vulnérable ? La façon dont ça a été mis, est-ce qu’on a pris en compte l’équité dans ces projets-là ? L’équité géographique, l’équité économique et l’équité social ? Les zones rurales sont moins pourvues… Pour dessiner l’équité, il y a trois bonhommes qui veulent regarder le match par la fenêtre, il y a un qui est grand, un qui est tout petit, et un qui est moyen. Quand c’est l’égalité on leur donne à tous un banc qui a la même taille. Quand c’est l’équité au plus grand on va donner un plus petit banc, au plus petit on va donner un plus grand banc. Au lieu de plus sensibiliser en zone urbaine on aurait dû sensibiliser en zone rurale41.

28Sur le terrain, il semblerait que le transfert actuel de la gestion du programme aux fonds régionaux s’opère dans un climat où les postes de service situés dans les zones enclavées déjà sevrés de spécialistes, sont abandonnés par le personnel de santé. Cet état des choses, qui remettrait en question la prise en charge efficiente des parturientes de toutes les zones couvertes par le projet, pose en filigrane la question de la responsabilité des acteurs intervenants.

Une pluralité d’acteurs aux visées opposées

  • 42 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 21 et 41.
  • 43 Minsanté, Stratégie sectorielle de santé 2016-2027, Yaoundé, République du Cameroun, 2016, p.17
  • 44 Minsanté, Stratégie sectorielle de santé…, p. xvii

29La montée en charge des activités de l’équipe des antennes régionales est cité par le CIDR comme la principale raison de la difficulté à répondre à la demande des autorités d’extension du chèque santé. Selon une série de notes officielles communiquées au maître d’ouvrage par l’opérateur national, les principales difficultés rencontrées durant la mise en œuvre du projet oscillent entre les tensions de trésorerie et l’échec dans le processus d’articulation du chèque santé avec le Performance based financing (PBF), en passant par le nombre limité de formations sanitaires, l’application non fonctionnelle du système d’information de gestion, le retard connu par le portage du dispositif de suivi-évaluation, la complexité du circuit de facturation-paiement, l’implication insuffisante du personnel dans certaines formations sanitaires, et la lourdeur administrative dans la mise en œuvre par exemple des résolutions d’Ebolowa II42. Au cours de l’élaboration de la stratégie sectorielle de la santé (2016-2027), le Minsanté, de son côté, relevait des faiblesses dans les domaines de la législation, réglementation et engagement politique. L’absence de volonté politique matérialisée par « l’absence d’un code de santé publique et des vides juridiques constatés » expliquerait la difficulté éprouvée à « mieux encadrer les acteurs dans le secteur santé » et le fait que les déterminants de la santé n’aient « pas été anal9ysé avec la même rigueur que celui de la prévention et de la prise en charge des maladies dites prioritaires »43. La suite du document relève également des lacunes dans la gestion et qui atténueraient le leadership du Minsanté, notamment face aux acteurs financiers et techniques dont les interventions semblent en inadéquation avec les priorités nationales identifiées. Cette extrême verticalisation des interventions serait la principale cause de doublons qui, en plus de ne pas permettre de réaliser des économies d’échelle, impactent sur l’efficience des programmes. Aussi, la faiblesse du système de suivi-évaluation du fait de l’absence d’un plan intégré et d’une documentation fournie des évolutions du système réduisent la capacité d’anticipation sur les entraves structurelles et conjoncturelles, du fait de l’absence de données exactes sur le taux de natalité en communauté. Incidemment, la consolidation des attitudes réactives en lieu et place de la promotion d’un habitus proactif44 laisserait planer un doute sur le bilan élogieux du CIDR/Care au moment où s’opère la passation de service aux FRPS.

  • 45 Conforté par cette décision et conscient des difficultés rencontrées pour atteindre les zones rural (...)

