1Le premier rapport sur « La Santé en France » du Haut comité de santé publique dressait le bilan d'un état de santé des Français globalement de bon niveau et en amélioration, mais ce constat général positif était tempéré par celui d'une répartition inégale au sein de la population (Haut comité de santé publique, 1994). En effet, toute une frange de celle-ci, qu'elle soit définie en termes de caractéristiques biologiques, géographiques ou sociales, présente des indicateurs de santé défavorables.

2De nombreuses études ont démontré des interférences multiples et complexes entre les disparités des indicateurs de santé et des déterminants sociaux, culturels et des facteurs d'offre de soins. En 1998-1999, les observatoires régionaux de la santé (ORS) ont souhaité lancer une réflexion commune sur la façon de mettre en évidence, au sein d'une région ou de plusieurs, des zones d'inégalités en matière de santé. Cette préoccupation s'inscrivait dans le cadre d'un thème commun choisi pour les conférences régionales de santé.

3Après un rappel de la problématique des inégalités de santé en France, cet article présente les résultats d'une étude de faisabilité, en termes de choix de l'échelon géographique, de choix des indicateurs et d'analyse statistique. L'objectif est de mettre en évidence les corrélations multiples entre différents indicateurs sanitaires et sociaux construits à un échelon géographique plus fin que dans les études habituellement menées et de dégager de cette analyse une typologie de ces unités géographiques.

Problématique générale des inégalités de santé en France

Les inégalités sociales de santé

4Le constat est, comme l'ont montré de nombreux travaux, notamment ceux de l'Insee (Desplanques, 1993), qu'il existe de fortes différences d'espérance de vie entre catégories sociales et un gradient des taux de mortalité entre les ouvriers et employés et les cadres et professions intellectuelles supérieures (Haut comité de santé publique, 1994, T II : 188-195). Ce gradient se retrouve pour les principales pathologies (cancers, infarctus, alcoolisme, accidents, suicide etc) sauf pour ce qui concerne le sida.

5Ces différences sont loin de s'expliquer uniquement par les difficultés d'accès aux soins : le gradient est particulièrement marqué pour la mortalité évitable par actions sur les comportements individuels comme la consommation de tabac et d'alcool. Il existe précisément des disparités entre les catégories sociales en matière de comportements à risque comme le tabagisme, l'alcoolisme et l'abus de psychotropes. Mais ceci ne suffit cependant pas à expliquer les écarts observés au niveau des indicateurs de santé. Il existe plus globalement en matière de santé une vulnérabilité sociale que Pierre Aïach décrit en ces termes : « il existerait de façon plus globale une différence dans l'exposition aux facteurs de risque, professionnels ou non, auxquels nous sommes soumis dans la vie de tous les jours et qui conduisent à une usure corporelle et à une vulnérabilité différentielle face aux maladies, aux accidents, aux handicaps et au vieillissement » (Aïach, 1997 : 63-77).

6Les inégalités sociales de santé sont donc la résultante d'un cumul de désavantages sociaux, économiques, culturels, comportementaux et environnementaux (cette dernière dimension englobant la pathologie professionnelle).

Les inégalités géographiques de santé

7Le rapport portant sur « La santé observée dans les régions de France » (FNORS, 1997), et l'Atlas de la santé en France (Jougla, Rican, Salem, 2000) ont souligné la nette opposition Nord-Sud entre les régions en matière d'indicateurs de santé (à travers essentiellement les données de mortalité). Globalement, les taux de mortalité sont élevés au Nord (hors Ile-de-France) et faibles au Sud. Il existe un fort lien entre les disparités sociales et les disparités géographiques : les analyses intra-régionales citées plus haut sont intéressantes en ce sens qu'elles montrent la situation défavorable des bassins d'emploi à dominante ouvrière. Dans cette logique, précisons que, les régions défavorisées du nord (Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Haute-Normandie, Lorraine…), sont à forte population ouvrière.

