Navegação – Mapa do site

InícioNuméros35Dossiê «Territórios Urbanos e Est...A virada neoliberal na saúde: ate...

Dossiê «Territórios Urbanos e Estratégias do Neoliberalismo»

A virada neoliberal na saúde: atenção primária e as clínicas médicas populares na periferia de São Paulo

The neoliberal turn in health: primary care and popular medical clinics on the periphery of São Paulo
El giro neoliberal en salud: atención primaria y clínicas médicas populares en la periferia de São Paulo
Le tournant néolibéral de la santé: soins primaires et cliniques médicales populaires à la périphérie de São Paulo
Ricardo de Lima Jurca

Resumos

Este artigo tem como objetivo compreender a expansão do segmento público e privado de saúde para a gestão da população de territórios periféricos da cidade de São Paulo (Zona Sul e Zona Leste). Esta gestão é baseada nas margens do Estado periférico capitalista, vendo a crise sanitária, a partir de 2020, como acentuação dos elementos genéricos presentemente em ação num contexto de individualização das políticas sociais, revestindo-se, então, de um caráter social e estrutural. Além dos usuários entrevistados, participaram da pesquisa, dirigentes sociais e agentes do programa de atenção primária de saúde, Estratégia Saúde da Família (ESF). Assim, procura-se privilegiar a ascensão de uma triagem sistêmica, caracterizada por políticas neoliberais e uma tecnocracia em saúde que há muito negligencia a saúde pública. A crise do SARS-CoV-2 é, portanto, muito mais do que uma crise de saúde – por meio de diferentes ações e projetos governamentais, organizações e instituições sociais e mercado – mantém, pois, um vínculo estreito com a questão do acesso às clínicas médicas populares.

Topo da página

Notas da redacção

Artigo recebido em: 03/10/2022
Artigo aprovado em: 31/10/2022
Artigo publicado em: 01/12/2022

Texto integral

Introdução

1Os objetivos específicos des­te artigo partem do suposto se­gundo o qual no bojo da crise sanitária, a partir de 2020, ocor­reu no Brasil a ascensão de uma triagem sistêmica, caracterizada por políticas neoliberais e uma tecnocracia em saúde que há muito negligencia a saúde pú­blica. A crise do SARS-CoV-2 é, portanto, muito mais do que uma crise de saúde – por meio de diferentes ações e projetos governamentais, organizações e instituições sociais e mercado – mantém, pois, um vínculo es­treito com a questão do acesso aos serviços de saúde.

2Esse vínculo é sempre am­bivalente. Por um lado, as polí­ticas de saúde – enquanto polí­ticas sociais de universalização que estão em desenvolvimento têm um aspecto corporativista (LAUTIER, 2001). Desse ân­gulo é possível falar de vários tipos de neoliberalismo. Tal concepção permitiria pensar, na ambivalência produzida por essa lógica dos mínimos de sub­sistência por meio das políticas sociais (LAVINAS, 2015).

3Nesse contexto, indagações sobre qual o lugar da Atenção Primária à Saúde (APS) no con­texto da atual crise do neolibe­ralismo (SAUVÊTRE; LAVAL; GUÉGUEN; DARDOT, 2021) tornam-se fundamentais, em especial, quando a confluência das tendências ligadas ao apro­fundamento das desigualdades e as ameaças às formas demo­cráticas de representação polí­tica em diferentes continentes e contextos nacionais revelam-se um objeto investigativo tão im­portante para a saúde coletiva.

4A Atenção Primária à Saú­de, na medida em que oferece aos interessados o « fazer » e não apenas o « dizer » ou o « exigir », é a forma preferida de romper o jogo de poder no campo da saúde. Vai além da única ambi­ção de representar a democra­cia na saúde. Ao decidir e rea­lizar ações, as comunidades se colocam em condições de captar recursos e subverter relações de poder, ao mesmo tempo em que buscam formas de reconhecimento que permitam acumular experiências, sua generalização e, se possível, sua inclusão em marcos institucionais permanentes (GUEDES; CAMPOS; TERRA; VIANA, 2021).

5A Atenção Primária à Saúde tem, portanto, tanto uma caixa de ferramentas quanto um pro­cesso de práticas dos próprios trabalhadores do Sistema Único de Saúde (SUS). Em primeiro lugar, a sustentação do traba­lho na comunidade continua a ser um conceito de geometria variável que pode abranger a população que vive num de­terminado território, um grupo com características próprias, por vezes ambos. Em seguida, abrange práticas que vão des­de a consulta aos pacientes até os cuidados antes reservados à equipe médica, passando pela autogestão dos estabelecimen­tos de saúde. Por fim, as expe­riências de saúde comunitária têm várias relações com a po­lítica, ora atreladas às políticas sociais, ora um método entre outros para a montagem de pro­jetos de saúde orientados por objetivos de saúde pública, ou mesmo transformados em ins­trumentos de redução de custos. Eles flertam com a medicina social e a medicina preventi­va ou a abordagem da atenção primária – o que é claramente evidenciado pelas trajetórias do sistema de saúde brasileiro.

  • 1 São mencionadas várias causas para explicar esse aumento: desertificação médica, ausência de médico (...)

6A diversidade e complexi­dade das questões com as quais lidam os trabalhadores do Siste­ma Único de Saúde (SUS) que atuam diretamente no território já não são novidade, mas aqui elas ganham corpo a partir de casos reais recontados para dar luz a temas que anseiam por mais reflexões. Diante de um forte influxo que vem aumen­tando1 com a crise sanitária e de uma diversificação das causas de chamadas de urgências no acesso aos serviços de saúde, públicos e privados, esses ser­viços têm experimentado uma especialização progressiva.

7Divididas em vários setores, os estabelecimentos de saúde estão passando por uma diver­sificação do atendimento, de­terminado de acordo com crité­rios mais ou menos de urgência (VIANA; MIRANDA; SILVA, 2015). Os usuários, depois de terem passado pela recepção de uma Unidade Básica de Saúde ou terem recebido uma guia de atendimento de um Agente Comunitário de Saúde (ACS), são distribuídos entre diferen­tes serviços de saúde de acordo com a gravidade de sua condi­ção: cuidados de baixa com­plexidade; alta complexidade como os serviços de cirurgia; o setor de média complexidade, onde os usuários geralmente ficam um pouco mais na espe­ra; as « consultas médicas » que podem ocupar a maior parte do tempo tanto na medicina públi­ca quanto na privada.

8Brasil é uma exceção na América do Sul, em um contex­to de economia liberal pautada por princípios de inspiração ke­ynesiana, tendo optado, no final da década de 1980, por fazer da atenção primária o princípio de organização de seu sistema de saúde. A Reforma Sanitária Brasileira, que teve como um de seus objetivos a passagem dos serviços sociais até então sob o controle do modelo mé­dico curativo-privatista, colo­cou no centro de seu projeto o fortalecimento da educação pú­blica e dos serviços de saúde, a afirmação do princípio da livre análise local das necessidades de saúde e participação cidadã. A experiência de saúde da Aten­ção Primária no Brasil foi ins­titucionalizada nos anos 1980 (AROUCA, 2003).

9A 8ª Conferência Nacio­nal de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, foi a responsável por repensar os serviços sociais, defendeu a ampliação do conceito de saú­de e sua correspondente ação institucional, enfatizando o bem-estar geral, recusando-se a fazer da medicina o único ins­trumento da saúde. Na sua es­teira e apesar da resistência dos profissionais de saúde, o tema da unificação do Inamps com o Ministério da Saúde foi bastante debatido. Para os conferencis­tas, a Previdência Social deve­ria ater-se às ações próprias do seguro social, enquanto a saúde deveria ser entregue a um órgão federal com novas característi­cas. O curativo articula-se com ações de prevenção de doenças crônicas, incentivo à prática de atividades físicas e atenção à saúde mental. A partir da aten­ção primária, são organizados os serviços que permitem que os usuários evitem a entrada nas instituições. Essa dimensão contribui muito para a populari­dade dos postos de saúde (ES­COREL; BLOCH, 2005).

10Apesar do caráter fortemen­te institucional e bastante ambí­guo em relação às expectativas da 8ª Conferência Nacional de Saúde, a Comissão Nacional Reforma Sanitária (CNRS) foi capaz de elaborar uma propos­ta de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, além de um projeto para a nova Lei do SUS (ESCOLREL; BLO­CH, 2005). Embora não con­sensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos repre­sentantes do movimento sindi­cal, que a consideravam insu­ficiente, a proposta da CNRS para a Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitário, por considerá-la consentânea com as recomendações da 8ª Confe­rência Nacional de Saúde. De qualquer forma, a área da saúde conseguiu chegar à Assembleia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do ideário do movimento sanitário.

11Em 1988, conclui-se o pro­cesso constituinte e é promulgada a oitava Constituição do Brasil. A chamada « Consti­tuição Cidadã » foi um marco fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da saúde públi­ca. Em seu artigo 196, a saúde é descrita como um direito de todos e dever do Estado, « ga­rantindo mediante políticas so­ciais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao aces­so universal às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação ».

12Ao longo do ano de 1989, as negociações se concentraram em torno da lei complementar que daria bases operacionais à reforma. Tanto o II Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, quanto o III Congresso Paulista de Saúde Pública, contribuíram com a discussão sobre metodo­logia e ações operacionais para o SUS. Em 1989, é realizada a primeira eleição direta para pre­sidente da República em quase trinta anos. Fernando Collor de Mello, candidato que reúne as forças conservadoras, toma posse em janeiro de 1990. Nes­se período os reformistas pude­ram contribuir efetivamente no projeto de reformulação da Lei Orgânica da Saúde. Entretanto, a LOS 8.080, promulgada pelo governo Collor, sofreria uma grande quantidade de vetos. Foi nessa conjuntura que teria iní­cio a construção do SUS (ES­COREL; BLOCH, 2005).

13Nessa linha, a relação da questão das políticas de saúde com a história do capitalismo, constitui-se instrumento essen­cial para refletir sobre as limita­ções que as políticas sociais de universalização vêm sofrendo justamente nesse período, em que se faz presente de forma hegemônica o pensamento neo­liberal no âmbito, inclusive, do acesso aos serviços de saúde. Seus efeitos, entre outros, vêm prejudicando os orçamentos do fundo público, o que compro­mete a manutenção dos direitos associados ao Estado Social e a concretização dos novos direi­tos sociais introduzidos naque­les países de capitalismo tardio, tal como o Brasil (MENDES, 2017).

