Le cadre

1En règle générale, en France, il apparaît extrêmement délicat de faire reconnaître aux directeurs hospitaliers combien le soutien psychologique du personnel médical peut être bénéfique pour leurs pratiques thérapeutiques. Dans la plupart des institutions il ne se dégage pas de volonté de s'inquiéter du personnel soignant. La plupart des administrateurs hospitaliers hésitent à envoyer leur personnel dans des groupes de travail à moins qu'ils n'aient l'assurance « qu'il apprendra quelque chose de concret ».

2Dans la plupart des cas, il apparaît individuellement, que plus les personnes ont un rôle technique dans le système de soin, moins elles sont aptes à travailler sur les relations et les émotions. Les catégories de personnelles les plus intéressées à participer sont les infirmières, les aides soignantes et les travailleurs sociaux. Les médecins acceptent rarement l'offre. Ceux qui le font sont plus des soignants à domicile que du personnel hospitalier. De loin les femmes y sont plus attentives que les hommes.

3En règle générale, les deux situations les plus éprouvantes sur le plan émotionnel semblent être :

• Quand « il n'y a plus rien à faire ». Accompagner une personne qui va bientôt mourir est une expérience très troublante pour la plupart des soignants.

• dans une unité de soins palliatifs

• Quand le patient est socio-démographiquement proche du soignant ou de quelqu'un qu'il aime profondément (enfant, conjoint, parents) ; c'est l'effet miroir.

4Curieusement, lorsque l'on donne au soignant la possibilité de raconter un moment particulièrement gratifiant de sa carrière, la plupart du temps, il donne en exemple une situation ou ces deux éléments sont présents.

5La plupart des institutions n'ont pas de budget spécifique pour les activités de prise en charge des soignants. Celles-ci sont dans la plupart des cas assimilées à la formation continue et les administrateurs hospitaliers, avec qui nous avons été fréquemment en contact, ont eu beaucoup de mal à comprendre l'utilité des groupes de réflexion et de prise en charge des soignants. Ces personnes ont l'habitude d'organiser des sessions très pédagogiques à propos d'une pathologie spécifique présentée par des experts médicaux. Un responsable de la formation continue désignait, en blaguant, les groupes de prise en charge des soignants comme des « clubs med » parce qu'ils se déroulent en dehors de l'hôpital, privilège généralement limité aux médecins. Une infirmière a appelé la police quelques jours avant de participer à un groupe de travail, elle voulait être certaine que ce n'était pas une secte (elle n'avait pas pensé à contacter les autorités sanitaires qui finançaient le groupe de travail et dont le nom apparaissait sur tous les documents qu'elle avait reçu). Une autre infirmière, d'un hôpital de la région, nous a raconté une mauvaise expérience vécue lors d'un précédent groupe de travail. Le département de formation continue l'avait envoyée à un atelier de relaxation en résidence, animé par un couple. Le couple assurait qu'il était en contact avec un saint homme auprès duquel il avait étudié de longues années et qui continuait de les guider après sa mort. Chaque participant pouvait être mis en contact avec cet homme s'il payait le couple directement.

6En France la formation continue est à la charge aussi bien de l'hôpital que du secteur libéral. Ils doivent annuellement allouer une certaine somme de leur budget à cet effet. Dans le cas du secteur libéral, l'argent est réuni par la profession et un corps de représentants élus décide quelles types de formations nécessitent d'être affiliées à ces dépenses. Les représentants lancent des appels d'offres orientés spécifiquement. Généralement, ils ont une liste d'une trentaine de pathologies ou techniques pour lesquelles ils cherchent des formateurs les réunissant pour une formation d'une demie, une, deux ou trois journées.

7Anecdotiquement une rumeur circule au sein de la profession que ces représentants utilisent l'argent en s'assignant les uns les autres comme experts. Ces formations sont ensuite offertes aux soignants de la région administrative. En revanche, celles réunissant différentes professions et différentes origines géographiques ne le sont pas.

8Dans les différents appels d'offres la longue liste des pathologies et des techniques (chimiothérapie à domicile, diabète, alcoolisme, Alzheimer) est fréquemment appréhendée d'un petit nombre. Ces programmes de formations se préoccupent des soins aux soignants mais impliquent un supplément à payer. Elles ne sont pas couvertes par l'argent collecté globalement. C'est dans la seconde liste que l'on trouve le plus de sujets dépassant le simple cadre d'une pathologie : relation patient / soignant, stress du travail, etc..

