Introduction

1La culture du blâme (Provera et al., 2010 ; Zhao et Olivera, 2006) a longtemps prévalu dans notre pays en matière d’attitude adoptée face aux erreurs individuelles. Pourtant, depuis quelques années, certains entreprises françaises tentent d’instaurer un droit à l’erreur. Ainsi, par exemple, Orange a intégré un item « encouragement à la prise d’initiatives et reconnaissance du droit à l’erreur » dans son baromètre social. De façon similaire, la culture de Pernod Ricard « promeut la prise d’initiative individuelle, encourage la créativité et reconnaît le droit à l’erreur ». De son côté, dans le cadre de sa démarche « just and fair », Air France a instauré une « charte de non-punition de l’erreur » afin de favoriser l’amélioration continue des process et la prévention des accidents, via une communication beaucoup plus ouverte des collaborateurs. De même, la « charte d’engagement sur la gestion des événements indésirables associés aux soins », introduite à l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), témoigne de la volonté de l’établissement d’apprendre de ses erreurs pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

2Ainsi, le constat opéré dans la littérature en organisation et psychologie, il y a 15-20 ans, selon lequel les entreprises ayant mis en œuvre une politique explicite de management positif des erreurs (ex. : droit à l’erreur intégré dans l’énoncé des missions et/ou la vision organisationnelle) sont extrêmement rares (Edmondson, 1999 ; van Dyck et al., 2005), peut être largement remis en question aujourd’hui. À l’heure actuelle, deux approches de la gestion des erreurs individuelles sont d’ailleurs distinguées par les auteurs (Dimitrova et al., 2017 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005), avec, d’un côté, la culture de prévention des erreurs (error prevention culture) et, de l’autre, la culture de management des erreurs (error management culture), selon que les erreurs individuelles sont appréhendées comme des signes d’incompétence à blâmer ou comme des sources d’apprentissage à tolérer, voire valoriser.

3Si l’approche consistant à accorder un droit à l’erreur aux individus est réputée donner de meilleurs résultats en termes d’affect, d’attitude, de motivation, de cognition, de comportement et de performance (Dimitrova et al., 2017 ; Frese et Keith, 2015 ; Maurer et al., 2017), il apparaît toutefois que cet idéal-type de l’error management culture (Frese et Keith, 2015 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005) offre une image imprécise des politiques de tolérance à l’erreur. En l’occurrence, ce modèle simplifié aide certes à comprendre les vertus de la sécurité psychologique pour favoriser un apprentissage organisationnel (Edmondson, 1999), mais il ne permet pas de saisir, en profondeur, les caractéristiques contextuelles spécifiques dans lesquelles le droit à l’erreur a été mis en œuvre. On voit bien, par exemple, que les orientations stratégiques (Brower et Rowe, 2017 ; Noble et al., 2002) d’Orange et Pernod Ricard, tournées vers l’innovation et l’expérimentation, et celles d’Air France et d’AP-HP, centrées sur la sécurité et la fiabilité opérationnelle, sont très différentes. Or, les différents éléments d’une organisation (systèmes, procédures, structure, technologies, routines…) doivent être cohérents avec sa stratégie pour que cette dernière soit mise en œuvre efficacement. Cet « ensemble synergique », autour d’un thème central (ou unificateur), forme ce que Miller et Whitney (1999 : p.5) appellent une configuration. Dès lors, nous pouvons faire l’hypothèse que le déploiement d’une politique de droit à l’erreur se fera différemment selon la logique dominante de l’organisation (Mariadoss et al., 2014). Dans cet article, nous cherchons ainsi à comprendre comment l’orientation stratégique de l’organisation impacte la mise en œuvre concrète d’une politique de droit à l’erreur individuelle.

4Pour traiter cette question, nous avons comparé qualitativement le cas de deux organisations ayant explicitement mis en place une politique de droit à l’erreur, la Maif et un CHU de province (CHU-Pro), en utilisant le logiciel d’analyse de données lexicales Iramuteq afin d’analyser les 54 entretiens semi-directifs réalisés (au total). Nos résultats permettent finalement de confirmer la nécessité d’une sous-segmentation de l’approche de type error management culture (Frese et Keith, 2015 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005) en deux logiques distinctes : la culture du test and learn et celle de la haute fiabilité opérationnelle. Plus encore, nous identifions des paramètres de conception propres à chacune de ces deux sous-catégories, par exemple en termes de socialisation narrative, de formalisation des comportements d’apprentissage, d’outils de gestion, de mécanismes de liaison ou encore de saillance des unités impliquées au sein de l’organisation.

1. Revue de la littérature

1.1. De l’erreur individuelle au droit à l’erreur dans les organisations

6La littérature organisationnelle oppose deux modes de gestion des erreurs individuelles (error handling), reflétant des cultures distinctes (Dimitrova et al., 2017 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005) et des « mindsets » différents vis-à-vis de ces erreurs (Fischer et al., 2018).

7Dans une première approche (error prevention culture) – la plus courante au sein des organisations, quoique généralement inconsciente (van Dyck et al., 2005) – aucun droit à l’erreur n’existe pour les individus dans le but de préserver l’organisation. Du fait de cette tolérance-zéro, l’erreur est blâmée, voire même souvent sanctionnée, au moins de façon informelle (Goodman et al., 2011 ; Perreault et al., 2017 ; Provera et al., 2010 ; van Dyck et al., 2005). Très surveillés, les individus sont dissuadés de reconnaître et de partager leurs erreurs auprès de leur hiérarchie, de peur de perdre la face (Frese et Keith, 2015 ; Perreault et al., 2017 ; van Dyck et al., 2005 ; Zhao et Olivera, 2006). Le contrôle des prétendus mauvais comportements – généralement provoqués par les caractéristiques de la situation dans lesquels les individus sont placés (ex. : conception du poste de travail, outils à disposition, procédures en vigueur) – et la réprobation qui en découle ont donc pour conséquence le développement d’un climat de silence, voire d’une véritable omerta (Daniellou, 2017 ; Daniellou et al., 2010 ; Rocha, 2014). En effet, craignant des répercussions négatives pour leur carrière, les employés ont peur de parler des problèmes qu’ils rencontrent à leurs managers. La capacité de l’organisation à détecter et corriger les erreurs s’en trouve alors entravée (Morrison et Milliken, 2000 ; Rocha, 2014).

