ASPECTOS HISTÓRICOS DA TOXOPLASMOSE

1O Toxoplasma gondii foi descrito por Splendore em 1908 no Brasil, parasitando coelhos de laboratório e por Nicole Manceaux, no mesmo ano, em um roedor da espécie Ctenodactylus gondii, no Instituto Pasteur da Tunísia (Neves, 1994; Cimerman,1999). Inicialmente foi chamado de “Leishmania gondii” por sua similaridade com protozoários do gênero Leishmania sp. A adequação da nomenclatura ocorreu em 1909 (Nicolle Manceaux, 1909). A primeira descrição de infecção humana por este parasito foi feita por Jankü, em 1923, com o relato de um caso de uma criança falecida em Praga (Cimerman, 1999). Torres et al., em 1927, descreveram no Rio de Janeiro a presença de microrganismos que identificaram como Toxoplasma, em cortes histológicos de cérebro, miocárdio e músculo esquelético de um recém nascido falecido no 29º dia de vida. Wolf  Cohen, em 1937, foram os primeiros autores a descrever a infecção congênita no homem, relatando a ocorrência de toxoplasmose em recém nascido com encefalite, meningite e mielite.

2Pinkerton & Weinman, em 1940, e Pinkerton & Henderson, em 1941, nos Estados Unidos, registraram a ocorrência da toxoplasmose em adultos, com o isolamento do parasito. Mas, somente após o desenvolvimento de um teste sorológico, o clássico teste do corante (dye test) de Sabin & Feldman, desenvolvido em 1948, é que foi possível demonstrar a alta prevalência desta doença em todo mundo, o que contribuiu imensamente para o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose, possibilitando a realização de inquéritos epidemiológicos (Neves, 2000). Finalmente, Frenkel et al., 1970 elucida que os oocistos representam a fase sexuada do agente. Miller et al., 1972, provaram que os únicos mamíferos capazes de suportar o ciclo sexuado intestinal do T. gondii e excretar os oocistos são os felinos, tanto domésticos quanto selvagens. Os estudos sobre essa doença são abundantes, sendo que, atualmente, a importância desta protozoose está claramente caracterizada (Villeneuve, 2003). Após uma densa revisão da literatura médica existente a respeito da toxoplasmose ela poderia ser dividida em quatro etapas no que se refere à evolução dos conhecimentos sobre o assunto: a primeira caracteriza–se pela descoberta do agente etiológico; a segunda pela descrição da infecção no homem; a terceira refere-se à introdução de reações sorológicas para diagnóstico e, enfim, a identificação do hospedeiro definitivo.

Classificação

3O Toxoplasma gondii, segundo Levine (1977,1980) é um protozoário

1. parasito pertencente ao:

2. Filo Protozoa,

3. Sub-filo Apicomplexa,

4. Classe Sporozoa,

5. Família Sarcocystidae,

6. Sub-família Toxoplasmatinae,

7. Gênero Toxoplasma (Nicolle & Manceaux, 1909).

8. Espécie T. gondii (Nicolle & Manceaux, 1909).

4Desde a classificação proposta pela Sociedade de Protozoologistas (Levine et al., 1980), não houve mudanças significativas quanto a compreensão das linhagens filogenéticas de eucariotas. Porém, com o advento da biologia molecular muito se tem estudado a respeito da variabilidade genética supra e infra-grupos. Adl et al., 2005, propõem nova sistemática para os organismos eucariotas. Estes autores sugerem a organização em seis clusters filogenéticos principais: (1) Opisthokonta (animais, fungos, coanoflagelados e Mesomycetozoa); (2) Amoebozoa (amoebae, amoebae-flagelados); (3) Excavata (Euglenozoa, flagelados heterotróficos, Diplomonados); (4) Rhizaria (foraminífera); (5) Archaeplastida (plantas e algas) e Chromalveolata (Ciliados, Dinoflagelados e Apicomplexa). O Toxoplasma gondii fica no grupo Chromalveolata, sub grupos Alveolata: Apicomplexa: Coccidiasina.