30Au cours de l’opérationnalisation, il semblerait que le maître d’ouvrage et certains représentants des PTF aient découverts des déficits au sein du programme logiciel de statistique de l’opérateur national. Ce qui aurait faussé des données tout en rendant impossible la compilation des informations en temps réel, notamment sur le nombre de CPN 1 enregistrées, ou encore le coût moyen de prestation finale par femme. De manière subtile et discrète, certains partenaires techniques et financiers semblent également reprocher au groupement CIDR/Care de n’avoir pas effectué une base-line, c’est-à-dire d’analyser un certain nombre de données sanitaires avant le démarrage du projet. L’une des raisons du refus des autres partenaires d’accepter la clôture du contrat de l’opérateur national est à rechercher dans l’absence de sécurité quant à l’optimisation des données avant le transfert aux fonds régionaux. Aussi, le ministère camerounais de la santé ayant redouté l’idée de reprendre le programme pour défaillance probable de l’outil statistique, a dû trouver un compromis avec la France qui se serait engagée à soutenir le CIDR. Alors que le premier contrat devait prendre fin en octobre 2017, le retard de six mois accusé au départ – du fait de l’attente de la décision du ministère – s’il explique le rallongement obtenu jusqu’en mai 2018, ne saurait justifier la non couverture optimale du programme au sein de l’ensemble des régions initialement choisies. Visiblement, il aurait été convenu que le solde restant du fait de la non extension du programme serve à l’organisation des modalités pratiques de transfert du programme dans les fonds régionaux. Mais par la suite, l’unité de coordination aurait, sous la pression exercée par l’AFD au Minsanté, accepté la conditionnalité selon laquelle une partie de l’aide soit allouée au paiement des prestations de l’opérateur national jusqu’en décembre 2019 afin de continuer l’accompagnement des fonds régionaux45.

31Un reproche essentiel fait à l’opérateur national est le refus dès le départ de s’appuyer sur des formations sanitaires rénovées et reconstruites par un programme parallèle suivi par l’unité de coordination, pour établir et fixer leurs antennes ; tout en tirant profit des études démographiques, sur les fréquentations, les besoins et niveaux de pauvreté. Qui plus est le chèque santé, dans les projections initiales, devait se vendre au sein d’une pluralité d’espaces que sont les pharmacies, les opérateurs téléphoniques ayant des bureaux établis, les prestataires privés représentatifs et fiables et les agences de santé communautaire. Seulement, l’option prise – quoique provisoire au départ – de vendre les chèques santés à partir des formations sanitaires constituerait la principale cause de la stagnation du programme en milieu urbain, le personnel des antennes ne parvenant pas à atteindre les communautés. Suivant les révélations assez discrètes recueillis auprès de certains personnels de santé, les formations sanitaires accréditées étaient peu motivées à cause des coûts standards qui ne permettent pas de se faire un « bonus personnel ». Pour certains observateurs nationaux et internationaux, le CIDR n’aurait pas atteint ses objectifs du fait des doutes planant sur les modalités réelles de vente des chèques santés, et que l’absence d’un outils statistique viable empêche aux experts de pouvoir se prononcer avec précision. Selon cet expert international ayant suivi le projet de près,

On se demande s’ils n’ont pas fait exprès que l’outils statistique ne marche pas très bien. Parce qu’avec l’outil statistique permet de savoir quand le billet de chèque santé est émis ou acheté, quand la femme vient passer sa consultation prénatale et quand elle accouche. Tu vois, tu te rends facilement compte si l’outil statistique marche que le chèque santé est vendu au moment où la femme se rend par désespoir de cause à la formation sanitaire, laquelle n’a pas du tout envie d’y aller, mais peut-être parce qu’elle a une complication ; ou bien c’est vendu parce que tout d’un coup la femme va quand même dans une consultation à l’hôpital, et c’est à ce moment-là que ça se vend. Or l’idée c’est au départ que des intermédiaires, des agents de santé communautaire ou des marketings qui foncent sur le terrain, aillent organiser des réunions dans les villages et vendre là-bas. Et c’est aussi pour arriver à éviter des complications qui sont des causes mortelles. Alors le gros risque du programme, ces opérateurs vendent le chèque santé au moment où la femme enceinte vient parce qu’elle est en désespoir de cause, dans la formation sanitaire. En ce moment-là ça augmente encore les risques de mortalité, parce que s’il y a des complications on n’est pas préparé (entretien, octobre 2018).

  • 46 Voir Yannick Jaffré et Jean-Pierre Olivier de Sardan (dir.), Une médecine inhospitalière. Les diffi (...)
  • 47 Citation de Liman Abbo dans le journal en ligne Le Monde, publication de J. Kouagheu du 5 mars 2018 (...)
  • 48 Témoignage d’une victime, voir le journal en ligne Cameroon-info net, 16 mars 2017, publication de (...)

