- 1 Dans ce silence, le texte de Christophe Perrey, Alain Giami et ali sur la mise à l’agenda de la cir (...)
1Quelles sont les logiques sous-jacentes de la recherche sur le sida en Afrique ? Dans quel paradigme s’inscrit-elle ? En répondant il y a plus de vingt ans à ces questions dans la revue Social Science and Medicine, Randall Packard et Paul Epstein proposent une analyse éclairante de l’économie du savoir sur le sida et l’Afrique. À l’époque, bien que les premiers antirétroviraux aient été mis sur le marché aux États-Unis depuis 1985, sur le continent africain les outils de la lutte ressortent encore à une logique de prévention et les sciences du comportement de l’homme en société jouent alors un rôle majeur dans la production de données utiles à la lutte contre l’épidémie. Aujourd’hui, le contexte a changé. Les médicaments sont de plus en plus accessibles et la réponse purement médicale semble devoir l’emporter sur la question sociale. Pourtant ce texte conserve toute sa pertinence. Non seulement il est d’une grande valeur pour l’histoire et la sociologie des sciences sur l’épidémie, mais surtout en soulignant l’importance des impensés de la recherche sur le sida en Afrique, il rappelle la nécessité d’une réflexion critique sur les présupposés qui sous-tendent le regard et l’analyse que nous portons sur le monde. Il invite également à un débat plus ouvert sur le développement des nouvelles politiques de prévention médicalisée contre le sida. Ainsi, l’exercice initialement assez académique de relecture d’un classique de la littérature des sciences sociales et du sida relève finalement d’une piqure de rappel des plus salutaires au moment où les sciences sociales francophones sont singulièrement absentes du débat critique sur le développement des nouveaux outils médicaux de prévention1.
- 2 Pour la sociologie, la situation était depuis longtemps différente comme en témoignent les travaux (...)
2Saisir la portée de ce texte suppose de le situer, au-delà du contexte de l’époque en matière d’études socio-anthropologiques sur le sida, dans le cadre de l’histoire du rapport des sciences sociales et de la santé. Sur le continent africain depuis les indépendances, nombre d’anthropologues anglo-saxons se sont engagés auprès d’organisations internationales afin de participer à l’amélioration des conditions de santé des populations. Dans ce contexte, les objets travaillés par les anthropologues étaient largement déterminés par les questions posées par les acteurs du soin et du développement. Des voix se font alors entendre tant dans le milieu francophone qu’anglophone au début des années quatre-vingt pour revendiquer un questionnement autonome et légitime des faits de santé par les anthropologues2. Rosemary Firth, anthropologue britannique, constatait ainsi :
« Ces dernières années, l’image a changé. Les anthropologues, comme s’ils étaient amers d’avoir passé du temps à regarder la maladie "avec des yeux occidentaux" et dans l’asservissement à la compulsion typiquement occidentale de vouloir étendre à l’étranger ses propres idées, ont commencé à regarder la maladie et la médecine d’une nouvelle façon. Ils ont cherché à satisfaire leur propre curiosité professionnelle, plutôt que faciliter les programmes de réformes. Quelques-uns ont même commencé à regarder la maladie et les soins parmi nous avec le même œil détaché et curieux traditionnellement réservé au comportement d’autres peuples. »3 (Firth, 1978, 241)
3Ce mouvement est perceptible également en France. La construction de la santé comme objet anthropologique légitime est défendu contre le développement d’une discipline spécifique et versée du côté des sciences médicales (Walter, 1983). Ainsi, dans ce que Marc Augé propose de désigner comme « l’anthropologie de la maladie » (Augé, 1986) la maladie et ses représentations ne sont pas étudiées pour elles-mêmes mais pour servir le projet anthropologique global de connaissance des sociétés. Plus spécifiquement, ce texte s’inscrit dans un corpus de travaux historiques sur la santé en Afrique de l’Est et Australe proposant une analyse des politiques sanitaires en Afrique dans le contexte de la domination coloniale (Packard, 1989 ; Dawson ; 1992 ; Ranger, 1992). L’ensemble de ces auteurs sont réunis dans un ouvrage emblématique de ces travaux dont le titre est explicite quant au projet qui anime ses éditeurs « les fondements sociaux de la santé et du soin en Afrique » (Feierman et Janzen, 1992). L’expérience de l’analyse des conditions historiques de production des politiques sanitaires coloniales façonne donc le regard porté par les auteurs sur la pratique des politiques de lutte contre le sida. Ce regard constitue à l’époque une spécificité des travaux portant sur l’Afrique anglophone, comme le soulignait Charles Becker en 1995 pour déplorer le manque d’investissement des historiens francophones sur le sujet (Becker, 1995, 71).