8À l’inverse, dans une seconde approche (error management culture), l’erreur individuelle est considérée comme inévitable (Goodman et al., 2011 ; Kalra et al., 2013), en partant du principe que l’être humain est faillible (Perreault et al., 2017 ; Reason, 1997). Au-delà d’être tolérée, l’erreur est surtout perçue, non plus comme une nuisance (Frese et Keith, 2015), mais comme une source de feedback (Keith et Frese, 2008 ; van Dyck et al., 2005). L’apprentissage organisationnel est ainsi favorisé par la communication plus ouverte des individus (Bauer et Mulder, 2013 ; Goodman et al., 2011 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005), rendue possible par l’existence d’un climat de sécurité psychologique (Edmondson, 1999 ; Rathert et Phillips, 2010), lié au « framing » différent des erreurs (Dimitrova et al., 2017 ; Maurer et al., 2017). De façon concrète, Saintoyant et al. (2012) note que l’opérationnalisation de ce processus d’apprentissage post-erreur suit plusieurs étapes : (1) l’identification et le signalement de l’erreur, (2) l’analyse de l’erreur, via un retour d’expérience multidisciplinaire, pour en tirer des leçons, (3) la conception et la mise en œuvre d’actions d’amélioration visant à éviter la reproduction de l’erreur et (4) le suivi de ces actions et de leurs résultats.

9Plusieurs auteurs soulignent néanmoins que, dans la plupart des activités, il est sûrement préférable de combiner les deux approches dans le temps : d’abord essayer de prévenir les risques d’erreurs individuelles (par exemple, à travers l’instauration de procédures et de règles), puis les appréhender comme des sources d’apprentissage lorsqu’elles ont lieu malgré tout dans une logique d’amélioration continue (Dimitrova et al., 2017 ; Frese et Keith, 2015 ; Goodman et al., 2011 ; Guchait et al., 2016 ; van Dyck et al., 2005). L’opposition manichéenne entre deux cas « purs » (van Dyck et al., 2005) – d’un côté, la culture de la prévention de l’erreur et, de l’autre, la culture du management de l’erreur – a donc fait l’objet de critiques dans la littérature en organisation et celle en psychologie. En revanche, les auteurs concernés s’accordent sur le fait qu’une approche « no blame » (Provera et al., 2010) est bénéfique pour les organisations en termes d’affect, d’attitude, de motivation, de cognition, de comportement et de performance (Dimitrova et al., 2017 ; Frese et Keith, 2015 ; Maurer et al., 2017). Par exemple, le management positif de l’erreur réduit les émotions négatives des individus concernés et favorise leur adaptation (Dimitrova et al., 2017). Tous ces travaux soulignent donc, en creux, les vertus d’une politique de droit à l’erreur dans les organisations.

10Toutefois, cette vision très globalisante du droit à l’erreur – comme idéal culturel pour toutes les organisations apprenantes (Senge, 1991) – ne tient pas assez compte, à notre avis, du rôle du contexte et, plus précisément, des orientations stratégiques (Brower et Rowe, 2017 ; Noble et al., 2002). Pourtant, on sait que ces dernières sont étroitement liées à la culture de l’organisation (Noble et al., 2002). Campbell et Yeung (1991) considèrent, à ce titre, qu’une mission d’entreprise existe lorsque la stratégie et la culture se renforcent mutuellement. Selon Brower et Rowe (2017 : p. 134), « strategic orientation reflects the firm's philosophy of how to conduct business through a deeply rooted set of values and beliefs that guide the firm's attempts to achieve superior performance. » En pratique, cette logique dominante – ou cet objectif unificateur – peut tout aussi bien être tourné(e), par exemple, vers l’innovation (opportunity seeking) que vers la recherche de sécurité (problem avoiding) (Mariadoss et al., 2014 ; Miller et Whitney, 1999 ; Noble et al., 2002). Or, dans une approche configurationnelle, les organisations les plus performantes sont celles qui sont capables de former un tout cohérent avec, en particulier, une structure et des process alignés avec la posture stratégique (Brower et Rowe, 2017 ; Miles et Snow, 2003 ; Miller et Whitney, 1999). À titre d’illustration, Brower et Rowe (2017) mettent en exergue l’influence des orientations stratégiques sur les contours des politiques RSE mises en œuvre par les entreprises.

11Une telle perspective invite, par conséquent, à une relecture plus fine de la culture du management positif de l’erreur, en identifiant des caractéristiques spécifiques à chaque situation. À cette fin, nous proposons de faire dialoguer deux champs théoriques qui s’ignorent jusqu’à présent dans la littérature, à savoir celui sur le management de l’innovation, d’une part, et celui sur les high reliability organizations (HROs), d’autre part. Chacun d’entre eux aborde, sans réellement l’approfondir, la question du droit à l’erreur. Or, les différences majeures entre ces deux perspectives ne semblent pas avoir été mises en évidence à ce jour. L’originalité de notre approche consiste, dès lors, à prendre appui sur ces deux courants théoriques afin de mieux comprendre l’impact des orientations stratégiques sur le déploiement du droit à l’erreur.

1.2. Proposition d’une sous-segmentation du droit à l’erreur

12La littérature organisationnelle fait apparaître deux types distincts d’orientations stratégiques, dans lesquels il est question implicitement de droit à l’erreur.