14Para tanto, pretende-se enfa­tizar os deslocamentos do regi­me de acumulação centrado no Estado (caso do nacional-desen­volvimentismo) para estratégias de acumulação orientadas pelos mercados (caso do neoliberalis­mo) (HARVEY, 2006). Além de criarem novos sujeitos e atores, chamados de « neoliberais », por Dardot e Laval (2016), as polí­ticas neoliberais implementadas por diferentes governos demo­cráticos nos últimos trinta anos no país também produziram uma nova espacialidade urbana cujas características tendem a ampliar a conflitualidade social.

15Desse modo, pode-se consi­derar como a atuação via « polí­ticas públicas », poderia adquirir a lógica do movimento do ca­pital deve ser retomada quando da discussão sobre o papel dos programas sociais na contem­poraneidade. Além disso, é pos­sível refletir no sentido de ilu­minar um debate crítico acerca do padrão institucional adotado pelo campo da saúde coletiva ao longo dos anos de implementa­ção do SUS.

16A partir dos anos oitenta do século passado foi se consti­tuindo uma nova modalidade de primeiro atendimento fora dos hospitais, posteriormente denominada de pronto atendi­mento. Na realidade, uma adap­tação do modelo simplificado dos prontos-socorros para lidar com a demanda da população pobre. Ricardo Bruno Mendes- Gonçalves denominou de abor­dagem « queixa conduta » a esse estilo empobrecido de assis­tência (MENDES-GONÇAL­VES, 1986).

  • 2 Em decorrência, depois de três décadas, prossegue a existência de várias modalidades de modelos de (...)

17Com o SUS surgiu um novo projeto para a Atenção Primária, o Programa Saúde da Família (PSF, 1994). A implementação dessa nova política apesar de se constituir em diretriz oficial do Ministério da Saúde (MS), foi muito acidentada. Embo­ra tenha sido considerada uma política prioritária pelos vários governantes que se sucederam ao longo da existência do SUS, o financiamento sempre foi in­suficiente. As diretrizes elabo­radas pelo MS compunham um modelo de atenção inovador, mesmo assim não houve pla­nejamento sistemático de re­cursos e estratégias no âmbito nacional que envolvesse as três esferas de governo. O Minis­tério da Saúde utilizou estímu­los financeiros para induzir os municípios a aderirem ao PSF. Entretanto, toda a responsabi­lidade de implementação foi pouco efetiva. A estratégia de indução financeira para ampliar cobertura da APS se viu para favorecer o crescimento da rede de Atenção Primária, mas não logrou transformar em estraté­gia universal de atenção como aconteceu na maioria dos países com sistemas públicos2.

18Para avançarmos a essas re­flexões, é preciso compreender a complexa interação entre po­líticas sociais e neoliberalismo delineada hoje no país. Para tanto, procura-se aprofundar a pesquisa empírica sobre a nova política social de saúde, com vistas a estabelecer nexos entre os movimentos que ampliaram a gestão da saúde na Zona Sul da cidade de São Paulo com o segmento privado de saúde.

  • 3 Lei nº 14.132, de 24 de janeiro de 2006. « As organizações Sociais são pessoas jurídicas de direito (...)

19O esquema de intermedia­ção assistencial praticado pelo segmento privado de saúde, em atuação no sistema de saú­de brasileiro, será aqui pensado nos moldes do debate das no­vas políticas sociais brasileiras, dedicado à análise das ações e gramáticas acionadas entre pro­gramas sociais de saúde, asso­ciações de bairro e Organiza­ções Sociais de Saúde3 (RIZEK; GEORGES; SANTOS, 2013, 2016).

20Assim, a escolha por cen­trar a análise na Organização Social de Saúde e no programa Estratégia Saúde da Família, está ligada ao fato dessa par­ceria se constituir de maneira muito central pelos nexos de privatização do espaço público, acompanhando e se adequan­do as transformações políticas importantes, bem como por se inserir de modo bastante capilar em espaços classificados como socialmente vulneráveis.

Reforma sanitária e gestão neoliberal dos programas e serviços de saúde

  • 4 O SUS é, segundo prevê a Lei, um conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e inst (...)
  • 5 No campo dos estudos teóricos acerca da produção da Saúde Coletiva previamente elaboradas anos 1980 (...)

21A inscrição constitucional do SUS4 e sua implementação, ao longo das últimas três dé­cadas, não foram capazes de conter o aprofundamento da ló­gica neoliberal no setor saúde. Os estudos no campo da Saúde Coletiva5 sobre democracia e reforma sanitária, no contexto do período pós-constituinte no Brasil, recorreram à perspecti­va crítica inspirada na análise da economia política marxista, com particular ênfase na abor­dagem gramsciana, contudo, não acompanharam o desenvol­vimento neoliberal na imple­mentação das políticas sociais de saúde, havendo imprecisões e lacunas quanto à caracteriza­ção do fenômeno.

  • 6 A conformação institucional do campo científico da saúde coletiva no Brasil remonta a 1979 com a cr (...)

22Desde 1980, nos tempos da dominância do capital financei­ro no movimento do capital e do neoliberalismo, não foi possível identificar a retirada do Estado da economia; ao contrário, as­sistiu-se a sua particular forma de « presença ». Nesse contexto, considera-se importante reto­mar a contribuição de Braga e De Paula (1981) à medida que discutem a relação da questão da saúde com o pensamento econômico ao longo de sua tra­jetória, em consonância com a história do capitalismo, apre­sentando proposições para esse pensamento, em crítica direta à visão neoclássica, que perma­neceu inspiradora da concepção neoliberal dominante há quase quarenta anos. O retorno ao es­tudo desses autores constitui-se instrumento essencial para re­fletir sobre as limitações que a saúde universal vem sofrendo justamente nesse período, em que se faz presente de forma hegemônica o pensamento ne­oliberal no âmbito, inclusive, de todas as políticas sociais. Seus efeitos, entre outros, vêm prejudicando os orçamentos do fundo público, o que compro­mete a manutenção dos direitos associados ao Estado Social e a concretização dos novos direi­tos sociais introduzidos naque­les países de capitalismo tardio, tal como o Brasil. Incluído aqui o campo científico da saúde coletiva6.

23A partir da década de 1980, as críticas ao aumento dos cus­tos da saúde, a dupla atividade dos médicos, tanto no público quanto no privado, onde os sa­lários eram mais altos, a pro­liferação de clínicas médicas dentro dos convênios médicos justificados por uma trajetória de path dependence (MENE­CUCCI, 2007), e a austeridade política gradualmente enfra­queceram esse modelo de in­tervenção, que aos poucos se padronizou, deixando menos espaço para a governança local e reorientação para cuidar das populações mais desfavoreci­das. O SUS é enfraquecido por dois fatores. Por um lado, face à degradação da oferta de cuida­dos e à dificuldade de acesso a um clínico geral, o poder públi­co há várias décadas privilegia o financiamento de clínicas mé­dicas independentes. Por outro lado, de reforma em reforma, a governança do sistema de saúde brasileiro tornou-se altamente centralizado. Representações cidadãs são afetadas, embora cresçam em quantidade através das leis que garantiam auxílio institucional padronizado.

  • 7 O trabalho de gestão dos fluxos realizados pelas ACSs, necessita que elas atribuam um nível de prio (...)
  • 8 Unidades Básicas de Saúde ou UBS é a designação adotada desde 2007 no Brasil por meio do Programa d (...)

24Nos campos realizados tan­to na zona sul quanto na zona leste, em determinados bairros, quando analisamos as práticas desenvolvidas pelas Agentes Comunitárias de Saúde (ACS)7, observamos que ainda há uma baixa institucionalização do programa em virtude de sua recente implantação. A atuação das ACS apresenta certa confu­são a respeito de qual deve ser o seu papel e a natureza das suas atividades, ao mesmo tempo em que a Unidade Básica de Saúde (UBS)8 ainda está organizando suas rotinas.

25Além disso, o trabalho de ACS na UBS’s passou recente­mente a ser terceirizado, depois que as Organizações Sociais de Saúde (OSS), na cidade de São Paulo, assumiram a gestão dos equipamentos de saúde (UBS, hospitais e UPAS, por exem­plo). Desde essa terceirização, as ACS são contratadas por tempo determinado e o vínculo empregatício é altamente rotati­vo. Nesse contexto, as informalidades do dispositivo de « orde­namento estatal » ampliam-se. A ação das ACS, que tem por característica a capilaridade so­cial na comunidade local, a uti­lização das redes de vizinhança, o conhecimento do território, etc., é incorporada pela empre­sa terceirizada ao processo de trabalho da assistência à saúde, na lógica da eficiência do servi­ço prestado e custo mínimo, ao mesmo tempo em que a políti­ca pública de Atenção Primária se instala com um mínimo de conflito social, « terceirizando » a responsabilidade para os in­divíduos (GEORGES; SAN­TOS, 2016).

26Por exemplo, a forma como as ACS fazem a reprodução e a transmissão da comunicação com o(a)s usuário(a)s é interes­sante para compreender o pro­cesso de privatização e a cres­cente segmentação do sistema de saúde. As ACS, que residem na comunidade, têm como fun­ção conectar o(a)s usuário(a) s aos serviços públicos. O cara a cara no balcão dá lugar a for­mas cada vez mais singulariza­das de orientação em situações de acesso aos serviços públicos que regulam as relações entre os usuários, o estado social e o mercado. A individualização das políticas sociais, nesse sen­tido, tem sido acompanhada por uma reviravolta que tem conse­quências para a distribuição dos benefícios sociais, neste caso, o acesso à saúde.