4L’article de Packard et Epstein signale donc une rupture dans la façon dont les sciences sociales envisagent leur collaboration avec la santé publique et l’épidémiologie dans le cadre de l’épidémie de sida. Cependant, il s’inscrit également dans un mouvement plus vaste dans lequel les historiens de la médecine coloniale jouent un rôle majeur. Les auteurs placent dans ce texte l’histoire de la médecine et la sociologie dans une position d’analyse des pratiques de production des savoirs sur l’Afrique (anthropologiques et épidémiologiques) et qui sous-tendent l’action des acteurs du soin. Il ne s’agit pas d’un regard en surplomb jetant sur les praticiens un regard condescendant mais d’un regard critique, c’est-à-dire soucieux de déceler les rapports de pouvoirs et d’autres formes d’impensés dans des pratiques qui semblent aller de soi.
5Cette position, c’est ce dont témoigne ce texte, est sans doute une des conditions essentielles de la collaboration fructueuse entre sciences du social et sciences de la santé. Il ne s’agit pas ici de disqualifier un savoir pour un autre mais de développer dans l’échange une posture réflexive et de rendre ainsi l’intervention moins prisonnière d’idées préconçues… Cet article nous rappelle que les pratiques médicales reposent sur une politique de la connaissance qui, comme toute activité sociale (sciences sociales y compris), n’échappe pas aux logiques de labellisation et aux stéréotypes. En ce sens les pratiques médicales relèvent aussi d’un « discours sur l’autre ». De ce fait les sciences sociales, parce qu’elles font profession de discourir sur l’autre tout en analysant les enjeux de ce discours sont particulièrement bien placées pour mettre en lumière les points aveugles de l’activité médicale. Cet article témoigne également d’un déplacement du regard de la culture comme totalité immanente et essentialisée aux enjeux de pouvoirs, aux inégalités structurant l’expérience du sida en Afrique. Dans le champ anthropologique, deux auteurs emblématiques s’inscrivent dans le sillage tracé par cet article, Paul Farmer (1996 [1992]) et Didier Fassin (1996).
- 4 Randall Packard avait à l’époque déjà publié son œuvre majeure White Plague, Black Labor (Packard 1 (...)
6Le texte fait l’objet d’un débat important. Cinq commentateurs sont invités à le discuter dans la revue dès sa parution. En France, l’écho de sa réception est plus lent, sans doute autant à cause de la barrière linguistique qu’en raison de l’identité disciplinaire de Randall Packard (historien) et du relatif anonymat de Paul Epstein pour le lectorat de sciences sociales francophones4. Dans la première revue de littérature des travaux de sciences sociales sur le sida publiée en France en 1995, la référence est mentionnée en bibliographie mais pas discutée (Chevallier-Schwartz, 1995). Elle ne l’est pas plus dans les contributions du volume qui rassemble les communications d’un important colloque tenu en 1993 à Bingerville (Côte d’Ivoire) et qui faisait l’état des savoirs francophones en sciences sociales sur le sida en Afrique (Dozon et Vidal, 1995). Sans surprise ce sont d’abord des historiens qui mobilisent la référence. Ainsi dans le numéro spécial de la revue Autrepart édité par Claude Faye en 1999 et consacré à la question du sida dans « les Suds » la référence à l’article de Packard et Epstein ne figure que dans le texte rédigé par l’historienne Karine Delaunay :
« comme l’ont montré Packard et Epstein [1991], la transmission hétérosexuelle du virus constitua, vis-à-vis de l’Afrique, le paradigme à partir duquel furent construites et exploitées les enquêtes épidémiologiques, conduisant à minimiser ou écarter d’autres modalités d’exposition au risque d’infection. L’analyse allait ainsi se focaliser sur "l’activité sexuelle" que les enquêtes quantitatives élaborées par l’OMS allaient s’attacher à "mesurer". » (Delaunay, 1999, 43)