Tout d’abord, dans les entreprises cherchant à innover dans des contextes de forte incertitude, l’erreur à l’occasion d’un projet est perçue comme inévitable et est, à ce titre, tolérée, voire perçue positivement pourvu qu’elle soit analysée et interprétée (Edmondson et Nembhard, 2009 ; Fischer et al., 2018). En effet, ex-ante, il est impossible de définir une cible précise, de prévoir le chemin à emprunter pour l’atteindre avec certitude, ainsi que d’anticiper la nature des problèmes qui devront être inévitablement surmontés tout au long du processus (Loch et al., 2006). L’erreur est donc appréhendée comme un moyen d’itérer et d’opérer des ajustements dans une démarche de « test and learn », de « learning journey » ou de « learning discovery ». Prendre conscience – le plus tôt possible – des erreurs liées au lancement d’un nouveau produit/service est donc considéré comme salutaire pour l’organisation afin de corriger rapidement la trajectoire d’innovation et de pouvoir envisager, à terme, un succès commercial (Cooper, 2008 ; Edmondson et Nembhard, 2009 ; Eisenhardt et Tabrizi, 1995 ; Lynn et al., 1996 ; Van de Ven et al., 1999). L’existence d’un droit à l’erreur favorise alors l’exploration et l’expérimentation, et plus généralement les initiatives personnelles, au sein des organisations (van Dyck et al., 2005). Ainsi, comme le résument les auteurs: « An organization’s innovativeness should be higher when people are confident they will not be blamed or ridiculed when errors occur » (p. 1230).

14On le voit, un même concept théorique – le droit à l’erreur – peut renvoyer, en pratique, à des orientations stratégiques (Brower et Rowe, 2017 ; Noble et al., 2002) très différentes au sein des organisations (encourager l’innovation versus améliorer la sécurité). Un tel constat suggère a priori une certaine variance dans le déploiement d’un management positif de l’erreur. Dans cette recherche, nous essayons, par conséquent, de valider l’hypothèse selon laquelle il y aurait – au moins – deux sous-catégories relevant du modèle de l’error management culture (Frese et Keith, 2015 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005), selon que le thème unificateur de l’organisation (Miller et Whitney, 1999) est centré sur l’innovation ou la sécurité. Plus encore, nous cherchons à comprendre comment de telles orientations stratégiques impactent la mise en œuvre concrète d’une politique de droit à l’erreur individuelle.

2. Méthodologie

2.1. Choix des terrains

15Pour répondre à notre question de recherche, nous effectuons une comparaison inter-cas, en étudiant qualitativement deux organisations, qui ont chacune mis en place une politique de droit à l’erreur et relèvent des deux catégories distinguées supra (encouragement à l’innovation versus amélioration de la sécurité) :

- La Maif est une société d’assurance mutuelle française, qui compte environ 7.500 salariés et réalise un chiffre d’affaires d’environ 3,5 milliards d’euros. En janvier 2014, l’entreprise a introduit la « tolérance à l’erreur » dans son accord relatif à la qualité des conditions de vie au travail et à la prévention des risques psychosociaux. Dans ce document, le droit à l’erreur est rattaché explicitement à des enjeux en termes d’innovation, en rappelant le « risque inhérent à toute initiative ». De la même façon, le plan stratégique 2015-2018, baptisé « L’audace de la confiance » (cf. encadré 1), souligne que le droit à l’erreur encourage l’expérimentation des collaborateurs.

Encadré 1 – Les quatre orientations stratégiques interdépendantes de la Maif (2015-2018)

1- Être à l’avant-garde du métier d’assureur en s’adaptant à l’évolution des comportements de consommation ;

2- lancer une dynamique d’innovation dans toute l’entreprise, en s’appuyant sur le principe d’expérimentation et son corollaire, le droit à l’erreur ;

3- accorder sa confiance aux acteurs pour stimuler l’intelligence collective au bénéfice des projets d’entreprise comme du bien-être au travail ;

4- entretenir une relation privilégiée avec les sociétaires en étant au plus près de leurs besoins afin de les fidéliser.

Les deux cas étudiés correspondent donc à deux logiques dominantes distinctes (Mariadoss et al., 2014 ; Miller et Whitney, 1999) : d’un côté, la Maif cherche à optimiser la relation client (via des réponses innovantes), de l’autre, le CHU-Pro a pour objectif d’optimiser la sécurité patient (via une pratique réflexive collective). L’objectif d’une comparaison systématique entre ces deux cas consiste, dès lors, à faire émerger des points de convergence et de divergence dans la mise en œuvre du droit à l’erreur, selon les représentations respectives de cette démarche de part et d’autre. Nous présumons, à ce titre, que ces « mondes de pensée » (Bart, 2011 : p. 174) distincts traduisent les différences de contexte entre les deux organisations étudiées.

2.2. Collecte des données

2.3. Analyse des données

18Mettre en évidence la régularité de l'usage de certains mots et la conjonction de leurs apparitions dans des portions similaires de texte permet finalement de faire émerger des « mondes lexicaux » (Bart, 2011 : p. 174), qui ne sont pas influencés par les préconceptions du chercheur (ex. : choix des unités d’analyse dans un codage manuel) et rendent compte objectivement des représentations sociales du droit à l’erreur dans les deux cas étudiés. La section suivante détaille, à ce titre, les similitudes et les contrastes entre la démarche de droit à l’erreur à la Maif et celle au CHU-Pro. Pour donner du sens à ce codage ascendant et éviter le sentiment d’une approche désincarnée, nous apportons toutefois quelques éclairages contextuels à travers des verbatim issus des analyses de contenu réalisées dans le cadre de nos deux premières recherches (Cusin et Goujon-Belghit, 2019a, 2019b). Ce codage descendant permet ainsi d’identifier, de façon plus précise, les principaux thèmes au cœur du management de l’erreur et de mettre l’accent sur les différences observées dans les deux terrains étudiés.

3. Résultats

3.1. Analyse lexicométrique, nuages de mots et AFC

19Tout d’abord, nous avons réalisé une analyse lexicométrique des deux corpus de texte afin de faire apparaître la liste des mots par fréquence décroissante. Dans le tableau 1, ci-dessous, nous identifions les mots les plus significatifs (parmi ceux cités au moins 50 fois), en les rapprochant par thèmes pour une meilleure lisibilité. Pour chaque cas étudié, la nature et l’occurrence des mots dans chaque thème ainsi que le poids respectif desdits thèmes (ex. : nombre de mots rattachés) permet de faire apparaître quelques premières différences intéressantes.