INTRODUÇÃO

5A toxoplasmose é uma infecção muito freqüente na população humana sendo descritas taxas de prevalência, variável de 20 a 90% da população adulta mundial. A soroprevalência varia conforme as regiões, sobretudo quando relacionadas a condições sanitárias e índices sócio-econômicos (Hill & Dubey, 2002; Spalding et al. 2003). A gravidade da infecção causada pelo T. gondii pode variar conforme a condição imunológica humoral e celular do indivíduo, indo de sintomas muito brandos (similar a uma gripe) ou ausentes, a formas clínicas exuberantes. As formas clínicas graves geralmente ocorrem em indivíduos imunocomprometidos e em gestantes. Indivíduos imunocomprometidos (HIV+, oncológicos, transplantados ou com imunodeficiências genéticas e diabetes), podem apresentar elevados índices de morbidade e mortalidade (Ho-Yen, 1992; Israelski & Remington, 1993; Lewden et al., 2005; Khurana et al., 2005). Em caso de infecção, nestes indivíduos, o parasito tem tropismo pelo sistema nervoso. A doença se manifesta mais freqüentemente por quadros neurológicos e pode ser fatal em caso de atraso na instituição do tratamento. A transmissão transplacentária pode ocorrer por infecção primária ao longo dos três trimestres da gestação (Pelloux et al., 2002; Remington et al., 2001). Se a infecção é adquirida durante a gestação o parasito pode se alojar na placenta e aí se desenvolver pelo resto da gestação. Em um grande número de casos pode atingir o feto. A gravidade das lesões está relacionada à fase gestacional e conseqüências podem ser maiores quanto mais jovens forem os fetos, podendo ocorrer abortamento, nati-mortos ou hidrocefalia. Se a infecção for mais tardia poderá haver distúrbios visuais, auditivos ou retardamento mental. Métodos imunoenzimáticos permitem avaliar o perfil imune humoral da gestante e estabelecer o risco da infecção conforme a idade gestacional (IG) e possibilitam a inclusão da gestante em protocolos terapêuticos que visam inibir a parasitemia (Pinon, 2001; Remington, 2004). A combinação de drogas tóxicas antiparasitárias, como a pirimetamina e a espiramicina, nem sempre impede a transmissão, nem garante a eliminação total de taquizoítos (Peyron et al., 2001; Binquet, 2004). Métodos moleculares, como a PCR qualitativa para o gene B1 (que se encontra repetido 35 vezes no genoma do T. gondii) são utilizados para avaliar a eficácia do tratamento em amostras clínicas como: líquido amniótico, sangue de cordão, placenta, humor aquoso e em tecidos diversos infectados pelo T.gondii (Burg et al., 1989; Grover et al., 1990; Hohfeld et al., 1994; Pelloux et al., 1996; Jones et al., 2000; Spalding et al., 2002; Remington et al., 2004). A persistência de parasitas em amostras biológicas de gestantes tratadas pode indicar a refratariedade do parasita as drogas, possivelmente por diferenças genéticas entre as cepas de Toxoplasma gondii isoladas (Ajzenberg et al., 2002; Dardé et al., 2004; Vaz, 2006; Vaz, 2010). A caracterização molecular das cepas de Toxoplasma gondii, por técnicas como: análises isoenzimáticas, polimorfismo de fragmentos de DNA por restrição enzimática (RFLP-PCR), seqüenciamento automatizado, DNA polimórfico amplificado de forma randômica (RAPD), permite estabelecer uma relação entre o genótipo e virulência da cepa isolada, além da correlação das cepas e refratariedade às drogas utilizadas no tratamento da infecção (Sibley et al., 1992; Dardé et al., 1992; Cristina et al., 1995; Guo et al., 1995; Howe et al., 1997; Dardé et al., 2004). As linhagens clonais identificadas por estas técnicas são dos tipos: I, II e III, e estão relacionadas ao gene SAG2 do T.gondii, sendo encontradas em cepas isoladas em humanos e animais (Sibley et al., 1992; Fuentes, 2001; Vaz, 2010). Filogeneticamemente, os genótipos dos Tipos II e III pertencem ao mesmo grupo, contudo o genótipo do tipo II é mais prevalente em camundongos e em cepas mantidas em cultivo celular. O genótipo do tipo I, está mais associado a Toxoplasmose congênita (Fuentes et al., 2001; Ajzenberg et al., 2002; Vaz, 2010). No Brasil, existem estudos que demonstram variações da prevalência da Toxoplasmose na população adulta imunocompetente, e na população de gestantes, assim como da relação e comparação de métodos de diagnóstico diversos (imunológicos e parasitológicos), incluindo métodos de detecção do DNA do T. gondii em amostras clínicas diversas. Contudo, estes estudos são pontuais e não revelam uma consistência e periodicidade necessários para o estabelecimento de planejamento de políticas de saúde públicas para reverter índices de soroprevalência, fortemente associados a IDH por região, infra-estrutura sanitária. Também, são raros os grupos de pesquisa brasileiros que publicam artigos que tratam da relação entre genótipos isolados, drogas protocolares utilizadas e persistência de parasitos e severidade associada a infecções na gestação (Jaquier, 1995; Camargo et al., 1996; Cantos, 2000; Lopez et al., 2000; Coppens et al., 2001; Spalding & Amendoeira, 2003). A provavel causa desta situação, talvez seja a não priorização da Toxoplasmose em detrimento de outras doenças como: chagas, leishmaniose e dengue, que recebem verbas públicas de peso.

EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA NO BRASIL

6A prevalência da infecção pelo T. gondii pode variar muito entre diferentes países, diferentes regiões no mesmo pais e diferentes grupos populacionais dentro da mesma região (Remington et al. 2001). Estas diferenças são relacionadas as características do parasita, como por exemplo, o alto poder de infectividade e coexistência pacífica com o hospedeiro, a capacidade de infectar milhares de espécies animais, incluído animais aquáticos, terrestres e aéreos, pode habitar as mais diversas regiões do globo em menor proporção nas áreas de clima muito frio, áridas e nas grandes altitudes. Outros fatores que interferem na epidemiologia do T. gondii são os hábitos alimentares e as características culturais.

7A prevalência de toxoplasmose, em gestantes, no Brasil é muito variável. Este fato está correlacionado as diferenças climáticas, culturais, e, sobretudo socioeconômicas da população (Couto et al., 2003; Vaz e Thomaz-Soccol, 2010). Recentemente, Neto e colaboradores (2010) realizaram uma estimativa da distribuição regional da toxoplasmose Congênita no Brasil a partir de resultados de triagem neonatal. Os resultados apontaram uma prevalência geral de toxoplasmose Congênita de 1/1.613, variando de 1/1547 a 1/495 em diferentes estados. De acordo com a tabela do trabalho acima citado (tabela-1) os estados mais acometidos são Pará, Rondônia, Mato Grosso e Maranhão. Já os estados de São Paulo, Paraná, Mato Grosso do Sul e alguns do nordeste apresentaram uma baixa prevalência. Estes estudos apontam a necessidade de políticas de saúde e de educação voltadas à prevenção e ao controle da toxoplasmose Congênita no Brasil, respeitando as diferenças de cada estado.

8Em alguns estados existem programas de saúde pública que visam a diminuição da mortalidade de mulheres e crianças durante o processo de gravidez e nascimento. Um exemplo é o Programa Mãe Curitiba, desenvolvido na cidade de Curitiba capital do estado do Paraná. Criado em 1999, no dia internacional da mulher, este Programa tem buscado melhorar o acesso e a qualidade do atendimento pré-natal, parto, puerpério, e atenção aos recém-nascidos nas unidades de saúde e maternidades. No que diz respeito a prevenção e tratamento das infecções maternas e congênitas o Mãe Curitibana apresenta um protocolo de atuação em relação a Toxoplasmose. Os casos suspeitos são submetidos à investigação sorológica e de acordo com os resultados são considerados: 1- Casos descartados (RN com títulos de IgG e IgM negativos); 2- Casos confirmados (Criança com ou sem manifestação clínica e/ou titulo de IgM positivo apos uma semana de vida, titulo de IgG persistentemente elevada ou em ascensão, presença de Toxoplasma gondii em tecido placentário); 3- Casos em investigação (Crianças com títulos de IgG decrescente e IgM negativo aos 30 dias de vida, devem ser acompanhados até negativação da sorologia).