9Globalement les équipes de soins à domicile semblent avoir besoin d'un support plus régulier que les équipes hospitalières. Cela est dû à l'isolement provoqué par un travail qui n'est pas toujours effectué en équipe, à l'intimité née des visites effectuées dans le cadre du patient, au contact régulier avec les membres de sa famille et au pouvoir envahissant d'une relation se déroulant sur le long terme. Plusieurs types d'organisations (travail par pair, en équipe, roulement de patients, en gardant le même patient) présentent des avantages et des désavantages et l'aide qu'ils peuvent apporter dépend des besoins des soignants avant tout.

10Il apparaît clairement que le type d'institution sanitaire le plus exposé au dommage psychologique est celui des soins à domicile pour les personnes sous contrôle judiciaire. Cette communauté de soignants est sous la tutelle du ministère de la santé et des services sociaux mais aussi soumise à certaines régulations imposées par le ministère de la justice. Ils sont perçus par la plupart de leurs clients comme étant à la fois des éducateurs de santé et « la police ». Constamment sur le fil du rasoir, particulièrement avec une population en état de choc, c'est une lutte constante pour garder une vraie relation de travail et c'est psychologiquement très coûteux pour le soignant.

L'intervention

11J'ai travaillé sept ans pour une organisation à but non lucratif basée dans le Sud Ouest de la France. Avec d'autres professionnels nous avons créé cette organisation et son programme de formation et de prise en charge des soignants (infirmières à domicile, personnel hospitalier, travailleurs sociaux et bénévoles d'association de lutte contre le Sida), tous régulièrement confrontés à des patients atteints du HIV/sida. Bénéficiant de fonds des autorités sanitaire régionale, nous offrions gratuitement nos services à des centaines de professionnels sous la forme de groupe de travail de trois ou quatre jours et/ou de sessions mensuelles en groupe. Les bailleurs de fond gouvernementaux qui avait la volonté de nous soutenir, étaient constamment embêtés ne sachant où nous classer, en « soin direct » ou en « prévention », les types de financement sur le HIV pour la prise en charge des soignants n'existant pas comme catégorie. Ces sessions rassemblaient des soignants d'un même service ou un mixte provenant de différentes institutions. D'autres sessions étaient vendues aux hôpitaux ou à des groupes de professionnels. La technique consistait en l'utilisation d'exercices projectifs, de jeux de rôle, d'étude de cas, et d'exercices créatifs comme une invitation aux participants à réfléchir sur leur rôle, leurs protections (à la fois internes et externes), leurs motivations, leurs joies et les obstacles perçus. Les régulateurs de ces séances étaient des formateurs et des psychologues. Le thème des sessions était : améliorer la relation patient / soignant en présence d'une maladie à long terme. Les résultats de notre travail ont été présentés à de nombreux colloques nationaux et internationaux tel que la conférence internationale de Genève sur le Sida en 1998.

12Quelques éléments principaux du cadre des sessions de travail :

• Le choix d'un lieu chaleureux, non-institutionel et si possible avec des arbres et un espace ouvert.

• Le plus de diversité géographique et professionnelle entre les participants lorsque cela est possible.

• De bon repas pris ensemble dans le cadre de la résidence si possible.

• Des règles strictes de confidentialité, le respect des opinions personnelles et l'encouragement à la participation.

Quelques résultats

13Nous allons examiner quelques résultats observés dans le champ médical après plusieurs années de pratique de ces formations.

14Il est clair que le fait de pouvoir évoquer des situations professionnelles difficiles, en étant écouté sans être jugé par ses pairs est une énorme source de bien-être pour les soignants.

15En règle générale, les directeurs exprimaient beaucoup de réticences à faire participer des soignants (exception faîte des médecins) à des formations qui n'étaient ni sur le lieu de travail ni conduites par des experts reconnus et ceci en dépit du soutient des autorités sanitaires régionales.

16La communication avec les membres de la famille d'un patient atteint d'une maladie s'inscrivant dans la durée ou en phase terminale semble, dans la plupart des cas, être la plus grosse source d'incompréhension. La question du triangle sanitaire (pour prendre une décision, fournir l'information, organiser les soins) entre le patient, son entourage et le soignant et une lutte constante pour celui-ci.

17Petit à petit les institutions ont commencé à envoyer des soignants travaillant sur d'autres pathologies lourdes autres que le VIH. Bien après qu'ils aient participé gratuitement aux groupes de travail subventionné par le gouvernement, les directeurs ont émis le souhait d'utiliser les fonds de la formation continue pour lancer des groupes de travail pour les autres membres de leurs équipes.

18La plupart du temps, les études de cas que les participants choisissaient d'étudier pendant le groupe de travail concernaient des pathologies qui n'étaient pas immédiatement remédiables. Celles pour lesquelles les patients semblent s'autodétruire tels l'anorexie, l'alcoolisme ou l'utilisation de drogue, sont les plus éprouvantes autant sur le plan émotionnel qu'intellectuel pour les soignants.