32La concentration du programme dans les espaces urbains semble contre-productif au regard des objectifs assignés au départ du projet, dans la mesure où ces espaces concentrent la plus grande proportion de femmes fréquentant les hôpitaux et capables de payer les soins requis. En se concentrant dans des villes, les bénéfices du programme sont théoriquement orientés vers les moins nécessiteux. Bien plus, le non engouement du personnel de santé pourrait s’expliquer par le danger perçu de perdre certains avantages liés aux rançonnements habituels des patients46, et que le système chèque santé ne permet guère de compenser. Non seulement les femmes provenant des milieux ruraux demeurent marginalisées, l’on observe en outre une satisfaction à demi-teinte auprès des femmes ayant acheté des chèques santés dans des centres urbains. Alors que le coût réel des prestations devrait être remboursé aux centres de santé grâce à un fonds alimenté par l’AFD et la Banque de développement allemande, des lourdeurs administratives courantes ont débouché sur des remboursements tardifs. Or suivant la plainte de ce chef de centre : « Nous prenons en charge gratuitement les femmes enceintes, dès qu’elles paient des chèques. Nos pharmacies se vident, car des médicaments et autres outils sont utilisés47». Un sentiment d’inquiétude se serait ainsi saisi des patientes quant à leur prise en charge effective en cas de besoin. Suivant certains témoignages, les infirmières n’hésitent pas à renvoyer les patients et exigent être payées de façon ponctuelle : « Quand une femme débarque dans un hôpital qui est en partenariat avec ce projet dans une situation d’urgence, certaines infirmières refusent de leur offrir les soins »48. C’est probablement à ce niveau que les critiques adressées à l’opérateur national rejoignent d’autres critiques faites aux pouvoirs publics, premiers responsables du projet et que les autres partenaires devraient simplement appuyer.

  • 49 Entretien avec un médecin affecté à la direction de la promotion de la santé, Yaoundé, octobre 2018

C’est l’État qui est souverain, sans l’État ils (partenaires internationaux) ne vont même pas exister. S’il y a un problème de coordination c’est à l’État de revoir comment coordonner les choses. Ce n’est pas au partenaire. Sauf que ce qu’on reproche souvent aux partenaires est que, souvent les gars ont les financements et justement dans ce problème de coordination on retrouve un partenaire X qui fait un même travail qu’un partenaire Y est en train de faire, tout ça parce qu’il veut utiliser leur financement. C’est pourquoi il y a nécessité de mettre véritablement une bonne plate-forme de coordination, redynamiser parce que la plate-forme existe, de telle sorte qu’il y ait des réunions qui se tiennent à des fréquences bien correctes et qu’on respecte49.

  • 50 Entretien avec un expert international membre de l’unité de coordination, Yaoundé, août 2018.

33Selon certaines indiscrétions, l’unité de coordination se serait quasi substitué à certaines directions du ministère de la santé publique en outrepassant son rôle de coordonnateur pour se retrouver engagée sur le terrain et à jouer les principaux relais auprès du ministre de la santé. Alors que l’ensemble des conventions signées reconnaissent aux directions du ministère de la santé les prérogatives de mises en œuvre du programme, l’absence de volonté d’appropriation observée auprès de celles-ci aurait amené l’unité de coordination à devoir « tout faire, tout pousser ». Pour être en adéquation avec les standards de l’OMS, le Minsanté devait pallier au manque de personnel dans les formations sanitaires accréditées et garantir le plateau technique nécessaire. Pourtant, il est souvent arrivé que les femmes enceintes se retrouvent prises en charges par des aides-soignantes en salle d’accouchement. De même, le déficit d’ambulances requises n’a pas toujours permis d’être à la hauteur de certains cas d’urgence. A l’analyse, cette léthargie est également imputée aux « mauvaises connexions » préexistant entre les ministères impliqués dans le programme (santé publique, fonction publique, finance) et qui, de ce fait, auraient compliqué le montage institutionnel50. Le chèque santé offre ainsi un prisme de lecture sur des limites de l’action publique au Cameroun et sur un certain nombre de d’inégalités que recèle la politique sanitaire aux échelons national et international, et qui permettent à leur tour de mieux cerner les obstacles à la réalisation de l’utopie en sourdine de la « global health ». De manière prospective, le chèque santé, du fait de sa pérennité problématique, amène à s’interroger sur l’efficience du projet de loi en cours de promulgation sur la couverture sanitaire universelle au Cameroun.

En guise de conclusion…

  • 51 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 16.
  • 52 Inspiré de Georges Courade, « Des complexes qui coûtent chers. La priorité agro-industrielle dans l (...)
  • 53 Jean Copans, La longue marche de la modernité africaine. Savoirs, intellectuels, démocratie, Paris, (...)