8Devant ces inégalités, il est tentant de faire la liaison avec l'offre de soins. Les disparités inter-régionales en matière d'offre de soins vont dans le même sens que les disparités d'état de santé, entre un Nord sous-doté et un Sud sur-doté (et une Île-de-France également sur-dotée), qu'il s'agit d'hospitalisation ou de démographie médicale. Ce dernier élément devrait cependant être pondéré par la structure d'âge de la population, vu la forte consommation des personnes âgées plus nombreuses dans les régions du sud. Pourtant, comme l'ont montré des analyses multifactorielles comme celle de l'INSERM, c'est avec les déterminants sociaux et non avec les indicateurs d'offre qu'on observe les corrélations les plus significatives.

9Comme les inégalités entre classes sociales, les inégalités géographiques sont largement sous-tendues par les morts évitables par des actions sur les comportements. Cependant, les facteurs explicatifs sont complexes. Les disparités entre régions sont le reflet de l'intrication de toute une série de déterminants ancrés dans l'histoire et le tissu social local comme les facteurs culturels ou les comportements, qu'ils soient inscrits dans les traditions régionales ou générés par l'évolution de la société, les conditions économiques, la structure de la population par catégories socioprofessionnelles, l'environnement, le mode de vie.

10Sur un plan évolutif, ces inégalités géographiques de santé représentent des tendances lourdes : une rétrospective sur 20 ans montre sensiblement la même hiérarchie et les mêmes écarts, quels que soient les profils évolutifs des indicateurs. Par exemple, les taux de mortalité liés à l'alcool sont en baisse régulière mais les écarts sont à peu près constants. Il faut garder à l'esprit, lorsqu'il s'agit de taux de mortalité par pathologies chroniques comme les cancers, la cirrhose du foie, que l'indicateur observé est à mettre en relation avec une exposition au risque, antérieure de 20 ans ou plus. La carte actuelle de la mortalité par alcoolisme et tabagisme est représentative des comportements alcooliques et tabagiques des années 60. La limite à la réalisation des prévisions est qu'on n'a qu'une idée très vague de la répartition géographique des comportements, étant données les causes d'imprécision des mesures telles que la mauvaise qualité et mauvaise disponibilité des chiffres de vente, la faible fiabilité des enquêtes déclaratives.

11Il existe par ailleurs de fortes disparités intra-régionales analysées notamment par bassins d'emploi dans les études du CREDES (Tonnellier, 1990). Le découpage en zones d'emploi présente cependant l'inconvénient, d'une part d'être hétérogène en termes de taille de population, d'autre part de masquer des disparités importantes à l'intérieur de ces zones, notamment entre les aires urbaines, péri-urbaines et rurales.

12C'est au vu de la complexité des interactions entre les différents déterminants de l'état de santé que nous avons décidé, dans le cadre d'une analyse géographique, de travailler sur des unités géographiques élémentaires afin de s'affranchir d'un découpage plus large construit sur des bases préétablies, d'ordre administratif, politique, d'attraction hospitalière. Ces dernières apparaissent comme une source de pertes d'informations quant aux disparités existant à l'intérieur des ces aires.

13C'est sur ces principes que se base l'étude présentée dans la suite de cet article. L'intérêt de cette démarche est qu'elle permet de reconstruire des aires géographiques en fonction de la typologie dégagée par l'analyse des unités élémentaires, en l'occurrence les cantons. Ce travail, mené sur huit régions et terminé en 2001, a pour objectif de tester à la fois le recueil de données, la construction d'indicateurs au niveau cantonal et les méthodes d'analyse.

Méthodologie de l'étude

Principes

14Il s'agit de définir une méthode parfaitement comparable (faisant appel aux bases de données existantes) pour construire des indicateurs, recueillis de manière homogène, et pour croiser des informations de nature différente, mais faisant appel à la notion de déterminants de santé : offre de soins, déterminants sociaux, mortalité et démographie.

15Le traitement statistique des indicateurs a eu pour objectif de bâtir une typologie de zones géographiques. Au-delà de l'aspect purement descriptif, qui est en lui-même riche d'informations, cette approche permet ainsi d'identifier, au sein d'une région ou de plusieurs, des zones partageant des caractéristiques communes, favorables ou défavorables à la santé.