Tableau 1 : Analyse lexicométrique comparative des deux cas

Maif	CHU
ERREUR ET DROIT À L’ERREUR : erreur** (2314 fois – mot n°1), droit** (554), tolérance** (288), tromper* (243), culture* (198), accepter* (137), problème (109), sinistre (98), responsable (88), tolérer (77), etc.	ERREUR ET DROIT À L’ERREUR : erreur (1698 fois – mot n°1), événement** (462), droit (313), indésirable* (190), problème (150), faute (133), punition* (117), sanction (104), culture (94), responsabilité (78), incident (74), tromper (68), etc.
Degré de gravité : grave (88), etc.	DEGRE DE GRAVITE : grave* (258), risque (195), conséquence (132), vivre (78), décès (63), victime (54), etc.
NATURE DU METIER : dossier* (198), technique* (139), gestion (83), gérer (74), pratique (74), assurer (69), contrat (68), compliqué (68), difficile (66), difficulté (64), etc.	NATURE DU METIER : soin** (245), santé (167), pratique (166), médicament* (112), compliqué (97), difficile (94), dossier (88), gestion (81), prescription (69), gérer (65), urgence (59), traitement (58), difficulté (57), etc.
PARTIES PRENANTES INTERNES : manager** (810), collaborateur** (336), collègue (274), management* (216), équipe (216), direction (187), gestionnaire* (183), cadre (156), salarié (77), service (84), interne (63), siège (62), etc.	PARTIES PRENANTES INTERNES : service** (557), agent** (343), professionnel** (343), cadre* (329), médecin** (321), infirmier** (237), collègue (219), soignant* (167), équipe (161), interne (160), direction (127), encadrement (84), personnel (81), directeur (66), hiérarchie (56), etc.
PARTIES PRENANTES EXTERNES : sociétaire** (295), etc.	PARTIES PRENANTES EXTERNES : patient** (658), famille** (359), ARS* (176), politique* (173), affaire* (125), juridique (111), externe (87), public (74), plaindre (60), pénal (50), enfant (56), etc.
DEPLOIEMENT : confiance** (447), outil (170), formation (145), accompagnement (127), plan (121), accompagner (110), changer (110), accord (105), repère* (103), posture (100), communication (83), discours (79), RH (74), démarche (68), compétence (64), vision (55), etc.	DEPLOIEMENT : charte* (153), accord (129), formation (126), accompagner (118), démarche (115), outil (113), communication (86), confiance (70), communiquer (66), changer (78), frein (59), accompagnement (58), etc.
MANAGEMENT DE LA PERFORMANCE : objectif** (327), performance** (321), entretien* (154), contrôle (106), process (103), qualité (86), résultat (74), échec (71), évaluation (64), indicateur (60), règle (55), commercial (51), etc.	MANAGEMENT DE LA PERFORMANCE : qualité (143), sécurité (114), procédure (73), vérifier (55), etc.
APPRENTISSAGE : comprendre (145), partager* (139), connaître (122), expérience (115), expliquer (87), réunion (81), apprendre (79), retour (62), information (58), échange (65), améliorer (55), chercher (52), etc.	APPRENTISSAGE : comprendre (233), analyse* (191), expliquer (141), connaître (129), RMM* (110), retour (108), information (108), expérience (104), document (92), discuter (85), analyser (79), améliorer (76), cause (75), chercher (70), connaissances (69), amélioration (63), CREX (62), écrire (59), informer (59), réunion (53), système (53), apprendre (50), etc.
INNOVATION : essayer (185), idée (154), initiative* (132), risque (120), projet (95), oser (70), créer (69), expérimentation (67), innovation (61), audace (59), autonomie (56), etc.	INNOVATION : essayer (179), idée (108), etc.
EMOTIONS : sentiment (83), peur (81), ressenti (67), etc.	EMOTIONS : peur (110), sentiment (83), psychologue (60), etc.
SIGNALEMENT : évoquer (86), etc.	SIGNALEMENT : déclarer** (276), déclaration** (246), signalement** (232), signaler* (116), évoquer (84), transparence (64), Kaliweb (62), remonter (66), cacher (60), etc.

** Différentiel supérieur ou égal à 200 mots.

* Différentiel compris entre 100 et 199 mots.

20Sur la base de la liste de mots significatifs identifiés dans le tableau 1, nous avons réalisé des nuages de mots pour chaque corpus de texte, en ne retenant que les termes cités au moins 100 fois dans l’un et/ou l’autre des cas (cf. figure 1). La taille des mots est proportionnelle à leur fréquence, sachant que les mots les plus cités sont placés au centre (Baril et Garnier, 2015). Une lecture synoptique permet ainsi de se rendre compte que, pour un même mot central (en l’occurrence, « erreur »), les autres mots les plus souvent cités peuvent largement différer d’un corpus à l’autre, suggérant ainsi des approches différentes du management positif de l’erreur.

21Une AFC, selon la loi hypergéométrique, réalisée à partir des deux corpus de texte agrégés, nous a ensuite permis de confirmer l’existence de mots spécifiques pour chaque modalité (en l’occurrence, Maif ou CHU). Ainsi, dans le tableau 2, ci-dessous, plus la valeur est élevée (en valeur absolue), plus le mot est spécifique de la modalité. Le signe + signifie que le mot est plus cité dans ce corpus que dans l’autre, le signe – signifie que le mot est moins cité dans ce corpus que dans l’autre (Baril et Garnier, 2015).