27No fundo, trata-se menos da primazia do estado social sobre a sociedade, e mais sobre a de­sestabilização protetiva que vai se consolidando como sistema coprodutor do mercado, como já apontava o GIS (GROU­PE INFORMATION SANTÉ, 1976). Quando se observam as facetas do Estado produtor, provedor e/ou regulador, e de como está se criando um siste­ma híbrido de proteção social, verifica-se o estabelecimento de direitos, semi-direitos ou quase direitos (COHN, 1996) através da mediação do dinheiro. Como afirma o G.I.S.:

Quanto às clínicas privadas, con­tam também com a consistência do reembolso anônimo da Segu­rança Social. O seu sistema de gestão é diferente: assumem o que é menos dispendioso, e po­dem acumular à vontade os exa­mes ou intervenções que amor­tizarão os seus equipamentos o mais rapidamente possível, ao mesmo tempo que oferecem aos seus pacientes a ilusão de pro­gresso. Oferecem a falsa segu­rança de serem tratados com os meios mais modernos, florescem, lamuriando-se e exigindo perpe­tuamente o aumento das consul­tas, reclamando dos hospitais e fingindo ser os familiares pobres do rico sistema hospitalar públi­co (GIS, 1976, p. 72).

Metodologia

  • 9 O presente artigo se baseia nos resultados do estudo individualização social, assistência médica pr (...)
  • 10 Segundo essa proposta, essa etnografia, realizada a partir de múltiplos locais de observação e part (...)

28A pesquisa9 foi amparada empiricamente, com trabalho de campo multisituado10 (MAR­CUS, 2011) com o mapeamento das interfaces públicas e priva­das da assistência à saúde, no cotidiano das políticas sociais tomando como ancoragem a política de saúde assim como as redes que se estabelecem a partir de seus equipamentos e práticas de gestão públicas e privadas.

29Para tanto, procura-se apro­fundar a pesquisa empírica so­bre a política social de saúde, com vistas a estabelecer nexos entre os movimentos que am­pliaram a gestão individuali­zada da saúde na Zona Sul e Zona Leste da cidade de São Paulo com o segmento privado de saúde. A seleção das regi­ões se deve à influência desse território no exame da estrutu­ra da assistência à saúde e da mobilidade social das famílias que marcou a trajetória da me­trópole nos últimos vinte anos (RIZEK, 2017). Aparentemente a região metropolitana de São Paulo vivenciou algo que pode ser denominado de « profissio­nalização » que possibilitou a entrada de novos profissionais na região metropolitana como, os médicos. Além disso, o ter­ritório é coberto e equipado por serviços públicos do Sistema Único de Saúde, como Hospital e Unidades Básicas de Saúde e por grupos de empresas de pla­nos privados, laboratórios de diagnósticos e clínicas médicas particulares da esfera privada da saúde. Assim, a escolha por centrar a análise na Organiza­ção Social de Saúde de Helió­polis e o programa Estratégia Saúde da Família e seus cruza­mentos com serviços de saúde da esfera privada, está ligada ao fato de um conjunto desses equipamentos de saúde se cons­tituir de maneira muito central pelos nexos de assistência mé­dica privada, acompanhando e se adequando as transformações políticas sociais e econômicas importantes, bem como por se inserir de modo bastante capilar em espaços classificados como socialmente vulneráveis e pro­blemáticos na periferia da ci­dade de São Paulo. O que con­tribui muito na explicação das relações que proponho a discu­tir no cotidiano do território.

30Dado que os contatos na gestão dos equipamentos e pro­gramas de saúde da atenção pri­mária foram o ponto de partida desta pesquisa, foram progra­madas, em Heliópolis e Cidade Tiradentes, algumas incursões de trabalho de campo periódi­cas: i) entre 2016 e 2018 e; ii) entre 2018 e 2020.

  • 11 A ação da OS tem por base a portaria n. 498/2008, que institui as ações de saúde destinadas a garan (...)

31As estratégias mobilizadas nas incursões a campo, a partir do acompanhamento das rotinas e conexões da Unidade Básica de Saúde (UBS) com a Organi­zação Social de Saúde11 (OSS), se deram a partir do seguinte conjunto de práticas empíricas e analíticas: i) retomada das incur­sões aos territórios, que acessei em 2015, realizando conversas com interlocutores conectados aos circuitos da Estratégia Saú­de da Família, e com os quais já possuo relação de confiança e pesquisa, registrando os acha­dos em diários de campo; ii) re­cuperação sistemática de cada trecho de diário de campo, en­trevista ou situação ou situação vivenciada junto ao atores ins­critos no cotidiano das UBSs, clínica médicas populares, as­sociações sociais; iii) reconsti­tuição analítica dos percursos trilhados por gestores, agentes de saúde e líderes comunitários, nas distintas direções que to­maram ao longo da rede social dos entrevistados, assim como de agentes da Organização So­cial SPDM (Associação Paulis­ta para o Desenvolvimento da Medicina) e Organização Social Santa Marcelina, e gestores de clínicas médica populares que a seus modos se conectam no circuito.

32As OSS assumem a gestão integral das Unidades Básicas de Saúde e do programa Saúde da Família. As responsabilida­des contratuais incluem a gestão das unidades, apoio territorial, pagamento, controle de recur­sos, novas ações e permissão do uso por meio de avaliação dos indicadores, educação perma­nente, cadastro de profissionais, cobertura vacinal, entre outros. Trata-se de uma intrincada forma de engenharia/tecnolo­gia organizacional/social que combina investimentos e apli­cação de recursos entremeando setores de saúde pública como a Secretaria Municipal de Saú­de e as instituições prestadoras de serviços do setor privado. Dentre essas a Escola Paulista de Medicina, o Sírio Libanês, o Einstein e a Santa Marcelina. Particularmente na Zona Leste, os segmentos privados de saú­de de forma bastante complexa, apreendem o manejo de mean­dros dos processos de financia­mento, agenciamentos e meca­nismos que permitem caminhar pelos processos de terceirização da saúde no Estado de São Pau­lo (RIZEK, 2016).

  • 12 Em entrevista Cibele Rizek comenta: « Nas pesquisas que nós fizemos na periferia fica claro que cad (...)

33É preciso mencionar que o que aparece neste texto como uma dimensão localizada é um modelo de gestão muito mais amplo abrangendo 37 hospitais, 37 ambulatórios, 1 centro de re­ferência, 2 farmácias e 3 labora­tórios de análise clínica em São Paulo. Veja o exemplo do pro­grama Saúde da Família, uma vez implantada em São Paulo, levou o setor público a prestar serviços crescentemente vincu­lados as Organizações Sociais e ao mesmo tempo com uma mul­tiplicidade de programas sociais que estão atrelados a uma plu­ralidade de mercados. O que indica que há vasos comunican­tes importantes de forma que é preciso ver o que há de Estado no mercado e também o que há de mercado no Estado12; é im­portante enfatizar que o custo/ efetividade, prevalece em detri­mento da racionalidade social e pública.

34Vale ressaltar que o distri­to de Cidade Tiradentes con­ta com 8 Unidades Básicas de Saúde, totalizando 32 equipes de Estratégia Saúde da Família para atendimento da população da região. Cabe inferir como essa tendência impacta o de­senho das políticas sociais e o desmanche dos direitos (SÃO PAULO, 2015)13.

35O foco da pesquisa de cam­po se manteve, portanto, nos espaços institucionais que in­terconectados, compõem o emaranhado no qual se insere a relação de parceria entre Or­ganização Social e assistência médica privada e as parcerias com clínicas, policlínicas e la­boratórios populares. Mas não só, a pesquisa também visou explorar trajetórias, dimensões e relações bem como redes que se estabeleçam a partir desse objeto. Nas caminhadas pe­las ruas do bairro com líderes comunitários era comum ver e ouvir as solicitações de con­sultas e exames por parte dos moradores, que se queixavam das dificuldades de acesso a determinadas especialidades de saúde. O cenário, observado no cotidiano do bairro, expresso na função social do acesso à saúde, levanta, fundamentalmente, a questão da paulatina filiação do eu como « empresa », ativamen­te orientadas pela importância crescente da saúde individual nas práticas de constituição de si mesmo e das novas tecnolo­gias de intervenção sobre o cor­po (FOUCAULT, 1976, 2008). Nota-se um deslocamento do Estado como responsável pelos procedimentos de saúde sobre o indivíduo e a coletividade para um cuidado cada vez mais pri­vatizado e individualizado.

36Essa análise também se re­ferencia em Foucault, em es­pecial em « Nascimento da bio­política » (2008), obra na qual compreendem-se as « políticas neoliberais » como pautadas por esta racionalidade ancora­da nos princípios do mercado, da concorrência, do modelo de sociedade empresarial e da in­dividualização da política so­cial. Retomando a análise de Foucault da Gesellschaftspolitik, política social ou política de sociedade, do ordoliberalismo alemão, compreende-se sua orientação pelo princípio da individualização, enfim, uma « política social privatizada » (FOUCAULT, 2008, p. 199).

37Com efeito, postula-se que, a meio caminho entre as aborda­gens unidirecionais que pautam suas explicações exclusivamen­te sobre ações de governo ou sobre teorias de livre mercado, há um espaço de investigação complexo e multicausal a ser explorado, entre prestadoras, intermediadoras de serviços de saúde. O acesso e uso dos servi­ços de saúde aumentaram sensi­velmente nos últimos 20 anos, com destaque para as unidades de atenção primária e a Estra­tégia Saúde da Família (ESF). Considera-se aqui, que os indi­cadores de acesso aos serviços procuram informar sobre um padrão de uso contínuo ou ha­bitual pelos entrevistados, e de forma combinada, já que exis­te a possibilidade acesso e uso de equipamentos privados de saúde ter sido feito por mais de uma fonte (via SUS, desem­bolso e cobertura pelo plano de saúde, por exemplo).

38A pesquisa bibliográfica e documental teve como ponto de partida a bibliografia teórica que embasa a abordagem aqui proposta articulada a etnogra­fia do Estado (DAS; POOLE, 2004), com os processos de financeirização popular (LA­VINAS, 2017), tomando como dado as políticas sociais brasi­leiras (GEORGES; SANTOS; RIZEK, 2016).

39Parece-me que, sem questio­nar os modos em que a inclusão se produziu no Brasil através dos dispositivos financeiros, e em particular da articulação entre subsídios estatal e endi­vidamento para consumo, não dimensionamos por completo a « financeirização popular » que se postulou na última década, inerente a uma articulação com o mercado global e aos padrões de consumo que nos impuseram.