7Cependant, la référence à Paul Farmer dont les travaux s’inscrivent dans le sillage d’une économie politique du sida tracée par les historiens anglophones est largement partagée. Son ouvrage sur le sida en Haïti venait en effet d’être publié en français quelques années auparavant (Farmer, 1996). La même année, Jean Benoist et Alice Desclaux éditent un volume proposant un bilan des études sur le sida et dégageant des perspectives (Benoist et Desclaux 1999). Dans cet ouvrage collectif, seul Claude Raynaut cite l’article de Packard et Epstein pour rappeler qu’à l’époque :
« Le sida était alors principalement perçu comme une maladie des "déviances sexuelles" : homosexualité masculine et partenariat multiple dans les pays industriels, ‘promiscuité’ en Afrique (continent alors le plus touché parmi les pays pauvres). C’était donc avant tout une description et une analyse des "conduites sexuelles" que l’on attendait du sociologue ou de l’anthropologue (Randall et Epstein, 1991). » (Raynaut, 1999, 36)
Si la citation est erronée (le prénom du premier auteur remplace son nom), l’importance du texte est reconnue.
8La même année, Didier Fassin (1999) revient plus en détail sur ce texte dans le cadre d’une discussion de la posture de l’anthropologue face au sida entre engagement et distanciation. Comme ce dernier le rappelle, Randall Packard et Paul Epstein mettent en garde contre une approche trop culturaliste de l’épidémie et soulignent en quoi la propension des chercheurs occidentaux à se focaliser sur les questions de pratiques sexuelles empêchent la prise en compte d’autre facteurs de transmission comme les infections iatrogènes, l’usage de seringues souillées, ou encore les conditions objectives de vie et la malnutrition. Rendre compte de ces réalités suppose de développer une recherche plus globale, moins prisonnière des questions directement liées aux actions à mettre en place pour lutter contre l’épidémie. L’urgence d’alors, liée à la non disponibilité des traitements dans les pays à ressources limitées, justifiant les raccourcis sociologiques.
9L’article de Packard et Epstein introduit donc une rupture en rappelant les fantasmes tus mais sous-jacents d’une partie de la recherche sur le sida en Afrique mais également en appelant à une analyse plus réflexive sur les enjeux, sur les logiques de la production de la connaissance. Plus largement il s’agit d’un appel à l’analyse critique et l’économie politique dans la réflexion. Ce texte et d’autres à sa suite ont concouru à l’inflexion de la compréhension de la dynamique de l’épidémie d’une focale basée sur les pratiques à risques des individus en fonction de leur culture supposée ou de leur fonction (serveuses, petites commerçantes, travailleuses du sexe, chauffeur routiers…) à la reconnaissance des rapports de pouvoirs et des inégalités (de classe et de genre) comme l’ont relaté Gilles Bibeau et Ducan Pedersen (2002).
10Finalement ce texte préfigure une série de travaux publiés plus tard sur l’épidémie et qui gravitent autour de ce qui est dénommé aujourd’hui comme de l’anthropologie médicale critique (on peut y ranger les travaux de Nancy Scheper Hugues, Paul Farmer ou Didier Fassin...). Julie Livingstone (2005) perpétue quant à elle l’articulation histoire et anthropologie au cœur du projet porté par son mentor, Randall Packard. En France, les travaux de Guillaume Lachenal (2006, 2010) en constituent un exemple encore trop isolé. Si ces travaux sont critiques et non directement appliqués, ils n’en sont pas moins impliqués (Fassin 1999). Pour se saisir de leur valeur, encore faut-il reconnaître à la lutte contre la pandémie sa dimension politique. Il ne s’agit pas seulement de comportements culturellement prescrits à maîtriser, de savoirs à diffuser mais d’un environnement économique et politique avec lequel composer.