Choix de l'échelon géographique

16Plusieurs niveaux géographiques ont été envisagés comme la zone d'emploi, ayant fait l'objet d'une étude du CREDES (Lucas-Gabrielli et coll, 1998 ; Busson et coll, 1999), le bassin de vie, le canton et la commune. Le choix s'est établi selon le critère suivant : échelle la plus fine possible pour laquelle des indicateurs existent pour rendre compte de façon pertinente de l'état de santé de la population d'une région. Le choix s'est porté sur le canton. Il constitue en effet une zone suffisamment peuplée, en milieu rural notamment, pour présenter des indicateurs significatifs, et il est suffisamment localisé et fin pour révéler des particularités en matière de santé.

Détermination des indicateurs

17Une quarantaine a été sélectionnée afin de décrire les disparités cantonales de chaque région. Ils se répartissent en quatre thèmes : déterminants sociaux, personnes âgées, offre de soins, mortalité. La priorité de la sélection des indicateurs, outre l'intérêt de l'information apportée à cette étude, était la disponibilité et la pertinence de chaque donnée à l'échelle du canton. Les autres critères portaient sur les points suivants : utiliser des taux ou des densités et non des effectifs, recueillir les données les plus récentes possibles à la date de l'élaboration du travail et concernant la mortalité, prendre des taux comparatifs plutôt que des indices comparatifs, de façon à avoir une variable situant les cantons les uns par rapport aux autres plutôt que par rapport à la moyenne nationale.

18Huit sources principales de données ont été sollicitées : Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF), Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de l'Emploi et de la solidarité, Directions régionales de l'Emploi et de la formation professionnelle (DREFP), Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) Mutualité sociale agricole, Service d'enquêtes statistiques et de documentation du ministère de l'Économie.

19Voici quelques exemples parmi les 40 indicateurs :

Thème « Déterminants sociaux » :
- Proportion de foyers non imposés,
- Proportion d'agriculteurs exploitants, d'ouvriers, de cadres
- Proportion de bénéficiaires du RMI…

Thème « Personnes âgées » :
- Proportion de personnes âgées de 75 ans ou plus,
- Proportion de personnes âgées vivant seules à domicile,
- Taux d'équipement en maisons de retraite…

Thème « Offre de soins » :
- Densité de généralistes libéraux, de spécialistes libéraux,
- Temps d'accès à une maternité,
- Temps d'accès à un service d'urgence…

Thème « Mortalité » :
- Taux comparatif de mortalité générale,
- Taux comparatif de mortalité par tumeurs,
- Taux comparatif de mortalité par accidents de la circulation…

Organisation inter-ORS

20Pour mener cette étude, les huit ORS ont organisé leurs travaux de façon à harmoniser les méthodes de recueil, de traitement et d'analyse de données. Ce travail en réseau a permis de mettre au point la méthode (choix de l'échelon géographique et des indicateurs), de partager les difficultés de recueil des données brutes et de trouver les moyens de les résoudre, d'examiner et de commenter collectivement les résultats de l'analyse.

21Un important travail de validation et d'homogénéisation des données a été réalisé à partir de l'élaboration d'un dictionnaire des indicateurs. Au niveau régional, chaque ORS a mené l'analyse pour ses cantons, en enrichissant son travail par sa connaissance du terrain et des partenaires locaux. Ceci a permis de valider les résultats observés.

Choix du traitement statistique

22L'objectif des typologies réalisées est de découvrir les similitudes ou les divergences qui existent entre les cantons au regard de la structure de la population, au moyen de différents indicateurs médicaux, sociaux et démographiques. Il s'agit donc de regrouper les cantons en un nombre restreint de classes homogènes.

23Les typologies, selon chaque thème, ont été effectuées à partir d'une analyse de données se déroulant en deux temps : une analyse en composantes principales (ACP) puis une classification hiérarchique. Ces méthodes font partie des techniques d'analyses multidimensionnelles permettant de représenter de façon synthétique de vastes ensembles constitués d'un grand nombre d'individus et de variables quantitatives ou qualitatives. L'analyse a été réalisée au moyen du logiciel SPAD (Cisia-Ceresta).