40As entrevistas como os ato­res sociais (tabela 1) parte da extração de minha experiência em campo e das entrevistas re­alizadas no período. Tal elabo­ração se deu a partir da triagem preliminar do material produzi­do e acessado em campo – di­ários de campo e transcrições de entrevistas; passando pela análise intensiva e definição das dimensões centrais no ro­teiro de entrevistas, relevantes à pesquisa; e seguiu na direção da elaboração das esferas sociais (no caso aqui estudado, profis­sionais de saúde, associações e gestores de saúde), partindo do exame minucioso do material selecionado, e de sua ordena­ção por conteúdo e padrão com base nas atividades inseridas no contexto da pesquisa para retratar as relações sociais que, na dinâmica local, são operati­vas na definição de distinções e conformações de práticas. Esse procedimento abriu a possibi­lidade de recorrer à teoria e as análises relevantes dos campos com os quais este trabalho dia­logou para experimentar a rela­ção dos grupos sociais de modo indutivo a partir da pesquisa de campo com os atores mobiliza­dos na rede social estudada.

Tabela 1 - Lista de pessoas entrevistadas nas periferias de São Paulo

Tabela 1 - Lista de pessoas entrevistadas nas periferias de São Paulo

Fonte: autor, 2020

41Nesse sentido os fatores re­lacionais explorados nas entre­vistas são importantes, porque expressaram a centralidade do Agente Comunitário de Saúde (ACS) na rede social, a partir das diferentes afiliações dos atores na gestão dos serviços de saúde, que eram ocultas dentro de concepções sistêmicas tota­lizantes.

  • 14 Todos os nomes citados são fictícios. Foi elaborado o « Termo de Consentimento Livre e Esclarecido  (...)

42Mais especificamente, o es­tudo permite pensar os gerentes de clínicas médicas populares, nas margens da rede social, cujo acesso aos serviços de saú­de define a zona híbrida entre o mercado e o Estado, e como esses indivíduos situam-se na interface pública e privada da gestão social da saúde. Trata-se de mostrar, em grande angular, como na experiência cotidiana da população, dos profissionais de saúde e líderes comunitários, as políticas e as instituições pú­blicas são atravessadas pelas trajetórias dos atores sociais entrevistados14.

43Para capturar as diferentes visões dos efeitos das clínicas médicas nas periferias de São Paulo, uma estrutura de amos­tragem foi elaborada para iden­tificar informantes-chave entre gestores de clínicas médicas populares. Esses profissionais foram estratificados por setor público e privado, bem como as localidades. Listas de represen­tantes para os dois campos estudados foram elaboradas para cada esfera social entre agentes de políticas de saúde e profis­sionais e usuários dos serviços de saúde do sistema público e privado de saúde, Organizações Sociais de Saúde, programas de saúde, associações sociais e Clí­nicas Populares nas duas perife­rias (Tabela 1).

44Foram entrevistados 36 in­formantes na zona sul e zona leste de São Paulo entre março de 2018 e fevereiro de 2020. As entrevistas foram realizadas pelo autor do artigo. O pesqui­sador visitou os informantes em seu local de trabalho (Hospitais, Clínicas Populares, Unidades Básicas de Saúde e Associações Sociais) mediante incursões a campo nos locais estudados. Todos os entrevistados foram previamente explicados os ob­jetivos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. As entrevistas du­raram aproximadamente 1 hora.

45O roteiro de entrevista con­tinha perguntas sobre a trajetó­ria de vida e profissional do/a entrevistado/a, além de quatro dimensões de questionamentos:

46• Resultados das recentes mu­danças nas relações sociais da favela de Heliópolis: onde se buscou captar os significa­dos das experiências vividas pelos moradores no dia a dia.
• Relação com outros agentes da comunidade: onde se in­dagou sobre as relações entre Associações locais, governo e mercado, na produção do acesso à assistência médica.
• Recursos materiais e imate­riais: onde se indagou sobre os recursos econômicos ou de informação utilizados na rede de relações sociais para o acesso às redes de saúde pública ou privada.
• Relação com a expansão do mercado nos locais estuda­dos, incluindo as empresas de saúde: onde se buscou a caracterização, definição e valores atribuídos ao acesso às clínicas, policlínicas e la­boratórios de saúde nos últi­mos anos.

Cenas e situações de pesquisa

Políticas e organizações sociais nos territórios periféricos da cidade de São Paulo: reconfigurações

  • 15 Trecho destacado do discurso proferido pela prefeita Marta Suplicy, do Partido dos Trabalhadores, e (...)

É com grande orgulho que posso afirmar, hoje, que a Zona Leste – até a pouco esquecida pelos poderes públicos – começa a encontrar seu rumo. A luta de vocês por educação, trabalho e saúde encontrou dois governos (o federal e o municipal) dispostos a enfrentar o desafio da inclusão social e do desenvolvimento eco­nômico da região. [...] Agradeço ao Presidente Lula, seu empenho pessoal. Na Zona Leste moram um terço da população paulista­na, mas só 8% do total dos em­pregos na capital. Sua presença aqui mostra como podemos unir forças para inverter a lógica que faz da Zona Leste o lugar de maior concentração de desem­prego e da pobreza de São Paulo. Estamos criando todas condi­ções para promover o emprego na região, atrair investimentos e qualificar a população da Zona Leste15.

47Segundo Cibele Rizek (2017), a Cidade Tiradentes vem passando por um processo intenso de reconfiguração do social com as Construções dos Centros Educacionais Unifica­dos (CEU), creches, escolas, estabelecimentos de diferentes espaços artísticos e culturais, parques, reorganização da rede de assistência à saúde, por meio das unidades de Saúde da Fa­mília, Ambulatórios Médicos, escolas técnicas, pavimentação, iluminação, comércio, transpor­te público, sendo um dos gran­des desafios da metrópole pau­listana.

48Em 2007, a Prefeitura inau­gurou o primeiro hospital cons­truído por ela, o Hospital Mu­nicipal Cidade Tiradentes. Para uma breve aproximação terri­torial das Organizações Sociais de saúde pública, podemos di­zer que hoje que a periferia les­te está no epicentro circuito pro­dutivo do complexo industrial da saúde da cidade de São Paulo.

49Principalmente na questão da delimitação da gestão social de uma constelação de políti­cas e programas sociais na área da saúde, assistência e cultura, que dizem respeito: a assistên­cia conjunta e direcionada aos usuários dos equipamentos pú­blicos; a racionalização econô­mica da gestão social dos dados desses usuários; e o fortale­cimento dos vínculos com os Centros Hospitalares.

50Esses Centros Hospitalares dirigidos pelas Organizações Sociais de Saúde visam:

511) Permitir que os estabeleci­mentos implementem uma estratégia de rede de atendi­mento comum e direcionado aos usuários, com o objetivo de garantir acesso a cuidados. Esse é o objetivo principal da saúde pública.
2) Garantir a racionalização dos métodos de gestão, agru­pando funções ou transferin­do atividades entre diferentes estabelecimentos como por exemplo: Unidades Básicas de Saúde (UBS); Assistên­cia Médica Ambulatorial (AMA); Unidades de Pronto Atendimento (UPA); e Cen­tros de Referência.
3) Desenvolver um projeto mé­dico compartilhado que ga­ranta uma oferta de acesso de proximidade assim como de referência e de recursos.

52As atividades hospitalares no território devem ser assegu­radas 24 horas por dia, 365 dias por ano, emergências, medicina especializada, cirurgia visceral e ortopédica, especialidades cirúrgicas exceto cirurgia hi­perespecializada, obstetrícia, psiquiatria em hospitalização completa e emergências psiqui­átricas, bem como centros de acolhimento e crise, pós-aten­dimento e reabilitação, hospita­lização em casa (home care) e cuidados de longa duração.

53Para os cuidadores, o tama­nho do território deve permitir o exercício profissional « com­partilhado » em benefício da po­pulação do território. Portanto, não é apenas a proximidade dos pacientes que está em jogo, mas também a capacidade do siste­ma hospitalar público de preser­var as plataformas técnicas de emprego de seus profissionais que, sem estruturar uma oferta real de proximidade ambulato­rial em funcionamento com ca­deias de suprimentos médicos e farmacêuticos, podem correr o risco de serem sobrecarregados por necessidades com as quais lidam de maneira cara e inade­quada.

  • 16 «À partir d’un essai de mise en perspective historique des fonctions hospitalières, l’auteur amène (...)

54Na interface entre o territó­rio e o hospital (VIGNERON, 2017)16, os serviços de emer­gência parecem ser os primei­ros a serem afetados pela ofer­ta de recursos, principalmente no atendimento ambulatorial preconizada pelas reformas do sistema de saúde. Pensando nas reconfigurações do sistema que ocorreram na pandemia da Covid, regrediu-se em termos de atendimento básico e retor­nou-se aos hospitais. Ao mesmo tempo, as contra reformas con­tinuaram importando métodos gerenciais do mundo corporati­vo, pedindo aos cuidadores que façam mais com menos.

  • 17 São mencionadas várias causas para explicar esse aumento: desertificação médica, ausência de médico (...)

55Diante de um forte influxo que vem aumentando17 há vinte anos e de uma diversificação das causas de chamadas de urgências no acesso aos serviços de saúde, públicos e privados, esses serviços têm experimentado uma especialização progressiva. Divididas em vários setores, os estabelecimentos de saúde estão passando por uma diversificação do atendimento, determinado de acordo com critérios mais ou menos de urgência. Os usuários, depois de terem passado pela recepção de uma Unidade Básica de Saúde ou terem recebido uma guia de atendimento de um Agente Comunitário de Saúde (ACS) que atuam como triagem, são distribuídos entre diferentes serviços de saúde de acordo com a gravidade de sua con­dição: cuidados de baixa com­plexidade; alta complexidade como os serviços de cirurgia; o setor de média complexidade, onde os usuários geralmente ficam um pouco mais na espe­ra; as « consultas médicas » que podem ocupar a maior parte do tempo tanto na medicina públi­ca quanto na privada.