Mot	Maif	CHU	Mot	Maif	CHU
Patient (n1)	- 201,7535	201,7535	Manager (u1)	179,3625	- 179,3625
Evénement (c1)	- 143,039	143,039	Sociétaire (n3)	85,81115	- 85,81115
Famille (n2)	- 99,7246	99,7246	Tolérance (k1)	76,5408	- 76,5408
Déclarer (w1)	- 86,4899	86,4899	Performance (t1)	75,5944	- 75,5944
Signalement (w2)	- 73,2452	73,2452	Confiance (q)	60,2576	- 60,2576
Indésirable (c2)	- 71,781	71,781	Objectif (v1)	55,1147	- 55,1147
ARS (o1)	- 57,3446	57,3446	Management (u2)	31,8515	- 31,8515
Déclaration (w3)	- 44,2854	44,2854	Sinistre (j1)	28,4978	- 28,4978
Charte (m)	- 40,2339	40,2339	Initiative (s1)	27,4881	- 27,4881
Analyse (x1)	- 35,2523	35,2523	Repère (v2)	26,829	- 26,829
Punition (l)	- 34,6749	34,6749	Tromper (b1)	22,0298	- 22,0298
Médicament (i1)	- 33,751	33,751	Entretien (v3)	20,0771	- 20,0771
RMM (z1)	- 32,5195	32,5195	Echec (s2)	19,0934	- 19,0934
Signaler (w4)	- 30,6789	30,6789	Audace (s3)	17,1558	- 17,1558
Affaire (p1)	- 24,4724	24,4724	Oser (s4)	16,476	- 16,476
Grave (a)	- 24,359	24,359	Tolérer (k2)	15,6465	- 15,6465
Incident (d)	- 21,4684	21,4684	Process (j2)	15,4304	- 15,4304
Sécurité (y)	- 20,3048	20,3048	Innovation (s5)	15,055	- 15,055
Kaliweb (w5)	- 19,3187	19,3187	Autonomie (r1)	14,8311	- 14,8311
Juridique (p2)	- 19,265	19,265	Commercial (v4)	14,8294	- 14,8294
Prescription (i2)	- 18,9739	18,9739	Contrat (j3)	14,1201	- 14,1201
Psychologue (g)	- 17,941	17,941	Expérimentation(s6)	13,8596	- 13,8596
Décès (e)	- 17,1792	17,1792	Erreur (b2)	13,1307	- 13,1307
Victime (f)	- 17,1374	17,1374	Célébrer (h)	12,7938	- 12,7938
CREX (z2)	- 15,5307	15,5307	Triptyque (t2)	12,0052	- 12,0052
HAS (o2)	- 14,9561	14,9561	Marge (v5)	11,7922	- 11,7922
Urgence (i3)	- 14,6574	14,6574	Contrôle (j4)	11,4137	- 11,4137
Potassium (i4)	- 14,6445	14,6445	Projet (s7)	10,422	- 10,422
Pénal (p3)	- 14,4577	14,4577	Expérimenter (s8)	10,3184	- 10,3184
Analyser (x2)	- 13,9039	13,9039	Libérer (r2)	9,7512	- 9,7512

22Les tableaux 1 et 2 font finalement apparaître quelques premiers résultats intéressants :

« Il y a le patient qui est vraiment la première victime (…). Mais c’est aussi un véritable séisme pour les professionnels quand ça s’est mal passé, quand il y a des conséquences d’erreur dramatiques. Donc on essaye de travailler sur comment accompagner ces professionnels à dépasser ça et à reconstruire derrière un événement souvent dramatique. » (Médecin CHU)

23à l’inverse, à la Maif la direction envisage de célébrer les erreurs, sans forcément y parvenir à ce jour (h). Dans la même veine, l’analyse lexicométrique suggère aussi une différence de complexité dans la nature du métier, à travers des mots tels que prescription, médicament, urgence ou potassium (i), dans le cas du CHU, par opposition à process, contrôle, contrat ou sinistre, dans le cas de la Maif (j).

« Le droit à l’erreur nécessite aussi de célébrer ces moments-là. C’est-à-dire qu’on ne cache pas. On dit : "Tiens, t’as fait un truc qui n’a pas marché, explique-nous pourquoi ! C’est intéressant, qu’est-ce que t’en as appris ?" (…). Célébrer les erreurs, c’est une maturité qu’on n’a pas encore (…). On n’est pas complètement à l’américaine, dans laquelle on fait des célébrations cathédrales là-dessus : on fait une scène, on chante l’erreur, etc. On n’en est pas là du tout ! (...). Je crois que ça fait partie des points culturels sur lesquels il faut évoluer. » (DRH Maif)

- En outre, à la Maif, le droit à l’erreur est assimilable à une forme de tolérance vis-à-vis des collaborateurs, alors que ce vocable est très peu présent au CHU (de même que le verbe tolérer) (k). En effet, l’établissement hospitalier insiste davantage sur l’importance de la non-punition (l), via la signature d’une charte (m). On note également qu’au CHU le poids des parties prenantes externes est bien plus significatif qu’à la Maif (en dehors de l’opposition naturelle entre, d’un côté, le sociétaire et, de l’autre, le patient et sa famille (n), selon le cas). Cela tient à l’obligation du CHU de rendre des comptes à l’ARS et à l’HAS (o), voire au risque juridique (notamment pénal) d’une affaire ayant entraîné des préjudices importants pour la victime de l’erreur (p).

- Enfin, il apparait qu’à la Maif le droit à l’erreur s’inscrit dans une logique de management par la confiance (q) et de libération (r). En donnant plus d’autonomie (r) à ses collaborateurs, la Maif vise à encourager l’expérimentation (ex. : audace, initiatives, innovation, oser, projet) (s) à des fins de performance économique et/ou sociale pour l’entreprise, conformément au triptyque que l’entreprise affiche dans son plan stratégique : satisfaction des sociétaires, performance de l’entreprise et épanouissement des acteurs (t). Elle accepte, à ce titre, le risque d’échec (s).