9O Brasil apresenta um programa pré-natal, do Ministério da Saúde, que prevê a realização do diagnóstico clínico-laboratorial das gestantes e filhos expostos ao risco de T. gondii a todas as usuárias que buscam atendimento. Porém existem muitas dificuldades relacionadas as partes técnicas e operacionais, bem como os problemas de interpretação do diagnóstico laboratorial. Desta forma ao conhecer a prevalência de gestantes susceptíveis à toxoplasmoses nos vários estados brasileiros, e ao considerar os fatores de risco para cada região é possível implementar estratégias de controle eficazes.  

Tabela 1. Prevalência de toxoplasmose congênita em cada estado do Brasil a partir de um screening em neonatos que passaram por triagem no período de setembro/1995 á julho/2009.

Estado	População total por estado	Número de amostras	Número de positivos	Número de neonatos testados para cada caso positivo	Número de positivos a cada 10.000 neonatos testados
Pará (PA)	7.065.573	14.835	30	495	20
Rondônia (RO)	1.453.756	2.021	4	505	20
Mato Grosso (MT)	2.854.652	9.875	19	520	19
Maranhão (MA)	6.118.995	4.033	6	672	15
Espírito Santo (ES)	3.351.669	4.158	6	693	14
Sergipe (SE)	1.939.426	829	1	829	12
Santa Catarina (SC)	5.866.252	20.517	21	977	10
Bahia (BA)	14.080.654	22.659	22	1.030	10
Roraima (RR)	395.725	2.124	2	1.062	9
Piauí (PI)	3.032.421	6.409	6	1.068	9
Amapá (AP)	587.311	1.086	1	1.086	9
Tocantins (TO)	1.243.627	1.109	1	1.109	9
Rio Grande do Sul (RS)	10.582.840	280.962	200	1.405	7
Goiás (GO)	5.647.035	14.804	10	1.480	7
Minas Gerais (MS)	19.273.506	61.661	38	1.623	6
Ceará (CE)	8.185.286	20.788	11	1.890	5
Distrito Federal (DF)	2.455.903	11.420	6	1.903	5
Pernambuco (PE)	8.485.386	64.915	28	2.318	4
Paraíba (PB)	3.641.395	26.264	11	2.388	4
Paraná (PR)	10.284.503	32.318	12	2.693	4
Rio de Janeiro (RJ)	15.420.375	65.585	23	2.852	4
Alagoas (AL)	3.037.103	18.105	6	3.018	3
São Paulo (SP)	39.827.570	94.712	29	3.266	3
Rio Grande do Norte (RN)	3.013.740	5.442	1	5.442	2
Mato Grosso do sul (MG)	2.265.274	10.894	2	5.447	2
Amazonas (AM)	3.221.939	2.402	0	-	-
Acre (AC)	655.387	237	0	-	-
Total	183.987.303	800.164	496	1.613	6

Fonte: Neto et al., 2010.

TOXOPLASMOSE – TRATAMENTO

10Apesar da importância da toxoplasmose, ainda hoje há poucos tratamentos efetivos para esta doença sendo seu objetivo principal reduzir a taxa de replicação dos parasitas a fim de evitar danos mais extensos dos órgãos envolvidos. Desta forma, nota-se que a terapia medicamentosa contínua é essencial aos pacientes para garantir a prevenção de complicações severas. Medicamentos ideais para o tratamento da toxoplasmose devem ser efetivos, facilmente obtidos com um custo acessível e não manifestar toxicidade ou desenvolver reações de hipersensibilidade. Eles também não podem apresentar riscos de teratogenia ou má-formação, permitindo que mulheres grávidas possam utilizá-los devendo, também, estar disponíveis em apresentações parenterais para os pacientes impossibilitados de ingerir a medicação. Além disto, precisam ser efetivos contra todas as cepas de T. gondii, serem capazes de matar os taquizoítos e possuir alta penetração ocular e cerebral (Mui, et al., 2008). No entanto, várias destas características ideais não são observadas comprometendo o tratamento da doença. Desde o início da década de 1990 o tratamento padrão permanece inalterado, focando apenas o metabolismo de nucleotídeos do parasita.