56Caracterizando melhor o cenário, os principais tipos de estabelecimentos no segmen­to, com fins lucrativos, são os complementares (hospitais ge­rais, hospitais especializados e unidades de apoio em diagnose e terapia) e os suplementares (consultórios isolados, centros de especialidades médicas, po­liclínicas). Quanto ao nível de complexidade assistencial, « as variações informadas na aten­ção básica são de 7,2% em 2005 para 2,9% em 2013. A média complexidade foi de 67,2% em 2005 para 73,6% em 2013 e a alta complexidade foi de 25,6% em 2005 para 22,8% em 2013 » (VIANA; MIRANDA; SILVA, 2015 p. 14). Portanto, a média complexidade é predominante em todos os segmentos, com destaque para os estabelecimen­tos do setor privado lucrativo, que possui pouco mais de 70% dos seus estabelecimentos con­centrados nesse nível de com­plexidade assistencial. A pro­porção desses estabelecimentos com vínculos de complementa­ridade com o Sistema Único de Saúde (venda de serviços) caiu em todos os segmentos, espe­cialmente os privados com fins lucrativos.

57Essa distribuição do acesso em vários setores implica uma especialização de determinadas posições com uma diversifica­ção das tarefas a serem desem­penhadas pelos profissionais de saúde. Estes últimos são então utilizados de maneira alternada entre esses vários setores. As­sim, o agente comunitário de saúde, que atua na atenção bá­sica, estará um dia nas visitas domiciliares, no dia seguinte na recepção e na semana seguinte no atendimento da recepção de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). O argumento dessa mu­dança é promover a versatilida­de dos « colaboradores » e evitar rotinas. Constantemente acostu­mado a se adaptar a um ritmo irregular de trabalho específico para o setor de atendimento do­miciliar, o agente comunitário realiza muitas mudanças de ta­refas. O mesmo acontece nas emergências dos hospitais, à medida que a base de pacientes de emergência se torna mais di­versificada, o próprio serviço de emergência passa por reorgani­zações sucessivas que se tradu­zem em uma especialização do espaço em novas áreas de aten­dimento. Essa especialização aumenta o trabalho de triagem de pacientes realizado pelo res­ponsável da recepção e orienta­ção na entrada do serviço.

  • 18 Segundo os dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o número de estabelecime (...)

58A expansão dos serviços de saúde públicos e privados que têm lugar na complexa rede de instituições de saúde geridas por associações civis de direito privado qualificadas como Or­ganizações Sociais de Saúde18. As formas como essas entida­des de serviços de saúde se arti­culam resultam no planejamen­to minucioso das atividades e ações sociais e de saúde em âm­bito local e territorial, podendo ser identificada como plane­jamento social privado (PAN­TOJA, 2012) em territorialida­des periféricas (RIZEK, 2013). Cabe destacar que a busca pela demanda, a desregulação do Es­tado e a gestão do território se cruzam reconfigurando o acesso aos serviços públicos e privados administrados pela Organização Social de Saúde.

  • 19 O «Corujão» será implantado em hospitais da rede pública e filantrópica, além de hospitais e clínic (...)

59Em 2018, Fabiana, gerente de posto de saúde, conversa co­migo sobre o projeto « Corujão da Saúde »19, principal programa de saúde em execução na atu­al gestão da prefeitura de São Paulo (2017-2020): « Todos me dizem que as coisas não muda­ram muito, exceto o fato da fila de exames de imagens ter dimi­nuído consideravelmente. As especialidades continuam com a mesma fila ». A UBS Sacomã, no Corujão da Saúde, está en­caminhando o(a)s usuários(as) principalmente para o Hospi­tal Municipal Doutor Arthur Ribeiro de Saboya (público), Hospital Alemão Oswaldo Cruz (privado) e para o centro de es­pecialidade Arthur Gianotti no Ipiranga (Público) e para algu­mas clínicas particulares.

60O ACS Leandro me ajuda a entrar em contato com Maria, 61 anos de idade, casada, que vai fazer exames pelo « Coru­jão da saúde » no dia seguinte. Em 2014, Maria fez acompa­nhamento com um urologista devido a Hepatite B. Refere ter feito tratamento na época e após perder o convênio não conse­guiu retornar mais. Ela realiza os exames em clínica médica particular, solicitados pelo mé­dico da UBS. É de manhã ainda quando eu anoto o nº SUS da usuária com a agente Daniela antes de checar com Trindade, da regulação, o dia do exame. Todos os exames são realizados pelo programa da prefeitura de São Paulo « Corujão da saúde ». Ela mora em um dos locais com a maior concentração de biqueiras na favela de Heliópo­lis, Lagoa. Maria é hipertensa. As clínicas médicas populares começam a entrar na rede de atendimento municipal com o projeto Corujão da Saúde. Qua­se um ano após o lançamento do programa, a redução de pesso­as que aguardam um exame no SUS da capital foi de 61%, mas o programa não teve o mesmo desempenho no enfrentamento das filas por consultas de espe­cialidades e cirurgias, que cres­ceram em relação aos últimos meses de 2016. Assim, a redu­ção das filas não é uniforme. Segundo reportagem de Bianca Gomes e Fabiana Cambrico­li para o jornal Estado de São Paulo, hoje, cerca de 845 mil pessoas ainda aguardam algum atendimento na fila da rede mu­nicipal. Com o Corujão, inicia­do em janeiro, o número de exa­mes na fila caiu de 607 mil em dezembro de 2016 para 234 mil em novembro de 2017, último dado disponível. Já a lista de es­pera por consultas de especiali­dades cresceu, passando de 439 mil para 497 mil. Os pedidos de cirurgias na fila, que a partir de julho foram incluídos no Coru­jão, também aumentaram, de 91 mil para 113 mil.

61Para Maria V. os mutirões ajudam na continuidade do tra­tamento. Ela diz que a espera para a mamografia, « é de dois a três meses. Esse foi rápido, marcaram depois de 11 dias da consulta ». O último exame que fez foi no Hospital Gianot­ti, no ano passado. Seguimos no ônibus até o terminal Saco­mã e Antônio, companheiro de Maria, comenta que a clínica é perto dali, mas que é melhor ir de condução. Chegamos à esta­ção e descemos na plataforma. Antônio ajuda a achar o ônibus certo. Subimos e descemos as escadas rolantes para acessar a plataforma da linha Santa Cruz- Moema.

62A clínica fica na Rua Gen­til de Moura no bairro do Ipi­ranga. Os descontos especiais para aposentados, pensionistas, maiores de 60 anos, pacientes SUS e desempregados (com comprovação na CTPS ou Se­guro Desemprego) e exames parcelados em até dez vezes, são anunciados na entrada da clínica. Eram seis horas da ma­nhã e uma fila já se formava na entrada da clínica, com a recep­ção lotada de pessoas nos ban­cos de espera e outros fazendo a ficha em um dos sete guichês separados por divisórias pré-moldadas. A clínica é bastante espaçosa, pois foi adaptada a partir da estrutura de uma an­tiga concessionária de carros. A maioria dos pacientes que ali estava, vinda de várias partes de São Paulo, fora encaminhada pelo SUS através do programa Corujão da Saúde.

63Mesmo em um dia atípico, por ser reservado para os(as) usuários(as) do SUS, os exa­mes não demoram mais que trinta minutos. Na triagem há um amplo corredor com placas indicativas para as salas de exa­mes do andar térreo e primeiro andar. A clínica é especializada em exames de imagem. As senhas correspondem aos respec­tivos exames de ultrassonogra­fia, mamografia e ressonância magnética. Na espera, Maria e Antônio comentam sobre os gastos com remédios para a mãe de Maria e os valores pagos nas consultas chamadas por Antô­nio de « consultas sociais » para tratamento próprio, às quartas-feiras em São Caetano. Os dois também buscam tratamento para a mãe de Maria que sofre de Alzheimer em redes de clíni­cas médicas populares próximas a Heliópolis. Maria também fre­quentou a clínica Dr. Consulta para fazer exames oftalmológi­cos depois que recebeu um pan­fleto nas ruas de Heliópolis.

64Antônio diz que já teve pla­nos Intermédica, Amil e um outro que não se recordava na­quele momento. Ele é motoris­ta de caminhão. Sempre foi. Já trabalhou para a Semp Toshiba e Casas Bahia. Maria, que tra­balha como auxiliar de limpeza em prédios residenciais de clas­se média na zona sul da capital, não possui plano de saúde. A empresa terceirizada não oferece.

65Depois do exame Maria afir­ma que o mamógrafo da clínica é mais confortável que o apa­relho convencional. Sobre as clínicas médicas populares em Heliópolis ela comenta:

Eu vejo uma questão positiva quando quem ganha dez mil reais num tratamento, numa consulta lá, esse mesmo médico vem aten­der aqui por sessenta e cinco, na época eu acho que era quarenta, quarenta e cinco. Então eu acho uma coisa bonita, essa parte, né, que eles fizeram. Segundo, as pessoas passam no posto de saú­de em clínico geral, mesmo que seja especialista, mas não posso esquecer que não tem máquina pra fazer os exames. Então você passa no médico ele faz o pedido do exame. Aí você leva dois, três anos pra conseguir fazer o exa­me pelo SUS. Então, ele vai no posto de saúde, passa no médico, aí o médico faz o pedido do exa­me. Então é muito mais barato e tem a outra vantagem, ele passa no ‘Dr. Consulta’, faz o exame, pega o resultado e volta no SUS. Porque marcar consulta no SUS é fácil, o difícil é exame. Ago­ra se uma pessoa ou médico faz a consulta e fala no diagnóstico que a pessoa está com câncer aí não pode falar que tem que fazer o exame. Ele corre no Dr. Con­sulta faz o exame, na mesma se­mana ele traz o resultado, passa no médico. Então o médico do posto pode fazer o tratamento dele porque ele [usuário] pegou o resultado do exame rápido. Ago­ra se ele [usuário] fosse esperar o posto conseguir marcar o exa­me pra ele [usuário], ia levar uns três, quatro meses. Ele poderia perder a chance de curar. Esse é uma forma.

66Satisfeita com o exame rea­lizado, ela ainda afirma que as ACS dão os melhores caminhos para o acesso aos serviços de saúde.