34Alors que la couverture sanitaire universelle est encore au stade de projet au Cameroun, le chèque santé expérimenté dans les trois régions du septentrion camerounais a été justifié par la fréquence d’accouchements à domicile ou auprès des accoucheuses traditionnelles. Subventionné depuis 2014 par l’AFD et la KfW en appui aux investissements du Minsanté, ce programme a pour but de relever la fréquentation des hôpitaux par femmes enceintes en vue de réduire le taux de mortalité mère-enfant dans le Grand Nord. L’un des attendus importants du programme était de notifier, à terme, dans quelle mesure le chèque santé serait « un moyen efficace pour réduire la mortalité maternelle et néonatale (impact final recherché mais très difficilement démontrable) ou s’il était en mesure d’agir sur les facteurs pouvant contribuer à réduire ces mortalités51 ». Confié à un opérateur national constitué par le groupement CIDR/Care, il est actuellement en phase de restitution à l’État qui devrait prendre le relais à travers les fonds régionaux. Seulement, il se trouve que sa pérennisation s’avère délicate du fait d’un certain nombre de couacs soulevés durant la phase opérationnelle. Si l’on relève une baisse de mortalité auprès des personnes ayant souscrit au programme, l’absence d’un outil statistique fiable n’aura pas permis de faire un bon diagnostic du travail effectué. Des chiffres globaux encourageants présentés par l’opérateur national semblent camoufler des disparités criantes au détriment des zones rurales et reculées, de même qu’ils ne permettent pas d’apprécier les modalités réelles d’acquisition des chèques santés et les conditions d’accueil ou de prise en charge des femmes. Alors que l’interprétation officielle des chiffres s’efforce de « montrer que le chèque santé sert à quelque chose », un premier hiatus à noter est le lancement du programme sans études préalables de faisabilité. Aussi, il n’est par exemple pas aisé de se faire une idée sur le nombre de femmes qui, bien que motivées au départ, finissent par ne pas se procurer du chèque santé ; et encore moins sur celles qui, parce qu’ayant effectué les quatre consultations prénatales requises, auraient échappé à certaines complications qui auraient pu être fatales. Soucieux de préserver d’abord son intérêt, l’opérateur national semble avoir tenu en médiocre estime l’apport potentiel des antennes locales qui auraient pu mieux s’organiser pour atteindre les couches vulnérables. Il est à espérer qu’avec la restitution du programme, les antennes locales soient mieux dotées en moyens financiers et matériels pour circuler dans les formations sanitaires accréditées. Il est surtout crucial que les pouvoirs publics jouent pleinement leur rôle de principal garant du programme en assurant une bonne coordination des interventions de différents acteurs. Car au demeurant, le coût du programme chèque santé coûte cher52 à l’État au regard des sommes mobilisées pour le paiement de l’opérateur national, des équipes de supervision, des salaires, des réunions et autres dépenses connexes. Mais ce qui semble coûter encore plus cher, c’est l’incapacité des pouvoirs publics à mettre en place un modèle de gouvernance capable de saisir certaines opportunités offertes par les conjonctures nationale et internationale – en dépit des limites relevées – en vue de faire des sauts qualitatifs dans sa longue marche vers la modernité53.

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Notes

1 Emmanuel Onana, Contribution du Projet Chèque Santé à la fréquentation des femmes enceintes dans les formations sanitaires du District de santé de Maroua 2, région de l’Extrême-nord du Cameroun, Mémoire de Master en Santé publique, Université catholique d’Afrique centrale, 2018, p. 45-46

2 Voir Institut national de statistique et al., Enquête démographique et de santé et à indicateurs multiples (EDS-MICS) 2011, 2012.

3 Voir Contrat CIDR/CARE/MINSANTE/AFD/KFW, p. 23.

4 Crée en 1961, le Centre international de développement et de recherche (CIDR) est une Ong française spécialisée dans l’étude, la conception et la mise en œuvre des opérations et des programmes de développement socio-économiques dans le respect des choix socioculturels des populations. Ce centre s’intéresse à plusieurs domaines parmi lesquels « les systèmes de santé et prévoyance sociale ».

5 Si cinq districts de santé pilote (dont le district de Maroua 2) devant servir de référents d’expérimentation du projet Chèque Santé sont mis en place dans la région de l’Extrême-nord, cette dernière compte au total 30 district de santé.