11A terapia consiste em uma combinação sinérgica de pirimetamina e sulfadiazina, medicamentos que causam o bloqueio da síntese e redução do nível de ácido fólico nos taquizoítos através da inibição da diidrofolato redutase e diidropteroato sintase, respectivamente (Martins-Duarte, et al., 2009; Boothroyd, 2009). No entanto, a eficácia desta terapia é limitada sendo que aproximadamente 50% dos pacientes não respondem ao tratamento (Safarjalani, et al.,2010). Além disto, os medicamentos empregados atuam apenas nas formas taquizoítas, não afetando os cistos teciduais o que possibilita a recorrência da doença após o tratamento (Martins-Duartea, et al., 2011). Observa-se ainda que a prolongada exposição ao regime medicamentoso vigente está comumente associado a várias reações adversas, principalmente em pacientes portadores de SIDA, incluindo supressão de medula óssea e citopenia geradas pela pirimetamida (Martins-Duarte, et al., 2010) e ocorrência de reações de hipersensibilidade a sulfadiazina como manifestações alérgicas cutâneas (Maubon, et al., 2010) leucopenia, trombocitopenia e febre (Jiang, et al., 2008) além de cálculos renais, hepato e nefro-toxicidades (Mui, et al., 2005). Em geral, ácido folínico é adicionado a estes tratamentos para reduzir o risco de supressão da medula óssea (Montoya e Liesenfeld, 2004). Outras limitações desta terapêutica incluem ainda baixa tolerabilidade, o grande número de comprimidos necessários para o tratamento, a indisponibilidade dos medicamentos em alguns países, o alto custo dos mesmos e a ausência de uma apresentação endovenosa destes compostos (Béraud, et al., 2009). Tendo em vista todas estas dificuldades, terapias alternativas foram desenvolvidas estando disponíveis algumas combinações medicamentosas para substituição do modelo terapêutico clássico. Dentro deste contexto, uma terapia alternativa é a combinação de clindamicina e pirimetamida, que possui eficácia similar a combinação com sulfadiazina, estando também associada a vários efeitos colaterais (Martins-Duarte, et al., 2010).

12Antibióticos como cotrimoxazol e clindamicina têm sido usados como uma segunda opção de tratamento (Fung e Kirschenbaum, 1996) além de outros medicamentos, como espiramicina e atovaquona, empregados com sucesso limitado particularmente no tratamento em longo prazo de pacientes portadores de toxoplasmose (Safarjalani, et al., 2008). Outras drogas, como daspona, trimetoprim, pentamidina e azitromicina, também apresentaram atividade anti T. gondii sendo utilizadas na clínica apesar dos seus efeitos colaterais (Jiang, et al., 2008). Diante disto, percebe-se que a busca por novas drogas para o tratamento da toxoplasmose revela-se extremamente importante tendo-se em vista que o arsenal terapêutico disponível permanece deficiente. Nos últimos anos, uma nova proposta terapêutica utilizando cotrimoxazol tem se mostrado promissora e mais eficiente no tratamento e profilaxia da encefalite, linfadenite e infecções oculares causadas pelo T. gondii (Alavi e Alavi, 2010). O cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) apresenta-se como um medicamento de custo acessível, amplamente disponível em países em desenvolvimento, possui apresentações na forma parenteral e elevada taxa de difusão para o sistema nervoso central além de ser mais bem tolerado que a terapia clássica empregando pirimetamina/sulfadiazina (Béraud, et al., 2009). No Brasil observa-se que o modelo de tratamento medicamentoso clássico ainda permanece inalterado empregando a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, alternadamente com espiramicina, tanto em pacientes pediátricos quanto em gestantes (Higa, et al., 2010; Sáfadi, et al., 2003). Os regimes terapêuticos usados variam conforme os níveis iniciais de IgM sendo que, em geral, mulheres soropositivas (IgM +/IgG-) são tratadas mais frequentemente (Castilho-Pelloso, et al., 2007). Contudo, estudos recentes empregando caracterização genética demonstram que as cepas de T. gondii encontradas em certas áreas do Brasil são atípicas, correspondendo majoritariamente ao subtipo I e não aos subtipos II e III observados na Europa e em muitos países anglofônicos do Hemisfério Norte (Vaz, 2006; Vaz, 2010; Vaz e Thomaz-Soccol, 2010). Além disto, mostram-se geneticamente polimórficas e associadas a quadros mais severos da doença em humanos (Mui, et al., 2008). Portanto, estudos adicionais envolvendo a genômica funcional e proteômica do parasita são necessários para o desenvolvimento de novas drogas, uma vacina viável e segura e métodos diagnósticos mais específicos.