O que a gente procura eles fa­lam pra gente. Eu acho que elas ajudam bastante, melhorou mui­to, depois de colocar as meninas aí, né, melhorou muito. Porque no posto tinha hora que a gente precisava, eu mesmo fui vítima duas vezes. Uma vez discuti lá, porque fui pegar uma informação com uma senhorinha que tem lá e ela simplesmente não olhou na minha cara.

67Tomando a relação existen­te entre a estrutura de relações dos indivíduos, as dimensões das mudanças das relações ma­teriais e imateriais, das relações com as associações sociais, a expansão das empresas de saúde na favela, neste artigo buscou-se analisar a inserção da assis­tência médica privada sobre as redes sociais dos moradores da favela de Heliópolis. Assim, a primeira fase da pesquisa reve­lou que as redes sociais dos mo­radores da favela de Heliópolis eram densas e centralizadas. Eram redes muito locais, com variabilidade de sociabilidade, mas baseadas sobretudo em re­lações de vizinhança e família.

68Em uma segunda fase, a partir da análise das práticas e discursos de uma forma de in­serção dos usuários do sistema pública na assistência médica privada, por meio, das qua­tro dimensões destacadas nos métodos foi possível revelar a natureza da relação entre os in­divíduos e as mudanças sociais contemporâneas.

69As cenas e situações de pes­quisa produzem um indivíduo que tem que se responsabilizar por si mesmo. Para esse indiví­duo não se trata essencialmente de « escolha » ou « decisão », mas de « se virar ».

70Como afirma Carolina, diri­gente social que observa:

O que eu digo individualizado é na questão de lutas, sabe. Que o pessoal acha que eu tenho um emprego garantido, eu não preci­so me preocupar com o meu vizi­nho que está desempregado ou as reformas trabalhistas que tipo... A gente fez projeto social, né? Participou de projeto na adoles­cência... Eu venho desde a... Eu participo de projetos desse tipo desde os dez anos.

71Adão, fala do circuito econô­mico mundial no qual a perife­ria de São Paulo está inserida:

Essa é uma questão que por causa da crise brasileira e mundial, tá difícil a pessoa ter um dinheiro assim pra... Mas aquela visão de que a favela, comunidade, as pes­soas não têm dinheiro, isso aí é passado. Se você andar lá dentro você vai ver a situação que é, a quantidade de carros e a quali­dade das casas é, vamos falar as­sim, de classe média. Heliópolis é um centro, é uma mina. Quem tem dinheiro pra investir aqui vai dar certo. Tudo que abriu aqui deu certo, não fecha, não tem por quê. É muita gente aí dentro. São mais de duzentas mil pessoas que moram aí dentro e tá querendo gastar dinheiro. Então é um lugar que chama a atenção. Na Estrada das Lágrimas as casas tão tudo virando comércio. Do lado de cá (bairro Sacomã) há cinco anos não tinha uma loja. Não tinha nada. Então você vê que agora tem essas lojas de marca, Marisa, Casas Bahia, Magazine Luiza, banco. Então tá em ascensão.

72As diversas conquistas so­ciais de Heliópolis parecem colocá-la como uma possível « favela modelo », contudo, por trás desse aparente « desenvolvi­mento », questões sociais essen­ciais ainda se fazem presentes no mesmo espaço.

Conclusões

73Tomou-se como pressupos­to de pesquisa, por um lado, a mudança do regime de visibili­dade desses atores, ou seja, de um ponto de inflexão recente na sua trajetória na era « pós-lulis­ta »; e pelo outro, a generaliza­ção de uma « racionalidade ne­oliberal » (DARDOT; LAVAL, 2016) que atravessa o conjunto das atividades de produção e de reprodução, ambas as dinâmi­cas sendo articuladas entre si. As transformações do mundo do trabalho, pautadas pelo fim da hipótese da integração so­cial via inserção formal neste universo e a generalização da lógica do empreendedorismo de si e da responsabilidade indivi­dual pela própria empregabili­dade, proporcionam indícios de como as políticas de contenção/ reprodução da pobreza devem avançar.

74Como foi documentado em diferentes trabalhos no caso do Brasil ao longo dos anos 2000 (OLIVEIRA, 2013, 2018; PAO­LI, 2007), o modelo neoliberal desenvolvido nas últimas déca­das neste país enfatizou o papel do mercado e sua dinâmica no funcionamento institucional das políticas públicas, orientando as relações entre os diferentes ato­res da sociedade e entre esses e o Estado. Tal modelo é usado como referência no campo da saúde.

75Em termos gerais, os cortes no volume das despesas públi­cas e, portanto, na atividade do Estado, parecem reforçar a po­sição do mercado no contexto da saúde, fortalecendo mecanis­mos privados de assistência aos pobres e, ao mesmo tempo, so­brecarregando o Sistema Único de Saúde (SUS). As restrições orçamentárias e a multiplica­ção, paralelamente, de situa­ções da crise sanitária têm sido destacadas para explicar esse fracasso. Em sua autocrítica de 2017, Margaret Chan, a Diretora-Geral, no entanto, reconheceu de forma mais direta que a OMS não era uma agência de gestão hospitalar, mas tinha uma função consultiva e de coordenação, que não poderia, portanto, substituir Estados falidos na organização dos cuidados. Serviços (GAUDILLIÈRE; IZAMBERT; JUVEN, 2020).

76Sem surpresa, no cerne da gestão da pandemia de Co­vid-19 pela OMS, encontra-se a mesma conjunção de inadequa­ção e necessidade. Desde o iní­cio da crise, a OMS foi a única instituição global de saúde que desempenhou um papel impor­tante. De fato, a luta contra a Covid-19 reverte muitos dos fatos da governança global da saúde: a expertise em respostas não está mais localizada apenas na Europa e na América do Nor­te; as estratégias de contenção pressupõem a implementação em larga escala de intervenções médico-sociais, condicionadas pela qualidade das infraestrutu­ras (pessoal e hospitais) fora do âmbito dos programas verticais; finalmente, as intervenções de­pendem quase exclusivamente das iniciativas dos Estados e de suas administrações de saúde pública.

77A partir do final de janei­ro de 2020, as recomendações técnicas e políticas produzidas em ritmo forçado pela OMS tomaram nota desses três ele­mentos. Além disso, enfatizan­do a estratégia « testar, rastrear, isolar » para tentar evitar me­didas de isolamento. Ou seja, a gestão da escassez de mate­riais, em particular de másca­ras e testes (GAUDILLIÈRE; IZAMBERT; JUVEN, 2020), o trabalho extenuante nos hospi­tais (NEDEL; JURCA; RIZEK, BUZZAR, 2021), a conjunção entre a triagem clínica e econô­mica de baixo custo, o reencon­tro da política das populações entre a gestão da epidemia e o jogo das desigualdades e de dis­criminações no acesso aos ser­viços (CASTEL, 2010).

78Nesse sentido, a socieda­de convive com uma dinâmica de dificuldades institucionais e de « sofrimento organizacio­nal » que desregula as práticas sociais e bloqueia as ações da sociedade civil, as chances do poder democrático numa situa­ção histórico-social que parece estar não apenas estilhaçando, mas também perdendo os cen­tros típicos de referência, de au­toridade e de ordenação denun­ciando a « demolição da ideia de serviço público » enunciada por Bourdieu, em « A Miséria do Mundo » (1993, p. 340).

79Assim, a atual questão trazi­da pelo contexto da crise sanitá­ria revela um terreno fértil para a análise das trajetórias e estra­tégias dos diferentes atores que se articulam em torno da ques­tão da saúde e os modelos neo­liberais que surgem no país. Em particular, pensou-se as diferen­tes esferas sociais – associações sociais, organizações sociais, programas sociais e usuários ‒ que gravitam em torno do « di­reito à saúde », reivindicando a eficiência da Atenção Primária à Saúde.

80É necessário dizer, também, que esses processos se configuram como campos em disputa e se constituem em um estranho paradoxo. A saber: que o advento da erosão da legitimidade dos direitos sociais faz com que a proteção da vida, no declínio da política e dos recursos humanos, tome a forma de uma razão humanitária consensual (FASSIN, 2021), que pode repolitizar desde bai­xo, a partir de deslocamentos que só podem ser realizados por meio do fortalecimento de princípios básicos que norteiam as próprias relações sociais co­tidianas. Dessa forma, observa-se, por um lado, um conjunto de aspectos que valorizam o « su­jeito neoliberal », produzindo uma desconfiança em relação ao coletivo e aos « outros » em geral. No fundo, mais do que um individualismo institucio­nal, o que se observa é que aí se produz um indivíduo por di­ferentes perspectivas (ascensão social, inconsistência posicio­nal, o trabalho e o consumo), e a dimensão relacional é vivida como um recurso básico, em­bora submetida a fortes tensões e contradições. O indivíduo se percebe, e é constrangido a se perceber, como um elo relacio­nal, um produtor de relaciona­mentos produtivos para o siste­ma de saúde. É nesse sistema de produção de si que a sua possi­bilidade social é desempenhada e abre caminho para: desvendar situações assimétricas de poder, enfrentar os labirintos e capri­chos das instituições e buscar oportunidades em meio às formas sociais líquidas e transitórias.

Topo da página

Bibliografia

AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. São Paulo: Editora UNESP; Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003.

BELORGEY, N. L’hôpital sous pression. Enquête sur le «nouveau management public», La découverte, Paris, 2010.

BOURDIEU, P. La misère du monde. Éditions du Seuil, 1993.

BRAGA, J. C; DE PAULA, S. G. Capitalismo e Pensamento econômico: a questão da saúde. In: Saúde e previdência: estudos de política social. São Paulo: Cebes: Hucitec, 1981, p. 1-38.

CASTEL, R. As metamorfoses da questão social: uma crônica do salário. Petrópolis, RJ: Vozes, 2010.

COHN. Desigualdade, Desenvolvimento Social e Políticas Sociais no Brasil. Cadernos Cedec, v. 57, p. 1-43, 1996.

DARDOT, P; LAVAL, C. A nova razão do mundo: ensaio sobre a sociedade neoliberal. Tradução Mariana Echalar. São Paulo: Boitempo, 2016.

DAS, V.; POOLE, D. Anthropology in the margins of the state. School of American Research Press, Santa Fé: 2004, p. 225-252.