6 Le Plan National de Développement Sanitaire 2011-2015 est devenu l’outil de référence pour toute intervention dans le secteur santé du Cameroun. Dans l’esprit de la Déclaration de Paris, notamment sur l’efficacité de l’aide au développement, le ministère de la santé publique et ses Partenaires Techniques et Financiers ont décidé de réorienter la mise en œuvre de la politique nationale de santé en utilisant d’une part l’Approche Sectorielle ou Sector Wide Approach (SWAp) et d’autre part l’opportunité donnée par l’admission du Cameroun au Partenariat International pour la santé et Initiatives Associées ou International Health Partnership (IHP+). Voir plan national de développement sanitaire (PNDS) 2011-2015, p. IX-XII

7 Ensemble de consommables médicaux à usage unique, permettant de prendre en charge l’accouchement et le nouveau-né. Voir Ministère de la santé, Rapport de l’évaluation rapide des besoins en soins obstétricaux et néonatals d’urgence au Cameroun, République du Cameroun, 2016, p. 52

8 Ensemble de consommables médicaux à usage unique, permettant de prendre en charge un accouchement par voie haute. Voir Ministère de la santé, Rapport de l’évaluation rapide…, p. 52

9 Centre international de développement et de recherche, Lancement et gestion du chèque santé au Cameroun. Rapport d’achèvement, septembre 2018, p. 8.

10 Voir Institut national de statistique et al., Enquête démographique et de santé et à indicateurs multiples (EDS-MICS) 2011, 2012, république du Cameroun, p. 219. Nous employons ces indicateurs de l’enquête de 2011 dans la mesure où la plus récente enquête démographique de santé n’a pas encore livré ses indicateurs.

11 Dr Baye, source EDS 2011, 2012

12 Il s’agit de la présentation du Dr. Martina L. BAYE, Secrétaire Générale en charge du Programme National de la Lutte contre la Mortalité Maternelle et Infantile (PNLMI) au Cameroun. Elle présentait cette figure en novembre 2014, lors de l’atelier de validation du système chèque santé au Cameroun

13 Voir Emmanuel Onana, Contribution du Projet Chèque Santé…, p. 20.

14 Au départ, le marché N° 000524/M/PR/MINMAP/DGMAS/DMSPI/2013 confié au groupement CIDR/Care devait prendre fin le 4 novembre 2017. Par la suite, celui-ci a été prolongé jusqu’au 4 mai 2018.

15 Centre international de développement de la recherche (CIDR), Lancement et gestion du chèque santé au Cameroun. Rapport d’achèvement, septembre 2018, p. 7 (www.cidr.org).

16 L’opérateur national a reçu de la partie subvention un montant de 135.050.500 FCFA, correspondant à 41.554 chèques vendus sur la période de juin 2015 à janvier 2017

17 Il couvre ainsi une variété de prestations qui vont des consultations prénatales aux consultations postnatales incluant le planning familial, en passant par les examens, soins divers, accouchement et transports.

18 Entendue consultation prénatale.

19 Unité de coordination.

20 Centre de santé.

21 Centre international de développement et de recherche, Lancement du Chèque santé…, p. 24.

22 Voir Jean-Pierre Olivier de Sardan, Anthropologie et développement. Essai en socio-anthropologie du changement social, Paris, Karthala, 2015.

23 Classification inspirée du Programme national multisectoriel de lutte contre la mortalité maternelle et infanto-juvénile (voir sur http : //plmi.cm/index.php/fr/programmes/xx/cheque-sante-fr)

24 Son objectif général est de contribuer à l’amélioration de l’état de santé des populations. Il a pour objectifs spécifiques d’une part de développer les capacités de planification, de régulation, de gestion et de financement du ministère de la santé publique, d’autre part d’améliorer la qualité et la viabilité financière des services de santé du secteur privé confessionnel et à but non lucratif. Il est en outre charger de renforcer la lutte contre les maladies transmissibles et même d’améliorer les capacités de prise en charge des patients dans les districts les plus démunis des 4 régions ciblées par le C2D (voir volet présentation générale C2D-santé sur www.uc-c2d-afd-kfw-minsante.cm).

25 Bruno Galland, Lancement du chèque santé au Cameroun : document de programmation opérationnelle, Centre international de développement et de recherche, 2015. En plus du rôle important du conseiller technique régional (CTR) du CIDR (B. Galland) dans l’implantation de l’équipe régionale, il importe de relever la mobilisation des services du ministère de la santé, mais aussi de l’implication de l’Ong Care (en charge de la mise en œuvre) dans la méthodologie de réalisation des enquêtes communautaires (1200 enquêtés) avec le CIDR.