« Plus on va autoriser un certain droit à l’erreur auprès de nos salariés, plus ils vont oser innover, parce qu’ils n’auront pas la peur de se tromper. Et plus ils vont innover, plus ils vont aider la Maif à passer ces 10-20 ans qui viennent pendant lesquelles il va y avoir de forts changements. » (Responsable Centre de gestion des sinistres Maif)

« En travaillant sur le droit à l’erreur, on permet aux pratiques de s’améliorer, puisqu’on incite au signalement sans le stigmatiser (…). On a vraiment une amélioration en termes de sécurisation des soins apportés aux patients. » (Psychologue en santé au travail CHU)

3.2. Analyse de similitudes

25Nous avons également réalisé une analyse des cooccurrences, présentée sous formes de graphiques de mots associés. Pour plus de clarté, nous nous sommes limités aux mots les plus significatifs des deux corpus, cités au moins 100 fois (cf. tableau 1). Dans les figures 1 et 2, ci-dessous, les liens entre deux mots représentent les cooccurrences. Par ailleurs, plus la taille des mots est grande, plus ils sont fréquents dans le corpus analysé. Enfin, plus les liens entre les mots sont épais, plus ces derniers sont cooccurrents (Baril et Garnier, 2015).

26Les deux figures, ci-dessus, permettent de confirmer l’existence de deux cultures différentes en matière de gestion de l’erreur, quand bien même les deux organisations adoptent un management positif de l’erreur. Ainsi, à la Maif, le droit à l’erreur relève du management par la confiance, en écho au plan stratégique 2015-2018 [3].

« Je vois un changement en termes de type de management. Avec un management un peu plus libéré, une posture beaucoup plus en écoute. Je suis facilitateur du travail de mes collaborateurs. Si jamais ils ont un souci, je suis là pour résoudre leurs problèmes et leur permettre de bien travailler. Il y a eu cette rupture-là et c’est bien entré dans la tête de beaucoup de managers. » (Responsable Centre de gestion des sinistres Maif)

27Au CHU, en revanche, il relève d’une culture de la sécurité/qualité des soins. À ce titre, on retrouve clairement ici l’accent mis, lors des entretiens au CHU, sur l’importance du signalement, puis de l’analyse en cas d’événement indésirable grave [6].

« Je pense que cette culture de l’analyse d’événements indésirables est vraiment ancrée (…). En interne, les professionnels de santé ont bien compris que plus un établissement signale en interne et plus il déclare en externe, plus ça veut dire que le niveau de sécurité, au final, est élevé. Voilà, on ne cache pas les choses. On les analyse, on fait du retour d’expérience. » (Directrice de la qualité et de la gestion des risques CHU)

28L’analyse comparée des cooccurrences permet, en outre, de mettre en exergue le poids respectif des parties prenantes internes et externes. À la Maif, le point saillant est le nécessaire accompagnement des managers de proximité afin de décliner la nouvelle politique de droit à l’erreur dans toutes les entités de la société. L’enjeu ici étant de leur donner de nouveaux repères pour agir efficacement dans le cadre de la transformation culturelle engagée [1].

« Il y a huit repères qui ont été définis. Ça, c’est un outil managérial qui existe : huit repères permettant de définir ce qu’est la posture d’un manager par la confiance (…). Et nous avons proposé à l’ensemble de nos managers de s’auto-positionner par rapport à ces huit repères. Ensuite, nous leur avons recommandé de le faire par l’effet miroir de leurs pairs et de leurs collaborateurs et de restituer tout ça (…). De façon à ce qu’ils puissent identifier les endroits où ils sont un peu en difficulté et construire le plan d’accompagnement qui va les aider à progresser sur ces points (…). Dans l’un des huit repères figure cette logique de bienveillance et de droit à l’erreur. » (Directeur des activités de gestion des sinistres Maif)

29En effet, la tolérance à l’erreur revient à changer profondément les représentations individuelles au sein de l’entreprise [2]. Au CHU, en revanche, l’élément clef ressortant de l’analyse du corpus de texte est la gestion de la relation avec le patient et/ou sa famille, à qui il va falloir expliquer ce qui s’est passé en toute transparence [5]. En définitive, l’analyse des entretiens réalisés au CHU souligne l’existence de deux enjeux bien distincts, pris en main par des services dédiés : d’un côté, les RMM (coordonnées par la Direction Qualité et Gestion des Risques) et, de l’autre, l’éventuelle judiciarisation de l’affaire (gérée par la Direction des Affaires Juridiques et éthiques) [4].

« Il y a le diagnostic de [la DQGR - Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques] (pour voir) comment améliorer et sécuriser (suite à l’événement indésirable) (…). Et il y a un service qui s’occupe de tous les aspects juridiques ou assurantiels [la DAJE - Direction des Affaires Juridiques et Ethiques]. Eux, n’ont pas accès aux dossiers, ils ne sont pas dans la démarche de gestion des risques. Ils ont des interlocuteurs bien précis, que sont les avocats, la famille, l’assureur, etc., et ils répondent à une demande précise. » (Médecin CHU)

3.3. Classification hiérarchique descendante

30Les tableaux 3 et 4, ci-dessous, présentent la classification hiérarchique descendante dans les cas respectivement de la Maif et du CHU. Une telle analyse permet ainsi de faire apparaître des spécificités dans le management positif de l’erreur selon les contextes organisationnels :

- à la Maif, la culture du droit à l’erreur est indissociable du management par la confiance. L’objectif premier est ainsi de libérer les collaborateurs sur le terrain afin de les encourager à prendre des initiatives et à faire preuve d’audace (classe 2). Une telle démarche suppose, non seulement, de s’entendre sur ce qui est tolérable ou non (classe 1) – selon la bonne foi du collaborateur, sa propension à ne pas répéter les erreurs, ou encore le niveau de gravité de l’événement – mais aussi de mettre l’accent sur l’accompagnement des managers via des outils (formations, coaching, ateliers, repères, etc.) qui sont chargés de mettre en œuvre cette nouvelle culture au plan opérationnel (classe 3). La finalité ultime de la politique du droit à l’erreur est de contribuer à l’amélioration de la satisfaction des clients au plan commercial, à travers une meilleure gestion des dossiers de sinistres (classe 4).