ESCOREL, S.; BLOCH, R. A. As Conferências Nacionais de Saúde na Construção do SUS. In: Saúde e Democracia: história e perspectiva do SUS. LIMA, N. T. (org.). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005.

FASSIN, D. Les Mondes de la Santé Publiques. Excursions anthropologiques. Cours au collège de France: Éditions du Seuil, 2021.

FOUCAULT, M. Nascimento da biopolítica. Curso no collège de France (1978-1979). Tradução Eduardo Brandão. São Paulo, Brasil: Martins Fontes, 2008.

GAUDILLIÈRE, J.P.; IZAMBERT, C.; JUVEN, P. A. Pandémopolitique. Réinventer la santé en commun. La Découverte, 2020.

GEORGES, I. P. H; SANTOS, Y. G. As ‘novas’ políticas sociais brasileiras na saúde e na assistência: produção local do serviço e relações de gênero. Belo Horizonte, Brasil: Fino Traço, 2016.

GEORGES, I. P. H.; SANTOS, I. G. A produção da « demanda »: viés institucional e implicações políticas da terceirização do trabalho social na periferia de São Paulo. In: Sobre periferias: novos conflitos no Brasil contemporâneo. CUNHA, N. V.; FELTRAN, G. S. (org.). Rio de Janeiro: Lamparina & FAPERJ, 2013.

GIS. Médecine et lutte de classes. Michael Foucault et les membres du G.I.S. La NEF, n. 49, 1976.

GUEDES, F; CAMPOS, GWS; TERRA, L; VIANA, M.O. (orgs.) Nas entranhas da atenção primária à saúde: formação e prática. p. 327, Ed. Hucitec, 2021.

HARVEY, D. Spaces of global capitalism: towards a theory of uneven geographical development. New York: Verso, 2006.

IANNI, A. et al. Pensamiento social en salud: un análisis crítico de las obras clásicas del campo de la Salud Pública en Brasil. Rev. Guillermo de Ockham, v. 15(2), In: Press, p. 107-117, 2017.

JURCA, R. L. Individualização social, assistência médica privada e consumo na periferia de São Paulo. Tese (Doutorado em Saúde Pública). Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo: p. 225, 2018.

LAUTIER, B. Las políticas sociales en América Latina: propuestas metodológicas para analizar el cambio que se está produciendo. Espiral, v. VII, n. 22, p. 91-130, 2001.

LAVINAS, L. A financeirização da política social: o caso brasileiro. Forthcoming at Politika, n. 2, p. 35-51, 2015.

LAVINAS, L. The takeover of social policy by financialization: the Brazilian paradox. Nova York: Palgrave Macmillan, 2017.

LOTTA, G. Estilos de implementação: ampliando o olhar para a análise de políticas públicas. Comunicação oral, ENAPG - Encontro Nacional de Administração Pública e Governo. 2008.

MARCUS, G. E. Multi-sited ethnography: five or six things I know about it now. In: Multi-sited ethnography: problems and possibilities in the translocation of research methods. COLEMAN, S.; HELLERMANN, V. (eds.) New York and Abingdon: Routledge. 2011, p. 26-53.

MARTUCCELLI, D. Cambio de rumbo: la sociedad a escala del individuo. Santiago, Chile: LOM Ediciones. 2007.

MENDES, A. N. et al. A contribuição do pensamento da saúde coletiva à economia política da saúde. Saúde Soc. São Paulo, v. 26, n. 4, p.841-860, 2017.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretária Executiva. Programa Agentes Comunitários de Saúde. Brasília, DF: 2001.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. As Cartas de Promoção da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde, Brasília: 2002.

MENDES-GONÇALVES, R. B. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características tecnológicas do processo de trabalho da rede estadual de Centros de Saúde de São Paulo. Doutorado Faculdade de Medicina da USP. São Paulo: p. 416, 1986.

NEDEL, M. Z.; JURCA, R. L.; RIZEK, C. S.; BUZZAR, M. A.. Direitos sociais à margem: um debate sobre educação pública e políticas de saúde em dois estudos de caso de Saint-Denis: Um debate sobre educação pública e políticas de saúde em dois estudos de caso de Saint-Denis. Revista Risco de Pesquisa em Arquitetura e Urbanismo (online), n. 19, p. 1-17, 2021. DOI: https://doi.org/10.11606/1984-4506.risco.2021.182394.

OLIVEIRA, J. A; TEIXEIRA, S. M. F. (Im)previdência social: 60 anos de história da Previdência Social no Brasil. Petrópolis: Vozes, Abrasco, 1986.

OLIVEIRA, J. A. Reformas e reformismo: « democracia progressiva » e políticas sociais (ou ‘Para uma teoria política da Reforma Sanitária’). Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 4, n. 3, p. 360-387, 1987.

OLIVEIRA, F. Crítica à razão dualista: o ornitorrinco. São Paulo: Boitempo, 2013.

OLIVEIRA, F. Brasil: Uma biografia não autorizada. São Paulo, Brasil: Boitempo, 2018.

PAIM, J. S. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. p. 355.

PAOLI, M. C. O mundo do indistinto: sobre gestão, violência e política. In: A era da indeterminação. OLIVEIRA, F.; RIZEK, C. S. (orgs.). São Paulo: Boitempo, 2007, p. 221-256.

JUVEN, P.A.; PIERRY, F.; VICENT. Fanny: La casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public, Paris: raisons d’Agir, 2019.

RIZEK, C. S. Verde amarelo azul e branco: o fetiche de uma mercadoria ou seu segredo". In: Hegemonia às avessas. OLIVEIRA, F, BRAGA, R., RIZEK, C. S. (orgs.). São Paulo: Boitempo Editorial, 2010. p. 215-236.

RIZEK, C. S. Trabalho, moradia e cidade: Zonas de indiferenciação? Revista Brasileira de Ciências Sociais, v. 27 (78), p. 41-49, 2012.

RIZEK, C. S. Políticas Sociais e Políticas de Cultura: territórios e privatizações cruzadas. Revista Brasileira de Estudos Urbanos e Regionais. v. 15, p. 199-209, Recife: 2013.

RIZEK, C. S. Faces do lulismo: políticas de cultura e cotidiano na periferia de São Paulo. In: As contradições do lulismo: a que ponto chegamos? SINGER, A.; LOUREIRO, I. (orgs.) São Paulo, Brasil: Boitempo, p. 185-219, 2016.

SAUVÊTRE, P.; LAVAL, C.; GUÉGUEN, H.; DARDOT, P. A escolha da guerra civil: uma outra história do neoliberalismo. São Paulo: Elefante, 2021.

SESTELO, J. A. F. et al. A financeirização das políticas sociais e da saúde no Brasil do século XXI: elementos para uma aproximação inicial. Economia e Sociedade, Campinas, v. 26, Número Especial, p. 1097-1126, 2017.

VIANA, A. L., MIRANDA, A. S; SILVA, H. P. Segmentos institucionais de gestão em saúde: descrição, tendências e cenários prospectivos. Saúde Amanhã, texto para discussão n. 2. Fundação Oswaldo Cruz: Rio de Janeiro, p. 7-18, 2015.

VIGNERON, E. L’Hôpital et le territoire. De la coordination aux GHT: une histoire pour le temps présent, SPH Éditions, 2017.

TEIXEIRA, S. F. Reflexões teóricas sobre democracia e Reforma Sanitária. In: Reforma sanitária: em busca de uma teoria. Teixeira, S. F. (org.) São Paulo: Cortez, 1989, p. 17-45.

TEIXEIRA, S. F. (org.). Estado y politicas sociales en América Latina. México, DF: UAM, p. 293-311, 1992.

Topo da página

Notas

1 São mencionadas várias causas para explicar esse aumento: desertificação médica, ausência de médicos, envelhecimento da população, uso de emergências mais convenientes, emergências sentidas, consequência do preço das atividades, etc. No entanto, o estudo do aumento das visitas às urgências merece uma análise mais aprofundada (JUVEN; PIERRU; VICENT, 2019).

2 Em decorrência, depois de três décadas, prossegue a existência de várias modalidades de modelos de atenção para a APS e a cobertura vem oscilando entre 40% a 50% da população do país (GUEDES; WAGNER; TERRA; VIANA, 2021).

3 Lei nº 14.132, de 24 de janeiro de 2006. « As organizações Sociais são pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas à saúde, atendidos os requisitos previstos nessa lei » (Prefeitura de São Paulo). http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/legislacao/index.php?p=6196. Acesso em: 24 fev. 2019.

4 O SUS é, segundo prevê a Lei, um conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas, federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. Baseado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal de 1988, o Brasil garantiu à sua população o acesso universal, integral, igualitário e gratuito à saúde por meio de um sistema único e descentralizado.

5 No campo dos estudos teóricos acerca da produção da Saúde Coletiva previamente elaboradas anos 1980, foram essenciais os textos à época para melhor compreender a discussão sobre a especificidade do Estado capitalista brasileiro e a histórica relação entre a saúde privada e a acumulação capitalista no país (IANNI et al., 2017). Destacam-se autores tais como, Sonia Fleury Teixeira (1989, 1992), Jaime de Oliveira e Sonia Fleury Teixeira (1986), Jaime de Oliveira (1987) e Braga e De Paula (1981). Essas análises contribuíram para a compreensão das interconexões entre o financiamento público e o movimento de capitalização da medicina nos anos 1960 e 1970, servindo de material de apoio à construção, pelas políticas sociais de saúde, das bases do novo sistema de saúde que se materializou no Sistema Único de Saúde - SUS (SESTELO, et al., 2017).

6 A conformação institucional do campo científico da saúde coletiva no Brasil remonta a 1979 com a criação da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Entidade científica que integrou a pós-graduação e a pesquisa em um campo científico com protagonistas que reconheceram a estreita articulação entre as dimensões teórico-conceituais do pensamento em e a análise histórico-social da situação e da ação política do país. Esse pensamento contra-hegemônico encontrou um espaço de diálogo institucional e no Brasil está a origem do movimento brasileiro de reforma sanitária e saúde coletiva (PAIM, 2008). A crítica teórico-social envolveu, além da questão político-social do direito à saúde (com fortes críticas ao sistema previdenciário brasileiro), a análise do trabalho médico como reprodutor das formas de exploração do trabalho e das relações capitalistas em geral, o diálogo interdisciplinar (especialmente pela interface da epidemiologia com as ciências sociais, formando assim o campo da epidemiologia social), e a crítica ao saber biomédico, problematizando assim a questão ontológica da natureza das doenças.