11Cette reconnaissance n’est pas acquise. La nécessité de penser la lutte contre le sida dans un contexte plus large au sein desquels les analyses socio-historiques et politiques ont toute leur place, comme la vigilance contre les paradigmes qui sous-tendent la production de nos savoirs semble en effet souvent menaçante dès lors que la production d’outils de lutte d’application rapide voit le jour.
12Au moment de la parution de l’article de Packard et Epstein, l’appel à la réflexivité des auteurs est lancé dans un contexte où l’absence de traitement en Afrique met les Sciences de l’Homme en demeure de produire un savoir applicable. Répondre à cette demande relève à la fois d’une urgence sanitaire mais aussi d’une condition nécessaire à la reproduction d’une profession en quête de budget pour travailler. L’introduction d’un traitement médical a ensuite éclipsé pour un temps l’urgence d’études comportementales pour mieux convoquer à nouveau les sciences sociales sur la question de l’observance au traitement. Si durant cette période le sujet des études change (après avoir questionné le comportement sexuel on s’interroge sur le comportement vis-à-vis du traitement), on retrouve néanmoins la tension entre présence ou absence de traitement médicalisé et légitimité relative de la convocation des sciences du social, c’est-à-dire des disciplines s’intéressant aux pratiques sociales comme aux enjeux sociaux-économiques qui les structurent.
13Le 16 juillet 2012, l’agence américaine des médicaments (FDA, Food and Drug Administration) a autorisé la mise sur le marché de l’antirétroviral Truvada comme outil de prévention pour les personnes séronégatives à haut risque de contamination en raison de leurs relations sexuelles avec des partenaires séropositifs. Sur le continent africain, on assiste également au retour des groupes cibles dans le cadre d’une accentuation de la lutte en direction des MARPs (Most At Risk Populations : usagers de drogues injectables, travailleurs du sexe, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, prisonniers) ou bien des femmes enceintes alors que la prévalence est globalement en baisse et que l’espoir de l’éradication progresse.
14Les possibilités ouvertes par les découvertes récentes concernant la circoncision ou la réduction de la contamination par la mise sous traitement précoce suscitent en effet de grands espoirs. Pour autant, comme nous le rappelle le texte de Packard et Epstein, une analyse critique est plus que jamais nécessaire lorsqu’une réponse médicale semble devoir apporter une réponse simple à un problème social complexe, qu’il s’agisse de l’introduction de la politique de traitement comme prévention, de la mise sous traitement précoce, ou encore de la circoncision comme prévention.
15Ces réponses biomédicales sont séduisantes mais elles portent en elles à nouveau le risque d’une sous-estimation de la dimension sociale et politique de la lutte. L’espoir d’une éradication de la pandémie de sida ne doit pas nous dédouaner d’une réflexion critique sur les nouveaux outils du « Cure » et de l’éradication. Quelles conceptions de l’individu et de son autonomie sont sous-jacentes à la mise en place de la politique du test and treat sur le continent africain ? Quels enjeux de pouvoir dans les relations de couple sont sous-estimés au moment de la généralisation de la circoncision comme moyen de prévention ? Dans quels paradigmes s’inscrivent les politiques de prévention médicalisées qui pensent en termes de population au détriment de l’individu, de sa capacité de pensée et d’action ? La promesse d’une guérison par le traitement précoce semble rendre caduque la question de la modification des comportements mais n’annonce-t-elle pas le retour d’une politique de santé publique digne des grandes heures de la médecine coloniale, c’est-à-dire faisant fi des individus comme de leurs contextes de vie et proposant un traitement médicamenteux de masse ? La réponse biomédicale ne doit pas faire l’économie d’une réflexion sociale et politique sur les conditions et les enjeux de son application. Développer une réflexion critique sur les nouveaux outils du cure ne revient pas à « avoir du sang sur les mains » comme me l’indiquait une épidémiologiste pour justifier une action rapide mais relève comme le soulignent Packard et Epstein d’une prudence méthodologique car « trop d’études ont pris un ton autoritaire et ce faisant ont encouragé une fermeture prématurée de la recherche sur le sida en Afrique » (Packard et Epstein, 1991, 782).
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