- Au CHU, le droit à l’erreur renvoie plutôt à une culture de la sécurité imposée par l’ARS et l’HAS. Le principal enjeu de la charte de non-punition est alors d’encourager le signalement des événements indésirables sur le logiciel Kaliweb afin de favoriser une amélioration continue, via des analyses approfondies (ex. : CREX). Les outils créés servent, avant tout, une logique d’apprentissage organisationnel à travers la déclaration et l’analyse des causes (classe 3). Les erreurs commises sont directement liées à la complexité du soin dans le milieu hospitalier. En particulier, il y a un risque élevé d’erreur au niveau de la prescription ou de l’administration des médicaments (ex. : voie, dose, débit) (classe 4). De ce fait, le personnel soignant a conscience que de telles situations font malheureusement partie des choses susceptibles d’arriver au cours d’une carrière, au point d’ailleurs d’en avoir peur au quotidien (classe 2). Au CHU, les événements indésirables apparaissent d’autant plus sensibles qu’ils peuvent potentiellement donner lieu à des plaintes, au plan juridique, de la part des familles de victimes, si celles-ci considèrent qu’une faute a été commise et que le préjudice subi doit faire l’objet d’une réparation (classe 1).

4. Discussion

31Notre étude permet finalement de compléter les travaux sur la culture du management positif de l’erreur (Dimitrova et al., 2017 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005), en montrant qu’en pratique le droit à l’erreur peut prendre des formes très variées selon le contexte organisationnel dans lequel il est déployé. En l’occurrence, nous identifions ici deux approches dissemblables de la tolérance à l’erreur, selon que la stratégie de l’entreprise est orientée vers l’innovation, à travers une approche essais-erreurs (Edmondson et Nembhard, 2009 ; Eisenhardt et Tabrizi, 1995), ou vers la recherche de très haute fiabilité opérationnelle (Weick, 1987 ; Vogus et al., 2010). Nous caractérisons ainsi ce qui change entre les deux organisations étudiées du fait de leurs orientations stratégiques respectives (Brower et Rowe, 2017 ; Noble et al., 2002), en détaillant les mécanismes concrets de mise en œuvre de la politique de droit à l’erreur individuelle.

32Notre article décline, en fait, le principe de cohérence interne (Mintzberg, 1982) dans le cas spécifique de la mise en œuvre d’une politique de droit à l’erreur. En effet, à l’issue de cette recherche, nous sommes en mesure d’identifier des facteurs de contingence et des paramètres de conception distincts selon l’orientation stratégique de l’organisation. L’efficacité du déploiement d’un droit à l’erreur individuelle dépend alors de la cohérence entre les facteurs de contingence (stratégie, système technique, besoin des membres…) et les paramètres de conception (socialisation, formalisation des comportements, mécanismes de liaison…), qui s’articulent autour d’un thème unificateur (Miller et Whitney, 1999), tel que l’innovation ou la sécurité dans les deux cas étudiés ici. En ce sens, notre article suggère que le droit à l’erreur n’est pas performatif. Le proclamer au niveau de la direction générale ne peut produire des effets vertueux que si cette politique de tolérance à l’erreur trouve écho dans une configuration organisationnelle adaptée à sa mise en œuvre.

Tableau 5 : Adéquation entre les facteurs de contingence et les paramètres de conception dans la mise en œuvre du droit à l’erreur

	Approche test & learn (MAIF)	Approche HRO (CHU)
Facteurs de contingence liés au droit à l’erreur
Orientation stratégique liée au droit à l’erreur	La tolérance à l’erreur vise à encourager l’expérimentation/la prise d’initiatives afin d’améliorer la satisfaction des clients (optimisation de la relation client).	La non-punition des erreurs vise à renforcer la qualité/sécurité des soins aux patients, en encourageant le signalement qui rend possible l’apprentissage via une analyse collective approfondie (optimisation de la sécurité patient).
Sophistication du système technique et risque d’erreur	- Le métier de conseiller consiste à gérer des contrats et des dossiers de sinistres avec un risque d’erreur limité (process largement définis). - Le personnel a conscience que le risque d’erreur existe malgré tout. Pour autant, ce n’est pas du tout un sujet d’inquiétude au quotidien.	- Le métier de soignant est extrêmement complexe (ex. : gestion de situations d’urgence) et le risque d’erreur est omniprésent. - Le personnel a conscience que le risque d’erreur est très élevé. C’est une source d’inquiétude importante au quotidien.
Criticité des erreurs	Les erreurs sont le plus souvent mineures.	Les erreurs sont parfois dramatiques (ex. : décès), voire sont des fautes pénales.
Besoins psychologiques des membres de l’organisation suite aux erreurs	Les erreurs sont parfois mal vécues par les collaborateurs, mais ne sont que très rarement traumatisantes.	En cas d’erreur, les agents sont considérés comme des « secondes victimes » et sont accompagnés par des psychologues du travail.
Paramètres de conception du droit à l’erreur individuelle
Socialisation par la narration autour des erreurs	La direction cherche à dédramatiser les erreurs et souhaiterait même les « célébrer » (sans succès toutefois).	Le terme d’événement indésirable est souvent utilisé au détriment de celui d’erreur médicale, beaucoup plus sensible.
Formalisation des comportements d’apprentissage liés aux erreurs	L’apprentissage est très informel. Il se fait essentiellement à l’échelle de l’individu ayant commis l’erreur, en concertation avec son manager-coach. Il y a assez peu de partage collectif des erreurs.	L’apprentissage collectif est la priorité de la démarche à travers une analyse systémique approfondie des causes via des outils formels. Les leçons de l’erreur donnent lieu à une amélioration des pratiques dans tous les services.
Outils de gestion propres à la démarche de droit à l’erreur	- La transformation culturelle est accompagnée à travers des outils RH à destination des managers (ex. : formation, ateliers, coaching, outil de feedback à 360° à travers les huit repères du management), mais une grande liberté leur est laissée pour mettre en œuvre la politique de droit à l’erreur sur le terrain, en cohérence avec la politique de management par la confiance. - Les outils créés par l’organisation ne sont pas dédiés spécifiquement à la gestion des erreurs en tant que telles. Le droit à l’erreur individuelle est simplement l’une des dimensions abordées par ces différents outils.	L’accent est mis sur le formalisme et l’uniformisation des process (ex. : charte de non-punition, arbre de décision pour catégoriser les erreurs, logiciel de signalement, RMM, CREX). En particulier, toutes les phases amont du processus d’apprentissage par l’erreur s’accompagnement d’un outil spécifique : - la charte de non-punition et le logiciel Kaliweb pour encourager et faciliter le signalement des erreurs ; - les dispositifs de retour d’expérience pour favoriser une pratique réflexive collective ; - l’élaboration de documents écrits pour permettre la diffusion des « leçons à retenir » (y compris en externe auprès de l’ARS), etc.
Mécanismes de liaison avec les parties prenantes clefs dans le déploiement du droit à l’erreur	Les managers jouent un rôle majeur dans la transformation culturelle impulsée par la direction et sont chargés de porter le sens de la démarche auprès des collaborateurs, au sein des agences.	La démarche fait écho à des injonctions institutionnelles (ex. : ARS, HAS, droit de la santé). L’établissement doit aussi créer une relation de confiance avec les familles pour limiter les risques de judiciarisation.
Unités saillantes dans le déploiement du droit à l’erreur	Le service RH pilote la démarche de droit à l’erreur à travers une cellule dédiée, chargée d’accompagner les managers, qui incarnent concrètement le dispositif sur le terrain.	La Direction Qualité et Gestion des Risques coordonne le retour d’expérience. La Direction des Affaires Juridiques et éthiques gère les dossiers faisant l’objet de plaintes.