7 O trabalho de gestão dos fluxos realizados pelas ACSs, necessita que elas atribuam um nível de prioridade às demandas, adequando-se à disponibilidade de serviços médicos. Cada equipe é composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco agentes comunitários de saúde, sendo o grupo responsável por cerca de mil famílias em uma determinada área. A missão de uma ACS é a de atender individualmente cerca de 200 famílias em domicílio. Na maioria dos casos, os ACSs basta o diploma de ensino fundamental para participar de uma seleção para o cargo (Ministério da Saúde, 2001). Desde a Lei Federal nº 10.507/02, que criou a profissão técnica de ACS, exige-se, formalmente, a conclusão de um curso técnico de 400 horas (LOTTA, 2008).

8 Unidades Básicas de Saúde ou UBS é a designação adotada desde 2007 no Brasil por meio do Programa de Aceleração do Crescimento sendo que tais unidades desempenham as mesmas funções dos antigos Postos de Saúde, sendo tal denominação gradativamente substituída por Unidade Básica de Saúde (Ministério do Planejamento. Unidade Básica de Saúde. http://www.pac.gov.br/infraestrutura-social-e-urbana/ubs-unidade-basica-de-saude. Acesso em: 15 fev. 2019).

9 O presente artigo se baseia nos resultados do estudo individualização social, assistência médica privada e consumo na periferia de São Paulo, doutorado defendido em 2018 pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP); e pelo estudo Políticas e Organizações Sociais nos territórios periféricos da cidade de São Paulo: reconfigurações, pesquisa de Pós-Doutorado pelo Instituto de Arquitetura e Urbanismo da Universidade de São Paulo (IAU/USP).

10 Segundo essa proposta, essa etnografia, realizada a partir de múltiplos locais de observação e participação, permite a superação de dicotomias como o local e global, mundos de vida e sistemas. De forma geral, ela rompe com o apelo único as manifestações locais de grandes narrativas do sistema mundial ao possibilitar a identificação de uma complexa arquitetura contextual através dos métodos de seguimento de atores, coisas, metáforas, estórias ou alegorias, biografias ou conflitos (LAMAS, 2017).

11 A ação da OS tem por base a portaria n. 498/2008, que institui as ações de saúde destinadas a garantir condições de bem-estar físico, mental e social. Menciona como objetivo « instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das Equipes de Saúde da Família ». Disponível em: https://www.spdm.org.br

12 Em entrevista Cibele Rizek comenta: « Nas pesquisas que nós fizemos na periferia fica claro que cada política criva um mercado ou ampliava as margens de mercado. De certa maneira, junto com o Bolsa Família chegavam as Casa Bahia, Magazine Luiza e para a minha absoluta surpresa, entre as igrejas das teologias da prosperidade, uma Smart Fit monstruosa. Acho que a maior Smart Fit está em Cidade Tiradentes. Você tem o mercado acoplado às políticas públicas. Então essa binaridade Estado mercado que marcou a minha geração das ciências sociais e que precisa ser deslocada. Evelina Dagnino fala no começo dos anos 2000 de uma confluência perversa. Essa perversidade foi uma palavra utilizada não no sentido da Evelina, mas sim no sentido dos vasos comunicantes muito poderosos entre o que há de Estado no mercado e o que há de mercado no Estado. Acho que a gente precisa pensar nisso. Essa articulação perversa e paradoxal talvez seja resultado de formas estruturantes dos modos de sociabilidade no Brasil. Talvez isso seja menos circunstancial e muito mais estruturante do que circunstancial e a gente precisa deslocar as nossas lentes de análise, porque com a binaridade Estado-mercado a gente não vê. Ou com uma suposta binaridade estado sociedade civil a gente não vê » (RIZEK, 2017; JURCA, 2019). Ver em: https://www.revistaaskesis.ufscar.br/index.php/askesis.

13 https://santamarcelina.org/wp-content/uploads/2018/04/Contrato-de-Gest%C3%A3o-APS-RASTS-11.pdf. Acesso em: 25 de jun. 2020

14 Todos os nomes citados são fictícios. Foi elaborado o « Termo de Consentimento Livre e Esclarecido » (TCLE) (Anexo III), utilizando-se de uma linguagem clara e objetiva, por meio do qual os sujeitos foram informados sobre os objetivos do estudo, os procedimentos de coleta de dados, possíveis constrangimentos ou benefícios, sendo garantido o sigilo e respeitado o desejo ou não de participar.

15 Trecho destacado do discurso proferido pela prefeita Marta Suplicy, do Partido dos Trabalhadores, em 2004, na inauguração do Centro de Educação Tecnológica em Saúde Pública na Cidade Tiradentes, Zona Leste São Paulo, revelava a intensão do poder público em promover grandes mudanças para Zona Leste (BARROS, 2019).

16 «À partir d’un essai de mise en perspective historique des fonctions hospitalières, l’auteur amène à comprendre les raisons d’une longue séparation entre l’hôpital et le territoire, et celles de leur union actuelle. La régionalisation des politiques de santé, tardive et inachevée en matière hospitalière, la notion de «secteur sanitaire», ou, aujourd’hui, de «territoire de santé», la question de la délimitation des groupements hospitaliers de territoire et de solutions concrètes pour la reconnaissance des territoires de ces équipements sont également examinées» (VIGNERON, 2017).

17 São mencionadas várias causas para explicar esse aumento: desertificação médica, ausência de médicos, envelhecimento da população, uso de emergências mais convenientes, emergências sentidas, consequência do preço das atividades, etc. No entanto, o estudo do aumento das visitas às urgências merece uma análise mais aprofundada (JUVEN; PIERRU; VICENT, 2019).

18 Segundo os dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o número de estabelecimentos públicos e privados cadastrados em todos os segmentos aumentou em termos absolutos (120,5%), mas esse aumento foi bastante desigual. No âmbito do setor privado, o aumento foi 179,4%, ao passo que no setor público foi 42,3%. Como resultado, houve aumento proporcional dos estabelecimentos privados no período, que passaram a representar 72% do total de estabelecimentos em 2013. Esse mesmo resultado pode ser observado quanto à divisão dos estabelecimentos nos dois ramos do Direito, com aumento mais acentuado dos estabelecimentos sob a égide do Direito Privado (VIANA; MIRANDA; SILVA, 2015).

19 O «Corujão» será implantado em hospitais da rede pública e filantrópica, além de hospitais e clínicas particulares conveniados com a Secretaria Municipal de Saúde. O prefeito ressalta a importância para a capital de parcerias com as empresas e se coloca à disposição de outros representantes da iniciativa privada que desejarem contribuir com a cidade. A iniciativa tem como meta zerar a fila de 485,3 mil exames em um prazo de 90 dias. Ao término do «Corujão», todos os pacientes que necessitarem de exames na rede municipal deverão conseguir realizá-lo em até 30 dias, no máximo, na própria rede municipal. O programa começa em hospitais filantrópicos já conveniados com a Secretaria Municipal de Saúde, que ofertarão volume de exames extras em horários alternativos. Paralelamente a isso, a pasta fará um chamamento universal visando credenciar outros serviços, entre hospitais e clínicas particulares. O chamamento deverá se encerrar no final de janeiro. Os exames serão realizados preferencialmente das 20h à meia-noite nos serviços credenciados, aproveitando a capacidade ociosa desses hospitais e clínicas para atender à população. A prefeitura dará preferência para que o exame seja feito no serviço mais próximo da casa do paciente. A remuneração dos procedimentos seguirá os valores da tabela do SUS (Sistema Único de Saúde). O investimento será de R$ 17 milhões. Desde o dia 2 de janeiro, a secretaria iniciou contato telefônico para agendar os exames para os 296,5 mil pacientes que estavam na lista de espera entre um e seis meses. Eles representam cerca de 60% do total da fila. Os pacientes com exames solicitados pelo médico há mais de seis meses serão chamados para serem reavaliados nas Unidades Básicas de Saúde. O objetivo é verificar seus atuais quadros de saúde e a necessidade de serem submetidos ao exame originalmente prescrito ou a outros procedimentos. Na rede privada, a validade de um pedido de exame médico é de apenas 30 dias. Pelo programa, se o paciente ainda não tiver feito o exame ou se, pelo quadro clínico, ainda continuar sendo necessário o procedimento, ele será agendado dentro dos 90 dias. Da lista de espera atual para exames, 349,2 mil são para ultrassom dos mais diferentes tipos. Outros 42,2 mil são para tomografia, 33,5 mil para ecocardiografia, 32,2 mil para mamografia e 28,1 mil para ressonância magnética. Disponível em: http://www.capital.sp.gov.br/noticia/prefeitura-firma-convenio-para-consultas-de-reavaliacao-do-201ccorujao-da-saude201d. Acesso em: 30 jan. 2017.

Topo da página

Índice das ilustrações

Título Tabela 1 - Lista de pessoas entrevistadas nas periferias de São Paulo
Créditos Fonte: autor, 2020
URL http://journals.openedition.org/geografares/docannexe/image/5462/img-1.png
Ficheiro image/png, 23k
Topo da página

Para citar este artigo

Referência eletrónica

Ricardo de Lima Jurca, «A virada neoliberal na saúde: atenção primária e as clínicas médicas populares na periferia de São Paulo»Geografares [Online], 35 | 2022, posto online no dia 01 dezembro 2022, consultado o 12 abril 2024. URL: http://journals.openedition.org/geografares/5462

Topo da página

Autor

Ricardo de Lima Jurca

Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, Brasil
rljurca@gmail.com

Topo da página

Direitos de autor

CC-BY-NC-4.0

Apenas o texto pode ser utilizado sob licença CC BY-NC 4.0. Outros elementos (ilustrações, anexos importados) são "Todos os direitos reservados", à exceção de indicação em contrário.

Topo da página
Pesquisar OpenEdition Search

Você sera redirecionado para OpenEdition Search