24La méthode a été appliquée dans chaque région pour déterminer une typologie propre à la région. Ensuite, la méthode a été appliquée à l'ensemble des 1 144 cantons des huit régions, ce qui a permis d'établir une typologie sur une vaste zone de régions contiguës.

Résultats

25En conclusion, nous avons choisi de présenter les résultats de la classification hiérarchique afin de montrer l'avantage d'un découpage plus fin. De cette classification ont émergé cinq classes de cantons aux profils socio-sanitaires similaires, faisant apparaître une distribution non aléatoire des inégalités de santé sur l'ensemble du territoire étudié (voir la Carte). Les cinq classes présentent les caractéristiques suivantes :

26Classe 1
Elle regroupe les cantons fortement urbanisés, essentiellement les villes, centres des grandes agglomérations de toutes les régions, avec la présence des modes de vie urbains : beaucoup de personnes seules, de cadres, mais aussi de personnes vivant de minima sociaux. L'offre de soins y est très dense, mais les comportements individuels entraînent une mortalité prématurée élevée.

Classe 2
Elle rassemble des cantons situés en périphérie des grandes agglomérations et sur les pourtours de l'Ile-de-France. La situation sociale y est privilégiée et l'état de santé favorisé, notamment en termes de mortalité prématurée. Les personnes âgées, peu nombreuses, y bénéficient de moins de places en structures d'accueil. Ces cantons, proches des structures de soins, sont faiblement dotés en professionnels de santé libéraux.

Classe 3
Elle regroupe des cantons ruraux, à la fois agricoles et ouvriers, situés notamment dans la partie ouest de la zone étudiée. L'état de santé de leur population est plutôt bon : la mortalité est inférieure à la moyenne pour les principales causes de décès, malgré une population plus âgée, un éloignement des structures de soins et la faible densité de professionnels de santé libéraux.

Classe 4
Elle rassemble des cantons ruraux à dominante agricole, dont beaucoup sont situés dans la région du Limousin. Leur situation sociale relativement précaire est associée à une surmortalité générale et prématurée. Très éloignés des structures de soins, ces cantons bénéficient néanmoins d'une offre médicale satisfaisante correspondante assez bien à leur population âgée vivant souvent seule à domicile.

Classe 5
Elle est constituée de cantons à dominante ouvrière, situés en particulier dans la moitié nord de la zone. Ces cantons se trouvent dans une situation très défavorable : la mortalité est supérieure à la moyenne quelle que soit la pathologie observée, l'offre de soins y est nettement plus faible et les situations de précarité plus fréquentes.

Discussion

27Cette étude de faisabilité a consisté avant tout à mettre au point une méthode de construction d'indicateurs socio-sanitaires et d'analyse statistique, susceptible de souligner des inégalités en matière de santé. En l'état des données utilisées et du cadre de l'analyse, ce travail comporte un certain nombre de limites méthodologiques qu'il convient de rappeler.

Les limites du travail

28La première est inhérente au fait que l'étude a été limitée à huit régions volontaires qui ne sont pas représentatives de la situation nationale en matière de distribution des indicateurs utilisés ; la typologie qui résulte de l'analyse n'a donc pas valeur de typologie nationale. Il serait très intéressant, dans les prolongements de ce travail, de reprendre l'étude sur l'ensemble des régions françaises.

29D'autres limites sont liées aux indicateurs eux-mêmes. Des problèmes de disponibilité des données ont été rencontrés : les populations de référence utilisées pour les indicateurs sociaux ou d'offre de soins remontent au recensement de 1990 (les données détaillées plus récentes n'étaient pas disponibles au niveau cantonal au moment de l'étude), alors que la plupart des indicateurs datent de 1997. Or, il n'est pas certain que les variations des populations cantonales aient été homogènes entre 1990 et 1997, qu'il s'agisse des problèmes d'accroissement naturel ou des phénomènes migratoires.