26 Centre international de développement et de recherche, Lancement et gestion…, p. 39.

27 Voir centre international de développement et de recherche, document de programmation opérationnel actualise, MINSANTE, 2017, p. 23

28 Voir centre international de développement et de recherche, document de programmation opérationnel actualise, MINSANTE, 2017, p. 11.

29 Voir Centre international de développement et de recherche, Document de programmation opérationnelle actualisée, Minsanté, 2017, p. 4.

30 Selon les promoteurs du projet, le taux d’adhésion résulte de la comparaison du nombre de chèque santé vendu dans une aire de santé au cours d’une période avec le nombre de grossesses attendues.

31 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 25, 27 et 28.

32 Fred Eboko, Repenser l’action publique en Afrique. Du Sida à l’analyse de la globalisation des politiques publiques, Paris, Karthala, 2015.

33 (CIDR, p. 15). Il convient de relever que si des activités telles que les séances de travail sur la fixation du prix de vente du chèque santé, l’appui aux négociations pour l’ouverture de comptes bancaires par les FOSA conventionnées, l’accord sur les contrats d’objectifs, et l’élaboration du guide de procédures pour la gestion des fonds d’amélioration de la qualité, sont réalisées par le groupement CIRDR/CARE dans l’optique d’accélérer l’application sur le terrain, la décision finale relève de la compétence des autorités nationales, notamment le MO.

34 Centre international de développement et de recherche, Lancement et gestion…, p. 23.

35 Voir Emmanuel Onana, op.cit., p. 11.

36 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 19 et 24.

37 Le domaine de la santé maternelle et néonatale est en effet investi par une pluralité d’intervenants parmi lesquels on peut citer l’unité de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, le Performance based financing, la direction de la santé familiale, ou encore la direction de la promotion de la santé.

38 Oyane Nsola, Responsable national chargé du suivi des programmes C2D, Voir le tri-hebdomadaire L’œil du sahel, N°1049 du vendredi 16 mars 2018, rubrique ‘’en aparté’’, p.8

39 Voir section « en aparté » p. 8, dans le Trihebdomadaire régional L’œil du Sahel N°1049 du vendredi 16 mars 2018.

40 Entretien, Yaoundé, 17 septembre 2018.

41 Entretien avec une jeune docteure en médecine, affectée à la direction de la santé familiale, Yaoundé, le 27 novembre 2018.

42 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 21 et 41.

43 Minsanté, Stratégie sectorielle de santé 2016-2027, Yaoundé, République du Cameroun, 2016, p.17

44 Minsanté, Stratégie sectorielle de santé…, p. xvii

45 Conforté par cette décision et conscient des difficultés rencontrées pour atteindre les zones rurales ou reculées, le groupement CIDR/Care va mettre en place un système d’équipe mobile dans les campagnes pour atteindre les femmes dans les régions rurales, ajouter de nouveaux districts, de nouvelles formations sanitaires, et augmenter le nombre de personnes concernées.

46 Voir Yannick Jaffré et Jean-Pierre Olivier de Sardan (dir.), Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest, Paris, Karthala, 2003

47 Citation de Liman Abbo dans le journal en ligne Le Monde, publication de J. Kouagheu du 5 mars 2018, voir sur : https : //www.lemonde.fr/afrique/article/2018/03/05dans-le-nord-du-cameroun-un-cheque-sante-pour-reduire-la-mortalite-maternele_5265927_3212.html.

48 Témoignage d’une victime, voir le journal en ligne Cameroon-info net, 16 mars 2017, publication de Lore Souhe sur Cameroun – Nord : Plus de 10 000 chèques santé vendus en 2016.

49 Entretien avec un médecin affecté à la direction de la promotion de la santé, Yaoundé, octobre 2018.

50 Entretien avec un expert international membre de l’unité de coordination, Yaoundé, août 2018.

51 Centre international de développement et de recherche, Lancement…, p. 16.

52 Inspiré de Georges Courade, « Des complexes qui coûtent chers. La priorité agro-industrielle dans l'agriculture camerounaise », Politique africaine, n° 14, juin 1984, p. 75-91.

53 Jean Copans, La longue marche de la modernité africaine. Savoirs, intellectuels, démocratie, Paris, Karthala, 1990.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Gérard Amougou et Victorine Oyane, « Le programme de chèque Santé appliqué dans les régions du septentrion camerounais. Entre vision globale et logiques locales »Face à face [En ligne], 16 | 2020, mis en ligne le 11 octobre 2020, consulté le 06 juillet 2022. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/1758

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