13DISCUSSÃO

14Até o presente momento, não existe de forma consistente no Brasil um programa oficial sobre Toxoplasmose Congênita (TC) em rede nacional para avaliar e acompanhar as gestantes em triagem pré-natal, ao longo dos trimestres gestacionais, assistência no parto e acompanhamento no pós-parto da gestante e do recém-nato, a exemplo de casos isolados como o Programa Mãe Curitiba – Estado do Paraná. Recentemente o Governo do Estado de São Paulo implementou o Programa Mãe Paulistana, para gestantes da cidade de São Paulo, seguindo o modelo do Mãe Curitibana que este ano completa 12 anos, e que obteve uma redução da soroprevalência associada a TC de 53% (dados de coleta 2004 – 2006) para < 45% (dados recentes). O Governo Federal e o Ministério da Saúde pretendem replicar estes modelos de sucesso para outras capitais, e em médio prazo para a rede pública em todos os estados do país. Mesmo assim, para que novas políticas de saúde pública possam ser efetivadas de forma mais eficaz, seria necessário a coleta de dados de soroprevalência de todas as regiões do país de forma continua, mês a mês, ano a ano, e desta forma observar a evolução da toxoplasmose no país como um todo e definindo estratégias específicas por regiões com diferentes aspectos socioeconômicos e de infra-estrutura sanitária e de IDH. De maneira geral, não é conhecido (de forma exata) no país o número de gestantes susceptíveis com potencial de soro conversão ao longo dos trimestres gestacionais, e mesmo em relação aos abortos registrados, e qual o percentual associado a toxoplasmose. Em termos de pesquisas científicas em área básica e clínica, o país dispõe de grupos isolados e com linhas de pesquisas específicas por área. Em área de pesquisa básica e inovação tecnológica, a situação é a mesma. Contudo, no Congresso do centenário do Toxoplasma gondii – TOXO-100 (Búzios-RJ- setembro de 2008), promovido pelas sociedades brasileira, francesa, européia e norte-americana de Parasitologia, foi observado que as cepas de T. gondii brasileiras e sul-americanas eram muito distintas das cepas norte-americanas e européias, onde no Brasil a cepa mais prevalente e associada a Toxoplasmose Congênita é a do tipo-I, e com características mais agressivas se comparado as cepas do hemisfério norte. Outro aspecto pouco evidenciado, não somente no Brasil, mais no mundo de maneira geral, é a questão da triagem de bolsas sanguíneas para toxoplasmose, ao menos para pacientes imunocomprometidos e em casos de transplantes (Vaz et al., 2008). Não há lei no Brasil que obrigue os centros de Hemoterapia a triar hemocomponentes para esta finalidade, este fato pode abrir perspectivas para infecções justamente em pacientes com fragilidade imune, e tampouco existem estudos nacionais que demonstrem este fato. Para a definição de prevalência de linhagens de cepas de T. gondii no Brasil, seria necessária a coleta de amostras clínicas das diversas regiões do país para a caracterização molecular e também para averiguar se ocorrem variações intragenotípicas. Estes dados seriam de grande valia para o desenvolvimento de novas ferramentas diagnósticas, uma vez que a maioria dos métodos, em uso em todo território nacional, é de origem de países da Europa e da América do Norte, e construídos a partir de cepas regionais, e também para possibilitar o desenvolvimento de novas drogas mais eficazes do que as drogas protocolares em uso corrente, as quais não são eficazes em diversas situações clínicas. Também, haveria a possibilidade de novos modelos vacinais, tanto para humanos, quanto para animais. De forma geral, a compreensão em diversos níveis desta infecção parasitária e do parasita no Brasil, abre inúmeras perspectivas de reavaliação do nosso sistema de saúde, da correta dimensão dos grupos de pesquisa e suas abrangências em todo território nacional, e dos potenciais biotecnológicos relacionados. A compreensão desta infecção de forma mais ampla, permitiria saber qual impacto causa na saúde humana e animal no país e quais medidas específicas poderiam ser implementadas em termos de saúde pública, de modo a reverter o atual cenário.