30Concernant les taux comparatifs de mortalité, et bien qu'ils aient été calculés sur une longue période, il faut tenir compte de leur intervalle de confiance qui reste élevé pour des cantons peu peuplés en raison du faible nombre de décès. En outre, pour certaines causes de décès, pour lesquels il existe une prédominance masculine marquée (cancers du poumon…), le taux calculé pour les deux sexes réunis est largement représentatif de la mortalité des hommes. L'utilisation de taux par sexe permettrait d'affiner l'analyse, tout en réduisant l'utilisation des tests de signification. Enfin, la taille des cantons est très variable, créant de fait une certaine hétérogénéité en termes de fiabilité statistique.

31Il serait également intéressant d'affiner certains des indicateurs utilisés et d'en intégrer d'autres dans l'analyse : par exemple, les distances d'accès aux structures hospitalières, la prestation dépendance (aujourd'hui allocation personnalisée d'autonomie), l'évolution dans le temps de certains indicateurs, des aspects de morbidité, d'autres données du champ social…

32Enfin, il s'agit d'une approche descriptive ne permettant, en aucun cas, les interprétations causales, parfois tentantes mais non justifiées ici, compte tenu du caractère transversal de l'étude. Ces limites étant précisées, les résultats de ce travail font ressortir plusieurs éléments intéressants.

Les apports de l'analyse

33o D'une part, cette analyse souligne la forte influence des déterminants sociaux, plus fortement corrélés aux facteurs de santé que les variables « offre de soins ». En effet, certaines zones, où l'offre de soins est faible, sont caractérisées par une surmortalité très importante alors que d'autres, également peu dotées, se définissent par une sous-mortalité. Ce constat génère des interrogations auxquelles il faudrait pouvoir répondre (par des études complémentaires plus ciblées) : Quel réel accès aux soins, notamment dans certaines zones rurales isolées ? Quel parcours des individus dans le système de soins ? Quelle efficience des prises en charges ? Quels obstacles socio-culturels à l'accès aux soins ? Pourquoi certains cantons plutôt défavorisés ont-ils de bons indicateurs de santé et d'autres de très mauvais ?

34o D'autre part, l'aspect novateur de cette démarche par rapport à une analyse limitée à des grands découpages préétablis est qu'elle recrée une structuration de l'espace régional dissociée des découpages administratifs classiques (zones d'emploi, secteurs sanitaires). La typologie obtenue fait ressortir les contrastes entre les milieux urbain et rural, dissocie les zones urbaines et péri-urbaines socialement favorisées ou défavorisées et dessine des entités identifiées selon des critères géographiques, culturels et économiques. En contribuant à la définition de secteurs homogènes en matière d'état de santé, de déterminants sociaux et d'offre de soins, une telle approche peut contribuer utilement à la nouvelle politique d'aménagement du territoire, basée sur la notion de « pays ».

Conclusion : perspectives

35Ce travail a montré la faisabilité et l'intérêt, toujours renouvelé, d'étudier sur une échelle géographique fine des indicateurs homogènes et comparables, intégrant les dimensions démographiques, sociales, d'offre de soins et d'état de santé.

36Il a permis aux ORS d'appliquer des traitements statistiques pertinents sur des petites populations et de maîtriser, à cette échelle, toutes les étapes de leurs démarches habituelles : définition des indicateurs, recueil des données auprès des producteurs, contrôle qualité des bases de données, calculs et standardisation, tests et analyse statistique, analyse des résultats et présentations adaptées de ceux-ci aux partenaires régionaux et locaux.

37Une telle démarche, à la fois régionale et nationale, constitue un outil très attendu des décideurs et des gestionnaires du système de santé, d'autant plus qu'elle est enrichie par les contributions des acteurs locaux. Son actualisation et son extension à l'ensemble des régions françaises sont souhaitées par tous les partenaires nationaux, régionaux et locaux des ORS et de leur Fédération pour disposer d'un « bilan de santé » de la France à une échelle fine mettant en évidence des zones d'inégalités en matière sanitaire et sociale.