34En définitive, notre article montre les limites d’une approche globalisante du droit à l’erreur, réduisant simplement cette démarche à la création d’une atmosphère de sécurité psychologique (Edmondson, 1999 ; Rathert et Phillips, 2010) pour favoriser l’apprentissage via une communication plus ouverte (Bauer et Mulder, 2013). En effet, une telle approche ne permet pas d’intégrer à la réflexion le contexte organisationnel dans lequel une telle politique a émergé. En effet, en pratique, les modalités d’application du droit à l’erreur peuvent se révéler très différentes, malgré une volonté commune d’encourager l’apprentissage individuel et/ou organisationnel (Senge, 1991). L’idée implicite de la littérature en organisation et en psychologie, selon laquelle les organisations relevant de l’approche error management culture (Frese et Keith, 2015 ; Guchait et al., 2015, 2016 ; van Dyck et al., 2005) formeraient une catégorie une et indivisible, est donc quelque peu battue en brèche dans cette recherche. Nous avons effectivement identifié ici (au moins) deux sous-catégories, qui révèlent des caractéristiques très différentes en termes d’opérationnalisation de la politique de droit à l’erreur. En ce sens, notre principale contribution est de dépasser une lecture idéale-typique du droit à l’erreur, celui-ci pouvant tout aussi bien renvoyer à une volonté de maîtriser le risque via des outils centrés sur la gestion de l’erreur en tant que telle (modèle haute fiabilité opérationnelle) ou, à l'inverse, à un souhait d'inciter la prise de risque à travers des outils d’accompagnement de ceux qui sont chargés de dédramatiser l’erreur au quotidien (modèle test and learn). En d’autres termes, le danger pour l’organisation est, dans un cas, de perpétrer trop souvent des erreurs (notamment des erreurs graves) par défaut d’apprentissage à partir des incidents passés et, dans l’autre cas, de ne jamais en commettre par manque d’innovation car cela limiterait l’apprentissage itératif. Le lien entre le droit à l’erreur et la performance – exprimée, dans un cas, en termes d’innovation et, dans l’autre, en termes de sécurité – s’opère donc à travers des mécanismes très différents, selon que l’organisation est dans une optique opportunity seeking ou problem avoiding (Noble et al., 2002).

35Cette recherche apporte ainsi des éléments de réflexion sur la question ontologique de l’erreur individuelle. Jusqu’à présent, rares étaient effectivement les auteurs ayant étudié – de façon approfondie, concrète et opérationnelle – le processus de déploiement du management positif de l’erreur, la littérature sur le sujet étant plutôt incantatoire et relevant souvent de l’exampling.

Conclusion

36L’objectif de cette recherche consistait, en quelque sorte, à opérer un tri entre les différentes politiques visant à instaurer un droit à l’erreur et relevant de l’error management culture (Frese et Keith, 2015 ; van Dyck et al., 2005). Il apparaît finalement que derrière ce terme unique de droit à l’erreur – commun à de nombreuses organisations – se cachent, en pratique, des réalités très différentes lorsqu’il s’agit d’étudier son application concrète sur le terrain. En l’occurrence, nous montrons ici que le droit à l’erreur répond – a minima – à deux logiques distinctes, à savoir la mise en œuvre d’une dynamique d’innovation à travers le « test and learn », d’une part, et l’amélioration de la fiabilité opérationnelle, d’autre part.

37Au-delà de permettre une lecture plus fine des contributions théoriques sur la gestion de l’erreur individuelle (Dimitrova et al., 2017 ; Fischer et al., 2018 ; van Dyck et al., 2005), notre article se révèle également utile au plan managérial. Il souligne ainsi l’importance d’une adéquation étroite entre les facteurs de contingence et les paramètres de conception (Minzberg, 1982) dans le déploiement d’une politique de droit à l’erreur ayant donné, dans les deux cas étudiés, de bons résultats au plan opérationnel (Cusin et Goujon-Belghit, 2019a, 2019b). Par exemple, si cette démarche vise à libérer les individus dans le but qu’ils soient plus créatifs, il ne sera pas forcément opportun de mettre l’accent sur le formalisme (ex. : arbre décisionnel pour définir précisément quelles erreurs sont tolérables ou non par le manager, méthodes d’analyse des erreurs très encadrées), car cela serait a priori contraire à la promotion d’un management par la confiance encourageant l’autonomie et la responsabilisation des individus. Dans un tel cas de figure, le droit à l’erreur relève plus d’une posture managériale visant à promouvoir la bienveillance, le développement des collaborateurs, l’exemplarité et l’humilité.