19De nombreuses fois des soignants qui s'étaient inscrits au groupe de travail changeaient d'avis et décommandaient à la dernière minute. Il semble qu'il y ait un énorme enjeux pour les soignants à participer simplement à des sessions pour lesquelles ils doivent admettre de discuter franchement de leur métier avec leurs pairs.

20Presque tous les groupes qui se sont réunis pendant ces huit ans de travail (probablement soixante groupes de douze personnes) ont mentionné le fait que leur rôle était historiquement tenu par les prêtres et les bonnes sœurs et qu'ils avaient vraisemblablement hérité de leur credo : « souffrir en silence ».

21Quelques institutions, qui avaient choisi de ne pas envoyer de personnel au groupe de travail, ont modifié leur opinion quelques mois ou quelques années plus tard à la suite d'un accident causé par la fatigue, des dépressions, ou un taux d'absentéisme élevé. La notion d'accompagnement préventif du personnel soignant semble toujours aussi incongrue.

22Bien souvent les équipes d'infirmières hospitalières découvraient au cours des séances de travail que leur service était structuré de telle sorte que personne ne pouvait exprimer ou échanger des émotions fortes déclenchées par l'intensité du travail qu'elles font. L'explication la plus commune donnée était : « nous n'avons pas le temps. Nous n'avons tout simplement pas le temps. ». Quand un service entier, pendant un groupe de travail, aboutissait à cette conclusion, cela servait parfois de catalyseur pour des changements structurels. Cela se traduisait par une augmentation de la participation aux réunions d'équipe, dans lesquelles l'expression des sentiments et des émotions, et pas seulement les observations techniques était encouragée. Une cadre infirmière nous a dit qu'elle avait constaté des changements dans la manière dont l'équipe remplissait la charte des patients, « J'ai noté que le personnel a commencé à nommer différemment ses observations. Il commence à écrire »j'ai observé ça« ou »j'ai ressenti ça« plutôt que d'écrire »le patient est ci« ou » le patient est ça« ».

23Un hôpital régional a intitulé notre groupe de travail « prévention de l'usure psychique des agents » et non pas par le titre plus générique de « amélioration des relations soignants-soignés ». Le groupe qui a participé était une excellente représentation des différents services. Ils ont rapidement admis qu'ils étaient contents d'avoir eu l'opportunité de participer à ce type de travail. Pourtant quand, originellement, ils avaient vu le titre, la plupart des participants déduisaient que l'administration avait organisé ce travail parce que « les choses devaient aller vraiment très mal ».

24Un groupe de médecins pour qui les représentants régionaux nous avaient accordé une formation (justifiée en nous expliquant que notre coût était bas et qu'ils avaient un peu d'argent à dépenser) nous on dit, « toutes les autres formations portant sur des pathologies spécifiques sont vides. Personne ne veut y aller. Ce type de travail est essentiel. Comment êtes-vous parvenus à donner cette impulsion ? ». En aparté, un des médecins du même groupe nous a confié, « faites attention, ce que vous faîtes est dangereux, vous aidez les professionnels de la santé à penser leur travail et sur ce qui les motive. Le monde médical n'aime pas les gens qui posent trop de questions ».

25J'ai rencontré une situation dans laquelle un groupe de soignants avait spontanément créé sa dynamique exutoire. C'était dans une salle de garde d'un hôpital régional, la salle où les internes dont le travail est intense, allaient se relaxer durant leurs longues veilles. La salle regorgeait de nourriture attendant juste d'être manger par les jeunes médecins. Ils pouvaient y trouver de la musique et des journaux. Ici, les internes dessinaient et peignaient partout sur les murs. L'audace était de mise. Le plafond été couvert de morceaux de nourritures secs qui avait été jetés au travers de la pièce depuis des années. Les dessins étaient tous de nature sexuelle, avec partout des seins et des parties génitales grossièrement exagérés. Dehors, dans le jardin, une des tables était découpée en forme de pénis géant de deux mètres.

26Comme dans la plupart de nos sessions de travail, où la perte et le chagrin faisaient partis des thèmes tenant le plus à cour aux participants, l'idée de la mort dominait. En haut d'une armoire, telle une innocente pièce ornementale, trônait un grand cercueil noir ouvert.

27D'après les évaluations effectuées six semaines après la session de travail, de nombreux soignants exprimaient une notion de continuel bien être ; la plupart avaient découvert qu'ils pouvaient « créer » une distance psychologique saine avec les patients et rester des soignants efficaces. Certains d'entre eux ont pris la décision de changer de service, préférant travailler auprès d'une autre population. D'autres ont commencé une thérapie individuelle. Un soignant exprima des années plus tard, lors d'une conversation informelle, « Ces trois jours que nous avons passés ensemble ont été les moments les plus importants de ma carrière ! ».